ndiceA. Introduccin al Sistema PORT-A-CATH B. El Sistema PORT-A-CATH C. Toma de decisiones a. Seleccin de paciente... b. Seleccin del tipo de catter. c. Seleccin de sitio de implantacin del catter. D. Tcnicas de implantacin: a. Puncin Subclavia (Seldinger). b. Venodiseccin Deltopectoral. c. Implantacin en brazo o pierna. d. Instalacin Peditrica. E. Manejo de Complicaciones. a. Trombosis b. Oclusin c. Infeccin d. Migracin y Fragmentacin e. Embolia rea f. Neumotrax y Hidroneumotrax

F. Manejo y cuidados del sistema post-implantacin.

Introduccin

La demanda por dispositivos implantables semi-permanentes y permanentes para acceso vascular PORT-A-CATH en pacientes con cncer se ha incrementado en los ltimos aos debido a la facilidad de colocacin, comodidad en el uso y la baja morbilidad en pacientes que ameritan toma de muestras e infusin frecuentes de quimioterapia, antibiticos, productos sanguneos y en algunos casos nutricin parenteral.

Segn un estudio realizado por Coates (1) y replanteado por Welling (2) dentro de las principales molestias en los pacientes con diagnsticos oncolgicos se encuentra la puncin venosa mltiple y los problemas que a ello se enfrentan cotidianamente. Para estos pacientes frecuentemente el tratamiento conlleva una serie de complicaciones que se inician con la esclerosis venosa y finalizan con la flebitis y trombosis, y la incapacidad de terminar sus tratamientos debido a la falta de acceso vascular.

El riesgo de extravasacin de quimioterapia (3) con las complicaciones relacionadas locales, regionales y sistmicas, es otra razn de peso para la utilizacin de estos puertos implantables. Frecuentemente estas complicaciones se asocian a una ms importante, el retraso en el tratamiento (4,5).

Un factor importante poco considerado y en ocasiones de forma errnea, en la toma de decisin, son los costos. Estos puertos implantables tienen un costo mayor que aquellos tunelizados o externos en la colocacin, pero requieren cuidados y visitas mdicas menos frecuentemente, por lo que los estudios costo-beneficio y costo efectividad han documentado la superioridad de estos puertos en los pacientes con cncer y catteres de larga estancia (5,6).

Otro aspecto a considerar es la calidad de vida en pacientes oncolgicos, frecuentemente minimizada bajo el diagnstico. Godelieve investig la sensacin de los pacientes bajo un estudio prospectivo y comparativo donde las pacientes expresaban su satisfaccin al no tener que seguir siendo puncionadas, una mayor comodidad y en varias de ellas el tener ambos brazos libres desde el hombro y trax, las hacia sentir mas disponibles a sus labores diarias (5,7).

Es as que seguridad y comodidad, se unen en un dispositivo implantable con mnima morbilidad y alta eficacia.

El presente manual tiene la intencin de servir a usted y a la comunidad mdica en general. Fue creado con el fin de tener al alcance de la mano una herramienta bsica para el buen uso del sistema PORT-A-CATH en la administracin de medicamentos que ayuden al restablecimiento de la salud del paciente de una forma prctica y sencilla. Tambin naci de la idea de dar un soporte al mdico y al personal de enfermera que atienden directamente a estos pacientes, brindndoles informacin suficiente, clara y concisa sobre el uso de este sistema y as se transmita hacia los pacientes usuarios de PORT-A-CATH.

EL SISTEMA PORT-A-CATH

Qu es PORT-A-CATH?

PORT-A-CATH es un sistema implantable que consiste en una membrana de silicn envuelta en un material biocompatible que puede ser titanio o, en el caso de los sistemas venosos, titanio recubierto de un plstico ligero llamado polisulfona. Esto forma una caja pequea y liviana que llamaremos reservorio la cual se coloca debajo de la piel generalmente en el trax del paciente. Este reservorio se conecta de manera segura y confiable a un catter que puede ser de silicn o de poliuretano. As, por debajo de la piel, el catter es conducido e instalado en una vena central, en una arteria, dentro de la cavidad peritoneal, o tambin en el espacio epidural o espinal,

segn sea el caso, con la finalidad de llevar el

medicamento indicado, al sitio adecuado, en forma rpida y eficiente y con solamente una puncin casi indolora sobre la piel. Para acceder a la membrana de silicn a travs de la piel se requiere de una aguja tipo HUBER o GRIPPER. La eleccin correcta del tipo de aguja, depender del tipo de medicamento y forma de administrar el mismo. Cuando la inyeccin del medicamento es continua y sin interrupciones se recomienda el uso de la aguja GRIPPER. En cambio si el tratamiento es no continuo, es decir se inyecta con una jeringa, o se trata de una extraccin de sangre, o la duracin de la administracin del medicamento ser corta y no se repetir pronto, entonces se recomienda utilizar una aguja HUBER.

Los sistemas PORT-A-CATHExisten diversos tipos de sistemas PORT-A-CATH segn las necesidades del paciente. Tradicionalmente los sistemas de administracin de medicamentos va venosa han sido los ms utilizados. Sin embargo, existen otros sistemas que hoy en da son aprovechados ampliamente en diferentes tratamientos oncolgicos con excelentes resultados. A continuacin presentamos los sistemas PORT-A-CATH venosa, arterial, peritoneal, epidural y espinal con el objetivo de mostrar las opciones disponibles para una acertada seleccin acorde con el tratamiento.

PORT-A-CATH venososLos PORT-A-CATH venosos y los sistemas P.A.S.PORT estn indicados para terapias de medicamentos inyectables a travs de una vena central o perifrica, respectivamente. Tienen la ventaja de que pueden ser seleccionados dos materiales diferentes para los reservorios, estos son titanio , y titanio recubierto de un plstico ligero llamado polisulfona que representa una ventaja para el paciente con extrema delgadez o peditrico, en quienes portar un reservorio metlico puede resultar pesado; o para el paciente que vive en climas extremadamente fros en los cuales portar un catter metlico puede resultar incomodo y se prefiera un material que sea adaptable a la temperatura corporal.

La administracin continua de medicamentos va venosa se fundamenta en las cuatro razones siguientes: 1. Algunos agentes antineoplsicos eliminan las clulas del tumor solamente durante la replicacin celular, una prolongada administracin de medicamentos permitir un tiempo mayor de exposicin en la replicacin celular. 2. Algunos medicamentos con vida media corta, pueden ser ms efectivos cuando son administrados durante sesiones prolongadas.

3. El transporte activo del medicamento a travs de las membranas celulares puede depender de la duracin de la exposicin del medicamento a la membrana celular. 4. En algunos medicamentos antineoplsicos intravenoso se observa que su alta toxicidad disminuye cuando son administrados en forma continua.

PORT-A-CATH venoso (perfil normal o alto perfil)Indicado y diseado para permitir el acceso repetido al sistema vascular para la administracin soluciones y de diferentes y

medicamentos

extraccin de muestras de sangre. Este sistema puede estar indicado para adultos o para algunos previa

pacientes

peditricos,

verificacin de las dimensiones.

PORT-A-CATH venoso (bajo perfil)Indicado en pacientes peditricos o para pacientes adultos con extrema delgadez que prefieren portar un reservorio pequeo y liviano aunado a un acceso vascular confiable. Este sistema puede representar una gran comodidad para el paciente peditrico con un tratamiento de largo plazo. La manipulacin que implica la administracin de medicamentos se reduce al mnimo, los accidentes y el riesgo de infeccin son eliminados si se observan los cuidados que se requieren, el paciente disfruta de una mxima movilidad y libertad y casi ningn impacto en su imagen fsica y corporal.

PORT-A-CATH venoso doble lumenEste sistema tiene las mismas ventajas que los sistemas PORT-A-CATH venosos anteriormente descritos, adems de que esta indicado en pacientes cuyo tratamiento incluya dos o ms medicamento inyectables que deben ser administrados en forma simultanea y que sea necesario eliminar el riesgo de una incompatibilidad qumica entre los medicamentos a administrarse.

P.A.S.PORTSistema de acceso venoso a travs de una va perifrica. Se instala en el brazo o pierna del paciente. Esta indicado cuando el paciente no puede portar un reservorio dentro de la cavidad torcica, por

presentarse dificultad en la colocacin (sndrome de vena cava superior, ciruga previa, mastectoma bilateral

sincrnica, cateterismo previo con trombosis), por posible dificultad en la palpacin al tratar de localizar el reservorio (obesidad grave o extrema) o simplemente en aquellos pacientes que, por efectos estticos, prefieran que el dispositivito implantable se coloque de forma prcticamente invisible en el brazo o pierna.

PORT-A-CATH arterialIndicado para pacientes con terapias directa de medicamentos, por ejemplo, quimioterapia para cncer heptico, de vejiga, cerviz o colon. La administracin arterial tambin esta indicada en terapias para sarcomas de tejidos blandos u osteosarcomas y tumores cerebrales. El catter puede ser colocado en la arteria heptica, cartida, vertebral, femoral y gltea inferior.

PORT-A-CATH peritonealIndicado para la administracin de medicamentos, teraputica que por ser su accin

deben

administrados

dentro de la cavidad peritoneal. Por ejemplo, carcinomas gastrointestinales (colorectal, pancretico, gstrico) y

cncer de ovario. En el uso de este sistema, la cavidad peritoneal es el rgano prefundido y el revestimiento peritoneal acta como una barrera de difusin del medicamento. La ventaja de este tipo de administracin es que la relacin de concentracin de medicamento comparativa contra plasma es mucho mayor, lo cual puede, para ciertos tratamientos, redundar en efectividad.

PORT-A-CATH espinalIndicado en terapias de medicamentos para el control del dolor crnico. Puede ser indicado para pacientes con dolor crnico que no responde a ciertas terapias. El medicamento ms utilizado para este tipo de tratamiento es el sulfato de morfina. La administracin espinal de morfina a largo plazo esta asociada con una baja incidencia de complicaciones en pacientes con dolor debido a cncer. En muchos casos un tratamiento de este tipo permite a los pacientes ser cuidados en casa.

PORT-A-CATH epiduralIndicado en pacientes cuyo dolor crnico, moderado o agudo, no puede ser controlado adecuadamente con el uso de medicamentos orales como puede ser el caso de pacientes con cncer de mama metastsico, de prstata, colorectal y tumores ginecolgicos. El medicamento de eleccin para este tipo de tratamientos es el sulfato de morfina, aunque existen tambin otros medicamentos como el citrato de fentanil.

PORT-A-CATH Pacientes Candidatos

Los sistemas PORT-A-CATH estn indicados en pacientes con enfermedades agudas o crnicas, especialmente neoplsicas o debilitantes que requieren de un acceso repetido al sistema venoso, arterial, peritoneal, epidural o espinal (8). La seleccin de los pacientes candidatos a la colocacin de un puerto implantable PORT-A-CATH debe realizarse teniendo en cuenta la longitud del tratamiento indicado, el nmero de agentes a ser utilizado, la necesidad de muestras sanguneas frecuentes y la anatoma vascular del paciente. Por ejemplo un paciente que amerita un tratamiento corto por espacio de dos semanas tal vez un catter externo sea el indicado por su fcil colocacin y retiro. Un paciente oncolgico a menudo requiere de tratamientos agresivos con largas duraciones, muestreo frecuente y uso de transfusiones y otras terapias intravenosas, por lo que el uso de un puerto implantable tipo PORT-ACATH es ideal en estos pacientes (9).

Factores a considerar en la toma de decisin de aplicacin de puertosDuracin del tratamiento Para tratamientos oncolgicos en los cuales se requieren al menos de dos a cuatro ciclos de quimioterapia, un puerto implantable es ideal Medicamentos a infundir Si una va vascular va a requerir de medicamentos, y probablemente de transfusiones u otras terapias de soporte, un puerto implantable es ideal. Necesidad de muestras sanguneas La toma de muestras frecuente, ya sea para monitorizar la enfermedad o las posibles complicaciones del tratamiento son muy bien toleradas en un puerto implantable. Coagulacin del paciente Los trastornos leves de coagulacin, no son un impedimento para la colocacin de un puerto implantable. Infeccin Si el paciente tiene una sepsis con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deber iniciar manejo y resolver los focos spticos antes de colocar un puerto implantable. Si la sepsis esta localizada a la piel del trax o bien esta siendo manejada como un sitio de infeccin de rea quirrgica, el puerto podr ser colocado en otra rea. Asistencia de la Compaa Siempre es bueno tener el respaldo de la Compaa productora del puerto, ya que se deber contar con los accesorios destinados especficamente para cada catter. PORT-A-CATH tiene un amplio respaldo en toda la

Repblica Mexicana Costos totales Aunque el costo inicial de colocacin de un puerto implantable es mayor, los gastos directos e indirectos totales para un puerto externo siempre sern mayores. PORT-ACATH Y PROPORT son marcas registradas con un costo altamente competitivo en el mercado nacional. Calidad de Vida Los pacientes con un puerto implantable refieren mejores expectativas en el desarrollo de su vida diaria, hay que tener en cuenta esto antes que nada. Opinin del paciente Siempre deberemos escuchar a nuestro paciente. La orientacin con la informacin adecuada y la relacin mdico-paciente siempre estarn por encima de cualquier decisin.

Seleccin del Tipo de Catter Tipo de CatterLa seleccin del tipo de catter en los pacientes candidatos se basa por una parte en las necesidades del tratamiento a aplicar y por otra en las caractersticas del paciente por si mismo. Si requerimos de un acceso intravenoso o de tomas de muestras repetitivas el PORT-A-CATH o P.A.S.PORT es la opcin adecuada. Discernir entre ellos depender de la va de acceso y sitios de insercin. Para aquellos tratamientos para pacientes cuyo tratamiento incluya dos o ms medicamento inyectables que deben ser administrados en forma simultanea y que sea necesario eliminar el riesgo de una incompatibilidad qumica entre los medicamentos a administrarse, PORT-A-CATH doble lumen es el tipo de catter recomendado.

El tratamiento de los pacientes con cncer de diseminacin transcelmica, como el cncer de ovario, colon y otros, en que la administracin intraperitoneal es un componente bsico se cuenta con PORT-A-CATH peritoneal. As las pacientes con

cncer de ovario usualmente requieren del componente venoso e Intraperitoneal para un adecuado manejo. La quimioterapia intra-arterial se ha utilizado ampliamente en pacientes con cncer de hgado a travs de la arteria heptica o bien en los pacientes con sarcomas de las extremidades como terapia adyuvante. Para estos casos el PORT-A-CATH arterial es el catter a elegir. La serie PORT-A-CATH tambin incluye los puertos de acceso peridural para manejo de dolor crnico.

PerfilEl perfil de un catter se refiere a la elevacin del mismo o grosor. De este modo existen dos perfiles: alto y bajo. El catter de bajo perfil se encuentra indicado en pacientes peditricos o para pacientes adultos con extrema delgadez, mientras que los pacientes adultos o de complexin normal a robusta se indicara el de perfil alto.

Seleccin del Sitio de Insercin

La seleccin del sitio de insercin depende de varios factores: terapia a administrar, antecedentes de catteres previos, diagnstico de la paciente, disponibilidad del sitio de eleccin y requerimientos posteriores de manipulacin quirrgica del rea a utilizar.

Ya hemos hablado de la eleccin del catter a utilizar dependiendo de las sustancias a utilizar, aqu solo resta mencionar que si vamos a utilizar medicamentos altamente vesicantes, se preferir el acceso venoso central de corto trayecto siempre que sea posible, evitando largos trayectos y tunelizaciones.

En los pacientes con tratamientos en el rea axilar como sitio primario (primarios desconocidos, sarcomas, carcinomas de piel, etc) o concomitante a su tratamiento primario (vr.gr. disecciones linfticas axilares por cncer de mama, melanoma, etc.) se debern excluir las venas baslica, ceflica, braquial o axilar ipsilaterales; prefiriendo colocar el catter en el sitio opuesto del rea afectada. Una parte importante en los pacientes vrgenes a tratamiento y en los cuales el tratamiento inicial ser quimioterapia debemos tener en mente la posibilidad de no afectar el rea quirrgica que se vaya a tratar mas adelante durante el tratamiento de la paciente.

Otro escenario es aquel paciente en el cual se presenta con un catter previo disfuncional. En estos casos siempre se deber verificar la coexistencia de trombosis venosa y el motivo de disfuncin para determinar si el cambio de catter en el mismo de sitio de colocacin previa es oportuno o se preferir otro sitio de insercin.

Finalmente para los pacientes con cncer pulmonar avanzado, linfoma u otros cnceres en los cuales se asocie un sndrome de vena cava superior, la extremidad inferior puede ofrecer una alternativa de insercin a travs de la vena safena.

COLOCACION DE PORT-A-CATH

Puncin Subclavia1. Posicin del paciente. El paciente deber estar en posicin supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocacin del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojn en la regin dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestsico. El anestesilogo realizara en este caso una sedacin profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta ser ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realizacin de asepsia. Se realiza la limpieza del rea mediante yodo o Duraprep. 4. Preparacin del rea quirrgica. Se realiza en vestido del rea mediante la colocacin de cuatro campos estriles. 5. Preparacin del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparar el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bistur), de diseccin (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de diseccin y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poligliclico (Monocryl 3-0 con aguja cortante). El catter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de l, ya que en caso de reaccin anafilctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodiseccin apropiada o de colocar el catter por algn evento el catete restara listo para usarse otra ocasin). 6. Prepararcin de la mesa de quirfano para fluoroscopa. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirrgica para la captacin de imagen o bien colocacin de placa de impresin (sistemas ms antiguos) 7. Seleccin del sitio de la puncin. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocacin y de la puncin. Esta debe ser en la unin de los tercios medial y proximal de la clavcula. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina. 8. Puncin. Se procede a puncin subclavia con la jeringa y aguja proporcionadas. La jeringa deber ser probada con anterioridad en el punto 5 y cargada con una solucin preparada de heparina 1/100, la cual nos verificara el sitio de puncin y servir, para en caso de requerirlo, sirva como un pequeo sello de agua. 9. Gua y Dilatacin (Introductor y camisa). Una vez alcanzada y cotejada la vena subclavia, se procede a la introduccin de la gua metlica, la cual se estar comprobando mediante fluoroscopia. Posteriormente se coloca el introductor en su camisa hasta alcanzar la completa introduccin de esta. En este paso es preferible que el ayudante vigile el dilatador y tape su extremo externo para evitar al mnimo la posibilidad de embolia gaseosa. 10. Preparacin de catter y armado del portal. Una vez aqu, se realiza una pausa que servir para la apertura del catter. Se preparan el catter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock. 11. Realizacin de nicho o bolsillo subcutneo. Se realiza la diseccin del bolsillo subcutneo en la profundidad determinada por el perfil del catter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared anterior del trax, de donde la caja torcica servir de contra fuerza a la aplicacin de medicamentos en el portal. 12. Introduccin del catter. Con el catter listo para su introduccin se desarma la camisa y se extrae el dilatador. Se introduce el catter en la longitud deseada con un movimiento combinado, en el cual se impulsa hacia dentro el catter y se extrae hacia fuera la camisa del dilatador mediante la divisin de ste. 13. Tunelizacin. Se tuneliza el catter hasta el lugar donde elegimos la realizacin de el bolsillo o nicho. 14. Posteriormente se coloca el catter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. 15. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 16. Verificacin de localizacin (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocacin central del catter. 17. Fijacin de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de cido poliglico de 3-0 a la pared torcica para evitar su migracin o translacin.

18. Verificacin de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Sntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una tcnica continua intradrmica. 20. Colocacin de Gripper y conexin a sistema. Se coloca aguja Gripper y se conecta a sistema. El paciente puede entonces recibir quimioterapia de forma tranquila .

Venodiseccin de Vena Ceflica en el Surco Deltopectoral1. Posicin del paciente. El paciente deber estar en posicin supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocacin del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojn en la regin dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestsico. El anestesilogo realizara en este caso una sedacin profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta ser ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realizacin de asepsia. Se realiza la limpieza del rea mediante yodo o Duraprep. 4. Preparacin del rea quirrgica. Se realiza en vestido del rea mediante la colocacin de cuatro campos estriles. 5. Preparacin del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparar el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bistur), de diseccin (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de diseccin y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poligliclico (Monocryl 3-0 con aguja cortante). El catter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de l, ya que en caso de reaccin anafilctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodiseccin apropiada o de colocar el catter por algn evento el catete restara listo para usarse otra ocasin). 6. Prepararcin de la mesa de quirfano para fluoroscopa. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirrgica para la captacin de imagen o bien colocacin de placa de impresin (sistemas ms antiguos) 7. Seleccin de la incisin. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocacin y de la incisin. Esta debe ser de 5 a 8 centmetros encima o ligeramente debajo del surco que forman los msculos deltoides y pectoral mayor en la cara anterior del trax (surco deltopectoral). Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina. 8. Incisin. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestsico. 9. Diresis. Se separan los tejidos graso subcutneo y la fascia pectoral para localizar entre el msculo deltoides y el pectoral mayor la vena ceflica. 10. Venodiseccin de vena ceflica. Una vez con la vena ceflica identificada se procede a su diseccin y a la colocacin de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que son ligadas, sino utilizadas unicamente con referencias. 11. Preparacin de catter y armado del portal. Una vez aqu, se realiza una pausa que servir para la apertura del catter. Se preparan el catter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock. Una vez con le vena expuesta se corta el catter del tamao deseado, proporcionando un 10 a 20% ms de la longitud deseada para corregir la extensin y elevacin del brazo. Posteriormente se coloca el catter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 12. Realizacin de nicho o bolsillo subcutneo. Se realiza la diseccin del bolsillo subcutneo en la profundidad determinada por el perfil del catter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared anterior del trax, de donde la caja torcica servir de contra fuerza a la aplicacin de medicamentos en el portal. 13. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente despus se realiza la venotoma y colocacin de lanceta para introducir el catter hasta la longitud deseada.

14. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 15. Verificacin de localizacin (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocacin central del catter. 16. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catter con la seda. 17. Fijacin de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de cido poliglico de 3-0 a la pared torcica para evitar su migracin o translacin. 18. Verificacin de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Sntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una tcnica continua intradrmica. 20. Colocacin de Gripper y conexin a sistema. Se coloca aguja Gripper y se conecta a sistema. El paciente puede entonces recibir quimioterapia de forma tranquila.

Implantacin de P.A.S.PORT en brazo1. Posicin del paciente. El paciente deber estar en posicin supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocacin del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojn en la regin dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestsico. El anestesilogo realizara en este caso una sedacin profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta ser ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realizacin de asepsia. Se realiza la limpieza del rea mediante yodo o Duraprep. 4. Preparacin del rea quirrgica. Se realiza en vestido del rea mediante la colocacin de cuatro campos estriles. 5. Preparacin del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparar el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bistur), de diseccin (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de diseccin y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poligliclico (Monocryl 3-0 con aguja cortante). El catter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de l, ya que en caso de reaccin anafilctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodiseccin apropiada o de colocar el catter por algn evento el catete restara listo para usarse otra ocasin). 6. Prepararcin de la mesa de quirfano para fluoroscopa. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirrgica para la captacin de imagen o bien colocacin de placa de impresin (sistemas ms antiguos) 7. Seleccin de la incisin. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocacin y de la incisin. Esta debe ser de 5 a 8 centmetros encima o ligeramente debajo del surco que forman los fascculos del msculo bicipital en la cara anterior del brazo. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina. 8. Incisin. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestsico. 9. Diresis. Se separan los tejidos graso subcutneo y la fascia bicipital para localizar entre el msculo sus fascculos la emergencia externa de la vena ceflica 10. Venodiseccin de vena ceflica. Una vez con la vena ceflica identificada se procede a su diseccin y a la colocacin de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que son ligadas, sino utilizadas nicamente con referencias. 11. Preparacin de catter y armado del portal. Una vez aqu, se realiza una pausa que servir para la apertura del catter. Se preparan el catter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock. Una vez con le vena expuesta se corta el catter del tamao deseado, proporcionando un 10 a 20% ms de la longitud deseada para corregir la extensin y

elevacin del brazo. Posteriormente se coloca el catter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 12. Realizacin de nicho o bolsillo subcutneo. Se realiza la diseccin del bolsillo subcutneo en la profundidad determinada por el perfil del catter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared lateral del brazo, de donde la contraccin del antebrazo servir de contra fuerza a la aplicacin de medicamentos en el portal. 13. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente despus se realiza la venotoma y colocacin de lanceta para introducir el catter hasta la longitud deseada. 14. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 15. Verificacin de localizacin (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocacin central del catter. 16. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catter con la seda. 17. Fijacin de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de cido poliglico de 3-0 a la pared torcica para evitar su migracin o translacin. 18. Verificacin de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Sntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una tcnica continua intradrmica. 20. Se conecta sistemas Gripper.

Implantacin de P.A.S.PORT en pierna21. Posicin del paciente. El paciente deber estar en posicin supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocacin del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojn en la regin dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 22. Procedimiento Anestsico. El anestesilogo realizara en este caso una sedacin profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta ser ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 23. Realizacin de asepsia. Se realiza la limpieza del rea mediante yodo o Duraprep. 24. Preparacin del rea quirrgica. Se realiza en vestido del rea mediante la colocacin de cuatro campos estriles. 25. Preparacin del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparar el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bistur), de diseccin (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de diseccin y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poligliclico (Monocryl 3-0 con aguja cortante). El catter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de l, ya que en caso de reaccin anafilctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodiseccin apropiada o de colocar el catter por algn evento el catete restara listo para usarse otra ocasin). 26. Prepararcin de la mesa de quirfano para fluoroscopa. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirrgica para la captacin de imagen o bien colocacin de placa de impresin (sistemas ms antiguos) 27. Seleccin de la incisin. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocacin y de la incisin. Esta debe ser suprayacente al tringulo femoral. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina.

28. Incisin. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestsico. 29. Diresis. Se separan los tejidos graso subcutneo y la fascia superficial para localizar en el borde medial del msculo aductor mayor o por encima de sus fascculos el paso externo de la vena safena. 30. Venodiseccin de vena safena. Una vez con la vena safena identificada se procede a su diseccin y a la colocacin de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que no son ligadas, sino utilizadas nicamente con referencias. 31. Preparacin de catter y armado del portal. Una vez aqu, se realiza una pausa que servir para la apertura del catter. Se preparan el catter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock. Una vez con le vena expuesta se corta el catter del tamao deseado, proporcionando un 10 a 20% ms de la longitud deseada para corregir la extensin y elevacin del brazo. Posteriormente se coloca el catter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 32. Realizacin de nicho o bolsillo subcutneo. Se realiza la diseccin del bolsillo subcutneo en la profundidad determinada por el perfil del catter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared lateral del muslo (fascia lata), de donde la contraccin del muslo servir de contra fuerza a la aplicacin de medicamentos en el portal. Aqu deber pasarse el catter a su nicho con ayuda del tunelizador correspondiente. 33. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente despus se realiza la venotoma y colocacin de lanceta para introducir el catter hasta la longitud deseada. 34. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 35. Verificacin de localizacin (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocacin central del catter. 36. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catter con la seda. 37. Fijacin de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de cido poliglico de 3-0 a la pared torcica para evitar su migracin o translacin. 38. Verificacin de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 39. Sntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una tcnica continua intradrmica. 40. Se conecta sistemas Gripper.

Pacientes Peditricos1. Previa preparacin anestsica del paciente, la cual puede ser local aunado a sedacin profunda o bien anestesia general endovenosa con manejo de la va rea mediante mascarilla laringea, se procede a realizar la asepsia de la regin torcica de la forma convencional utilizada en su medio. 2. Se procede a la apertura de la charola del PORT-A-CATH y a la verificacin de su contenido y la adecuada funcionabilidad de este. 3. Se abre la charola que se va a utilizar para la implantacin del puerto para tener todo listo segn se vaya requiriendo. 4. Se toma la aguja para puncionar y confirmamos que la gua metlica pasa adecuadamente a travs de esta aguja. 5. Revisar que la aguja se encuentre alineado con los nmeros en la jeringa (para tener visualizacin de la cantidad de fluido que se va a infundir).

6. Se identifica el hueco supraesternal en la porcin superior del esternn y la clavcula. Esta ltima se divide en tercios proximal, medio y distal, y se realiza la puncin en la unin del tercio medio y distal con el bisel de la aguja hacia abajo. 7. La puncin se realiza a la vez que el anestesilogo deja de realizar ventilacin asistida por unos segundos y la jeringa previamente cargada de agua para eliminar al mximo posible la puncin accidental del pulmn infrayacente. Una vez realizada la introduccin de la aguja a la piel se purga esta de los residuos tisulares, y se dirige hacia el hueco supraesternal previamente sealado hasta obtener sangre de la vena subclavia. 8. Se retira la jeringa dejando la guja en su sitio fijada firmemente con nuestra mano y se procede a introducir la gua metlica a la distancia requerida para su adecuado manejo. Aqu ayuda la visualizacin del monitor y esperar una extrasstole para valorar indirectamente su adecuada posicin. 9. Se realiza una incisin de aproximadamente 3 cm de longitud justo en donde la gua emerge del cuerpo. 10. Se realiza una bolsa receptora del cateter la cual se crea con diseccin roma, verificando la hemostasia y el tamao adecuado para el tambor. 11. Su purga el puerto y el catter con heparina (poner aqu el nombre de los sello de heparina PISA) 12. Una vez colocada la gua se procede a colocar el dilatador con su camisa como se muestra. 13. Se pasa la gua a travs del dilatador. Siempre teniendo cuidado de tener control de la gua puesto que sta puede migrar. 14. Se realiza la dilatacin del trayecto. 15. Se mide la distancia necesaria a la cual se cortar del catter. 16. Se extrae la gua y el dilatador rpidamente para que el paciente no sangre dejando la camisa por dentro. 17. Pasar el catter a travs de la camisa (previamente medido), la cual se rompe en forma perpendicular a la piel y sujetando el catter para evitar su movimiento como se muestra. 18. Se verifica la longitud deseada como lo habiamos medido anteriormente y previa sujecin del cateter se secciona, teniendo cuidado de dejar el seguro de fijacin (Lock) colocado. Otra forma sera con control fluoroscopico. 19. Se realiza la conexin del tambor con el catter y se coloca el seguro de fijacin. Se verifica la unin de estos. 20. Se infunde solucin la cual tiene que pasar libremente sin restricciones. Se drena la sangre para comprobar el retorno venoso. 21. Se utiliza despus una jeringa limpia con solucin salina para dejar un sello (colocar nombre de los sellos de heparina de PISA) en el catter y el trayecto libre de sangre que pudiera causar una oclusin posterior. 22. Posteriormente se fija el catter al msculo pectoral y se vuelve a verificar la permeabilidad del catter. 23. Posteriormente se procede al cierre de la herida 24. Si se realiz el procedimiento bajo control fluoroscpico se obtendr la imagen de insercin, si no se cont con fluoroscopia durante el procedimiento este es el momento en el cual el paciente deber ser llevado al departamento de imagen para un control radiogrfico de control en la que verifiquemos la adecuada posicin del catter y la integridad pleuropulmonar.

COMPLICACIONES EN LA INSTALACION O USO COTIDIANO DE PORT-A-CATH

Trombosis

La trombosis relacionada al catter venoso central es una complicacin del uso de cualquier tipo de acceso venoso central y los puertos implantables no estn exentos de este riesgo. Hay dos tipos de trombosis relacionada a catter: la subclnica, en la que no hay datos clnicos directos de trombosis y son detectadas nicamente a travs de estudios de imagen; y la clnicamente evidente, manifestada por aquellos pacientes con trombosis venosa manifiesta clnicamente con o sin disfuncin del catter, y manifestada por edema, eritema, dolor, hipersensibilidad, coloracin azulosa o circulacin colateral visible (10,11). La mayora de las trombosis asociadas a catter son subclnicas, aunque en algunas ocasiones se pueden presentar subclnicamente en forma local o como tromboembolismo venoso. El tromboembolismo venoso es una complicacin mayor del cncer, la cual ocurre en el 4% al 20% de los pacientes y es una de las principales causas de muertes en pacientes con cncer. (10). Aunque es un factor reconocido, la incidencia real de trombosis relacionada a catter no es conocida an, y aunque en los estudios iniciales se han indicado porcentajes tan altos como 28% a 30%, actualmente se sabe que oscila alrededor del 4.3%.(12-15) o de 0.3 por 1,000 das/catter (12). Las complicaciones a largo plazo como tromboembolismo pulmonar o sndrome post-trombtico ocurren muy rara vez. En la gnesis de la trombosis asociada a catter hay mltiples factores vinculados, unos relacionados a la insercin misma del catter y otros asociados al estado del paciente. De los primeros se incluyen como: lesin vascular resultante de la insercin del catter, y la estasis venosa asociada a la obstruccin luminal del catter mismo; adems de una localizacin de la punta del catter previa a la unin atriocaval. Los pacientes con cncer tiene un estado de hipercoagulabilidad per se, pero el riesgo se ha documentado como mayor en los pacientes con cncer de ovario y los adenocarcinomas sobre los epidermoides. Otros factores mencionados en la literatura son la administracin de LAsparaginasa, uso repetitivo de radiografas de trax y la presencia de metstasis a distancia. No se ha visto una relacin con el sitio de insercin venosa, siendo la frecuencia de trombosis idntica para la vena subclavia, yugular o ceflica. Los sntomas de la trombosis relacionada a catter son: dolor en el sitio de insercin, edema de la extremidad o cuello, hinchazn el sitio de insercin, y sobre todo disfuncin del catter, aunque en algunos casos es asintomtica. El diagnstico se

realiza con el uso de la venografa, aunque este es un mtodo invasivo. Otra alternativa es el uso de ultrasonografa doppler con una sensibilidad del 56% al 100% y una especificidad del 94% al 100% (16). Una vez que se ha diagnosticado una trombosis de catter el paciente debe ser evaluado para mejorar los sntomas relacionados a la trombosis, prevenir la mortalidad al reducir el riesgo de embolizacin, as como la de eventos repetitivos de tromboembolismo. Antes de disponer el retiro del catter es necesario tomar en consideracin si se va a requerir continuar con el tratamiento mediante otra va central, si esta es fcilmente accesible, y la funcin del catter. Para los pacientes en los cuales no se va a necesitar ms la va central, en los que se documenta una nula funcin del catter, la trombosis es severa o simplemente tienen una contraindicacin de anticoagulacin, el retiro del puerto despus de 3 a 5 das de anticoagulacin es lo ms apropiado. Para aquellos que requirieran de un tratamiento por va central, el catter puede continuar in situ e iniciar el tratamiento anticoagulante. (17)

Flujograma de Manejo de la trombosis relacionada a Catter Oclusin

La oclusin del catter puede deberse a trombosis (ver seccin anterior) o a una causa mecnica. De las diversas causas mecnicas la ms importante debido a su potencial complicacin es la denominada Sndrome de Pinzamineto (pinch-off syndrome) en la cual el catter es posicionado entre la primera costilla y la clavcula, donde puede ser pinzado y seccionado. El diagnstico de este sndrome es mediante venografa con fluoroscopa y debe resolverse con la recolocacin del catter. Otras causas mecnicas incluyen: la aguja seleccionada para la puncin del puerto se encuentra bloqueada, o bien la posicin de la punta del catter se encuentra adherida a la pared vascular. En el primer caso el recambio de la aguja es por dems suficiente. En la segunda la reposicin del paciente y la realizacin de ejercicios de elevacin de brazos y movilizacin del cuello pueden ayudar. Algunos agentes farmacolgicos y la nutricin parenteral pueden producir precipitados en el lumen del catter que deriven en su oclusin. Para precipitados alcalinos se puede intentar la administracin de bicarbonato de sodio a travs del puerto mientras que para los residuos cidos o clcicos se utiliza el cido hidroclorhdrico. Otra causa mecnica es la presencia de un coagulo de fibrina en la punta y/o lumen del catter sin necesariamente estar asociado a una trombosis de la vena receptora; esto se denomina oclusin trombtica y dependiendo el grado de este se manifiesta por una incapacidad de obtencin de sangre de retorno aunque si se puede infundir medicamentos. Los tipos de oclusin trombtica son: cubierta de fibrina, trombo intraluminal, trombo mural o trombosis venosa.

El manejo de estas oclusiones se basa en el uso de agentes trombolticos con una tasa de xito del 74% o en su defecto el uso de una gua metlica para liberar la cubierta de fibrina o el trombo luminal o mural. Para la trombosis venosa el tratamiento ya se ha especificado.

Infeccin

Recientemente se han reportado alrededor de 250,000 bacteremias y fungemias relacionadas a accesos vasculares cada ao en Estados Unidos con una mortalidad de 12% a 25%. (18). La tasa de infeccin para pacientes con cncer oscila entre 1 a 3 episodios por cada 1,000 das-catter (19) y en ocasiones tan bajos como 0.25 a 1.28 por 1,000 das-catter (19-20). Las manifestaciones clnicas pueden ser sistmicas (septicemia relacionada a catter), o locales (infeccin de sitio de insercin o rea quirrgica y del tunelizado o reservorio. Los sntomas locales son frecuentemente caracterizados por signos de inflamacin local: induracin, eritema, aumento de calor local y dolor o hipersensibilidad en el sitio de insercin, tnel o reservorio. Las manifestaciones locales no son signo patognomnico

de una septicemia relacionada a catter, ya que esta puede suceder sin la otra y visceversa. La Septicemia relacionada a catter (SRC) debe sospecharse cuando en un paciente con un puerto implantable desarrolla bacteremia o fungemia manifestada como fiebre, escalofros, e hipotensin en ausencia de algn evento cardiolgico o de hipovolemia. Una vez con la sospecha de SRC debemos pasar a confirmar su existencia, esto lo logramos mediante alguno de los siguientes mtodos microbiolgicos: 1) Cultivo de catter semi-cuantitativo o cuantitativo, 2) Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs de catter y vena perifrico con una relacin 5:1 o mayor y 3) Tiempo diferencial a la positividad.

Flujograma de Diagnstico de la Septicemia Relacionada a Catte

r

Migracin y Fragmentacin

Embolia rea Neumotrax e Hidroneumotrax

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