MANUAL DE NORMAS TCNICAS EN TUBERCULOSISSEGUNDA EDICIN

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet http://www.sns.gov.botuberculosis@sns.gov.bo

R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008

Depsito Legal:

I.S.B.N. : 978-99954-733-4-1

Elaboracin: Equipo Tcnico PNCT y PRCTs

La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Epidemiologa - Direccin General de Servicios de Salud - Comit de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009

Ministerio de Salud y Deportes, 2009

Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproduccin total o parcial, a condicin de citar la fuente y la propiedad.

Impreso en Bolivia

R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Salud.WF200 Unidad de Epidemiologa. Programa Nacional de Control de Tuberculosis.M665m Manual de normas tcnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase, 2009.No.1102009 199p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No. 110)

I. TUBERCULOSISII. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLESIII. NORMAS TCNICASIV SALUD PBLICAV. MANUALESVI. BOLIVIA1. t.2. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut.3. Serie

Ficha Bibliogrfica

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que acte en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est informacin.

AUTORIDADES NACIONALES

Dr. Ramiro Tapia SainzMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Ral Vidal ArandaVICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN

Lic. Marcelo E. Zaiduni SalazarVICEMINISTRO DE MEDICINA

TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Prof. Victor Barrientos GonzalesVICEMINISTRO DE DEPORTES

Dr. Igor Pardo ZapataDIRECTOR GENERAL DE

SERVICIOS DE SALUD

Dr. Rene Lenis PorcelJEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA

NDICE

PRESENTACINRESOLUCIN MINISTERIALGLOSARIO DE SIGLAS

CAPTULO ISITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD

DEL PROBLEMA

1. Situacin Mundial ............................................................................... 15 Situacin en las Amricas ................................................................. 15 Situacin en Bolivia ............................................................................. 162. Objetivos, metas, estrategias, estructura y Funciones del PNCT ........................................................................... 17

CAPTULO IIASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. Infeccin y Enfermedad ...................................................................... 332. Aspectos esenciales ............................................................................ 333. Mecanismos de transmisin .............................................................. 344. Cuadro clnico ...................................................................................... 345. Formas de la tuberculosis .................................................................. 366. Complicaciones .................................................................................... 37

CAPTULO IIINORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS

1. Definicin de caso ............................................................................... 392. Parmetros de clasificacin de caso ................................................ 393. Diagnstico ........................................................................................... 424. Deteccin pasiva y bsqueda activa de casos ............................... 48

CAPTULO IVNORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

1. Antecedentes ........................................................................................ 492. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis

sensible ................................................................................................... 513. Esquemas teraputicos ....................................................................... 524. Seguimiento del paciente en tratamiento ...................................... 575. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis ...... 606. Condiciones de egreso ....................................................................... 627. Frmaco vigilancia y atencin clnica de las RAFAS ..................... 63

CAPTULO VPREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

1. Vacunacin con BCG .......................................................................... 672. Quimioprofilaxis .................................................................................. 683. Control de contactos ......................................................................... 694. Medidas de proteccin ....................................................................... 72

CAPTULO VITUBERCULOSIS INFANTIL

1. Epidemiologa........................................................................................ 732. Objetivos epidemiolgicos ................................................................ 733. Exmenes complementarios ............................................................. 754. Sistemas de puntaje para el Diagnstico ........................................ 765. Definicin de contacto ....................................................................... 79

CAPTULO VIIRESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS

ANTITUBERCULOSOS

1. Magnitud del problema ....................................................................... 812. Tipos de resistencia ............................................................................ 823. Prevencin ............................................................................................. 84

4. Diagnstico ........................................................................................... 855. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la

tuberculosis Multidrogoresistente ................................................... 856. Esquemas teraputicos ....................................................................... 857. Centros de tratamiento ..................................................................... 868. Monitoreo durante el tratamiento .................................................. 879. Supervisin ............................................................................................ 8710. Evaluacin .............................................................................................. 8711. Vigilancia y deteccin precoz de la de la TB MDR ....................... 8812. Resultado de tratamiento en caso TB MDR .................................. 88

CAPTULO VIIITUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/Sida

1. Consecuencias de la epidemia VIH/Sida en el control de la tuberculosis ........................................................................................... 89

2. Polticas Mundiales sobre coinfeccin TB/VIH .............................. 903. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA .................. 914. Actividades a nivel Regional .............................................................. 925. Aspectos generales de la coinfeccin TB/VIH ............................... 936. Factores de riesgo para la transmisin del VIH ............................ 947. Tuberculosis en pacientes con VIH .................................................. 948. Diagnstico de la coinfeccin TB/VIH ............................................ 979. Consejera y realizacin de pruebas para deteccin de infeccin

VIH en pacientes con TB .................................................................... 9810. Conducta a seguir en casos de VIH/Sida ........................................ 9911. Tratamiento de la coinfeccin TB/VIH ............................................ 9912. Medicamentos antirretrovirales .....................................................10213. Tratamiento ARV ................................................................................103

CAPTULO IXPROGRAMACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN

1. Programacin ......................................................................................1092. Sistemas de Informacin ..................................................................1093. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia .........111

PRESENTACIN

De acuerdo a datos de la OMS/OPS, las tasas de inci-dencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis disminuyen en el mundo (pese a que, por el crecimiento de la poblacin, el nmero de casos sea cada vez mayor). Sin embargo, el ritmo de esta disminucin es bastante lento (menos del 1% al ao).

Cada minuto, entre 17 y 18 personas adquieren tuber-culosis en el mundo; es decir, ms de 9.000.000 al ao, pero los casos prevalentes de la enfermedad en ese mismo perodo de tiempo son bastante cercanos a los 14.000.000. Esta gran cantidad de casos se correlaciona directamente con las condi-ciones econmicas de los pases en los que aparecen, pues las mayores incidencias se dan en Asia y frica.

Los casos haban mostrado una baja notoria para los pases industrializados pero, seguramente, por los procesos de migracin, la presencia de tuberculosis en pacientes VIH po-sitivos y los casos de tuberculosis multidrogoresistente han vuelto a subir las cifras, principalmente en Europa del Este.

Bolivia forma parte de esta estadstica desalentadora. En la regin, slo Hait reporta una tasa de incidencia mayor a la boliviana, al menos 83 bolivianos de cada 100.000 tienen tuberculosis en cualquiera de sus formas; de ellos, el 80% es pulmonar y esta es una realidad que debe ser enfrentada con seriedad.

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Estado Plurinacional de Bolivia cumple un rol normativo en la lucha contra este mal que tiene caractersticas endmicas en el pas y su plan estratgico tiene un enfoque bsicamente

CAPTULO XMONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACIN

1. Monitoreo ...........................................................................................1132. Supervisin ..........................................................................................1133. Evaluacin ............................................................................................115

CAPTULO XIEL LABORATORIO

1. Estructura y organizacin ................................................................1232. Ubicacin geogrfica .........................................................................1233. Puestos recolectores y fijadores de muestra ..............................1244. Puestos de diagnstico bsico ........................................................1245. Laboratorios de Nivel I ....................................................................1256. Laboratorios de Nivel II ...................................................................1257. Laboratorios de Nivel III ..................................................................126

CAPTULO XIICONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA

1. Introduccin .......................................................................................1292. Definiciones ........................................................................................1293. Medidas de control de infecciones ................................................1304. reas prioritarias de intervencin .................................................132

ANEXOS .................................................................................................135

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIN DE LA NORMA NACIONAL

BIBLIOGRAFA ...................................................................................198

preventivo e incluyente, pero tambin curativo, por lo que las prestaciones de diagnstico y tratamiento gratuito para la po-blacin afectada estn garantizadas por el Estado.

Esta segunda edicin del Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis busca aportar en el fortalecimiento de los proce-sos de prevencin, localizacin de casos, diagnstico y trata-miento de la enfermedad a travs de la recopilacin de nor-mas de carcter tcnico al respecto, recoge la contribucin de profesionales y sociedades cientficas expertas en el tema y es resultado de una minuciosa revisin bibliogrfica que do-cumenta cientficamente su contenido y se constituye en un pilar fundamental para alcanzar los objetivos trazados en la estrategia de salud para todos.

Dr. Jorge Ramiro Tapia SainzMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

ACMS Estrategia de Abogacia, Comunicacin y Movilizacin Social.

ADA En ingles Adenosin DeaminasaAINES Antiinflamatorio no esteroideoAPS Atencin Primaria de salud APP Alianza Pblico PrivadaASPA Atencin de Salud Pulmonar del AdultoBAAR+ Bacilo cido Alcohol Resistente PositivoBAAR- Bacilo cido Alcohol Resistente NegativoBCG Vacuna (Bacilo Calmette Guerin)CAI Comit de Anlisis de la InformacinCCC Comunicacin para el cambio de comportamiento CCN Centro de Capacitacin Nacional CLV Comit Luz VerdeDILOS Direccin Local de Salud DOTS Directly observed treatment short course o

Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado

DOTS C Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Comunitario

ELISA En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas)

EXTENSA Proyecto de Extensin de Coberturas IRA Infeccin Respiratoria Aguda LCR Liquido Cfalo Raqudeo MANT Microbacterias atpicas no tuberculosasOPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud /

Organizacin Mundial de la Salud PAI Programa Ampliado de Inmunizacin PCR Reaccin en Cadena de la Polimerasa PCT Programa de Control de Tuberculosis PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis POA Plan Operativo AnualPPD Derivado Proteico Purificado PPM Iniciativa para la alianza pblico-privada y mixto RAFA Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos RAI Riesgo Anual de InfeccinRx Radiografa RPS Responsable Popular de Salud

GLOSARIO DE SIGLAS

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SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA (Anexo 1)

SITUACIN MUNDIAL

La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de 9.000.000 de casos por ao, especialmente en la India, China (35% de la carga mundial de TB) y frica (29%).

Segn la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra que el frica Sub-Sahariana (Regin Sur y Este) presenta tasas de incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes, debido a la alta carga de VIH/Sida.

En el caso de los pases del Este de Europa, la tuberculosis multidro-goresistente (TB MDR) constituye un grave problema.

A nivel global, la tasa de deteccin de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue de un 62% en el 2005 con relacin al 70% esperado y la tasa de xito de tratamiento para ese mismo ao fue de 84%, en relacin al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio).

El nmero acumulado de pases que implementan el DOTS como estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187 a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005.

SITUACIN EN LAS AMRICAS

En la regin de las Amricas son 12 pases que reportan el 80% de los casos, de stos Per y Brasil representan un 50%.

El nmero de casos de TB TSF durante la gestin 2005 fue de 352.000, de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporcin re-presentan el 44,6% y 49.300 el nmero de muertes por tuberculosis.

CAPTULO ISAFCI Salud Familiar, Comunitaria e InterculturalSEDES Servicio Departamental de Salud SNIS Sistema Nacional de Informacin en Salud SR Sintomtico RespiratorioSUMI Seguro Universal Materno Infantil SUSALUD Seguro Universal de SaludTAES Tratamiento Administrado Estrictamente

SupervisadoTARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad TB TuberculosisTB MDR Tuberculosis MultidrogoresistenteTB XDR Tuberculosis Extensivamente DrogoresistenteTBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva TB TSF Tuberculosis todas sus formasUICTER Unin Internacional Contra la Tuberculosis y

Enfermedades Respiratorias VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana Sndrome

de Inmuno Deficiencia Adquirida

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Segn el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la OMS, la tasa de deteccin de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69% y la cobertura del DOTS del 91%. Ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia del xito de tratamiento que present una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 res-pecto al total notificado.

La prevalencia inicial de TB MDR para Per y Ecuador durante la gestin 2005, fue superior al 3%. En pases como Brasil, Chile y El Salvador, es menor al 1%.

La prevalencia de la coinfeccin TB/VIH, estimada para el 2005, fue de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y Hait. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007.

SITUACIN EN BOLIVIA

En Bolivia la tuberculosis contina siendo un problema de gran mag-nitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 pases con alta carga en Las Amricas, ocupando el segundo lugar despus de Hait por la tasa de incidencia de TB todas sus formas.

Durante la gestin 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR (+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+), realizndose un promedio de 2,7 baciloscopas por SR.

La tasa de incidencia de TB TSF en la gestin 2007 fue de 81,9 /100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+).

Del total de casos de TB TSF, el 81,2% (6.547), fueron casos pulmona-res, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+).

Segn el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) supe-riores a 57,9/100.000 habitantes, constituyndose en departamentos en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima de 70/100.000 habitantes). El resto est por debajo de este prome-dio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por debajo de 70/100.000 habitantes), presumindose que se debera a una sub-notificacin y baja deteccin de casos.

Los grupos etreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 aos), as como los mayores de 60 aos, presentaron tasas superiores de incidencia a predominio del sexo masculino, con una razn de 1,5 hombres por mujer.

La tasa de xito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) para el 2006 present un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con rela-cin al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo.

El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el mbito nacional- mostr una disminucin de resistencia tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del trata-miento y observancia del mismo; por lo que se decidi introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos. (Grficos Ver Anexo 1).

2. OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas por el Estado.

Reducir la transmisin del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad para disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis, evitando la aparicin de resistencia.

1. Promover la captacin pasiva de los Sinto-mticos Respiratorios en todos los estable-cimientos de salud.

2. Asegurar una distribucin oportuna, ininte-rrumpida, suficiente y regular de insumos y

GENERAL

ESPECFICOS

OBJETIVOS

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reactivos de laboratorio en las 10 regiona-les, incluido El Alto.

3. Fortalecer el diagnstico y control bacte-riolgico oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios del pas.

4. Asegurar una distribucin oportuna, inin-terrumpida, suficiente y regular de medica-mentos antituberculosos en los estableci-mientos de salud del pas.

5. Promover el cumplimiento del tratamiento directamente observado en todos los ca-sos de tuberculosis por personal de salud o promotor comunitario capacitado.

6. Fortalecer el Sistema de Registro e Infor-macin, Evaluacin y Anlisis de los com-ponentes del PNCT en todos los estableci-mientos de salud.

7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/TB.

8. Fortalecer el sistema de vigilancia epide-miolgica de la frmacoresistencia.

9. Promover la implementacin de las Guas de Atencin de Enfermedades Respirato-rias para mayores de 5 aos en Puestos, Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel.

10. Optimizar el Sistema de Referencia y Con-trareferencia Interdepartamental e Interna-cional.

11. Promover la captacin de recursos a nivel local para actividades adicionales de con-trol de tuberculosis.

12. Propiciar la incorporacin de las personas afectadas y la comunidad en actividades de control de tuberculosis.

ESPECFICOS

Detectarel70%deloscasosnuevosTBpul-monar baciloscopa positiva.

Curarel85%deloscasosnuevosdetecta-dos de TB pulmonar baciloscopa positiva.

LograrunacoberturadelaestrategiaDOTSdel 90%.

INDICADORES DE IMPACTO

Disminuir la incidencia de TB pulmonarcon baciloscopa positiva en 50% (de 86,9 el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el 2015).

DisminuirlamortalidadporTBenmsdel50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habi-tantes el 2015).1

NACIONALES

MILENIO

INDICADORES DE RESULTADOMETAS AL 2015

COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO A LA TUBERCULOSIS

1. Proseguir la expansin de un DOTS de calidad y mejorarlo.2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresisten-

te y otros retos.3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud.4. Involucrar a todos los proveedores de salud.5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comuni-

dades6. Posibilitar y promover la realizacin de investigaciones.

1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.

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ESTRATEGIAS

1. DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed Treatment Short Course Tratamiento Acortado Directamente Observado):

Objetivo:

Lograr altas tasas de curacin en los casos de tuberculosis conta-giosa.

Est constituida por 5 componentes:

1. Compromiso poltico sostenido y a largo plazo que garantice la ejecucin de actividades del PNCT en los niveles nacional, regio-nal y local.

2. Deteccin de casos a travs de exmenes bacteriolgicos: como primera opcin la baciloscopa de esputo y en caso necesario el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de calidad en las redes de laboratorio.

3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observacin di-recta en todas sus fases por el personal de salud o comunitario capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garan-tizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de curacin.

4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestin farmacutica y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos.

5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisin y evaluacin del pro-grama que involucre el anlisis de las condiciones de egreso por cohortes y la medicin del impacto en diferentes niveles.2,3

2 Gua de Enfermera para la implementacin y expansin de la Estrategia DOTS - Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004.

3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015- Organizacin Panamericana de la Salud 2006

2. ESTRATEGIA DOTS-C:

Permite la incorporacin de la comunidad en actividades de control de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la poblacin boli-viana con la participacin de los agentes, promotores comunitarios o responsables populares de salud.

Objetivos y actividades:

1. Lograr el inters y participacin social para prevenir o controlar la TB

Orientandoalenfermoysufamilia

Apoyandoalenfermoysufamilia

Realizandoaccionesdeprevencinypromocindelasaluddirigidas al enfermo, su familia y la comunidad.

2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros actores que apoyen en la deteccin y tratamiento.

CapacitandopermanentementealPromotordeSalud.

CoordinandoactividadesentrePromotoresComunitariosoRPS y el establecimiento de salud.

Integrandoactividadesdedeteccinycuracin,coadyuvandoen el tratamiento directamente observado en la visita domici-liaria.

IntegrandoalosPromotoresdeSaludenlosComitsdeAn-lisis de Informacin (CAI) comunitario, en el que se identifi-quen barreras de acceso al diagnstico y tratamiento.

Integrandoaotrosactoresdelacomunidadenelcontroldela TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia, organizaciones sociales y otros.

3. Articular y complementar el sistema nacional de salud con la medicina tradicional y naturista.

Complementandolaatencinconunenfoqueinterculturalenlos establecimientos de salud.

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Integrandoamdicostradicionalesynaturistasenelcontrolde la Tuberculosis

3. ESTRATEGIA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TB-MDR Y TB-XDR:

Estrategia destinada a acciones de prevencin, diagnstico y trata-miento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluacin de los casos y el inicio del tratamiento estarn determinados por el nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directa-mente observado en la primera y segunda fase en los establecimien-tos de salud correspondientes.

Objetivos y actividades:

1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR: Capacitandoalpersonaldesalud Notificando ymonitoreando los casos sospechososdeTB-

MDR Implementando un sistema de informacin y evaluacin de

TB-MDR Vigilandolaresistencia,promoviendoestudiosnacionalesen

los casos nuevos y previamente tratados2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atencin de

TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los linea-mientos del PNCT

3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia4. Fortalecer el Comit Nacional TB-MDR5. Promover la conformacin de Comits Regionales TB-MDR

4. ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRCTICO DE LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL APPROACH TO LUNG HEALTH):

Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atencin de las enfermedades respiratorias agudas y crnicas de la poblacin mayor de 5 aos, mediante la estandarizacin de tratamientos, racionaliza-cin del uso de medicamentos y deteccin precoz del Sintomtico Respiratorio.

Objetivos:

IncrementarladeteccinprecozdecasosdeTBP. Mejorar lacalidaddeldiagnsticodiferencialenelSintomtico

Respiratorio con baciloscopa negativa. Promoverelusoracionaldemedicamentosutilizadoseneltrata-

miento de enfermedades respiratorias agudas y crnicas.

5. ESTRATEGIA COINFECCIN VIH/TB:

El impacto negativo de la coinfeccin VIH/TB en la epidemiologa y el incremento de la carga de tuberculosis, as como de la morbi-mortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la coordinacin e implementacin de actividades colaborativas entre los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA.

Objetivos y actividades 4:

Promovermecanismosdecolaboracininter-programticos:a) Conformando grupos de trabajo y comits de expertos.b) Actualizando normas tcnicas de ambos programas.c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epide-

miolgica.

DisminuirlacargadetuberculosisenpersonasconVIH:a) Intensificando la identificacin de casos de tuberculosis entre

las personas con VIH.b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (qui-

mioprofilaxis). c) Implementando medidas de control de la infeccin tuberculo-

sa para prevenir la diseminacin del Mycobacterium Tubercu-losis a los pacientes vulnerables.

DetectarprecozmenteVIHenpacientescontuberculosis:a) Proporcionando consejera y prueba voluntaria de VIH en los

pacientes con TB.b) Promoviendo la prevencin del VIH entre los pacientes con TB.

4 OPS/OMS: 2007

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PromoverlaatencinintegraldelaspersonasconVIH:a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral.

6. ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO - PRIVADA (APP/PPM):

Objetivo:

Incorporaratodoslosproveedoresdesaludpblicos,noguber-namentales y privados al control de la tuberculosis.

Promoverelaccesoalaatencindetuberculosisconcalidad,apli-cando las normas nacionales y estndares internacionales.

Contribuiralincrementodelanotificacindeloscasos.

Reducirloscostos.

Actividades:

Realizarestudiosdelasituacinenrelacinalosproveedoresdesalud.

Elaborarunplandeimplementacin.

7. ESTRATEGIA DE ABOGACA, COMUNICACIN Y MOVILIZACIN SOCIAL(ACMS)

Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud por las poblaciones vulnerables, a travs de la implementacin de estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local.

El diseo de programas de comunicacin contiene un enfoque educa-tivo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de actitud como se sabe requiere de un proceso ms o menos largo que puede durar una o ms generaciones; por eso el tiempo de duracin es indeterminado y depender de los avances peridicos que se establez-can en cada gestin. Actualmente la estrategia establece un parmetro de tres aos para iniciar ese proceso sobre bases slidas, despus de los cuales ser imprescindible planear cuidadosamente el futuro para reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.

Objetivos:

Sensibilizar a hombres ymujeres en edad productiva (de 15 -45 aos) que presentan tos por ms de dos semanas para que acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen de baciloscopa seriada.

Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimien-tos de salud en forma oportuna.

Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las ex-pectativas del segmento priorizado de la poblacin, brindando una imagen positiva al paciente y su familia.

Actividades:

Material informativo con mensajes simples y de fcil compren-sin: respecto a qu es la tuberculosis, su forma de transmisin su diagnstico y su tratamiento.

Elaborar spots televisivos y cuas radiales con mensajes espe-cficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la poblacin.

8. ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS Y LA COMUNIDAD

Objetivo:

Promover el empoderamiento y participacin activa de las personas afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, me-jorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incre-mentar los porcentajes de curacin.

Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social local (instituciones y organizaciones polticas, econmicas, religiosas, civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.

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Los programas de control de TB debern facilitar escenarios o es-pacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifi-quen necesidades, determinen prioridades e intervengan en la detec-cin precoz y en el tratamiento de tuberculosis.

Acciones de promocin y educacin:

WDesarrollar actividades informativas y educativas a nivel comu-nitario, para reducir el estigma y la falta de informacin sobre derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad.

WPropiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y fa-miliares.

Acciones de deteccin y curacin de los pacientes:

WEstablecer mecanismos de coordinacin entre el personal de sa-lud y las organizaciones sociales

WParticipar en el anlisis de obstculos para la deteccin y curacin de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos.

WApoyar a las redes sociales para que contribuyan a la deteccin precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular la curacin de los pacientes

Acciones para control social y captacin de recursos eco-nmicos:

WRealizar reuniones con los pacientes para motivar la conforma-cin de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas de sensibilizacin, educacin, intercambio de experiencias locales y esfuerzos para lograr financiamiento.

WPropiciar el acercamiento con autoridades polticas para garanti-zar su compromiso en la solucin del problema, con el propsito de que se ejercite la participacin del control social.

WIdentificar recursos a nivel departamental, municipal y comunita-rio para actividades de control de la tuberculosis.

9. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN RIESGO:

Diseada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB en poblaciones desatendidas, personas privadas de libertad, poblacio-nes indgenas, asilos, cuarteles y otros.

Objetivos:

1. Disminuir el riesgo de transmisin.

2. Implementar estrategia de ACMS.

3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente y tuberculosis extensivamente drogoresistente.

4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT

ORGANIGRAMA

Comit InterprogramticoTB VIH

Secretaria

Mensajero

Responsable Programa Nacionalde Control de tuberculosis

Comit NacionalAsesor

Laboratorio deReferencia Nacional

Estrategiasespeciales Enfermera Medicamentos Comunicacin

Estadstica e Informtica Administracin

Chofer Mensajero

Comit NacionalAsesor TB MDR

Unidad de Epidemiologa

EstrategiaDOTS - C

Cuenta con el asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor, UICTER (Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermeda-des Respiratorias), OPS/OMS y del Comit Nacional TB MDR. (Ver Anexo 2).

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FUNCIONES SEGN NIVELES DE GESTIN

Realizareldiagnsticosituacional. Elaborarnormasyguastcnicas. Elaborar estrategias de intervencin na-

cional acordes a las actuales polticas Na-cionales y Mundiales de Salud.

Programaryejecutaractividadesdecapa-citacin.

Sistematizar,analizarydifundirlainforma-cin.

CoordinarconelSistemaNacionaldeIn-formacin en Salud (SNIS).

Aplicar la supervisin y asesoramientoacompaado en todos los niveles en la red de servicios del sector salud y de la red de laboratorios del pas.

Supervisaryasesorarentodoslosniveles. Evaluar anualmente los programas regio-

nales. Formularyejecutar,encoordinacincon

los departamentos, el Plan Operativo Anual.

Coordinareintegrarenlasaccionesope-rativas del control de la TB a los equipos SAFCI.

Promovereldesarrollodeinvestigaciones. Supervisaryasesoraralossub-beneficia-

rios de proyectos. Convocar al Comit NacionalAsesor, al

Comit Nacional de TB MDR y a la Aso-ciacin Nacional de Enfermeras en el Control de la Tuberculosis.

Asegurar la provisin de medicamentos,insumos y reactivos de laboratorio, desa-rrollando y supervisando el manejo tcni-co logstico de los mismos.

DesarrollarlaestrategiadeACMSanivelnacional.

Elaborarel informetrimestralpara lare-troalimentacin.

FuncionesEquipo Nacional

Responsable de ProgramaEnfermera SupervisoraAdministradorEncargado de Estadstica e InformticaEncargado de Logstica de MedicamentosEncargado de Estrategias especialesEncargado de LaboratorioComunicador Social

Publicar trimestralmenteelBoletn Infor-mativo de TB.

Cumplirconlagarantadecalidadinternay externa en la Red de Laboratorios.

CoordinarconelProgramaNacionalITS/VIH/SIDA acciones conjuntas de control de la coinfeccin TB/VIH.

Coordinar con los PRCT el desarrollo de actividades de atencin y vigilancia de la TB-MDR.

FuncionesEquipo Nacional

Realizareldiagnsticosituacional. Implementarestrategiassegnnormasna-

cionales. Aplicaryhacercumplirlasnormasnacio-

nales. PlanificarmetasconGerenciasdeRed. Monitorearlaprestacindelcontroldela

TB en el Seguro Universal de Salud. Supervisar peridicamente las redes de

servicios, priorizando localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo.

Programar y ejecutar reuniones de Co-mits de Anlisis de Informacin (CAI tri-mestral) y evaluaciones (anuales) departa-mentales.

Coordinareintegrarenlasaccionesope-rativas del control de la TB a los equipos SAFCI.

Capacitaralpersonaldesaludycomunita-rio.

Asegurarunaeficientegestindemedica-mentos e insumos de laboratorio.

Sistematizarmensualmentelainformacinpara la consolidacin de la base de datos del Software.

FuncionesEquipos

Departamentales

Responsable Departa-mentalEnfermera SupervisoraAdministradorEstadsticoEncargado de Laboratorio

Responsable de ProgramaEnfermera SupervisoraAdministradorEncargado de Estadstica e InformticaEncargado de Logstica de MedicamentosEncargado de Estrategias especialesEncargado de LaboratorioComunicador Social

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FuncionesEquiposDepartamentales

Responsable Departa-mentalEnfermera SupervisoraAdministradorEstadsticoEncargado de Laboratorio

Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso humano administrativo y estadstico.

Garantizar laejecucinde lasnormasen losestablecimientos.

Sistematizar, consolidar y analizar la informa-cin.

Coordinaryrealizaractividadesconlosmuni-cipios.

Realizar reuniones deComit deAnlisis deInformacin trimestral.

Coordinareintegrarenlasaccionesoperati-vas del control de la TB a los equipos SAFCI.

Supervisar trimestralmente los servicios desalud y establecimientos de municipios priori-zados.

Garantizarloscomponentesdelciclologsticode medicamentos e insumos de laboratorio en los servicios de salud.

Fortalecerlareddeserviciosdesalud. Evaluaralpersonaldesalud. ElaboraryejecutarestrategiaACMS. Promoverlasalianzasestratgicasparalaim-

plementacin de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI).

AdherirseyparticipardelosConsejosSocia-les Municipales de Salud.

Desarrollarlagestincompartidaensalud. Coordinare informarsobreeldesarrollode

acciones operativas con los pares municipales Llevar adelante la introduccin en el POA

anual municipal de las necesidades en RRHH, gastos operativos y apoyo social al paciente.

AplicarlaGuadeGestinCompartidaLocalen Salud y la Gua de Gestin Compartida Mu-nicipal en Salud.

CoordinarconelProgramaRegionalyCDVIRla realizacin de actividades conjuntas de con-trol de la coinfeccin TB/VIH/Sida

CoordinarconelProgramaRegionallavigilan-cia de la drogoresistencia y la atencin de pa-cientes TB-MDR en Establecimientos de Salud.

FuncionesEquipos Locales

(Gerencia de Red)

Responsable de programas de saludEnfermera SupervisoraEstadstico

Analizar ydifundir trimestralmente la in-formacin.

FormularyejecutarlosPlanesOperativosAnuales en coordinacin con el SEDES y los municipios.

Desarrollaractividadesdeeducacinyco-municacin social.

Fortalecery/oconformarelComitTcni-co Asesor Departamental.

Fortalecer y/o conformar el comitTB-MDR Departamental.

Elaborarinformestrimestralesdesupervi-sin y evaluacin para la retroalimentacin respectiva.

Publicar trimestralmenteelBoletn Infor-mativo de TB.

Cumplirconlagarantadecalidadinternay externa en la Red de Laboratorios (SAF-CI).

Coordinar la implementacinde laSaludFamiliar, Comunitaria e Intercultural.

Realizaralianzasestratgicaspara lapro-mocin de la salud y la salud familiar, co-munitaria e intercultural (SAFCI).

Coordinar con el CDVIR Departamental acciones conjuntas de control de la coin-feccin de TB/VIH/Sida.

Desarrollar actividades de atencin y vigi-lancia de la TB-MDR.

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Planificarestrategiasparaalcanzarmetasanua-les de localizacin de casos (Sintomticos Res-piratorios, baciloscopas de diagnstico, casos de TB BAAR (+), porcentaje de curacin, acti-vidades, presupuestos, actores, etc.)

Localizarcasos(bsquedaactivadeSintomti-co Respiratorio entre los usuarios del estable-cimiento de salud, recoleccin de la primera muestra de expectoracin y garantizar la se-gunda y tercera, envo de muestras y recojo de resultados de laboratorio)

Efectivizar el tratamiento acortado estricta-mente supervisado TAES en todos los casos diagnosticados.

Garantizar el almacenamiento y utilizacinoportuna de los medicamentos.

Identificarycapacitarapromotoresdesalud. Coordinare informarsobreeldesarrollode

acciones operativas con los pares municipales. Coordinareintegrarenlasaccionesoperati-

vas del control de la TB a los equipos SAFCI Realizarseguimientoyevaluacindelasactivi-

dades. Identificarypriorizarnecesidadesyproblemas

para promover alternativas de solucin. Motivaralpersonaldesaludyalospromoto-

res de salud, lderes comunitarios y otros para la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad.

AplicarlaGuadeGestinCompartidaLocalen Salud y la Gua de Gestin Compartida Mu-nicipal en Salud.

Desarrollaractividadesdevigilanciaycontrolde la coinfeccin TB/VIH/Sida.

Desarrollar actividades de vigilancia de ladrogoresistencia y atencin de pacientes con TB-MDR evaluados por el Comit Nacional y Regional TB-MDR.

FuncionesEquipos Locales

(Operativo)

Personal de salud (mdico, enfermera y/o laboratorista)

CAPTULO II

ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. INFECCIN Y ENFERMEDAD

Se produce cuando existen factores de riesgo para que se desarrolle la enfermedad propiamente dicha, donde el sistema inmunolgico de la persona es vencido por el bacilo.

ENFERMEDADTUBERCULOSA

INFECCINTUBERCULOSA

Ocurre cuando el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana, denominndose primoinfeccin tuberculosa, que desencadena una respuesta de defensa del sistema in-munolgico de la persona.

Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la enfermedad durante su vida.

En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la infeccin a enfermedad TB es de 5 a 10% por ao.

2. ASPECTOS ESENCIALES

La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de evolucin crnica y curable.

Social porque afecta principalmente a las personas pobres.Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.Contagiosa porque el bacilo es transmitido por va area.Crnica porque su tiempo de evolucin es prolongado, debido a la multiplicacin lenta del bacilo.Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente su-pervisado se curan prcticamente el 100% de los enfermos, la cura-cin se refiere a la eliminacin del bacilo no a la desaparicin de las secuelas secundarias por destruccin de los tejidos.

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3. MECANISMO DE TRANSMISIN

La persona TBP bacilifera al hablar, rer, estornudar, cantar y sobre todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamao menor a 5 micras de dimetro) que contienen bacilos, penetran a la va respi-ratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares.

Los macrfagos en primera instancia, luego las clulas natural Killer y finalmente los linfocitos T, acudirn a la zona de la infeccin donde se encuentran los bacilos y en la gran mayora de los casos lograrn detener su multiplicacin, pero en otros se vern incapacitados y se desarrollar la tuberculosis pulmonar.

Los factores involucrados en la transmisin son el nmero de per-sonas con TBP BAAR(+) existentes y la duracin de su enfermedad sin tratamiento.

Los factores que favorecen la transmisin son :

1. Concentracin de los bacilos en el ambiente.

2. Poca ventilacin de los ambientes (que favorecen la concentra-cin y persistencia de los bacilos).

3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos nti-mos y prolongados.

4. Ausencia de luz solar.

4. CUADRO CLNICO

La tuberculosis carece de manifestaciones clnicas propias. Los snto-mas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en sntomas locales (respiratorios) y generales (sistmicos).

Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, alzas trmicas no cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones noctur-nas, prdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos ms importantes es que los sntomas generales de tuberculosis apa-recen gradualmente en semanas y hasta en meses.

Hiporexiayanorexia(dismi-nucin o perdida de apetito).

Astenia(faltaoprdidadefuerza muscular y energa)

PrdidadepesoFiebreydiaforesisnocturna

(sudoracin)Malestargeneral

SNTOMAS GENERALESSNTOMAS LOCALES

Tosyexpectoracinmucosa,mucopurulenta purulenta

Expectoracinhemoptoica(manchada con sangre)

Hemoptisis(sangreabundan-te viva proveniente de los pulmones)

Disnea(dificultadpararespi-rar)

Dolortorcico(noesfrecuen-te, se presenta en los casos con compromiso pleural)

Los sntomas respiratorios pueden aparecer simultnea o posterior-mente a los generales. El ms representativo es la tos que al comien-zo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoracin mucosa, mucopurulenta o purulenta.

Al ser la tos el principal sntoma orientador de la enfermedad, el pa-ciente es identificado como sintomtico respiratorio con sospecha de tuberculosis.

Sintomtico Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos y expectoracin por ms de 15 das y que debe ser examinado con baciloscopa seriada de esputo.

La expectoracin sanguinolenta puede ser variable, desde pequeas manchas hasta una gran prdida de sangre rutilante de sabor metli-co o salado (hemoptisis), signo importante de tuberculosis pulmonar en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema, sta debe ser sometida a baciloscopa, sin esperar la evolu-cin de 15 das.

El dolor torcico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta slo al pulmn, es de regla general cuando compromete la pleura (pleure-sa o derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de dolor inespe-rado, la mayora de las veces atribuible a la tos persistente.

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La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enferme-dad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso dao del tejido pulmonar.

5. FORMAS DE LA TUBERCULOSIS

Desde el punto de vista de su localizacin, se clasifica en:

Tuberculosis pulmonar:

Es la localizacin ms frecuente, representando ms del 80% de los casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+) y BAAR (-).

La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma ms contagiosa.

Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+).

Tuberculosis extrapulmonar:

Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas.

Afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleu-ra, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso, etc. El diagnstico se torna difcil, por tanto, para su confirmacin los pacientes deben ser refe-ridos a centros de especialidad segn el rgano afectado. Los enfer-mos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad, sin embargo la TB larngea es una de las ms contagiosas.

6. COMPLICACIONES

Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expec-toracin sanguinolenta. En casos de hemop-tisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital ms cer-cano.

Presencia de aire entre el pulmn y la pleu-ra parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmn (atelectasia), caracte-rizado por dolor y disnea. Su tratamiento requiere hospitalizacin.

Complicacin de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumona, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parnquima pulmo-nar, produciendo disnea (falta de aire), cia-nosis (coloracin azul de piel y mucosas) y tos crnica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atencin.

Dilatacin permanente e irreversible de las paredes bronquiales.Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, despus de la curacin de la tuberculosis. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin.

Reemplazo del intersticio pulmonar por te-jido fibrtico, como consecuencia de la en-fermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea.Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin.

Hemoptisis:

Neumotraxsecundario:

Insuficienciarespiratoria:

Bronquiectasias:

Fibrosis Pulmonar localizada:

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Es importante el diagnstico precoz de la tuberculosis e inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de transmisin y prevenir stas complicaciones.

Los pacientes diagnosticados de neumona bacteriana deben ser so-metidos a un examen baciloscpico seriado de esputo, para descar-tar neumona tuberculosa.

NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS 5

1. DEFINICIN DE CASO

Es todo paciente con sntomas de la enfermedad con diagnstico confirmado por medios bacteriolgicos , radiolgicos o histopato-lgicos.

La definicin de caso es til para:

Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacte-riologa y antecedentes de tratamiento.

Determinar el esquema de tratamiento. Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar

BAAR+). Registro y notificacin. Anlisis de cohorte.

2. PARMETROS PARA LA DEFINICIN DE CASO

Con fines operacionales la definicin de caso tuberculosis se realiza en funcin a:

A. Localizacin de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar).B. Bacteriologa del esputo de los casos de TB pulmonar.C. Antecedente(s) de tratamiento(s).

A) LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD:

Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento sin tener en cuenta la localizacin a efectos de registro y no-tificacin.

Tuberculosis pulmonar

Enfermedad que afecta al parnquima pulmonar documentada por estudios bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o evi-dencia clnica y radiolgica en casos excepcionales.

CAPTULO III

5 Localizacin de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud,

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Tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis que afecta a otro rgano que no sea el pulmn, diagnosticada en base a estudios bacteriolgicos (cultivo), histopatolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida efec-tuada por un mdico.

B) BACTERIOLOGA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR:

El resultado de la baciloscopa de los casos pulmonares es importante a efectos de:

1) Identificar los casos con baciloscopa positiva, que son los ms contagiosos y presentan una mortalidad elevada.

2) Registrar y notificar (slo en casos de baciloscopa posi-tiva es posible vigilar bacteriolgicamente hasta su condi-cin de curado).

Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR+) es cuando se tiene:

a) TB con por lo menos una baciloscopa positiva (+, ++, +++)

b) TB con dos baciloscopas de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en dos muestras diferentes.

c) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra representativa, ms cultivo positivo.

d) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra representativa, ms una imagen radiolgica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista).

e) En caso excepcional baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra repre-sentativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilfe-ro y con clnica sugestiva de tuberculosis activa.

Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapul-monar simultneamente se clasificar como pulmonar.

Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR-) es cuando se tiene:

a) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de espu-to negativo y cultivo positivo.

b) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de esputo negativos, pero con una imagen radiolgica com-patible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista) clnica altamente sospechosa y/o contacto bacilfero. (Ver Anexo 3)

Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopa negativa y cul-tivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-), ya que es una forma menos contagiosa que la bacilfera.

C) ANTECEDENTE(s) DE TRATAMIENTO(s):

Son tiles para:

Identificacin de enfermos con mayor riesgo de frmaco re-sistencia adquirida.

Prescripcin del tratamiento apropiado.

Vigilancia epidemiolgica en el nivel regional y nacional.

Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento)

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso.

Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un pe-riodo menor a un mes.

Caso previamente tratado:

Recada. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termi-no de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nue-vamente baciloscopa o cultivo positivo, independientemente del tiempo transcurrido.

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Fracaso teraputico. Paciente cuyas baciloscopas persisten o vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisa-do de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como fracaso teraputico debe reingresar al sistema de registro del servicio de salud.

En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibili-dad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria o secundaria. De acuerdo a los resultados se definir o cambiar el esquema teraputico.

Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por ms de 30 das y que lo interrumpe por ms de 30 das cuya baciloscopa de reingreso es positiva.

Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener resistencia secundaria.

Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe completar el tratamiento que le falta. Si retorna despus de 6 meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado se decide conducta teraputica.

Crnico. Paciente con antecedentes de ms de dos tratamien-tos previos (fracaso o recada al esquema II) independientemente que hayan completado o no el esquema de tratamiento.

En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento

Un caso crnico es considerado sospechoso de tubercu-losis multidrogoresistente (TB MDR).

berculina, la historia clnica y otros pueden sugerir el diagnstico sin embargo, debe confirmarse con la demostracin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis.

Bacteriologa

a) Baciloscopa

1. La baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infeccin TBP (BAAR +).

2. La baciloscopa es el examen microscpico directo de una mues-tra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Nielsen.

3. Con este mtodo se detectan los microorganismos calificados como bacilos cido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin: Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; es-pecialmente en lugares clidos donde slo se puede conservar hasta un mximo de seis das.

No se observan BAAR en toda la lmina.

Presentes en toda la lmina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes).

10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados.

1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos observados.

Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos observados.

Negativo (-):

1 a 9 BAAR:

Positiva (+):

Positiva (++):

Positiva (+++):

NMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS

RESULTADO

3. DIAGNSTICO

El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa es el principal mtodo de diagnstico. Procedimientos como la radiologa, exmenes clnicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reaccin de tu-

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Indicaciones para la obtencin de la muestra de esputo

A todo Sintomtico Respiratorio se le debe realizar tres bacilos-copas con muestras representativas de expectoracin, de acuerdo a las siguientes indicaciones:

El procedimiento de la obtencin de la muestra en dos das con-secutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las oportunidades perdidas.

La recepcin de las muestras se realiza en el servicio. El perso-nal de salud es el encargado de enviar en el da al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios)

En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya bacilos-copa seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo del anexo 3.

Se recolecta inmediatamente despus de identificar al S.R., previa explicacin nece-saria para la obtencin de una muestra de expectoracin representativa.

El personal de salud debe entregar al pa-ciente un envase de esputo para que reco-lecte una muestra matinal, en ayunas del da siguiente que la llevar al servicio de salud.

En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud debe proceder a la obtencin de una nueva muestra de esputo.

Primera

Segunda

Tercera

INDICACIONESMUESTRA

b) Cultivo

El cultivo es el nico mtodo que asegura un diagnstico de cer-teza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas).

Indicaciones de cultivo:

Paciente con resultado de baciloscopa de 1 a 9 BAAR en una sola lmina de las tres muestras examinadas.

Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas ne-gativas, tratado con antibiticos (no quinolonas) y sin mejo-ra clnica.

Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas ne-gativas y Rx de trax sugestiva de patologa tuberculosa.

Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la mues-tra mediante aspirado gstrico (ver Anexo 4).

Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar adicionalmente prueba de sensibilidad y resistencia).

Pacientes con baciloscopa positiva al segundo y/o tercer mes de tratamiento.

Para el diagnstico bacteriolgico por cultivo, no demo-rar ms de cuatro das el envo de la muestra debiendo mantenerla refrigerada.

El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al per-sonal de salud encargado del paciente, en caso de que una muestra resulte positiva.

Si la primera baciloscopa es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se debe proceder a su bsqueda para completar sus baciloscopas e iniciar el tratamiento antituberculoso.

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Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recadas, abandonos y casos crnicos.

Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamen-tos.

En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB MDR.

Paciente con coinfeccin TB/VIH.

En pacientes manejados por la medicina privada.

En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estu-dio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos.

En sospecha de TB extrapulmonar.

Liquido Cefalorraqudeo (LCR).

Orina (3 muestras de orina seriada de 3 das consecutivos tomadas en la maana) en envase limpio de boca ancha con tapa de rosca.

Lquido peritoneal ascitico, Biopsia peri-toneal.

Secrecin y biopsia de ganglio conservada en agua destilada estril o solucin fisiolgi-ca (NO FORMOL).

Lquido Sinovial, tejido seo.

Lquido pleural, fragmento de pleura.

Heces, biopsia de tejido intestinal.

Contenido gstrico, esputo, orina, mdula sea, lquido cefalorraqudeo.

Biopsia testicular, de endometrio o de trompas de falopio.

Hemocultivo en caso de Sida con recuento de CD4 menor a 200.

MUESTRA CULTIVADATIPO DE

TUBERCULOSIS

Menngea

Renal

Peritoneal

Ganglionar

Osteoarticular

Pleural

Intestinal

Miliar

Genital.

Coinfeccin VIH

Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados de TB6.

Radiografa

Es un mtodo complementario que no permite diagnosticar con cer-teza una TB pulmonar. Otras patologas pueden presentar el mismo patrn radiolgico de la TB.

Nunca se debe iniciar tratamiento especfico sin haber realizado un examen bacteriolgico (baciloscopa o cul-tivo) aunque radiolgicamente impresione como una tu-berculosis activa.

6 Thoman, Kurt, Tuberculosis. Pag. 42, ao 2006.

La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado - PPD)

La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hiper-sensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tubercu-loso, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis. Aunque tambin puede ser ocasionado por la vacuna de la BCG o por infeccin de micobacterias atpicas.

Consiste en la inoculacin intradrmica (tcnica de Mantoux) de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que d lugar a una reaccin cutnea, debido a una reaccin inflamatoria con una importante infiltracin celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una indura-cin visible y palpable; pudindose acompaar de edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional.

La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculacin, expresado en milmetros de induracin. Una ppula mayor a diez milmetros de dimetro es considerada positiva para la poblacin adulta; en cambio una ppula mayor a cinco milmetros es considera-da positiva para los nios menores de cinco aos, representando un grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.

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En nuestro pas el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la tcnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras tcnicas de apli-cacin.

Una prueba positiva de PPD traduce infeccin tubercu-losa y no as enfermedad activa.

4. DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA ACTIVA DE CASOS

Deteccin Pasiva consiste en:La identificacin de Sintomtico Respiratorio en pacientes que con-sultan por afecciones respiratorias o por otras patologas a nivel de establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas mviles, etc.

Bsqueda Activa de casos:Consiste en la bsqueda activa de casos en grupos poblacionales de riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitencia-rios, pueblos indgenas y otros.

La deteccin activa en la poblacin en general no es recomendable por limitaciones costo efectivas.

La deteccin pasiva es importante para reducir el diag-nstico tardo.

NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales, debiendo ser:

1. ASOCIADO, utilizando mnimo cuatro medicamentos antitu-berculosos para evitar la seleccin de resistencias.

2. PROLONGADO, durante un mnimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico.

3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalizacin y su condicin de curado.

4. CONTROLADO, con baciloscopas mensuales a partir del 2 mes de tratamiento.

5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub dosificacin de los medicamentos antituberculosos.

El tratamiento oportuno tiene como objetivos:

Curaralpacientecontuberculosis.

Prevenirlasmuertesportuberculosisosussecuelasgraves.

Prevenirlaseleccindebacilosresistentesalasdrogasantituber-culosas (mediante el DOT)

Cortarlacadenadetransmisindelaenfermedad.

1. ANTECEDENTES

Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, im-plement el siguiente esquema de tratamiento:

2RHZE / 6HE (Esquema I).

CAPTULO IV

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Se opt este esquema por el riesgo de aparicin de resistencia pri-maria a la rifampicina (R) y ausencia de la observacin directa del tratamiento en toda su duracin.

El PNCT con la participacin del Comit Asesor, en la gestin 2007, ratific el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en el ao 2004:

2RHZE / 4RH.

Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante, pocos efectos secundarios, menor nmero de recadas, fracasos y abandonos.

VENTAJAS DEL ESQUEMA I

Mayor eficaciafarmacolgica

Mayoradherencia

Mejorcumplimiento

de metas

VENTAJAS2RHZE/4RH

Menorincidencia

de abandonoMenor costo

operativo

Menorincidencia

de recadas

En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada en ambas fases por el personal de salud y en casos excepciona-les por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalizacin.

A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los PRCT debern realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para pre-venir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos.

El PNCT utilizar la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la seleccin de medicamentos (abandono parcial por parte del pacien-te) y la posible presentacin de resistencias secundarias.

2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

Medicamentos y abreviaciones internacionales.

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ABREVIACIN INTERNACIONALMEDICAMENTO

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Estreptomicina

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52 dosis (2 meses) de administracin diaria con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida y etambutol (excluyendo domingos).

104 dosis (4 meses) de administracin diaria con rifampicina e isoniacida (excluyendo domingos).

Nmero de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud, en casos excep-cionales por promoto-res de salud capacitados (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Forma deadministracin

Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56.

No se contempla el da domingo por no existir garanta en la toma del tratamiento.

Se recomienda la administracin de los medicamentos en una sola toma diaria.

3. ESQUEMAS TERAPUTICOS

ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)

Indicaciones:

CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y extrapulmonares.

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO(2RHZES/1RHZE/5RHE)

INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:

1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo7, asimismo se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia.

2. Recada al Esquema I paciente con baciloscopa de esputo positi-va y/o cultivo positivo ms prueba de sensibilidad y resistencia.

3. Fracaso teraputico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sen-sibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Mdico Espe-cialista (Neumlogo).

7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por ms de 30 das consecutivos y vuelva al servicio de salud con baciloscopa negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia; completar las dosis restantes del esquema que reciba, siempre y cuando no haya transcurrido ms de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta despus de 6 meses entre el abandono y la nueva con-sulta y tiene baciloscopa negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia. Dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.

Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados y notifica-dos al Programa Regional con su respectivo resultado de cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.

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52 dosis (2 meses) de administracin diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida, estreptomici-na y etambutol.

26 dosis (1 mes) de ad-ministracin diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.

130 dosis (5 meses) de administracin diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol.

Nmero de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tercera

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Se recomienda la administracin de los medicamentos en una sola toma diaria.

ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH)

Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56.

52 dosis de administra-cin diaria (excluyendo domingos) de rifampici-na (jarabe previamente agitado), o de tabletas de rifampicina asociada a iso-niacida y tabletas de pira-zinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas).

104 dosis de administra-cin diaria (excluyendo domingos) con rifampici-na e isoniacida.

Nmero de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Forma deadministracin

Con compromiso SNC: Meningitis, Miliar, Tuberculoma*

TBP+, TBP- con dao extenso del parn-quima pulmonar

1a Fase diaria de lunes a sbado,

2 meses

2a Fase diaria de lunes a sbado,

4 meses

Casos Especiales

2 HRZS

2 HRZE**

4 HR 104 dosis

4 HR 104 dosis

* Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peri-tonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y lue-go disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal.** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para nios, reco-mendndose administrar una dosis de 15 mg(Kg/da.

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Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corpo-ral del paciente.

Notas: Sedebepesarcadamesalpaciente,elaumentodepesodebeir

acompaado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1. Laestreptomicinaseradministradaendosisde0.5gindepen-

dientemente del peso del paciente cuando ste es mayor a 50 aos.

Encasodeedemas(retencindelquidos),embarazo,obesidadmrbida se debe tomar como referencia el peso ideal10.

4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacterio-lgico durante su tratamiento.

Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigila-dos desde el punto de vista clnico y no requieren baciloscopa.

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR BAAR (+)

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del se-gundo mes con baciloscopa.

Mensual,hastalafinalizacindeltratamiento.

Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversin bacteriolgica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Ob-servado.

10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.

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SI LA BACI-LOSCOPA ES

POSITIVA

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes

Al final del cuarto mes

Continuar la primera fase un mes ms., demanera que el tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis.

Solicitarcultivoypruebaderesistenciaysen-sibilidad.

Pasara la segunda fase,estarpendientesdelresultado prueba de sensibilidad y resistencia.

Solicitarcultivoypruebadesensibilidadyre-sistencia, si la baciloscopa es positiva (despus de ser negativa al segundo mes).

Declararfracasoteraputico.Revisarlosresultadosdelcultivo,pruebasde

sensibilidad y resistencia solicitadas.Encasodenocontarconresultadodecultivo

solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia.

Alserunfracasodetratamientodebeserso-metido al Comit Nacional TB-MDR indepen-dientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistencia.

Parafinesdenotificacinelpacientedebeserclasificado y registrado como fracaso BAAR (+).

CONDUCTAESQUEMA II - RETRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscpico de forma mensual a partir del segundo mes, con controles mdicos mensuales.

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes

Al final del cuarto mes

Al final del quinto mes

Pasaralasegundafase.Solicitarcultivoypruebadesensibilidadyre-

sistencia.

Prolongarlasegundafase1mesmsysolici-tar cultivo y prueba de sensibilidad y resisten-cia.

Silabaciloscopaespositiva(despusdesa-lir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia.

Continuarconlatercerafasedetratamiento.Tomarmuestra para cultivo con prueba de

sensibilidad y resistencia. (En casos de negati-vizacin de la baciloscopa en anteriores me-ses).

Sedeclarafracasoteraputico.Suspendertratamiento.Solicitarcultivoconpruebadesensibilidady

resistencia, si es que no se hubiese solicitado previamente.

Silosresultadosdesensibilidadyresistenciareportan resistencia a medicamentos de pri-mera lnea notificar y enviar la historia clnica del paciente al PRCT para evaluacin por el Comit Nacional TB MDR. (ver Anexo 6)

Parafinesdenotificacinelpacientedebeserclasificado y registrado como caso crnico.

CONDUCTABACILOSCOPA

POSITIVA

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ESQUEMA III - PEDITRICO

El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios (cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En stos debe realizarse baciloscopas de esputo mensuales a partir del segundo mes.

5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

No es necesario modificar los esquemas teraputicos iniciales, slo se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento ms cercano.

Es necesario conocer los antecedentes del paciente an-tes de iniciar la terapia antituberculosa.

A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vi-gilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medi-camentosas.

B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la ba-rrera placentaria, no se han asociado con efectos teratognicos; tan slo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser ototxica para el feto.

C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculo-sos; aunque parte de ellos pueden pasar al nio a travs de la leche materna, siendo la cantidad, mnima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos.

El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor mtodo para prevenir la transmisin de la enfermedad madre hijo.

Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de ma-mar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre.

Como medida preventiva, el nio contacto estrecho de paciente con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la qui-mioprofilaxis.

D) Anticonceptivos. La rifampicina interacta con las pldoras an-ticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar otros mtodos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina.

E) Insuficiencia heptica:

a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta la resolucin de la hepatitis aguda y transferir a un centro especializado.

b. Crnica. Requiere monitorizacin y manejo por un centro especializado.

F) Insuficiencia renal

a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antitu-berculosos, segn aclaracin de la creatinina en orina de 24 horas, transferir a centro especializado.

b. Crnica. Requiere manejo por un centro especializado para monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos antituberculosos con accin nefrotxica o que se eliminen por el rin.

G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.

H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.

Estos casos deben ser evaluados por el endocrinlogo.

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I) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente.

El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corti-coide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/da por 3 semanas, reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11.

El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se reco-mienda prolongar la segunda fase 3 meses ms (hasta completar 9 meses en casos de tuberculoma).

6. CONDICIONES DE EGRESO

El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente con-dicin de egreso:

Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento termi-nado que presenta baciloscopa negativa al 6 mes de tratamien-to.

Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tra-tamiento sin baciloscopa de egreso, en los pacientes con TBP BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condicin de egreso.

Fallecido: paciente que falleci por cualquier causa durante el tratamiento.

Fracaso teraputico: paciente cuyas baciloscopas persisten o que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor anlisis se deber investigar la regularidad del tratamiento del paciente).

Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por ms de 30 das, luego de haber recibido ms de un mes de tratamiento.

11 Retirar parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.

Para fines de anlisis de cohorte tambin se consideran abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran en tratamiento despus de los 12 meses.

Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente trans-ferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen los resultados del tratamiento.

Casos no evaluados

Prdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no ini-cia tratamiento.

Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, des-pus de ser diagnosticado, no inicia tratamiento por fallecimiento.

Suspensin de tratamiento por Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a frmacos antituberculosos, siendo la causa de suspensin del mismo.

7. FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIN CLNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs)

Frmaco vigilancia de RAFA

Es el conjunto de actividades destinadas a la identificacin, cuanti-ficacin, evaluacin y prevencin de los riesgos asociados al uso de medicamentos antituberculosos.

Reaccin Adversa

Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antitu-berculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano.

Los enfermos ingresados como Transferencias recibi-das para notificacin, deben ser incluidos en el informe de cohorte del establecimiento de salud de origen.

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Consideraciones Generales

Los medicamentos antituberculosos de primera lnea, a pesar de ser generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante su deteccin precoz, ya que influir claramente en la morbilidad y mortalidad.

Cuando el enfermo presenta una reaccin adversa grave se indica suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el rgano o sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 sema-nas. En este periodo se realizar una adecuada valoracin clnica y de la relacin beneficio/riesgo en la utilizacin de los frmacos.

El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe de-cidirse