mario canil

7/18/2019 Mario Canil

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Para

evítar

demoras innecesarias

en

el

proceso

de

su

Dependencia:

lave de

Empleado:

Valor Reclamado:

Nombre del

Empleado Reclamante:

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Enfermedad

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Si

es

accidente,

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ocurrió?:

Lugar:

Describa

como ocurrió:

Accidente

Hora:

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Si

es

enfermedad:

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se diagnosticó?

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éQué

médico consultó?

Fecha

de

la

consulta:

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disa el

nombre

y

direccion del

médico

que

le asiste

actualmente

y

de

otros

que

estén

interviniendo

en

su

enfermedad

(Declaración

en la

siguiente

página)



/

En base

a

lo expuesto

anteriormente

en este

formulario,

solÍcito

me sean

reembolsados

los

gastos

médicos

incurridos,

de acuerdo

a las

condicíones

de la

pólíza

vigente

y

al

mísmotíempo poreste

medio

certifico

que

las

respuestasque

anteceden

y

las

facturas

adjuntas

son

veridicas

y

cabales,

de acuerdo

a mís

conocimientos por

lo que

autorízo

desde

ya

a

los

médicos

y

personas

que

se

relacionan

con

el

caso,

Hospítales

o

Sanatorios,

para

que

proporcionen

al

Departamento

de Seguros

y

Previsión

de ElCrédito

Hípotecarío

Nacional

de

Guatemala,

cualquier

información,

copia

de

exámenes

de

laboratorio,

rayos

x,

de sus

archivos

relacionados

con

el

presente

reclamo.

Quedo

entendido

{a),

que

el Depaftamento

de

seguros

y

previsíón

de El

Crédito

Hipotecarío

Nacíonal

de

Guaternala,

se

reserva

el derecho

de

retener

el

pago

de

la liquidación

del reclamo,

hasta

comprobar

fehacientemente y

obtener

las

pruebas

necesarias

para

completar

satísfactoríamente

elexpediente

para

hacerla

Lugar:

Fech

a:

Firma

del

Reclamante:

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SUJETO

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RETENCION

DEFINITIVA



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Zona

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Serie

B

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Lunes

a

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a 1:00

p.m.

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3:00

p.m.

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Cita

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Calle

1-36Zona

I

Mazatenango,

Suchitepéquez.

Teléfonos.:

5517-0598

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Nuestra

moyor

sotisfoción

es verte

Sonreir.

mario canil

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