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ACE Seguros, S.A. / Edificio Arcos Oriente, Bosques de Alisos 47A, Piso 1, Bosques de las Lomas, México D.F., C.P. 05120 Póliza: Folio: Plan Elegido: Código Asis: Clave Agente: Nombre del asegurado titular: Domicilio: Calle y Número: Colonia: Ciudad: C.P.: Estado: Teléfono: Beneficiarios:  No. Nombre Completo Parentesco %  1 Fabian Ingaglio PADRE/MADRE 50.00  2 Liliana Mariel Testuri PADRE/MADRE 50.00  3 ------ ------ ------  4 ------ ------ ------ Destino: Cancun/Mexico y Argentina Fecha de Emisión: Días de Viaje: 2012-12-05 14 Valido del: Hasta el: 2012-12-05 2012-12-18 Fecha de Nacimiento: 1991-04-09 Prima USD $ 55.00 USD IVA USD Tipo de Cambio: $ 0.00 USD $ 12.9268 PESOS M.N. Total USD Total M.N.: $ 55.00 USD $ 710.97 PESOS M.N. 30/11421 - 00001 00001 ESCOLAR - SCHOLAR 1 0007 AGONZALEZ/0001 Mauro Exequiel Ingaglio Testuri Del Sabino n# 76 Alamos 2da Seccion Queretaro 76160 QUERETARO 044442-170-23-10  ____________________________ ACE SEGUROS, S.A.  ____________________________ FIRMA DEL CLIENTE Titular 

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Mauro Exequiel Ingaglio Testuri

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  No. Nombre Completo Parentesco %

  1 Fabian Ingaglio PADRE/MADRE 50.00

  2 Liliana Mariel Testuri PADRE/MADRE 50.00

  3 ------ ------ ------

  4 ------ ------ ------

Destino: Cancun/Mexico y Argentina

Fecha de Emisión: Días de Viaje:2012-12-05 14

Valido del: Hasta el:2012-12-05 2012-12-18

Fecha de Nacimiento: 1991-04-09

Prima USD $ 55.00 USD

IVA USD Tipo de Cambio:$ 0.00 USD $ 12.9268 PESOS M.N.

Total USD Total M.N.:$ 55.00 USD $ 710.97 PESOS M.N.

30/11421 - 00001 00001

ESCOLAR - SCHOLAR 1 0007

AGONZALEZ/0001

Mauro Exequiel Ingaglio Testuri

Del Sabino n# 76 Alamos 2da Seccion

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  No. Nombre Completo Parentesco %

  1 Fabian Ingaglio PADRE/MADRE 50.00

  2 Liliana Mariel Testuri PADRE/MADRE 50.00

  3 ------ ------ ------

  4 ------ ------ ------

Destino: Cancun/Mexico y Argentina

Fecha de Emisión: Días de Viaje:2012-12-05 14

Valido del: Hasta el:2012-12-05 2012-12-18

Fecha de Nacimiento: 1991-04-09

Prima USD $ 55.00 USD

IVA USD Tipo de Cambio:$ 0.00 USD $ 12.9268 PESOS M.N.

Total USD Total M.N.:$ 55.00 USD $ 710.97 PESOS M.N.

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Calle y Número: Colonia:

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  No. Nombre Completo Parentesco %

  1 Fabian Ingaglio PADRE/MADRE 50.00

  2 Liliana Mariel Testuri PADRE/MADRE 50.00

  3 ------ ------ ------

  4 ------ ------ ------

Destino: Cancun/Mexico y Argentina

Fecha de Emisión: Días de Viaje:2012-12-05 14

Valido del: Hasta el:2012-12-05 2012-12-18

Fecha de Nacimiento: 1991-04-09

Prima USD $ 55.00 USD

IVA USD Tipo de Cambio:$ 0.00 USD $ 12.9268 PESOS M.N.

Total USD Total M.N.:$ 55.00 USD $ 710.97 PESOS M.N.

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Domicilio:

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Ciudad: C.P.:

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  No. Nombre Completo Parentesco %

  1 Fabian Ingaglio PADRE/MADRE 50.00

  2 Liliana Mariel Testuri PADRE/MADRE 50.00

  3 ------ ------ ------

  4 ------ ------ ------

Destino: Cancun/Mexico y Argentina

Fecha de Emisión: Días de Viaje:2012-12-05 14

Valido del: Hasta el:2012-12-05 2012-12-18

Fecha de Nacimiento: 1991-04-09

Prima USD $ 55.00 USD

IVA USD Tipo de Cambio:$ 0.00 USD $ 12.9268 PESOS M.N.

Total USD Total M.N.:$ 55.00 USD $ 710.97 PESOS M.N.

30/11421 - 00001 00001

ESCOLAR - SCHOLAR 1 0007

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Mauro Exequiel Ingaglio Testuri

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Póliza: Folio:

Plan Elegido: Código Asis:

Clave Agente:

Nombre del asegurado titular:

Destino: Cancun/Mexico y Argentina

Fecha de Emisión: Días de Viaje:2012-12-05 14

Valido del: Hasta el:2012-12-05 2012-12-18

Cancelación de Viaje $ 1,000.00

Interrupción de Viaje $ 1,000.00

Pérdida de Equipaje $ 1,000.00

Demora de Equipaje $ 100.00

Responsabilidad Civil en Viaje $ 25,000.00

Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad $ 50,000.00

Traslados Médicos de Emergencia y Repatración Sanitaria AMPARADO

Fallecimiento Accidental $ 7,500.00

Repatriación de Restos AMPARADO

Preexistencias $ 500.00

Gastos Odontológicos $ 5,000.00

30/11421 - 00001 00001

ESCOLAR - SCHOLAR 1 0007

AGONZALEZ/0001

Mauro Exequiel Ingaglio Testuri

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