marbella garcía urbaneja subdirectora de calidad...
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SEGURIDAD DEL PACIENTEPACIENTE
Marbella García UrbanejaSubdirectora de Calidad
Osakidetza
12 de Septiembre de 2008
Presentación Osakidetza
Seguridad clínica en la actualidad
Estrategia de Osakidetza en seguridad
2.200.000 clientes2.200.000 clientes
30 Organizaciones con Autonomía de Gestión30 Organizaciones con Autonomía de Gestión
77 Comarcas de Atención Primaria Comarcas de Atención Primaria >310 Centros>310 Centros
18 Hospitales:18 Hospitales:11 11 Agudos 4 Psiquiátricos3 M di l t i3 Media-larga estancia
Organización centralOrganización central
Emergencias Emergencias
Salud Mental ExtrahospitalariaSalud Mental Extrahospitalaria
gg
Centro Vasco de TransfusionesCentro Vasco de TransfusionesE.U.E.E.U.E.
FFINANCIACIÓNINANCIACIÓNFFINANCIACIÓNINANCIACIÓN
DDEPARTAMENTO DE EPARTAMENTO DE SSANIDADANIDAD
Mediante contratoMediante contrato--programaprograma
ActividadActividad Calidad de la Calidad de la ActividadActividadactividadactividad
OOTRAS TRAS CCARACTERISTICASARACTERISTICAS
NNO COPAGOO COPAGONNO COPAGOO COPAGO
PPRESUPUESTORESUPUESTOPPRESUPUESTORESUPUESTO≅≅ 2.000 2.000 millones de millones de €€ (2.800 millones (2.800 millones
de dólares)de dólares)PPERSONAS ERSONAS
24 00024 00024.00024.000
Susana López Altuna
SUBDIRECTORA DE ASESORÍA JURÍDICA
Gloria Quesada Menéndez
DIRECTORA GENERAL
Marbella García Urbaneja
SUBDIRECTORA DE CALIDAD
ASESORÍA JURÍDICA
José Andrés Blasco Altuna
DIRECTOR DE
Jon Etxeberria Cruz
DIRECTOR Ó
Michol González Torres
DIRECTORA DE
Martín Begoña Oleaga
DIRECTOR DE O Á CRECURSOS HUMANOSECONÓMICO FINANCIEROASISTENCIA SANITARIA INFORMÁTICA Y
SISTEMAS DE INFORMACIÓNCarlos Aguirrebeitia Momeñe
SUBDIRECTOR DE ARQUITECTURA E
INGENIERÍA
Juan Carlos Soto Pérez
SUBDIRECTOR DE RECURSOS HUMANOS
C l B iti F á d
Begoña Gutiérrez Ruiz
SUBDIRECTORA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y
COMUNITARIA
Pedro Pablo Uriarte Astarloa
SUBDIRECTOR DE ASISTENCIA
ESPECIALIZADA
Carolina Ortega Ortega
SUBDIRECTORA DE GESTIÓN
PRESUPUESTARIA
Beatriz Del Valle Íñiguez
Carlos Beitia Fernández
SUBDIRECTOR DE GESTIÓN, ORGANIZACIÓN
Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
SUBDIRECTORA DE RÉGIMEN
ECONÓMICO Y CONTRATACIÓN
MisiónMisiónPP i ii i it iit i úbliúbliProveerProveer serviciosservicios sanitariossanitarios públicospúblicos aa sussusciudadanos/asciudadanos/as parapara satisfacersatisfacer laslasnecesidadesnecesidades dede saludsalud bajobajo loslos principiosprincipios dedejj p pp pequidad,equidad, eficienciaeficiencia yy calidad,calidad, mediantemediante eleldesarrollodesarrollo dede actividadesactividades dede promoción,promoción,prevenciónprevención cuidadocuidado yy mejoramejora dede lala saludsalud
VisiónVisiónOsakidetzaOsakidetza aspiraaspira aa serser unauna organizaciónorganización
prevención,prevención, cuidadocuidado yy mejoramejora dede lala saludsalud..
OsakidetzaOsakidetza aspiraaspira aa serser unauna organizaciónorganizaciónproactivaproactiva ee innovadora,innovadora, referentereferente enenEuropa,Europa, queque quierequiere parapara sussus ciudadanos/asciudadanos/asll jj i ii i dd l dl d iblibl t dt delel mejormejor servicioservicio dede saludsalud posibleposible enen todotodo
momentomomento..
Año 1995 Año 1995 Modelo de Excelencia EFQMModelo de Excelencia EFQM
Agentes Resultados
Política yPolítica yEstrategiaEstrategia
Resultados Resultados en Clientesen Clientes
LiderazgoLiderazgo PersonasPersonas ProcesosProcesos Resultados Resultados en Personasen Personas
ResultadosResultadosClaveClave
Alianzas y Alianzas y RecursosRecursos
Resultados Resultados en la en la
SociedadSociedadSociedadSociedad
Innovación y AprendizajeInnovación y Aprendizaje
Presentación Osakidetza
Seguridad clínica en la actualidad
Estrategia de Osakidetza en seguridad
Principio de No Maleficienciap
Abstenerse intencionadamente de acciones que puedan causar daño:que puedan causar daño:
“Primum non nocere”Hipócrates Año 460 a cHipócrates. Año 460 a.c.
L M di i h t h ñ h bíLa Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura.
Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa.p p g
Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81
Organización Mundial de la Salud
“Las intervenciones de atención de salud se realizanLas intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero también pueden causarle daño. L bi ió l j d t l íLa combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede
t b fi i i t taportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitablede que ocurran acontecimientos adversos, y, q , y,efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia”
World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/
Seguridad Clínica
¿CUÁNTO?¿
Importante repercusión internacionalinternacional
1990 19991990 1999
Repercusión Internacional•Sucesos Adversos: entre 2.9% y 3.8%
C i l it d ibl• Casi la mitad prevenibles • Un millón de lesiones• Entre 44.000 y 98.000 muertes al año• 8ª Causa de mortalidad en EEUU• Importante coste económico• Erosiona la confianza en el sistema• Daña a las instituciones y a los profesionales
80000
To err is Human: Building a
40000
To err is Human: Building a Safer Health Care SystemInstitute Of Medicine. USA
1999
0Eventoadverso
Tráfico Cáncerde mama
SIDA
Evento adverso
”Todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a uncausado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida”
Estudio Motivación Nº historias revisadas Tasa % EA evitables
Repercusión Internacional
Nueva York Medico-legal 30.195 3,8% 27,6%
Utah y 27 4% (C) yUtah y Colorado Medico-legal 14.700 2,9% 27,4% (C) y
32,6% (U)
Australia Calidad 14.179 16,6% 51,2%
Reino Unido Calidad 1.014 11,7% 10,8%
Dinamarca Calidad 1.067 9,0% 40,4%, ,Nueva
Zelanda Calidad 6.579 12,9% 37%
Canadá Calidad 3 745 7 5% 36 9%Canadá Calidad 3.745 7,5% 36,9%Fte: Carlos Aibar et al.
Estudio ENEAS (2005)
• 5.624 pacientes en 24 hospitales• 42.714 estancias hospitalarias
Incidencia de Pacientes con EA 9,3% 8,6-10,1%
Incidencia de efectos 11,6% 10,8-12,5%
adversos*
43% prevenibles
PROYECTO IBEASPrevalencia de Eventos Adversos en
hospitales IberoamericanosParticipantes:• Colombia• México
PerúPatrocinio:
Ali M di l l id d d• Perú• Costa Rica
Alianza Mundial por la seguridad de pacientesOrganización Panamericana de la Salud
• Argentina Soporte TécnicoMinisterio de Sanidad y Consumo de España
Atención Primaria
Fte: Jesus Aranaz. III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente. Madrid. 2007
Estudio APEAS 16 CCAA. 48 Centros de Salud. 452 Profesionales. 96047 Consultas96047 Consultas
Fte: Jesus Aranaz. III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente. Madrid. 2007
70 % prevenibles
Repercusión Internacional
¿Por qué es una prioridad la gestión delriesgo asistencial?
Frecuencia elevadaAlta morbilidad y mortalidadAlta morbilidad y mortalidadAlto costeSufrimiento y discapacidad para los enfermos y y p p y
familiaresRepercusiones sobre los profesionalesPrevenible en un alto porcentajeEvidencia sobre el impacto y efectividad de
medidas y prácticas segurasmedidas y prácticas seguras
Percepción del riesgo
100.000
REGULADOPELIGROSO(>1/1000)
ULTRA-SEGURO(<1/100.000)
Atención Tráfico
1 000
10.000
año
Atención sanitaria
Tráfico
Vuelos convencionales
100
1.000
sper
dida
s/a
Alpinismo
Industria Química
Ferrocarriles europeos
E í
1
10
Vida
s Alpinismo
Vuelos Charter
EnergíaNuclear
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
Estrategia en Gestión de Riesgos
• Experiencia de mas de 50 años.Experiencia de mas de 50 años.• Cultura de Seguridad.• Implantar sistemas de registro y
notificaciónnotificación.• Uso de herramientas de gestión
de riesgos.• Mejoras preventivas y correctivas
¿cómo?¿cómo?¿por qué?¿por qué?
Causas-factores contribuyentes
– Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados
– Situación clínica del paciente– Factores latentes en el sistema
Factores Latentes. Teoría del riesgo de Reason“CONDICIONES LATENTES”CONDICIONES LATENTES
Tecnología
Profesionales
ProtocolosProtocolos
Organización
Factores causales
Fte: Estudio APEAS. J. Aranaz 2007
Fallos del sistemaComunicación
Fallos del i tsistema
Equipos y materiales
Fallos del sistemaFallos del sistemaEquipos y materiales
SELOKEN® (Metoprolol) y SEROQUEL® (Quetiapina)
PROZAC® (Fluoxetina) y PROSCAR® (Finasteride)
Fallos del sistemaFallos del sistemaEquipos y materiales
T í d l i d RPeligrosTeoría del riesgo de Reason
Daños
– En nuestro sistemas puede haber condiciones latentes que favorezcan la apariciónque favorezcan la aparición de EA
– OBJETIVO: analizar QUÉ, CÓMO, DÓNDE, POR QUÉ se producen los EA y COMO SE PUEDEN EVITAR
Repercusión Internacional
La Seguridad g
Líneas Estratégicas a nivel macro gpara luego desplegar a nivel micro
Presentación Osakidetza
Seguridad clínica en la actualidad
Estrategia de Osakidetza en seguridad
Línea 4. Mejora de la seguridad de los Plan de Calidad
Osakidetza 2003-2007pacientes en la asistencia sanitaria
• Infección nosocomial
• Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados
• Efectos adversos por medicamentos
• Efectos adversos de la práctica transfusionaltransfusional
• Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales
Medidas preventivas específicas en algunos tipos de S. adversos
Infección nosocomial
Estándares corporativos incluidos en el Sistema de evaluación de la vigilancia prevención y control de la infecciónevaluación de la vigilancia, prevención y control de la infección nosocomial.
Evaluación de la implantación de estos estándares a través pde un proceso de evaluación externa.
Programas de vigilancia comunes: seguimiento de cirugía limpia cir gía de colon programadalimpia y cirugía de colon programada.
Participación en estudio EPINE
Elaboración de Protocolos y programas de prevención comunes
Ulceras por presiónCaídas
PRO TO CO LO DE PREVEN CIÓ N PRO TOCOLO DE PREVEN CIÓN Y CUIDADO S DE LAS Y CUIDADO S DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓ N .ÚLCERAS PO R PRESIÓN .
Escalas de valoración del riesgo de úlceras y caídasEscalas de valoración del riesgo de úlceras y caídas que se aplican al ingreso y durante la estancia del paciente. Implementadas en Zaineri (aplicación informática para la gestión de cuidados de enfermería)p g )
Protocolos corporativos para su prevención
Monitorización de la incidencia de úlceras y caídas
Evaluación de la implantación de estas medidas a través del proceso de evaluación externa de la atención de enfermería
Sistema Nacional de Salud
1. Promover una cultura de seguridad
2. Implantar sistemas de comunicación de incidentes
3. Implantar prácticas seguras en 7 áreas específicas (Anestesia, caídas, UPP, TEP y TVP, IN, Cirugía en lugar erróneo, medicación), )
4. Asegurar la correcta implantación de C. Informado y voluntades anticipadas
5. Reforzar los sistemas de evaluación d l lid d h d i dde la calidad en hemoderivados
Efectos adversos por medicamentos
Farmacovigilancia. Sistema de notificación de efectos adversos (graves o no descritos previamente) por medicamentos
Autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales.
E t ió d l di ió h it l i U id iExtensión de la dispensación hospitalaria en Unidosis
Prescripción en primaria, incorporación de un sistema de alerta de interacciones entre medicamentos.
Diseñar un proceso de gestión farmaco-terapéutica más seguro:
Dispensación automáticaspe sac ó au o á caPrescripción electrónica
Efectos adversos de la práctica transfusional
Sistema para la seguridad transfusional
p
p g
Programa de Hemovigilancia
Despliegue del sistema de gestión de calidad al Proceso de transfusión de hemoderivados de acuerdo con la Directiva 2002/98/CE
Monitorización regular de complicaciones
Gestión por procesos
en unidades asistenciales
Gestión por procesosCertificación de los procesos. Sistema de información de incidentes.
Promover Cultura de seguridad e integrar gestión de riesgos en la gestión de procesos.
Participación en proyecto ENEAS Participación en proyecto APEAS
Promover Cultura de seguridad e integrar gestión de riesgos en la gestión de procesos
Paso 1: Extender la cultura de seguridad.
Paso 2: Extender el uso de herramientas de gestión de riesgos.
Sistemas de Notificación, AMFE y análisis causal.
Paso 3: Introducir nuevas medidas preventivas en el sistema.
Diseñar procesos más seguros
Enfoque para la mejora de la seguridad.
3 pasos para avanzarP 1 C t i lt d id d dPaso 1. Construir una cultura de seguridad en cada
organización, en cada unidad
ABIERTA h bl d S id d
Disipar el mito de la perfección. ERRAR ES
ABIERTA para hablar de SeguridadJUSTA en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la erróneaperfección. ERRAR ES
HUMANOla erróneaQue APOYA AL PROFESIONALQue APRENDE utilizando el enfoque a sistema No pregunta ¿QUIEN? sino p g ¿Q¿POR QUE?FLEXIBLE para adoptar los cambios que sean necesarios
Enfoque para la mejora de la seguridad.
3 pasos para avanzar
Paso 2.Utilizar herramientas de gestión
Paso 3.• Introducir defensas en elUtilizar herramientas de gestión
de riesgos– Identificar a priori dónde están
nuestros riesgos y cuáles son sus
• Introducir defensas en el sistema
g ycausas
– Aprender cuando un Efecto Adverso se produce ¿qué ha fallado en el
sistema?
S id d d l i t OSAKIDETZA
2006 2007 2008
Seguridad del paciente en OSAKIDETZA
Estudio Piloto
2006
Proyecto SeguridadHospitales.
Proyecto SeguridadAtención Primaria
2007 2008
Emergencias Salud Mental Extrah
ÁCULTURA HERRAMIENTAS BUENAS PRÁCTICAS
Metodología: Formación-acción (FOAC)
Grupos de trabajo corporativo
• Sesiones de formación/discusión– Formación básica en seguridad del
paciente– Formación teórico-práctica en
herramientas de gestión de riesgos:
• Profesionales. Referentes en SP
• Multidisciplinares AMFE, ACR y SEA
– Formación en sistemas de notificación
(médicos, DUEs, psiquiatras, farmacéuticos, Pers. Admin, Tec Calidad, JUAPs, Directivos..)
• 5 Sesiones de 4h aprox• Sesiones de seguimiento del
proyecto
• 5 Sesiones de 4h aprox.• Sesiones al menos anuales de
seguimiento
Formación-acción
Grupo de trabajo corporativo
• Sesiones de
Organizaciones de servicio
• Sesiones deSesiones de formación/discusión
– Formación básica en seguridad del pacienteFormación teórico práctica en
• Sesiones de formación/sensibilización:
– Cultura de seguridad. Ventajas– Utilidad y funcionamiento del sistema
de notificación– Formación teórico-práctica en herramientas de gestión de riesgos: AMFE, ACR y SEA
– Formación en sistemas de notificación
de notificación
• Implantación:– Utilización de las herramientas de
tió d inotificación
• Sesiones de seguimiento del proyecto
gestión de riesgos– Implantación del sistema de
notificación. – Rediseño/mejora del proceso
Selección del proceso/ estrategia del despliegue.
Presentación del Proyecto (Prevalencia de EA, Sist. Notificación
TRABAJO INDIVIDUALCONTENIDOS
Organización de las sesiones de sensibilización en su organización.Cultura de Seguridad
p gGrupo de trabajo o personas implicadas
( ,Electrónico, metodología y cronograma
Presentación y distribución delAplicar AMFESesiones de Sensibilización en
Selección del proceso en el cual aplicar el AMFE, comenzar AMFE.
gFormación herramientas de gestión (AMFE)
Presentación y distribución del Sistema de Notificación (SNEA)Exposición de AMFEs de los centros.Herramientas de Análisis de incidencias (ACR, Protocolo de Londres,..)
Sesiones de Sensibilización en cultura seguridad, herramientas y el sist. notificación.Revisión del SNEA electrónico
Implantación de sistemas deExposición de estrategias en
Aplicar AMFE y PLImplantación de sistema de notificación.
Taller en el Protocolo de LondresExposición de AMFEs de los centros.Documentación de interés
Implantación de sistemas de notificación.Aplicación de herramientas de gestión de riesgos.Consolidación
Exposición de estrategias en seguridad de un centro.Profundización en uso de herramientas de análisis de incidencias
¿Qué está sucediendo?¿Qué está sucediendo?
Mucha implicación en número de personas y de trabajo realizado.
Implicación de las direccionesp
Disponemos del sistema de notificación
Resultados:
Despliegue al 96% de nuestros centrosDespliegue al 96% de nuestros centros
Referentes en Seguridad del paciente en todos nuestros centros
28 Unidades funcionales con 135 profesionales28 Unidades funcionales con 135 profesionales implicados
Formación/sensibili ación 4200 profesionales (18%)Formación/sensibilización: 4200 profesionales (18%)
90% al menos un AMFE (51% han implantado recomendaciones derivadas del AMFE)
515 incidencias(53% analizadas)(53% analizadas)
• Anónimo
• Voluntario
• General
• Incidentes que llegan y no llegan al paciente
• Orientado a la mejora y no a la cuantificación
Concienciación de la importancia de• No centralizado
Concienciación de la importancia de recoger incidencias en SP y de hacer un
análisis de estas para hacer mas seguros nuestros sistemas sanitarios.
Modelo AsistencialModelo Asistencial
– Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente
Cartera de Servicios– Cartera de Servicios
– Excelencia Clínica
– Seguridad Clínica
MA.4: Seguridad Clínica
MA.4.1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación.
MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamentoeventos adversos ligados al uso del medicamento
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de p ,justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 19061906
“T d d l ól l“Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.”
Marco T lio Cicerón (106 43 AC)Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)
Esta presentación es resultado de los logros alcanzados por los profesionales de Osakidetza que contribuyen a la difusión y a la creación de una Cultura de Seguridad.
Marbella García Urbaneja Subdirectora de CalidadOsakidetza
Estudio ENEAS (2005)
NATURALEZA DEL PROBLEMATotales
(%)Evitables
(%)
Relacionados con unRelacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionado con los cuidados 7 6 56 0Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,37
250
43%
150
200
250
200
250
50
100
150
50
100
150
0
50
ción
ión
mia
l
ento
ados
stic
o
Otr
os
0
50
ción
ión
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l
ento
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Med
ica
Infe
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osoc
o
Pro
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Cui
da
Dia
gnós O
Med
icac
Infe
cci
Nos
ocom
Pro
cedi
mie
Cui
da
Dia
gnós O
PEA TOTALES EA PREVENIBLES
Naturaleza EA EvitabilidadEstudio APEAS 2007
47,7607080
26,730405060
%
10,7 8,5 6,4
0102030
0
edic
ació
n
Otr
os
edim
ien
to
nfe
cció
nos
ocom
ial
Cu
idad
os
Me
Pro
ce In No
1Pirámide de Heinrich
1INCIDENTE con daño GRAVE
29INCIDENTE con 29daño LEVE
300CASI INCIDENTE o sin daño
Factores Latentes. Teoría del riesgo de Reason
“CONDICIONES LATENTES”Patógenos residentes en el sistema. Facilitadores de errores y de que haya consecuencias.
CONDICIONES LATENTES
consecuencias. Tienen que ver con el sistema de trabajo, nuestra organización, los equipos y los productos que utilizamosProcesos. Protocolosp qTrabajo en equipoComunicaciónInformación sobre el pacienteFormaciónEquipos y materiales TecnologíaCondiciones de trabajoFactores ambientalesPlanes de contingencia Profesionales
ProtocolosProtocolos
Organización
Fallos del sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver
Smetzer JL. Lesson from Colorado. Beyond blaming individuals. Nurs Manage. 1998 Jun;29(6):49-51.
Objetivo 1: Construir una cultura de seguridadObjetivo 1: Construir una cultura de seguridad
¿Qué es una cultura de seguridad?Agencia Nacional para Seguridad del paciente (NPSA)-Reino Unido
¿ g
5. CULTURA DE APRENDIZAJE
Basada en un ENFOQUE al1. DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION.
Conciencia de que las cosas pueden ir mal Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
2. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los
no ¿QUIEN? sino ¿POR QUE?
6 CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo
yEA
3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la 6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo
cambios que sean necesariosdiferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos
4. CULTURA QUE APOYA AL4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA
BP BP BPBP BP
BP
BP
Barreras.Niveles de prevención
• Impedir que los errores se produzcan (prevención primaria)
• Detectarlos antes de que lleguen a afectar al paciente (prevención secundaria)
• Minimizar sus consecuencias si han afectado al paciente (prevención terciaria)
Sesiones Corporativas Sesiones de CentroPrimera Sesión: principios febrero • Selección del proceso/ Unidad en la que se va a p p•Presentación del Proyecto (Sist. Notif Elect., PEA, metodología)( 1 sesión= 40 p)
p qtrabajar.• Grupo de trabajo o personas implicadas
Segunda Sesión: finales de febrero •Organización de las sesiones de sensibilizaciónSegunda Sesión: finales de febrero• Cultura de Seguridad• Formación herramientas de gestión (AMFE)(3 sesiones, 1 por territ. Hist= 77 p)
•Organización de las sesiones de sensibilización en su hospital.•Selección del proceso en el cual aplicar el AMFE, comenzar AMFE.
Tercera Sesión: finales de marzo• Presentación Sistema de Notificación• Herramientas de Análisis de incidencias (ACR, Protocolo de Londres,..)
• Aplicar AMFE• Sesiones de Sensibilización en cultura seguridad, herramientas y el sist. notificación.• Revisión del SNEA electrónico
(3 sesiones, 1 por territ. hist= 65 p)
Cuarta Sesión: mayo• Presentación de documentación de interés• Exposición de AMFEs
• Aplicar AMFE y ACR• Implantación de sistema de notificación.
p(3 sesiones, 1 NT y 2no NT= 70p )
Suceso adverso
”Todo suceso imprevisto e inesperado que haTodo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistenciapaciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida”