Artkulo nacional

Al vaknr las cIfwrIntes rnatoctusignes, siempre .. mos de .. en cuenta el maRD de tejidas blandas en el que • hallan, tanto desde el punto morfaI6gico como funcionaf.

ConcJ1!tImente en la maIodusión de clase adeAngIe. fisk dasa1bi6 teis posibles aiIdones morfoI6gicas del complejo dentofIciaI:

• El matar superior 'Itas dienIIs eRtn mas ante-­riormente situados con respec:IO al D"n!O.

• Los dientes del maJiIar superior estén situados ail.ionn!lI"

• Los dientes mandibulares 151M situados poste­riormente en su base ósea.

• YariI5 CDmbinaciones de .. pcsibiIidades citadas ildIIIiarrnente.

Los oDjetMIs terapéutkDJ deben centrarse en la COt"f'8CCi6n de los pobfemas eistef_ en los tejidos duros J blandOs, para __• una teIadón equilitJra.. da tanto .. el punto de vida neuromuscuIar como dental J esqu etefco. S tratamien1D apn:apiado se eje.. termina una wz identiftc:ados tIMb los componentes de cualquier maIocIusi6n (y especIficamente de la clase fldMsi6n 1).

Sin embargo, en un estudio NCOnOCidfsimo escrito por McNiIna"a en 1981 se ewaIuó la fnK:uenda .... de determinados componentes que _ttifican la malo­dusiOn de dese 11, ~ que la retrusión manci­bufar es .. cornponenle m6s frecuente, con mucho, en lis maIodusiones de date .. 'f la protrusiOn maxilar el componente menG$ frecuente.

'Clínica

Así pues, parece que en la mayorfa de maloclusiones de clase 11 deberíamos utilizar elementos capaces de es~ timular o redirigir el crecimiento de la mandíbula, y no tanto restringir el crecimiento del maxilar superior, que en realidad, como veremos, también está limitado en muchos casos.

Uno de los métodos de tratamiento más preconiza­dos durante las últimas décadas fue la extracción de premolares y la colocacións subsiguiente de aparatolo­gía extraoral o aparatología de distalización .

Si la técnica más utilizada para el tratamiento de la clase II es ésta, estaremos provocando un perfil más rectificado y favoreciendo una traslación posterior del cóndilo con un desplazamiento anterior del disco, se­gún algunos autores, en la articulación temporoman­dibular de ese lado. Con las técnicas ortodóncicas de distalización de la arcada superior podemos conseguir excelentes relaciones oclusales entre la arcada superior y la inferior, pero probablemente la influencia sobre el perfil sea, en muchos casos, negativa.

Uno de los efectos de la retrusión de los dientes su­periores es la sensación de que la nariz ha crecido en exceso. Muchos tratamientos en 105 que el crecimiento del maxilar superior se ha detenido por medios biome­cánicos tienen un aspecto aceptable excepto en la re­gión nasal. Los terapeutas, en muchos de estos casos, consideran que el tamaño nasal es el causante de los problemas estéticos faciales tras la retrusión del maxi­lar.

En realidad, en la mayoría de maloc1usiones en caras largas en general y de clase 11 en particular, hay un cre­cimiento vertical excesivo del tercio facial inferior, con lo que aparece una retrusión mandibular y una falta de desarrollo anterior también en el maxilar superior. Es decir, muchos problemas de clase " podrían bene-

Figura 2, A Y B. Perfiles típicos de maloclusíón de clase /l. A: Obsérvese la retrusión de maxilar superior. B: Hay retrusión maxilar compensada por una postura forzada hacia delante de toda la extremidad cefálica.

ficiarse de técnicas en las que los incisivos superiores también fueran protruidos para dar un resalte añadido que permita que la mandíbula crezca, con 105 medios adecuados, más hacia delante.

Así, pues, la valoración cefalométrica de la zona nasal y premaxilar antes del tratamiento es muy importante, para determinar la falta real de desarrollo del maxilar en la dirección anterior.

ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Morfología nasal

A continuación se representa la morfología nasal promedio, que puede servirnos de gura para saber si la nariz de nuestro paciente se desplaza mucho de los valores más frecuentes o "normales".

En el currículo médico de la Universidad de Yale se considera que una nariz ideal debe cumplir las siguien­tes normas cefalométricas:

1. La distancia desde el borde infraorbitario a la base de la nariz debería ser igual a la anchura de la base nasal y la mitad de la distancia del tercio medio de la cara (ceja a base nasal)

Figura 3. Dimensiones nasales promedio.

Figura ~ Diferentes morfologias nasales.

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Clínica

2. La longitud nasal (raíz de la nariz a la punta, o RT) debería ser igual a la distancia desde el sto­mion al menton, que es 1,6 x TS (punta nariz a stomion).

3. Proyección ideal de la punta de la nariz (alar a punta nariz: 0,66 x longitud nasal ideal (RT).

4. Una linea desde la zona mediolabelar al menton debería biseccionar el puente nasal, la punta de la nariz, y la c4sipde de los caninos.

5. El dorso de la nariz debería perfilarse mediante dos curvas divergentes que se extienden desde los ejes supraciliares mediales hasta la punta.

6. La anchura de la base ósea debería ser aproxima­damente igual al 80% de la base alar.

7. La anchura de la base alar debería ser igual a la distancia intercanal o a la 'anchura de un ojo.

8. Las aletas nasales deberían tener un ligero com­ponente de inclinación hacia fuera, en dirección inferior.

9. Las líneas que conectan los puntos que definen la punta de la nariz, la zona superior y el ángulo lobular columelar forman dos triángulos equilá­teros.

10. La Ifnea que perfila las alas de la nariz y la colume­la se parece a una gaviota en vuelo suave.

11. Con los ojos mirando hacia delante, el ángulo nasofrontal se debería localizar en el nivel entre las pestañas superiores y la zona supratarsal.

12. El dorseo nasal, en mujeres, se debería localizar 2 mm por detrás y paralela a la linea que va desde justo por encima del ángulo nasofrontal a la pun­ta de la naríz. En los hombres, el dorso se localiza en una posición ligeramente más alta .

13. Entre el 50 y el 60% de la punta de la naríz se localiza anterior a una línea vertical dibujada ad­yacente a la porción más proyectada de un labio superior correctamente posicionado.

14. La proyección nasal debería ser igual a la anchura de la base alar.

15. La rotación de la punta de la nariz viene determi­nada por el grado del ángulo nasolabial, medido entre una linea vertical y otra dibujada a través de los ejes más anterior y posterior de las nari­nas (normal: 95 a 1000 en mujeres y 90 a 950 en

hombres). Este ángulo no coincide con el ángulo labial columelar.

16. El ángulo lobular columelar debería medir aproxi­madamente 450

.

17. En proyección basal, el perfil de la base nasal for­ma un triángulo equilátero, y la proporción entre la narina y el lóbulo nasal debe ser de 1:2

18. El labio superior debería proyectarse 2 mm más que el inferior; y en las mujeres la barbilla se lo­caliza ligeramente por detrás del labio inferior. Este punto se localiza algo más adelante en el sexo masculino.

19. La distancia desde el ángulo mandibular al men­tón debería ser la mitad de la distancia desde el menton a la linea del cabello natural.

Carril propioceptivo de crecimiento del incisivo superior

Para evaluar si el crecimiento facial global autores como Facal y otros consideran que el incisivo central superior debe seguir una linea de desarrollo paralela o anterior al eje facial. De esta forma aseguramos que el crecimiento no es excesivamente vertical y la cara se desarrollará en su máxima armonía. Facal también

Figura 5. Cam1 propioceptivo de crecimiento del inci­sivo superior; según Facal, y recuadro indicador del co­ciente entre crecimiento vertical de la cara / crecimiento horizonta/~ (Tornado de Faca!)

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desarrolló el cociente entre el crecimiento vertical y el horizontal, para determinar la dirección de desarrollo que lleva todo el complejo facial, como se muestra en la figura 5.

Para valorar la posición espacial anteroposterior del incisivo superior y del incisivo inferior, Mew propone la utilización de sus líneas indicadoras. Son mediciones muy útiles desde el punto de vista clínico.

La lína indicadora o cosmética superior de John Mew se mide desde la punta de la nariz hasta el borde incisal del incisivo central izquierdo. El valor normal de este valor es de 23 mm más la edad del niño. En hombres adultos su valor ideal está entre 40 y 44 mm, yen mu­jeres entre 36 y 39 mm.

Por su parte, la línea indicadora inferior va desde la punta del incisivo central inferior hasta el punto men­tan, y debería tener una longitud igual a la línea indica­dora superior menos 2 mm.

Para valorar el grado de protrusión del labio superior en relación con la base de la naríz, y saber así el grado de soporte dentario que hay en cada caso, puede uti­lizarse el ángulo nasolabial, cuyo valor promedio es de 102 ° +/- 8°.

Figura 6. A: Línea indicadora superior; B: Línea indica­dora inferior de Mew

Clínica

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Figura 8. Angula nasolabial.

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Figura 9. En esta figura se representan otros métodos para valorar el perfil de tejidos blandos.

ELEMENTOS PARA EL TRATAMIENTO

Aparatología intrusora

Para favorecer el crecimiento de las estructuras facia­les hacia delante, Antonio Facal propuso hace años la utilización de fuerzas intrusoras, ya sea mediante blo­ques acrílicos especfficamente diseñados o mediante la utilización de elásticos incorporados a la aparatologfa utilizada.

Figura 7. La /lnea indicadora del contorno de la mejilla también es utilizada por Mew para valorar la conforma­ción de estas estructuras anatómicas en relación con rasgos anatómicos más armónicos. Figura 10. Intrusor de clase /1 original (1992).

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Clínica

8i roe yortotropia facial

"------ M ew, el creador de la filosofía de tratamiento , afirma que lo que hay que hacer, más que or­

oncia u ortopedia, es ortotropia facial, es decir, influir . todo lo posible en redirigir el crecimiento facial alterado.

Diferentes resortes de protrusión (alambres catena­rias) para avanzar incisivos superiores

Los resortes para avanzar los incisivos y favorecer un crecimiento facial horizontal se incluyen en todos los es­tadías de la aparatología biobloc del Dr. John Mew. En Esta técnica, se utilizan aparatos el) cuatro estadías: en el primero se lleva a cabo muchísima expansión maxilar; en el segundo, se mantiene la corrección hasta que el aparato de tercer estadío puede llevarse todas las horas. El aparato de estadía ni es un dispositivo que pretende entrenar al paciente a mantener la 'boca cerrada, gracias a dos prolongaciones que se alojan en la zona del fondo de vestíbulo lingual inferior. El aparato de estadro IV es

0,,-- similar al de estadía 111, pero se utiliza en casos en que no ha sido posible empezar la fase orto-trópica durante la dentición temporal o mixta, para lo que cambia su diseño para adaptarse a la dentición definitiva.

Exponsor BiosaQital de Lynn

Uno de 105 medios terapéuticos más interesantes para el avance de los incisivos superiores, crear resalte y fa­vorecer el crecimiento adecuado de la mandíbula hacia delante, es el expansor biosagital de Lynn. Es un aparato que expansiona la arcada sagital mente, con la ventaja de que invade muy poco el paladar, ya que 105 torni­llos de expansión se localizan entre la zona vestibular de los sectores laterales y las mejillas. Además, la barra presente en la zona anterior, que queda bajo el labio, parece favorecer en algunos casos el reposicionamiento del punto A hacia delante.

Pinzas Gemelas

La técnica Biobloc de Mew se basa en la aplicación de estímulos dolorosos cuando el paciente intenta abrir la boca con el aparato colocado. Sus resultados faciales

son excelentes, pero para evitar la falta de cooperación al percibir ese estrmulo álgico, el autor de este artículo desarrolló hace algunos años una serie de medios tera­péuticos que tienen la intención de favorecer una pos­tura de boca cerrada sin llegar a provocar dolor. Para ello utiliza en la parte inferior una doble capa- con plás­tico y resina, combinada con unos alambres que pueden apretarse a modo de pinza favoreciendo que el paciente mantenga su boca cerrada . Este aparato se llama pinzas gemelas, y hay cuatro versiones:

1 . En la versión I se trata sólo de colocar una placa superior (puede ser de expansión) en combina­ción con esa disposición inferior en doble capa y alambres a modo de pinza;

2. En la versión 11 se incorpora, a modo de elemento desmontable, una versión propia del activador la­bial de Dass. Se trata de un alambre que protruye, cuando se lleva en el aparato, entre los labios del paciente, con el objetivo de que se lleven a cabo ejercicios de terapia miofuncional y de estimula­ción labial. Se indicaría en casos en que además hay incompetencia labial.

Figura 11. Resortes catenarias en biobloc I modificado y biobloc 111 modificado.

Figura 12. Biobloc de Mew Figura 13. Biobloc de Mew estadío 1/1. estadía IV.

Figura 14 A, B, C. Expansor biosagital de Lynn.

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3. En la versión 111, los alambres a modo de pinza se colocan en la arcada superior además de en la inferior, para de esta forma favorecer aún más el cierre de la boca. Se indicaría en casos con más patrón de crecimiento vertical.

4. y la versión IV es como la versión 1 pero con una lámina más blanda en la parte inferior del apara­

to, pues se construye sobre un set-up del mode­lo original, permitiendo llevar a cabo pequeños movimit>ntos dentarios a la vez que vamos consi­guiendo el efecto ortopédico deseado.

En la figura 18 se muestran algunos cambios faciales que se pueden obtener con esta técnica ortodoncica y ortopédica.

Figura 15 A. B. C. Pinzas Gemelas 1.

Figura 16. A. By C. Pinzas Gemelas 2.

Figura 17 A. By C. Pinzas Gemelas 3.

Figura 18 A-D. Casos clínicos: Efectos sobre el perfil.

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