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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Hierro

en Centroamérica y República Dominicana

INFORME FINAL

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

ATN/OC-14386-RG

Iniciativa para la Promoción de Bienes Públicos Regionales - BPR(BID/INCAP)

GuatemalaEl Salvador

Nicaragua

Honduras

Panamá

RepúblicaDominicanaBelice

Costa Rica

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Hierro en Centroamérica y República Dominicana

INFORME FINAL

Guatemala. Octubre 2016

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientesen Centroamérica y República Dominicana

© Iniciativa para la Promoción de Bienes Públicos Regionales - BPR (BID/INCAP),

Dra. Ana Victoria RománCoordinadora de la Unidad de Nutrición y Micronutrientes (INCAP)

Nicté RamírezEnlace Técnico Proyecto Iniciativa BPR Micronutrientes (BID/INCAP)

Carmen DárdanoContenido

Revisión, edición y diagramación:

Claudia NavasConsultora

Parisa NabiliAsesora

Rolando Chew KleeDiseñador

Se agradece el apoyo brindado por el Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica. ATN/OC-14386-RG. BID/INCAP


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ÍNDICE

RESUMEN EJECUTIVO 7

INtRODuCCIóN 11

ANtECEDENtES 15

Los programas de fortificación y suplementación síntesis de la situación de cada país 16

Acciones globales y regionales en el tema de micronutrientes 17

La comunicación y educación para cambios de comportamientos en alimentación y nutrición 19

METODOLOGÍA 21

Formulación de las preguntas de investigación 23

Síntesis de la situación de cada país y respuesta a preguntas de investigación 24

CONCLUSIONES 49

RECOMENDACIONES Y LÍNEAS DE ACCIÓN 55

BIBLIOGRAFÍA 59


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RESUMEN EJECUTIVO

Centro América y República Dominicana han tenido avances notables en la lucha para el control de las deficiencias de micronutrientes. Muchos de los logros se han alcanzado por medio de la introducción y desarrollo de la fortificación de alimentos como la mejor estrategia costo-beneficio, tal es el caso de la fortificación de azúcar con vitamina “A”, yodo en sal y harinas de trigo y otros alimentos como leche con ácido fólico, hierro y otras vitaminas del complejo “B”. Sin embargo, en el caso de la vitamina “A”, la combinación de estrategias como la fortificación de alimentos, la suplementación focalizada y la educación, han sido la mejor estrategia para el control de la deficiencia.

Sin embargo, a pesar de los logros obtenidos, la evidencia también ha demostrado que estos programas son vulnerables por lo que no se pueden descuidar ya que fácilmente se ven afectados por factores externos que no tienen que ver con la salud pública, repercutiendo en la nutrición y la salud de las personas, tal es el caso de la fortificación de sal con yodo en algunos países del norte de la región, donde factores económicos, organizativos, tecnológicos y el sistema final de comercio no le corresponde al pequeño productor o a la persona que cultiva la sal, causando un desfase que afecta el desempeño del mismo.

El control de las deficiencias de micronutrientes y minerales es parte esencial del esfuerzo global para combatir el hambre y malnutrición. A estas deficiencias se les denomina hambre oculta ya que muchas de ellas no siempre son evidentes a simple vista, pero su carencia tiene consecuencias muy serias para la salud y desarrollo de las personas, especialmente en los grupos vulnerables, como los niños de 6 a 23 meses y mujeres en edad reproductiva. Los países deben adoptar, fortalecer y mantener un enfoque integral que aborde las causas de la malnutrición y el hambre oculta, ya que cada vez más la evidencia indica la relación de las deficiencias de micronutrientes en el ciclo de la vida de las personas y sus consecuencias negativas.

Las políticas públicas para la prevención y el control de las deficiencias de hierro, deben tener un abordaje integral y sustentarse en evidencia científica para proporcionar los


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artículos encontrados, se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas de la Biblioteca de Cochran, ya que cada una de ellas representa la revisión y análisis de muchos artículos publicados en peer-review journals que sintetizan la evidencia científica de actualidad sobre el tema. En cuanto a los artículos científicos, se dio prioridad a los artículos publicados en los últimos cinco años, pero por su relevancia, se escogieron algunos artículos científicos publicados con anterioridad a ese periodo.

Se realizó la recopilación de artículos en Mendeley. Cada artículo se leyó y se resumió en un cuadro, anotando la información más relevante del mismo que incluyó: Título, referencia, objetivo, tipo de estudio, metodología, resultados, conclusiones y recomendaciones. La revisión de las evidencias científicas se enfocó en:

• Evaluar e interpretar todas las evidencias relevantes en relación a la prevención y control de las deficiencias de hierro.

• Evaluar la calidad científica (diseño, metodología, resultados y conclusiones de las publicaciones y su pertinencia).

• Contribuir en la elaboración de recomendaciones que orienten la formulación del marco regulatorio integral para la prevención regional de las deficiencias de hierro en Centroamérica.

Esta revisión sistemática se realizó en fases: Formulación de las preguntas de investigación; búsqueda de los artículos; evaluación y selección de los estudios; resumen y síntesis de los estudios relevantes; determinación de la aplicabilidad de los resultados; revisión y evaluación del aspecto económico de las intervenciones. Para la formulación de las preguntas, se consideraron, aspectos específicos relacionados con el consumo, absorción, utilización biológica del hierro de la dieta, suplementación, fortificación de alimentos y aspectos económicos de las diferentes intervenciones. Con esta base el equipo técnico del proyecto definió 15 preguntas relacionadas con aspectos concretos sobre consumo: si la población consume suficientes alimentos fuentes de hierro, si conoce cuales son fuentes de hierro y los factores inhibidores así como los problemas de salud que ocasiona esta deficiencia; costo y efectividad de la suplementación y fortificación en relación a las mejoras de los niveles de hemoglobina en diferentes etapas de la vida; otros aspectos relacionados con el consumo de ácido fólico y el marco regulatorio que apoya la implementación de las diferentes estrategias para combatir esta deficiencia.

Para cada país se realizó una búsqueda de la situación nutricional específica para hierro. El resumen de esta información se presenta en la introducción de este informe. Además, se realizó una revisión de la legislación y normas con que cuenta cada país relacionado con el

lineamientos estratégicos que permitan el desarrollo, implementación, monitoreo y mejora de las intervenciones diseñadas para atender la prevención y el control de las deficiencias de micronutrientes con énfasis en hierro, particularmente en los grupos más vulnerables de la población.

El propósito de este documento es analizar la evidencia científica disponible, incluyendo revisiones sistemáticas sobre la situación nutricional de hierro en los países de Centroamérica y República Dominicana, así como otras experiencias desarrolladas en otras áreas geográficas a ser consideradas en la formulación de la política pública regional para la prevención y control de las deficiencias de hierro.

El término “formulación de políticas basadas en la evidencia” (PBE) se ha venido utilizando desde finales del siglo. El enfoque de las PBE ‘ayuda a las personas a tomar decisiones informadas sobre políticas, programas y proyectos, al utilizar la mejor evidencia posible de las investigaciones en el centro del desarrollo e implementación de las políticas’ (Davies, P. et. al 2000)

La PBE, es un conjunto de métodos para informar al proceso de desarrollo de políticas, más que a tratar de afectar los eventuales objetivos de las políticas. Aboga por un enfoque más racional, riguroso y sistemático. Los objetivos de la PBE se basan sobre la premisa de que todas las decisiones relativas al desarrollo de políticas deben ser informadas por la evidencia disponible y deben incluir un análisis racional de la misma. Esto, se debe a que las políticas basadas en evidencia sistemática producen mejores resultados. Las revisiones sistemáticas buscan identificar toda la evidencia disponible con respecto a un tema específico, una vez recolectada se procede a valorarla en términos de su calidad y a resumirla. Con ello, se trata de que el conocimiento generado por los especialistas sea accesible y útil.

Se ha establecido una categorización de los niveles de evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas, Las anteriores metodologías se han venido aplicando a la medicina clínica cuyo objeto y sujeto de estudio es particular e individual. En salud pública donde la unidad de observación, análisis y acción es colectiva se ha venido también desarrollando el concepto de “salud pública basada en la evidencia” como una metodología para dar validez, importancia y aplicabilidad a las intervenciones (National Health and Medical Research Council 1999)

En base a la premisa anterior y a las metodologías establecidas por el National Health and Medical Research Council (1999) y por la Academy of Nutrition and Dietetics (2012), se realizó la revisión sistemática de las evidencias científicas.

Para ello, se hizo una búsqueda en PubMed y la Biblioteca de Cochrane utilizando las siguientes palabras clave: hierro, suplementación, fortificación con hierro. De todos los


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INTRODUCCIÓN

La deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más común y de mayor prevalencia en el mundo; es un problema de salud pública en los países industrializados y no industrializados, afecta a más de 2 mil millones de personas en casi todos los países. El control de la anemia en estos grupos vulnerables podría significativamente reducir la morbilidad materna e infantil y optimizaría el trabajo intelectual y la capacidad de trabajo mejorando de este modo la familia, la comunidad y el desarrollo socioeconómico nacional.

Las más afectadas son las mujeres por la pérdida de hierro debido al sangramiento menstrual o a las mayores necesidades de este mineral durante el embarazo; para la mitad de mujeres en las regiones del mundo, la anemia es una carga para toda la vida, que afecta a la mayor parte de sus bebés, los niños pequeños y los de edad preescolar (hasta el 50 por ciento de los cuales pueden ser anémicos). Pero la anemia también se observa en los niños mayores y los hombres. La anemia en los bebés y los niños se asocia con el crecimiento físico retardado, disminución de la resistencia a las infecciones y el lento desarrollo de las capacidades de aprendizaje. En los adultos causa fatiga y reducción de la capacidad de trabajo y puede causar daños reproductivos. La deficiencia de hierro (Fe) es probablemente la deficiencia más común de un solo nutriente que afecta al hombre en todo el mundo.

En las áreas tropicales las infestaciones parasitarias y hemoglobinopatías son también comunes; además de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otras manifestaciones no hematológicas de la deficiencia de hierro tales como: disminución de la capacidad de trabajo físico y de la actividad motora espontánea, alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrófilos, disminución de la termogénesis, alteraciones funcionales e histológicas del tubo digestivo, falla en la movilización de la vitamina “A” hepática, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y de morbilidad perinatal, menor transferencia de hierro al feto, una disminución de la velocidad de crecimiento, alteraciones conductuales y del desarrollo mental y motor, velocidad de conducción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual y reducción del tono (Olivares M.2003).

tema de nutrición, alimentación y específicamente de fortificación de alimentos. En esta tarea se revisaron documentos relevantes al tema en cada país, desde la Constitución Política de la República de cada uno, hasta políticas de nutrición o seguridad alimentaria y nutricional disponibles, así como reglamentos de fortificación de alimentos y normas de suplementación en los países.


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En mayo de 2002, la Asamblea General de las Naciones Unidas volvió a insistir en que el control de la anemia nutricional debe ser una de las objetivos de desarrollo globales que deben alcanzarse en los primeros años de este nuevo milenio, y en noviembre del 2014 la Segunda Conferencia Internacional de Nutrición estableció medidas recomendadas para hacer frente a la anemia y reducir los riesgos de la misma en mujeres en edad reproductiva y en los niños de edad preescolar.

A pesar de estos esfuerzos, la prevalencia mundial de la anemia apenas ha disminuido en la última década, aunque existe una considerable experiencia programática y una gran cantidad de datos científicos que han sido compilados sobre el metabolismo del hierro. Las razones de esta falta de mejora incluyen la multifactorial etiología de la anemia, la falta de fondos y mala ejecución de los programas, a menudo diseñados en el supuesto de que la única causa de anemia es la deficiencia de hierro. Cada vez es más claro que el control efectivo de la anemia requiere soluciones integradas que se adaptan a las necesidades particulares y oportunidades en cada país.

Componentes de este tipo de enfoque incluyen la diversificación de la dieta, fortificación de alimentos, suplementos de micronutrientes a los grupos vulnerables (en particular los niños y las mujeres de en edad fértil), la comunicación y educación para el cambio de comportamientos, así como el control de las enfermedades tales como la malaria, las infecciones por paracitos, y otras infecciones endémicas crónicas. Cada una de estas puede contribuir a reducir el problema, pero por si solas no lograran los resultados esperados.

En la segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición (CIN2), convocados conjuntamente por la Organización para la Agricultura y la Alimentación de las Naciones Unidas (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en diciembre de 2014, (5) representantes de 164 países aprobaron la Declaración de Roma sobre Nutrición, comprometiéndose a “erradicar el hambre y prevenir todas las formas de malnutrición en todo el mundo, en particular la subalimentación, el retraso del crecimiento, la emaciación, la insuficiencia ponderal y el sobrepeso en los niños menores de cinco años; y la anemia en las mujeres y los niños, entre otras carencias de micronutrientes. Dentro del marco de acción de las responsabilidades a la práctica los países se comprometieron a cumplir con las siguientes medidas:

Medidas recomendadas en materia de educación y comunicación para el cambio de comportamiento. Recomendación 21: Emprender campañas de comercialización social y programas de comunicación sobre cambios en el estilo de vida que promuevan la actividad física, la diversificación dietética y el consumo de alimentos ricos en micronutrientes tales como

frutas y hortalizas, con inclusión de alimentos locales tradicionales y tomando en cuenta las consideraciones de índole cultural, así como mejoras en la nutrición materno infantil, prácticas de cuidado apropiadas y lactancia materna y alimentación complementaria adecuada y orientada y adaptada a los diversos públicos y grupos de interesados dentro del sistema alimentario. (FAO/OMS 2015)

Medidas recomendadas para hacer frente a la anemia en mujeres en edad reproductiva:

Recomendación 42: Mejorar el aporte de micronutrientes gracias al consumo de alimentos ricos en nutrientes y especialmente en hierro, cuando sea necesario, mediante estrategias de enriquecimiento y complementación, así como promover dietas sanas y diversificadas.

Recomendación 43: Proporcionar suplementos diarios de hierro y ácido fólico y otros micronutrientes a las mujeres embarazadas como parte de la asistencia prenatal y brindar intermitentemente suplementos de hierro y ácido fólico a las mujeres en fase de menstruación en las zonas con prevalencia de anemia del 20% o superior, así como tratamiento antiparasitario cuando proceda.

Medidas recomendadas en el ámbito de los servicios sanitarios para mejorar la nutrición:Recomendación 47: Suministrar suplementos de zinc para reducir la duración y gravedad de los episodios de diarrea y prevenir episodios sucesivos en los niños.

Recomendación 48: Suministrar a los niños en edad preescolar suplementos de hierro y vitamina “A”, entre otras, para reducir el riesgo de anemia


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ANTECEDENTES

Prevalencia de la deficiencia de hierro en los países Centroamericanos y República Dominicana

La prevalencia de la anemia en la infancia indica el porcentaje de niños menores de cinco años que sufren de anemia. De acuerdo con la OPS (2014) la causa principal de la anemia es la deficiencia de hierro; esto debido a una dieta baja en hierro, que está fuertemente ligada a la desnutrición, a infecciones parasitarias o a enfermedades como la malaria; esta enfermedad trae consigo retardos en el crecimiento y en el desarrollo mental de los niños y las niñas, al mismo tiempo, disminuye la resistencia a las infecciones; los efectos de la anemia en la infancia son irreversibles.

Guatemala: es el país centroamericano con mayor porcentaje de niños menores de cinco años con anemia, para el 2011 este dato alcanzó el 47.1% de los niños, es decir que casi la mitad de los niños menores de cinco años tenían anemia; Según la ENSMI 2017 para Guatemala, el 25%de los niños y niñas sufren de algún grado de anemia: el 17% fueron clasificados como anemia leve, el 8% sufren de anemia moderada y menos del 1% presentan anemia severa.

El Salvador: Según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2014, un 29% de las niñas y niños de 6 a 59 meses de edad padece algún tipo de anemia. La prevalencia de anemia es mayor en el área rural 31% y en las áreas urbanas 27%.

En los últimos años según datos del Banco Mundial (ODHAC base datos Banco Mundial 2015), ha habido una disminución en los cinco países centroamericanos sobre el porcentaje de las mujeres no embarazadas (15 a 49 años) con anemia. Guatemala y El Salvador son respectivamente los países con mayor porcentaje de mujeres no embarazadas con anemia.


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y Guatemala. Adicionalmente, en Guatemala se incluye la fortificación con cinc y Vitamina B 12. En Costa Rica también es obligatoria la fortificación de la leche con hierro aminoquelado, ácido fólico y vitaminas A, C, D REVISAR Mónica).

En cuanto a la suplementación, todos los países cuentan con normas de suplementación con hierro, ácido fólico y vitamina “A”, que aplican para niños menores de 5 años, excepto Guatemala (niños y niñas de 6 a 23 meses), adolescentes y mujeres en edad fértil de 10 a 49 años, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Por lo tanto, aunque la dieta de la población no es suficiente para la adecuación de hierro, ácido fólico y otros micronutrientes, mediante las intervenciones de suplementación y fortificación de alimentos con hierro este problema está controlado en algunos países, en otros está focalizado.

Es importante señalar que adicionalmente Guatemala y Nicaragua cuentan con una Ley de Fortificación de Alimentos, vigentes desde 1992 en Guatemala y del 2007 en Nicaragua. En general, en Centroamérica existen los programas de fortificación de azúcar con vitamina “A”, en el caso de Guatemala, se adiciona hierro aminoquelado a este producto de forma voluntaria, la sal con yodo y con yodo y flúor y harina de trigo con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina.

Todos los países cuentan con reglamentos y normas de fortificación de sal con yodo y algunos también con flúor (Belice, Costa Rica, Guatemala y Nicaragua). La harina de trigo se debe fortificar en todos los países y se ha logrado la armonización de los niveles de fortificación de los micronutrientes adicionados en el Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:06. República Dominicana ha armonizado los niveles de su reglamento de fortificación de harina de trigo con los de Centroamérica, ya que resulta más económico utilizar la misma premezcla de micronutrientes que utilizan el resto de los países centroamericanos. El reglamento de fortificación de harina de trigo de Panamá tiene los mismos niveles que el RTCA 67.01.15:06.

Acciones globales y regionales en el tema de micronutrientesPara hacer frente a las deficiencias de micronutrientes y nutrición en general, la 65ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en el año 2012 el Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición de la Madre, el Lactante y el Niño Pequeño, el que incluye seis metas globales para lograr mejorías hasta el año 2025. Las metas son (OMS2014). (Anzola & Peña-Rosas, 2014):

1) reducir en 40% el retraso en crecimiento (talla baja para edad) de niños menores de cinco años;

2) reducir en 50% la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva;

En el 2011 tuvieron el 25.3% y el 23.3% respectivamente, mientras que Nicaragua el 12,5 %, Honduras el 17,8% y Costa Rica el 18,8 % de mujeres no embarazadas con anemia. Los datos de la ENSMI en Guatemala, 2017, presentan prevalencias de 11% para mujeres en edad fértil.

En Panamá, la alta prevalencia de anemia es considerada como un problema de salud pública (Ministerio de Salud 1999). La deficiencia de hierro sería la causa más importante, sin embargo, el impacto de otros factores etiológicos no ha sido suficientemente estudiado. Hay información disponible, de buena calidad, que indica una alta prevalencia de anemia en la población en general; la severidad de la anemia corresponde de leve a moderada, para mujeres en edad fértil es de 40.3%; niños de 12 a 59 meses es 36%; para escolares 47% y embarazadas 40.3% (Ministerio de Salud 1999).

En República Dominicana a nivel nacional, 21% de las mujeres no embarazadas de 15 a 49 años tienen anemia por deficiencia de hierro excluyendo por inflamación. Las mujeres entre 20 a 29 años tienen la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro más alta (30%) comparada con las mujeres entre 15 a 19 años (18%), 30 a 39 años (15%) o 40 a 49 años (16%).

A nivel nacional, el 28% de los niños y las niñas de 6 a 59 meses de edad tienen anemia (hemoglobina < 11 g/dL). La prevalencia de anemia es más alta en los niños y las niñas que residen en las zonas rurales que en las urbanas (36% y 25%, respectivamente). (Ministerios de Salud Pública 2014).

En Belice, la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres embarazadas que asisten a clínicas prenatales públicas, se sitúa en Belice el 52 por ciento, desde 63% en el Distrito de Cayo y 32 por ciento en el distrito de Orange Walk. (INCAP/PAHO;WHO;.uNICEF 1996).

Los programas de fortificación y suplementación síntesis de la situación de cada paísTodos los países de la subregión cuentan con programas de fortificación de alimentos de micronutrientes. En todos los países hay reglamentos para fortificar la harina de trigo con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina. Existe desde el 2007, el Reglamento Técnico Centro Americano RTCA. 67.01.15.07 para la fortificación de la Harina de trigo. En El Salvador, Costa Rica y Guatemala, es obligatoria la fortificación de la harina de maíz nixtamalizado, con fumarato ferroso en El Salvador y con Bisglicinato ferroso en Costa Rica


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3) reducir en 30% el bajo peso al nacer;

4) no aumento del sobrepeso en niños;

5) aumentar la prevalencia de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida hasta al menos 50%; y

6) reducir y mantener por debajo de 5% la emaciación en niños.

“El 1 de abril de 2016, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la resolución 70/259, titulada «Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre la Nutrición (2016-2025)», en la que, entre otras cosas (“Nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño,” 2014)”:

• Decide proclamar el periodo comprendido entre 2016 y 2025 Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre la Nutrición, dentro de las estructuras existentes y los recursos disponibles.

• Hace suya la Declaración de Roma sobre Nutrición, así como el Marco de Acción.

• Invita a los gobiernos y a otros interesados pertinentes a que apoyen de manera activa la celebración del Decenio, entre otras cosas, a través de contribuciones voluntarias, según proceda.

El Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (COMISCA) constituye la instancia política del Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) que tiene como propósito la identificación y priorización de los problemas regionales de salud que son tratados conjuntamente mediante la Agenda y el Plan de Salud.

La reunión del COMISCA se constituye en el principal foro regional para el análisis, deliberación y propuesta de los Ministros de Salud. La sede de la Reunión Ordinaria del COMISCA es rotatoria entre los países miembros, de acuerdo al orden secuencial establecido por la rotación de la Presidencia pro tempore del SICA.

La Secretara Ejecutiva del COMISCA (SE-COMISCA), es la instancia de coordinación político estratégica, y técnico-administrativa, que surge con la finalidad de fortalecer y garantizar el adecuado funcionamiento del COMISCA; ésta se encuentra representada por el Secretario Ejecutivo. La Secretaría Ejecutiva surge de la Reunión Extraordinaria de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, llevada a cabo en San Salvador, El Salvador el 10 de Septiembre de 2007.

La comunicación y educación para cambios de comportamientos en alimentación y nutrición

En todos los países de Centroamérica y República Dominicana existe una gran experiencia en desarrollar programas de Información, Comunicación y Educación para cambios de comportamientos en alimentación y nutrición, que se ejecutan a través de sectores gubernamentales y no gubernamentales, universidades, organizaciones de consumidores y la industria. Algunos de estos programas manejan actividades sin considerar las percepciones, creencias, actitudes y conocimientos de la población objetivo, utilizando metodologías activas de trasmisión de información poniendo mayor énfasis en el aprendizaje significativo, partiendo de la experiencia de las personas y fortaleciendo sus habilidades y actitudes.

Asimismo, se ha demostrado que las intervenciones en educación son más efectivas cuando forman parte de planes y programas que tratan de mejorar la calidad de vida de la población en forma integral, y que además se acompañan de políticas públicas que favorecen la adopción de conductas saludables. En términos generales se deben promover más acciones de sensibilización incluyendo a la sociedad civil, los tomadores de decisiones y otros actores políticos sobre el papel fundamental que desempeña la información y comunicación en la prevención y control de la buena nutrición y en la consecución de la seguridad alimentaria y nutricional en la región.

Al igual que otros programas de promoción de la salud, todos los programas de fortificación de alimentos comparten dos objetivos:

• Crear un ambiente propicio - en este caso, lograr que los alimentos fortificados estén disponibles y proporcionar los medios o hacerlos asequibles para que las personas los adquieran:

• Ayudar a los individuos a adoptar comportamientos saludables - en este caso, los comportamientos que mejoren la utilización y la contribución de los alimentos fortificados a mejorar los niveles de micronutrientes.

El cumplimiento de estos objetivos no sólo requiere de un compromiso político y empresarial de apoyo, sino también que las políticas, leyes y reglamentos nacionales y regionales de fabricación y comercialización acaten las normas de los gobiernos locales, políticas y estructuras se refuercen o modifiquen, a fin de lograr la fortificación universal y distribución adecuada de los alimentos fortificados.


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Por otra parte, los individuos necesitan orientación, información, motivación y cambio de actitud antes de que voluntariamente incorporen productos fortificados en sus dietas, modifiquen sus prácticas alimentarias que afectan la absorción de los nutrientes y adopten técnicas de almacenamiento en el hogar y de preparación de alimentos, que maximicen el valor nutritivo de los alimentos que consumen.

METODOLOGÍA

El objetivo de este estudio fue revisar y analizar la evidencia científica disponible, incluyendo revisiones sistemáticas sobre la situación nutricional de hierro en los países de Centroamérica y República Dominicana, así como otras experiencias desarrolladas en otras áreas geográficas a ser consideradas en la formulación de la política pública regional para la prevención y control de las deficiencias de hierro.

Para efectuar el análisis y búsqueda, clasificación y síntesis de la evidencia científica en la formulación de políticas pública, para la prevención y control de las deficiencias de hierroEl término “formulación de políticas basadas en la evidencia” (PBE) se ha visto utilizando desde finales del siglo. El enfoque de las PBE ‘ayuda a las personas a tomar decisiones informadas sobre políticas, programas y proyectos, al utilizar la mejor evidencia posible de las investigaciones en el centro del desarrollo e implementación de las políticas” (Davies, P. et. al 2000)

La PBE, es un discurso o conjunto de métodos para informar al proceso de desarrollo de políticas, más que a tratar de afectar los eventuales objetivos de las políticas. Aboga por un enfoque más racional, riguroso y sistemático. Los objetivos de la PBE se basan sobre la premisa que todas las decisiones relativas al desarrollo de políticas deben ser informadas por la evidencia disponible y deben incluir un análisis racional de dicha evidencia. Esto, se debe a que las políticas basadas en evidencia sistemática producen mejores resultados. Las revisiones sistemáticas buscan identificar toda la evidencia disponible con respecto a un tema específico, una vez recolectada se procede a valorarla en términos de su calidad y a resumirla. Con ello, se trata de que el conocimiento generado por los especialistas sea accesible y útil.


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Se ha establecido una categorización de los niveles de evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas, los cuales son:

Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad.

Nivel II: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad, pero con probabilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Nivel III: (III1) Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en los otros aspectos. (III2) Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos. Evidencia obtenida de cohortes históricas, series de tiempo o series de casos tratados

Nivel IV: Opciones de autoridades o expertos, basadas en experiencia clínica no cuantificada o paneles de expertos.

Las anteriores metodologías se han venido aplicando a la medicina clínica cuyo objeto y sujeto de estudio es particular e individual. En salud pública donde la unidad de observación, análisis y acción es colectiva se ha venido también desarrollando el concepto de “salud pública basada en la evidencia”, como una metodología también para dar validez, importancia y aplicabilidad a las intervenciones (National Health and Medical Research Council 1999).

En base a la premisa anterior y a las metodologías establecidas por el National Health and Medical Research Council (1999) y por la Academy of Nutrition and Dietetics (2012), se realizó la revisión sistemática de las evidencias científicas.

Para ello, se realizó una búsqueda en PubMed y la Biblioteca de Cochrane utilizando las siguientes palabras clave: hierro, suplementación, fortificación con hierro. De todos los artículos encontrados, se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas de la Biblioteca de Cochran, ya que cada una de ellas representa el la revisión y análisis de muchos artículos publicados en peer-review journals que sintetizan la evidencia científica de actualidad sobre el tema. En cuanto a los artículos científicos, se dio prioridad a los artículos publicados en los últimos cinco años, pero por su relevancia, se escogieron algunos artículos científicos publicados con anterioridad a ese periodo.

Se realizó la recopilación de artículos en Mendeley. Cada artículo se leyó y se resumió en un cuadro, anotando la información más relevante del mismo que incluyó: Título, referencia, objetivo, tipo de estudio, metodología, resultados, conclusiones y recomendaciones.

La revisión de las evidencias científicas se enfocó en:

• Evaluar e interpretar todas las evidencias relevantes en relación a la prevención y control de las deficiencias de hierro.

• Evaluar la calidad científica (diseño, metodología, resultados y conclusiones de las publicaciones y su pertinencia).

• Contribuir en la elaboración de recomendaciones que orienten la formulación del marco regulatorio integral para la prevención regional de las deficiencias de hierro en Centroamérica.

La revisión sistemática se realizó en seis fases: Formulación de las preguntas de investigación; búsqueda de los artículos; evaluación y selección de los estudios; resumen y síntesis de los estudios relevante; determinación de la aplicabilidad de los resultados; revisión y evaluación del aspecto económico de las intervenciones.

Formulación de las preguntas de investigaciónPara la formulación de las preguntas, se consideraron, aspectos específicos relacionados con el consumo, absorción, utilización biológica del hierro de la dieta, suplementación, fortificación de alimentos y aspectos económicos de las diferentes intervenciones, con esta base el equipo técnico del proyecto definió las siguientes preguntas:

1. ¿Suplementar a Mujeres lactantes con múltiples micronutrientes es beneficioso para la madre lactante y él bebe?

2. ¿La suplementación con hierro mejora los niveles de hemoglobina en diferentes etapas de la vida y en diferentes grupos?

3. ¿La suplementación o fortificación casera con micronutrientes en polvo mejora el estado nutricional de la madre y el neonato?

4. ¿La fortificación de alimentos con hierro y otros micronutrientes es una estrategia costo-beneficio adecuada para el control de las deficiencias de micronutrientes?

5. ¿Existen compuestos en la dieta habitual que inhiben la adecuada absorción de hierro?

6. ¿Cuál es la relación entre la ingesta de folatos y los resultados de la salud en la población; después que se dictó la ley que se debía de fortificar con ácido fólico?

7. ¿El marco regulatorio es necesario para que los programas funcionen adecuadamente?


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8. ¿Se realizan actividades de información y educación para la promoción de las estrategias de suplementación y fortificación de alimentos como estrategia de salud pública para hacer frente a las deficiencias de micronutrientes?

9. ¿Es el hierro un nutriente de especial preocupación para los resultados de las mujeres reproductivas, para el crecimiento del niño y el desarrollo de las adolescentes?

10. ¿Conoce la población cuál o cuáles son los alimentos que se fortifican con hierro?

11. ¿Está la población consumiendo suficiente alimentos fuentes de hierro?

12. ¿Está la población consiente de cuáles son los alimentos fuentes de hierro y de la disponibilidad de este en los alimentos?

13. ¿Tiene conocimientos la población que el hierro en los derivados de origen vegetal e incluso granos se absorbe menos?

14. ¿Está la población consiente que la absorción de hierro puede mejorarse si se consume con alimentos fuentes de vitamina C?

15. ¿Tiene la población conocimientos de los alimentos inhibidores del consumo de Hierro y de la importancia de este mineral para la salud y el desarrollo adecuado de los niños?

Síntesis de la situación de cada país y respuesta a preguntas de investigaciónPara cada país se realizó una búsqueda de la situación nutricional específica para hierro. El resumen de esta información se presenta en la introducción de este informe. Además, se realizó una revisión de la legislación y normas con que cuenta cada país relacionado con el tema de nutrición, alimentación y específicamente de fortificación de alimentos. En esta tarea se revisaron documentos relevantes al tema en cada país, desde la Constitución Política de la República de cada país, políticas de nutrición o seguridad alimentaria y nutricional disponibles, reglamentos de fortificación de alimentos y normas de suplementación en los países.

Con base en la evidencia científica revisada y con el conocimiento de la situación de la región, se procedió a responder las preguntas de investigación planteadas. Además de la evidencia científica disponible, se revisaron documentos publicados por los países que fueran relevantes al tema, tales como la documentación de experiencias país, informes sobre la situación de los programas de fortificación de alimentos, acciones realizadas por asociaciones

de consumidores organizados, entre otros. En total se revisaron dos documentos científicos publicados.

Pregunta 1: ¿Suplementar a Mujeres lactantes con múltiples micronutrientes es beneficioso para la madre lactante y él bebe?

Conclusión:

No se encontró evidencia para evaluar cuantitativamente la eficacia en la administración de suplementos múltiples de micronutrientes en la mejora de los resultados de salud de la madre y el bebé. Los resultados están limitados por el número reducido de estudios disponibles, los tamaños de muestra son reducidos, y no reportaron información relevante para esta revisión. No hay evidencia para evaluar los posibles efectos adversos de suplemento múltiples de micronutrientes; en particular dosificaciones excesivas. (Abe SK, Balogun OO, et. al 2016)

La fortificación de la leche materna para lactantes alimentados directamente del pecho es complicada y se tiene el potencial de interferir con la lactancia materna. Es importante determinar si las madres estarían dispuesta a apoyar estudios adicionales sobre esta intervención.

Implicaciones:

En la actualidad, no existen recomendaciones específicas para los suplementos de micronutrientes a las mujeres en periodo de lactancia, a pesar que los requerimientos de micronutrientes son más altos durante esta etapa.

Se necesitan estudios de alta calidad para evaluar la efectividad y la seguridad de la administración de suplementos con micronutrientes múltiples a las mujeres que lacten y así mejorar la salud de la madre y el bebé. No se encontraron estudios que comparen la administración de suplementos de micronutrientes múltiples (con tres o más micronutrientes) frente a la suplementación con dos o menos micronutrientes.

Pregunta 2: ¿La suplementación con hierro mejora los niveles de hemoglobina en diferentes etapas de la vida y en diferentes grupos y es segura para todos los grupos de población?

Conclusiones:

Suficientes evidencias han demostrado que la suplementación con diferentes dosis y compuesto de hierro mejora los niveles de hemoglobina, a pesar de que hay algunos resultados heterogéneos; La suplementación prenatal con dosis diarias de hierro es efectiva


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para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, para prevenir la anemia materna y la deficiencia de hierro en el embarazo.

La dosis de 30 mg. de hierro al día obtenido del quelado fue absorbida cuatro veces más eficientemente que la dosis de 120 mg. y permitió la recuperación de anemia por deficiencia de hierro en un periodo de cuatro semanas en adolescentes. Los resultados con la dosis de 30 mg. diarios de hierro quelado sugieren que se puede obtener el efecto similar a la dosis de 60 mg. al día, al incrementar la duración del tratamiento de 30 mg. en un periodo de 6 a 8 semanas; otros estudios muestran la efectividad relativa de la suplementación diaria con sulfato ferroso (FeS04) o con hierro aminoquelado (Ferrochel, FeAAC), concluyendo que la suplementación diaria con Ferrochel fue significativamente más efectiva a pesar que la dosis usada fue menor que la dosis de sulfato ferroso. (Pineda O. et al 1994)

Low et al. (2013) Evaluaron los beneficios y la seguridad la suplementación de hierro diario en niños en edad escolar. No hubo diferencias en la frecuencia de niños con trastornos gastrointestinales, estreñimiento, vómitos o diarrea entre los niños que recibieron suplementos de hierro y los niños en el grupo de placebo. Los autores llegaron a la conclusión de que los suplementos de hierro parecían ser bien tolerado, pero el número de días seguros eran limitadas: sólo 6 de los 32 estudios informaron los resultados sobre los días seguros. En el estudio, hubo pocos efectos secundarios gastrointestinales con cualquiera de los tratamientos, así que no había necesidad de suspender la administración de suplementos. Por otra parte, no hubo diferencias en la observación de los efectos secundarios gastrointestinales entre los dos grupos de suplementación. Esta falta de efectos secundarios significativos puede haber sido debido a baja dosis de hierro dada (30 mg /d).

Estos resultados apoyan la eficacia preventiva de esta intervención, dosis bajas de hierro para aumentar la ferritina sérica, que ayudará a prevenir la anemia por deficiencia de hierro y pueden ser relevantes donde la deficiencia de hierro es un problema de salud pública y donde se puede utilizar una preventiva diaria baja dosis de suplementos de hierro para ayudar a la población en edad escolar a mantener un adecuado estado nutricional de hierro.

Estudios de suplementación a niños escolares, en el que compararon la suplementación con sulfato ferroso (40 mg. de hierro por semana) versus hierro bis-glicinato quelado (3.8 mg. por semana como bis-glicinato quelado enriqueciendo galletas), por ocho semanas, reportan un aumento significativo de la concentración de las Hb, pero no encontraron significancia entre los grupos de comparación. No se observó efecto en ferritina sérica para ambas intervenciones,

pero los niños con las reservas de hierro bajas (ferritina < 15 mg. /mL) al inicio del estudio, mostraron un aumento de la concentración, ferritina sérica aunque no se encontró diferencia entre tratamiento. (Santos M. Nogueira N. et. al 2007)

Otros autores encontraron un aumento significativo de la concentración de Hb cuando suplementaron a niños de 6 a 36 meses con 5 mg/kg/d con bisglicinato quelado; así mismo Pineda y colaboradores (1994) encontraron aumento significativo de la concentración de Hb y ferritina cuando suplementaron a niños de la misma edad con sulfato ferroso vrs. bis-glicinato quelado (5mg/kg/d por 28 días). La diferencia en la concentración de Hb después de la intervención no fue significativa en ambos grupos, sin embargo la concentración de la ferritina sérica fue significativamente elevada en el grupo que recibió bis-glicinato quelado.

Los hallazgos presentados en forma consistente como evidencias, en muchas evaluaciones sistemáticas, proveen bases fuertes para guiar el reemplazo de la suplementación con hierro y ácido fólico por suplementos de MMN, que contienen hierro y ácido fólico para mujeres embarazadas en países en desarrollo en donde las deficiencias de MMN es común entre mujeres en edad reproductiva. En general la suplementación con MMN con hierro y ácido fólico versus suplementación con hierro (con o sin ácido fólico) mostraron reducción del 9% del riesgo de los nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional, reducción del 12% del riesgo para nacimientos con bajo peso y reducción del 8% de nacimientos de niño muerto. (Haider BA, et al 2015).

En varios estudios de suplementación, se han observado correlaciones entre las dosis de hierro suministrado y / o la fórmula química utilizada y los efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes asociados con la administración de suplementos de hierro afectan el tracto gastrointestinal, que se manifiesta como el estreñimiento, náuseas, diarrea, y vómitos. (de Barros & Cardoso Suchdev, 2016; Pena –Rosas; 2015).

Otros estudios compararon la tolerabilidad de quelato de hierro y sulfato de bis-glicinato ferroso. En un estudio, encontraron que tanto ferroso quelato de hierro y sulfato de bis-glicinato tenía eficacia terapéutica equivalente a una dosis similar (50 mg.), pero los efectos secundarios fueron mayores (37% versus. 21%) en el grupo que recibió sulfato ferroso: molestias gastrointestinales y síntomas como estreñimiento, náuseas, vómitos y diarrea han descrito con frecuencia en las mujeres que consumen altas dosis de suplementos de hierro. La frecuencia y la intensidad de estos malestares están relacionados con la cantidad de hierro elemental liberado en el estómago. Por estas razones los programas de suplementación de hierro deben ser supervisados y planificados de acuerdo a la población objetivo.


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Implicaciones:

En resumen, estos estudios muestran un efecto positivo de la suplementación con sulfato ferroso y de la suplementación o fortificación de alimentos con quelados ferrosos de bis-glicinato en el tratamiento de la anemia. Definitivamente la suplementación con hierro mejora los niveles de hemoglobina, a pesar de resultados heterogéneos. Hay que considerarlas implicaciones de los efectos secundarios de la suplementación con sulfato ferroso en la adherencia y generalidades del tratamiento.

El quelato de hierro bisglicinato se ha utilizado para el enriquecimiento de alimentos y para la suplementación. Debido a su estructura química (que consiste en una molécula de hierro covalentemente acotado a un ligando orgánico, en este caso glicina), esta forma de hierro puede ser parcialmente resistente a la acción de las enzimas y a la acción de unión de las sustancias presentes de forma natural en los alimentos tales como metales, fibra dietética, fitatos, y fenoles, con la que el hierro puede formar compuestos insolubles. Además, debido a la unión de aminoácidos, hay menos exposición directa de hierro a las células de la mucosa gastrointestinal; esto puede reducir la toxicidad y los efectos secundarios locales atribuibles a los compuestos de hierro presentes en el lumen intestinal, como el dolor abdominal.

La suplementación intermitente con hierro durante la menstruación es una intervención factible en entornos en los que la suplementación diaria no sea exitosa o no sea posible. En comparación con la suplementación diaria, el suministro intermitente de suplementos de hierro es menos eficaz en la prevención o el control de la anemia.

Se necesita más información sobre la morbilidad (incluyendo los resultados de la malaria), efectos secundarios, el rendimiento laboral, la productividad económica, la depresión y la adhesión a la intervención.

La suplementación con 30 mg./día de hierro elemental como sulfato ferroso o hierro bisglicinato por 90 días mostró efecto positivo en el aumento de las concentraciones de ferritina en niños escolares con reservas bajas de hierro y el efecto persistió seis meses después de la suplementación. El compuesto de quelato-bisglicinato fue más eficiente para mantener más alta la concentración de ferritina seis meses después de la suplementación que el sulfato ferroso.

La suplementación prenatal con dosis diaria de hierro es efectiva para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, y para prevenir la anemia materna y la deficiencia de hierro en el embarazo.

Los hallazgos consistentemente observados como evidencia en muchas evaluaciones sistemáticas, proveen bases fuertes para guiar el reemplazo de la suplementación con

hierro y ácido fólico por suplementos MMN que contienen hierro y ácido fólico para mujeres embarazadas en países en desarrollo en donde las deficiencias de MMN es común entre mujeres en edad reproductiva.

En general la suplementación con MMN con hierro y ácido fólico versus suplementación con hierro (con o sin ácido fólico) mostraron reducción del 9% de del riesgo de los nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional, reducción del 12% del riesgo para nacimiento con bajo peso y reducción del 8% de nacimientos de niño muerto.

La suplementación prenatal con dosis diaria de hierro es efectiva para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, y para prevenir la anemia materna y la deficiencia de hierro en el embarazo. Efectos secundarios maternos asociados y particularmente la concentración alta de hemoglobina durante el embarazo a la dosis actual sugiere la necesidad de actualizar las recomendaciones sobre la dosis y regímenes para la administración rutinaria de suplementos de hierro.

Con base en los resultados de la investigación los investigadores consideran los siguientes puntos en relación al uso de suplementos de hierro o hierro + folatos para mujeres embarazadas:

1. Identificar el mecanismo involucrado en concentraciones altas de hemoglobina durante varias etapas del periodo gestacional y sus consecuencias funcionales.

2. El efecto que proveen otros micronutrientes además del hierro y ácido fólico sobre los resultados maternos y neo natales.

3. La evaluación de la eficacia, seguridad y asequibilidad de los nuevos compuestos de hierro para utilizarlos en programas salud publica en los programas de suplementación preventiva para mujeres antes y durante el embarazo.

Se alienta a una mejor documentación sobre los indicadores hematológicos pre y post intervenciones, anomalías congénitas y efectos secundarios, incluyendo los resultados relacionados con malaria.

Pregunta No, 3 ¿La suplementación o fortificación casera con micronutrientes en polvo mejora el estado nutricional de la madre y el neonato?

Conclusión:

Mediante una revisión sistemática de los ensayos publicados, Suchdev PS et al. (2015), evaluaron, el efecto y la seguridad de la fortificación casera (lugar de uso) prenatal con múltiples micronutrientes en polvo en relación a la seguridad del recién nacido y de la madre.


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No se encontraron datos relevantes para evaluar el efecto de las intervenciones con MMNP en mujeres embarazadas y ninguno de los estudios reunió los criterios de elegibilidad descritos. A pesar de la implementación de las intervenciones utilizando MMNP en mujeres embarazadas en muchos países, no hay estudios publicados que hayan evaluado sus efectos sobre los resultados en el estado nutricional materno e infantil. Es necesario realizar evaluaciones adicionales antes que pueda ser recomendado como una alternativa de la intervención que utilizan tabletas.

La revisión sistemática con el propósito de evaluar la adherencia y aceptabilidad de la fortificación casera con Múltiples Micronutrientes en Polvo (MMNP) en la alimentación complementaria, para ser utilizada en la planificación y evaluación de los programas de salud pública para prevenir la anemia infantil; sugiere que la fortificación casera de alimentos complementarios con MMNP tiene buena adherencia y aceptabilidad. Sin embargo, tanto la adherencia como la aceptabilidad se pueden incrementar con ajustes en el modelo de distribución; con una mejor guía para las cuidadoras, y la modificación de la frecuencia de administración de los MMNP. Es necesario una atención especial cuando se realiza el monitoreo del uso de los MMNP en poblaciones malnutridas con alta incidencia de diarrea. Se necesitan más estudios que evalúan la eficacia y aceptabilidad de los MMNP relacionados a la adherencia; o deben cambiarse los MMNP; para comparar los aspectos positivos y negativos de varios modelos de intervención, para el éxito de futuros programas y políticas públicas (de Barros & Cardoso Suchdev, 2016; Peña –Rosas; 2015).

Implicaciones

La fortificación casera con múltiples micronutrientes en polvo (MMNP) es una intervención efectiva para reducir la anemia y la deficiencia de hierro en niños de6 a 23 meses de edad. Debido a que esta práctica implica el uso de alimentos listos para consumir es importante asegurar el saneamiento básico esté disponible, la higiene de manos y alimentos, así como el uso de agua segura., campañas de comunicación y comportamiento deben promover la utilización adecuada de los MMNP, así como la preparación higiénica de los alimentos complementarios y el lavado de manos (Banco Mundial 2010).

Los micronutrientes en polvo que contienen varios nutrientes son bien aceptados, pero la adherencia es variable y en algunos casos es comparable a las obtenidas en infantes y niños pequeños que recibieron suplementos de hierro estándar como gotas o jarabes.

La fortificación casera de alimentos complementarios con MNP tiene buena adherencia y aceptabilidad. Sin embargo, tanto la adherencia como la aceptabilidad se pueden incrementar

con ajustes en el modelo de distribución; con una mejor guía para las cuidadoras y la frecuencia de administración de los MNP.

A pesar de la implementación de las intervenciones utilizando MMNP en mujeres embarazadas en muchos países, no hay estudios publicados que hayan evaluado sus efectos sobre los resultados en el estado nutricional materno e infantil.

La guía de WHO (2011) sobre fortificación de alimentos caseros con MNP, proporciona recomendaciones globales con evidencia informada en el uso de los micronutrientes múltiples en polvo para fortificación casera de alimentos que consumidos por infantes y niños pequeños entre 6-23 meses de edad.

Pregunta 4 ¿La fortificación de alimentos con hierro y otros micronutrientes es una estrategia costo-beneficio adecuada para el control de las deficiencias de micronutrientes?

Conclusión

La fortificación para niños mostró un impacto positivo aumentando significativamente la concentración de micronutrientes en el suero. También mejoraron los indicadores hematológicos, incluyendo la hemoglobina, que mostró un aumento significativo cuando los alimentos fueron fortificados con vitamina “A”, hierro y múltiples micronutrientes. (WHO/FAO,2006).

Los resultados para fortificación dirigida a mujeres, mostraron que la fortificación con calcio y vitamina D, tuvo un impacto significativo en el grupo de edad post menopáusica. La fortificación con hierro dio lugar a un aumento significativo en los niveles de hemoglobina y ferritina en suero en las mujeres en edad reproductiva y las mujeres embarazadas. La fortificación con folato reduce significativamente la incidencia de anomalías congénitas como los defectos del tubo neural sin aumentar la incidencia de gemelos.

El estudio realizado en preescolares, en el que se evaluó, la efectividad de un alimento basado en maíz precocido (Nutricrema®) fortificado con gluconato ferroso estabilizado con glicina o bisglicinato ferroso sobre la nutrición de hierro de preescolares, demostró que el cereal fortificado con bisglicinato tuvo un mayor impacto que el fortificado con gluconato ferroso estabilizado con glicina. La prevalencia total de anemia cayó significativamente desde 47% a 19% en el primer grupo con bisglicinato, mientras con gluconato ferroso estabilizado con glicina lo hizo solamente de 34% a 32%.


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Los tipos de hierro utilizados (fumarato en harina de trigo y bis-glicinato en harina de maíz y leche), son compuestos fortificantes con buena biodisponibilidad y probada eficacia, si el consumo del alimento es otro para el primero en mención.

En Costa Rica, el hierro es el nutriente que más probable produjo la disminución de la anemia. Sin embargo, se proporcionaron otros micronutrientes que también mejoran la hemoglobina a través de la fortificación y podrían haber contribuido a la reducción de la anemia; éstos incluyen la vitamina “A” en el azúcar y la leche; la fortificación de harinas de trigo y maíz y leche y arroz con ácido fólico y vitamina B12 al arroz, situación que puede estar ocurriendo en otros países.

Por muchos años en los países desarrollados han fortificado la harina de trigo y cereales para el desayuno. La harina de maíz y la leche han sido otros alimentos enriquecidos, algunos estudios han demostrado que los condimentos tales como salsa de pescado, azúcar, polvo de curry y la sal pueden ser fortificados con hierro y eficazmente mejorar el estado del hierro. No se encontraron datos sobre costo eficiencia de esta intervención. (Castillo-Lancellotti C, et al 2012; Dhingra PMV, Sawazal S, et al 2004).

En los países en desarrollo, la fortificación se reconoce cada vez más como un enfoque eficaz a medio y largo plazo para mejorar el estado de micronutrientes de las grandes poblaciones. La fortificación no requiere cambios en los hábitos alimentarios de la población, a menudo se pueden implementar con relativa rapidez y puede ser sostenible durante un largo período de tiempo. Se considera uno de los medios más rentables para superar la deficiencia de micronutrientes (Banco Mundial 1999).

Implicaciones:

Las implementaciones de programas de fortificación masiva, para hacer frente a las deficiencias de micronutrientes deben ser diseñados para ser eficaces, con un suministro de hierro suficiente, con una biodisponibilidad adecuada y llegar al grupo meta, incluyendo los niños pequeños lo que requiere el uso de varios vehículos. Los hallazgos sugieren que cuando existe deficiencia de micronutrientes y cuando los programas de fortificación se diseñan, implementan y monitorean adecuadamente, el impacto se obtendrá.

El Bisglicinato ferroso es un compuesto a considerar en la fortificación de cereales basados en maíz pre cocido, ya que el cereal basado en maíz precocido fortificado con bisglicinato ferroso es efectivo reducir la prevalencia de anemia ferropriva en preescolares, lo que no ocurre con el cereal fortificado con gluconato ferroso estabilizado con glicina.

La fortificación no es una respuesta global a las deficiencias nutricionales, con altas cargas

de diarrea y enteropatía, mala absorción generalizada ya que pueden ser una barrera para que la fortificación alcance el éxito deseado.

La eficacia de la fortificación de hierro se ha demostrado en varias regiones del mundo. La fortificación con hierro de los preparados para lactantes se ha asociado con una disminución de la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años en los Estados Unidos. (Suchdev, 2015; De-Regil LM et al.2011.) En Venezuela, las harinas de trigo y de maíz han sido enriquecidos con hierro (como una mezcla de fumarato ferroso y hierro elemental), vitamina “A” y varias vitaminas del grupo “B” desde 1993. Una comparación de la prevalencia de la deficiencia de hierro y anemia, antes y después de la intervención mostró una reducción significativa en la prevalencia de estas condiciones en los niños. La fortificación de la leche con hierro y vitamina “C” (Ácido ascórbico) en Chile produjo una rápida reducción de la prevalencia en los lactantes y niños de corta edad (Faber et, al 2005; Olney et. al, 2006).

La integración de las estrategias de suplementación y fortificación, junto con otros programas de salud materno-infantil y la prevención puede ser la respuesta para tratar la desnutrición y garantizar beneficios sostenibles. Campañas de educación comunitaria y la promoción también deben aplicarse en paralelo a los programas de fortificación para aumentar la conciencia, la aceptabilidad y la equidad. La fortificación es potencialmente una estrategia eficaz pero la evidencia del mundo en desarrollo es escasa y los programas futuros también deben evaluar el impacto directo de la fortificación en la morbilidad y la mortalidad.

Para WHO/FAO, (2011, al ser un enfoque basado en los alimentos, la fortificación de alimentos ofrece una serie de ventajas sobre otras intervenciones dirigidas a la prevención y control de MNM. Estas incluyen:

• Si se consume de forma regular y frecuente, los alimentos fortificados mantendrán las reservas corporales de nutrientes de manera más eficiente y más eficaz por ser los suplementos intermitentes. Los alimentos enriquecidos también son mejores para disminuir el riesgo de las múltiples deficiencias que pueden resultar del déficit estacional en el suministro de alimentos o en una dieta baja calidad. Esto es una ventaja importante para los niños en crecimiento que necesitan un suministro sostenido de micronutrientes para el crecimiento y el desarrollo, y para las mujeres en edad fértil que necesitan para entrar en períodos de embarazo y la lactancia con las reservas de nutrientes adecuados.

• La fortificación puede ser una manera excelente de aumentar el contenido de vitaminas en la leche materna y por lo tanto la reducción de la necesidad de complementación en las mujeres después del parto y los bebés.

• La fortificación tiene como objetivo general suministrar micronutrientes en cantidades que


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se aproximan a los proporcionados de una dieta balanceada. Por consiguiente, alimentos básicos fortificados contienen “natural” o cerca de los niveles naturales de micronutrientes, que puede no ser necesariamente el caso con suplementos.

• La fortificación de alimentos de amplia distribución y gran consumo tiene el potencial para mejorar el estado nutricional de un grupo grande de la población, tanto pobre como rica.

• La fortificación no requiere ni cambios en los patrones de alimentos existentes - que son muy difíciles de lograr, especialmente en el corto plazo.

• En la mayoría de los ajustes, el sistema de suministro de alimentos enriquecidos ya está en marcha, en general, a través del sector privado. La tendencia mundial hacia la urbanización significa que una proporción cada vez mayor de la población, incluyendo los países en desarrollo, está consumiendo alimentos procesados, en lugar de alimentos de producción local. Esto proporciona a muchos países la oportunidad de desarrollar estrategias eficaces para combatir la MNM basado en el fortalecimiento de los centros de procesamiento de alimentos básicos, una vez que se ha logrado una pequeña proporción de la población.

• Deficiencias de micronutrientes múltiples a menudo coexisten en una población que tiene una dieta pobre. De ello se desprende que la fortificación con micronutrientes múltiples es con frecuencia deseable. En la mayoría de los casos, es factible para fortificar los alimentos con varios micronutrientes simultáneamente.

• Por lo general, permite añadir uno o varios micronutrientes sin aumentar sustancialmente al costo total del producto alimenticio en el punto de fabricación.

• Cuando se regula adecuadamente, la fortificación con lleva un riesgo mínimo de toxicidad crónica.

• La fortificación es a menudo más rentable que otras estrategias, especialmente si la tecnología ya existe y si un sistema de distribución de alimentos es adecuado está en lugar.

• Aunque en general se reconoce que la fortificación de alimentos puede tener un enorme impacto positivo en la salud pública, hay, sin embargo, algunas limitaciones a esta estrategia para el control MNM.

• Mientras que los alimentos fortificados contienen cantidades de micronutrientes seleccionados, no son un sustituto de una dieta de buena calidad que proporciona una adecuada nutrición.

La fortificación debe ser incorporada en la política de nutrición permanentemente para

protegerla de los cambios temporales en situaciones políticas o económicas. Las posibilidades de control de la deficiencia de micronutrientes en un corto espacio de tiempo ha sido un factor importante en la generación de voluntad política para apoyar los esfuerzos de fortificación.

Una fórmula para compartir el costo de la fortificación entre el gobierno, la industria y los consumidores deben ser acordada al inicio. Debe garantizarse que, dado el costo, el programa de fortificación es sostenible, incluso una pequeña diferencia de precio entre el producto enriquecido y sin enriquecer y puede poner en peligro el éxito del programa. (FAO 1999).

Pregunta 5 ¿Existen compuestos en la dieta habitual que inhiben la adecuada absorción de hierro?

Una revisión bibliográfica de la evidencia científica actual sobre los factores dietético-nutricionales que inhiben o favorecen la absorción y la biodisponibilidad de hierro para prevenir la deficiencia de hierro, reportó aspectos sobre la biodisponibilidad y absorción de este micronutriente: (Wienk KJ, Marx JJ, Beynen AC. 2009).

La biodisponibilidad del hierro, se define como la eficiencia con la cual el Fe obtenido de la dieta es utilizado biológicamente, y depende del tipo de Fe presente en los alimentos, de la cantidad del mismo, de la combinación de alimentos ingeridos, el estado nutricional de la persona y de algunos eventos que requieran modificar la movilización de Fe entre los tejidos o la absorción del mismo (aumento de la eritropoyesis, estados hipoxicos e infecciones).

Concretamente, la absorción de Fe se encuentra aumentada durante la deficiencia del metal, las anemias hemolíticas y en la hipoxia, mientras que en los procesos infecciosos o inflamatorios existe una reducción de la absorción del mismo.

En un hombre adulto sano la cantidad aproximadamente de Fe en el organismo es de 4 g., distribuidos en hemoglobina (~2,5 g.), reservas principalmente hepáticas (~1 g), y en mioglobina y otras proteínas enzimáticas que son dependientes del metal (~0,3 g). Diariamente, un adulto sano pierde ~0.025% de su Fe total (equivalente a 1 mg.), el cual debe ser reemplazado por la dieta. Se asume como constante que entre el 80-90% del Fe absorbido se usa para la síntesis de hemoglobina, de ahí la importancia que tiene este mineral en las anemias. Por otra parte, teniendo en cuenta que no hay una vía especifica de excreción, sería posible utilizar indistintamente los términos de biodisponibilidad y absorción.

En la dieta humana se puede hablar de dos tipos de hierro: el Fe hemo y el no hemo. El Fe hemo se encuentra en las carnes (rojas y blancas) y productos cárnicos y especialmente en la sangre; y el Fe no hemo está presente, principalmente, en los alimentos de origen vegetal,


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las sales minerales y algunos alimentos de origen animal como la leche y los huevos. Además, desde el punto de vista químico hay dos formas relevantes de hierro (Fe), el oxidado o férrico (Fe3+) y el reducido ferroso (Fe2). En el estado oxidado y a un pH mayor de 4, el Fe es muy insoluble, debido a que se comporta como un ácido débil y es fácilmente quelado por otros compuestos.

Respecto a la absorción de hierro hay estudios interesantes en los que se plantean algoritmos para predecir la biodisponibilidad de hierro en la dieta. Estos datos se publicaron cerca de la década de los 80, por Monsen (1998) y colaboradores, tomando en cuenta la cantidad de carne y vitamina “C”, para predecirla biodisponibilidad de Fe. Según Monsen los criterios de cantidad de hierro hemo y los factores favorecedores inhibidores de la absorción de hierro no hemo, se pueden clasificar en tres categorías: baja, media y alta biodisponibilidad de hierro, teniendo una absorción media del mineral de 5, 10 y 15% respectivamente:

1) Las dietas de biodisponibilidad baja (5%): contienen mucha cantidad de cereales y tubérculos y pequeñas cantidades de carne, menos de 30 g. y menos de 30 mg. de vitamina “C”.

2) Las dietas de biodisponibilidad media (10%): contienen consumo moderado de cereales y consumo de carne moderado, entre 30-90 g. y 25-75 g. de vitamina “C”.

3) Las dietas de biodisponibilidad alta (15%) se definían por tener importantes cantidades de carne y pescado y ser ricos en cítricos y verduras; teniendo entre 30-90 g de carnes y más de 75 mg. de vitamina “C” o más que 90 g. de carne y entre 25-75 g. de vitamina “C”.

Después de este estudio, se han realizado otras aproximaciones, teniendo en cuenta más factores como: contenido de fitato, vitamina C, calcio, carne, proteína de soja, proteína de huevo o el alcohol, ya que una dieta de biodisponibilidad baja puede convertirse en intermedia, si se aumenta la ingesta de alimentos que mejoren la absorción del hierro y, por el contrario, una de intermedia puede convertirse en baja, si se consumen, regularmente, en una misma comida del día, cantidades mayores de inhibidores de la absorción del hierro, como leche, te o café.

Los factores que influyen en la biodisponibilidad de los nutrientes, y en concreto de los minerales, se clasifican en dos grandes grupos: factores de tipo extrínseco o dietético y factores de tipos intrínsecos o fisiológicos. (Halberg L, Brune M, Rossander L 1996)

Factores dietéticos que influyen en la biodisponibilidad del hierro:

A pesar del alto contenido en hierro de algunos alimentos, su biodisponibilidad (BD) puede variar desde un porcentaje inferior al 1% hasta un 30%. Esta biodisponibilidad se ve afectada

por los factores expuestos anteriormente, además de por el pH gástrico (según se esté en ayunas o no) y por el funcionamiento del transportador DMT1, el cual introduce al citoplasma del entero citó el hierro en estado ferroso para su posterior utilización o reserva, que afectaría al metabolismo de este metal. Cabe decir que el ya citado transportador aumenta su concentración en casos de anemia. Como norma general, según los grupos de alimentos, los porcentajes de absorción son los siguientes: vegetales 10%; pescado 20%; soya y sus derivados 20%; y carnes rojas 30%.

En los alimentos de origen vegetal, la leche y los huevos se puede considerar que todo el hierro (100%) que contienen está en forma no hemo. Por otra parte, las carnes y pescados, contienen tanto hierro no hemo (66%) como hierro hemo (33% restante). Su absorción está determinada por múltiples factores dietarios que favorecen o impiden su solubilidad.

El hierro no hemo requiere de un pH acido para reducirse y pasar de Fe3+ a Fe2+; la forma ferrosa se puede unir a complejos de bajo peso molecular que son solubles. Existen diferentes compuestos que contribuyen a estabilizar el Fe2+, como el ácido clorhídrico, los ácidos orgánicos de los alimentos (ascórbico principalmente) y algunos aminoácidos (cisteína).

Además, existen otros compuestos en los alimentos que dificultan la absorción del hierro, como los fitatos, oxalatos, taninos, poli fenoles, fibra insoluble y ciertos minerales como el fosforo, calcio o zinc. También pueden tener efecto inhibidor el cobre y el manganeso, pero la evidencia no es tan clara. Por lo que respecta al papel de la fibra también existen ciertas dudas. Por otro lado, la biodisponibilidad del hierro hemo es muy alta, y en su absorción afectan, principalmente: la cantidad de carne ingerida y el calcio, que es un factor inhibidor. La mayoría de los factores inhibidores actúan en el hierro no hemo, aunque hay algunos como el calcio, que actúa tanto a nivel del hierro no hemo como hierro hemo.

Dentro de los compuestos inhibidores necesitan especial atención los fitatos, ya que son abundantes en alimentos como los cereales, leguminosas y semillas oleaginosas, presentes en dietas recomendadas en los últimos tiempos y, sobre todo, habituales en países no desarrollados.

El ácido fitico (fitato) contiene seis grupos de fosfato con una alta capacidad de unir los cationes como el hierro, causando interacciones entre ellos. El efecto inhibitorio del fitato contenido en los alimentos se relaciona proporcionalmente, con la absorción de hierro no hemo. No obstante, este efecto puede ser minimizado en presencia de potenciadores de la absorción de hierro como la carne, o la vitamina “C”, o a través del proceso de degradación del ácido fitico, por medio de las fitasas o por temperaturas muy altas de cocción, reduciendo su capacidad para unir minerales como el hierro. En este sentido, en los programas de


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fortificación de los alimentos con hierro, es importante reducir la biodisponibilidad de fitato, añadiendo fitasas y aumentando el contenido en vitamina “C”.

Pate (1993), observó en un grupo de mujeres corredoras, que los niveles de ferritina sérica, eran estadísticamente inferiores, cuando consumían te o café, después de las comidas. Resumiendo, dentro de los inhibidores de la absorción de hierro no hemo se incluyen los polifenoles, presentes en los vegetales, legumbres o condimentos; los fitatos, que constituyen aproximadamente el 2% de muchos cereales no procesados, nueces, cacahuetes y legumbres; la fibra dietética insoluble (presente en el salvado de los cereales), ciertos minerales como el zinc, cobre y fosfato cálcico, así como algunas proteínas lácteas como la caseína. Aunque es importante recordar que el efecto inhibitorio del fitato y los polifenoles se puede contrarrestar agregando vitamina “C” a la comida.

Dentro de los compuestos favorecedores de la absorción de hierro, tienen un papel importante el ácido ascórbico (vitamina “C”), los aminoácidos de origen cárnico, la vitamina “A” y los fructoologosacaridos (FOS). Hoy en día se están manipulando genéticamente algunas plantas con el objetivo de disminuir el contenido de fitatos. (Sandstorm B.2001; Fairweather SJ.2001; Miret S. et al 2003).

Implicaciones

Como norma hay tres estrategias de intervención para prevenir el déficit de hierro que son: 1) el enriquecimiento y la fortificación de los alimentos, 2) administración de suplementos y 3) la intervención dietética aumentando el consumo de alimentos ricos en hierro y factores dietéticos favorecedores de la absorción de hierro, así como disminuyendo aquellos factores que reducen su absorción.

La forma más adecuada y educativa para prevenir el déficit de hierro es indudablemente la dietética, conociendo bien los factores favorecedores e inhibidores de la biodisponibilidad de hierro, así como también, cuáles son los alimentos ricos en hierro (hemo y/o no hemo). No obstante, no siempre es posible lograr seguir estas pautas por limitaciones económicas o hábitos culturales muy arraigados. Por otra parte, la concentración de ácidos del jugo gástrico también influye en la absorción del hierro inorgánico, por lo que hay que saber que, en las comidas mixtas, la biodisponibilidad de hierro no hemo, será menor. Al contrario, en ayunas su absorción aumentará. Por otra parte, algunas técnicas de preparación de alimentos pueden ser de utilidad.

Las diferentes técnicas culinarias pueden llevar a errores a la hora de evaluar la cantidad de hierro hemo consumido en una dieta. En la literatura existente sobre el hierro se suelen dar

datos de alimentos en crudo, sin considerar la perdida de hierro hemo en el cocinado. Cuanto más intenso sea el efecto térmico, mayores son las pérdidas de hierro hemo. Estas prácticas pueden tener mucha importancia en los países en vías de desarrollo, que consumen muchos cereales, tubérculos y legumbres, ya que estas técnicas pueden aumentar hasta 12 veces la biodisponibilidad de hierro que tenían estos alimentos en crudo, aparentemente por la reducción de fitato.

Aunque la fortificación con hierro de los alimentos parece ser una estrategia útil, especialmente para los países en vías de desarrollo. En países desarrollados, teniendo en cuenta que la dieta puede ser muy variada y se pueden dar múltiples interferencias en la absorción del hierro, a un queda mucho trabajo para obtener compuestos de hierro fácilmente absorbibles que no modifiquen las características organolépticas de los alimentos. (Hernández M. et al. 2010).

Pregunta 6: ¿Cuál es la relación entre la ingesta de folatos y los resultados de la salud en la población; después que se dictó la ley que se debía de fortificas con ácido fólico?

Conclusión

Los defectos del tubo neural son un problema de salud pública importante que puede prevenirse con la administración de suplementos de ácido fólico y la fortificación de los alimentos básicos. La eficacia de la fortificación con ácido fólico está bien documentada en los Estados Unidos, Canadá y Chile.

Desde la implementación de los programas de fortificación de alimentos con ácido fólico, en Costa Rica se ha documentado una disminución en la prevalencia de los DTN; esta información se sustenta con los datos de vigilancia que apoyan el papel de la fortificación con ácido fólico. Costa Rica es ejemplo en el uso de varios alimentos, adicionalmente de harina de trigo; para ser fortificados con ácido fólico como lo son harina de maíz, productos lácteos y arroz, lo que ha permito tener cubierta a la mayor cantidad posible de la población. (Vladar, Lee, Stearns, & Axelrod, 2015).

Un estudio publicado en marzo de 2014 por Rosenthal y colaboradores, encontró que la prevalencia de los DTN en los países de América Latina, varió de 0.2 al 9.6 por 1,000 nacidos vivos el cual fue influenciado por los métodos de determinación. Las tendencias de Bogotá, Costa Rica, República Dominicana, Guatemala, México y Puerto Rico mostraron disminuciones promedio anuales de 2.5% a 21.8%. Comparaciones pre y post fortificación


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estaban disponibles para Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Puerto Rico y México. La disminución porcentual global de la prevalencia de los DTN varió del 33% al 59%. Para los países con información disponible, las tendencias temporales mostraron disminuciones significativas en la prevalencia de defectos del tubo neural y estos descensos fueron mayores en los países donde la fortificación con ácido fólico de los alimentos básicos llegó a la mayoría de la población en situación de riesgo, tales como Chile y Costa Rica. ( Barboza-Arguello MP et al , 2015).

Una revisión sistemática de Castillo-Lancellotti, et al., llegó a la conclusión que la fortificación de harina de trigo con ácido fólico mostró el mayor impacto en los DTN en los países en donde se reportó. Chile mostro una reducción del 55% en la prevalencia de los DTN de 1999 a 2009. Concluye indicando la necesidad de realizar un monitoreo constante de los niveles de ácido fólico en la harina para maximizar los beneficios y para prevenir los riesgos potenciales de un exceso de ácido fólico, además de estar atentos a nuevos efectos adversos asociados con el exceso (Castillo-Lancellotti, Tur, & Uauy, 2012).

Fuerte evidencia y consistente demuestra una gran reducción en la incidencia de defectos del tubo neural (DTN) en los EE.UU. Canadá, siguiendo la fortificación obligatoria con ácido fólico. Suficiente evidencia sugiere una mortalidad limitada por accidente cerebrovascular ha disminuido en las poblaciones estadounidenses y canadienses después de la fortificación obligatoria con ácido fólico. Evidencia limitada sugiere que la fortificación obligatoria con ácido fólico se ha incrementado la incidencia de cáncer colon rectal (ICR) en los EE.UU. y Canadá. (Report of the DGAC2010-2015).

En 1992, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos recomendó que todas las mujeres en edad reproductora consumieran 400 g. de ácido fólico al día para reducir el riesgo de defectos del tubo neural; la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autorizó la adición de ácido fólico sintético a todos los granos de harina, granos sin cocinar en marzo de 1996, con el cumplimiento obligatorio para enero de 1998. Mandatos similares fueron autorizados en Canadá.

Como resultado del mandato de la fortificación con ácido fólico, las concentraciones sanguíneas de folato aumentaron en los EE.UU. y Canadá. Cinco estudios representativos a nivel nacional (todo a partir de datos del NHANES) demostraron que el folato sérico era más del doble entre los periodos anterior y posterior a la fortificación y que el folato de los glóbulos rojos, un marcador de nivel de folato a largo plazo, se incrementó en aproximadamente un 57%.

Implicaciones

La fortificación con ácido fólico en los EE.UU. y Canadá parece tener éxito sobre el objetivo de salud principal de reducir la incidencia de defectos del tubo neural. Aunque algunas de las consecuencias negativas han ocurrido (es decir, posible aumento de la CRC), la evidencia apoya la continuación de la fortificación de ácido fólico de la harina y los cereales crudos en los niveles actuales (140 ug / 100 g.). A pesar de los aumentos en el ácido fólico mediante la fortificación, alrededor del 22% de las mujeres en edad reproductora aún no cumplen con las recomendaciones diarias. Mujeres en edad reproductora deben seguir siendo aconsejadas para seleccionar alimentos con alto contenido en ácido fólico, y cuando sea necesario, tomar un suplemento de ácido fólico para satisfacer sus requisitos de folato. Debido a que los alimentos integrales no siempre son fortificados con ácido fólico, los individuos que consumen principalmente granos enteros en sus patrones dietéticos deben asegurarse de que algunos de los granos enteros están fortificados para alcanzar las recomendaciones dietéticas de folato. (Bailey RL, et al.2010; Yang Q, 2010; Morris MC, 2005).

Fortificación con ácido fólico y defectos del tubo neural

Fuerte evidencia demuestra que la incidencia de niños que nacen con defectos del tubo neural se ha reducido tras la fortificación obligatoria con ácido fólico grano en los EE.UU. y Canadá. Esta conclusión se basa en la revisión de 13 estudios, nueve se realizaron en los EE.UU. y cuatro se llevaron a cabo en Canadá... Los grandes ensayos, representativas a nivel nacional llevadas a cabo en los EE.UU. informaron reducciones de 54% a 23%en la espina bífida y 16% a 11% en la anencefalia. En Canadá, un ensayo nacional demostró una reducción del 53% en la espina bífida y una reducción del 31%en la anencefalia. (Besser LM, Williams LJ, et. al 2007; Chen B, et al 2008; Godwin KA, et. al 2008).

Un número limitado de la evidencia sugiere que la mortalidad por accidente cerebrovascular ha disminuido en los EE.UU. y Canadá, después de la fortificación obligatoria con ácido fólico. Esta evidencia se basa en un estudio de cohortes de población realizado en los EE.UU., Canadá, Inglaterra y Gales (y Gales no cambió significativamente entre 1990 y 2002. (Yang Q. et al 2010). Este estudio evaluó las tendencias en la mortalidad por infarto antes y después de la fortificación con ácido fólico en los EE.UU. y Canadá y como comparación, durante el mismo período en Inglaterra y Gales, donde el enriquecimiento no es obligatorio. La continua disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular observada en los EE.UU. y Canadá entre 1990 y 1997, se aceleró en los años 1998 a 2002, en casi todos los estratos de la población. Por el contrario, la disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular en Inglaterra (Yang Q, et. al 2002).


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Pregunta 7 ¿El marco regulatorio es necesario para que los programas funcionen adecuadamente?

Conclusiones

Uno de los elementos de éxito de un programa de fortificación, es la definición adecuada del marco legislativo y regulatorio. El marco regulatorio y normativo proporciona las bases sobre las cuales las instituciones construyen y determinan el alcance y naturaleza de la participación. Cuando un gobierno está impulsando con seriedad el control de una carencia grave de micronutrientes mediante la fortificación, es necesario disponer de una legislación apropiada, lo que corresponde a los programas de salud pública.

La mayoría de países en el Norte y en el Sur cuentan con legislación que exige que toda la sal comercial sea yodada, casi siempre a niveles específicos. La fluorización de los suministros de agua en ciertos niveles ha sido establecida legalmente a veces por los municipios (como en los Estados Unidos) o a nivel nacional.

Los programas tienen que ser apoyado por un sistema de regulación de alimentos que incluye los procedimientos de ejecución, las normas de calidad, envasado, y etiquetado; requiriendo además niveles de micronutrientes. Cumplimiento de procedimientos ha demostrado ser fundamental para asegurar la calidad del producto.

Implicaciones

Normas y regulaciones son importantes ya que son documentos diseñados para garantizar una mayor ingesta de nutrientes. Si están bien diseñados, facilitarán un monitoreo efectivo y la aplicación de medidas correctivas cuando sea necesario.

Las normas proporcionan las especificaciones que debe cumplir el producto final, pero necesitan un respaldo legal que se basan en leyes de un país o estado. La regulación podría hacer que las normas sean obligatorias y deben proporcionar información adecuada sobre los roles responsabilidades, más allá de proveer claridad sobre los micronutrientes añadidos.

La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura FAO (2011), recomienda que debe haber una legislación para cada una de las actividades de fortificación. El marco legal regula y establece las herramientas institucionales para la fortificación de alimentos a fin de propiciar mayor agilidad y flexibilidad al ente regulador para que en forma responsable haga la adecuación que las circunstancias económicas mercantiles y legales y sociales lo exijan.

El marco legal proporciona las bases sobre las cuales las instituciones construyen y determinan el alcance y naturaleza de la participación política. En el marco legal regularmente

se encuentran en un buen número de provisiones regulatorias y leyes interrelacionadas entre sí, es una compleja combinación de estatutos y regulaciones legales, reglas judiciales y la práctica real.

Pregunta 8 ¿Se realizan actividades de información y educación para la promoción de las estrategias de suplementación y fortificación de alimentos, como estrategias de salud pública para hacer frente a las deficiencias de micronutrientes?

Conclusión

En los países de la región en sus Planes Nacionales para la Prevención y el Control de las Deficiencias Nutricionales por Micronutrientes, y de Seguridad Alimentaria, se incluye la estrategia de promoción y educación sobre micronutrientes que pretende contribuir a mejorar los conocimientos en salud, alimentación, nutrición, fortificación de alimentos con micronutrientes; para mejorar conocimientos, actitudes, prácticas de la población en aspectos relacionados con el consumo de micronutrientes. No se encontraron resultados reportados en la literatura.

Aunque la fortificación puede ser eficaz sin la educación del consumidor, en general se considera conveniente incluir un componente de educación de los consumidores, aunque sólo sea para evitar la propagación de rumores y la información incorrecta. La educación también puede ser necesaria cuando el producto enriquecido requiere un manejo diferente durante el almacenamiento de la casa y cuando ciertas prácticas de cocción o de uso del producto dan como resultado la pérdida del fortificante.

Se ha documentado que acciones de información, educación y comunicación (IEC) a los consumidores, generan demanda de alimentos fortificados. El sistema de mercadotecnia social mejora la IEC, debido a que se centran en las percepciones y actitudes de los consumidores.

En una revisión sistemática, en que se evaluó el impacto de la educación sobre la alimentación complementaria y su suministro con o sin educación sobre el crecimiento y la morbilidad de los niños menores de dos años de edad en países con bajos y medianos ingresos, de los 16 estudios revisados, nueve proporcionaron educación sobre la alimentación complementaria, seis proporcionaron alimentación complementaria con o sin educación y uno proporcionó las dos intervenciones, pero como actividades separadas. Seis de los estudios incluidos fueron en poblaciones con inseguridad alimentaria mientras que 10 con seguridad alimentaria.


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En el análisis combinado de los estudios con seguridad y con inseguridad alimentaria se encontró que la educación en alimentación complementaria sola, mejoró significativamente la puntuación Z de talla para edad, la puntuación Z de peso para edad, reduciendo significativamente las tasas de retraso del crecimiento. No se observó impacto significativo en la ganancia de talla y el aumento de peso. También se evaluó si la educación en alimentación complementaria tenía algún efecto en la mejora de las prácticas reales de alimentación o cumplimiento de las recomendaciones. El cumplimiento se evaluó mediante la agrupación de la ingesta media de diversos alimentos recomendados y se encontró que la educación en alimentación complementaria mejoró significativamente en 62% el consumo de los alimentos recomendados. (Lassi et al 2013).

La educación en poblaciones con inseguridad alimentaria también mejoró el crecimiento lineal y el aumento de peso fue evidente en el aumento significativo en las puntuaciones Z para la talla y el peso y la disminución significativa en las tasas de retraso del crecimiento. (Lassi et al 2013).

Los programas de salud deberían focalizarse sobre la malnutrición del hierro mediante la educación a los padres en la elección de alimentos ricos en hierro para sus hijos y alimentos fortificados con hierro y donde la ingesta de hierro es más baja, promover los programas de suplementación con hierro.

Campañas de educación comunitaria y la promoción también deben aplicarse en paralelo a los programas de fortificación para aumentar la conciencia, la aceptabilidad y la equidad. La fortificación es potencialmente una estrategia eficaz pero la evidencia del mundo en desarrollo es escasa y los programas futuros también deben evaluar el impacto directo de la fortificación en la morbilidad y la mortalidad. Los mensajes educativos deben poner énfasis en la importancia de los alimentos preparados.

Implicaciones

La mayoría de los programas en la región que incluyen actividades de información, comunicación y educación en nutrición están relacionados con planes, políticas, estrategias, leyes o normativas nacionales, pero normalmente estas actividades no representan una parte importante o visible de los programas, evidenciado por la falta de asignación de los recursos necesarios para su implementación y de evaluaciones que muestren el impacto específico de la ICEAN en estas intervenciones. También se evidencia la falta de coordinación intersectorial en el desarrollo e implementación de iniciativas de estas iniciativas.

Pregunta 9 ¿Es el hierro un nutriente de especial preocupación para los resultados de las mujeres en edad reproductiva, embarazada y lactantes? ¿Así mismo, para el crecimiento del niño y el desarrollo de las adolescentes?

Si. El hierro es el micronutriente más investigado y mejor entendido. La anemia es un problema generalizado de salud pública el cual está asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad particularmente en las mujeres embarazadas y niños pequeños.

La anemia más preocupante es la que se presenta en niños menores de dos años debido a su rápido crecimiento durante dicha etapa en donde los requerimientos de hierro son mayores, por lo que la ingesta debe ser mayor y frecuentemente no se satisface con la dieta, particularmente en los países con bajos ingresos.

A los seis meses de edad la mayoría de la reserva de hierro en los infantes se ha agotado, la dieta de los niños amamantados con leche materna particularmente cuando la leche presenta valores bajos de hierro, los infantes están a riesgo de sufrir deficiencia de hierro. La combinación de la tasa rápida de crecimiento, las reservas de hierro depletadas y contenido bajo de hierro en la dieta, tiene como consecuencia el aumento de anemia entre los 9 y 18 meses de edad. Inclusive los infantes que consumen fórmula fortificada con hierro también están en riesgo de anemia y los que consumen formula sin hierro o leche de vaca sin fortificar tienen del 30 a40% riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro de los 9 a 12 meses.

El riesgo de anemia en pre-adolescentes en países desarrollados es baja debido a un crecimiento más lento y al consumo de dietas que incluyen alimentos que proveen hierro. Sin embargo, en muchos países en vías de desarrollo la combinación de una dieta pobre en hierro y sangrado gastrointestinal por las infecciones intestinales por anquilostoma, por ejemplo; dan como resultado el aumento de anemia por deficiencia de hierro en niños en edad escolar. (Bowman B.A. et. al 2001).

Los adolescentes debido al crecimiento y desarrollo los requerimientos de hierro son altos, las necesidades de hierro aumentan en la pubertad. Los muchachos ganan en promedio de 10 kg. durante el año que es su pico acelerado de crecimiento, y su concentración de hemoglobina se eleva simultáneamente hacia valores características de los hombres adultos.

En las mujeres en edad reproductiva hay dos factores que predisponen la anemia por deficiencia

de hierro, la menorragia y el embarazo. La anemia por deficiencia de hierro en embarazadas es prevalente debido a la necesidad adicional de hierro para ayudar a la madre a expandir el volumen sanguíneo y para satisfacer las necesidades por el crecimiento del feto y la placenta.


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Pregunta 10. ¿Conoce la población cuál o cuáles son los alimentos que se fortifican con hierro?

A pesar que se han realizado campañas de información y educación la apreciación es que la población desconoce los alimentos que se fortifican con hierro. Estas actividades deben ser permanentes y se debe evaluar su efecto. En Guatemala se tiene documentado el trabajo que realiza la Asociación Liga del Consumidor –LIDECON- organización que está plenamente comprometida y vela por el cumplimiento de los programas de fortificación que tanto beneficio han traído a la población guatemalteca, particularmente porque llega a áreas que normalmente no cubren otras instituciones y parte del mismo se enfoca a la información y educación al consumidor.

Entre los temas que se han incluido dentro del trabajo de LIDECON se mencionan los siguientes: derechos y deberes del consumidor, leyes que amparan los programas, importantica de los micronutrientes para la salud y la vida, información y educación al sector expendedor de los alimentos fortificados, consumidores en general y alumnos que asisten a las escuelas; adicionalmente adquiere muestras para verificar el contenido del micronutriente en los alimentos.

A pesar que las acciones de este tipo son importantes y vitales para empoderar a la población sobre los beneficios de una buena alimentación, consumo de alimentos fortificados, la exigencia del cumplimiento de las leyes; el costo de mantenerlas constantemente es elevado por lo que es necesario desarrollar una estrategia sostenible para que ese logre un impacto permanente en el tiempo.

Pregunta 11 ¿Está la población consumiendo suficiente alimentos fuentes de hierro biodisponible?

En general se podría afirmar que, por medio de la dieta habitual, no se consumen suficientes alimentos que sean fuentes de hierro biodisponible. Sin embargo, por medio de los alimentos de consumo básicos fortificados que forman parte de la canasta básica de alimentos, que incluyen los cereales, los alimentos fortificados están permitiendo que la población consumo el hierro a través de su consumo.

El INCAP analizó las encuestas de condiciones económicas de hogares en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana(M. T. Menchú et al., 2013; M. T. Menchú, 2013b; T. Menchú et al., 2013, 2014). Dichas encuestas, que registran información sobre las condiciones económicas de los hogares y los patrones del gasto, se utilizaron para medir la disponibilidad alimentaria de los hogares, ya que permiten conocer

el acceso a los alimentos que se están comprando por medio de un análisis secundario la utilización de datos recolectados, procesados, analizados y publicados con propósito diferente a los objetivos de la investigación que se plantea para la utilización de los mismos. Las encuestas no permiten realizar cálculos de la cantidad de alimentos adquiridos por el hogar. Para el análisis de la información se utilizó como unidad de análisis al individuo promedio, los resultados están expresados per cápita. La unidad de análisis que se utilizó fue el adulto masculino equivalente (AME), lo que permite la comparación de consumo de alimentos y nutrientes en hogares con diferentes tamaños y composición (M. T. Menchú et al., 2013).

En lo referente al hierro y la evaluación de inadecuaciones por medio de la dieta se puede afirmar que sin fortificación de alimentos existen inadecuaciones de hierro. En el caso de Guatemala la disponibilidad de hierro es mayor en el áreas urbana, lo cual refleja en la gráfica (M. T. Menchú et al., 2013). Al realizar el análisis por nivel socioeconómico, tomando como referencia a la mujer adulta y asumiendo una biodisponibilidad del 5%; el 90% de las mujeres de los hogares con extrema pobreza y el 80% de hogares pobres no satisfacen sus necesidades de hierro con las dietas actuales; en los hogares no pobres el 58% de hogares está a riesgo de deficiencias de hierro(M. T. Menchú et al., 2013).

“En el caso de República Dominicana, el análisis de suficiencia de la densidad de hierro de la dieta, asumiendo una biodisponibilidad del hierro del 5%, sugiere que las mujeres de los hogares pobres y muy pobres no satisfacen en su mayoría sus necesidades de hierro con las dietas actuales. En el caso de los hogares más pudientes el 74% de hogares están a riesgo de deficiencia, mientras que en los hogares pudientes y medio, estos porcentajes suben a 81% y 87%, respectivamente (M. T. Menchú, 2013)”.

Pregunta 12. ¿Está la población consciente de cuáles son los alimentos fuentes de hierro y de la disponibilidad de este en los alimentos?

Tal vez podría estar consciente que en general los alimentos de origen animal tienen nutrientes importantes y necesarios, sin embargo, en su mayoría no tienen acceso a ellos, a pesar que estén disponibles.

Pregunta 13. ¿Tiene conocimientos la población que el hierro en los derivados de origen vegetal e incluso granos se absorbe menos?

No se encontró evidencia para sustentar la respuesta; sin embargo, la apreciación es que la población en general no tiene conocimiento de la mejor biodisponibilidad del hierro proveniente de los alimentos de origen animal, anecdóticamente podría comentarse que asocian el hierro


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con el consumo de hojas verdes, pero no se refiere su es biodisponible o no. Por otro lado, y a pesar que la población no lo conoce si está ampliamente estudiado el tema de inhibidores de la absorción de hierro.

Pregunta 14 ¿Está la población consiente que la absorción de hierro puede mejorarse si se consume con alimentos fuentes de vitamina “C”?

A pesar que en algún momento se da la información si la misma no se proporciona dentro de un esquema diseñado para generar cambios de comportamiento, el efecto no se podrá evaluar y la retención del mensaje, si es que se comprende, no se lograra. En general la apreciación es que no hay evidencia para poder saber si la población tiene conocimiento sobre esta asociación, sin embargo, se puede responder que no tiene conocimiento sobre los beneficios del consumo de alimentos ricos en vitamina “C” pueden mejorar la absorción del hierro.

Pregunta 15 ¿Tiene la población conocimientos de los alimentos inhibidores del consumo de hierro? ¿Y de la importancia de este mineral para la salud y el desarrollo adecuado de los niños?

Al igual que la pregunta anterior no hay información para responderla, pero se podría asumir que no tiene conocimiento de los alimentos que inhiben la absorción de hierro. En relación con el beneficio del hierro en la salud, consideramos que si tienen conocimiento que es importante para el crecimiento adecuado de los niños, razón por la cual existe adherencia a los suplementos orales y micronutrientes en polvo. Adicionalmente el concepto que se maneja es que “las vitaminas” son buenas. También esta información es anecdótica.

CONCLUSIONES

Consumo:La dieta habitual, de la población centroamericanas no contiene suficientes alimentos que sean fuentes de hierro biodisponible. Sin embargo, por medio de los alimentos de consumo básicos fortificados que forman parte de la canasta básica de alimentos (cereales fortificados) son los que contribuyen a que la población consuma el hierro en cantidades adecuadas. ( Menchu MT et al.’ 2013).

Suplementación:La suplementación diaria con hierro aminoquelado (Ferrochel, FeAAC) fue significativamente más efectiva a pesar de que la dosis usada fue menor que la dosis de sulfato ferroso. (FeS04)

La suplementación con 30 mg/día de hierro elemental como sulfato ferroso o hierro bis-glicinato por 90 días, mostró efecto positivo en el aumento de las concentraciones de ferritina en niños escolares con reservas bajas de hierro y el efecto persistió seis meses después de la suplementación.

Los hallazgos consistentemente que se observaron como evidencia en muchas evaluaciones sistemáticas, proveen bases fuertes para guiar el reemplazo de la suplementación con hierro y ácido fólico por suplementos MMN que contienen hierro y ácido fólico para mujeres embarazadas, en países en desarrollo en donde las deficiencias de MMN es común entre mujeres en edad reproductiva.

La suplementación prenatal con dosis diaria de hierro es efectiva para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, y para prevenir la anemia materna y la deficiencia de hierro en el embarazo. Los hallazgos soportan el efecto de los suplementos de MMN con hierro y ácido fólico mejorando los resultados del parto.


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La suplementación intermitente con hierro durante la menstruación es una intervención factible en entornos en los que la suplementación diaria no sea exitosa o no sea posible, en comparación con la suplementación diaria, pero es menos eficaz es menos eficaz en la prevención o el control de la anemia.

Los esfuerzos se deben centrar en la integración de los suplementos MMN que contenga hierro y ácido fólico en la nutrición materna y programas de cuidado prenatal en países en vías de desarrollo.

Las mujeres con anemia durante el embarazo deben ser suplementadas diariamente con hierro durante todo el embarazo. La suplementación con hierro y ácido fólico reduce el riesgo de bajo peso al nacer, anemia y la deficiencia de hierro.

La suplementación y fortificación con ácido fólico en el periodo peri concepcional definitivamente reduce el riesgo de defectos del tubo neural. La evidencia indica que las mujeres embarazadas tendrán más beneficios si toman suplementos con múltiples micronutrientes.

El suplemento diario de múltiples micronutrientes que contiene 14 micronutrientes (UNIMAP) en mujeres embarazadas, produjo resultados significativamente mejores que la intervención que usualmente utiliza hierro y ácido fólico como suplementos. El peso al nacer aumento en 22 g. el bajo peso disminuyó un 11% y los nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional disminuyo un 10 %.

Fortificación:

a) Casera

La fortificación casera con múltiples micronutrientes en polvo (MMNP) es una intervención efectiva para reducir la anemia y la deficiencia de hierro en niños de 6 a 23 meses de edad. Pero implica el uso de alimentos listos para consumir por lo que es importante asegurar el saneamiento básico de los hogares, la higiene de manos y alimentos, así como el uso de agua segura; promoviéndose además, la utilización adecuada de los MMNP, (Banco Mundial 2010),

La fortificación casera de alimentos complementarios con MNP tiene buena adherencia y aceptabilidad. La adherencia como la aceptabilidad se puede incrementar con ajustes en el modelo de distribución; como una mejor guía para las cuidadoras y la frecuencia de administración de los MNP.

b) Industrial

La integración de las estrategias de suplementación y fortificación, junto con otros programas de salud materno-infantil y la prevención puede ser la respuesta para tratar la desnutrición y garantizar beneficios sostenibles.

El cereal basado en maíz precocido fortificado con bisglicinato ferroso es efectivo en reducir la prevalencia de anemia Ferropriva en preescolares, lo que no ocurre con el cereal fortificado con gluconato ferroso estabilizado con glicina. Por tanto, el bisglicinato ferroso es un compuesto a considerar en la fortificación de cereales basados en maíz precocido.

La fortificación de varios alimentos con hierro, mejoró el estado de hierro y disminuyo la anemia. Los tipos de hierro utilizados (fumarató en harina de trigo y bisglicinato en harina de maíz y leche) son compuestos fortificantes con buena biodisponibilidad y probada eficacia.

La fortificación del arroz representó una estrategia de intervención eficaz para corregir la deficiencia de hierro en la población infantil menor de cinco años. Su implementación como medida de salud pública requiere estudios locales que evalúen su efectividad en intervenciones a largo plazo y en mayor escala.

La harina de maíz es un vehículo versátil para fortificar con la mayoría de micronutrientes. Las excepciones son el calcio, debido a que se necesitaría agregar mucho y la vitamina “C” debido a se pierde durante el almacenamiento y proceso de preparación de los alimentos. Incluso la vitamina “D” puede agregarse a la harina de maíz.

La integración de la fortificación y suplementación junto con otras estrategias y programas de prevención de salud dirigidos a la madre y al niño, puede ser la respuesta para hacer frente a deficiencia de micronutrientes y garantizar suspensión beneficios no sostenibles.

Los compuestos de hierro utilizados son: sulfato ferroso, hierro electrolítico o hierro reducido, bisglicinato ferroso, ferroso fumarato, glutamato ferroso, hierro electrolítico, lactato ferroso, Pirofosfato férrico microzinado, pirofosfato férrico.

Los fortificantes de hierro recomendados, en orden de preferencia, son: sulfato ferroso, fumarato ferroso, sulfato ferroso encapsulado o fumarato, hierro electrolítico (al doble de la cantidad), y el pirofosfato férrico (al doble de la cantidad).

El co-adición de ácido ascórbico en una proporción de 2: 1 molar se recomienda con el fin de mejorar la absorción de hierro. Esto se aplica a los alimentos para lactantes y alimentos impulsados por el mercado. En el caso de los alimentos con alto contenido de ácido fítico, la relación molar (ácido ascórbico: hierro) puede ser aumento a 4: 1.


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NaFeEDTA se recomienda para la fortificación masiva de harina de cereales de alto contenido en fitatos y para salsas con un alto contenido de péptido (por ejemplo, salsa de pescado, salsa de soya).

Para productos líquidos lácteos, Bisglicinato ferroso, pirofosfato férrico micronizado y citrato de amonio férrico son los más adecuados fortificantes.

Factores que influyen sobre la biodisponibilidad el hierro:La biodisponibilidad depende del tipo de hierro presente en los alimentos, de la cantidad del mismo, de la combinación de alimentos ingeridos, el estado nutricional de la persona y de algunos eventos que requieran modificar la movilización de hierro entre los tejidos o la absorción del mismo (aumento de la eritropoyesis, estados hipoxicos e infecciones).

Los fitatos, que están en compuestos inhibidores que necesitan especial atención, ya que son abundantes en alimentos como los cereales, leguminosas y semillas oleaginosas, que son, habituales en países no desarrollados. De igual manera los polifenoles que están presentes en alimentos vegetales y bebidas, como el té, vino, cerveza, cacao, café, también ejercen un rol inhibidor. El efecto inhibitorio en los alimentos se relaciona proporcionalmente con la absorción de hierro no hemo.

El efecto negativo de los minerales, como el calcio (abundante en lácteos, melaza negra o sésamo), el fósforo (salvado y germen de trigo, semillas de girasol avena) o el zinc (ostras, germen de trigo o sésamo), se debe a que compiten por los transportadores de membrana de los enterocitos, modifican el estado de oxidación o interfieren en el metabolismo del Fe20.

Políticas, normas y regulaciones:

Todos los países cuentan con reglamentos y normas de fortificación de sal con yodo y algunos también con flúor (Belice, Costa Rica, Guatemala y Nicaragua). La harina de trigo se debe fortificar en todos los países y se ha logrado la armonización de los niveles de fortificación de los micronutrientes adicionados en el Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:06.

República Dominicana ha armonizado los niveles de su reglamento de fortificación de harina de trigo con los de Centroamérica, ya que resulta más económico utilizar la misma premezcla que utilizan los países centroamericanos. El reglamento de fortificación de harina de trigo de Panamá tiene los mismos niveles que el RTCA 67.01.15:06.

Las normas y regulaciones en los países son documentos diseñados para garantizar una mayor ingesta de nutrientes. Estás facilitarán un monitoreo efectivo y la aplicación de medidas correctivas cuando sea necesario. Además, estas proporcionan las especificaciones que debe cumplir el producto final, pero necesitan un respaldo legal que se basan en leyes de cada uno del país o el estado.

La regulación hace que las normas sean obligatorias y deben proporcionar información adecuada sobre los roles responsabilidades, más allá de proveer claridad sobre los micronutrientes añadidos.

Es evidente que las directrices actuales para las intervenciones de micronutrientes son irregulares en la omisión de algunos períodos importantes de la vida tales como la lactancia, los escolares, los hombres y las mujeres no embarazadas y los ancianos.

Es muy importante proteger el momento actual los programas de micronutrientes, prestando atención para llenar los vacíos de información de una manera sistemática.

Comunicación y Educación para el cambio de comportamiento:Las estrategias exitosas de muchos países demuestran la importancia de planificar cuidadosamente las intervenciones de comunicación y de basar las estrategias en la información obtenida directamente de los que son los objetivos de la estrategia, por ejemplo, las madres y otras personas que influyen en la producción de alimentos, la compra de alimentos y comportamiento de la alimentación infantil.

Los programas de información comunicación, educación en alimentación y nutrición deben de poner mayor énfasis en el aprendizaje significativo, partiendo de la experiencia de las personas y fortaleciendo sus habilidades y actitudes.

Los medios de comunicación pueden ser una fuerza poderosa para ayudar a preservar las prácticas tradicionales positivas mediante la mejora de su estado. Al mismo tiempo, las estrategias de comunicación pueden ser utilizadas para mejorar las prácticas y los patrones alimentarios.

Las estrategias de comunicación pueden ser utilizadas para promover cambios en la dieta y el comportamiento que aumentan el consumo de alimentos ricos en micronutrientes. El cambio en la dieta menos perjudicial ofrece la mejor posibilidad de éxito.

Hay pruebas concluyentes de que la comunicación en nutrición puede transmitir información, ayudar a las personas a desarrollar las habilidades necesarias y motivar a la gente a hacer


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cambios de estilo de vida. Los programas que utilizan enfoques centrados en la audiencia tuvieron un efecto positivo en el estado nutricional, incluso entre los grupos de bajos ingresos. La mayoría de estos programas utilizan un enfoque de mercadeo social o la movilización social, que incluye un proceso bien definido para desarrollar su estrategia de comunicación.

Los programas de salud deberían focalizarse sobre la malnutrición del hierro mediante la comunicación y educación a los padres en la elección de alimentos ricos en hierro para sus hijos y alimentos fortificados con hierro y donde la ingesta de hierro es más baja, promover los programas de suplementación con hierro.

RECOMENDACIONES Y LÍNEAS DE ACCIÓN

• Desarrollar intervenciones que proveen hierro, especialmente en menores de dos años, particularmente entre 6 y 12 meses donde la deficiencia de hierro es un problema y no se llenan los requerimientos con la dieta habitual.

• Realizar estudios de alta calidad para evaluar la efectividad y seguridad del uso de suplementos múltiples de micronutrientes para las mujeres lactantes, con el propósito de mejorar la salud de la madre y el bebé.

• Suplementar con hierro o hierro + folatos a mujeres embarazadas e identificar: el mecanismo involucrado en concentraciones altas de hemoglobina durante varias etapas del periodo gestacional y sus consecuencias funcionales; determinar el efecto que proveen otros micronutrientes además del hierro y ácido fólico sobre los resultados maternos y neo natales; evaluar la eficacia, seguridad y asequibilidad de los nuevos compuestos de hierro para utilizarlos en programas salud publica en los programas de suplementación preventiva para mujeres antes y durante el embarazo y mejorar la documentación sobre los indicadores hematológicos pre y post intervenciones, anomalías congénitas y efectos secundarios, incluyendo los resultados relacionados con malaria.

• Obtener más información sobre la morbilidad (incluyendo los resultados de la malaria), efectos secundarios, el rendimiento laboral, la productividad económica, la depresión y la adhesión a la intervención.

• Realizar más estudios que evalúan la eficacia de los MNP relacionados a la adherencia y aceptabilidad para comparar los aspectos positivos y negativos de varios modelos de intervención, para el éxito de futuros programas y políticas públicas.

• Promover en los programas de fortificación casera, campañas de comunicación y cambios de comportamiento; deben promoverse la utilización adecuada de los MMNP, así como


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la preparación higiénica de los alimentos complementarios, el lavado de manos y el uso de agua segura.

• Implementar programas de fortificación masiva para hacer frente a las deficiencias de micronutrientes. Dichos programas deben ser diseñados para ser eficaces, con un suministro de hierro suficiente, con una biodisponibilidad adecuada y llegar al grupo meta, incluyendo los niños pequeños lo que requiere el uso de varios vehículos.

• Reforzar los beneficios del consumo de los suplementos de hierro a través de campañas educativas en medios masivos de comunicación.

• Realizar evaluaciones adicionales del uso de MMNP en mujeres embarazadas, antes que pueda ser recomendado como una alternativa de la intervención que utilizan tabletas. A pesar de la implementación de las intervenciones utilizando MMNP en mujeres embarazadas en muchos países, no hay estudios publicados que hayan evaluado sus efectos sobre los resultados en el estado nutricional materno e infantil.

• Dar atención especial cuando se realiza el monitoreo del uso de los MNP en poblaciones malnutridas con alta incidencia de diarrea.

• Dar atención a los alimentos fuentes de hierro y a los inhibidores de la absorción del hierro; suficiente evidencia existe al respecto, esto debe ser un tema de los programas de educación y comunicación.

• Combinar las intervenciones de educación con la provisión de alimentos complementarios que sean asequibles, sobre todo en países con inseguridad alimentaria. La alimentación complementaria tiene un potencial alto para mejorar el estado nutricional de los niños en países en desarrollo.

• Diseñar una política pública regional en el tema de micronutrientes que no sea específica para cada nutriente en cuestión, sino que se aborde de forma global e integral permitiendo incluir los micronutrientes deficitarios actuales que constituyen problemas de salud pública, como aquellos que puedan surgir con base en evidencia que se vaya generando en el tiempo

Los programas de fortificación, deben cumplir con los siguientes elementos para que sean exitosos:Apoyo y Voluntad política. La fortificación debe ser incorporada en la política de micronutrientes en forma permanente con el objeto de protegerlo de los cambios temporales en situaciones políticas o económicas. La experiencia ha demostrado que la conciencia de

los tomadores de decisiones y del público sobre el alcance, la gravedad, y las posibilidades de control de la deficiencia de micronutrientes dentro de un espacio corto de tiempo ha sido un factor importante en generar la voluntad política que ha apoyado los programas de fortificación.

Viabilidad y seguridad para los programas de fortificación. Debe establecerse que la fortificación puede combatir eficazmente las deficiencias de micronutrientes sin efectos negativos sobre los procesos de producción y distribución de alimentos. El proceso de fortificación debe ser técnicamente factible y los alimentos fortificados aceptable por los consumidores. Los grupos de población a la que se dirige la fortificación deben consumir el alimento seleccionado; el enriquecimiento debe ser en cantidades suficientes para asegurar que los niveles adecuados de los nutrientes se pueden obtener sin riesgo de toxicidad.

Participación de varios sectores. La planificación y ejecución de los programas de fortificación de alimentos requiere la participación activa de los sectores industriales, comerciales, de planificación, transporte, regulación, comunicación y educación para integrar efectivamente la fortificación en el sistema de producción y distribución de alimentos.

Incentivos económicos y de mercadeo. La industria alimentaria es un jugador clave en los programas de fortificación de alimentos. Información, comunicación, educación, e incentivos financieros y de comercialización se debe utilizar para superar cualquier resistencia inicial por los productores de alimentos a cooperar con los esfuerzos de fortificación. Los incentivos financieros pueden ser particularmente importantes en el período inicial crucial durante el cual se está creando una demanda de productos fortificados.

Información, educación y comunicación (IEC). Campañas de educación al consumidor para generar demanda de los productos fortificados es esencial. El sistema de mercadotecnia social mejora la IEC, centrándose en las percepciones y actitudes de los consumidores.

Monitoreo de los niveles de micronutrientes. Los sistemas de seguimiento y evaluación deben ser implementados adecuadamente para asegurar la presencia continua de los niveles requeridos

Sostenibilidad, Una fórmula para compartir el costo de la fortificación entre el gobierno, la industria y los consumidores deben ser acordados al inicio. Debe garantizarse que, dado el costo, el programa de fortificación es sostenible. Incluso una pequeña diferencia de precio entre el producto enriquecido sin enriquecer puede poner en peligro el éxito del programa.

Sistema de Regulación de Alimentos. Los programas tienen que ser apoyados por un sistema de regulación de alimentos que incluye los procedimientos de ejecución por


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incumplimiento de determinadas normas de calidad de los alimentos, embalaje, etiquetado y requerimiento de los niveles de micronutrientes. El cumplimiento ha demostrado ser fundamental para asegurar la calidad de la sal yodada, especialmente en los países con un gran número de pequeños productores

Los programas de fortificación necesitan la participación de los siguientes actores:

La comunidad científica: quienes han identificado el problema de micronutrientes y la posible solución - fortificación de una variedad de alimentos.

Los gobiernos nacionales: que deben proveer de los sistemas de regulación y brindar en forma adecuada el suporte administrativo para la implementación de los programas de fortificación.

Los consumidores: quienes necesitan ser educados sobre los beneficios y el bajo costo de la fornicación para crear demanda de dichos productos a la cual la industria de alimentos deberá responder.

Las agencias internacionales y de ayuda bilateral: quienes juegan el papel de coordinadores y al mismo tiempo proveerán algún financiamiento inicial para la fortificación de los programas.

La industria de alimentos: la cual tienen la habilidad de crear en de manera viable y \económica los productos fortificados para que estén al alcance de la población más vulnerable

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