mareos aps 2014 mir

APROXIMACION DIAGNOSTICA AL MAREO

DR. JULIO CESAR SAYHUA IZQUIERDO

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNTARIA

1. VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO.

2. TIPOS DE MAREOS.

3. TRATAMIENTO

4. CRITERIOS DE DERIVACION.

5. CONCLUSIONES

OBJETIVOS

CRONOGRAMA

La consulta por mareos es muy frecuente en la C.Ext.

Representa el 3% de las consultas PNA en pacientes mayores de 25 años y casi el 3% de las visitas a EMG.

La mayoría de los casos pueden resolverse en PNA.

70 a 80%, aunque representan un desafío para el medico.

La historia clínica puede revelar el diagnostico.

En aproximadamente 3 de 4 pacientes que se quejan de mareos.

INTRODUCCION

Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 January 15, 2006◆

CRONOGRAMA

El termino “mareo” es utilizado de manera muy diferente por cada paciente y se suele describir como:

Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del movimiento en relación con el ambiente.

Inestabilidad, visión borrosa, cansancio, decaimiento, humor disforico, cefalea u otro estados subjetivos.

Sensación de caminar sobre algodones, como si estuviera borracho o como si el o las cosas girasen o se moviesen.

.

MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.

INTRODUCCION

CRONOGRAMA

¿Cuándo se ha iniciado y cuanto ha durado?

¿ Se acompaña de sensación de movimiento?

¿ Presenta algún síntoma vegetativo vómitos, sudoraciones o sensación de palpitaciones?

¿ Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio?

VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO

¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?

Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011

CRONOGRAMA

¿Siente que usted da vueltas o las cosas dan vueltas alrededor de usted?

Una respuesta afirmativa te aproxima al diagnostico de vértigo, una respuesta

negativa te obliga a buscar otras causas.


¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?

Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 January 15, 2006◆

CRONOGRAMA

1. ANAMNESIS

Forma de inicio

Duración

Intensidad


HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

Factores desencadenantes o atenuantes

HISTORIA CLINICA


CRONOGRAMA

1. ANAMNESIS

Síntomas acompañantes: otológicos, neurológicos y cardiovasculares.

Antecedentes


HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

2. EXAMEN FISICO

Toma de Presión Arterial (decúbito y de pie).

Control de la Frecuencia Cardiaca

Control de la Frecuencia Respiratoria

Control de la Temperatura.

Evaluación de Vías Respiratorias Altas.

Examen cardiovascular


CRONOGRAMA

HISTORIA CLINICA

2. EXAMEN FISICO

Examen neurológico:

Estado Mental√ Nivel de alerta√ Lenguaje √ Memoria√ Cálculo√ Construcción√ Abstracción



Los nervios craneales

√ El olfato (NC I)√ Visión (NC II): campos visuales, agudeza visual, nistagmo.√ Reflejo pupilar (NC II, III)√ Los movimientos oculares (NC III, IV, VI)√ Sensibilidad facial (NC V).√ La fuerza facial: músculos de la masticación (NC V) y músculos de la

expresión facial (NC VII).√ Vestíbulo - coclear (NC VIII).√ El movimiento del paladar (NC IX, X).√ La disartria (NC IX, X, XII)√ Elevación de los hombros (NC XI).√ Movimientos de la lengua (NC XII)


EVALUACION DEL NISTAGMOS

Uptodate. Desktop 17.1 – Evaluation of Vertigo. 2009


CRONOGRAMA


Motor√ Marcha√ Coordinación√ Fuerza√ Movimientos involuntarios√ Tonicidad

Reflejos

Sensibilidad


CRONOGRAMA

PRUEBA DE DIX - HALLPIKE

Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 August 15, 2010◆

• Explora la presencia de Nistagmo Posicional (aparece tras unos seg. de latencia, dura entre 2 a 30 seg, y se va agotándo en sucesivos intentos).

• VPP 83% y VPN 52% para el diagnóstico de VPPB (Nivel de evidencia 1b).


CRONOGRAMA¿QUE HACER EN LA CONSULTA?

ENTONCES….

Manual de Referencias SEMERGEN. Abordaje de los Trastornos Neurológicos en APS. 2008

Falsa sensación de movimiento o

sensación de girar. Se acompaña de

síntomas vegetativos, inestabilidad y

nistagmos. No hay perdida de conciencia.

VERTIGO

Dificultad en la marcha, en el

mantenimiento de la posición y en la coordinación. El

cuadro se produce al caminar y en la bipedestación y desaparece con sedestacion y el

decúbito

Sensación de perdida de conciencia

inminente, precedida de síntomas vegetativos,

sudoración, astenia, se recupera sin alt.

Neurológica o estado confusional.

Síntomas vagos

DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO

MAREO

CRONOGRAMAENTONCES…


VERTIGO DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO

MAREO

¿QUE HACER EN LA CONSULTA?

60% 16% 14% 10%

CRONOGRAMA

VERTIGO

CRONOGRAMA¿CENTRAL vs PERIFERICO?

VERTIGO

TRONCO

CEREBELO

NERVIO

LABERINTO

15% 85%

MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.

CRONOGRAMA

CARACTERISTICAS DEL VERTIGO CENTRAL vs

PERIFERICO

VERTIGO


CRONOGRAMA

CUADROS CLINICOS MAS FRECUENTES EN EL VERTIGO

VERTIGO


Común en los pacientes ancianos, hipertensos, diabéticos o con ECV.

CAUSAS:

ISQUEMIA O INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL (SISTEMA VERTEBROBASILAR)

• Frecuente en pacientes añosos con múltiples FRCV• Jóvenes con antecedentes de TEC (d/c disección arterial cervical).• Sn: perdida de la visión, diplopía, parestesias, ataxias, caídas,

disartria. Si, los sintomas son transitorios d/c AIT.

VERTIGO

TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO (NEURINOMA DEL ACUSTICO)

• Originado en las células de Schwann de la rama vestibular (NC VIII), que por compresión puede afectar al V y VII p.c. hasta el TC y el cerebelo.

• Sn: hipoacusia progresiva, acufenos, inestabilidad y vértigo (20%).

ESCLEROSIS MULTIPLE

• Menos del 10% presenta vértigo.• Sn: trastorno de motilidad ocular, problemas urinarios, déficit

sensitivo o motor.

MIGRAÑA (35% sufren de vértigo)

VERTIGO

Es el tipo mas común de vértigo. Debe sospecharse cuando el cuadro es aislado o se acompaña solo de síntomas auditivos con examen neurológico normal.

CAUSAS:

VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

• Es la causa mas frecuente de vértigo (50%).• Sobretodo en pacientes adultos mayores.• Los síntomas se presentan al acostarse, lateralizarse en decúbito o

en movimientos de hiperextension cefálica.• Suele ser idiopático.• Sn De breve duración, nauseas vómitos y diaforesis.

VERTIGO

VESTIBULOPATIA PERIFERICA (LABERINTITIS, NEURONITIS VESTIBULAR)

• Probable origen inflamatorio que afecta el laberinto o al VIII p.c.• Inicio brusco, severo, incapacitante, que se manifiesta en un único

episodio y se acompaña de nauseas y vómitos • La gravedad disminuye al 3re o 4to día.• Puede existir antecedente de cuadro infeccioso

VERTIGO POSTRAUMATICO

• Compromiso del oído medio por traumatismos o cambios bruscos de presión (d/c fractura de hueso temporal o fistula perilinfatica).

• Síntomas: acufenos, disminución de la audición y vértigo (tardío).

VERTIGO

ENFERMEDAD DE MENIERE

• Afecta ambos sexos y suele aparecer durante la 5ta década de la vida. • Triada: vértigo, acufenos y perdida auditiva fluctuante progresiva

irreversible. Es unilateral (5% puede tornarse bilateral).• FP: hidrops endolinfatico que produciría excitación y daño de las células

ciliadas vestibulares y cocleares. • Evolución variable.

TOXICIDAD POR FARMACOS

• No suelen producir vértigo, pero si inestabilidad e ilusión de movimiento del campo visual.

• Fármacos: aminoglucosidos (estreptomicina, gentamicina) y quimioterapicos (cistaplatino).

VERTIGO

CRONOGRAMA

DESEQUILIBRIO

CRONOGRAMA• Común en los pacientes mayores. • Es inespecífico, multifactorial y crónico.• Predomina la sensación de inseguridad en bipedestación o

durante la marcha y el temor de posible caída. • Asociado a: alcohólicos, diabéticos, ataxia cerebelosa,

deprivacion neurosensorial, enfermedad parkinson, tumores pontocerebelosos, dolor articular en MMII, polifarmacia.

• Interrogatorio: – ¿Tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad en los

pies?– ¿Se encuentra inseguro y piensa que puede caerse?– ¿Al caminar siente adecuadamente el suelo (firme, blando)?

DESEQUILIBRIO

CRONOGRAMA

SINCOPE O PRESINCOPE

CRONOGRAMA

• Causas: arritmias (30%), hipotensión ortostatica, sincope neurogenico, estenosis de la carótida.

• Interrogatorio:

– ¿Al levantarse bruscamente de la cama después de estar un tiempo acostado tiene sensación de que va a desvanecerse?

– ¿Se le oscurece la visión?

SINCOPE O PRESINCOPE

CRONOGRAMA

INESPECIFICOS

CRONOGRAMA

• Mayor frecuencia en jóvenes, con examen físico normal.• Asociado a cuadro psiquiátrico: ansiedad, depresión.

• Puede describirlo como una sensación de debilidad física, cansancio o caminar sobre algodones.

• El manejo de estos pacientes es difícil y el éxito mucho dependerá de la relación medico – paciente, con enfoque biopsicosocial.

INESPECIFICOS

CRONOGRAMAPLAN DE TRABAJO

Electrolitos, Glucosa, Hematocrito, Pruebas de función tiroidea

No solicitar exámenes auxiliares para identificar la etiología

del mareo, en menos del 1% no es útil para este fin.

RMN Útil en los casos de vértigo mas síntomas neurológicos

Audiometria

Angioresonancia


CRONOGRAMA

TRATAMIENTO

CRONOGRAMA

FARMACOS:

1. Sedantes vestibulares: también tienen efecto antiemético. – Sulpiride: útil para el control del vértigo de cualquier etiología.

NNT 3. por tiempo limitado.– Benzodiacepinas: no han demostrado efecto antivertiginoso.

Clonazepam 0.5 a 2 mg/6 u 8 hrs.– Vasodilatadores: no hay evidencia. – Betahistina: (ag parcial H1 y antag parcial H3). Su efecto

antivertginoso se relaciona co la VD que produce en el OI y en el laberinto. NNT 2. Nivel de Evidencia 1)

TRATAMIENTO DEL MAREO


CRONOGRAMA

FARMACOS:

3. Antieméticos: – Dimenhidrinato – Metoclopramida – Domperidona



REHABILITACION VESTIBULAR

• Programa de ejercicios dirigido a disminuir el riesgo de caídas, eliminar el vértigo y aumentar la funcionalidad global del paciente.

• Es la confrontación del paciente a los estímulos que les desencadenan mareos, lo que promueve una compensación del SNC.

• Util en Dx. perifericos y centrales: lesiones periféricas unilaterales (nueritis, labertintitis) o cuando no se obtienen buenos resultados con la Qx. Periferica (neurotomias).

• Se debe iniciar hacia el 3re día, una vez controlado los síntomas iniciales.



CRONOGRAMA

FARMACOS: • Generalmente no se recomiendan.

MANIOBRAS:

1. De EPLEY: el 80% mejora con una sola maniobra y llega al 100% de éxito si esta se repite 3 veces. Contraindicado en: cardiopatía inestable, estenosis carotidea severa y cervicopatia

2. De SEMONT

VERTIGO PAROXISTICO POSICIONAL BENIGNO

Treatment of Vertigo. American Family Physician . March 15, 2005 Volume 71, Number 6◆

CRONOGRAMA

UPTODATE Desktop 17.1. Benign paroxysmal positional vertigo - 2009

MANIOBRA DE SEMONT MANIOBRA DE EPLEY

CRONOGRAMA

CRITERIOS DE DERIVACION

CRONOGRAMA

• Laberintitis bacteriana.• Enfermedad de Meniere• Neurinoma del acústico.• Tumores del Angulo Pontocerebeloso• Pacientes con cuadro severo debido a síntomas

vegetativos.

CRITERIOS DE DERIVACION

Libro de Recomendaciones Practicas para el Medico de Familia. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria - 2005

CONCLUSIONES

Siendo el mareo uno de los síntomas mas frecuentes en atención primaria, se hace necesario y obligatorio, reconocer que su diagnostico es en gran porcentaje clínico, por lo que es responsabilidad de nosotros los médicos de atención primaria, conocer no solo las principales etiologías que causa el mareos; sino que además debemos de tener las competencias necesarias para manejarlo en el ámbito del primer nivel de atención, reconociendo nuestra capacidad resolutiva y derivando a tiempo al paciente, según sea la necesidad.

GRACIAS…

mareos aps 2014 mir

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