marcha en equino idiopática infantil: revisión sistemática

93Rev. int. cienc. podol. 11(2) 2017: 93-116

Revista Internacional de Ciencias PodológicasISSN-e: 1989-5151

http://dx.doi.org/10.5209/RICP.56027

Marcha en equino idiopática infantil: revisión sistemática

Karen de Fátima Lojano González1*

Recibido: 1 de febrero de 2015 / Aceptado: 1 enero de 2016

Resumen. La marcha en equino idiopática infantil se caracteriza por el apoyo único de la zona de antepié durante la marcha. Se trata de una patología desarrollada a partir de los 2 años de edad en niños sin ningún tipo de alteración neurológica u ortopédica. Esta revisión consiste en la comparación de estudios que incluyen diferentes tipos de tratamiento mediante yesos seriados, terapia física, toxina botulínica tipo- A o quirúrgicos; con el fin de esclarecer cuál de ellos ofrece mayor efectividad. Se realizaron búsquedas de artículos científicos sobre la marcha en equino idiopática infantil y sobre su tratamiento en las bases de datos Medline, CINAHL, Pubmed, Web of Science y Cochrane Library. Se seleccionaron dos revisiones sistemáticas que cumplían con los criterios de inclusión. Analizando los resultados obtenidos con cada tipo de tratamiento se concluye que no existe uno con mayor efectividad que otro, debido a la imposibilidad de encontrar diferencias significativas entre ellos. Aunque la normalización de la marcha no se produjo en la mayoría de los casos, la cinética y la cinemática de la marcha mejoraron en todos los grupos de tratamiento. También se observó un aumento en el rango de flexión dorsal de tobillo, pero sólo se conservaría a largo plazo en aquellos grupos de pacientes tratados quirúrgicamente. El número de complicaciones que se presentan después del tratamiento conservador y del quirúrgico fue mínimo. En conclusión no se puede determinar qué tratamiento proporciona mayor efectividad haciendo necesario promover la realización de más estudios.Palabras clave: Marcha en equino; Marcha en equino idiopática infantil; Tratamiento para la marcha en equino idiopática infantil.

[en] Idiophatic toe walkers: sistematic review

Abstract. The idiopathic toe walking march is characterized by the sole support of the forefoot area during the march. It is a disease developed in children from 2 years-age without any neurological or orthopedic impairment. This revision consists in the comparison of multiple studies including different treatments, such as serial casting, physical therapy, botulinum toxin type A or surgical solutions. The aim is to clarify which of the treatments would be most efficient.The study performed searches of scientific articles on the march in infantile idiopathic toe walking and its treatment in Medline, CINAHL, PubMed, Web of Science and Cochrane Library data base. Two systematic reviews that met the inclusion criteria were selected. After having analysed all results of the different treatments the conclusion is, that there is no difference in effectiveness between them, mainly due to no important difference of treatment. Although there has been no major improvement walking in any of the treatment, the kinetics and the kinematic has improved with all treatments. An increase in the ankle dorsiflexion range of motion was also observed, but only it will be long-term retained in those groups of surgically treated patients. The number of complications that arise after conservative treatment and surgical was minimal. In conclusion we cannot determine which treatment provides more effectiveness promoting the necessity of further studies.Key words: Toe gait or walking; Idiopathic toe walking; Idiopathic Toe walking treatment.

Los autores declaran no tener ningún tipo de interés económico o comercial.

Cómo citar: Lojano González, K. Marcha en equino idiopática infantil: revisión sistemática. Rev. Int. Cienc. Podol. 2017; 11(2): 93-116.

Sumario: 1. Introducción. 2. Material y métodos. 3. Resultados. 4. Discusión. 5. Conclusiones. Bibliografía.

1 Graduada en podología. Universidad complutense de Madrid. E-mail: [email protected]

* Dirección de correspondencia: Calle la Rabida 2, 3ºB. 28039, Madrid, España.

ARTÍCULOS

94 Lojano González, K.F. Rev. int. cienc. podol. 11(2) 2017: 93-116

1. Introducción

La marcha en equino idiopática infantil se caracteriza por una marcha apoyando única-mente antepié1–7. Es una patología desarrolla-da por los niños a partir de los 2 años de edad sin patología neurológica ni ortopédica1–7. No obstante, existen casos documentados de esta patología en niños con síndrome del espectro autista, con retraso en el desarrollo cognitivo o con dificultad en el lenguaje8,9.

Respecto a los antecedentes, se sospecha que puede existir una relación entre la apari-ción de esta patología y la presencia de facto-res de riesgo durante la gestación, el parto y el periodo perinatal3,10,11. Entre un 10 y un 88% de los niños, además de esto, presentan ante-cedentes familiares ligados a esta patología, que sugiere un origen común en el sistema ner-vioso central, en el que se combinan factores genéticos y externos12. De la misma manera, existen varios trabajos que relacionan el naci-miento prematuro del niño con la aparición de esta patología3,9–11,13.

La marcha en equino idiopática infantil se presenta en ambos sexos pero es más frecuen-te en niños que en niñas5,14–16. Varios estudios realizados señalan que esta mayor proporción a favor del niño oscila entre el 50 y el 80% 5,14–16. Sin embargo, se precisa una mayor cantidad de datos concluyentes para obtener un trabajo epi-demiológico que permita valorar su verdadera prevalencia5,14,15.

Respecto a su impacto social o socioeco-nómico, no existen datos reflejados en España, mientras que en Reino Unido representa el 1% de las nuevas consultas de ortopedia del hospi-tal general3.

La acentuación y el mantenimiento de la marcha en equino se ha relacionado por una parte con la velocidad de la marcha y con la deambulación precoz de los niños que se aga-rran a las manos de sus madres, y por otro lado, se relaciona de forma más incierta con el uso del tacatá3,10. A los 2 años de edad la marcha del niño debe presentar los parámetros inicia-les del patrón de la marcha, entre los que se encuentra el contacto inicial del pie con el sue-lo a través del talón (primer rocker)1,3,5,17. Si se realiza una marcha en equino en las primeras etapas de la deambulación, ésta es rápidamen-te reemplazada por el choque de talón, con lo cual debería ser una fase transitoria en la etapa de deambulación del niño1,3,5,17. Cuando el pa-trón de marcha se mantiene, se debe sospechar

de una etiología neuromuscular o neurológica subyacente, o de un problema en el desarro-llo3,8,16,18,19.

La marcha en equino idiopática infantil es considerada un diagnóstico de exclusión, y además, su etiología y fisiopatología son des-conocidas19. Se han de excluir patologías como parálisis cerebral, pseudomarcha en tijeras, deficiencia intelectual y cognitiva, síndrome del niño torpe, autismo, distonía muscular deformante, maduración retardada de las vías corticoespinales, diastematomielia, distrofia muscular, atrofia de la musculatura peroneal, equinización de la musculatura gastro-psolea, anormalidad de la musculatura solea, pie equi-no y pie equino varo10,17,20,21.

Los niños con marcha en equino idiopática, realizan la marcha sobre su antepié aunque son capaces de efectuar un apoyo de talón cuando se les indica o se concentran en ello; además son capaces de permanecer en bipedestación con los pies completamente apoyados1,3. Este patrón de marcha parece ser voluntariamente modificable, acentuándose además gracias a los factores emocionales y al aumento de la velocidad22,23.

Para valorar la marcha en equino idiopáti-ca infantil se recomienda un examen clínico y neurológico, junto con estudios electromio-gráficos y cinemáticos del patrón de marcha16. La observación visual de la marcha, directa o mediante la utilización de videos, es el medio de evaluación más empleado para esta patolo-gía3,5,10,11,16.

Por otro lado, en algunos niños puede haber una relación entre dicha patología y la dismi-nución del rango de movimiento en la articu-lación del tobillo (deformidad equinus)10–12,24. En algunos casos, la flexión plantar tiene una tendencia a permanecer en el tiempo, desarro-llando una contractura en equino (contractura de los músculos del complejo gastrocnemio-soleo)4,10,25. Una contractura en equino se ca-racteriza por una limitación de al menos 10 grados de flexión dorsal pasiva de tobillo con la rodilla extendida y el tobillo en posición neutral26,27. Además, es destacable que si existe un rango inferior a 10 grados, se pueden llegar a producir diversas compensaciones en la ex-tremidad inferior21,27,28.

Se ha documentado que entre el 50 y el 70% de los niños que presentan esta patolo-gía poseen contractura en equino10,24. De igual forma, otros problemas secundarios testados y atribuidos a dicha patología son, pie plano-val-

95Lojano González, K.F. Rev. int. cienc. podol. 11(2) 2017: 93-116

go, dolor difuso en la extremidad inferior, clau-dicación y fatiga5,10,15–17. La marcha en equino genera gran inestabilidad, por lo tanto se cree que puede producir lesiones debido a tropie-zos y caídas17. En publicaciones anteriores se ha relacionado la contractura en equino con pie plano, metatarsalgia, ulceras de pie diabético y fascitis plantar en adultos27,28.

Se han propuesto una serie de opciones de tratamiento invasivas y no invasivas, incluyen-do terapia física, calzado ortopédico, férulas de yesos, ortésis, toxina botulínica tipo A y ciru-gía de tejidos blandos10,17,29.

Basándonos en que la patología a menudo mejora sin intervención, el tratamiento conser-vador es una opción comúnmente utilizada16,30. El tratamiento conservador consiste en elongar los músculos flexores plantares mediante la te-rapia física, las férulas de pie-tobillo, las férulas de yeso y/o la toxina botulínica3,6,7,14,21,23. Si la patología no responde al tratamiento o produce molestias en el aparato locomotor (dolor, ines-tabilidad), con frecuencia se realiza un trata-miento invasivo que consiste en el alargamien-to del tendón de Aquiles o de gastrocnemio, se-gún donde se encuentre la contractura2,4–6,18,26,27. Esta intervención fue propuesta por primera vez por White31 en 1943, quien describió el uso de la tenotomía mediante la realización de dos cortes transversales en el tendón, permitiendo así seccionarlo pero manteniendo su continui-dad. Existen numerosos procedimientos, como cirugía abierta o percutánea, que se realizan en diferentes niveles anatómicos donde el nervio sural puede ser susceptible de ser dañado du-rante el alargamiento quirúrgico26,28,30. Debido al desconocimiento sobre qué tratamiento es el más adecuado para esta patología, pueden lle-gar a desarrollarse contracturas en equino1–3,5,32.

1.1. Anatomía y biomecánica

Cuando el niño comienza a caminar, normal-mente el arco longitudinal interno aún no es perceptible, y el pie parece plano por la almo-hadilla de tejido graso que existe33. Se dice que la absorción de esta almohadilla grasa termi-na a los 5 años de edad aproximadamente, ya que este aspecto aún no ha sido verificado con exactitud33. A los 6 años los principales cam-bios estructurales del pie se han completado, con una apariencia similar a la del adulto; úni-camente la formación del arco interno continua hasta los 9-10 años33. Los dedos deben estar

bien alineados durante la infancia, por lo que cualquier desviación se considera patológica33. Existen patologías como dedos en garra, dedos infra o supra adductus o abductus que suelen aparecer cuando el niño está en bipedestación o al comenzar la marcha33. La pronación del pie durante la marcha evoluciona durante los primeros años del desarrollo, reduciéndose progresivamente la valguización del calcáneo y disminuyendo la movilidad de la articulación subastragalina desde los 40-50 grados hasta los 20-30º en el adulto33. Además, a los 10 años de-ben tener un rango de flexión dorsal de entre 10 y 15º con rodilla en extensión; sin embargo, en edades más tempranas este rango es mayor17.

Respecto a la cinemática, después de pro-ducirse el contacto inicial de talón, el centro de masas se desplaza hacia delante acompañado de un aumento de la lordosis lumbar20. Ade-más, se produce flexión de cadera, genu recur-vatum y pronación de la articulación subastra-galina; con todo esto, se genera un movimiento en eversión del pie20.

Durante la fase de apoyo, la flexión dorsal máxima de tobillo se produce en el momento anterior al comienzo del tercer rocker (fase de despegue)20. En este momento la rodilla se ex-tiende (estiramiento del gastrocnemio) y el pie realiza una inversión máxima para volver a una posición neutra durante la fase de oscilación y realizar una nueva inversión durante el último ciclo de la marcha20. Estos parámetros no están presentes en las primeras etapas de la marcha, sino que evolucionan progresivamente10.

La marcha en equino idiopática infantil muestra unos patrones cinemáticos con unas características específicas que se conservan hasta la edad adulta a pesar de haber sido trata-dos, ya que se desarrollan diferentes compen-saciones22. Esta patología suele presentar una hiperextensión de rodilla y un incremento en la rotación externa del pie junto con la limitación a la flexión dorsal del tobillo durante el apoyo, lo que podría dar lugar a las compensaciones estáticas y dinámicas observadas en la edad adulta22. Algunas veces, la flexión plantar se mantiene en el tiempo de tal manera que acaba desarrollando una contractura en equino4,10,25.

1.2. Clasificación

Existe una clasificación desarrollada por Álva-rez y colaboradores34 que atiende a la gravedad de la marcha. Se realizó en base al pretrata-


miento inicial y al post-tratamiento teniendo en cuenta los resultados finales del análisis de la marcha34.

La clasificación identifica tres tipos de gra-vedad de la patología (leve, moderada, severa) en base a la presencia del primer rocker34:— Leve: contacto del talón con el suelo.— Moderada: elevación del talón antes de

tiempo.— Grave: predomina la flexión plantar en

carga.

1.3. Valoración del paciente

El niño debe ser evaluado con y sin zapatos, puesto que el calzado a menudo puede enmas-carar la verdadera naturaleza del patrón de la marcha del niño17. Las siguientes observacio-nes establecen el diagnóstico de la patología, que deben realizarse con el niño descalzo17.— El niño camina sobre sus dedos de los pies

de una manera coordinada y equilibrada, además de eficiente.

— Mientras realiza una marcha en equino, el niño presenta un ángulo de Fick y un apo-yo de la marcha normal.

— El niño es capaz de realizar la marcha sin tropezar o caer.

— El niño es capaz de caminar hacia adelante y hacia atrás con facilidad (mientras cami-na en equino).

— El niño es capaz de hacer contactar toda la planta del pie con el suelo.

— El niño puede dar sus primeros pasos en equino o con un contacto total de todo su pie y seguidamente realizar una marcha en equino cuando aumenta la velocidad de deambulación.

En resumen, un niño con marcha en equino idiopática infantil va a tener una marcha simi-lar a niños sin patologías reseñables, la dife-rencia es que un niño con una marcha normal se fatigará mucho antes caminando en equino que un niño que presenta dicha patología17.

Hay varias técnicas para el análisis de la marcha, incluyendo la huella plantar, la elec-tromiografía y la grabación de cintas de vídeo que puede ser valiosa para el diagnóstico como para la evaluación de la patología17.

1.3.1. Huella plantar

Para obtener la huella plantar durante el ciclo

de la marcha se crea un registro permanente del patrón de la marcha del niño, que se trata de un método simple y económico17. Revela cambios que no siempre son perceptibles para el ojo humano, así que a medida que el niño camina se genera una impresión sobre el pa-pel17. Esta técnica a menudo revela signos de contacto del talón que pueden no ser percep-tibles por análisis de la marcha visual17. Tam-bién se puede utilizar para evaluar el ángulo de la marcha y la cadencia del paso17.

1.3.2. Electromiografía

La electromiografía es un sistema de análi-sis de la marcha que permite la medición de presiones, fuerzas y choque17. Los patrones de transferencia de peso se pueden determinar a través de la colocación de siete sensores en cada pie que transmiten la información a un sistema informático17. Gracias al patrón elec-tromiográfico de los niños que realizan una marcha en equino idiopática infantil es posible observar un inicio prematuro de la actividad del gastrocnemio en el final de la fase de ba-lanceo23. Esto retrasa o inhibe la actividad del tibial anterior, provocando un exceso de activi-dad del tríceps sural23. Esto permite diferenciar a los niños con esta patología aunque manten-gan un apoyo de talón, ya que el tríceps sural actúa prematuramente en la primera mitad de la fase de apoyo y esto genera un incremento de la actividad electromiográfica normalmente observada en el tríceps sural25.

1.3.3. Análisis de video

El análisis de vídeo es una herramienta útil en la evaluación de esta patología17. La marcha en cámara lenta permite la evaluación de la eleva-ción del talón en cualquier fase de la marcha17. Este análisis proporciona una herramienta muy valiosa, ya que permite registrar de manera exacta los progresos obtenidos gracias al tra-tamiento17.

1.3.4. Exploración

Se debe realizar un examen musculoesqueléti-co minucioso a todos los pacientes que presen-tan dicha patología17. En estática se debe ob-servar un pie dentro de la normalidad con bue-na alineación de la pierna y buena apariencia17. No debería haber ninguna deformidad frontal, transversal significativa o deformidades en el


plano sagital, ni ningún signo de atrofia mus-cular17. Se debe prestar especial atención a la evaluación de la flexión dorsal del tobillo17.

El niño debe presentar entre 5 y 10 grados de flexión dorsal pasiva del tobillo con la rodi-lla en extensión y la articulación subastragali-na en posición neutra17.

Los niños con esta patología deben presen-tar un buen estado neurológico, además de un correcto desarrollo neuromotor para su edad17. Además, sus reflejos tendinosos profundos, vibratorios, posicionales, dolorosos y de la temperatura, se deben encontrar dentro de los límites normales17.

1.4. Justificación del trabajo

La elección de este tema para mi trabajo de fin de grado fue motivada por la poca información de la que se dispone en la actualidad sobre la marcha en equino idiopática infantil. Esto se traduce en un difícil abordaje terapéutico, al no existir un protocolo de actuación único y eficaz frente a esta patología.

Por ello pretendo fomentar su estudio me-diante la revisión de los diferentes tratamien-tos, intentando esclarecer entre los tratamientos conservadores o los tratamientos quirúrgicos utilizados habitualmente, cuál de ellos ofrece mayor efectividad frente a esta patología.

1.5. Objetivos de la revisión

Esta revisión tiene como objetivo analizar la efectividad de los diferentes tratamientos uti-lizados en la marcha en equino idiopática in-fantil y responder a la pregunta, ¿Cuál de estos procedimientos, yesos seriados, terapia física, Toxina botulínica A, alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles o de gastrocnemio, pre-senta mejores resultados? Para facilitarnos el trabajo agruparemos los diferentes tratamien-tos en conservadores y quirúrgicos. Para ello utilizaremos unas revisiones sistemáticas que contemplan el rango de flexión dorsal máxima de tobillo, satisfacción de los padres y el cese completo de la marcha en equino después del tratamiento.

2. Material y métodos

2.1. Desarrollo clínico

La pregunta clínica para esta revisión biblio-

gráfica se ha generado gracias al formato PICO35: ¿Cuál es el tratamiento que aporta mayor efectividad en pacientes con marcha en equino idiopática infantil?

Esta cuestión se separó en diferentes térmi-nos de búsqueda y en cinco bases de datos elec-trónicas (Medline, CINAHL, Pubmed, Web of Science y Cochrane Library), utilizando como filtro las diferentes palabras clave y artículos publicados en los últimos 10 años (Tabla 1).

Debido a que no es posible encontrar gran cantidad de literatura sobre esta patología, este trabajo se centra en los diferentes tipos de tra-tamientos para evaluar cual ofrece mejores re-sultados a los pacientes.

2.2. Resultados de la estrategia de búsqueda

Revisando de manera independiente los estu-dios encontrados en las bases de datos aplican-do los diferentes criterios de búsqueda expues-tos a continuación (Tabla 2), se adquirieron los artículos completos cuando el resumen resul-taba dudoso y se revisó la bibliografía de cada uno de los artículos. Se incluyeron exclusiva-mente revisiones sistemáticas y meta-análisis. Debido a que no se encontró ningún meta-análisis, se restringió la búsqueda únicamente a revisiones sistemáticas.

Dentro de los criterios de inclusión existen sesenta y nueve artículos referentes a la marcha en equino idiopática infantil, redactados exclu-sivamente en inglés. Son excluidos sesenta y seis artículos tras la revisión de resúmenes, seleccionando en principio tres artículos que incluyen tratamientos quirúrgicos como tera-pias conservadoras. Se excluye un artículo por no encontrarse disponible a texto completo. (Figura 1) Se utilizaron dos revisiones siste-máticas siguiendo los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2).

Los artículos relacionadas con el trata-miento de la marcha en equino idiopática in-fantil son clasificados en niveles de eviden-cia usando criterios establecidos por Oxford Centre for Evidence Medicine36. Este sistema expone que la búsqueda más apropiada para la guía de tratamiento son las revisiones sis-temáticas de ensayos de control aleatorios (nivel 1), ensayos de control aleatorios (nivel 2), ensayos de control no aleatorios cohorte/estudio de seguimiento (nivel 3), estudios de cohorte y/o casos seriados (nivel 4), y el mecanismo basado en el razonamiento (nivel 5)36.


Figura 1. Revisión de la literatura.

9

2.2 Resultados de la estrategia de búsqueda

Revisando de manera independiente los estudios

encontrados en las bases de datos aplicando los

diferentes criterios de búsqueda expuestos a

continuación (Tabla 2), se adquirieron los artículos

completos cuando el resumen resultaba dudoso y se

revisó la bibliografía de cada uno de los artículos. Se

incluyeron exclusivamente revisiones sistemáticas y

meta-análisis. Debido a que no se encontró ningún

meta-análisis, se restringió la búsqueda únicamente

a revisiones sistemáticas.

Figura 1 : revisión de la literatura.

Títulos y resúmenes revisados (69)

N=69

Documentos seleccionados tras la revisión de títulos y

resúmenes ( 66)

N=66 Documentos excluidos teniendo en cuenta su

evidencia científica ( 63)

N=63

Textos potencialmente relevantes para la evaluación de texto completo.

N=3

Documentos excluidos después de la lectura de texto completo(1)

N=1 no posible revisión a texto completo.

Artículos incluidos en la revisión ( n=-2)

Tabla 1. Resultados en las estrategias de búsqueda.

Key words Medline CINAHLWeb of Science PubMed

Cochrane Library

Toe gait or walking 1 1 14 20 2

ITW and habitual toe walking 0 0 0 0 0Equinus contracture 3 0 2 20 10Equinus gait or walking 4 2 7 20 2Tiptoe gait or walking 0 0 0 0 0Forefoot gait or walking 0 1 0 15 1Short achilles tendón 7 3 7 10 3Short tendón calcaneus 0 2 0 0 3Idiopathic Toe walking 3 1 2 3 1Idiopathic Toe walking treatment 3 1 2 3 1


Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión Criterios de exclusiónTipo de documento

• Revisión sistemática. • Meta-análisis.

Opinión del autor.Artículos no publicados en inglés.Artículos que no incluyen tratamiento.Artículos donde los sujetos presentan tendinitis.Revisiones.Ensayos de control aleatorizado.Ensayos clínicos.Casos clínicos.Casos en serie.

Participantes• Niños sanos.• Niños de 2 a 18 años. • Presencia de equino.• Marcha en equino.

Actuación terapéutica • Férulas.• Yesos seriados.• Terapia física. • Toxina botulínica tipo A.• Alargamiento del tendón de Aquiles.

o Según la técnica Vulpius.o Realizando una cirugía abierta.o Realizando una cirugía percutánea.

• Alargamiento de gastrocnemios.o Realizando una endoscopia.o Realizando una técnica abierta.o Realizando una técnica percutánea.

Otras características• Sintomatología. • Actividad deportiva.

3. Resultados

Descripción de los estudios:Dentro de la tabla 3 se encuentra reflejado

un resumen de los estudios incluidos.Los tratamientos explicados en esta revisión

fueron agrupados en 2 categorías generales para la presentación de los resultados.— Tratamiento conservador: incluyen los tra-

tamientos con yesos seriados, la terapia física y la aplicación de toxina botulínica tipo A.

— Tratamiento quirúrgico: alargamiento de Aquiles o de gastrocnemio, según contrac-tura.

3.1. Tratamiento conservador

A continuación analizaremos los resultados del tratamiento conservador representados en la ta-bla 4.

3.1.1. Yesos seriados

Consiste en la colocación de una bota de yeso que comienza en los dedos y se extiende has-ta el área subpatelar37,38. Se coloca en ambos miembros inferiores durante al menos dos se-manas, pudiendo realizar cada cambio de yeso una o dos veces por semana37,38. Dependiendo del caso, podría utilizarse este tratamiento con yesos seriados entre siete y doce semanas37,38.

Varios estudios constataron que la efica-cia de este tratamiento respecto al aumento de flexión dorsal de tobillo, fue de entre 3,1° y 4,7° 3,5,16,18,22.

Fox y colaboradores3 realizaron un estudio de cohorte prospectivo con un total de 44 par-ticipantes. Únicamente se incluyeron niños con una edad superior a los 2 años, siendo la media de edad de los participantes 6,1 años3. En este estudio observaron que el tratamiento generaba un aumento del rango de flexión dorsal del to-


Tabla 3. Resumen de los estudios incluidos.

Primer autor, Año Tipo de estudio País /

población

Tamaño de la

muestra

Tratamientos utilizados Resultados obtenidos

Tiempo de evolución

Efectos de la intervención

Niveles de evidencia (36)

Férulas Yesos seriados

Terapia física BTX-A

Alargamiento del tendón de

Aquiles

Alargamiento de

gastrocnemios

Van Bemmel A.F. 2014

(37)

Systematics review

Holanda298 No Si No No Si Si

La persistencia de la marcha en equino.

Aumento del rango de flexión dorsal de

tobillo

Pacientes tratados con

yeso= 3,5 años

Pacientes tratados con cirugía= 6,4

años.

P=0,05 -2a

Annette A.A van Kuijk, 2014(38)

Systematics review Holanda 475 Si Si Si Si Si Si


tobillo.

Tratamiento quirúrgico: amento

de la rotación externa de la cadera, aumento

del ángulo de progresión externo de pie durante la fase de apoyo, disminución

del ángulo de flexión máximo de rodilla durante la

fase de oscilación. Y disminución de

la inclinación de la pelvis.

Mejora en la cinemática de la

marcha.

Desde 6 semanas hasta

22 años después del tratamiento.

No reportado. -2a


Tabla 3. Resumen de los estudios incluidos.

Primer autor, Año Tipo de estudio País /

población

Tamaño de la

muestra

Tratamientos utilizados Resultados obtenidos

Tiempo de evolución

Efectos de la intervención

Niveles de evidencia (36)

Férulas Yesos seriados

Terapia física BTX-A

Alargamiento del tendón de

Aquiles

Alargamiento de

gastrocnemios

Van Bemmel A.F. 2014

(37)

Systematics review

Holanda298 No Si No No Si Si

La persistencia de la marcha en equino.


tobillo

Pacientes tratados con

yeso= 3,5 años

Pacientes tratados con cirugía= 6,4

años.

P=0,05 -2a

Annette A.A van Kuijk, 2014(38)

Systematics review Holanda 475 Si Si Si Si Si Si


tobillo.

Tratamiento quirúrgico: amento

de la rotación externa de la cadera, aumento

del ángulo de progresión externo de pie durante la fase de apoyo, disminución

del ángulo de flexión máximo de rodilla durante la

fase de oscilación. Y disminución de

la inclinación de la pelvis.

Mejora en la cinemática de la

marcha.

Desde 6 semanas hasta

22 años después del tratamiento.

No reportado. -2a


Autor Diseño de estudio Número de sujetos Tratamiento Resultados Complicaciones

Media de seguimiento

(años)

Satisfacción de los padres

Fox y colaboradores (3) Estudio de Cohorte prospectivo 44 Yesos seriados

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo

Normalización de la marcha en algunos casos

Ulceras por presión.

Dificultades al correr.

Pie plano.

1,2 NA

Stricker y colaboradores (5) Caso control retrospectivo 14 Yesos seriados Normalización de la marcha en pocos casos Ulceración 2,8 Menos del 50%

Engstrom y colaboradores (39) Estudio controlados aleatorizado 47 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos

Pie plano.

Dolor residual< 1 NA

Brouwer y colaboradores (14) Estudio de cohorte prospectivo 8 Yesos seriados

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo.


Pie plano <1 NA

Eastwood y colaboradores (18) Casos control retrospectivo 41 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos Pie plano 3,7 NA

Stott y colaboradores (22) Estudio transversal 6 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos casos Pie plano 10,8 Más del 50%

Griffin y colaboradores (25) Casos seriados prospectivos 6 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos NA NA NA

Katz & Mubarak y colaboradores (40) Casos seriados prospectivos 8 Yesos seriados Aumento del rango de flexión dorsal de

tobillo NA 2 Más del 50%

Clark y colaboradores (15) Casos seriados prospectivos 5 Terapia física Aumento del rango de flexión dorsal de

tobilloDolor moderados después

el tratamiento. <1 NA

Hirsh & Wagner y colaboradores (16) Casos seriados retrospectivos 14 Terapia física

No se produjo un aumento significativo del rango de flexión dorsal

Normalización de la marcha en algunos de los casos

Pie plano 14,5 NA

Jacks y colaboradores (7)

Casos seriados retrospectivos 10 BTX-A

Aumento del rango de flexión dorsal por combinación de yesos seriados No hay complicaciones 1 NA

Brunt y colaboradores (23) Casos seriados retrospectivos 5 BTX-A Normalización de la marcha en algunos

casos Pie plano 1 NA

Engstrom y colaboradores (21) Estudio de cohorte prospectivo 15 BTX-A Aumento del rango de flexión dorsal del

tratamiento NA 1 Más del 50%

Engstrom y colaboradores (39) Ensayo controlado aleatorizado 47 BTX-A


Disminución de la hiperextensión de rodilla en el segundo rocker

Pie plano 1 NA

Gormley y colaboradores (41) Casos seriados retrospectivo 6 BTX-A Normalización de la marcha en la mayoría

de los casos

En el 68% no hubo complicaciones

Fiebre y Debilidad transitoria

<1 NA

Tabla 4. Tratamientos conservadores. NA: no existen reseñas.




(años)

Satisfacción de los padres

Fox y colaboradores (3) Estudio de Cohorte prospectivo 44 Yesos seriados



Ulceras por presión.

Dificultades al correr.

Pie plano.

1,2 NA

Stricker y colaboradores (5) Caso control retrospectivo 14 Yesos seriados Normalización de la marcha en pocos casos Ulceración 2,8 Menos del 50%

Engstrom y colaboradores (39) Estudio controlados aleatorizado 47 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos

Pie plano.

Dolor residual< 1 NA

Brouwer y colaboradores (14) Estudio de cohorte prospectivo 8 Yesos seriados

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo.


Pie plano <1 NA

Eastwood y colaboradores (18) Casos control retrospectivo 41 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos Pie plano 3,7 NA

Stott y colaboradores (22) Estudio transversal 6 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos casos Pie plano 10,8 Más del 50%

Griffin y colaboradores (25) Casos seriados prospectivos 6 Yesos seriados Normalización de la marcha en algunos

casos NA NA NA

Katz & Mubarak y colaboradores (40) Casos seriados prospectivos 8 Yesos seriados Aumento del rango de flexión dorsal de

tobillo NA 2 Más del 50%

Clark y colaboradores (15) Casos seriados prospectivos 5 Terapia física Aumento del rango de flexión dorsal de

tobilloDolor moderados después

el tratamiento. <1 NA

Hirsh & Wagner y colaboradores (16) Casos seriados retrospectivos 14 Terapia física

No se produjo un aumento significativo del rango de flexión dorsal

Normalización de la marcha en algunos de los casos

Pie plano 14,5 NA

Jacks y colaboradores (7)

Casos seriados retrospectivos 10 BTX-A

Aumento del rango de flexión dorsal por combinación de yesos seriados No hay complicaciones 1 NA

Brunt y colaboradores (23) Casos seriados retrospectivos 5 BTX-A Normalización de la marcha en algunos

casos Pie plano 1 NA

Engstrom y colaboradores (21) Estudio de cohorte prospectivo 15 BTX-A Aumento del rango de flexión dorsal del

tratamiento NA 1 Más del 50%

Engstrom y colaboradores (39) Ensayo controlado aleatorizado 47 BTX-A


Disminución de la hiperextensión de rodilla en el segundo rocker

Pie plano 1 NA

Gormley y colaboradores (41) Casos seriados retrospectivo 6 BTX-A Normalización de la marcha en la mayoría

de los casos

En el 68% no hubo complicaciones

Fiebre y Debilidad transitoria

<1 NA


billo, que podía permanecer hasta 6 semanas3. Cuando los padres estaban satisfechos con los resultados del tratamiento los pacientes eran dados de alta y no volvían a revisión, por lo que el periodo de seguimiento varió en cada caso3. Apenas se consiguió que algún niño nor-malizara la marcha por completo, y aunque en la mayoría de los casos se obtuvo una mejora bastante significativa, el 15% de ellos mantuvo la misma marcha en equino que presentaba an-tes del tratamiento3. Aunque en algunos casos no se encontraron complicaciones derivadas del tratamiento, en otros pacientes fueron muy variadas, como la aparición de ulceras por pre-sión, el desarrollo de dificultades para correr o la evolución a un pie plano3.

Stricker y colaboradores5 realizaron un caso control retrospectivo en el que se incluye-ron 17 participantes con una media de edad de 4,2 años. Este estudio contaba con una grupo de observación y un grupo de tratamiento5. El periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento fue de 2,8 años aproximadamen-te, en el que no se encontró ninguna mejoría del rango de flexión dorsal pasiva de tobillo5. Sólo el 25% de los padres se mostraron satisfe-chos con el tratamiento de yesos, básicamente debido a la falta de mejoría de la marcha en equino5. En el estudio además, se afirma que el tratamiento con yesos ofrece poca mejoría a largo plazo, aunque al utilizar datos históricos del pre-tratamiento, la validez de este resulta-do podría ser cuestionada5. Además no se en-contraron grandes diferencias con el grupo de observación5.

Engström y colaboradores39 realizaron un estudio controlado aleatorizado, en el que in-cluyeron 47 participantes con una edad me-dia de 9,4 años, que separaron en dos grupos de tratamiento. El periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento fue de en-tre 3 y 12 meses39. La mayoría de los niños terminaron desarrollando un primer rocker, pero la flexión dorsal máxima de tobillo y la transición a la flexión plantar se producía tar-díamente en la fase de apoyo39. Por tanto, la normalización de la marcha no se produjo en todos los niños, además de desarrollarse en al-gunos casos pie plano o dolor moderado como consecuencia del tratamiento39 Brouwer y co-laboradores14 realizaron un estudio de cohorte prospectivo con sólo 8 participantes. La media de edad se encontraba en 7,5 años, incluyén-dose únicamente en el estudio niños de entre 5 y 10 años14. En este caso también consiguie-

ron aumentar el rango de flexión dorsal del tobillo tras el tratamiento, permaneciendo este resultado al menos durante las 6 semanas que duró el seguimiento14. La normalización de la marcha no se produjo en todos los niños, ya que algunos seguían realizando una marcha en equino, además de desarrollar un pie plano como consecuencia del tratamiento14.

Hirsh & Wagner16 realizaron casos seriados de una forma retrospectiva, incluyendo 14 su-jetos de entre los 3,3 años y los 9,9 años de edad16. El periodo de seguimiento una vez fi-nalizado el tratamiento fue muy amplio, sien-do de 7 años como mínimo y llegando a los 21 años en algunos casos16. En el estudio no se encontró ninguna mejoría respecto al rango de flexión dorsal pasiva del tobillo16. La norma-lización de la marcha no se produjo en todos los niños, ya que algunos de ellos seguían rea-lizando una marcha en equino o desarrollaron pie plano tras del tratamiento16. Sin embargo, al utilizar datos históricos del pretratamiento la validez de este resultado puede ser cuestio-nada16.

Eastwood y colaboradores18 realizaron ca-sos control retrospectivos incluyendo 41 par-ticipantes con una edad media de 3,3 años. El periodo de seguimiento fue de 3,7 años, en el que no se produjo la normalización de la mar-cha en todos los niños, por mantenerse en al-gunos casos la marcha en equino o por desa-rrollar un pie plano18.

Stott y colaboradores22 realizaron un estudio transversal en el que incluyeron 6 participantes con una edad media de 5,1 años. El periodo se-guimiento una vez finalizado el tratamiento fue de 10,8 años aproximadamente22. En el estudio midieron la longitud del tríceps sural como parte del examen físico, y constataron que esta longitud era diferente a la obtenida al realizar la misma medición en la fase de apoyo2,22. La mayoría de los niños terminaron desarrollando un primer rocker, pero con una flexión dorsal máxima de tobillo y una transición a la flexión plantar tardías en la fase de apoyo22,39. El 100% de los padres se mostró satisfecho con respecto al tratamiento; sin embargo, la normalización de la marcha no se produjo en todos los niños, ya que algunos mantenían la marcha en equi-no22. Aunque algunos niños desarrollaron pie plano por el tratamiento, no se registró ningún otro tipo de complicación adicional22.

Griffin y colaboradores25 realizaron casos seriados prospectivos en los que incluyeron una muestra de 6 sujetos con una media de


edad de 7 años. En esta muestra observaron re-sultados favorables desde el momento en que se ponía fin al tratamiento hasta incluso 6 se-manas después éste25. Es importante tener en cuenta, sin embargo, el hecho de que todos los participantes mostraban un rango normal de movimiento antes del comienzo del tratamien-to25. Al realizar un estudio cuantitativo de los patrones electromiográficos en conjunto con los patrones de la marcha, se observó que el tríceps sural tenía una actuación prematura en todos los sujetos25.

Katz & Mubarak y colaboradores40 realiza-ron casos seriados prospectivos, incluyendo 8 participantes con una edad media de 7 años. El periodo de seguimiento fue muy amplió, siendo el caso más corto de 16 meses y el más largo de 3840. Los resultados satisfactorios que obtuvieron, se observaron desde el momento en que se puso fin al tratamiento y hasta 6 se-manas después40. El aumento del rango de mo-vimiento que mostraban los pacientes al fina-lizar el tratamiento lo mantuvieron durante un periodo relativamente corto de tiempo, ya que a los dos años el rango flexión dorsal máxi-ma de tobillo obtenida entonces, se encontraba disminuida en unos 6° 40.

3.1.2. Terapia física

Clark y colaboradores15 realizaron un estudio de casos seriados prospectivos, para el que uti-lizaron una muestra de 5 pacientes con media de edad de 4,2 años. El tiempo medio en que se les mantuvo el seguimiento fue de 4 sema-nas15. Todos los pacientes eran niños mayores de 2 años sin alteraciones neurológicas, que debían encontrarse disponibles para el estudio las 16 semanas su duración15. Las primeras 9 semanas de tratamiento consistieron en la rea-lización de dos sesiones de control motor por semana, de una hora de duración cada una, a las que posteriormente se añadieron diversos ejercicios a realizar en el domicilio15. Los re-sultados se obtuvieron inmediatamente des-pués del tratamiento, observando un aumento del rango máximo de flexión dorsal pasiva del tobillo, que fue cuantificado estadísticamen-te15. Las complicaciones remitidas, fueron do-lores moderados que aparecieron después del tratamiento15.

Hirsh & Wagner y colaboradores16 realiza-ron casos seriados retrospectivos para los que utilizaron una muestra de 14 pacientes con una media de edad de 6,5 años. El tratamiento cons-

tó de estiramientos pasivos de la musculatura gastro-psolea y del tendón de Aquiles, además de ejercicios complementarios que se debían realizar en el domicilio, todos ellos encami-nados al aumento del rango de flexión dorsal de tobillo16. El seguimiento se realizó durante una media de 14,5 años, pero los pacientes no mostraron una mejora sistemática en el rango de flexión dorsal pasivo de tobillo una vez fi-nalizado el tratamiento16. Además la normali-zación de la marcha no se produjo en todos los niños, sino que algunos de ellos mantenían la marcha en equino o terminaron desarrollando un pie plano después del tratamiento16.

Katz & Mubarak y colaboradores40 reali-zaron casos seriados retrospectivos con una muestra de 8 pacientes. La media de segui-miento de estos después del tratamiento fue de 25 meses40. El tratamiento consistía en realizar 2 ejercicios de estiramiento dirigidos al tendón de Aquiles únicamente, con el fin de aumentar el rango de flexión dorsal de tobillo40. Obser-varon que los resultados favorables obtenidos en el tratamiento se mantuvieron hasta pasadas 6 semanas del final de éste40.

3.1.3. Toxina botulínica A

La toxina botulínica A (BTX-A) se ha utili-zado durante más de una década para tratar la distonía y la hiperactividad muscular en niños con parálisis cerebral23. Del mismo modo, aho-ra es utilizada en niños con marcha en equino idiopática21. El efecto de esta toxina es la obs-trucción reversible de las vesículas colinérgi-cas, causando por tanto, una parálisis flácida del músculo21.

Jacks y colaboradores7 realizaron casos se-riados retrospectivos, con una muestra de 10 pacientes. La media de edad de dichos pacien-tes no se especificó, únicamente se menciona que en el estudio se incluyen niños desde los 2 años hasta los 177. Se comenzó administrando BTX-A (Allergan®) de 10 unidades en cada gastrocnemio y cada soleo7. Seguidamente se realizaron yesos seriados a unos 10 grados de flexión dorsal con cambios semanales de los mismos7. Prosiguieron colocando una ortésis de tobillo y pie articulada durante el día y la noche, y finalizaron con unos estiramientos que se debían realizar en casa con el fin de favorecer la flexión dorsal de tobillo7. Tras la inyección de la toxina botulínica se mantuvo un seguimiento de 12 meses7. Los mejores re-sultados reportados de forma cuantitativa fue-


ron relacionados con el aumento del rango de flexión dorsal del tobillo, que se mantuvo de tres a doce meses después de la aplicación del yeso7. En ningún caso se pudo achacar el au-mento del rango de flexión dorsal a la adminis-tración de toxina botulínica7.

Brunt y colaboradores23 realizaron casos seriados prospectivos con una muestra de 5 pacientes que presentaban una media de 4,34 años de edad. Se administraron 12 unidades BTX-A (Allergan®) en cada gastrocnemio y soleo; no pudiendo exceder las 400 unidades durante todo el tratamiento23. A los 20 días co-menzaron unas sesiones de terapia física que se realizaban dos veces por semana, y que incluían ejercicios de flexión dorsal activa de tobillo, a lo que se le añadían ejercicios en el domicilio23. Una vez finalizado el tratamiento se mantuvo un seguimiento durante 20 días23. Como resultados se registró mayor actividad del gastrocnemio en la fase de oscilación y una temprana compensación de la actividad del tibial anterior23. Con ello, la BTX cambia la actividad del gastrocnemio provocando un golpe de talón, lo que permite que la activi-dad del tibial anterior se presente al final de la fase de oscilación, posiblemente en respuesta a la carga23. Esto modificó los patrones elec-tromiográficos después del tratamiento, es decir, que la activación de ambos músculos se parecía mucho a una situación de normali-dad23. Estos resultados se mantuvieron hasta un año después de finalizar el tratamiento23. En la mayoría de los estudios con BTX-A7,23,39 los mejores resultados de la marcha de forma cualitativa se reportaron después de la inter-vención23. La normalización de la marcha, sin embargo, no se produjo en todos los niños, sino que algunos realizaban una marcha con antepié o desarrollaron pie plano después del tratamiento23.

Engstrom y colaboradores21 realizaron en 2010 un estudio de cohorte prospectivo de 15 pacientes, con una media de edad de 8,9 años. Este estudio contaba con una grupo de obser-vación y un grupo de tratamiento21. El trata-miento consistía en la administración de 6 uni-dades de BTX-A (Allergan®) en cada gastro-cnemio y soleo, con un máximo de 400 unida-des en total21. El periodo de seguimiento fue de 12 meses después del tratamiento21. Se realizó un análisis exhaustivo de la marcha en el que los niños presentaban un aumento de flexión plantar de tobillo durante todo el ciclo de la marcha, que se cuantificó estadísticamente21.

Un año después del comienzo del tratamiento, se observó un aumento significativo del rango de flexión dorsal pasivo de tobillo, tanto en el primer rocker como en el segundo21. Antes del comienzo del tratamiento, los niños presenta-ban un rango normal de movimiento en la arti-culación de la cadera y de la rodilla, pero no se registraron grandes limitaciones de movilidad de tobillo21. Además, al finalizar el tratamiento entre el 27 y 30% de los niños mostraron una marcha dentro de los valores de normalidad, con lo cual encontrar estos resultados a los 12 meses de seguimiento es un buen indicador de la mejora de esta patología a largo plazo21.

Engstrom y colaboradores39 realizaron en 2013 otro ensayo controlado aleatorio con una muestra de 47 pacientes que tenían una media de edad de 9,4 años. En este estudio realiza-ron dos grupos de tratamiento, uno con yesos seriados y otro combinado con BTX-A39. El tratamiento combinado con BTX-A (Aller-gan®), consistía en la administración de 12 unidades en cada gastrocnemio y soleo39. Tras dos semanas de la administración se coloca-ron yesos seriados durante otras 4 semanas, y finalizaron con ejercicios que debían realizar en el domicilio39. Se trataba de combinar esti-ramientos del tríceps sural 5 veces por sema-na con más de 50 pasos con apoyo de talón al día39. El periodo de seguimiento comenzó tras la extracción del último yeso y se man-tuvo entre 3 y 12 meses39. Todos los niños presentaban un rango normal de todas las ar-ticulaciones antes del tratamiento39. Se realizó un análisis exhaustivo de la marcha, en la que cinemáticamente mostraron un aumento de flexión plantar del tobillo en todo el ciclo de la marcha y ausencia del primer rocker; además, algunos niños mostraban hiperextensión de rodilla durante el segundo rocker39. Después de un año de tratamiento aumentaron signifi-cativamente los valores de flexión dorsal en la fase de oscilación y en el primer y el segun-do rocker39. Del mismo modo, se observó un aumento del ángulo de flexión de la rodilla, que disminuía la hiperextensión y mejoraba la cinemática de la marcha, aunque no se llegó a producir una normalización de está39. Con lo cual algunos niños siguieron realizando la marcha con antepié o desarrollan pie plano después del tratamiento39. La complicación más frecuente fue dolor moderado después de la inyección de toxina botulínica25,39. Cabe destacar que el aumento del rango de flexión dorsal de tobillo se consiguió gracias a la uti-


lización de los yesos seriados no por la admi-nistración de BTX-A39.

Gormley y colaboradores41 realizaron casos seriados retrospectivos utilizando una mues-tra de 6 pacientes, aunque no se especifica la media de edad de estos. Administraron de 7,5 a 10 unidades de BTX-A en cada gastrocne-mio y soleo, y prosiguieron colocando yesos seriados con 10º de flexión dorsal41. Con ello aumentaron el rango de flexión dorsal de tobi-llo consiguiendo la normalización de la mar-cha en la mayoría de los casos41. La media de seguimiento después del tratamiento fue de 9,2 meses41.

3.2. Tratamiento quirúrgico

Cuando se considera un tratamiento quirúr-gico, la técnica debe ser apropiada al tipo de contractura27. Existe una prueba llamada Sil-verskiold que permite a los cirujanos determi-nar si la contractura se localiza en el complejo gastrocnemio-sóleo o soló en el músculo gas-trocnemio27.

Cuando se realiza una extensión de rodilla, los gastrocnemios se estiran conjuntamente debido a que su inserción proximal se loca-liza en la superficie posterior de los cóndilos femorales27. Cuando se flexiona la rodilla, el gastrocnemio se relaja, lo que se traduce en un aumento de la flexión dorsal de tobillo27. El hecho de que esta flexión dorsal no aumente, evidencia que existe una afectación de sóleo y gastrocnemio27.

Si la contractura está presente con la rodilla totalmente extendida pero mejora en flexión, es indicativo de que el sóleo no está contribu-yendo a la contractura, sino que se limita a los gastrocnemios.27

La liberación quirúrgica del tendón de Aquiles lleva asociada la posibilidad de gene-rarse una debilidad del músculo en cuestión27. Por esta razón, cuando con Silverskiold se confirma que la contractura se limita al gas-trocnemio, la liberación se debe reducir a esta parte únicamente42

Es muy útil utilizar una clasificación anató-mica del complejo gastrocnemio-sóleo descri-to por Herzenberg JE en 2007 cuando se vaya a realizar la liberación43.

3.2.1. Alargamiento del tendón de Aquiles

Existen varios estudios que describen la reali-zación del alargamiento del tendón de Aquiles

mediante técnica endoscópica, percutánea o abierta1,2,4–6,13,18,22.

En el procedimiento Vulpius (nivel dos), la aponeurosis externa del gastrocnemio y la aponeurosis superficial subyacente del sóleo se seccionan transversalmente en la zona dis-tal del vientre del gastrocnemio44. El procedi-miento Vulpius genera, por lo tanto, un alar-gamiento de ambos músculos (gastrocnemio y sóleo)27.

Sammarco y colaboradores45 describen los efectos de un alargamiento gastrocnemio de nivel 2. Exponen que en el 5% de los pacien-tes se generan parestesias en la distribución del nervio sural, así como molestias relacionadas con la herida en otro 5% de pacientes27.

El nivel 1 se refiere a la zona de tendón de Aquiles en sí: alargamiento en Z o triple cor-te27. Se trata de una técnica que se puede reali-zar mediante cirugía abierta o percutánea aun-que existen diferentes trabajos en cadáveres que han demostrado que las técnicas percutá-neas son poco fiables, pudiendo llegar a causar daños y riesgos a los nervios adyacentes, por lo que se recomienda la cirugía abierta46. Des-cribieron además, complicaciones derivadas de esta técnica, como una mala cicatrización de las heridas o una debilidad muscular27.

En la cirugía abierta el paciente debe po-sicionarse en una posición de decúbito prono o supino, para poder realizar así, una incisión posterior, medial al tendón de Aquiles28.

En el alargamiento en Z se comienza rea-lizando una larga división longitudinal en el centro del tendón, para después dividirlo por la parte superior e inferior de la ranura mediante otra incisión para completar la Z28. El tobillo debe encontrarse en dorsiflexión o en posición neutra, y con la rodilla extendida para realizar la sutura del tendón en tensión, usando para ellos múltiples suturas de colchonero horizon-tales28.

La cirugía percutánea de alargamiento de tendón de Aquiles se trata de una opción menos invasiva28. La técnica de Hoke’s47 des-cribe una hemisección de triple corte en el que se coloca al paciente en decúbito supino con el pie elevado en máxima dorsiflexión para obtener así una buena visualización de la zona posterior de la pierna y del tendón de Aquiles28. Se palpa el tendón y se identifica el tercio central de la tuberosidad del calcáneo28. Posteriormente, se realizan tres incisiones en la piel, equidistantes a lo largo del tendón con una distancia mínima de 3 cm entre ellas, que


minimizarán la posibilidad de generarse una lesión del nervio sural28.

A medida que se producen estas liberacio-nes, aumenta la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida, partiendo de los 90 grados hasta conseguir 10 o 15 grados adicionales28. Para disminuir la posibilidad de ruptura com-pleta, se debe evitar realizar una corrección de más de 30 grados con este procedimiento28.

Existe una variante a esta cirugía percutá-nea que también es eficaz y consiste en reali-zar dos incisiones28. Esta técnica favorece la rotación de las fibras de colágeno del tendón. Mediante la regla DAMP, la incisión se reali-za en la zona medial más distal del tendón, y la incisión proximal en la mitad medial28. Con ello se consigue un alargamiento visible del tendón de Aquiles28.

El alargamiento de tendón de Aquiles con cirugía abierta se suele utilizar en casos de contracturas más graves; sin embargo, la técnica percutánea es probablemente igual de efectiva cuando no hay cicatrices anteriores28. Esta técnica abierta puede entrañar riesgo de aparición de tendinosis del Aquiles, debido a que se forma una cantidad de tejido cicatricial significativa28. Un alargamiento abierto requie-re un postoperatorio de mayor duración y una cicatriz de mayor tamaño, en comparación con la cirugía percutánea28. Sin embargo, la canti-dad de alargamiento generado es más difícil de controlar con el método percutáneo, incremen-tándose por tanto, la tasa de ruptura iatrogéni-ca del Aquiles28.

3.2.2. Alargamiento de gastrocnemios

Existen cinco estudios que relatan un alarga-miento de gastrocnemios mediante técnicas percutánea, endoscópica y abierta5,6,22,26,48.

Vulpius & Stoffel44 Silverskiold49 y stra-yer50 publicaron el trabajo pionero sobre la li-beración de gastrocnemio27.

El procedimiento Bauman divide la parte más profunda de la aponeurosis que cubre el gastrocnemio (nivel cuatro)43. El procedimien-to se realiza a través de una incisión medial, lo que genera un riesgo de disección del nervio safeno y de la vena safena mayor27. Esta técni-ca requiere anestesia general y para llevarla a cabo se necesita además, un asistente27.

El nivel cuatro se realiza cuando la contrac-tura es leve o moderada27. Al limitarse el alar-gamiento a la aponeurosis del gastrocnemio, no se produce ningún daño en la inserción o en

el origen del músculo; y además, el riesgo de complicación neurológica es extremadamente bajo27.

Strayer50 describe una técnica abierta reali-zada en la zona de gastrocnemio con el tendón de Aquiles (nivel tres). Esta operación acarrea riesgos para el nervio sural50.

En general, los mejores resultados eran los obtenidos con las resecciones abiertas de gas-trocnemio; sin embargo, el deseo de cicatrices estéticamente más atractivas llevaría a realizar un mayor número de intervenciones endoscó-picas28.

3.2.3. Estudios revisados

A continuación analizaremos los resultados del tratamiento quirúrgico representados en la ta-bla 5.

En los siguientes estudios quirúrgicos, se expone como en general los niños muestran una mayor deformidad en equino estructural en comparación con los niños de estudios con-servadores mencionados anteriormente38.

Kogan y colaboradores1 realizaron casos seriados retrospectivos con una muestra de 15 pacientes, siendo todos los niños intervenidos mayores de 2 años1. Se realizó una cirugía per-cutánea del tendón de Aquiles, y se les coloca-ron yesos seriados durante un mes1. El periodo de seguimiento varió ampliamente según el paciente, desde los 3 meses hasta los 5 años1. Se reportaron resultados cualitativos después de la cirugía desarrollándose un primer rocker en el ciclo de la marcha de la mayoría de los niños, y aunque no todos normalizaron su mar-cha, la satisfacción de los padres después de la cirugía fue muy alta1,4,6,13,22,40. Únicamente hallaron dos casos de complicaciones postqui-rúrgicas, ambos de tendinitis aquilea1.

Jahn y colaboradores2 realizaron casos de cohorte retrospectivos con una muestra de 14 pacientes cuya media de edad estaba en 8,9 años. Se realizaron cirugías percutáneas del tendón de Aquiles y cirugías con la técnica de Vulpius2. El tiempo medio de seguimiento después de la cirugía fue de 13,2 meses2. Los niños tratados con un alargamiento del tendón de Aquiles tenían una mayor inclinación de la pelvis en comparación con los niños que reci-bieron solo un procedimiento de Vulpius; sin embargo, todos ellos mantenían un pie equino en la marcha2,6,14,21,39. Se analizaron los resulta-dos de forma cuantitativa, midiendo la longitud del tríceps sural como parte del examen físico,


para constatar con ellos que esta longitud era diferente a la obtenida al realizar la misma me-dición en la fase de apoyo de la marcha2,4,6,22. Además, a la movilización pasiva se observó un aumento considerable del rango de flexión dorsal de tobillo, pudiendo llegar a considerar-se hipercorrección en algunos pacientes, que además, se mantendría hasta 3 años después de la intervención2,4,6.

Hemo y colaboradores4 realizaron casos de cohorte retrospectivos en los que incluyeron 15 participantes, de los cuales 12 ya habían sido tratados conservadoramente; con una me-dia de 9 años de edad. Se realizaron 3 ciru-gías percutáneas y 12 cirugías abiertas para el alargamiento del tendón de Aquiles4. Después de la cirugía debían llevar una ortésis de pie y tobillo por un periodo aproximado de entre 4 y 6 semanas4. El periodo de seguimiento fue de aproximadamente 2,9 años una vez finali-zado el tratamiento4. En el examen físico pre-vio al tratamiento, pudieron observar en la fase de oscilación una disminución del ángulo de flexión de rodilla, y en la fase de apoyo una hiperextensión de rodilla4–6.

En este estudio se incluyeron todos los da-tos cuantitativos y cualitativos de cada prueba, como el aumento del rango de flexión dorsal pasivo de tobillo en todas las fases de la mar-cha, cuyo valor permanecía hasta 3 años des-pués de la cirugía2,4–6. La presencia de equino de antepié durante la marcha disminuyó, lo que facilitaría que la mayoría de los niños rea-lizaran un primer rocker, y que gracias a ello aumentaran la fuerza de tobillo en un 67 %, aunque este efecto no alcanzara significación estadística4,6,22. Dentro del grupo análisis, los pacientes con mayor contractura en equino obtuvieron mayor potencia del tobillo presen-tando más del 15% de los valores preoperato-rios4. Además el ángulo de flexión de la rodilla aumentó, llegando en la mayoría de los niños a no mostrar la hiperextensión de rodilla que sufrían4,6. En algunos niños también se ob-servó una prematura plantar-flexión (debido a la actividad prematura del tríceps sural)4,6. Como consecuencia, a pesar de que la cine-mática de la marcha mejorara, no se produjo la normalización de ésta4,6. Después de 1 año de seguimiento, los niños todavía tenían una disminución de la flexión dorsal de tobillo du-rante todo el ciclo de la marcha4,6. Después de la cirugía la mayoría de los padres informaron de una mejoría en la marcha de sus hijos hasta pasados 22 años después del tratamiento1,4,6,13.

La tasa de fracaso (sin cese completo de ca-minar de puntillas) después de la cirugía varió del 17% al 33%4,5,18,22. Tras el tratamiento se hallaron complicaciones tales como dehiscen-cia de la herida o infección superficial de la herida4; incluso en un caso se presentó tendini-tis aquilea1,4,26, Stricker & Angulo y colabora-dores5 realizaron un caso control retrospectivo incluyendo 80 participantes con una media de edad de 3,9 años, de los cuales 15 fueron trata-dos con tratamiento quirúrgico4. 11 fueron in-tervenidos mediante cirugía abierta para con-seguir un alargamiento del tendón de Aquiles, y a los otros 4 se les realizó un alargamiento de gastrocnemios mediante cirugía abierta4. El periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento fue de aproximadamente 2,8 años4. Los resultados del estudio mostraron un aumento del movimiento pasivo del rango de flexión dorsal de tobillo, que se mantendría hasta 3 años después de la cirugía2,4–6. La tasa de fracaso (sin cese completo de caminar de puntillas) después de la cirugía varió del 17% al 33%4,5,18,22. A pesar de esto, se informó de un alto nivel de satisfacción por parte de padres (un 66,7%)1,5. No se halló ningún tipo de com-plicación quirúrgica después del tratamiento4.

McMulkin y colaboradores6 realizaron en-sayos controlados históricos incluyendo 14 participantes con una media de edad de 8,9 años. Siete de ellos fueron intervenidos con una cirugía abierta para el alargamiento de gastrocnemios mediante la técnica de Vulpius, mientras que seis de ellos fueron intervenidos con una cirugía percutánea para el alargamien-to del tendón de Aquiles6. El periodo de segui-miento una vez finalizado el tratamiento fue de 13 meses aproximadamente6.

Realizaron una evaluación clínica sistemá-tica de todas las articulaciones de la extremi-dad inferior, tanto en el pretratamiento como después de un 1 año de la intervención6. Antes de la cirugía se encontraron con rigidez a la flexión dorsal pasiva de tobillo, disminución del ángulo poplíteo, aumento de la rotación externa de cadera y aumento de la torsión ti-bial (rotación externa)6. Después de un año de la intervención, sólo se hallaba en valores normales el ángulo poplíteo, mientras que las otras desviaciones persistían6. La flexión dor-sal de tobillo aumentó significativamente en todas las fases de la marcha, manteniéndose este rango hasta 3 años después de la cirugía6.

Los niños tratados con alargamiento de ten-dón de Aquiles tenían una mayor inclinación


Tabla 5. Tratamientos quirúrgicos. NA: no existen reseñas.



(años)Satisfacción de

los padres

Kogan y colaboradores (1)Casos seriados retrospectivos 15 Cirugía percutánea del tendón

de Aquiles + Yesos seriadosNormalización en algunos casos de la

marcha Tendinitis aquilea <1-5 Más del 50%

Jahn y colaboradores (2) Casos de cohorte retrospectivos 14

Cirugía percutánea del tendón de Aquiles

Cirugía con Procedimiento Vulpius


Flexión dorsal excesiva de tobillo >1 NA

Hemo y colaboradores(4) Casos de cohorte retrospectivos 15

Cirugía abierta del tendón de Aquiles

Cirugía percutánea del tendón de Aquiles+ Ortésis de pie y

tobillo

Normalización de la marcha en muchos casos

Dehiscencia de la herida

Infección de la herida

Tendinitis

2,9 NA

Stricker &Angulo y colaboradores(5)

Caso control retrospectivo 15


Cirugía abierta del gastronemio

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo Ninguna complicación 2,8 Más del 50%

Hall y colaboradores (13) Casos seriados retrospectivos 20 Cirugía tendón de Aquiles +

yesos seriados

Aumento del rango de flexión dorsal


Pie plano 3 Más del 50%

Eastwood y colaboradores (18)

Casos seriados retrospectivos 46 Cirugía abierta del tendón de

Aquiles Mejora de la cinemática de la marcha Pie plano 7,9 NA

Stott y colaboradores (22) Estudio transversal 7


Cirugía abierta de gastrocnemios

Aumento del rango de flexión dorsal.


Pie plano 7,7 Más del 50%

Grady y colaboradores (26) Estudio prospectivo 23 Cirugía endoscopia de gastrocnemios

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo Tendinitis Aquilea 2,9 NA

Van Bemmel y colaboradores (48) Estudio 55 Cirugía percutánea de

gastrocnemio Aumento del rango de flexión dorsal Fractura de tobillo <1 Más del 50%


Tabla 5. Tratamientos quirúrgicos. NA: no existen reseñas.



(años)Satisfacción de

los padres

Kogan y colaboradores (1)Casos seriados retrospectivos 15 Cirugía percutánea del tendón

de Aquiles + Yesos seriadosNormalización en algunos casos de la

marcha Tendinitis aquilea <1-5 Más del 50%

Jahn y colaboradores (2) Casos de cohorte retrospectivos 14


Cirugía con Procedimiento Vulpius


Flexión dorsal excesiva de tobillo >1 NA

Hemo y colaboradores(4) Casos de cohorte retrospectivos 15


Cirugía percutánea del tendón de Aquiles+ Ortésis de pie y

tobillo

Normalización de la marcha en muchos casos

Dehiscencia de la herida

Infección de la herida

Tendinitis

2,9 NA

Stricker &Angulo y colaboradores(5)

Caso control retrospectivo 15


Cirugía abierta del gastronemio

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo Ninguna complicación 2,8 Más del 50%

Hall y colaboradores (13) Casos seriados retrospectivos 20 Cirugía tendón de Aquiles +

yesos seriados

Aumento del rango de flexión dorsal


Pie plano 3 Más del 50%

Eastwood y colaboradores (18)

Casos seriados retrospectivos 46 Cirugía abierta del tendón de

Aquiles Mejora de la cinemática de la marcha Pie plano 7,9 NA

Stott y colaboradores (22) Estudio transversal 7


Cirugía abierta de gastrocnemios

Aumento del rango de flexión dorsal.


Pie plano 7,7 Más del 50%

Grady y colaboradores (26) Estudio prospectivo 23 Cirugía endoscopia de gastrocnemios

Aumento del rango de flexión dorsal de tobillo Tendinitis Aquilea 2,9 NA

Van Bemmel y colaboradores (48) Estudio 55 Cirugía percutánea de

gastrocnemio Aumento del rango de flexión dorsal Fractura de tobillo <1 Más del 50%


de la pelvis en comparación con los niños que recibieron el procedimiento de Vulpius2,6. Se realizó un análisis de la marcha cuantitativo observando aumento del ángulo de progresión del pie durante la fase de apoyo y disminución del ángulo de flexión de la rodilla durante la fase de oscilación4,6; así como un aumento del ángulo de flexión de la rodilla4,6. Los niños que recibieron el alargamiento del tendón de Aqui-les tuvieron una disminución significativa en la inclinación de la pelvis, mientras que en los ni-ños tratados con la técnica de Vulpius no se ob-servaron cambios significativos, probablemen-te debido a que los valores preoperatorios esta-ban más cerca de lo normal6. A pesar de que la cinemática de la marcha mejorara en general, no se produjo normalización de ésta4,6. Des-pués de 1 año de seguimiento los niños todavía mantenían una disminución de la flexión dorsal de tobillo durante todo el ciclo de la marcha4,6, pero mostraron una mejoría significativa en la inclinación de la pelvis, en la rotación externa de la cadera y en el ángulo de progresión del pie durante la fase de apoyo6. En algunos ni-ños se observó una prematura plantar-flexión de tobillo (debido a la prematura actividad del tríceps sural) y un aumento del momento de extensión de la rodilla en la fase de apoyo4,6. El momento prematuro de flexión plantar del tobillo disminuyó, y la fuerza en el tobillo au-mentó en un 67 % de los valores normales; sin embargo, este efecto no llego a tener significa-ción estadística4,6.

Hall y colaboradores13 realizaron casos se-riados retrospectivos incluyendo a 20 partici-pantes con una media de edad de 7,5 años. La cirugía consistió en el alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles y la colocación de unos yesos por debajo de la rodilla durante 6 sema-nas13. Los mejores resultados de flexión dorsal de tobillo se obtuvieron después de la inter-vención, disminuyendo estos con el paso del tiempo13. La normalización de la marcha no se produjo en todos los niños, sino que algunos siguieron realizando la marcha con el antepié13. No se informaron de excesivas complicacio-nes, solo el desarrollo de pie plano después del tratamiento en alguno de los niños13,18,22. Cabe destacar que la mayoría de los padres informa-ron de una mejoría en la marcha de sus hijos hasta 22 años después de la cirugía 111,4,6,13.

Eastwood y colaboradores18 realizaron ca-sos control retrospectivos incluyendo 136 par-ticipantes con una media de edad de 6,5 años, de los cuales 46 se sometieron a tratamiento

quirúrgico. Se realizó una cirugía abierta para el alargamiento del tendón de Aquiles, y se hizo un seguimiento después del tratamien-to de aproximadamente 7,9 años18. Se realizó un examen físico a todos los participantes an-tes del tratamiento, obteniendo que todas las articulaciones presentaban un rango normal de movimiento18. Cinemáticamente todos los niños mostraron un aumento significativo del ángulo de flexión plantar de tobillo durante el ciclo de la marcha, por lo que carecían to-talmente de un 1er rocker18 . Aunque la cine-mática de la marcha mejoró tras la cirugía, la normalización de ésta no se produjo en todos los casos, manteniéndose en algunos la marcha con el antepié13,18,22. La tasa de fracaso (sin cese completo de caminar de puntillas) después de la cirugía varió del 17% a 33%4,5,18,22. La única complicación que se reportó fue el desarrollo de pie plano después del tratamiento13,18,22.

Stott y colaboradores22 realizaron un estudio transversal incluyendo 13 participantes, con media de edad de 13 años. 7 de los participan-tes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico: una cirugía percutánea para el alargamiento del tendón de Aquiles en 5 de los participan-tes, y una cirugía abierta para el alargamiento de gastrocnemios en 2 de ellos22. El periodo de seguimiento fue de 7,7 años después de la in-tervención22. En el estudio midieron la longitud del tríceps sural como parte del examen físico, y constataron que esta longitud era diferente a la obtenida al realizar la misma medición en la fase de apoyo2,22. Como resultados obtuvieron un aumento del rango de flexión dorsal de to-billo pasivo y activo (con una rodilla extendi-da), aunque este valor todavía permanecía por debajo de los valores normales22. La mayoría de los niños desarrollarían un primer rocker, aunque no todos verían normalizarse su mar-cha, ya que mantendrían su marcha inicial en equino22. Como complicaciones derivadas del tratamiento se encuentra el pie plano, que se produjo en algunos casos1,13,18,22. La tasa de fra-caso después de la cirugía varió entre el 17% y el 33%4,5,18,22; sin embargo, todos los padres se mostraron satisfechos con el tratamiento22.

Grady y colaboradores26 realizaron un es-tudio incluyendo a 23 participantes, con una edad media de 12,1 años. Se realizó una ciru-gía endoscópica para el alargamiento de gas-trocnemios, con un seguimiento posterior de aproximadamente 2,9 años26. En el estudio se obtuvieron resultados en cuanto al aumento del rango de flexión dorsal de tobillo, y se produ-


jeron además 3 tendinitis aquileas como conse-cuencia del tratamiento26.

Van Bemmel y colaboradores48 realizaron un estudio incluyendo 55 participantes con una edad media de 11,5 años. Se realizaron cirugías percutáneas para el alargamiento de gastroc-nemios, obteniendo un aumento del rango de flexión dorsal de tobillo48. Los padres se mos-traron satisfechos después de la cirugía dando una puntuación de ocho sobre diez a los resul-tados obtenidos en la intervención48. Se pro-dujo una fractura de tobillo durante la cirugía, está fue la única complicación reseñable.

4. Discusión

Esta revisión se realizó con el fin de obtener una perspectiva de qué tratamiento, conserva-dor o quirúrgico, tiene mayor eficacia y puede ofrecer, por lo tanto, mejores resultados en un niño con la marcha en equino idiopática.

Para corregir esta patología se han utilizado diferentes modalidades de tratamiento como yesos seriados, terapia física, BTX-A o cirugía. Aunque estos tratamientos son ampliamente utilizados en la práctica clínica, el número de publicaciones respecto a estos ellos es franca-mente limitado.

Hubo un estudio que asignó al azar dife-rentes tratamientos39, mientras que otros dos incorporaron un grupo sin tratamiento5,21. otros estudios fueron no controlados, no aleatorios, con lo cual su puntuación fue de 4 según cri-terios establecidos por Oxford Centre for Evi-dence Medicine36

Gran parte de los estudios revisados eran transversales, de control histórico o de natu-raleza retrospectiva, que además incluían una muestra muy pequeña de participantes. Todo esto conlleva que el nivel de evidencia de los mismos no sea demasiado alto.

Al desconocerse la fisiopatología que sub-yacente tras esta marcha en equino idiopática infantil, no es posible protocolizar el tratamien-to. Esto hace que las actuaciones terapéuticas vayan enfocadas a aumentar la flexión dorsal de tobillo con la expectativa de que se consiga la normalización de la marcha.

No existe un consenso en la utilización de un determinado tratamiento para cada caso. Las cirugías normalmente se llevan a cabo cuando existe una contractura significativa en equino o cuando los tratamientos conservadores han fa-llado. Como la cirugía se reserva para los casos

más graves, los niños intervenidos suelen tener una edad más avanzada, por lo que normal-mente ya han desarrollado compensaciones en miembro inferior como rotación de cadera y/o de tibia. Esto ocurre porque a pesar de padecer una contractura a nivel de tríceps sural, inten-tan colocar el pie en una posición plantígrada. El tratamiento quirúrgico ofrece mejores resul-tados a la hora de aumentar el ángulo de flexión dorsal pasiva de tobillo a largo plazo, mientras que el tratamiento conservador ofrece resulta-dos inmediatamente después del tratamiento pero mantenidos en el tiempo más corto.

La cinética y cinemática de la marcha me-joró en todos los casos, tanto en los niños que recibieron tratamiento conservador como en los que recibieron tratamiento quirúrgico; sin embrago, no se observó que la marcha norma-lizara en todos los casos. En general en los ni-ños con este tipo de patología, el análisis de la marcha en consulta puede verse alterado, ya que pueden realizar aleatoriamente una marcha en equino o apoyo de talón normalizando la marcha.

Es decir, que esta marcha normalizada la realizan por hallarse controlando su patrón de marcha en el momento de la consulta (cuando se concentran en ello, son capaces de realizar-lo); por lo que los resultados pueden verse fal-seados. Teniendo esto en cuenta, debemos ha-cer recopilación de todas las percepciones que los padres nos puedan ofrecer, ya que se trata de una información valiosa para un correcto análisis los dos resultados.

A corto plazo no se encontró diferencia clínica entre los grupos de niños que fueron tratados quirúrgicamente de los tratados con-servadoramente. A largo plazo, sin embargo, se apreció que entre el 17% y el 33% de los niños tratados quirúrgicamente, dejaron de caminar de puntillas. Únicamente tres de los estudios en los que se utiliza el tratamiento conservador informaron acerca del nivel de satisfacción de los padres, que resultó ser favorable en dos de casos. En cuanto a los estudios del tratamiento quirúrgico, cinco de ellos informan sobre este tema, y en todos los casos los padres puntúan su satisfacción en más de un 50%.

Los estudios exponen que el número de complicaciones registradas en total fue reduci-do, hallando en los casos de tratamiento con-servador dificultades para correr, ulceras por presión, pie plano, dolor moderado y/o fiebre. En el tratamiento quirúrgico, sin embargo, sur-gieron complicaciones tales como fractura de


tobillo, tendinitis Aquileas, dehiscencias e in-fección de la herida y pie plano. Sin embargo, estos datos que aportan pueden no parecer del todo fiables, ya que por una parte ninguno de los estudios describe qué se debe considerar como una complicación y qué no, y por otra, se encuentra el hecho de que resulta poco pro-bable que no surgieran más complicaciones en todos los años de seguimiento.

Existen varias limitaciones a tener en cuen-ta al interpretar los resultados: en primer lugar se encuentra el hecho de que gran parte de los estudios encontrados eran retrospectivos; en segundo lugar, que no había gran similitud en cuanto a las características iniciales de los par-ticipantes (edad, talla y tipo de contractura); en tercer lugar, que los estudios no describían con exactitud todos los resultados; en cuarto lugar, dentro de un mismo tipo de tratamiento, la modalidad variaba según el estudio siguiendo diferentes estrategias de tratamiento según el profesional; en quinto y último lugar, debido a que los niños eran dados de alta en el momento en que los padres se mostraban satisfechos con los resultados del tratamiento, los periodos de seguimiento variaron ampliamente de un pa-ciente a otro. Por todos estos motivos, resul-ta difícil comparar la efectividad de los trata-mientos conservadores y quirúrgicos.

5. Conclusión

Tras realizar una revisión bibliográfica sobre qué tratamiento (conservador o quirúrgico)

ofrece mayor efectividad en la corrección de la marcha en equino idiopática infantil, se obtie-nen las siguientes conclusiones:— Se debe conocer en profundidad la evolu-

ción natural de esta patología durante la niñez además de su desarrollo en la edad adulta, ya que muchos casos evolucionan favorablemente sin tratamiento alguno. Tanto si se les tratan de manera conserva-dora como quirúrgica, se obtiene un impor-tante aumento del rango de flexión dorsal pasiva de tobillo, y una mejora visible en la cinética y la cinemática de la marcha del niño. Se observa además, que en los gru-pos tratados quirúrgicamente el aumento de rango de flexión dorsal se mantiene durante largos periodos de tiempo, mientras que en los niños tratados de manera conservadora estos resultados no son apreciables.

— El hecho de que las complicaciones deriva-das de los tratamientos quirúrgicos y con-servadores sean escasas, ofrece la seguridad de realizar estos tratamientos sin riesgos marcados. Aunque en muchos de los casos no se produjera una normalización total de la marcha, los padres mostraron una gran satisfacción debido a la notable mejora en la cinética y cinemática de la misma.

— Todo indica que sería necesaria la realiza-ción de un mayor número de estudios que proporcionaran una comparación más ex-haustiva de los diferentes tratamientos ex-puestos; y que permitieran así, hallar el me-jor tratamiento posible para la corrección de la marcha en equino idiopática infantil.

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marcha en equino idiopática infantil: revisión sistemática

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