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Manual para afiliados
Amerigroup Florida
Programa Florida Healthy Kids
1-800-600-4441 (TTY 711) www.myamerigroup.com/fl
FL-M
HB-0
052-
18 S
P
Manual para afiliados Amerigroup Florida
Programa Florida Healthy Kids
1-800-600-4441 (TTY 711)
www.myamerigroup.com/FL
FL-MHB-0052-18
www.myamerigroup.com
Una actualización del manual del miembro: Cuidado especial para miembros embarazadas
El programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) ayuda a su hija con sus necesidades de cuidado de la salud cuando está embarazada. Las enfermeras encargadas de casos trabajan en conjunto con su hija para brindarle lo siguiente:
Educación
Apoyo emocional
Ayuda para seguir el plan de cuidados del doctor
Información sobre servicios y recursos cerca suyo, como transporte, programa Women,Infants, and Children (WIC), lactancia materna y asesoramiento
Nuestras enfermeras también trabajan con sus doctores y la ayudan con otros servicios que pueda necesitar. El objetivo es ayudar a su hija a mantenerse saludable y a dar a luz a un niño sano.
Cuidado de calidad para su hija y su bebé Queremos ayudar a brindarle a su hija el cuidado que necesita durante su embarazo. Es por eso que ella también est ará inscripta en el programa My Advocate™. My Advocate™ le brinda a su hija el apoyo que necesita para tener un embarazo saludable. Forma parte de nuestro programa Taking Care of Baby and Me®.
Conozca My Advocate™
Con My Advocate™, su hija puede obtener ayuda por:
Teléfono
Mensajes de texto
¡Incluso una aplicación de teléfono inteligente!
También podrá conocer a Mary Beth, la representante automatizada de My Advocate. Su hija puede hacerle preguntas a Mary Beth sobre su embarazo o su bebé. Mary Beth responderá a las necesidades cambiantes de su hija a medida de que crezca el bebé. �on My Advocate™, usted puede contar con:
Educación que su hija puede aprovechar
Comunicación con el encargado de casos de su hija si ella tiene preguntas o problemas (através de la mensajería de My Advocate™)
Un plan de comunicación que es fácil de usar y seguir
Obtenga todos estos beneficios sin costo alguno para usted.
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La información de su hija es confidencial para My Advocate™. �ada vez que Mary �eth llame, le preguntará a su hija cuál es su año de nacimiento. No se sienta nerviosa al responder. Necesita asegurarse de que está hablando con la persona correcta.
Ayudar a su hija y su bebé para que se mantengan saludables Las llamadas de My Advocate™ también le pueden brindar apoyo médico si lo necesita. Cuando su hija esté inscripta, recibirá una llamada importante para hacer una evaluación de salud y, luego, llamadas instructivas constantes. Todo lo que debe hacer es escuchar, aprender y responder un par de preguntas. Si usted o su hija nos cuentan que ella tiene algún problema, un encargado de casos le devolverá la llamada en persona. Se incluyen los siguientes temas:
Cuidado durante el embarazo y el posparto
Cuidado para niños sanos
Cuidado dental
Vacunaciones (inyecciones)
Consejos para una vida sana
Cuando su hija esté embarazada, le enviaremos un paquete de educación sobre el embarazo con lo siguiente:
Una carta de felicitación
Un libro de cuidado personal con información sobre el embarazo
El folleto del programa de recompensas Taking Care of Baby and Me®
El volante de My Advocate™ con información sobre el programa y cómo inscribirse
El folleto Having a Healthy Baby con recursos útiles
Una hoja de información con consejos importantes sobre Healthy Start
Después de que su hija tenga al bebé, usted deberá llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo antes posible para informarnos. Le enviaremos el paquete de educación posparto Taking Care of Baby and Me con lo siguiente:
Una carta de felicitación
Un folleto sobre crianza con información sobre el cuidado de su bebé
Información sobre cómo obtener recompensas por el cuidado de posparto y el cuidadode bebé sano/niño sano
Un folleto sobre la depresión posparto
Un folleto sobre cómo elaborar un plan de vida familiar
Si su hija se unió a My Advocate™ y recibió llamadas durante el embarazo, ahora recibirá llamadas sobre educación posparto y de niño sano hasta 12 semanas después del parto.
Es importante programar una visita al Proveedor de cuidado primario (PCP) o gineco-obstetra de su hija después de que tenga al bebé, para recibir un chequeo posparto. Es posible que ella se sienta bien y crea que se está recuperando, pero el cuerpo demora al menos seis semanas en recuperarse del parto. Debería programar la visita entre 21 y 56 días después del parto.
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Si su hija tuvo una cesárea, su PCP o gineco-obstetra podrá pedirle que vuelva a hacerse un chequeo posquirúrgico de una a dos semanas después del parto. Este no es su chequeo posparto. Aún deberá visitar a su médico en un plazo de 21 a 56 días después del parto para realizar dicho control.
Recuerde: Se debe realizar un control médico al bebé de su hija entre 3 y 5 días después del nacimiento.
Conserve esta actualización con el manual de miembro de su hija.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-600-4441 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de Atención al Cliente al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m., hora del este.
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Carta de bienvenida
www.myamerigroup.com
Estimado(a) padre/madre/tutor:
¡Le damos la bienvenida a Amerigroup! Queremos ayudarle a obtener beneficios de cuidado de
la salud de calidad para su hijo.
En este momento ya debería tener la tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup de su hijo. Si
no la tiene, la recibirá pronto por correo. En la tarjeta de identificación figuran:
La fecha de entrada en vigor (inicio) de la inscripción de su hijo en Amerigroup
El proveedor de cuidado primario(PCP) de su hijo
Nuestro número de Servicios al Miembro y otros números importantes
Controle la tarjeta de identificación de inmediato. Si el doctor de su hijo o alguna otra información
es incorrecta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta de
identificación con la información correcta.
Con Amerigroup, recibirá importantes beneficios como estos:
Ningún copago para las visitas de niño sano con un proveedor de cuidado primario (PCP)
$5 de copago para las visitas al consultorio
Inmunizaciones (vacunas) gratuitas
$10 por mes para comprar determinados artículos de cuidado personal y medicamentos de venta libre (OTC)
$100 para ropa de cama hipoalergénica (si es necesario por motivos médicos)
$5 de copago para medicamentos (por suministro mensual)
Seis meses de capacitación gratuita sobre acondicionamiento físico y hábitos saludables para niños de entre 7 y 13 años
Un protector bucal para los niños que practican deportes de contacto
Nuestra Línea de ayuda de enfermería las 24 horas (en inglés, 24-hour Nurse HelpLine; 1-866-864-2545) cuenta con enfermeros preparados para brindar asesoramiento sobre salud y contestar sus preguntas de salud en cualquier momento, ya sea de día o noche
Lea más información sobre los beneficios de su hijo en este manual.
¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711) o visite nuestro sitio web,
www.myamerigroup.com/FL.
Gracias por permitirnos brindarle nuestros servicios a su familia.
Atentamente,
Amerigroup
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Sobre este manual
Sobre este manual
Este manual está dirigido a los miembros del programa Florida Healthy Kids, que brinda
cobertura asequible de cuidado de la salud para niños elegibles de entre 5 y 18 años. Healthy
Kids ha celebrado un contrato con Amerigroup, el plan de salud de su hijo, para prestar
servicios de salud. Este manual es el recurso más importante para entender:
Cómo funciona Amerigroup
Cómo ayudar a su hijo a mantenerse saludable
Cómo obtener cuidado de la salud
Cómo decidimos si el cuidado es necesario por motivos médicos
Cómo protegemos sus datos privados
Sus derechos y responsabilidades como inscrito
Puede consultar el manual en línea en https://www.myamerigroup.com/FL/Pages/florida
healthy-kids.aspx. Para obtener una versión del manual del miembro impresa, en letra grande,
en formato de audio o en braille, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
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Comuníquese con nosotros
Información de contacto
Cuando necesite ayuda o más información, use los siguientes contactos y sitios web:
Ayuda o preguntas sobre Llame Visite
Estado de su solicitud Elegibilidad para Florida
Healthy Kids Efectuar pagos Fecha de inicio de la
cobertura Cartas o correos electrónicos
que recibe de Florida KidCare
1-888-540-KIDS (5437) Días de semana, 7:30AM – 7:30PM EST
TTY 1-800-955-8771
floridakidcare.org
Si algún servicio médico, medicamento recetado o dispositivo tiene cobertura Costo de algún servicio
médico, medicamento recetado o dispositivo Proveedores de cuidado de
la salud de la red Servicios preventivos Pago de facturas médicas Apelación de una
denegación de servicio o reclamación
1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m., hora del Este.
TTY 711
www.myamerigroup.com/FL
Información sobre beneficios dentales
Su compañía de seguro dental específica:
Argus Dental Plan
1-888-978-9513
DentaQuest, Inc.
1-800-964-7811
MCNA Dental Plan
1-855-858-6262
El sitio web de su compañía de seguro dental:
argusdental.com/healthykids
dentaquest.com/stateplans/regions/florida
mcna.net/en/florida-healthykids
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Comuníquese con nosotros
Envío de documentos
Importante: Le pedimos que no envíe ninguna factura médica ni reclamaciones a Florida
Healthy Kids Corporation. Si debe presentar una factura médica o reclamación, llame a
Amerigroup Member Services al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a
7 p.m., hora del este. Cuando envíe algún documento a Florida KidCare, escriba el número de
cuenta de su familia en la parte superior de cada página. Puede encontrar el número de cuenta
de su familia en cualquier carta de Florida KidCare o al iniciar sesión en su cuenta en línea de
Florida KidCare.
En caso de que necesite enviar documentos sobre sus ingresos, identidad, ciudadanía o
condición de inmigrante a Florida KidCare, tiene las siguientes opciones para hacerlo:
Carga segura: Escanee sus documentos en alguno de estos formatos de archivo: .pdf,
.jpeg, .jpg, .png, .tif, .tiff o gif. Ningún archivo podrá exceder los 10MB.
Inicie sesión en su cuenta en www.floridakidcare.org y haga clic en el
botón verde de carga de documentos para subir los documentos a su
cuenta.
Correo electrónico: Escanee sus documentos en alguno de estos formatos de archivo: .pdf,
.doc, .ppt, .jpeg, .jpg, .tif, .tiff, .txt, .rtf, .bmp o gif. Ningún archivo podrá
exceder los 10MB, o quizás menos, según su servicio de correo
electrónico. Envíe los documentos por correo electrónico a
Correo postal: Florida KidCare
P.O. Box 591
Tallahassee, FL 32302-0591
Fax: 1-866-867-0054
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Comuníquese con nosotros
Cómo efectuar los pagos de la prima
Cuando deba pagar la prima, podrá elegir cualquiera de las siguientes formas:
Pagos mensuales automáticos, para que nunca se preocupe por pagar:
AutoPay 1. Visite www.healthykids.org e inicie sesión en su cuenta segura o cree una
cuenta si aún no tiene.
2. Ingrese la información de su tarjeta de débito, tarjeta de crédito o cuenta
bancaria.
3. Guarde su información de pago. Después de su primer pago AutoPay, los
gastos de transacción tendrán cobertura durante un año entero, con lo que
podrá ahorrar más de $14.
Pagos únicos por un solo mes o por varios meses de cobertura:
En línea 1. Visite www.healthykids.org y haga clic en el botón Pay Premium (Pagar
la prima).
2. Seleccione la opción de pago único.
3. Ingrese la información de su tarjeta de débito, tarjeta de crédito o
cuenta bancaria (se aplican gastos de transacción).
Teléfono Llame al 1-888-540-KIDS (5437) para efectuar un pago con su tarjeta de
débito o crédito (se aplican gastos de transacción).
Correo postal 1. Escriba el número de cuenta de su familia en el cheque o giro postal.
2. Hágalo a nombre de “Florida KidCare.”
3. Envíe su pago a la siguiente dirección:
Florida KidCare P.O. Box 31105 Tampa, FL 33631-3105
Personalmente Visite www.fidelityexpress.com para encontrar un lugar donde pueda hacer
un pago en ef ectivo.
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Índice
Índice
Sobre este manual .......................................................................................................................... 2
Información de contacto................................................................................................................. 3
Envío de documentos ..................................................................................................................... 4
Cómo efectuar los pagos de la prima ............................................................................................. 5
Primeros pasos: Información básica sobre el programa ................................................................ 7
Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta ....................................................................... 12
Beneficios médicos y de medicamentos recetados .................................................................. 15
Beneficios adicionales de Amerigroup...................................................................................... 19
La red de proveedores .................................................................................................................. 24
Evaluaciones de riesgos para la salud........................................................................................... 30
Coordinación y transición del cuidado ......................................................................................... 30
Quejas y apelaciones .................................................................................................................... 32
Impugnaciones sobre elegibilidad e inscripción........................................................................... 35
Fraude y abuso.............................................................................................................................. 36
Calidad y desempeño.................................................................................................................... 38
Derechos y responsabilidades de los inscritos ............................................................................. 39
Sus derechos y los derechos de su hijo ..................................................................................... 39
Sus responsabilidades y las responsabilidades de su hijo ........................................................ 40
Definiciones................................................................................................................................... 41
Notificación de privacidad. ........................................................................................................... 45
Notificación de no discriminación. ............................................................................................... 50
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Primeros pasos: Información básica sobre el programa
Primeros pasos: Información básica sobre el programa
¿Qué es Florida KidCare?
Florida KidCare es el programa de seguro dental y de salud de bajo costo y alta calidad para
niños del estado de Florida. Florida KidCare tiene cuatro socios. Cada socio brinda cobertura a
distintos grupos de niños:
Florida Healthy Kids Corporation administra Florida Healthy Kids para niños de entre 5 y
18 años.
Agency for Health Care Administration administra Medicaid para niños de hasta 1 año y
MediKids para niños de entre 1 y 4 años.
El Department of Health administra Children’s Medical Services Managed Care Plan para
niños de hasta 19 años con necesidades especiales de cuidado de la salud.
El Department of Children and Families administra Behavioral Health Network para
niños de entre 5 y 19 años.
¿Qué es Florida Healthy Kids?
Florida Healthy Kids es el seguro dental y de salud para los niños cuyas familias reúnen ciertos
criterios de ingresos y demás requisitos de elegibilidad. Los beneficios dentales y de salud son
provistos por compañías de seguro que utilizan un modelo de cuidado administrado.
¿Qué es el cuidado administrado?
El objetivo del cuidado administrado es brindar cuidado de la salud de alta calidad a bajo costo.
Las compañías de seguros de Florida Healthy Kids emplean diversos enfoques para lograrlo,
pero los dos principales son:
Creación de una red de proveedores. Los doctores y demás proveedores de cuidado de
la salud de la red aceptan cumplir con ciertas normas, como por ejemplo, respecto de la
rapidez con la que el doctor debe conceder una cita a los inscritos. Salvo en casos de
emergencia, los inscritos deben consultar a proveedores de la red.
Normas con respecto a qué tipos de servicios, suministros, dispositivos y demás
productos están cubiertos, y en qué casos. Las compañías de seguro de Florida Healthy
Kids solo pagan por los servicios necesarios por motivos médicos que formen parte de
los beneficios de Florida Healthy Kids.
¿La compañía de seguro de mi hijo es Florida Healthy Kids?
No. La compañía de seguro de salud de su hijo es Amerigroup. Amerigroup es su principal
fuente de información sobre los beneficios y servicios cubiertos disponibles para su hijo.
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Primeros pasos: Información básica sobre el programa
¿Cuándo y cómo puedo cambiar de compañía de seguro?
Usted puede cambiar de compañía de seguro solo en determinadas épocas y por motivos
específicos.
Inicie sesión en su cuenta en línea para cambiar de compañía de seguro durante los primeros
90 días de inscripción de su hijo o durante el período de renovación anual.
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) para cambiar de compañía si su hijo ya no vive
en el área de servicios del plan.
También puede llamar a Florida KidCare para cambiar de compañía por alguno de estos
motivos:
El doctor de su hijo no presta un servicio que necesita su hijo debido a obligaciones
morales o religiosas.
Su hijo necesita que se lleven a cabo servicios relacionados de manera simultánea y el
proveedor de cuidado primario de su hijo determina que recibir los servicios por
separado sometería a su hijo a un riesgo innecesario, pero no todos los servicios
relacionados están disponibles de la red del plan.
Su hijo tiene una relación activa con un proveedor de cuidado de la salud que no está de
la red del plan, pero que está en la red de otro plan subsidiado del área.
El plan ya no está disponible en el área donde vive su hijo.
Florida Healthy Kids Corporation requiere que la compañía de seguro tome medidas
para mejorar la calidad del cuidado.
Otros motivos que establezca Florida Healthy Kids Corporation, incluidos, entre otros, la
falta de acceso a servicios o proveedores con la experiencia adecuada para prestar
cuidado a su hijo.
¿Puedo elegir cualquiera de las compañías de seguro de salud?
Usted puede elegir una de las compañías de seguro de salud disponibles donde usted vive. Para
averiguar cuáles son las compañías de seguro disponibles en su área, use el mapa interactivo en
www.healthykids.org/benefits/providers/map.php o busque su condado en la lista de la
próxima página.
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Planes por condado
Condados: Alachua - Dixie
Alachua Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Baker Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Bay Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Bradford Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Brevard Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Broward Amerigroup Staywell Kids
Calhoun Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Charlotte Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Citrus Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Clay Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Collier Staywell Kids Aetna Better Health of Florida
Columbia Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Desoto Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Dixie Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Condados: Duval - Hillsborough
Duval Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Escambia Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Flagler Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Franklin Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Gadsden Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Gilchrist Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Glades Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Gulf Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Hamilton Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Hardee Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Hendry Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Hernando Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Highlands Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Hillsborough Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Condados: Holmes - Martin
Holmes Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Indian River Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Jackson Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Jefferson Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Lafayette Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Lake Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Lee Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Leon Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Levy Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Liberty Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Madison Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Manatee Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Marion Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Martin Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
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Planes por condado
Condados: Miami Dade - Palm Beach
Miami Dade Aetna Better Health of Florida Amerigroup Staywell Kids
Monroe Aetna Better Health of Florida Amerigroup Staywell Kids
Nassau Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Okaloosa Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Okeechobee Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Orange Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Osceola Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Palm Beach Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Condados: Pasco - Sarasota
Pasco Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Pinellas Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Polk Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Putnam Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
St. Johns Staywell Kids United Healthcare Community Plan
St. Lucie Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Santa Rosa Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Sarasota Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Condados: Seminole - Washington
Seminole Aetna Better Health of Florida Amerigroup
Sumter Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Suwannee Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Taylor Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Union Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Volusia Staywell Kids United Healthcare Community Plan
Wakulla Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Walton Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
Washington Aetna Better Health of Florida Staywell Kids
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Primeros pasos: Información básica sobre el programa
¿Amerigroup puede cancelar la inscripción de mi hijo?
No, Amerigroup no puede cancelar la inscripción de su hijo directamente.
Si Amerigroup considera que su hijo no es elegible para Florida Healthy Kids, Amerigroup puede
pedirle a Florida Healthy Kids Corporation que evalúe y verifique su elegibilidad. Cuando se
hace una solicitud de evaluación de la elegibilidad, Amerigroup debe incluir el motivo por el
cual su hijo podría no ser elegible y la forma en que se obtuvo la información.
Florida Healthy Kids Corporation determinará si su hijo puede seguir inscrito.
¿Cómo puedo cancelar la inscripción de mi hijo en Florida Healthy Kids?
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) y dígales que desea cancelar la inscripción de
su hijo. La cobertura termina a las 11:59 p.m. del último día del mes en que usted llama para
cancelar la cobertura. Es decir, si usted llama el 15 de enero para cancelar la cobertura de su
hijo, la cobertura seguirá vigente hasta el 31 de enero.
Si cancelo la cobertura de mi hijo, ¿puede volver a inscribirse en Florida Healthy Kids en el
futuro? ¿Tengo que volver a presentar una solicitud?
Usted puede volver a inscribir a su hijo en Florida Healthy Kids siempre que cumpla con los
requisitos de elegibilidad. Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) para averiguar si
necesita volver a realizar el proceso de solicitud y cuándo puede comenzar la cobertura de su
hijo.
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
¿Qué servicios cubre el programa?
Florida Healthy Kids cubre importantes beneficios como estos:
Visitas de niño sano
Visitas al consultorio de su PCP (proveedor de cuidado primario)
Visitas al consultorio de especialistas (doctores que se especializan en un campo de la
salud)
Inmunizaciones (vacunas que recibe su hijo para evitar enfermedades, como la
influenza o el sarampión)
Medicamentos recetados
¡Y mucho más!
En la tabla que comienza en la página 15 se indican todos los servicios cubiertos.
Hace poco nos mudamos de otro estado donde el plan de mi hijo no cubría algunos servicios
debido a objeciones morales o religiosas. ¿Cómo puedo obtener estos servicios en Florida?
Amerigroup brinda todos los beneficios cubiertos y no excluye ningún beneficio (consulte la
página 15) debido a objeciones morales o religiosas. Si el doctor de su hijo se niega a prestar
servicios debido a objeciones morales o religiosas, llame a Amerigroup. Amerigroup lo ayudará
a acceder a dichos servicios.
¿Tengo que ver a determinados doctores?
Salvo en situaciones de emergencia, su hijo debe ver a proveedores de la red para que los
servicios tengan cobertura. También es posible que necesite un referido del PCP de su hijo para
ver a un especialista. Consulte la sección La red de proveedores para obtener más información
sobre este requisito.
¿Tengo que pagarle algo al doctor?
Depende. Algunos servicios requieren un copago, un monto específico que le paga al proveedor
cuando su hijo recibe servicios. Cuando el pago es compartido, se denomina copago. No todos
los servicios tienen copagos. Los servicios preventivos, como las visitas de niño sano y los
exámenes de detección de la vista de rutina, son gratuitos. Los indios de Estados Unidos y
nativos de Alaska que cumplen con ciertos requisitos no pagan ningún copago.
En la sección Beneficios médicos y de medicamentos recetados, se incluye información sobre
los copagos requeridos para los servicios cubiertos comunes.
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
¿Existen límites para lo que debo pagar?
¡Sí! Los costos de su bolsillo se limitan al 5 por ciento de los ingresos anuales brutos de su
familia (ingresos antes de impuestos y otras deducciones) por cada año del plan. Los costos de
su bolsillo para el plan de salud de Florida Healthy Kids incluyen tanto la prima mensual como
cualquier copago que le corresponda pagar.
¿Qué puedo hacer si creo que ya pagué el 5 por ciento de los ingresos de mi familia?
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437). Amerigroup y Florida Healthy Kids
Corporation verificarán que usted haya pagado el 5 por ciento de los ingresos anuales de su
familia. Es posible que deba entregar recibos u otros documentos por los copagos que haya
pagado.
Una vez que se haya verificado la información, recibirá una carta que dice que usted no debe
ningún copago durante el resto del año del plan. Puede mostrarle esta carta a los proveedores.
Nosotros también les informaremos a sus proveedores que no debe ningún copago. Además,
puede dejar de pagar las primas mensuales durante el resto del año del plan.
Recuerde que deberá comenzar a pagar primas y copagos de nuevo cuando comience el nuevo
año del plan. El año del plan comienza el 1.° de octubre. Asegúrese de pagar la prima de
octubre en septiembre.
¿Los pagos de Amerigroup tienen un límite?
Sí. El máximo de beneficios de Florida Healthy Kids’ es de $1 millón de por vida. Esto significa
que los planes que brinden cobertura de Florida Healthy Kids pagarán un total de hasta $1
millón en reclamaciones para su hijo.
¿Qué sucede si mi hijo genera el gasto de $1 millón en reclamaciones?
Una vez que su hijo haya acumulado $1 millón en reclamaciones pagas, ya no será elegible para
Florida Healthy Kids y Amerigroup dejará de pagar reclamaciones. En caso de que esto suceda,
usted deberá buscar otro seguro.
Puede llamar a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) y pedirles que lo refieran al Children’s
Medical Services Managed Care Plan. Si su hijo cumple con los criterios de elegibilidad clínicos y
de ingresos, posiblemente pueda inscribirlo en dicho plan.
Es posible que los padres y tutores que trabajan obtengan seguro para su hijo a través del
empleador. Alcanzar el máximo de $1 millón podría ser un evento calificador que le permita
realizar la inscripción. De lo contrario, puede inscribir a su hijo durante el período de inscripción
abierta de su empleo.
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Podría ser conveniente llamar a un agente de seguro acreditado para obtener información
sobre otras opciones de seguro de salud privado. Además, es posible que el departamento de
salud de su condado ofrezca servicios de cuidado de la salud de bajo costo para su hijo y pueda
referirlo a otros proveedores de servicios asequibles de cuidado de la salud en su comunidad
local.
¿Puede mi hijo cambiarse a otro plan de Florida Healthy Kids cuando Amerigroup haya
pagado $1 millón en reclamaciones?
No, $1 millón es el monto total que se puede pagar por las reclamaciones médicas de su hijo a
través de Florida Healthy Kids.
Me mudé de una región a otra y cambié de compañía de seguro de salud. El plan Healthy Kids
de mi hijo en la región donde vivía pagó $800,000 en reclamaciones. ¿Amerigroup pagará en
la nueva región?
Sí, podremos pagar un adicional de hasta $200,000 en reclamaciones cubiertas. La cobertura de
Florida Healthy Kids finaliza cuando el monto total pagado en reclamaciones alcance $1 millón.
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Beneficios médicos y de medicamentos recetados
A continuación se incluye una lista con los servicios de cuidado de la salud que el programa Florida Healthy Kids y Amerigroup cubrirán cuando su hijo los necesite. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo le brindará el cuidado que necesita o referirá su caso a un proveedor que pueda hacerlo.
En el caso de algunos beneficios especiales, los miembros tienen que tener cierta edad o cierto
tipo de problema médico. En ocasiones, puede que el doctor de su hijo necesite obtener la
autorización previa (aprobación previa) de Amerigroup antes de que su hijo pueda recibir los
servicios. El doctor de su hijo trabajará directamente con Amerigroup para obtener la
autorización. Si tiene preguntas o no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado,
llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m.,
hora del Este.
Servicios cubiertos Límites de cobertura Copagos
Cuidado de niño sano,
que incluye visitas de
cuidado preventivo,
inmunizaciones (vacunas)
y exámenes de detección
de rutina de la vista y la
audición
Los exámenes de detección de la vista y la
audición, y las inmunizaciones, deben ser
provistas por el PCP de su hijo
Sin copago
Visitas al consultorio del
proveedor de cuidado
primario (PCP)
Tiene que acudir a un proveedor de la red de Amerigroup
Copago de $5
Visitas al consultorio de
especialistas Tiene que acudir a un proveedor de la red
de Amerigroup
Tiene que tener un referido del PCP de su hijo
$5 por visita
Exámenes de diagnóstico
(laboratorio, radiografías) Tiene que acudir a un proveedor de la red
de Amerigroup
Debe cumplir con los requisitos de necesidad por motivos médicos
Sin copago
Medicamentos recetados
(medicamentos genéricos,
salvo que un
medicamento de marca
sea necesario por motivos
médicos)
Tiene que acudir a una farmacia de la red de Amerigroup
Tienen que ser recetados por el PCP de su hijo o por un doctor o especialista de la red de Amerigroup
$5 por receta
(hasta 31 días de
suministro)
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Servicios cubiertos Límites de cobertura Copagos
Internaciones
hospitalarias (habitación
semiprivada)
Tiene que acudir a un hospital de la red de Amerigroup
Las internaciones requieren la aprobación de Amerigroup
Limitadas a 15 días por año para internaciones de rehabilitación y fisioterapia
Sin copago
Servicios quiroprácticos Tiene que acudir a un proveedor de la red de Amerigroup
Limitados a una visita por día, hasta 24 visitas por año calendario
$5 por visita
Servicios de podología Deben ser prestados por un proveedor de la red de Amerigroup
Limitados a una visita por día, hasta dos visitas por mes para ciertos problemas en el pie
$5 por visita
Servicios de maternidad y
cuidado de recién nacido,
que incluyen cuidados
prenatales y posparto, y
los cuidados iniciales de
internación del recién
nacido
Tiene que acudir a un proveedor de la red de Amerigroup
Cobertura para el recién nacido limitada a tres días o hasta que sea transferido
Sin copago
Servicios de planificación
familiar Deben ser prestados por un proveedor de
la red de Amerigroup
Limitados a una visita por año y una visita para suministros cada 90 días
Sin copago
Servicios de emergencias,
que incluyen visitas a una
sala de emergencias
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya
de inmediato a la sala de emergencias del
hospital más cercano
Usted t iene el derecho de ir a cualquier
hospital o acudir a cualquier proveedor si el
tiempo que tardaría en c onsultar con un
proveedor de la red de Amerigroup podría
significar un riesgo de daño permanente en
la salud de su hijo.
Si desea asesoría, llame a su PCP o a nuestra
24-hour Nurse HelpLine al 1-866-864-2545.
$10 por visita (no
se aplica copago
si es ingresado o
si la visita es
aprobada por el
PCP de su hijo)
FL-MHB-0052-18 16
Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Servicios cubiertos Límites de cobertura Copagos
Servicios de transporte de
emergencia
Solo para un caso de emergencia. $10 por viaje
Servicios de la vista
El PCP de su hijo le
controlará la vista; si los
análisis indican
problemas, su hijo será
referido a un especialista
Su hijo recibirá un nuevo par de anteojos en
los siguientes casos:
Después de desaprobar un examen de detección de la vista
Cada dos años o cuando cambie el tamaño de la cabeza o la receta
Limitados a marcos con lentes no tintados de plástico o SYL. Deben ser prestados por un proveedor de la red d e Amerigroup.
$5 por visita con
un especialista
$10 por lentes
graduados
Servicios de salud del
comportamiento, que
incluyen cuidados para
pacientes internados y
ambulatorios para
evaluación, diagnóstico y
tratamiento
Los límites son similares a los de las
enfermedades físicas:
Duración de los servicios
Cantidad de visitas
Cantidad de días de hospitalización o servicios a domicilio
Es posible que algunos servicios requieran
aprobación previa antes de que pueda
recibirlos. S u doctor llamará a Amerigroup
para obtener la aprobación previa. Debe
cumplir con los requisitos de necesidad por
motivos médicos. Deben ser prestados por
un proveedor de la red d e Amerigroup.
Sin copago para
pacientes
internados
$5 por visita de
paciente
ambulatorio
Servicios por a buso de
sustancias, que incluyen
cuidados para pacientes
internados y ambulatorios
por abuso de drogas y
alcohol (tales como
asesoramiento y ayuda
con la asignación)
Servicios para pacientes
ambulatorios, que
incluyen evaluación,
diagnóstico y tratamiento
Los límites son similares a los de las
enfermedades físicas:
Duración de los servicios
Cantidad de visitas
Cantidad de días de hospitalización o servicios a domicilio
Es posible que algunos servicios requieran
aprobación previa antes de que pueda
recibirlos. S u doctor llamará a Amerigroup
para obtener la aprobación previa. Debe
acudir a un proveedor de la red d e
Amerigroup.
Sin copago para
pacientes
internados
$5 por visita de
paciente
ambulatorio
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Servicios cubiertos Límites de cobertura Copagos
Servicios en centros de
enfermería, que incluyen
servicios de enfermería
habituales, servicios de
rehabilitación y habitación
semiprivada
Requieren la aprobación de Amerigroup y deben ser provistos por un centro de la red
Limitados a 100 días por año (las internaciones de rehabilitación y fisioterapia están limitadas a 15 días por año)
Se excluye el servicio de enfermería privado, la televisión, el cuidado supervisado, los centros de tratamientos especializados y los centros independientes de tratamiento de nefropatías
Sin copago
Servicios de terapia, que
incluyen fisioterapia,
terapia ocupacional,
respiratoria y del habla
para la rehabilitación a
corto plazo cuando se
espera que la afección de
su hijo mejore de manera
significativa
Deben ser prestados por un proveedor de la red de Amerigroup
Limitados a 24 sesiones en un período de 60 días por incidente (comienza con la primera visita)
$5 por visita
Servicios de salud a
domicilio, que incluyen
visitas a domicilio
indicadas por el doctor
realizadas por auxiliares
de enfermería acreditados
que prestan servicios de
enfermería especializada a
tiempo parcial y en el
corto plazo
Requieren la aprobación de Amerigroup
Limitados a servicios de enfermería especializada
Se excluyen comidas, tareas domésticas y artículos para el bienestar personal
Se cubre la enfermería privada si es necesaria por motivos médicos
Deben ser prestados por un proveedor de la red de Amerigroup
$5 por visita
Servicios de h ospicio, que
incluyen servicios
razonables y necesarios
para tratar una
enfermedad terminal
Si desea que su hijo reciba cuidado de
hospicio, se seguirán c ubriendo los servicios
que no traten la afección terminal de
acuerdo con esta tabla de servicios
cubiertos. Deben ser prestados por un
proveedor de la red de Amerigroup.
$5 por visita
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Servicios cubiertos Límites de cobertura Copagos
Equipo médico duradero
(DME) y dispositivos
protésicos si son
recetados por el doctor de
Amerigroup de su hijo
cuando sean necesarios
por motivos médicos
Requieren la aprobación de Amerigroup y deben ser provistos por un prestador de Amerigroup
Los dispositivos protésicos cubiertos incluyen ojos y miembros artificiales, aparatos ortopédicos y otros dispositivos artificiales
Los audífonos tienen cobertura únicamente para el tratamiento de una afección médica
Los lentes telescópicos y para visión reducida no tienen cobertura
Sin copago
Servicios de trasplante de
órganos, que incluyen
cuidados antes, durante y
después del trasplante, y
el tratamiento de
complicaciones
posteriores al trasplante
Se tienen que considerar necesarios y
apropiados según las pautas del Organ
Transplant Advisory Council o del Bone
Marrow Transplant Advisory Council
Deben ser prestados por un proveedor de
la red de Amerigroup
Sin copago
Beneficios adicionales de Amerigroup
Para satisfacer mejor sus necesidades, Amerigroup ofrece beneficios adicionales denominados
servicios de valor agregado. Estos beneficios adicionales incluyen:
$10 por mes para comprar determinados artículos de cuidado personal y medicamentos de venta libre (OTC)
$100 para ropa de cama hipoalergénica (si es necesario por motivos médicos)
Seis meses de capacitación gratuita sobre acondicionamiento físico y hábitos saludables para niños de entre 7 y 13 años
Un protector bucal para los niños que practican deportes de contacto
Nuestra 24-hour Nurse HelpLine para contestar sus preguntas médicas en cualquier momento, de día y de noche. Llame a nuestra línea gratuita, 1-866-864-2545 (TTY 711).
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Beneficio de farmacia
El beneficio de farmacia cubre ciertos medicamentos recetados, también denominados
fármacos recetados, que receta el proveedor de cuidado de la salud de su hijo. Amerigroup
tiene una lista específica de los medicamentos cubiertos. También recibe el nombre de lista de
medicamentos preferidos (PDL). La lista de medicamentos preferidos también describe los
requisitos que debe cumplir su hijo para obtener la cobertura de un medicamento recetado. A
veces se la llama formulario de medicamentos recetados. Es posible que ciertos medicamentos
requieran una aprobación antes de que tengan la cobertura como beneficio. Si es así, se
denomina autorización previa (aprobación previa).
Si el doctor de su hijo considera que necesita tomar un medicamento que no figura en la PDL, deberá obtener nuestra aprobación en primer lugar. El doctor de su hijo puede llamar al Departamento de Farmacia de Amerigroup al 1-800-454-3730 o enviar por fax el formulario de autorización previa al 1-844-494-8345.
¿Cambia la lista de medicamentos preferidos?
Es posible que la lista de medicamentos preferidos se modifique ocasionalmente. La lista de
medicamentos preferidos vigente está disponible en el sitio web de Amerigroup. Usted será
notificado si realizamos alguna modificación en la lista de medicamentos preferidos que afecte
las recetas actuales de su hijo.
¿Quién decide qué medicamentos se incluyen en la lista de medicamentos preferidos?
Amerigroup cuenta con un comité de farmacéuticos y profesionales médicos que deciden qué
medicamentos deben incluirse en la lista de medicamentos preferidos. El comité tiene en
cuenta cuestiones tales como:
Qué tan eficaz es un medicamento para la mayoría de las personas
Posibles efectos secundarios o reacciones adversas
El costo de un medicamento determinado en comparación con medicamentos similares
El doctor de mi hijo dice que debe tomar un medicamento de marca en vez de un
medicamento genérico. ¿Cubrirá Amerigroup el medicamento de marca?
Los medicamentos (o fármacos) de marca no son preferidos si existe un medicamento genérico
disponible. Si el doctor de su hijo considera que existe un motivo médico por el cual su hijo
debe tomar un medicamento de marca en vez de un medicamento genérico preferido, deberá
hacer lo siguiente:
1. Obtener la aprobación previa de Amerigroup para el medicamento de marca en primer lugar.
2. Escribir “dispensar según las indicaciones” en la receta si nosotros aprobamos el medicamento de marca. Con esta frase, se le indica al farmacéutico que le entregue a su
hijo solo el medicamento de marca.
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Si el doctor de su hijo no sigue estos dos pasos, es posible que usted deba pagar el costo total
del medicamento si le pide el medicamento de marca al farmacéutico.
¿Cuánto cuestan los medicamentos recetados de mi hijo?
El copago es de $5 para los medicamentos recetados. Su copago de $5 cubre hasta 31días de
suministro de un medicamento incluido en la lista de medicamentos preferidos.
¿Dónde puedo obtener los medicamentos recetados de mi hijo?
Usted puede escoger entre varias farmacias locales y grandes cadenas de farmacias para
obtener los medicamentos de su hijo. Consulte el directorio de proveedores para encontrar una
lista de farmacias de la red.
Además de los artículos de venta libre (OTC) cubiertos en nuestro formulario, su hijo también
tiene un beneficio de medicamentos OTC. Su hijo puede obtener hasta $10 en artículos OTC por
mes. Usted debe adquirir los artículos en farmacias de la red de Amerigroup. Elija el artículo y
muéstrele al farmacéutico su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup. El
farmacéutico le avisará cuando su hijo haya alcanzado el límite mensual de $10.
Estos son algunos de los artículos OTC que puede obtener:
Vitaminas y minerales
Analgésicos
Suministros de primeros auxilios
Medicamentos para la tos, el resfrío y la alergia
Programa manejo de enfermedades
Si su hijo tiene un problema de salud a largo plazo, no tiene que atravesarlo solo. Nuestro programa manejo de enfermedades (en inglés, Disease Management o DM) puede ayudar a su hijo a disfrutar más de la vida. Este programa es voluntario, privado y está disponible sin costo alguno. Un equipo de enfermeros acreditados, llamados administradores de casos de DM, está disponible para enseñarle sobre el problema de salud de su hijo y ayudarle a aprender a manejar su cuidado. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo y nuestro equipo de DM ayudarán a su hijo con sus necesidades de cuidado de la salud.
Los administradores de casos de DM ofrecen apoyo por teléfono para miembros con una o más de las siguientes afecciones:
Asma
Trastorno bipolar
Neumopatía obstructiva crónica (COPD)
Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
Arteriopatía coronaria (CAD)
Diabetes
VIH/SIDA
Hipertensión
Trastorno depresivo grave
Esquizofrenia
Trastorno por abuso de sustancias
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Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Nuestros administradores de casos de DM también ayudan con servicios para el control del peso y para dejar de fumar.
Los administradores de casos de DM trabajan con su hijo para establecer objetivos de salud. También ayudan a desarrollar un plan para cumplirlos. C omo miembro del programa, su hijo se beneficiará al tener un administrador de casos que:
Lo escucha y se toma el tiempo para entender las necesidades específicas de su hijo
Ayuda a crear un plan de cuidado para alcanzar los objetivos de cuidado de la salud de su hijo
Le ofrece a su hijo las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a mejorar su calidad de vida
Le brinda información de salud que puede ayudar a su hijo a tomar mejores decisiones
Le ayuda a coordinar el cuidado con los proveedores de su hijo
Como parte de la inscripción de su hijo en el programa DM, usted y su hijo tienen ciertos derechos y responsabilidades.
Usted y su hijo tienen derecho a lo siguiente:
Tener información sobre Amerigroup; esta incluye todos nuestros programas y servicios, la educación y experiencia laboral de nuestro personal, y los contratos que tengamos con otras empresas o agencias
Rehusarse a participar en programas y servicios que ofrecemos, o dejar de participar en ellos
Saber quién es el administrador de casos de su hijo y cómo solicitar el cambio por otro
Obtener ayuda de Amerigroup para que usted y su hijo tomen decisiones con sus doctores sobre el cuidado de la salud de su hijo
Conocer todos los tratamientos relacionados con DM; estos incluyen los tratamientos mencionados en las pautas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup
Conversar con sus doctores sobre las opciones de tratamiento
La confidencialidad de sus datos médicos y personales
Saber quién tiene acceso a la información de su hijo y conocer nuestros procedimientos utilizados para garantizar la seguridad, la privacidad y la confidencialidad
Recibir un tratamiento cortés y respetuoso de parte del personal de Amerigroup
Presentar reclamos a Amerigroup y obtener ayuda sobre cómo usar el proceso de reclamos, además de cuánto tiempo tardamos en responder y en resolver problemas de calidad y reclamos
Obtener información clara y fácil de comprender
Le recomendamos que haga lo siguiente:
Siga las indicaciones de cuidado de la salud de Amerigroup
Brinde a Amerigroup la información necesaria para llevar a cabo nuestros servicios
Informe a Amerigroup y a los doctores de su hijo si decide cancelar su inscripción al programa DM
FL-MHB-0052-18 22
Lo que cubre Florida Healthy Kids y lo que cuesta
Si su hijo tiene alguno de estos problemas de salud o si usted desea obtener más información sobre nuestro programa, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este. Pida hablar con un administrador de casos de DM. También puede dejar un mensaje privado para el administrador de casos de su hijo en cualquier momento. También puede visitar nuestro sitio web (www.myamerigroup.com/FL) o llamarnos si desea una copia de la información de DM que se encuentra en línea.
ProgramaHealthy Families
Healthy Families es un programa de seis meses para personas de 7-17 diseñado para ayudarle a
usted y a su familia a llevar vidas más saludables. Con este programa, usted y su familia
obtienen:
Capacitación sobre acondicionamiento físico y hábitos saludables
Información escrita sobre nutrición
Recursos en la comunidad y en línea
Usted participará en este programa en nombre de su familia. Para obtener más información o
inscribirse en el programa Healthy Families, llámenos al 1-888-830-4300.
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La red de proveedores
La red de proveedores
Cómo asegurarse de que los beneficios de su hijo están cubiertos
Amerigroup paga por los servicios cubiertos solo cuando su hijo acude a un proveedor de
la red. Su hijo tendrá un PCP (proveedor de cuidado primario) que coordinará el cuidado
médico de su hijo. Si su hijo necesita ver a un especialista (un doctor especializado en un
tipo de afección o una parte del cuerpo), el PCP de su hijo emitirá un referido.
Los servicios de emergencia son una excepción a esta regla. Su hijo puede ver a cualquier
proveedor cuando necesita servicios de emergencia y no necesita autorización previa ni
referido.
¿Qué significa proveedor de la red?
Un proveedor de la red es un doctor, otro profesional del cuidado de la salud, hospital, otro
centro de cuidado de la salud, farmacia o una compañía de suministros médicos que tiene un
contrato con Amerigroup para atender a los miembros de Healthy Kids.
¿Cómo sé si mi doctor es un proveedor de la red?
Amerigroup tiene un directorio de proveedores publicado en su sitio web para que usted pueda
buscar los proveedores de la red de su área por nombre o tipo de proveedor. El directorio de
proveedores en línea se actualiza de forma periódica cuando recibimos información nueva
sobre los proveedores.
Además, tenemos a disposición copias imprimibles del directorio de proveedores. Puede
encontrar este documento en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/FL , o puede llamar
a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para pedir una copia. Se la enviaremos sin
cargo. La copia se actualiza al menos una vez por mes, pero es posible que no sea tan precisa
como el directorio de proveedores en línea.
Recuerde preguntar en el consultorio de su doctor si todavía aceptan Amerigroup. Asegúrese
de decir Amerigroup y Florida Healthy Kids, no solo Florida Healthy Kids.
Ya busqué en el directorio de proveedores, pero todavía necesito ayuda.
Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a
7 p.m., hora del Este. Podemos ayudarle a elegir al proveedor adecuado para su hijo.
FL-MHB-0052-18 24
La red de proveedores
Mi hijo se atiende con un doctor que me agrada mucho, pero no forma parte de la red de
Amerigroup. ¿Qué puedo hacer?
Pídale al doctor que envíe una carta de interés a Amerigroup a la dirección que figura más
abajo. En la carta, el doctor nos debe informar si está atendiendo a su hijo, quién es miembro
de FHK y si le gustaría obtener más información para inscribirse en el plan de proveedores de
FHK de Amerigroup.
Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 1000 Tampa, FL 33607
¿Cómo elijo un PCP para mi hijo?
Cuando su hijo se inscribió en Amerigroup, usted debe haber elegido un PCP para su hijo. Si no
lo hizo, le asignamos uno. Elegimos un PCP que atienda en un consultorio cerca de donde usted
vive. El nombre y el número de teléfono del PCP figuran en la tarjeta de identificación de
Amerigroup de su hijo.
Si elegimos un PCP para su hijo y usted desea cambiar de PCP, puede elegir uno de la red.
Consulte el directorio de proveedores en lín ea en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic en
Find A Doctor. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda para elegir un
nuevo PCP.
Si su hijo ya acude a un PCP, puede revisar en el directorio de proveedores para ver si dicho PCP
está en nuestra red. Si es así, puede decirnos si desea seguir con ese doctor como su PCP.
Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Amerigroup:
Médicos de familia
Pediatras
Enfermeros registrados con práctica avanzada
Médicos auxiliares
¿Cómo puedo cambiar el PCP de mi hijo?
Si desea cambiar de PCP, puede hacerlo. Puede cambiar el PCP por otro de la red de
Amerigroup en c ualquier momento. Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup.
Puede ver el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic e n
Find A Doctor. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para
solicitar una versión impresa. El material impreso no tiene costo.
También podemos ayudarle a elegir un doctor. Simplemente llámenos. Podemos cambiar el
PCP de su hijo el mismo día que usted solicita el cambio. El cambio se hará efectivo de
inmediato.
FL-MHB-0052-18 25
La red de proveedores
¿Puedo elegir cualquier PCP?
Usted puede elegir para su hijo cualquier PCP de la red que acepte nuevos pacientes. Si su hijo
ya se atiende con un PCP de la red que no acepta a nuevos pacientes del plan, el doctor de su
hijo podría estar dispuesto a seguir atendiéndolo. Llame y consulte en el consultorio del doctor.
Si el doctor está de acuerdo, llame a Amerigroup para que Amerigroup pueda confirmarlo y
asignarlo como el PCP de su hijo. No todos los doctores pueden aceptar este pedido. Si el
doctor de su hijo no puede seguir atendiéndolo, usted debe elegir a un nuevo PCP.
¿Cómo puedo programar una cita?
Llame al consultorio del doctor y dígales lo siguiente:
quiere programar una cita;
si su hijo es paciente nuevo;
por qué quiere ver al doctor;
el nombre del plan de su hijo, que es “Amerigroup Florida Healthy Kids”.
Haga estas preguntas:
¿Tengo que llevar algo a la cita?
¿Tengo que llenar algún formulario de forma anticipada?
¿Qué debo hacer si necesito reprogramar o cancelar la cita?
¿Cobran alguna tarifa si cancelo la cita?
Pida que programen la cita durante la llamada para que usted pueda elegir un día y horario que
le convenga.
Recuerde llevar a la cita la tarjeta de identificación de miembro de su hijo. El doctor de su hijo
necesita esta tarjeta y no podrá atenderlo si usted no la lleva a la cita.
Mi hijo tiene que ver a un especialista. ¿Qué tengo que hacer?
Consulte el directorio de proveedores en lín ea en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic en
Find A Doctor. O bien, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para pedir
ayuda para encontrar un especialista cerca de donde vive. Es posible que Amerigroup requiera
un referido para que pueda ver a un especialista.
Mi hijo necesita servicios de un especialista, pero no hay ningún especialista de la red en mi
área.
Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711) y pídanos ayuda para
encontrar un proveedor. Los planes de Florida Healthy Kids tienen el deber de asegurarse de
que su hijo reciba los servicios que necesita. Si no hay ningún proveedor disponible de la red,
Amerigroup se ocupará de que su hijo reciba los servicios cubiertos que son necesarios por
motivos médicos.
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La red de proveedores
¿Qué hago si tengo inquietudes sobre el tratamiento o el plan de tratamiento de mi hijo?
Usted puede pedir una segunda opinión. Una segunda opinión es cuando lleva a su hijo a otro
doctor por un asunto por el cual su hijo ya visitó a un doctor.
Su hijo puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red de Amerigroup. Su hijo
también puede consultar con un proveedor fuera de la red si no hay ningún proveedor de la red
disponible. Si se aprueba la solicitud, esto no costará más que si el servicio fuera provisto por
un proveedor de la red. Pídale al PCP de su hijo que nos solicite autorización para que su hijo
reciba una segunda opinión.
Una vez aprobada la solicitud, el PCP de su hijo le indicará la fecha y la hora de la cita. El PCP de
su hijo también le enviará la historia clínica completa al doctor que proporcionará la segunda
opinión. El PCP de su hijo le informará a usted y a nosotros el resultado de la segunda opinión.
Usted debería sentirse cómodo de hablar con el doctor de su hijo sobre su salud y sus opciones
de tratamiento. Pregunte si hay algo que no comprende y consulte las ventajas y desventajas
de cada opción de tratamiento. Considere elegir un nuevo doctor para su hijo si no suele
sentirse cómodo al hacerle preguntas o si no le proporciona la información que usted necesita.
¿Qué reglas debe cumplir la red de Amerigroup?
Amerigroup tiene el deber de contar con una red que tenga proveedores suficientes para
garantizar que los inscritos reciban un acceso oportuno a los servicios cubiertos.
A veces no es posible para nosotros cumplir con esos requisitos. A menudo, esto se debe a que
no hay suficientes proveedores de cuidado de la salud que trabajen en el área. En ocasiones, es
posible que no haya suficientes proveedores de cuidado de la salud que atiendan a niños o
acepten los planes que se ofrecen a través de Florida Healthy Kids.
Si su hijo necesita servicios de cierto tipo de proveedor, Amerigroup puede ayudarle a
encontrar uno en su área. Si no hay proveedores de la red cerca de donde vive, nos
ocuparemos de que su hijo vea a un proveedor fuera de la red. Para acudir a un proveedor
fuera de la red, debe hacerlo a través de Amerigroup a menos que su hijo necesite servicios de
emergencia.
Nos aseguramos de que la mayoría de los inscritos puedan consultar con sus doctores en el
transcurso de cierto período de tiempo o dentro de una determinada distancia de su hogar. Por
ejemplo, si vive en la ciudad (urbano), debería poder acudir a un PCP de la red en 20 minutos o
a menos de 20 millas de distancia de su hogar. Se tratan de normas de acceso a la red.
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La red de proveedores
Estas son las normas de acceso a la red de Florida Healthy Kids:
Normas de tiempo (en minutos)
Rural Urbano
Normas de distancia (en millas)
Rural Urbano
PCP: pediatras 30 20 30 20
PCP: médicos de familia
20 20 20 20
Salud del comportamiento: pediatría
60 30 45 30
Salud del comportamiento: otro
60 30 45 30
OB/GYN 30 30 30 30
Especialistas: pediatría 40 20 30 20
Especialistas: otro 20 20 20 20
Hospitales 30 30 30 20
Farmacias 15 15 10 10
Siempre tengo que esperar mucho tiempo para conseguir una cita en el consultorio del
doctor de mi hijo. ¿Qué puedo hacer?
Los proveedores de la red aceptan concertar citas para los miembros de Florida Healthy Kids de
acuerdo con los plazos indicados a continuación. Si un proveedor de la red le dice que tiene que
esperar un tiempo mayor a estos plazos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY 711).
Si su hijo tiene una emergencia potencialmente mortal y necesita cuidado de inmediato, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911.
Cuidado de rutina: Cuidado que podría postergarse sin la expectativa de que la afección
de su hijo empeorará si no recibe cuidados en el transcurso de una semana. Debe ser
provisto dentro de los siete días posteriores a la solicitud de servicios.
Examen físico de rutina: Un examen anual de niño sano. Debe ser provisto dentro de las
cuatro semanas posteriores a la solicitud de servicios.
Cuidado de control: Cuidado que se brinda después del tratamiento de una afección.
Debe ser provisto si es adecuado por motivos médicos y si lo indica el proveedor de
cuidado de la salud de su hijo.
Cuidado de urgencia: Cuidado que se necesita en el transcurso de las 24 horas para
prevenir que la afección se convierta en una emergencia. Debe ser provisto dentro de
las 24 horas posteriores a la solicitud. Es importante que sepa dónde se ubica el centro
de cuidado de urgencia más cercano para este tipo de cuidado. A menudo, los centros
de cuidado de urgencia están abiertos hasta tarde y durante los fines de semana.
FL-MHB-0052-18 28
La red de proveedores
¿Cómo puede mi hijo obtener cuidado fuera del horario de atención habitual?
Existen varias formas de recibir cuidado fuera del horario de atención habitual, de acuerdo con
las necesidades de su hijo:
Proveedores con horario extendido
o Algunos proveedores ofrecen horarios de noche o durante los fines de semana.
o Llame al consultorio del proveedor o visite su sitio web para averiguar cuándo
está abierto.
Centros de cuidado de urgencia
o Los centros de cuidado de urgencia atienden a pacientes que necesitan atención
urgente, pero no de emergencia, cuando su PCP no está disponible.
o Algunos centros de cuidado de urgencia requieren que programe una cita,
mientras que otros lo atenderán sin turno. Asegúrese de llamar de forma
anticipada para consultar.
Nuestros enfermeros de 24-hour Nurse HelpLine — 1-866-864-2545 (TTY 711)
o están disponibles para contestar sus preguntas de salud en cualquier momento,
tanto de día como de noche.
Sala de emergencias
o Si su hijo experimenta una emergencia potencialmente mortal, llame al 911 o
vaya a la sala de emergencias más cercana.
¿Cuándo debería llevar a mi hijo a la sala de emergencias?
Llame al 911 o lleve a su hijo a la sala de emergencias si tiene una afección médica de
emergencia. Esto hace referencia a una lesión o enfermedad, como un dolor agudo, que
necesite cuidado de inmediato para evitar que peligre la vida o el embarazo de su hijo(a), o que
se produzca un daño grave en su salud.
No lleve a su hijo a la sala de emergencias por enfermedades comunes, como resfrío o dolor de
oído con fiebre baja. El PCP de su hijo puede tratar de manera efectiva la mayoría de las
enfermedades de la infancia. Además, su médico de cuidado primario es quien más conoce los
antecedentes médicos de su hijo y quien podrá ayudarle a tomar las mejores decisiones
médicas. Usar los antecedentes médicos y los resultados de los exámenes de detección de
rutina de su hijo conduce a un mejor tratamiento y le permite al PCP detectar y tratar otros
problemas de salud antes de que se conviertan en problemas mayores.
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Coordinación y transición del cuidado
Evaluaciones de riesgos para la salud
¿Qué es la evaluación de riesgo para la salud (HRA)?
Una HRA es una serie de preguntas sobre la salud y las elecciones de estilo de vida de una
persona. Las respuestas a estas preguntas ayudan a esa persona (o a sus padres si es menor) y a
su equipo de cuidado de la salud a averiguar qué actividades podrían poner en riesgo su salud.
¿Por qué es importante la HRA?
Al averiguar qué actividades podrían poner en riesgo la salud de su hijo, usted puede tomar
decisiones y establecer objetivos con ellos para mejorar su salud. El equipo de cuidado de la
salud de su hijo puede ayudarle a elegir actividades que mejoren su salud, como adelgazar.
¿Dónde puedo realizar la HRA de mi hijo?
El PCP de su hijo tendrá una serie de preguntas que deberá responder en la primera visita de su
hijo. Los administradores de enfermedades y los administradores de casos pueden ayudarle a
contestar preguntas sobre la salud de su hijo si tiene alguna enfermedad como asma o diabetes
y si está inscrito en el programa DM.
Coordinación y transición del cuidado
¿Qué sucede con los servicios programados y las citas de mi hijo si cambia de plan?
Si su hijo cambia de un plan subsidiado de Florida Healthy Kids a otro plan subsidiado de Florida
Healthy Kids sin ninguna interrupción de cobertura (esto significa que su hijo no pasó un mes o
más sin la cobertura de Florida Healthy Kids cuando cambió de compañía de seguro), los planes
seguirán una transición estándar de política de cuidado para asegurarse de que su hijo reciba
los cuidados que necesita.
El nuevo plan de su hijo cubrirá durante 60 días cualquier tratamiento en curso que el plan
anterior haya autorizado. Esto significa que su hijo podrá:
Recibir servicios o tratamiento planificados.
Seguir con el mismo proveedor, aunque el proveedor no forme parte de la red del plan
nuevo.
Seguir tomando los mismos medicamentos recetados. Es posible que se le exija recurrir
a farmacias de la red.
La mejor forma de asegurarse de que esta transición sea fluida es llamando al nuevo plan de su
hijo para informarles los tipos de cuidado continuado que necesita su hijo.
FL-MHB-0052-18 30
Coordinación y transición del cuidado
Programé una cita con el especialista de mi hijo antes de cambiar de plan, pero faltan más de
60 días para la cita. ¿Tengo que programar otra cita?
Depende. El nuevo plan de su hijo hará que su PCP u otro doctor apropiado revisen el plan de
tratamiento de su hijo durante los primeros 60 días después de que cambie el plan. Esta
revisión ayudará a garantizar que los servicios necesarios sigan estando autorizados. Es posible
que su hijo deba consultar con un proveedor de la red.
¿Existe alguna excepción al período de transición del cuidado de 60 días?
Sí. Estas son las excepciones al período estándar de 60 días:
Cuidados de maternidad: incluyen cuidado prenatal y posparto hasta que finalice la
prestación del cuidado posparto (6 semanas después del nacimiento).
Servicios de trasplante: hasta que finalice el primer año posterior al trasplante.
Radiación y quimioterapia: hasta que finalice la ronda de tratamiento actual.
Ortodoncia: se continuarán los servicios sin interrupción hasta su finalización (o hasta
que se agote el beneficio, lo que suceda primero), pero es posible que su hijo deba
recurrir primero a un ortodoncista de la red después de los primeros 60 días.
Recetas de sustancias controladas: si la legislación de Florida exige que se emita una
nueva receta impresa, el nuevo plan le ayudará a programar una cita con el proveedor
que emitió la receta original, o con un nuevo proveedor si es necesario, para que su hijo
pueda obtener una nueva receta sin interrupción de medicación.
¿Tengo que coordinar por mi cuenta el envío de la historia clínica de mi hijo y el pago de las
facturas?
No. El plan anterior y el nuevo plan de su hijo tienen la responsabilidad de coordinar la
intercambio de la historia clínica y cualquier otra información necesaria entre ellos, y pueden
asistir a los proveedores para que obtengan la historia clínica necesaria. En algunas situaciones,
puede que deba pedirles a los proveedores anteriores de su hijo que envíen la historia clínica a
los nuevos proveedores, al igual que haría usted si su hijo cambiara de proveedor por cualquier
otro motivo.
El nuevo plan de su hijo cubrirá el cuidado que presten ciertos proveedores fuera de la red
durante el período de transición del cuidado, de acuerdo con lo descrito en esta sección. Si
recibe una factura de uno de estos proveedores, comuníquese con el nuevo plan de su hijo y
esté preparado para enviarles una copia de la factura.
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Quejas y apelaciones
Quejas y apelaciones
Usted tiene derecho a presentar una queja o una apelación si tiene algún problema con el
cuidado o la cobertura de su hijo. Si bien usted tiene este derecho, es posible que le convenga
llamar primero a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711). A menudo podemos ayudar a
resolver los problemas.
¿Qué son las quejas y apelaciones?
Una queja es un reclamo formal que usted presenta a Amerigroup sobre algunos aspectos de
los servicios de cuidado de la salud de su hijo.
Una apelación es una solicitud por escrito que usted presenta para que Amerigroup revise
nuestra decisión de denegar un servicio o un pago.
¿Cuándo puedo presentar una queja?
Usted puede presentar una queja cuando está disconforme con algo que no sean los beneficios
de su hijo, como por ejemplo:
El comportamiento de un doctor La calidad del cuidado o los servicios que recibe su hijo Mucho tiempo de espera en el consultorio
¿Cómo presento una queja?
Usted puede presentar una queja en cualquier momento por correo, teléfono, fax o correo
electrónico:
Correo:
Grievance Coordinator
Amerigroup
4200 W. Cypress St., Suite 900
Tampa, FL 33607-4173
Teléfono: 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711) Fax: 1-866-216-3482 Correo electrónico: [email protected]
También puede ayudarle a presentar la queja otra persona. Esta persona puede ser:
Un familiar
Un amigo
Su doctor
Un abogado
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Quejas y apelaciones
Si presenta la queja por correo, escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja. Si
tiene preguntas o necesita ayuda, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de
8 a.m. a 5 p.m., hora del Este.
¿Cuánto demora el proceso de queja?
Amerigroup le enviará una carta de confirmación en el transcurso de los cinco días hábiles
posteriores a la recepción de su queja verbal o escrita.
A partir de esta fecha, revisaremos su queja y tomaremos una decisión en el transcurso de los
90 días calendario.
¿Cuándo puedo presentar una apelación?
Usted puede presentar una apelación cuando recibe una determinación adversa sobre
beneficios, como en los siguientes casos:
Se ha limitado o denegado una solicitud de servicios.
Se ha reducido o interrumpido un servicio existente.
Amerigroup ha emitido una denegación de pago.
¿Cómo presento una apelación?
La apelación puede presentarse en forma verbal o por escrito en el transcurso de los 60 días
calendario a partir de la fecha en que recibe la notificación de determinación adversa sobre
beneficios. A menos que se requiera una decisión expeditiva (rápida), debe presentar una
apelación por escrito después de haber presentado la apelación verbal. Debe hacerlo en el
transcurso de los 10 días calendario a partir de la presentación de la apelación verbal.
Hay cuatro maneras de presentar una apelación:
1. Escríbanos una carta y solicite una apelación.
2. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
3. Envíe una solicitud escrita por fax al 1-866-216-3482.
4. Envíe un correo electrónico al coordinador de quejas al
¿Cuánto demora el proceso de apelación?
Amerigroup tomará una decisión y le enviará una notificación en el transcurso de los 30 días
calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación.
Si Amerigroup no cuenta con información suficiente para procesar la apelación y la demora es
en su beneficio, podremos pedir 14 días más. Si necesita brindar más información, usted
también puede pedir una extensión de 14 días.
FL-MHB-0052-18 33
Quejas y apelaciones
¿Cómo hago si necesito ayuda para presentar una queja o apelación?
Usted puede designar a un representante autorizado o a un proveedor para que actúen en su
nombre.
Amerigroup también puede ayudarle a completar formularios o contestar preguntas
relacionadas con el proceso de quejas y apelaciones.
¿Qué sucede si es una emergencia?
Usted puede solicitar una apelación expeditiva (rápida) si usted o su proveedor consideran que
esperar los 30 días estándares hasta obtener la decisión sobre la apelación pondría en riesgo la
vida, el embarazo o la salud de su hijo(a).
Si Amerigroup coincide en que la apelación tiene que ser expeditiva, tomaremos una decisión y
le informaremos el resultado en el transcurso de las 72 horas a partir de la recepción de la
apelación. Si Amerigroup rechaza la solicitud de apelación expeditiva, se lo informaremos y se
usará el plazo para las apelaciones estándares de 30 días.
A diferencia de lo requerido para las apelaciones estándares, si usted solicita una apelación
expeditiva verbalmente y Amerigroup está de acuerdo con ello, usted no tendrá que presentar
una apelación por escrito.
¿Qué sucede si estoy disconforme con los resultados de mi apelación?
Si no se aprueba su solicitud de apelación, usted podrá solicitar una revisión independiente. Se
le indicará cómo puede hacerlo en la notificación de decisión de la apelación que reciba de
Amerigroup.
FL-MHB-0052-18 34
Impugnaciones sobre elegibilidad e inscripción
Impugnaciones sobre elegibilidad e inscripción
Florida KidCare le informará cualquier decisión que se tome con respecto a la elegibilidad de su
hijo y su inscripción en la cobertura. Si considera que Florida KidCare cometió un error, puede
impugnar la decisión. El estado de Florida le permite impugnar decisiones por uno o más de los
siguientes motivos:
Florida KidCare dice que su hijo no cumple con los requisitos de elegibilidad (por
ejemplo, ingresos familiares, residencia en Florida o condición de inmigrante ilegal),
pero usted cree lo contrario;
Florida KidCare suspende la inscripción de forma temporaria (en general por no haber
pagado un mes), pero usted cree que la inscripción debería continuar porque pagó a
tiempo;
Florida KidCare cancela la inscripción (en general por no haber pagado o por no haber
proporcionado los documentos de renovación), pero usted cree que la inscripción
debería continuar porque hizo el pago o entregó los documentos a tiempo, o
su prima aumenta porque se produjo un cambio en sus ingresos o el tamaño de su
familia, pero usted cree que la información es incorrecta o la prima tiene que
recalcularse.
¿Cómo puedo impugnar una decisión?
Envíe una carta o un correo electrónico a Florida Healthy Kids Corporation con los motivos por
los que cree que la decisión es errónea. Debemos recibir su impugnación en el transcurso de los
90 días a partir de la fecha de la notificación sobre la decisión (carta o correo electrónico de
Florida KidCare). Usted tiene las siguientes opciones:
Enviar la carta por correo electrónico a [email protected].
Enviar la carta por correo postal a Florida Healthy Kids Corporation, P.O. Box 980,
Tallahassee, FL 32302.
Recuerde colocar el número de cuenta de su familia en la carta.
¿Qué sucederá luego?
Florida Healthy Kids Corporation responderá su impugnación por escrito. Si la decisión no es en
su favor, puede presentar una segunda impugnación a los altos directivos de Florida Healthy
Kids Corporation. Si esa decisión no es en su favor, puede presentar su impugnación a the
Agency for Health Care Administration. En las cartas de denegación que le enviemos se
detallará cada uno de estos pasos.
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Fraude y abuso
Fraude y abuso
El programa subsidiado de Florida Healthy Kids es financiado con fondos en dólares
provenientes de impuestos estatales y federales, además de las primas y los copagos que pagan
las familias. Amerigroup y Florida Healthy Kids Corporation están comprometidos a frenar el
fraude y el abuso.
¿Qué es el fraude y el abuso?
“Fraude” y “abuso” tienen significados específicos para Florida Healthy Kids.
Fraude significa:
Un engaño intencional o declaración falsa que hace una persona a sabiendas de que el
engaño podría tener como consecuencia algún beneficio no autorizado para sí misma o
para alguna otra persona.
Cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal.
Abuso significa:
Prácticas de proveedores incompatibles con la buena práctica fiscal, comercial o médica
que tienen como consecuencia uno de los siguientes:
o Costo innecesario para Amerigroup.
o Reembolso de servicios que no son necesarios por motivos médicos o el
incumplimiento de las normas de cuidado de la salud reconocidas
profesionalmente.
Prácticas de miembros que tengan como consecuencia costos innecesarios para Florida
Healthy Kids o Amerigroup.
¿Cuál es un ejemplo de fraude?
Anna se da cuenta de que los documentos de la compañía de seguro de su hijo muestran que él
recibió una imagen por resonancia magnética (MRI) hace dos semanas. Anna está segura de
que su hijo no recibió la MRI. Si el doctor facturó intencionalmente al plan una MRI que su hijo
no recibió, el doctor habrá cometido fraude.
¿Cuál es un ejemplo de abuso?
El hijo de Anna tuvo su chequeo anual de niño sano el mes pasado, el cual incluyó un panel
metabólico básico de rutina (un análisis de sangre que evalúa mediciones importantes como los
niveles de azúcar en sangre y calcio). Los resultados dieron muy bien.
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Fraude y abuso
Hoy, el hijo de Anna tenía dolor de garganta y ella lo llevó al doctor para que realice un análisis
de amigdalitis estreptocócica. El doctor ordena el análisis de amigdalitis estreptocócica y
también otro panel metabólico básico. El doctor podría estar cometiendo abuso, ya que hace
poco los resultados del hijo de Anna dieron bien y este análisis no ayudará al doctor a averiguar
la causa del dolor de garganta.
¿Por qué es importante estar alerta del fraude y el abuso?
La mayoría de las familias de Florida Healthy Kids pagan primas mensuales de $15 o $20, pero
el costo total de la cobertura es mucho mayor. El monto restante de la cobertura de Florida
Healthy Kids se paga con fondos en dólares provenientes de impuestos estatales y federales.
Cuando proveedores u otras personas reciben pagos o beneficios que no deberían recibir, estos
fondos provenientes de impuestos se desperdician, en vez de usarse en niños que necesitan
servicios.
¿Qué debo hacer si creo que alguien ha cometido fraude o abuso?
Si cree que un doctor u otra persona que trabaja en un consultorio o centro médico, como un
hospital o centro quirúrgico, podría haber cometido fraude o abuso, puede denunciarlo ante
Amerigroup. Usted puede denunciar sospechas de fraude y abuso por parte de doctores,
clínicas, hospitales, asilos de ancianos o inscritos en Florida Healthy Kids ante el departamento
de Amerigroup Corporate Investigations en cualquiera de las siguientes formas:
1) Escriba a la siguiente dirección:
Corporate Investigations Department
Amerigroup
4425 Corporation Lane
Virginia Beach, VA 23462
2) Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) y pida hablar con el Departamento de Corporate
Investigations.
3) Envíe su denuncia por correo electrónico a [email protected].
4) Envíe su denuncia por Internet a través de www.myamerigroup.com. En e l sitio web
encontrará enlaces sobre fraude y abuso para que informe los detalles sobre el posible
problema. Esta información se envía directamente a la dirección de correo electrónico
anterior, que se revisa todos los días hábiles.
Si cree que Amerigroup ha cometido fraude o abuse, informe los detalles a Florida Healthy Kids
Corporation llamando al 1-850-224-5437 o enviando un correo electrónico a
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Calidad y desempeño
Calidad y desempeño
El acceso a un cuidado de la salud de calidad es esencial para las familias de Florida. La misión
de Florida Healthy Kids Corporationes garantizar la disponibilidad de planes de salud especiales
para los niños que brinden servicios de cuidado de la salud completos y de alta calidad.
Corporation tiene en cuenta diversos indicadores de calidad y desempeño para garantizar que
los inscritos en Florida Healthy Kids reciban cuidados de calidad.
Mediciones de desempeño de Florida Healthy Kids
Todos los años se calcula un conjunto de mediciones de desempeño, muchas de las cuales
permiten realizar comparaciones a nivel nacional. Puede encontrar el informe más reciente en
el sitio web de Florida Healthy Kids en www.healthykids.org.
Mediciones de desempeño de Florida KidCare
Todos los años se calcula un conjunto de mediciones de desempeño similares para Florida
KidCare. Este informe también incluye los resultados de la encuesta Consumer Assessment of
Healthcare Providers and Systems (CAHPS®) para Florida KidCare. La encuesta CAHPS mide la
satisfacción de los miembros de forma estandarizada. Puede encontrar el informe más reciente
en http://www.ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/
program_policy/FLKidCare/index.shtml.
Acreditación
Significa que una organización de acreditación independiente evalúa exhaustivamente la
idoneidad del plan para cumplir con ciertos estándares. Amerigroup recibió la acreditación del
NCQA con una distinción en 2017. Obtuvimos la distinción Multicultural Health Care (MHC) del
NCQA, lo cual confirma nuestro compromiso con satisfacer las necesidades y preferencias
culturales y lingüísticas de nuestros miembros.
Proyectos de mejoras del desempeño (PIP)
Los planes de Florida Healthy Kids llevan a cabo proyectos anuales de mejoras del desempeño y
publican informes sobre ellos, los cuales también son validados por una organización externa
de revisión de la calidad. Se prevé que estos proyectos de mejoras del desempeño mejoren una
medición concreta del desempeño de forma real y sostenida. Puede encontrar el informe más
reciente de los PIP en el sitio web d e Florida Healthy Kids en www.healthykids.org.
Adecuación de la red
En la sección La red de proveedores, se describen las normas de Florida Healthy Kids sobre la
adecuación de la red. Puede encontrar más información sobre la forma en que cada plan
cumple con dichas normas en el sitio web d e Florida Healthy Kids en www.healthykids.org.
Tenga en cuenta que los resultados sobre la adecuación de la red no se actualizan en t iempo
real. Los resultados reales podrían variar.
FL-MHB-0052-18 38
Derechos y responsabilidades de los inscritos
Derechos y responsabilidades de los inscritos
Se creó la Declaración de derechos y responsabilidades de los pacientes de Florida para
promover los intereses y el bienestar de los pacientes, y para promover una mejor
comunicación entre el paciente y el proveedor de cuidado de la salud. La legislación de Florida
exige que su proveedor de cuidado de la salud o centro de cuidado de la salud reconozcan sus
derechos mientras usted esté recibiendo cuidado médico, y que usted respete el derecho que
tiene el proveedor de cuidado de la salud o el centro de cuidado de la salud de esperar cierto
comportamiento de parte de los pacientes. Consulte la sección 381.026 de los Estatutos de
Florida para acceder a la declaración completa.
Sus derechos y los derechos de su hijo
Usted y su hijo tienen derecho a lo siguiente:
Ser tratados con cortesía y respeto, con aprecio hacia la dignidad y protección de su privacidad
Obtener una respuesta oportuna y razonable a las preguntas y solicitudes
Saber quién proporciona los servicios médicos y quién es responsable de su cuidado
Saber qué servicios de apoyo a los miembros están disponibles, incluido si hay un intérprete disponible en caso de que usted no hable inglés
Saber qué reglas y reglamentaciones se aplican a sus actos
Recibir de parte del proveedor de cuidado de la salud información sobre, por ejemplo, la evaluación, el diagnóstico, el curso de tratamiento planificado, las alternativas, los riesgos y los pronósticos
Tener la oportunidad de participar en las decisiones que se tomen respecto de su cuidado de la salud, a menos que esta participación sea contraria a las conclusiones médicas sensatas
Rechazar cualquier tratamiento, excepto que la ley determine lo contrario
Recibir toda la información y el asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para el cuidado
Recibir un cálculo razonable de los cargos por el cuidado médico antes del tratamiento
Obtener una copia de una factura detallada fácil de entender y, si lo solicita, obtener una explicación de los cargos
Recibir tratamientos médicos o alojamiento, independientemente de la raza, nacionalidad, religión, discapacidad física o fuente de pago
Recibir tratamientos por cualquier afección de emergencia que empeorará si no se brinda tratamiento
Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y aceptar o negarse a participar
Expresar reclamos acerca de cualquier vulneración de sus derechos
FL-MHB-0052-18 39
Derechos y responsabilidades de los inscritos
Sus responsabilidades y las responsabilidades de su hijo
Usted y su hijo tienen las siguientes responsabilidades:
Dar al PCP información precisa y completa sobre los reclamos actuales, enfermedades anteriores, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud
Informar al PCP los cambios inesperados en su afección.
Informar al PCP si entiende o no un posible tratamiento y lo que se espera de usted
Seguir el plan de tratamiento recomendado por su PCP
Asistir a todas las citas o informarle a su PCP o al centro de cuidado de la salud si no puede asistir a alguna cita
Responder por sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del PCP
Asegurarse de que se cumplan las responsabilidades financieras
Respetar las reglas y reglamentaciones del centro de cuidado de la salud
Los miembros de Amerigroup también tienen los siguientes derechos y responsabilidades
adicionales. Usted tiene derecho a lo siguiente:
Una charla honesta sobre las opciones de tratamiento adecuadas o necesarias por motivos médicos para sus afecciones, sin importar la cobertura del costo o beneficio
Informarnos su queja (reclamo) o sus apelaciones sobre Amerigroup, nuestros servicios, profesionales y proveedores o el cuidado que brindamos
Obtener información sobre Amerigroup, nuestros servicios, profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los miembros
Realizar sugerencias sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros
Comprender sus problemas de salud y participar en la creación de un objetivo de tratamiento con sus proveedores, cuando sea posible
FL-MHB-0052-18 40
Definiciones
Definiciones
A veces, las compañías de seguro y los profesionales de cuidado de la salud, como doctores y
enfermeros, usan palabras poco comunes. Otras veces, usan palabras comunes que significan
algo distinto a lo que significan normalmente en las conversaciones cotidianas.
En esta sección, se explican algunas palabras y frases que podría encontrar cuando:
lee este manual;
llama a Servicios al Miembro, o
lleva a su hijo al doctor.
Apelación es una solicitud por escrito que usted presenta a la compañía de seguro dental o de
salud de su hijo para que revise la decisión que tomó la compañía de seguros de denegar un
servicio o un pago.
Copago o Pago compartido es un monto específico que usted le paga a un proveedor de
cuidado de la salud, como un doctor, cuando su hijo recibe servicios.
Beneficios cubiertos o Servicios cubiertos son los servicios, suministros, dispositivos y demás
productos que paga un plan dental o de salud como parte de la cobertura de Florida
Healthy Kids.
Seguro dental es la cobertura que paga, total o parcialmente, los servicios de cuidado dental de
un miembro a cambio de una prima mensual.
Equipo médico duradero (DME) hace referencia a los dispositivos o suministros médicos
previstos para un uso repetido o continuo durante un largo período de tiempo que receta un
proveedor para ayudar a tratar una afección.
Afección de emergencia es una lesión o enfermedad, como un dolor agudo, que necesita
cuidado de inmediato para evitar que peligre la vida o el embarazo de su hijo(a), o que se
produzca un daño grave en su salud.
Transporte médico de emergencia hace referencia a los viajes en ambulancia hacia un hospital
o centro médico cercano para tratar una afección de emergencia.
Cuidado en sala de emergencias o Cuidado en el área de emergencias son los servicios que
recibe en la sala de emergencias de un hospital o en un centro independiente con sala de
emergencias.
Servicios de emergencias hace referencia al cuidado médico que recibe su hijo para tratar una
afección de emergencia.
Inscrito es un niño que se ha inscrito en un plan dental o de salud a través de Florida
Healthy Kids.
FL-MHB-0052-18 41
Definiciones
Servicios excluidos son los servicios, suministros, dispositivos y demás productos de cuidado de
la salud que no pagan los planes dentales o de salud porque no son beneficios cubiertos.
Queja es un reclamo formal que usted presenta a la compañía de seguro dental o de salud de
su hijo sobre algún aspecto de los servicios de cuidado de la salud de su hijo, que no se trate de
la decisión que tomó la compañía de seguro de denegar un servicio o un pago.
Servicios y dispositivos de recuperación de las habilidades son servicios y dispositivos médicos
que ayudan a un paciente a aprender, mejorar o mantener habilidades o funciones utilizadas
para la vida cotidiana.
Seguro de salud es la cobertura que paga, total o parcialmente, el costo de los servicios de
cuidado de la salud de un inscrito a cambio de una prima mensual.
Cuidado de la salud a domicilio hace referencia a las visitas que realiza un enfermero a
domicilio para prestar el cuidado de enfermería especializada que indicó un doctor.
Servicios de hospicio son los servicios de cuidado de la salud destinados a tratar una
enfermedad terminal.
Hospitalización es el cuidado provisto después de la internación de un paciente en un hospital.
Por lo general, este término indica que el paciente pasará la noche en el hospital.
Cuidado para pacientes ambulatorios en el hospital es el cuidado provisto en un hospital que
no requiere que el paciente pase la noche ni sea ingresado como paciente internado.
Necesario por motivos médicos se refiere al tratamiento, los servicios, los equipos o los
suministros necesarios para diagnosticar, prevenir o tratar una lesión o enfermedad, y que:
estén relacionados con los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la afección de un
inscrito;
sean provistos de acuerdo con normas médicas profesionales aceptadas y con las
pautas de cobertura médica del plan dental o de salud;
sean el nivel más apropiado de suministro o servicio para el diagnóstico y tratamiento
de la afección del inscrito;
No estén previstos principalmente para el beneficio del inscrito, de la familia del
miembro o del proveedor de cuidado de la salud, y
cuenten con la aprobación del cuerpo médico correspondiente o la especialidad médica
involucrada por ser efectivos, apropiados y esenciales para el cuidado y tratamiento de
la afección del inscrito.
Miembro es otra palabra para inscrito.
FL-MHB-0052-18 42
Definiciones
Red hace referencia a los doctores, demás profesionales de cuidado de la salud, los hospitales,
demás centros de cuidado de la salud, las farmacias y las compañías de suministros médicos
que han celebrado contratos con un plan dental o de salud para brindar beneficios cubiertos a
los inscritos.
Proveedor no participante o proveedor fuera de la red hace referencia a un doctor, otro
profesional de cuidado de la salud, un hospital, otro centro de cuidado de la salud, una farmacia
o una compañía de suministros médicos que no ha celebrado ningún contrato con el plan
dental o de salud para brindar beneficios cubiertos a los inscritos. El cuidado que brindan los
proveedores fuera de la red está cubierto únicamente para el tratamiento de afecciones de
emergencia.
Servicios del médico son servicios proporcionados por un doctor.
Plan es la póliza de seguro dental o de salud que ofrece una compañía de seguro a los inscritos
para brindar cobertura de Florida Healthy Kids.
Autorización previa o aprobación previa es la aprobación de la compañía de seguro dental o de
salud que se requiere antes de la prestación de los servicios; de lo contrario, la compañía de
seguros no pagará por estos servicios.
Proveedor participante o proveedor de la red hace referencia a un doctor, otro profesional de
cuidado de la salud, un hospital, otro centro de cuidado de la salud, una farmacia o una
compañía de suministros médicos que ha celebrado un contrato con el plan dental o de salud
para brindar beneficios cubiertos a los miembros.
Prima es el monto en dólares que usted paga todos los meses para mantener la inscripción de
su hijo en la cobertura de Florida Healthy Kids.
Cobertura de medicamentos recetados hace referencia a los servicios de medicamentos,
suministros y productos recetados que paga el plan como parte de los beneficios cubiertos de
Florida Healthy Kids.
Medicamentos recetados son los medicamentos para los cuales la ley exige una receta para su
compra o uso.
Cuidado preventivo es el cuidado de la salud de rutina que incluye exámenes de detección y
chequeos para prevenir o detectar enfermedades o trastornos antes de que se manifiesten los
síntomas.
Proveedor de cuidado primario o médico de cuidado primario o PCP es el profesional de
cuidado de la salud que atiende a su hijo para prestarle cuidado básico y tratar la mayoría de
los problemas de salud. El PCP refiere (deriva) a su hijo a otros doctores cuando este necesita
cuidados especiales y coordina su tratamiento.
FL-MHB-0052-18 43
Definiciones
Proveedor es una persona o entidad acreditada como corresponde que presta servicios de
cuidado de la salud.
Referido es la aprobación escrita del proveedor de cuidado primario de su hijo para que este
visite a un especialista o reciba ciertos servicios. El plan de salud, plan dental o especialista
podrían requerir un referido para que atiendan a su hijo.
Servicios y dispositivos de rehabilitación son servicios y dispositivos médicos que ayudan a un
paciente a recuperar, mejorar o mantener habilidades y funciones para la vida cotidiana que se
habían perdido o deteriorado debido a una lesión o enfermedad.
Cuidado de enfermería especializada son los servicios de cuidado de la salud que solo puede
prestar de manera segura y correcta un enfermero acreditado.
Especialista es un doctor con más formación que solo trata ciertos problemas de salud, partes
del cuerpo o grupos de edad, y que no actúa como proveedor de cuidado primario.
Cuidado de urgencia es el tratamiento de una lesión o enfermedad que se necesita en el
transcurso de las 24 horas para evitar que se convierta en una emergencia.
Visita de niño sano es un chequeo anual de cuidado preventivo con el PCP de su hijo.
FL-MHB-0052-18 44
Notificaciones
Notificación de privacidad.
www.myamerigroup.com
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación.
Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health InsuranceProgram después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan
tener acceso a ella
Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella – Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su
FL-MEM-1156-17 45
Notificaciones
cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:
Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita
Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por
su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que
se los brinden – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de
información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.
Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el
trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se
hagan daño
Con otros que ayudan o pagan por su cuidado – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la
salud, si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí
mismo y es lo mejor para usted
Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI:
Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes
Para denunciar abuso y negligencia
Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
Para contestar documentos legales
Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes
Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre y causa de muerte
Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
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Notificaciones
Para investigación
Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
Para dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.
Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta.
Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud.
Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro.
Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.
Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.
Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer?
La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación.
Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.
Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.
Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.
Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.
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Notificaciones
Nos comunicaremos con usted Nosotros, junto con nuestros socios y/o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto usando un sistema automático de marcación telefónica y/o una voz artificial. Lo hacemos siguiendo los lineamientos de la Ley estadounidense de protección al usuario de servicios telefónicos (TCPA). Las llamadas pueden ser para darle a conocer opciones de tratamiento u otros beneficios y servicios de salud. Si no quiere que lo contactemos por teléfono, dígaselo a la persona que lo llame y no lo contactaremos más por ese medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para agregar su número de teléfono a nuestra lista de "No llamar".
¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.
¿Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Health and Human Services. No pasará nada malo si usted reclama.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-404-562-7881 Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx.
Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, origen étnico e idioma de la agencia de Medicaid del estado. Protegemos esta información según lo descrito en esta notificación.
Usamos esta información para:
Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita
Crear programas para mejorar resultados de salud
Crear y enviar información de educación sobre la salud
Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma
Proporcionar servicios de interpretación y traducción
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Notificaciones
No usamos esta información para:
Emitir seguro de salud
Decidir cuánto cobrar por los servicios
Determinar beneficios
Compartir con usuarios no aprobados
Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
– Salud – Hábitos – Pasatiempos
Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro
En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación.
Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no.
Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Revisada el 22 de enero de 2018
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Notificaciones
Notificación de no discriminación.
Amerigroup cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por:
Raza
Color
Nacionalidad
Edad
Discapacidad Sexo o identidad de género
Esto quiere decir que usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de estos motivos.
La comunicación con usted es importante
Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen inglés, sin costo
para usted:
Intérpretes calificados de lenguaje de señas
Materiales por escrito en formato electrónico, letra grande, audio y otros
Ayuda de intérpretes calificados en su idioma
Materiales por escrito en su idioma
Para obtener estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta
de identificación. O bien, puede llamar a nuestro Coordinador de quejas al 1-877-372-7603,
ext. 106-121-0301 (TTY 711).
Sus derechos
¿Cree que lo(la) hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no recibió estos
servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede hacerlo por correo, correo
electrónico, fax o teléfono:
Grievance Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607-4173
Teléfono: 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711) Fax: 1-866-216-3482 Correo electrónico: [email protected]
¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro Coordinador de quejas al número
indicado. También puede presentar un reclamo por derechos civiles al U.S. Department of Health and
Human Services, Office for Civil Rights:
En internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Por correo: U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Ave.
SW Room 509F, HHH B uilding
Washington, D.C. 20201
Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)
Para obtener un formulario para presentar reclamos, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
FL-MEM-1202-18 50
Do you need help with your health care, talking with us, or reading what we send you? Call us toll free at 1-800-600-4441 (TTY 711) to get this for free in other languages or formats.
¿Necesita ayuda con su cuidado de la salud, para hablar con nosotros o leer lo que le enviamos? Llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441 (TTY 711) para recibir esto gratuitamente en otros idiomas o formatos.
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