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1-800-600-4441 (TTY 711) ■ www.myamerigroup.com/ks

KanCare Medicaid ■ CHIPPoblaciones de exención

La sala de emergencias no siempre es la respuesta.¿Sabía usted que el tiempo promedio de espera en

una sala de emergencias es de más de cuatro horas?

¿Necesita ayuda médica que no sea de emergencia? Llame a su proveedor de cuidado primario (PCP) al número

que está en su tarjeta de identificación de miembro.

¿No puede comunicarse con su PCP?Llame a Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)

al 1-866-864-2545 (TTY 711).

¿Qué pasa si tengo una emergencia? Vaya a la sala de emergencias inmediatamente.

¿No está seguro? Llame a su PCP o a Amerigroup On Call.

Manual del miembroKansas

http://www.myamerigroup.com/ks

Amerigroup Kansas, Inc.

Manual del miembro

Miembros de Medicaid, CHIP y con exenciones

1-800-600-4441 (TTY 711) www.myamerigroup.com/KS

KS-MHB-0016-17

http://www.myamerigroup.com/KS

KS-MHI-0007-18

www.myamerigroup.com/KS

Resumen de cambios en el manual del miembro

Gracias por elegirnos. Se ha actualizado el manual del miembro. Lea detenidamente esta

información y consérvela junto con el manual para futuras consultas.

Si desea recibir una nueva copia impresa del manual, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.

También puede visitar www.myamerigroup.com/KS para leer el manual del miembro en línea.

Sección/tema Cambios (subrayados) Página

Quejas y

apelaciones

Usted o un representante autorizado pueden presentar todas las quejas, apelaciones y audiencias imparciales del

estado. Si elige un representante, se le pedirá que firme un formulario de consentimiento.

72

Quejas (reclamos)

Puede presentar una queja en cualquier momento. 73

Cómo presentar una apelación

Debe presentarla en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. (Se permiten tres

días calendario adicionales para el envío por correo).

74


Si elige un representante, se le pedirá que firme un formulario de consentimiento.

74


Si la solicita verbalmente, podríamos pedirle que realice un seguimiento por escrito.

74

Apelaciones

aceleradas

Si aceleramos su apelación, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas por:

• Teléfono • Correo postal

75

Audiencia imparcial del

estado

Puede solicitar una audiencia imparcial del estado dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha del aviso de

la decisión sobre la apelación. (Se permiten tres días calendario adicionales para el envío por correo).

76

Continuación de beneficios

Puede continuar gozando ciertos tratamientos o servicios durante la apelación o audiencia imparcial del estado únicamente si reúne todas las condiciones siguientes:

La apelación implica la finalización, interrupción o reducción de un tratamiento o servicio previamente autorizado.

Un proveedor autorizado le solicitó los servicios.

La autorización original no finalizó.

Los miembros sin beneficios de exención deben solicitar la

77-78


KS-MHI-0007-18



continuación de beneficios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del envío por correo de la carta de denegación. (Se permiten tres días calendario adicionales para el envío por correo).

Incluya la solicitud de continuación de beneficios junto a su apelación o solicitud de audiencia imparcial del estado. Si necesita hacer la solicitud en forma separada, consulte la

tabla que aparece a continuación.

Si usted nos solicita que continuemos cubriendo sus servicios y luego se determina que no eran necesarios por

motivos médicos o apropiados, es posible que deba pagar por ellos (a menos que se trate de un fraude).

Los miembros con beneficios de exención no tienen que solicitarnos la continuación de los servicios.

Los servicios autorizados previamente continuarán durante 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación (se permiten tres días calendario adicionales para el envío por correo) mientras decide si

quiere solicitar una apelación.

Si decide apelar, continuaremos sus servicios durante 120 días calendario a partir de la fecha de la carta con la decisión de la apelación. (Se permiten tres días

calendario adicionales para el envío por correo).

Si solicita una audiencia imparcial del estado, continuaremos sus servicios hasta la fecha de la decisión del juez. (Se permiten tres días calendario

Cómo solicitar la continuación de beneficios en forma separada de la solicitud de apelación

Por teléfono Llame al 913-749-5955, ext. 50610

Por correo Envíe una carta a: Amerigroup Kansas, Inc.

Attn: Medical Appeals 9225 Indian Creek Parkway, Building 32, Suite 400

Overland Park, KS 66210

Por fax Envíe una carta al 844-644-7183

KS-MHI-0007-18



adicionales para el envío por correo).

También tiene derecho a solicitar un servicio de exención diferente (en lugar de la continuación de beneficios). Para hacer esta solicitud, consulte la tabla que aparece arriba

(sobre cómo continuar los beneficios).

Teléfono

inteligente y servicio gratis

Se eliminó: También puede registrarse para recibir mensajes de texto sobre salud gratuitos, por ejemplo:

Recordatorios sobre citas.

Datos nutricionales y curiosos.

Consejos para bajar de peso.

40


Bienvenido a Amerigroup Kansas, Inc. Nos complace que nos haya elegido para proporcionarle beneficios de cuidado de la salud a usted y su familia. Este Manual del miembro le ayuda a entender cómo trabajar con nosotros y cómo obtener cuidado de la salud para usted y su familia cuando lo necesite. Le enviaremos su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup e información adicional sobre nosotros en un correo postal separado. En su tarjeta de identificación encontrará cuándo comienza su membresía en Amerigroup. Revise de inmediato su tarjeta de identificación. Si hay información incorrecta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. Si necesita ponerse en contacto con nosotros, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Para hablar sobre sus beneficios con un representante de Servicios al Miembro, llame de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5 p. m., hora del centro. Si necesita asesoramiento médico y desea hablar con una enfermera titulada, llame a Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) al 1-866-864-2545 (TTY 711). Para encontrar doctores en nuestro plan de salud, visite nuestro sitio web www.myamerigroup.com/KS. Nuestra herramienta de directorio de proveedores en línea, llamada Encontrar un doctor, le permite comparar doctores, crear un directorio personalizado, obtener direcciones, rutas, horarios y más. También puede conocer más sobre sus beneficios en línea. Gracias nuevamente por elegirnos. Estamos aquí para ayudarlo a obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita. Cordialmente.

Frank Clepper Director ejecutivo Amerigroup Kansas, Inc.



Ameritips Consejos para lograr una buena salud

Programe un chequeo de bienestar con su doctor

¿Cuándo es momento de una visita de bienestar? Es importante ir a visitas regulares de bienestar. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede ayudarle a conservar la salud. Cuando se inscriba, llame a su PCP y haga una cita dentro de los 90 días. También debe hacer una cita para cada miembro de la familia que también sea miembro de Amerigroup. Cuidado de bienestar para niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Las visitas de bienestar para niños se incluyen en el programa KAN Be Healthy para miembros de KanCare menores de 21 años. Su hijo debe acudir a las visitas de bienestar a las edades que se indican a continuación:

Infancia Primera infancia Infancia media Adolescencia

• Recién nacido • 3 a 5 días • 1 mes • 2 meses • 4 meses • 6 meses • 9 meses

• 12 meses • 15 meses • 18 meses • 24 meses • 30 meses • 3 años • 4 años

• 5 años • 6 años • 7 años • 8 años • 9 años • 10 años

• 11 años • 12 años • 13 años • 14 años • 15 años • 16 años • 17 años • 18 años • 19 años • 20 años • 21 años

Seguimos las pautas establecidas por el programa para niños sanos de la American Academy of Pediatrics’ Bright Futures (https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf). ¿Qué pasa si me embarazo? Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra/ginecólogo. Es importante que comience a recibir cuidados tan pronto como sea posible. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf

Amerigroup Kansas, Inc. Manual del miembro

9225 Indian Creek Parkway, Building 32 • Overland Park, KS 66210 1-800-600-4441 (TTY 711)


¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A AMERIGROUP! .................................................................................... 1

Nuestros miembros ................................................................................................................................ 1

Cómo obtener ayuda .............................................................................................................................. 2

Su Manual del miembro de Amerigroup ........................................................................................... 2

Servicios al Miembro ......................................................................................................................... 2

Herramientas en línea y automatizadas ........................................................................................... 3

Amerigroup On Call ........................................................................................................................... 3

Otros números de teléfono importantes .......................................................................................... 4

Si tiene Medicare .................................................................................................................................... 5

Sus tarjetas de identificación ................................................................................................................. 5

SUS PROVEEDORES ........................................................................................................................... 6

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario........................................................................... 6

Segunda opinión ..................................................................................................................................... 7

Si tenía un proveedor de cuidado primario diferente antes de unirse a Amerigroup .......................... 7

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se traslada, cierra o deja Amerigroup ............ 7

Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario ................................................................................ 8

Si su proveedor de cuidado primario pide que le asignen otro proveedor de cuidado primario ......... 8

Si usted es un nativo de Estados Unidos o un nativo de Alaska ............................................................ 8

Selección de un obstetra y/o ginecólogo ............................................................................................... 8

Especialistas ............................................................................................................................................ 9

Programa Lock-in .................................................................................................................................... 9

VISITAS A SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ......................................................................... 10

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario ....................................................................... 10

Cómo programar una cita .................................................................................................................... 10

Qué debe llevar cuando va a la cita ..................................................................................................... 10

Cómo cancelar una cita ........................................................................................................................ 10

Cómo conseguir transporte para ir a una cita con un doctor o al hospital ......................................... 11

Acceso para miembros con discapacidades ......................................................................................... 11

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? ................................................................... 11

NOTIFICACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ..................................................................... 12

SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ..................................................................................... 12

Servicios para miembros en grupos de exenciones ............................................................................. 40

Servicios especiales de Amerigroup ..................................................................................................... 43

Cómo obtener Healthy Rewards .......................................................................................................... 53

Índice


SERVICIOS DEL PLAN ESTATAL DE KANSAS O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIO ............................. 54

AUTORIZACIONES PREVIAS (APROBACIONES PREVIAS) .................................................................... 54

ADMINISTRACIÓN DE CASOS ........................................................................................................... 55

COORDINACIÓN DE SERVICIOS ........................................................................................................ 57

SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN FINANCIERA ................................................................................. 57

SERVICIOS AUTODIRIGIDOS ............................................................................................................. 58

NUEVA TECNOLOGÍA ....................................................................................................................... 59

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................. 59

Cuidado de rutina, de urgencia y emergencia: ¿cuál es la diferencia? ................................................ 59

Cuidado de rutina ............................................................................................................................ 59

Cuidado de urgencia ........................................................................................................................ 59

Cuidado de emergencia ................................................................................................................... 60

Cómo obtener cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado ................................................................................................................................................. 61

Cómo obtener cuidado de la salud fuera de su localidad .................................................................... 61

Cómo obtener cuidado de la salud si no puede salir de casa .............................................................. 61

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ........................................................................... 61

Cuidado de bienestar para niños ......................................................................................................... 62

Cuándo su hijo debe asistir a visitas de bienestar .......................................................................... 62

Un examen de detección de plomo ................................................................................................ 63

Exámenes de detección oftalmológicos, auditivos y dentales ....................................................... 63

Inmunizaciones (vacunas) ............................................................................................................... 63

Cuidado de bienestar para adultos ...................................................................................................... 65

Cuando usted o su hijo faltan a una de las visitas de bienestar recomendadas ................................. 66

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD .................................................................................. 66

Cuidados especiales para miembros embarazadas ............................................................................. 66

Cuidado de calidad para usted y su bebé ....................................................................................... 67

Programa My Advocate™ ................................................................................................................ 67

Cuando queda embarazada ............................................................................................................ 67

Cuando tenga un nuevo bebé ......................................................................................................... 68

Después de tener a su bebé ............................................................................................................ 69

Programa Disease Management Centralized Care Unit ....................................................................... 69

Salud del comportamiento (servicios para trastornos de salud mental/por abuso de sustancias) .... 71

Obtenga la ayuda de un asociado clínico de Amerigroup ............................................................... 71

Su primera visita a un doctor de la salud del comportamiento ...................................................... 72

Visitas de seguimiento a un doctor de salud del comportamiento ................................................ 72

Mantenerse bien ............................................................................................................................. 73

Servicios de salud del comportamiento .......................................................................................... 73

Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados ......................................... 73

Servicios de exención para el trastorno emocional grave .............................................................. 74

Servicios de exención para el autismo ............................................................................................ 74

Farmacia y medicamentos recetados .................................................................................................. 74

Cosas para recordar acerca del formulario/la PDL ......................................................................... 74

Obtener la preparación de sus recetas es fácil ............................................................................... 75

Administración de terapia con medicamentos ............................................................................... 75

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SANA ..................................................... 75

Información de salud ............................................................................................................................ 75

Clases de educación sobre salud .......................................................................................................... 76

Eventos comunitarios ........................................................................................................................... 76

Violencia doméstica ............................................................................................................................. 76

Abuso infantil o de adultos .................................................................................................................. 77

Menores ............................................................................................................................................... 77

DIRECTIVAS ANTICIPADAS ............................................................................................................... 78

Leyes estatales sobre directivas anticipadas .................................................................................. 78

Objeciones a las directivas anticipadas ........................................................................................... 79

QUEJAS Y APELACIONES .................................................................................................................. 79

Quejas (reclamos) ................................................................................................................................. 80

Defensor del consumidor de KanCare .................................................................................................. 81

Apelaciones .......................................................................................................................................... 82

Apelaciones aceleradas ........................................................................................................................ 84

Audiencia imparcial del estado ............................................................................................................ 84

Continuación de beneficios .................................................................................................................. 86

EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS (EOB) ................................................................................................. 86

OTRA INFORMACIÓN ...................................................................................................................... 87

Si se muda ............................................................................................................................................. 87

Si ya no es elegible para Medicaid o el CHIP ........................................................................................ 87

Cómo cancelar la inscripción de Amerigroup ...................................................................................... 87

Razones por las cuales puede cancelarse su inscripción de Amerigroup ............................................ 88

Si recibe una factura ............................................................................................................................. 88

Obligación del cliente ...................................................................................................................... 88

Responsabilidad del paciente.......................................................................................................... 88

Responsabilidad económica ............................................................................................................ 89

Si tiene otro seguro de salud ................................................................................................................ 89

Cambios en sus beneficios de Amerigroup .......................................................................................... 90

Administración de la Calidad (Quality Management) .......................................................................... 90

Cómo informar a Amerigroup acerca de los cambios que usted piensa que deberíamos hacer ........ 91

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP .................................... 92

Sus derechos ......................................................................................................................................... 92

Sus responsabilidades .......................................................................................................................... 94

CÓMO DENUNCIAR A UNA PERSONA QUE HACE USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O CHIP .... 95

AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA................................................................. 100

NOTIFICACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN .......................................................................................... 96 CÓMO OBTENER ESTO TRADUCIDO ................................................................................................. 97

1 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A AMERIGROUP! Somos una organización de cuidado administrado (MCO). Eso significa que lo ayudaremos a usted y a su familia a obtener beneficios de salud a través del programa KanCare. Nuestros miembros La mayoría de los miembros de Medicaid y del programa Children’s Health Insurance Program (CHIP) están inscriptos en una MCO de KanCare. Nuestros miembros deben calificar para los beneficios de KanCare con el estado. Estos beneficios pueden incluir lo siguiente:

Embarazadas, niños y familias con bajos ingresos que tengan niños

Personas que reciben el Ingreso de seguridad suplementario (SSI)

Niños que reciben cuidado tutelar y niños cuyas familias reciben apoyo por adopción

Personas que vivan en centros de enfermería o centros de cuidado intermedio

Personas que se encuentran en hospitales de salud mental del estado

Jóvenes que han vivido en una institución por más de 30 días

Personas que reciben Medicaid porque tienen una necesidad médica grave (que incluye las personas mayores y aquellas con discapacidad, incluidos los miembros con responsabilidad económica)

Personas que obtienen Medicaid y Medicare (elegibles en ambos planes)

Miembros que obtienen beneficios de exención por Servicios basados en el hogar y en la comunidad (HCBS): - Exención por autismo - Exención para personas mayores en estado delicado - Exención por discapacidad intelectual o del desarrollo - Exención por discapacidad física - Exención por trastorno emocional grave - Exención por tecnología asistencial - Exención por lesiones cerebrales traumáticas

Los indios americanos y nativos de Alaska pueden optar por no inscribirse en una MCO. Algunas personas elegibles para Medicaid no están inscriptas en una MCO. Entre estas se incluyen:

Personas que viven un centro público de cuidado intermedio para individuos con discapacidades intelectuales.

Personas entre 22 y 64 años que viven en centros de enfermería de salud mental.

Personas elegibles para el programa All-Inclusive Care for the Elderly (PACE). Su proveedor de cuidado primario (PCP) trabajará con usted para:

Ayudarle a conservar la salud.

Proveer cuidados para sus problemas de salud.

Derivar su caso a especialistas cuando los necesite.

2 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Nuestro equipo en Amerigroup está comprometido a ayudarle a usted y a su familia a tener la mejor salud posible. Siempre trabajamos para agregar más doctores a nuestro plan a fin de asegurar que nuestros miembros obtengan la atención que necesiten cerca de su hogar. Visite nuestro sitio web www.myamerigroup.com/KS para obtener la lista más actualizada de los doctores y otros proveedores con los que trabajamos. Este Manual del miembro le ayudará a entender su plan de salud. También proporciona detalles sobre sus beneficios. Cómo obtener ayuda Su Manual del miembro de Amerigroup Este manual le ayudará a entender su plan de salud y a usar sus beneficios. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su Manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Este Manual del miembro y otra información que le enviamos también están disponibles en:

Versión con letra grande

CD de audio

Braille El otro lado del manual está en español. Si desea obtener una copia de este manual (u otros materiales) con letra grande, en CD de audio, braille u otro idioma, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos todo sin cargo. Servicios al Miembro Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro, excepto los feriados. Si llama después de las 5 p. m., puede dejar un mensaje de voz. Un miembro de nuestro equipo lo llamará al siguiente día hábil. Él o ella pueden ayudar a responder sus preguntas sobre:

Este Manual del miembro

Tarjetas de identificación de miembro

Sus doctores, incluidos sus nombres, especialidades, direcciones, números telefónicos y calificaciones

Visitas al doctor

Beneficios de cuidado de la salud

Administración de utilización (nuestros procesos de aprobación)

Cuidado de bienestar

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida sana

Quejas y apelaciones

Derechos y responsabilidades Para ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicios al Miembro:

Envíe un correo electrónico a [email protected].

Envíe un fax al 1-855-363-0730.


mailto:[email protected]

3 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Envíe una carta a: Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Miembros que no hablan inglés:

Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más detalles.

Estos servicios son sin cargo. Si necesita un intérprete en su cita de cuidado de la salud, infórmenos al menos 24 horas antes de su visita. Si tiene sordera o problemas de audición, pondremos a disposición un intérprete de lenguaje de señas para que lo ayude durante sus visitas al doctor y cubriremos los gastos. Solicite un intérprete al menos cinco días hábiles antes de su visita. Si se muda, llámenos para que podamos actualizar su dirección. También tendrá que informarle al estado su nueva dirección postal. Llame a KanCare Clearinghouse al 1-800-792-4884 (TTY 1-800-766-3777). Herramientas en línea y automatizadas Nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/KS y nuestra línea automatizada (disponible las 24 horas, los 7 días de la semana) puede ayudarlo a ahorrar tiempo. Puede hacer cosas como las siguientes:

Elegir o encontrar un doctor que esté en el plan de salud.

Cambiar de PCP.

Solicitar una tarjeta de identificación.

Solicitar un Manual del miembro o un directorio de proveedores.

Encontrar consejos útiles para conservar la salud. Amerigroup On Call Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 si necesita hablar con una enfermera acerca de:

Inquietudes o asuntos relacionados con la salud

Con qué prontitud debe recibir cuidados cuando está enfermo o herido

Qué tipo de doctor, clínica u hospital debe visitar

Cómo cuidarse hasta que vea al doctor

Cómo puede recibir el cuidado que necesita O llame a Amerigroup On Call para obtener ayuda para fijar una cita con un doctor por una necesidad de salud urgente. Estamos para ayudarle las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Nuestro personal está aquí para escucharlo. Deseamos que todos los cuidados y servicios que reciba de nuestros doctores y hospitales sean satisfactorios para usted. Si tiene problemas, llámenos.


4 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Otros números de teléfono importantes

Servicio Información Número de teléfono (gratuito)

Emergencias Llame o diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano.

911

Centro de inscripciones Para recibir información sobre las opciones de su plan de cuidado de la salud administrada de KanCare o saber a qué MCO está asignado llame a

1-866-305-5147 (TTY/TDD 1-800-766-3777)

Para cambiar la parte responsable de su caso

Llame a la organización que mantiene su caso: KanCare Clearinghouse.

KanCare Clearinghouse: 1-800-792-4884

(TTY/TDD 1-800-766-3777)

Para informar cambios en su hogar como la dirección, el número de teléfono o el tamaño de su familia y obtener información.

Llame a la organización que mantiene su caso: KanCare Clearinghouse.

KanCare Clearinghouse: 1-800-792-4884

(TTY/TDD 1-800-766-3777)

Cuidado de la salud del comportamiento

S necesita cuidados de la salud del comportamiento, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

1-800-600-4441 (TTY 711)

Control de enfermedades Si desea información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades, llame al Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU).

1-888-830-4300 (TTY 711)

Cuidado durante el embarazo

Si tiene preguntas o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro.

1-800-600-4441 (TTY 711)

Beneficios de la vista Si necesita servicios médicos de la visión y de rutina.

1-855-866-2623

Scion Dental Si necesita servicios dentales. 1-855-866-2627

Access2Care Si necesita ayuda para obtener transporte para citas y tratamientos necesarios por motivos médicos.

1-855-345-6943

5 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Si tiene Medicare El programa KanCare no es un programa de Medicare. Pero algunos miembros inscriptos en este programa también tienen cobertura de Medicare. Pueden obtener servicios regulares de Medicare a través del programa Medicare Fee-for-Service o en una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare. Si tiene cobertura de Medicare, su cobertura de Medicare es su cobertura principal y su cobertura de KanCare a través de Amerigroup es su cobertura secundaria. Si está en el programa de Medicare Fee-For-Service, obtendrá sus servicios de Medicare de los doctores, hospitales y proveedores de Medicare. Si tiene un plan HMO de Medicare, obtendrá servicios según las pautas y los beneficios de dicho programa. En cualquier caso, su Medicare es independiente de sus beneficios de KanCare. Si tiene Medicare, tampoco elegirá un PCP con Amerigroup. Obtendrá cuidados intensivos y de bienestar, como los servicios hospitalarios, por parte de doctores de Medicare. Llame a su coordinador de servicios para hablar acerca de sus servicios y apoyos. Él o ella lo ayudará a administrar sus servicios de Medicare y KanCare. Sus tarjetas de identificación Si aún no tiene la tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto. Si está inscripto en Medicare, también tendrá una tarjeta de Medicare. Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:

El nombre y el número de teléfono de su PCP (si no tiene Medicare).

Su número de identificación de Medicaid o CHIP.

La fecha en que se convirtió en miembro.

Su fecha de nacimiento.

Su número de identificación de miembro de Amerigroup.

Los números de teléfono que debe saber, por ejemplo: - Nuestro departamento de Servicios al Miembro - Amerigroup On Call

Qué hacer en el caso de una emergencia Siempre lleve sus tarjetas de identificación con usted. Necesita mostrarlas cada vez que obtenga los servicios incluidos en su KanCare. Le dice a los doctores y hospitales lo siguiente:

Que usted es un miembro de nuestro plan.

Que pagaremos los beneficios y servicios necesarios por motivos médicos que figuran en la sección Sus beneficios de cuidados de la salud.

6 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Siempre muestre su tarjeta de identificación de Amerigroup cuando:

Consulte a un doctor.

Vaya a un hospital.

Vaya a hacerse análisis. Debe mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup a cualquier doctor al que lo refiera su PCP. De esa manera, no recibirá una factura por los servicios incluidos en sus beneficios. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos de inmediato al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva.

SUS PROVEEDORES Si cumple los requisitos para estar en Medicare, lea la sección Si tiene Medicare. Esta sección le da detalles sobre los servicios que obtiene a través de Medicare. Su coordinador de servicios le responderá preguntas y lo ayudará a obtener servicios de sus doctores de Medicare. Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario Los miembros de Amerigroup que no tengan Medicare deben seleccionar un doctor de la familia. Este doctor se denomina proveedor de cuidado primario (PCP).

Seleccione cualquier PCP en su plan de salud.

Su PCP será su hogar médico. Eso significa que él o ella se familiarizará con usted y su historial de salud.

Su PCP puede ayudarle a obtener cuidado de calidad.

Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que necesite. También lo enviarán a otros doctores u hospitales cuando necesite servicios médicos especiales.

Si sus beneficios de KanCare vencen y se vuelve a inscribir en Amerigroup, se le asignará el mismo PCP que tenía antes a menos que:

Solicite un nuevo PCP.

El PCP haya dejado nuestro plan o haya llegado a su máximo de pacientes.

También tenga beneficios de Medicare. Si usted está embarazada, puede obtener un seguro para el recién nacido a partir del día en que nace su hijo. Elija un PCP para su recién nacido llamando a Servicios al Miembro. Si no elige un PCP para su hijo, le asignaremos uno. Si quiere cambiar su PCP, puede elegir uno nuevo.

Para obtener la lista más actualizada de nuestros doctores, hospitales, farmacias y más, vaya a www.myamerigroup.com/KS y use la herramienta Encontrar un doctor.

O comuníquese con Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a elegir un PCP. Si ya está consultando a un PCP, revise el directorio de proveedores en línea para ver si el doctor está en nuestro plan. De ser así, díganos que desea mantener ese PCP. En la medida en que su proveedor trabaje con Amerigroup, su PCP puede ser cualquiera de los siguientes:

Médico general o de familia


7 KS-MHB-0016-17 KS MHB SP 09/17

Enfermera profesional

Internista

Médico auxiliar

Pediatra

Geriatra

Obstetra o ginecólogo (cuando está embarazada)

Especialista tratante (para miembros con una gama de discapacidades o afecciones de salud de corto o largo plazo)

Centros de salud federales calificados y clínicas rurales de salud

Clínicas de salud indias como la Clínica de Indian Health Services, la Clínica de Indian Urban Health y la Clínica 638

No es necesario que los integrantes de una familia tengan el mismo PCP. Pero pueden hacerlo si lo desean. Segunda opinión Tiene derecho a pedir una segunda opinión sobre los tratamientos y los servicios que se incluyen en su plan. Puede obtener una segunda opinión de un doctor del plan o un doctor que no sea del plan si no se encuentra disponible un doctor del plan. Si no se encuentra disponible un doctor del plan, llame a Servicios al miembro. Podemos ayudarlo a obtener un referido. De ese modo, la visita seguirá siendo sin costo para usted. Una vez que el referido para una segunda opinión obtiene la aprobación previa:

Llame al doctor y programe una cita (siempre que el doctor esté de acuerdo con darle una segunda opinión).

Pídanos que le enviemos al doctor copias de todos los registros relacionados. Si tenía un proveedor de cuidado primario diferente antes de unirse a Amerigroup Es posible que consultara a un PCP que no esté en nuestro plan por una enfermedad o lesión antes de hacerse miembro. En algunos casos, podrá seguir viéndolo mientras escoge un nuevo PCP.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

Haremos un plan con usted y sus doctores. Haremos esto para que todos sepamos cuándo tiene que comenzar a ver a su nuevo PCP del plan.

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se traslada, cierra o deja Amerigroup El consultorio de su PCP puede trasladarse, cerrar o dejar nuestro plan de salud. Si esto sucede, nosotros:

Se lo haremos saber en un lapso de 15 días. En algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP mientras escoge uno nuevo. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

Le ayudaremos a elegir un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro para pedir ayuda.

Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días hábiles después de que escoja un nuevo PCP.

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Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario Puede cambiar de PCP en cualquier momento. Para obtener una lista de los PCP con los que trabajamos:

Ingrese en www.myamerigroup.com/KS y haga clic en Encontrar un doctor. Puede buscar doctores por nombre, ubicación, tipo de especialidad y ubicación mediante el uso de nuestra herramienta de búsqueda en línea.

Consulte el directorio impreso de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/KS.

Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711). Cuando pida cambiar de PCP:

Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide.

El cambio se efectuará a más tardar el siguiente día calendario.

Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo postal en un plazo de 10 días hábiles a partir de que se haya cambiado su PCP.

Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. El número está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a programar la cita. Si su proveedor de cuidado primario pide que le asignen otro proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que lo cambien a otro PCP si:

Él o ella no tiene la experiencia adecuada para tratarlo.

La asignación de su PCP se hizo por error (como un adulto asignado a un PCP para niños).

Usted no cumple con sus citas.

Usted no sigue sus indicaciones médicas, reiteradamente.

Su PCP está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted. Si usted es un nativo de Estados Unidos o un nativo de Alaska Puede usar un proveedor de Indian Health Services o Tribal 638 en cualquier momento. O puede escoger un PCP del plan y nosotros pagaremos por su cuidado. Selección de un obstetra y/o ginecólogo Las miembros pueden consultar a un obstetra y/o a un ginecólogo (obstetra/ginecólogo) del plan de salud para cubrir las necesidades de salud relacionadas con las mujeres. Estos servicios incluyen:

Visitas de mujeres sanas

Cuidado prenatal

Cuidado para cualquier afección médica de la mujer

Planificación familiar (también puede ver a un proveedor que no sea del plan para este servicio) No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo del plan. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, es posible que su PCP pueda atenderla.

Pregunte a su PCP si puede brindarle cuidado de obstetra/ginecólogo. De no ser así, es posible que deba consultar a un obstetra/ginecólogo.



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Escoja a un obstetra/ginecólogo que trabaje con nosotros. Use su herramienta de búsqueda de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/KS y haga clic en Encontrar un doctor.

Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP si acepta serlo. Nuestras enfermeras pueden ayudarla a decidir si consultar a su PCP o un obstetra/ginecólogo. Para hablar con una enfermera, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Pero, en ocasiones, es posible que necesite cuidados de otros tipos de doctores. Ofrecemos servicios de muchos tipos de doctores diferentes para cuidados necesarios por motivos médicos. Estos doctores se llaman especialistas, porque tienen capacitación en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas:

Alergistas (doctores que tratan alergias)

Dermatólogos (doctores de la piel)

Cardiólogos (doctores del corazón)

Podiatras (doctores de los pies) Si desea ir a un doctor que no sea su PCP, hable con su PCP primero. Su PCP derivará su caso a un especialista del plan de salud si lo considera necesario. A veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad de cuidado de la salud especial que trata un especialista. Si usted cree que su especialista debe ser su PCP, puede:

Hablar con su PCP

Llamar a Servicios al Miembro Programa Lock-in El programa Lock-in es para los miembros que hacen un uso indebido de los beneficios de salud. Si está en el programa Lock-in, se le asignará:

Un PCP

Una farmacia

Un hospital Si es necesario por motivos médicos, los doctores de Lock-in lo referirán a un especialista aprobado. Los doctores de Lock-in no están obligados a brindarle servicios, medicamentos o referidos:

A menos que los necesite por una razón médica.

O, si usted se niega a seguir las indicaciones médicas provistas. Si está en el programa Lock-in y obtiene servicios que no sean de emergencia de un proveedor al que no fue asignado, tendrá que pagar las facturas médicas. Siempre debe recibir servicios de sus proveedores asignados. Si tiene alguna pregunta sobre cómo funciona el programa, llame a Servicios al Miembro.


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VISITAS A SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO Su primera cita con el proveedor de cuidado primario Debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para fijar su primera visita dentro de los 90 días posteriores a la inscripción.

Si su PCP no cambió, llame al consultorio para ver si es momento de realizarse un control. Si es así, programe una visita con el doctor lo antes posible.

Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita, llame a Servicios al Miembro. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede entregarle un mejor cuidado si se enferma. Cómo programar una cita Programar una visita con el PCP es fácil:

Llame al consultorio del PCP. El número está en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Informe a la persona que lo atienda por qué necesita ver a un doctor.

Informe al consultorio del PCP si no se siente bien. Esto también ayudará a que sepan con qué prontitud requiere atención.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a programar la cita. Qué debe llevar cuando va a la cita Cuando vaya al consultorio de su PCP, asegúrese de llevar:

Su tarjeta de identificación.

Una lista de los medicamentos que toma, las dosis y la frecuencia con las que los toma.

Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP. Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

Tarjeta de identificación

Registros de vacunas

Una lista de los medicamentos que tome ahora Cómo cancelar una cita Si hace una cita con su doctor y luego no puede asistir:

Llame al consultorio del doctor para cancelar la cita o llame a Servicios al Miembro y nosotros cancelaremos su cita. - Intente llamar al menos 24 horas antes de su cita (esto dará la oportunidad de que alguien más

vea al doctor en su horario).

Haga una nueva cita cuando llame.

Si programó un viaje para ir al consultorio del doctor, llame a Access2Care al 1-855-345-6943 (TTY 711) e informe que no los necesitará (también puede reprogramar el viaje si lo necesita).

Si no falta a sus citas sin llamar previamente para cancelar una y otra vez, su doctor puede cobrarle cargos por no presentarse o pedirle que vea a otro doctor.

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Cómo conseguir transporte para ir a una cita con un doctor o al hospital Llame de forma gratuita a Access2Care para obtener ayuda a fin de conseguir transporte para asistir a sus citas necesarias por motivos médicos. Estos servicios pueden prestarse dentro o fuera del área donde vive. La persona que llame debe tener 16 años o más. Llame al 1-855-345-6943 (TTY 711) para programar el transporte. O llame a Servicios al Miembro obtener ayuda. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia.

Asegúrese de mostrarle al personal del hospital su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Dígale a su PCP apenas pueda. Acceso para miembros con discapacidades

Nuestros doctores y hospitales ayudan a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado y los servicios que necesiten. Los miembros que usen silla de ruedas, andadores y otros equipos pueden necesitar:

Fácil acceso a las entradas

Equipos de diagnóstico accesibles

Intérpretes

Otros tipos de ayuda Si necesita una rampa u otra ayuda:

Asegúrese de comprobar si el consultorio de su doctor ofrece acceso fácil o informe a la consulta sobre sus necesidades antes de llegar.

Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre rampas y otros tipos de ayuda.

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? Su doctor lo ayudará a recibir los servicios necesarios por motivos médicos que requiera como se definió anteriormente. Los servicios necesarios por motivos médicos:

Están en línea con la ética médica profesional generalmente aceptada.

Son tratamientos y servicios médicos estándar (también conocidos como el estándar del cuidado).

Son necesarios para diagnosticar, corregir, curar, aliviar o evitar que empeore una condición que: - Pone en riesgo su vida. - Causa dolor o sufrimiento - Ha producido o producirá un impedimento, una deformidad física o la muerte.

No son más costosos que otro servicio o tratamiento que sea al menos tan probable de dar resultados de curación o resultados para la enfermedad, la lesión o la afección del paciente.

Son específicos y coherente con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o la lesión tratada.

No son más ni menos de lo que el miembro necesita en el momento.

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Los programas de exención tienen requisitos para servicios con exención que son diferentes a los de servicios médicos. Seguimos las pautas de cada programa de exención. Los siguientes servicios se excluyen de los beneficios de Medicaid, aun si fueran necesarios por motivos médicos:

Medicina alternativa

Cirugía plástica o cosmética

Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, impotencia y disfunción sexual

Cirugía de cambio de género

Asesoramiento matrimonial y terapia de sexo

Artículos para el bienestar personal

Equipos no médicos

Exámenes físicos necesarios para su trabajo, seguro o concesión de licencias

Servicios no permitidos por las leyes federales o estatales Si obtiene estos servicios, es posible que usted deba pagar por ellos. Si tiene alguna pregunta sobre un beneficio o servicio, llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Nuestro director médico puede hablar con el director médico de Medicaid y decidir aprobar servicios de acuerdo con cada caso.

NOTIFICACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN Todas las decisiones de administración de utilización (UM) se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios que ofrecemos. Nuestro programa de UM sigue los estándares del National Committee for Quality Assurance (NCQA). Qué hace nuestro programa de UM: • Identificamos qué, cuándo y cuánto de nuestro servicio es necesario por motivos médicos. • Siempre nos esforzamos para obtener los mejores resultados posibles en materia de salud para usted como nuestro miembro. Qué no hace nuestro programa de UM: • No le decimos a nuestros doctores que nieguen servicios. • No le decimos a nuestros doctores que le brinden menos servicios. • No evitamos que determinados grupos o personas reciban servicios. • No recompensamos a los doctores por limitar o negar servicios. • No contratamos, promovemos ni despedimos doctores o personal en función de cómo aprueban o niegan servicios.

SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD A continuación se entrega un resumen de los servicios y beneficios de cuidado de la salud de KanCare. Su PCP:

Le brindará el cuidado que necesite.

Lo derivará a un doctor que pueda brindarle el cuidado que necesite.

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En algunos casos, su PCP puede necesitar nuestra aprobación antes de que usted reciba un servicio o un tratamiento. Su PCP trabajará con nosotros para obtener la aprobación. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de KanCare, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. A continuación hay una lista de los servicios incluidos en su plan de salud.

SERVICIOS POR LOS QUE PAGAMOS LÍMITES DE BENEFICIOS

SERVICIOS MÉDICOS

ANESTESIA Anestesia general que incluye:

Procedimientos radiológicos para niños

Pacientes que no pueden recibir un procedimiento necesario por motivos médicos sin anestesia

DISPOSITIVOS DE COMUNICACIÓN AUMENTATIVA/ASISTIDA

Dispositivos de comunicación aumentativa/asistida que incluyen dispositivos auxiliares o técnicas que ayudan a mejorar las habilidades de comunicación oral o verbal severamente limitadas; los ejemplos incluyen:

Sintetizadores de voz

Otros dispositivos mecánicos y electrónicos Estos dispositivos ofrecen a las personas con severos impedimentos del habla maneras de expresar sus pensamientos a los otros. Los servicios interpretativos, también conocidos como dispositivo de telecomunicación para sordos (TDD) o teléfono de texto (TTY) les permite a las personas sordas o con problemas de audición lo siguiente:

Usar un dispositivo parecido a una máquina de escribir para comunicarse y enviar mensajes a través del teléfono a un servicio de retransmisión para que lo traduzca un intérprete.

Obtener servicios de traducción. Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa. Consulte la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener información sobre los beneficios de exención.

SERVICIOS DE AUDIOLOGÍA Y AUDÍFONOS Los servicios por los que pagamos incluyen:

Análisis, evaluación de la audición y adaptación de audífono

Audífonos y sus reparaciones

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Adaptación de audífonos binaurales, con documentación sobre la forma de evaluación de la audición para: - Niños menores de 21 años - Un adulto legalmente ciego con pérdida

auditiva bilateral importante - Una persona que ha usado un audífono

binaural previamente - Un requisito para la audición binaural

relacionado con el trabajo

Un audífono anclado al hueso (BAHA) cuando se cumplen determinadas afecciones médicas para miembros de KAN Be Healthy que: - Tienen 5 años o más. - No pueden usar audífonos estándar por

una afección médica. - Cuentan con la destreza manual o la ayuda

necesaria para colocar el dispositivo en el soporte.

- Puede mantener la higiene adecuada donde se mantiene el elemento.

Se aplican ciertos límites.

SALUD DEL COMPORTAMIENTO — SERVICIOS ORDENADOS POR UN TRIBUNAL JUDICIAL Y DE COMPORTAMIENTO CIVIL Los servicios ordenados por un tribunal judicial son los que exige un tribunal judicial u otro organismo de ejecución.

Los servicios por los que pagamos incluyen los que ordena:

Un tribunal judicial

Otro organismo de ejecución Esto incluye servicios necesarios por motivos médicos.

SALUD DEL COMPORTAMIENTO — SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Puede encontrar los servicios de salud mental por los que pagamos a continuación. No pagamos por todos los servicios para todos los miembros. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para consultar sus beneficios. Los servicios por los que pagamos incluyen:

Admisión y evaluación de pacientes hospitalizados

Tratamiento psiquiátrico para pacientes hospitalizados

Tratamiento a través de centros de tratamiento psiquiátrico residencial

Evaluación para miembros que pueden padecer enfermedades mentales serias y permanentes (SPMI) y tienen un trastorno emocional serio (SED)

Administración de casos orientados

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Examen de detección y evaluación de riesgo de cuidado de pacientes hospitalizados

Planificación del tratamiento con miembros y familiares de miembros

Respuesta e intervención en casos de crisis.

Evaluación y administración de medicamentos para pacientes ambulatorios. Esto incluye: - Evaluación y análisis - Pruebas psicológicas y neuropsicológicas - Tratamiento individual, familiar y grupal - Administración y manejo de

medicamentos - Consultas de casos

Servicios de rehabilitación psicosocial

Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario

Servicios de apoyo de pares

Servicios de terapia para el autismo

Servicios clínicos y terapéuticos de consultoría

Apoyos individuales intensivos

Servicios de Kan Be Healthy, que incluyen: - Evaluación y análisis - Crear un plan de servicios

Consulte la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener información sobre los beneficios de exención.

SALUD DEL COMPORTAMIENTO — SERVICIOS PARA EL TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Además de exámenes de detección, intervenciones breves y referidos de tratamiento, pagamos por los siguientes servicios: Nivel I Pagamos por tratamiento para pacientes ambulatorios (tratamiento que recibe sin estar hospitalizado) que incluye:

Asesoramiento individual

Asesoramiento grupal Nivel II Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios intensivos para pacientes ambulatorios

Nivel III Los servicios residenciales/para pacientes hospitalizados por los que pagamos incluyen:

Cuidado de reinserción

Cuidado intermedio

Tratamiento de desintoxicación aguda

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Servicios auxiliares Los servicios por los que pagamos incluyen:

Evaluación y referidos

Administración de casos de trastornos por abuso de sustancias

Apoyo de pares

Intervención en caso de crisis

ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y OTROS HEMODERIVADOS Administración de sangre significa agregar sangre o plasma de la sangre a una vena o arteria cubierta.

Los servicios por los que pagamos incluyen:

Transfusiones de sangre que incluyen transfusiones de la misma persona, solicitadas por un doctor del plan calificado.

Transfusiones de sangre, que incluye sangre completa, glóbulos rojos, plasma e infusiones intravenosas.

Hemoderivados suministrados por menos de cuatro horas, de forma intermitente, semanal o mensual como parte del cuidado médico intensivo intermitente (IIMC) para miembros con exención por tecnología asistencial.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS Y COORDINACIÓN DE SERVICIOS

La Administración de casos es para miembros cuya afección o diagnóstico requiere cuidado y tratamiento por periodos prolongados. Cuándo un miembro está en Administración de casos:

Nuestras enfermeras lo ayudan a encontrar otros métodos o entornos médicamente adecuados donde puede brindarse el cuidado.

Un doctor, en representación del miembro, puede solicitar formar parte del programa. La enfermera trabajará con el miembro y los doctores de los miembros para decidir: - El nivel y los tipos de servicios necesarios - Otros entornos donde pueden brindarse

cuidados - Los equipos y/o suministros necesarios - Los servicios con base en la comunidad

cercanos - La comunicación necesaria entre el

miembro y el PCP y los especialistas del miembro

La coordinación de servicios está diseñada para brindar apoyo y responder a las necesidades de personas que tienen limitaciones de largo plazo causadas por:

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Una enfermedad

Una lesión

Una discapacidad Nuestros coordinadores de servicios trabajan principalmente con:

Miembros con exenciones

Personas que viven en centros de enfermería o centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales (ICF/IID)

Un coordinador de servicios trabaja con el miembro y la familia para:

Evaluar los servicios y los beneficios necesarios para ayudarlo con su independencia

Ayudar a que el miembro obtenga cuidados cerca de su casa

Evaluación de riesgos para la salud Un administrador de casos o coordinador de servicios revisará las necesidades de cuidado de la salud de un miembro. Esta evaluación incluye:

Una variedad de preguntas para identificar y evaluar: - Trastornos médicos/de salud mental/por

uso de sustancias y necesidades sociales - Limitaciones funcionales - Capacidad para el autocuidado - El plan de cuidado actual del miembro

Entrevistas telefónicas o visitas al hogar para recolectar información de los miembros o sus representantes Para completar la evaluación, los administradores de casos y los coordinadores de servicios también obtendrán información de: - El PCP y los especialistas del miembro - Otras fuentes para programar y determinar

las necesidades actuales de servicios médicos y no médicos del miembro

Planes de cuidado Los administradores de casos y los coordinadores de servicios usarán la información obtenida de la evaluación para crear un plan de cuidado

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personalizado. Ellos:

Trabajan con el miembro, su familia y los doctores del miembro para crear el plan de cuidado.

Piensan en las necesidades del miembro en cuanto a servicios de apoyo social, educativo, terapéutico y otros servicios de apoyo no médicos, así como en las fortalezas y las necesidades de la familia.

Instruyen a los miembros sobre las oportunidades de autodirección y los servicios de exención según sean necesarios.

Instruyen y ayudan a los miembros que están en instituciones y que quieren regresar a la comunidad para que puedan reinsertarse.

Programan apoyos para promover la mayor independencia posible.

Trabajarán con el PCP y los especialistas del miembro para asegurarse de que los planes de cuidado apoyen los planes médicos de los doctores. Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios para medir, planificar, administrar y observar las opciones para satisfacer las necesidades de cuidado de salud de una persona

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA Este programa es para pacientes que han sufrido uno de los siguientes:

Un ataque cardíaco

Angina

Insuficiencia cardíaca congestiva

Otras formas de enfermedad cardíaca o cirugía cardíaca

Un programa de rehabilitación cardíaca incluye:

Asesoramiento e información sobre la condición del paciente

Un programa de ejercicios supervisado

Programas de estilo de vida y factores de riesgo como dejar de fumar, información sobre nutrición y control de la presión sanguínea, y apoyo emocional y social


Rehabilitación cardíaca de fase II cuando se encuentra en una unidad de rehabilitación cardíaca o para pacientes ambulatorios, y cuando el miembro:

Ha completado una consulta cardiológica dentro de los tres meses de comenzar el programa de rehabilitación cardíaca.

Ha completado la rehabilitación cardíaca de fase I.

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Ha sufrido una o más de las siguientes condiciones: Ataque cardíaco agudo dentro de los

tres meses posteriores a un alta hospitalario

Cirugía de bypass coronario dentro de los tres meses posteriores a un alta hospitalario

Angina de pecho estable (generalmente causada por la falta de oxígeno al músculo cardíaco) dentro de los tres meses posteriores al diagnóstico.

Monitoreo cardíaco a demanda del paciente bajo ciertas condiciones

Se aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa.

QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA

La quimioterapia es el uso de medicamentos para matar bacterias, virus, hongos y células cancerígenas.

Un régimen de quimioterapia (un plan y programa de tratamiento) generalmente incluye medicamentos para combatir el cáncer y medicamentos para ayudar a tolerar la totalidad del tratamiento contra el cáncer en la dosis completa programada.

La radioterapia es el uso de determinado tipo de energía (llamada radiación de ionización) para matar células cancerígenas y reducir tumores.

En algunos casos, el objetivo del tratamiento de radiación es destruir completamente un tumor. En otros casos, el objetivo es reducir un tumor y aliviar los síntomas. En cualquier caso, los doctores planean el tratamiento para salvar la mayor cantidad de tejido sano posible.


Terapias de preservación de la vida según las orden un doctor calificado, que incluyen: - Quimioterapia - Radioterapia

Consulte la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener información sobre servicios de exención por tecnología asistencial.

CIRCUNCISIONES Pagamos por circuncisiones.

IMPLANTES COCLEARES Para miembros de Medicaid menores de 21 años y miembros del CHIP menores de 19 años Los servicios por los que pagamos incluyen:

Implantes cocleares

Dispositivos

Accesorios

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Reparaciones

Baterías

Cables de reemplazo para implantes cocleares cuando son necesarios por motivos médicos

Se aplican ciertos límites:

Los auriculares/cabezales, micrófonos y cables de transmisión pueden reemplazarse una vez al año.

Los reemplazos de procesadores del habla externos cocleares se pagan una sola vez cada cuatro años si el procesador actual: - No funciona, no puede repararse y ya no

está en garantía. - Se perdió.

Determinados tipos de baterías pueden cambiarse cada 30 días.

Es posible que se requiera aprobación previa.

PROCEDIMIENTOS COSMÉTICOS/PLÁSTICOS/RECONSTRUCTIVOS

Los servicios por los que pagamos incluyen cirugía, y servicios y suministros relacionados para:

Corregir defectos físicos de nacimiento, una enfermedad o un trauma físico.

Llevar a cabo una reconstrucción después de una mastectomía para tratamiento posterior al cáncer.


CUIDADO DENTAL Obtiene beneficios dentales a través de Scion Dental. Para miembros de Medicaid menores de 21 años y miembros del CHIP menores de 19 años Los servicios por los que pagamos incluyen:

Evaluación y limpieza cada seis meses.

Radiografías cuando se requieran para el tratamiento y el diagnóstico adecuado.

Rellenos, restauración de dientes, extracciones y otros tratamientos para los niños que reúnan las condiciones.

Para miembros a partir de 21 años

Extracciones cuando sean necesarias por motivos médicos.

Evaluaciones y radiografías cuando se usan para decidir si una extracción es necesaria por motivos médicos.

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También recibe los siguientes beneficios adicionales:

Dos limpiezas gratuitas al año

Procedimientos de raspado y pulido Se incluyen beneficios dentales adicionales para adultos que viven en un ICF/IID o que forman parte del programa Money Follows the Person (MFP). Los miembros de exención para personas mayores en estado delicado también pueden obtener beneficios dentales por una excepción de crisis.

SERVICIOS PARA DIABÉTICOS Los servicios por los que pagamos incluyen servicios de salud en el hogar que:

Ayudan a los miembros elegibles a controlar su diabetes en el hogar en lugar de un centro de enfermería u otra institución.

Son razonables y necesarios por motivos médicos.

No duplican otros recursos ofrecidos.

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO (SERVICIOS DE LABORATORIO Y RADIOLOGÍA/MEDICINA NUCLEAR)

Los servicios por los que pagamos incluyen: Servicios de laboratorio y de radiología

Obtención y análisis de muestras de sangre, hematología, química de la sangre, microbiología y otras pruebas de diagnóstico, mediante el uso de especímenes físicos tales como tejido, orina o sangre.

Medicina nuclear

Procedimientos y análisis por parte de un laboratorio de radioisótopos, mediante el uso de materiales de radioisótopos según se requieran para el diagnóstico y el tratamiento (por ejemplo, MRI, MRA y cuidado cardíaco).


DIÁLISIS (ENFERMEDAD RENAL EN FASE TERMINAL)

Pagamos por servicios para personas con enfermedad renal en fase terminal (ESRD) o insuficiencia renal aguda. Los servicios incluyen:

Terapias de preservación de la vida, que incluyen diálisis renal según lo orden un doctor calificado del plan.

Tratamiento para afecciones directamente relacionadas con ESRD hasta que el miembro sea elegible para Medicare.

Entrenamiento y supervisión de personal y clientes para diálisis en el hogar, tratamiento y

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cuidado médico, que incluye ayudantes para diálisis en el hogar.

Suministros y equipos para diálisis en el hogar.

Trabajo de laboratorio de diagnóstico.

Tratamiento para la anemia.

Medicamentos intravenosos. Es posible que se requiera aprobación previa.

MEDICAMENTOS/INYECTABLES/PRODUCTOS FARMACÉUTICOS


Todos los servicios de salud en el hogar/infusión en el hogar, que incluyen medicamentos despachados.

Medicamentos de venta bajo receta, de acuerdo con el formulario de medicamentos actual.

Suplementos nutricionales necesarios por motivos médicos para infantes.

Vitaminas prenatales tradicionales para mujeres embarazadas que pertenecen al plan; incluye hasta tres meses posteriores al parto para mujeres que están amamantando.

Medicamentos para perder peso, productos para dejar de fumar y benzodiazepinas de venta bajo receta cuando son necesarios por motivos médicos.

Productos de venta libre necesarios por motivos médicos con una receta, que incluyen suministros para la diabetes, glucómetros y bandas para medir la glucosa en la sangre.

Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa.

EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS (DME) Los servicios por los que pagamos incluyen DME, aparatos y dispositivos de asistencia necesarios por motivos médicos, que incluyen, entre otros:

Equipo adaptivo

Humidificadores

Oxígeno y equipos respiratorios relacionados

Nebulizadores

Glucómetros Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa. Consulte Servicios de audiología y audífonos para obtener información sobre audífonos. Los miembros con exenciones podrán obtener una lista adicional de DME sobre la base de la exención.

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ASESORAMIENTO EDUCATIVO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD


Educación de salud para enfermedades cardíacas.

Terapia de nutrición médica proporcionada por un dietista certificado para miembros de 20 años o menos que están en un programa elegible, cuando los refiere un doctor de Kan Be Healthy.

SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA Una emergencia es cuando usted necesita atención médica de inmediato; si no la recibe, ello podría causar graves daños a su cuerpo. Esto significa que alguien con conocimientos habituales sobre salud y medicina puede decir si el problema puede:

Amenazar su vida

Causar daños graves a su cuerpo

Dañar al bebé que tiene en su vientre si está embarazada

Los servicios por los que pagamos incluyen servicios de emergencia proporcionados por un doctor del plan o que no es del plan solamente cuando:

Usted tiene una afección médica de emergencia (esto incluye casos en los que no recibir cuidado médico inmediato resultaría en una afección médica de emergencia).

Le decimos que obtenga servicios de emergencia.

El doctor que lo atiende o el doctor tratante decidirá cuándo está estable para transferirlo o darlo de alta. No se requiere aprobación previa.

NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral (alimentación mediante una sonda) es una forma de alimentación a través de una sonda colocada en la nariz, el estómago o el intestino delgado.


Todos los servicios de DME, salud en el hogar, infusión en el hogar y suministros médicos proporcionados en el hogar.

Productos y suministros proporcionados mediante una sonda que son necesarios por motivos médicos para adultos elegibles.

Nutrición enteral suministrada mediante una sonda y en forma oral que es necesaria por motivos médicos para niños elegibles de 20 años y menos.

Reparaciones y piezas de reemplazo para equipamiento de nutrición enteral suministrada mediante una sonda cuando: - Es propiedad del paciente - El equipamiento tiene menos de cinco años

y ya no está en garantía Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa. Estos miembros pueden obtener beneficios adicionales:

Miembros con exenciones por tecnología asistencial

Los que vivan en hospicios o centros de

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enfermería

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Los servicios de planificación familiar están cubiertos para miembros con edad suficiente para tener hijos que decidan retrasar o prevenir el embarazo. Los servicios incluyen:

Historial médico y examen físico.

Evaluación física anual; los métodos no recetados pueden realizarse cada dos años.

Análisis de laboratorio dados como parte de una primera visita o un primer examen de seguimiento para fines de planificación familiar: - Prueba de

Papanicolaou. - Análisis para

detección de gonorrea y clamidia.

- Prueba serológica para la sífilis.

- Pruebas de detección del VIH.

- Examen para detección de rubeola.

Educación. - Anatomía y fisiología reproductiva. - Regulación de la fertilidad. - Transmisión de ETS.

Asesoramiento: para ayudar a tomar una decisión informada.

Consejería de métodos: para dar resultados de historial médico y el examen físico, las opciones y los efectos secundarios y las posibles complicaciones.

Asesoramiento especial (cuando se establece): gestión y planificación del embarazo, la esterilización, la genética y la nutrición.

Prueba de embarazo, asesoramiento y referidos.

Anticonceptivos orales y otros métodos anticonceptivos, que incluyen, pero no se limitan a, la inserción de planes Nor, DIU e inyecciones Depo Provera.

Los miembros no necesitan un referido para obtener servicios de planificación familiar. Puede optar por un doctor del plan o por uno que no sea del plan.

BYPASS GÁSTRICO/CIRUGÍA PARA LA Los servicios por los que pagamos (para

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OBESIDAD/MEDICINA BARIÁTRICA

La medicina bariátrica es una rama de la medicina que se centra en prevenir y controlar la obesidad.

El bypass gástrico/la cirugía para la obesidad es el tratamiento para la obesidad.

miembros que califican) incluyen:

Cirugías en el estómago y/o los intestinos que ayudan a que una persona con obesidad extrema pierda peso. - La cirugía bariátrica es un método para

perder peso para las personas que tienen un índice de masa corporal (BMI) por encima de 40.

- La cirugía también puede ser una opción para las personas con un BMI entre 35 y 40 que tienen problemas de salud como enfermedades cardíacas o diabetes tipo 2.


PRUEBAS GENÉTICAS O PREUBAS DE ADN Los servicios de pruebas genéticas incluyen:

Analizar la posibilidad de un trastorno genético.

Realizar el diagnóstico.

Asesoramiento.

Dar cuidados de seguimiento para personas que tienen trastornos o que se piensa que pueden tenerlos.

Los servicios por los que pagamos incluyen estudios de cromosomas para:

Embarazadas cuando sean necesarios por motivos médicos.

Miembros de Medicaid menores de 21 años.

Miembros del CHIP menores de 19 años. Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa.

SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD (VISITAS AL CONSULTORIO, CUIDADO PREVENTIVO Y CUIDADO ESPECIALIZADO)

Pagaremos por los servicios si los brinda un doctor de nuestro plan de salud. Es posible que se requieran referidos para ciertos servicios. Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios especializados, tales como exámenes de detección, intervención breve y referidos para recibir tratamiento (SBIRT).

Promoción de la salud prenatal y formas para reducir los riesgos según sea necesario por motivos médicos.

Examen de detección, diagnóstico y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual según sea necesario por motivos médicos.

Pruebas de HIV y asesoramiento según sea necesario por motivos médicos.

Servicios de promoción de la salud prenatal y reducción de riesgos (PHP/RR).

Servicios de nutrición de alto riesgo para promoción de la salud prenatal/reducción de riesgos (PHP/RRHRN).

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Los servicios de trabajo social para la promoción de la salud prenatal/reducción de riesgos (PHP/RRESW) para embarazadas y mujeres en posparto.

Servicios de dietistas para miembros de Medicaid menores de 21 años y miembros del CHIP menores de 19 años cuando:

Sean necesarios por motivos médicos.

Los proporcione un dietista registrado con licencia del Kansas Department of Health And Environment (KDHE).

Se brinden como resultado de un referido de un examen de detección dental o médico.

Trabajo de parto y parto en un centro de maternidad para miembros de Medicaid.

Programa para dejar de fumar para mujeres embarazadas.

Consultas, visitas al consultorio y psicoterapia individual y servicios de administración farmacológica.

Consulte la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener información sobre los beneficios de laboratorio para los beneficios de exención por tecnología asistencial.

CUIDADO DE LA SALUD EN EL HOGAR Los servicios por los que pagamos incluyen:

Todos los servicios de DME, salud en el hogar, infusión en el hogar y suministros médicos proporcionados en el hogar.

Servicios especializados de salud en el hogar para tratamiento agudo, intermitente, de corto plazo e intensivo. Estos incluyen: - Servicios de enfermería especializada. - Visitas breves de enfermería especializada

si se lleva a cabo algo de los siguientes: Una inyección Extracción de sangre Colocación de medicamentos en

envases

Terapia de infusión en el hogar.

Servicios obstétricos de alto riesgo limitados para un diagnóstico médico que complica el embarazo y puede resultar en desenlaces desfavorables para la madre, el niño que está en su vientre o el recién nacido.

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Servicios de terapia física, ocupacional, del habla y audiología brindados en el hogar para miembros de 20 años y menos, cuando el miembro no puede obtener estos servicios localmente.


INFUSIÓN EN EL HOGAR (NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL)

Estos servicios los proporciona una enfermera certificada para administrar medicamentos, fluidos intravenosos, nutrición parenteral total (TPN), etc., a través de un catéter intravenoso.

La TPN puede proporcionarse a personas que no pueden obtener los nutrientes a través del tracto intestinal o a personas sometidas a altas dosis de quimioterapia o radioterapia y trasplantes de médula.


DME, salud en el hogar, infusión en el hogar y servicios de suministros médicos brindados en el hogar.

Nutrición parenteral, bombas y determinados suministros cuando son necesarios por motivos médicos y están recetados.

TPN y alimentación enteral u oral para miembros de Medicaid menores de 21 años y miembros del CHIP menores de 19 años cuando: - La nutrición enteral/oral es una pequeña

parte de la dieta de la persona. - La persona está dejando la alimentación

por TPN. Es posible que se requiera aprobación previa. Consulte la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener información sobre Cuidado médico intensivo intermitente para beneficios de exención por tecnología asistencial.

CUIDADO DE HOSPICIO Pagamos el cuidado de hospicio para los miembros que lo escogen y tienen una enfermedad terminal con una esperanza de vida de hasta seis meses. El cuidado de hospicio debe ser razonable y necesario para controlar la enfermedad y las afecciones del miembro.


Servicios de enfermería

Servicios sociales médicos

Servicios de asesoramiento para los miembros y sus familias, que incluyen servicios dietéticos, espirituales y por duelo

Cuidado en el hogar continuo cuando se brinda para mantener a una persona en su hogar durante una crisis médica (debe ser un mínimo de ocho horas de cuidado durante un día de 24 horas, que empieza y termina a la medianoche)

Todos los medicamentos relacionados con la enfermedad terminal del paciente

Los miembros que obtengan cuidado de hospicio pueden ser elegibles para recibir servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS); consulte

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la sección Servicios para miembros en grupos de exenciones para obtener detalles sobre los beneficios de exención. Se puede requerir aprobación previa para determinados servicios. El pago de servicios de hospicio incluirá dos episodios de 90 días. Después de esto, se pagan episodios de cuidado de 60 días según sea necesario si su doctor vuelve a certificar la necesidad de cuidado de hospicio continuado.

TERAPIA DE OXÍGENO HIPERBÁRICO Esta terapia se usa para tratar:

Envenenamiento por monóxido de carbono

Embolismo aéreo

Inhalación de humo

Envenenamiento agudo con cianuro

Enfermedad de descompresión

Algunos casos de pérdida de sangre o anemia donde el aumento del transporte de oxígeno puede equilibrar la deficiencia sanguínea

Se requiere aprobación previa.

INMUNIZACIONES/VACUNACIONES (VACUNAS)

Las inmunizaciones para miembros de 18 años o menos están incluidas en el programa KAN Be Healthy.

El pago de vacunas para adultos se basa en el Calendario de vacunaciones recomendadas para adultos desarrollado por el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.


SERVICIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Los servicios para pacientes hospitalizados son los que recibe cuando es admitido en un hospital.

Los servicios hospitalarios para pacientes internados incluyen:

Cama y comida

Servicios de enfermería

Servicios de diagnóstico y tratamiento

Servicios médicos o quirúrgicos Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa.

KAN BE HEALTHY KAN Be Healthy es el programa Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) de Kansas. Es un programa de salud completo y preventivo para niños miembros


Evaluaciones médicas completas, que incluyen: - Historial de salud y desarrollo completo

con evaluación tanto para el desarrollo

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de Medicaid menores de 21 años y miembros del CHIP menores de 19 años. El programa KAN Be Healthy incluye exámenes de detección y diagnóstico para determinar las necesidades de cuidado de la salud y otros medios para corregir o mejorar:

Defectos físicos o mentales.

Afecciones crónicas.

físico como de salud mental - Examen físico completo - Inmunizaciones (vacunas) adecuadas según

la edad y los antecedentes de salud - Análisis de laboratorio, incluida una

evaluación de niveles de plomo en la sangre

- Educación sanitaria - Examen de detección de la vista - Examen de detección auditivo - Exámenes dentales

Evaluaciones o exámenes de diagnóstico y cuidado de la salud adicionales necesarios por motivos médicos.

SUMINISTROS MÉDICOS Pagamos por muchos servicios de suministro médico para pacientes ambulatorios, que incluyen:

Antisépticos y germicidas

Vendajes, apósitos y cintas

Aspiración

Baterías: reemplazo de baterías para sillas de rueda, dispositivos generadores del habla y respiradores

Suministros para pruebas/monitoreo de la sangre, incluidos monitores de glucosa en la sangre

Aparatos ortopédicos, cinturones y dispositivos de soporte

Jeringas y agujas

Suministros urológicos, que incluyen pañales y suministros relacionados (productos desechables para la incontinencia que incluyen calzoncillos, pañales, bragas, protectores para camas y sábanas, cobertores, almohadillas y ropa interior, que se incluyen solo para incontinencia); para miembros de 5 a 20 años solamente, con aprobación previa

Suministros urológicos para la retención urinaria

Suministros de terapia de luz para la bilirrubina en recién nacidos cuando sean necesarios por motivos médicos

Se aplican ciertos límites para todos los suministros médicos: Es posible que se requiera

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aprobación previa. Los miembros en algunos grupos de exención pueden ser elegibles para servicios adicionales. Consulte con el administrador de casos o con el coordinador de servicios de su plan para que lo ayuden a saber qué servicios pagamos.

SERVICIOS EN CENTROS DE ENFERMERÍA Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios brindados en centros de enfermería certificados cuando: - Estos servicios no los paga el Kansas

Department of Health and Environment. - Decidimos que el cuidado en centros de

enfermería es mejor que el cuidado hospitalario de afecciones agudas.

Servicios de rehabilitación física para pacientes hospitalizados.


SERVICIOS DE OBSERVACIÓN Estos servicios se brindan en un hospital en el plan de salud.


El uso de una cama y una supervisión periódica por el personal de enfermería u otro personal del hospital, necesarios para evaluar la condición de un miembro o decidir la necesidad de una posible hospitalización; la observación es un servicio ambulatorio.

SERVICIOS AMBULATORIOS Servicios ambulatorios significa que no tiene que estar hospitalizado para recibir cuidados.


Los que pueden brindarse adecuadamente en forma ambulatoria, tales como: - Cuidado preventivo - Servicios de laboratorio y de radiología - Terapias - Cirugía ambulatoria - Cuidado paliativo

Servicios de observación, en caso de que sean necesarios para decidir si se debe hospitalizar.


MANEJO DEL DOLOR Manejo del dolor es el sistema de cuidado y tratamiento completo de un estado de dolor.


Bombas de infusión implantables.

Sistemas de suministro de medicamentos implantables cuando es necesario por motivos médicos para el dolor y los espasmos relacionados con el cáncer.


PODOLOGÍA Los miembros de Medicaid menores de 21 años y los miembros del CHIP menores de 19 años

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son elegibles para recibir:

Servicios de podología

Servicios de consulta necesarios por motivos médicos

Cirugía optativa necesaria por motivos médicos

También ofrecemos cuatro visitas de podología por año como un beneficio de valor agregado para miembros de 21 años o más diagnosticados con:

Neuropatía diabética

Enfermedad vascular periférica Para obtener estos servicios, los miembros deben obtener una orden de su doctor para ser tratados por estas afecciones.

APOYO CONDUCTUAL POSITIVO (PBS) EL objetivo del PBS es ayudar a mejorar la calidad de vida de una persona y las personas que lo apoyan dentro de entornos sociales como su hogar, la escuela y la comunidad.


Evaluación ambiental del PBS: se realiza para determinar qué predice y mantiene un comportamiento problemático de un joven.

Tratamiento de PBS: se decide al recopilar información de la evaluación ambiental para ayudar a crear planes de intervención conductual que sean positivos, proactivos, funcionales y que enseñan nuevas habilidades.

Planificación de PBS centrado en la persona: incluye la calidad de vida deseada de una persona, teniendo en cuenta las barreras que impiden alcanzar la calidad de vida deseada.

Se aplican ciertos límites:

30 horas por año por evaluación

60 horas por año para tratamiento

40 horas por año para la planificación centrada en la persona

Se requiere aprobación previa para todos los servicios.

SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVA: ADULTO Los servicios por los que pagamos incluyen:

Exámenes físicos de rutina

Otros exámenes de detección preventivos como: - Prueba de Papanicolaou - Mamografías - Exámenes de próstata

PROTÉTICA Y ORTÓTICA Los servicios por los que pagamos incluyen:

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Dispositivos de sustitución, correctivos o de apoyo recetados por un doctor para: - Reemplazar artificialmente una parte

faltante del cuerpo. - Prevenir o corregir una deformidad o un

mal funcionamiento físico. - Apoyar una parte del cuerpo débil o

deformada.

Reparar o cambiar una prótesis actual; una prótesis de reemplazo solo se paga cuando esto es menos costoso que reparar o modificar la prótesis actual.

Dispositivos ortóticos adaptados y/o moldeados a medida para tratar ciertas afecciones.

Prótesis oculares para miembros elegibles cuando las proporciona un oftalmólogo, un oculista o un optometrista que se especializa en prótesis.


SERVICIOS DE REHABILITACIÓN/TERAPIA DEL DESARROLLO


Terapia física/terapia física del desarrollo

Terapia ocupacional/terapia ocupacional del desarrollo

Terapia del habla/terapia del habla del desarrollo

Estos servicios deben:

Ser recetados por su PCP o doctor tratante para una afección aguda.

Permitir que usted mejore como resultado de la rehabilitación.

Es posible que se requiera aprobación previa. Los miembros en algunos grupos de exención pueden ser elegibles para servicios adicionales.

SERVICIOS DE AUTORREFERIDOS Estos servicios están cubiertos sin la necesidad de obtener un referido de su PCP o una aprobación previa de nuestra parte. Puede obtener estos servicios de un proveedor que no sea su PCP.

Elija obtener los siguientes servicios de autorreferidos de un departamento de salud local o una clínica de planificación familiar:

Servicios de planificación familiar y control de la natalidad

Pruebas de HIV y AIDS: Medicaid paga por dos sesiones de asesoramiento de reducción de factores de riesgo para HIV/AIDS por miembro, por análisis

Inmunizaciones (vacunas)

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Servicios de examen de detección y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual

Exámenes de detección de tuberculosis y cuidado de seguimiento

Indian Health Services

ESTERILIZACIÓN E HISTERECTOMÍA *Su doctor lo ayudará a completar los formularios necesarios.

La esterilización está cubierta solo si:

La persona tiene al menos 21 años de edad al momento de dar el consentimiento.

La persona no es mentalmente incompetente.

La persona ha dado voluntariamente su consentimiento informado por escrito.*

Han pasado al menos 30 días, pero no más de 180 días entre la fecha del consentimiento informado y la fecha de la esterilización, excepto en los casos de cirugía abdominal de emergencia o parto prematuro. - La persona puede dar su consentimiento

para ser esterilizada al momento de un parto prematuro o de una cirugía abdominal de emergencia, si han pasado al menos 72 horas desde que dio el consentimiento informado.

- En el caso de un parto prematuro, el consentimiento informado debe haberse dado al menos 30 días antes de la fecha prevista de parto.

La esterilización por histerectomía está cubierta solo si:

La persona ya era estéril antes de la histerectomía.

La persona requiere una histerectomía por una situación de emergencia que amenaza su vida cuando el doctor decide que no es posible solicitar un consentimiento previo.

Se requiere documentación del consentimiento informado* y puede no darse cuando la persona que se va a esterilizar:

Está en el trabajo de parto o el parto.

Busca abortar o está abortando.

Está bajo la influencia del alcohol u otras sustancias que afectan su estado de conciencia.

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Histerectomías

Están cubiertas solamente por razones médicas no relacionadas con la esterilización.

Requieren un formulario de consentimiento, sin importar la edad o el diagnóstico de la persona.

Pueden realizarse esterilizaciones histerocópicas por medio de un proveedor de un centro de excelencia aprobado por la Health Resources and Services Administration. Es posible que se requiera aprobación previa.

TRASPLANTES Estos servicios están cubiertos para miembros diagnosticados con ciertas afecciones médicas. Los servicios incluyen:

Revisar las necesidades de internación o ambulatorias previas al trasplante.

Buscar donantes.

Seleccionar y obtener órganos/tejidos.

Preparar y realizar trasplantes, que incluyen: - Corazón - Riñón - Hígado - Pulmón

- Médula ósea - Intestino delgado - Páncreas

Cuidado de seguimiento ambulatorio Se aplican ciertos límites. Es posible que se requiera aprobación previa.

TRANSPORTE Pagamos transporte en situaciones que no son de emergencia y que no se realizan en ambulancia hacia y desde servicios médicos (cubiertos), en base a la necesidad. Las formas de transporte incluyen:

Taxi

Sedan

Camioneta adaptada para silla de ruedas

Transporte público

Reembolso de combustible Pagamos transporte en ambulancia hacia y desde los servicios médicos (cubiertos), cuando el transporte:

Es parte de un programa de cuidado médico o tratamiento de un miembro elegible.

Es necesario por motivos médicos en función de la condición del miembro al momento del

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viaje en ambulancia y tal como se informa en el registro del miembro.

Es correcto para la necesidad médica real del miembro.

El pago está limitado al transporte en ambulancia necesario por motivos médicos cuando un miembro no puede transportarse de forma segura o legal de cualquier otra forma. Si un miembro puede viajar de forma segura en automóvil, camioneta, taxi u otro vehículo, el viaje en ambulancia no es necesario por motivos médicos y el servicio de ambulancia no estará cubierto. Servicios de ambulancia terrestre Pagamos por los servicios cuando el miembro elegible:

Necesita el transporte por una necesidad médica de emergencia.

Necesita cuidado médico durante el viaje.

Debe trasladarse en una camilla.

Necesita ser transportado de un hospital a otro y el hospital que transfiere o da el alta no ofrece las instalaciones correctas para los servicios que necesita el miembro.

Los beneficios de ambulancia incluyen:

Transporte de cuidado especializado, que es el transporte de hospital a hospital por medio de una ambulancia terrestre de un miembro gravemente herido o enfermo a un nivel de servicio superior al que pueden brindar un paramédico.

Servicios de ambulancia aérea (avión de alas fijas o giratorias) Pagamos por los servicios cuando:

El tratamiento médico necesario no está disponible localmente o el miembro no puede ser recogido mediante transporte terrestre.

El vehículo y la tripulación cumplen con los requisitos del proveedor.

El miembro debe trasladarse a un hospital de cuidado agudo.

La condición física y mental del miembro:

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- Requiere el transporte inmediato y rápido en ambulancia que no puede proporcionarse en ambulancia terrestre.

- No puede viajar de forma segura en un vuelo comercial.

Pagamos por ambulancia aérea cuando es menos costoso que la ambulancia terrestre. Pagamos por ambulancia aérea para traslados de hospital si el traslado mediante ambulancia terrestre pondría en peligro la vida o la salud del miembro.

SERVICIOS DE CUIDADO DE URGENCIA Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios prestados dentro de las 12 horas para evitar una afección médica de emergencia

Servicios prestados en un centro de cuidados de urgencia

PROGRAMA DE VACUNAS PARA NIÑOS El programa de vacunas para niños (VFC) proporciona vacunas gratuitas a:

Niños elegibles para Medicaid.

Nativos de Alaska.

Indios de Estados Unidos.

Niños que no tienen seguro de salud.

Niños asegurados de forma privada que no tienen beneficios de vacunas y se atienden en un Rural Health Center (RHC) o Federally Qualified Health Center (FQHC).

Las inmunizaciones (vacunas) están cubiertas a través del programa KAN Be Healthy para niños de 18 años o menos. Ciertas vacunas para niños elegibles de 18 años o menos son ofrecidas sin costo por el Department of Health a través del programa Universal Vaccine Distribution y el programa Federal VFC.

VISTA/OFTALMOLOGÍA Los servicios por los que pagamos incluyen:

Servicios de la vista médicos/quirúrgicos de rutina.

Exámenes y servicios de refracción fuera de los límites especificados si: - Un doctor está diagnosticando o tratando a

un miembro por una afección médica que tiene síntomas de problemas o enfermedades de la vista.

- El miembro toma medicamentos que afectan la vista.

- El servicio es necesario debido a pérdida o rotura de anteojos/lentes de contacto.

Exámenes del campo visual para el diagnóstico y el tratamiento de signos, síntomas o lesiones

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anormales.

Terapia de la vista y ortóptica, que incluye una variedad de tratamientos, como lentes, prismas, filtros, parches y ejercicios para los ojos y entrenamiento de la vista usados para entrenar el movimiento y la fijación de los ojos.

Prótesis oculares para miembros elegibles cuando las proporciona un oftalmólogo, un oculista o un optometrista que se especializa en prótesis.

Cirugía de cataratas cuando se cumplen determinados criterios clínicos

Cirugía de estrabismo (cuando los ojos no están bien alineados): - Para miembros elegibles de hasta 17 años. - Para miembros elegibles de 18 años o

mayores cuando el miembro tiene visión doble y la cirugía no se hace por motivos cosméticos.

Blefaroplastia o cirugía de blefaroptosis cuando: - La piel adicional del párpado superior del

miembro bloquea el campo de visión superior.

- La visión bloqueada está dentro de los 10 grados de fijación central usando un análisis de campo visual central.

OPTOMETRÍA DE LA VISTA Los servicios por los que pagamos incluyen:

Examen ocular y servicios de refracción y adaptación: - Una vez cada 12 meses para miembros de

21 años o más. - Una vez cada 12 meses para miembros de

hasta 20 años o con mayor frecuencia según sea necesario por motivos médicos.

Anteojos y accesorios: - Un par de anteojos cada 12 meses para

miembros de 21 años o más. - Un par de anteojos cada 12 meses para

miembros de hasta 20 años o según sea necesario por motivos médicos, hasta tres pares por año.

Reparación y ajuste de anteojos según sea necesario para los miembros.

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Ajuste de lentes de contacto para tratar enfermedades oculares según sea necesario por motivos médicos: - Una vez cada 24 meses para miembros de

21 años o más. - Una vez cada 12 meses para miembros de

hasta 20 años. Es posible que no deba pagar más para cambiar sus anteojos o marcos por otros mejores. Es posible que se requiera aprobación previa.

SERVICIOS DE MUJERES SANAS Un estilo de vida saludable incluye someterse a exámenes ginecológicos regulares y exámenes de detección para trastornos que pueden prevenirse o tratarse bien si se descubren de manera temprana.


Mamografía para mujeres de 50 años y mayores (se requiere aprobación previa para las mujeres de 49 años y menores).

Prueba de Papanicolaou anual. Los servicios deben incluir tratamiento de seguimiento para cualquier problema que se detecte.

WORK OPPORTUNITIES REWARD KANSANS (WORK) WORK está diseñado para personas que:

Reúnan los requisitos para Working Healthy*.

Tengan límites funcionales que, de otra forma, los volvería elegibles para ciertos grupos de exenciones o listas de espera para exenciones, incluidos los siguientes: - Exención por discapacidad intelectual o

del desarrollo - Exención por discapacidad física - Exención por lesiones cerebrales

traumáticas

Demuestren que necesitan un nivel de cuidado similar a las personas en estos grupos de exenciones

*Para reunir los requisitos para Working Healthy, usted debe:

Tener entre 16 y 64 años.

Cumplir con la definición de discapacidad del Seguro Social.

Tener ingresos verificados, que se encuentran sujetos a impuestos conforme a la Ley Federal de Contribuciones de


Sus beneficios regulares de Medicaid.

Servicios para el cuidado personal (PCS), si se necesitan.

Asesoramiento sobre la vida independiente (ILC).

Servicios de ayuda. Servicios para el cuidado personal (PCS) Estos servicios incluyen:

Una persona o más que brinden asistencia física o motivación a una persona en el hogar o el trabajo con:

Actividades de la vida cotidiana (ADL), como caminar, bañarse o vestirse.

Actividades instrumentales de la vida cotidiana (IADL), como cocinar, conducir o usar el teléfono o la computadora.

Asistir o motivar a una persona con una discapacidad intelectual o del desarrollo a:

Comprender sus responsabilidades laborales.

Interactuar adecuadamente con otros empleados y con el público.

Tener una conducta adecuada en el trabajo.

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Seguro (FICA)/Ley de Contribuciones de Trabajo Autónomo (SECA).

Tener un ingreso mínimo de $65.01 después de que se apliquen las exclusiones y se deduzcan los gastos vinculados con el empleo.

Tener ganancias iguales o superiores al salario mínimo federal (salvo que sea trabajador autónomo).

Ser residente de Kansas.

Implementar medidas de seguridad. Los miembros pueden tener servicios autodirigidos o dirigidos por una agencia. Asesoramiento sobre la vida independiente (ILC) Estos servicios incluyen asistencia para:

Preparar y obtener aprobación para su presupuesto individualizado y plan de respaldo de emergencia.

Ingresar su presupuesto en el portal web.

Obtener capacitación de autodirección.

Encontrar proveedores de servicios.

Denunciar problemas. Los miembros elegibles pueden tener hasta 120 horas de ILC por año. Servicios de ayuda Estos servicios pueden incluir:

Sistemas de artículos, equipos y productos no cubiertos por KanCare, y modificaciones en el hogar o en vehículos.

Aquellos que ayudan directamente a personas con discapacidades a elegir, obtener o usar equipos de cuidado asistido.

Aquellos que brindan asistencia con lo siguiente:

Salud y seguridad

Capacidad de mantener el empleo y la independencia

Los miembros pueden:

Autodirigir sus servicios

Obtener servicios dirigidos por una agencia

Tener servicios autodirigidos y dirigidos por una agencia


Las personas con una discapacidad física o lesión cerebral traumática no pueden recibir servicios personales, a menos que necesiten ayuda con las ADL.

Servicios personales relacionados con el empleo:

No están incluidos en el programa KanCare.

No puede incluir las responsabilidades del empleador conforme al Título I de la Ley en

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favor de los Estadounidenses con Discapacidades o la Ley de Kansas contra la Discriminación.

Servicios para miembros en grupos de exenciones Los programas de servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) mejoran la calidad de vida de las poblaciones con necesidades especiales, al mismo tiempo que evitan utilizar medios de cuidado de la salud más costosos que incrementan los costos de los estados. Una persona solo puede estar en un grupo de exenciones para HCBS a la vez, aunque sea elegible para más de un grupo de exenciones para HCBS. Puede encontrar más información sobre la autodirección y la administración financiera en el Manual del miembro.

EXENCIÓN POR AUTISMO Este beneficio:

Está diseñado para niños entre 0 y 5 años que sean elegibles para Medicaid

Brinda tratamientos intensivos de intervención temprana para niños

Brinda la asistencia y el apoyo necesarios para los cuidadores principales


Asesoramiento familiar sobre ajustes

Apoyo y capacitación para padres

Cuidado de relevo Si tiene preguntas o desea obtener más información, llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711). Todos los servicios por exención requieren aprobación previa. Trabajaremos con usted para decidir qué servicios necesita y hablaremos sobre los límites del beneficio.

EXENCIÓN PARA PERSONAS MAYORES EN ESTADO DELICADO Este beneficio está diseñado para:

Atender las necesidades de personas de 65 años o más que estarían internadas en una institución si no recibieran estos servicios.

Ubicar a las personas en el entorno más conveniente para mantener su estado físico y mental, para que puedan vivir fuera de una institución.


Atención personal para adultos

Asistencia tecnológica

Servicios de cuidado de asistentes/nivel I, II, III y autodirigido

Apoyo integral

Servicios de administración financiera

Telesalud en el hogar

Servicios de recordatorios para medicamentos

Visita de evaluación de enfermería

Servicios de salud oral

Sistema personal de respuesta ante emergencias

Servicios de cuidados mejorados

Chequeos de bienestar Comuníquese con un coordinador de servicios al 1-877-434-7579, ext. 50103, para obtener más información. Todos los servicios por exención requieren aprobación previa. Su coordinador de servicios se encargará de lo siguiente:

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Hablar con usted para decidir qué servicios necesita.

Hablar sobre los límites del beneficio

EXENCIÓN POR DISCAPACIDAD INTELECTUAL O DEL DESARROLLO (I/DD) Este beneficio está diseñado para:

Atender las necesidades de personas de 5 años o más que estarían internadas en una institución si no recibieran estos servicios.

Ayudar a ubicar a las personas en el entorno más conveniente para mantener su estado físico y mental, para que puedan vivir fuera de una institución.


Servicios de ayuda

Apoyo diario


Alquiler de equipos de alerta médica

Relevo nocturno

Servicios para el cuidado personal (PCS)

Apoyo residencial

Cuidado de especialistas médicos


Empleo con apoyo

Cuidado de apoyo en el hogar (SHC)

Chequeos de bienestar

Comuníquese con un coordinador de servicios al 1-877-434-7579, ext. 50103, para obtener más información. Todos los servicios por exención requieren aprobación previa. Su coordinador de servicios se encargará de lo siguiente:


Hablar sobre los límites del beneficio

EXENCIÓN POR DISCAPACIDAD FÍSICA Este beneficio:

Está dirigido a las personas elegibles para Medicaid entre 16 y 64 años que tengan una discapacidad física según los estándares del Seguro Social.

Quedan excluidos los miembros con los siguientes diagnósticos: - Enfermedad mental grave y permanente

(SPMI) - Perturbación emocional grave (SED) - Discapacidad del desarrollo (DD)


Servicios de ayuda


Comidas entregadas en el hogar


Sistema personal de respuesta ante emergencias e instalación

Servicios personales dirigidos por una agencia

Servicios personales/autodirigidos y dirigidos por una agencia

Servicios de cuidados mejorados Comuníquese con un administrador de casos al 1-877-434-7579, ext. 50103, para obtener más información. Todos los servicios por exención requieren aprobación previa. Su encargado de casos puede hacer lo siguiente:


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Hablar sobre los límites del beneficio.

EXENCIÓN POR TRASTORNO EMOCIONAL GRAVE (SED) Este beneficio es para:

Jóvenes de entre 4 y 17 años que estén en riesgo de quedar internados en un hospital de salud mental estatal.

Personas de entre 18 y 22 años que podrían ser elegibles para los servicios por exención por SED con las siguientes condiciones: - Los miembros reciban servicios

intensivos con base en la comunidad. Se hayan prestado estos servicios de forma constante durante seis meses como mínimo antes de la fecha de solicitud de los servicios por exención.


Apoyo y capacitación para padres.

Desarrollo de habilidades/vida independiente.

Cuidado de relevo de corto plazo.

Facilitación de asistencia integral (wraparound), a cargo de un proveedor de salud mental comunitario que trabaja junto a usted, sus familiares y su coordinador de servicios de Amerigroup, para crear un plan de cuidado personalizado.

Asistente de exención por SED.

Cuidado familiar de recursos profesionales. Si tiene preguntas o desea obtener más información, llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711). Todos los servicios por exención requieren aprobación previa. Hablaremos con usted para decidir qué servicios necesita y hablar sobre los límites del beneficio.

EXENCIÓN POR TECNOLOGÍA ASISTENCIAL Este beneficio:

Atiende las necesidades de personas menores a 22 años que: - Son enfermos crónicos, dependientes

de la tecnología o médicamente frágil. - Requieren el nivel de cuidados que se

presta en un entorno hospitalario. - Sin servicios de cuidado en el hogar,

requerirían admisión y una internación prolongada en un hospital o una institución médica.

- Dependen de un respirador o dispositivo médico para compensar la pérdida de funciones corporales vitales.

- Requieren cuidados intensivos permanentes todos los días para contribuir a evitar una discapacidad mayor o la muerte.

Para ser elegible para recibir estos servicios, la persona debe cumplir con las siguientes dos condiciones:


Monitoreo del mantenimiento de la salud

Modificaciones en el hogar


Cuidado médico intensivo intermitente

Asistencia de cuidados comunitarios a largo plazo - Asistente de servicios médicos (MSA) - Asistente de servicios personales (PSA)

Relevo médico

Cuidado médico especializado a través de: - Un enfermero práctico con licencia (LPN) - Un enfermero registrado (RN)



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Ser elegible para Medicaid.

Cumplir con los criterios de elegibilidad con respecto al nivel de cuidado.


EXENCIÓN POR LESIONES CEREBRALES TRAUMÁTICAS Este beneficio está diseñado para:

Atender las necesidades de los miembros de entre 16 y 64 años que tienen una lesión cerebral estructural traumática (causada por una fuerza física externa) y no degenerativa.

Prevenir la internación en una institución.

Brindarles a las personas que reúnan las condiciones la oportunidad de reconstruir sus vidas a través de todo lo siguiente: - Apoyo. - Terapias. - Servicios de rehabilitación diseñados

para desarrollar la independencia.


Servicios de ayuda


Comidas entregadas en el hogar


Sistema personal de respuesta ante emergencias e instalación

Servicios personales dirigidos por una agencia

Servicios personales autodirigidos


Habilidades de para la vida de transición

Terapias de rehabilitación, entre ellas, terapia del comportamiento, rehabilitación cognitiva, fisioterapia, terapia del lenguaje/habla y terapia ocupacional




Servicios especiales de Amerigroup También tenemos beneficios adicionales que los miembros elegibles no pueden obtener como beneficios regulares de KanCare. Estos beneficios adicionales se denominan servicios de valor agregado. Ofrecemos lo siguiente:

NOMBRE DEL SERVICIO

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO CÓMO OBTENER SERVICIOS

HEALTHY REWARDS — PROGRAMA DE PUNTOS Quién es elegible: Todos los miembros.

Usted puede obtener puntos de recompensa cuando recibe:

Exámenes de niño sano

Mamografías

Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino

Usted está inscrito automáticamente en nuestro programa de puntos, Healthy Rewards. Para comenzar a obtener puntos, realice cualquiera de las actividades saludables elegibles que se enumeran al final de esta

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NOMBRE DEL SERVICIO


Vacunas antigripales

Exámenes de detección de la diabetes

Resurtidos de medicamentos para la esquizofrenia

Resurtidos de medicamentos para el asma

Los miembros pueden utilizar puntos para comprar objetos divertidos y artículos para la salud de nuestro catálogo de recompensas. Nuestro programa también ofrece consejos, herramientas y juegos para ayudar a que los miembros hagan elecciones más saludables.

sección. Para recibir nuestro catálogo o para gastar los puntos de recompensa, tiene las siguientes opciones:

Visite www.myamerigroup.com/KS/ HealthyRewards

Llame al 1-800-591-5124 (TTY 801-854-9931)

HEALTHY REWARDS — PROGRAMA DE SALUD MATERNAL CON TARJETA DE DÉBITO Quién es elegible: Miembros embarazadas y madres recientes

Obtenga recompensas en una tarjeta de débito por ir a todas las visitas prenatales y de posparto cuando corresponda. Puede usar los dólares de su tarjeta de débito para comprar cientos de artículos, tales como los siguientes: • Productos para el cuidado de

bebés y niños • Medicamentos de venta libre

(OTC) • Cuidado dental • Artículos para el cuidado del

cabello • Alimentos nutritivos • Y mucho más Las tarjetas de débito se pueden usar en determinadas tiendas Walmart, Dollar General y Family Dollar.

Para inscribirse en este programa, puede hacer lo siguiente:

Visite www.myamerigroup.com/ HealthyRewards.

Llame al 1-877-868-2004 (TTY 711). Le enviaremos todo lo que necesita para comenzar a obtener recompensas. Una vez que esté inscrita en el programa:

Lleve su tarjeta de débito de Healthy Rewards a una de las tiendas minoristas autorizadas en su área.

Elija los artículos que desea comprar.

Use su tarjeta de débito de Healthy Rewards para pagar la compra.

Para obtener una lista completa de los artículos autorizados, visite www.myamerigroup.com/ HealthyRewards.

TELÉFONO Un teléfono inteligente gratuito Llame a SafeLink al 1-877-631-2550

http://www.myamerigroup.com/KS/HealthyRewards

http://www.myamerigroup.com/HealthyRewards.

http://www.myamerigroup.com/HealthyRewards.


http://www.myamerigroup.com/HealthyRewards

http://www.myamerigroup.com/HealthyRewards

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NOMBRE DEL SERVICIO


INTELIGENTE Y SERVICIO GRATIS Quién es elegible: Todos los miembros pueden presentar una solicitud Los miembros que cuenten con un plan Lifeline pueden dar de baja el servicio actual para obtener este beneficio. Es posible que no haya cobertura en determinadas áreas remotas. Para obtener más información, llame a su proveedor de servicios.

con minutos, datos y mensajes de texto mensuales libres. También puede registrarse para recibir mensajes de texto sobre salud gratuitos, por ejemplo:

Recordatorios sobre citas

Datos sobre nutrición y datos curiosos

Consejos para bajar de peso

para inscribirse en el programa y recibir su teléfono gratuito. O bien, inscríbase en línea en www.safelink.com. Para obtener más información acerca de este beneficio antes de inscribirse, llámenos al 1-800-600-4441.

Disponible para un miembro por hogar.

Los miembros menores de 18 años que deseen obtener este beneficio necesitarán que uno de los padres o tutores los inscriban.

SafeLink Wireless® es un servicio con el respaldo de Lifeline, un programa de beneficios del gobierno.

Solo los clientes que reúnan los requisitos pueden inscribirse en Lifeline.

El servicio de Lifeline: - No es transferible. - Se limita a uno por hogar.

Para la inscripción, es posible que se solicite documentación que justifique los ingresos o la participación en el programa.

CUIDADO DENTAL CUIDADO DENTAL Quién es elegible: Todos los miembros de 21 años o más

Servicios de cuidado dental preventivo para adultos, incluidos los siguientes:

Dos limpiezas gratuitas al año

Procedimientos de raspado y pulido gratuitos

(Todos los miembros de Medicaid menores de 21 años y los miembros del CHIP menores de 19 años reciben cuidado dental como parte de sus beneficios regulares de Medicaid)

Llame a su dentista para programar una cita. O bien, llame a Scion Dental, al 1-855-866-2627 (TTY 711), para obtener una lista de dentistas que pertenecen a nuestro plan.

TRANSPORTE Servicio gratuito de transporte Llame a la línea gratuita de

https://www.safelink.com

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NOMBRE DEL SERVICIO


ADICIONAL Quién es elegible: Todos los miembros.

adicional para asistir a: • Entrevistas de trabajo • Clases de cuidado prenatal • Citas del programa Women,

Infants and Children (WIC) • Eventos de salud comunitarios • Y muchos servicios más Los eventos comunitarios son una excelente manera de:

Aprender acerca de su salud

Conocer gente nueva

Mantenerse activo

En ocasiones, recibir regalos gratuitos

Access2Care, al 1-855-345-6943, para programar el transporte. Por favor llame por lo menos tres días antes del evento. Dígale al representante la fecha, la hora y el tipo de evento al que le gustaría asistir; si usted es elegible para recibir el servicio de transporte, el representante le informará todo lo que necesita saber para programarlo. Si tiene necesidades médicas complejas o necesita ayuda para programar el transporte, llame a su administrador de caso o coordinador de servicios. Puede obtener hasta 24 viajes de ida y vuelta por año para asistir a eventos comunitarios. En caso de emergencia, siempre llame al 911. Solo pagamos el traslado a eventos aprobados. No se incluye el transporte a los siguientes tipos de eventos:

Festivales o conciertos

Juegos deportivos o muestras de autos

Eventos de entretenimiento

Ferias del condado

Mercados

DESAFÍO STEP UP Quién es elegible: Todos los miembros de 10 años y más

Obtenga un podómetro gratuito al inscribirse en nuestro desafío personal a pie de 21 días para:

Caminar al menos 10 000 pasos por día.

Llevar un registro de su progreso en su teléfono, tableta o computadora.

Además, si completa el programa, obtendrá 200 puntos de

Para registrarse, puede hacer lo siguiente:

Visite www.myamerigroup.com/ KS/healthyrewards

Llame al 1-800-591-5124 (TTY 801-854-9931)

Le enviaremos un podómetro y todo lo que necesita para comenzar.

http://www.myamerigroup.com/KS/healthyrewards


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NOMBRE DEL SERVICIO


recompensa para comprar artículos de nuestro catálogo de recompensas.

PROGRAMA PERSONALIZADO PARA DEJAR DE FUMAR Quién es elegible: Todos los miembros de 18 años y más

Nuestro programa personalizado para dejar de fumar incluye lo siguiente:

Apoyo

Servicios de asesoría

Llamadas ilimitadas a un instructor de salud para recibir consejos y sugerencias

Ayuda para entender cómo funcionan todos los productos para la terapia de reemplazo de nicotina (NRT) disponibles a través de KanCare, que incluyen:

Goma de mascar

Pastillas

Inhaladores

Parches

Medicamentos recetados para ayudarlo a dejar de fumar

Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711) y:

Díganos cuál es la mejor manera de contactarlo.

Un instructor o representante de salud le devolverá la llamada y le dirá en detalle cómo comenzar.

WEIGHT WATCHERS® Quién es elegible: Todos los miembros de 18 años o más

Obtenga un cupón del programa Weight Watchers para pagar lo siguiente:

Su cuota de iniciación

Cuatro semanas de clases

Weight Watchers incluye lo siguiente:

Pesajes en privado

Herramientas y consejos para ayudarlo a alcanzar sus objetivos

Recetas e ideas de comidas para ayudarlo a usted y a su familia a mantenerse saludables

Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711) y pídanos un cupón Weight Watchers. Se lo enviaremos por correo. Cada miembro puede pedir un solo cupón.

PROGRAMA HEALTHY FAMILIES Quién es elegible: Todas las familias que sean miembros y

Este programa de seis meses ayuda a las familias con niños a llevar vidas más saludables. El programa incluye lo siguiente:

Un instructor de salud al que puede llamar para recibir

Es posible que lo llamemos para preguntarle si le gustaría inscribirse. Si lo hacemos, le daremos toda la información necesaria para comenzar. Si le gustaría inscribirse, llame a

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NOMBRE DEL SERVICIO


tengan hijos de entre 7 y 17 años que:

Tengan sobrepeso.

Tengan obesidad.

Estén en riesgo de tener sobrepeso u obesidad.

consejos y sugerencias.

Materiales de ayuda para que su familia aprenda acerca del bienestar y la vida saludable.

Referidos a clases de nutrición locales durante 6 a 8 semanas (sujeto a disponibilidad).

Servicios al Miembro al 1-888-830-4300 (TTY 711). Si su familia reúne los requisitos, le ayudaremos a comenzar.

MEMBRECÍA EN BOYS & GIRLS CLUB Quién es elegible: Miembros de entre 5 y 18 años

$50 para la membrecía en un Boys & Girls Club participante.

Comuníquese con el Boys & Girls Club local y pregunte si participan en descuentos para membrecías con Amerigroup. Tendrá que proporcionar el nombre, la edad y el número de identificación de Amerigroup para inscribir al miembro.

PURIFICADOR DE AIRE Quién es elegible: Todos los miembros que hayan sido diagnosticados con alguna de las siguientes afecciones:

Asma

Alergias

Afecciones respiratorias o pulmonares crónicas

Purificador de aire gratuito con un filtro permanente para ayudar a reducir los alérgenos en su hogar.

Para obtener este beneficio, usted debe:

Obtener una orden de su doctor.

Obtener la aprobación de su administrador de casos o coordinador de servicios.

Llamar a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711), para recibir su purificador de aire. Nosotros:

Comprobaremos que usted sea elegible.

Le enviaremos un purificador de aire.

Se permite solo un purificador de aire por cada miembro elegible.

VISITAS DE PODOLOGÍA Quién es elegible: Miembros de 21 años y más que tengan alguna de las siguientes afecciones:

Neuropatía diabética

Enfermedad vascular periférica

Cuatro visitas de podología al año. Antes de recibir este beneficio, debe obtener un referido de su doctor para que pueda recibir tratamiento por la neuropatía diabética o la enfermedad vascular periférica.

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NOMBRE DEL SERVICIO


GRUPOS DE APOYO DE DUELO Quién es elegible: Los miembros que necesitan ayuda en situaciones de duelo, incluidas las siguientes: • La muerte de un

ser querido • Divorcio • Cambios o desafíos

relacionados con la independencia física

• Transiciones de empleo

Los grupos de apoyo de duelo incluyen lo siguiente: • Apoyo telefónico de un

administrador de casos • Sesiones mensuales de apoyo

grupal en un centro de salud mental comunitario (CMHC) local*

*Si no se encuentra disponible un centro de salud mental comunitario, trabajaremos junto con usted para encontrar ayuda en una iglesia, hospital u organización de hospicio local.

Si necesita ayuda en situaciones de duelo, llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711), y solicite información sobre los grupos de apoyo de duelo. Si reúne los requisitos, podemos conectarlo con un administrador de casos.

BENEFICIO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC) Quién es elegible: • Todos los

miembros con exenciones

• Ciertos miembros con SSI

Reciba $10 todos los meses ($120 al año) para pedir artículos de venta libre (OTC). Elija entre más de 400 productos, tales como estos:

Analgésicos para el resfrío, la tos y el dolor

Vitaminas

Somníferos

Suministros de primeros auxilios

Productos de higiene

Productos para el cuidado femenino

Suministros para la incontinencia

Productos para el cuidado de los pies

Tratamiento para el acné

Cuidado dental

Desodorantes

Productos de asistencia para la digestión

Filtro solar

Tópicos

Si usted es elegible, le enviaremos un catálogo de artículos de venta libre por correo con una lista de todos los productos que puede pedir y cómo los puede recibir. Una vez que reciba su catálogo:

Elija el producto que desea.

Haga su pedido. Los productos y los precios son precisos a partir de la fecha de publicación del catálogo. Ingrese en https://shopping.drugsourceinc.com/ para obtener el catálogo más actualizado. AmerigroupKansas. Puedes hacer pedidos de dos maneras:

En línea: Inicie sesión en nuestro sitio web para miembros, www.myamerigroup.com/KS, y haga clic en Hacer pedido en línea, en Beneficio de medicamentos de venta libre (OTC)

Por teléfono: Llame a Servicios al

https://shopping.drugsourceinc.com/


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NOMBRE DEL SERVICIO


Y mucho más Puede hacer el pedido en línea o por teléfono, y se lo enviaremos a su casa.

Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si usted cree que reúne los requisitos para obtener este beneficio y no recibe un catálogo por correo, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Los miembros de nuestro equipo pueden informarle si reúne los requisitos.

En este caso, le enviaremos un catálogo de artículos de venta libe.

Tenga en cuenta que es posible que solo pueda realizar un pedido por mes, y que los montos sin uso vencerán al final del mes.

CUIDADO DE RELEVO ADICIONAL Quién es elegible: Todos los miembros en los siguientes grupos de exenciones:

Discapacidad intelectual o del desarrollo (I/DD)

Autismo

Los miembros del grupo de exenciones por I/DD reciben 15 días adicionales al año de cuidado de relevo por las noches. Los miembros del grupo de exenciones por autismo reciben 24 horas adicionales al año de cuidado de relevo. El cuidado de relevo es un cuidador sustituto que le permite a su cuidador habitual o asistente de servicios de cuidado personal hacer lo siguiente:

Tomar vacaciones.

Tomar días por enfermedad.

Indíquele a su administrador de casos o coordinador de servicios si desea recibir cuidado de relevo adicional. Ellos podrán hacer lo siguiente:

Brindarle la información que necesita.

Coordinar cuidado de relevo para ayudarle a usted y a su cuidador.

Este beneficio es para cuidado de relevo adicional, además de lo que cubre KanCare. Este resumen no es para:

Miembros que vivan solos.

Miembros que vivan en centros de atención intermediaria para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (ICF/IDD), centros de enfermería, residencias grupales o entornos similares.

Primero, usted debe usar sus beneficios de cuidado de relevo por exención. Luego, puede obtener este

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NOMBRE DEL SERVICIO


cuidado de relevo adicional.

SERVICIOS DE CONTROL DE PLAGAS Quién es elegible: • Todos los



Si reúne los requisitos, podemos luchar contra las siguientes plagas en su hogar:

Hormigas

Chinches de cama

Grillos

Pulgas

Ratones

Ratas

Cucarachas

Lepismas

Arañas

Insectos picadores como avispas y avispones

Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711) si tiene plagas en su hogar. Díganos qué tipo de plagas tiene. Si usted es elegible, le enviaremos el control de plagas a su hogar.

Debe ser el propietario del hogar.

Este beneficio no está disponible para quienes viven en centros de atención intermediaria para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (ICF/IDD), centros de enfermería, residencias grupales o entornos similares.

Se necesita la aprobación de un coordinador de servicios o administrador de casos.

Puede recibir hasta $500 para cuatro tratamientos por año calendario (lo que se alcance primero).

SERVICIOS PARA EL CUIDADO PERSONAL ADICIONALES Quién es elegible: Todos los miembros con exención por discapacidad intelectual o del desarrollo.

Tres días adicionales de servicios de cuidado personal (PCS) para miembros exentos por discapacidad intelectual o del desarrollo (I/DD). Los PCS pueden ayudarlo a realizar lo siguiente:

Actividades de la vida cotidiana, como bañarse y asearse.

Actividades independientes, como ir de compras, limpiar y planificar las comidas.

Mantenerse activo en la comunidad, como descubrir grupos o servicios de apoyo y actividades recreativas.

Comuníqueselo a su coordinador de servicios o administrador de casos si desea obtener el beneficio de servicios de cuidado personal adicional. Ellos pueden brindarle la información que necesita.

TRANSPORTE PARA CUIDADORES

Viajes gratuitos para los cuidadores a las citas de los miembros

Llame a Access2Care al 1-855-345-6943 (TTY 711) tres días antes de su

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NOMBRE DEL SERVICIO


Quién es elegible: Los cuidadores de: • Todos los



(cubiertas por Medicaid) (Los miembros pueden obtener transporte para ir a la consulta del doctor a través de KanCare. Nos aseguraremos de que su cuidador lo acompañe.

visita. Indique la fecha, hora y ubicación de la cita. Si usted reúne los requisitos, Access2Care le informará qué debe hacer. Si tiene necesidades médicas complejas o necesita ayuda para programar el transporte, llame a su administrador de casos o coordinador de servicios. Su cuidador puede obtener hasta 24 viajes de ida y vuelta por año. En caso de emergencia, siempre llame al 911.

CUIDADO DE RELEVO Quién es elegible: Todos los miembros con exención para personas mayores en estado delicado

56 horas de cuidado de relevo al año para miembros exentos por ser personas mayores en estado delicado. El cuidado de relevo es un cuidador sustituto que le permite a su cuidador habitual o asistente de servicios de cuidado personal hacer lo siguiente:

Tomar vacaciones.

Tomar días por enfermedad.

Indíquele a su administrador de casos o coordinador de servicios si desea recibir cuidado de relevo. Ellos podrán hacer lo siguiente:

Brindarle la información que necesita.

Coordinar cuidado de relevo para ayudarle a usted y a su cuidador.

Este beneficio es para cuidado de relevo adicional, además de lo que cubre KanCare. Este resumen no es para:

Miembros que vivan solos.

Miembros que vivan en centros de atención intermediaria para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (ICF/IDD), centros de enfermería, residencias grupales o entornos similares.

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Cómo obtener Healthy Rewards Nuestro programa Healthy Rewards le da recompensas por hacer cosas buenas para su salud. Consulte a continuación la lista completa de las actividades saludables que le consiguen puntos o dólares en la tarjeta de débito.

Incentivo Población Monto individual Límites

Para niños

Visitas de niño sano 0 a 3 años 250 puntos (vale $25)

Hasta 11 visitas

Visitas de niño sano 3 a 20 años 250 puntos (vale $25)

Una vez cada 12 meses

Para mujeres

Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino.

Mujeres de 21 a 64 años

100 puntos (vale $10)


Exámenes de detección de cáncer de mamas

Mujeres de 50 a 74 años

100 puntos (vale $10)


Para embarazadas y madres recientes

Primer trimestre Mujeres embarazadas

$20 en dólares en la tarjeta de débito

Una vez por embarazo

Segundo trimestre Mujeres embarazadas



Tercer trimestre Mujeres embarazadas



Atención postparto Madres recientes $20 en dólares en la tarjeta de débito


Para pacientes diabéticos

Prueba de glucemia (HbA1C) Pacientes diabéticos 150 puntos (vale $15)


Examen ocular Pacientes diabéticos 150 puntos (vale $15)


Examen de detección de neuropatía diabética

Pacientes diabéticos 150 puntos (vale $15)


Para miembros de 18 años y más

Vacuna contra la influenza 18 años y más 100 puntos (vale $10)


Para miembros diagnosticados con esquizofrenia

Resurtidos de medicamentos para la esquizofrenia

Pacientes con esquizofrenia

50 puntos (vale $5)

Una vez por mes

Para miembros diagnosticados con asma

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Incentivo Población Monto individual Límites

Resurtidos de medicamentos para el asma

Pacientes asmáticos 50 puntos (vale $5)

Una vez por mes

Proporcionamos estos beneficios para ayudarle a conservar la salud y para agradecerle que nos haya elegido como su plan de salud. Para obtener más información sobre estos beneficios, consulte el folleto de beneficios de valor agregado (VAB) incluido en su paquete de bienvenida para nuevos miembros. O bien, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

SERVICIOS DEL PLAN ESTATAL DE KANSAS O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIO El estado paga por algunos servicios en vez de nosotros. Estos servicios se denominan pago por servicio. A pesar de que nosotros no pagamos por estos servicios, su doctor le proporcionará referidos y lo ayudará a obtener los servicios que necesita. Estos servicios incluyen:

Servicios en centros de enfermería para salud mental para miembros entre 22 y 64 años.

Servicios en hospitales estatales para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo que también sean centros públicos de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo (ICF/IDD).

Servicios escolares o de intervención temprana solicitados a través de:

Planes educativos individuales

Plan de servicios familiares independientes

Agencias educativas locales

Centros de Head Start

Parte C de la Ley de Educación para las Personas con Discapacidades (IDEA)

Servicios de laboratorio realizados por el Kansas Department of Health And Environment (KDHE) Para obtener detalles sobre cómo y dónde puede acceder a estos servicios, llame a la línea de Atención al cliente del Kansas Medical Assistance Program (KMAP) al 1-800-766-9012 (TTY/TDD 1-800-766-3777).

AUTORIZACIONES PREVIAS (APROBACIONES PREVIAS) Algunos de nuestros servicios y beneficios requieren una aprobación previa. Esto significa que usted o su doctor deben pedirnos que aprobemos esos servicios o beneficios antes de recibirlos. Los siguientes enumerados a continuación no necesitan aprobación previa:

Servicios de emergencia

Servicios de posestabilización (cuando sale de la sala de emergencias)

Cuidado de urgencia

Servicios de planificación familiar

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Algunos servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias (pregunte a su doctor si se requiere aprobación previa)

En el caso de los servicios que necesiten aprobación previa, nosotros autorizaremos o rechazaremos la solicitud en los siguientes plazos:

14 días calendario para solicitudes estándar

3 días calendario para solicitudes aceleradas Es posible que extendamos estos plazos si se cumplen las siguientes dos condiciones:

Necesitamos que usted o su doctor nos proporcione más información para que tomemos una decisión.

La extensión es para su beneficio.

En caso de que extendamos los plazos, le enviaremos una carta para avisarle que necesitamos más tiempo. No extenderemos los plazos más de 14 días calendario. Tomaremos una decisión con la rapidez que lo exija su estado de salud, pero antes de la fecha de finalización de la extensión. Si está en desacuerdo con nuestra decisión de extender los plazos preaprobados, usted puede presentar una queja (reclamo). Para obtener más información, consulte la sección llamada Quejas. Si rechazamos la solicitud de aprobación previa o si no podemos tomar una decisión dentro del plazo solicitado, le enviaremos una Notificación de decisión que diga lo siguiente:

Que no pagaremos por el servicio y el motivo.

Cómo presentar una apelación si está en desacuerdo con la decisión. Contamos con un equipo de revisión de utilización que examina las solicitudes de aprobación previa. Ellos deciden:

Si los servicios son necesarios por motivos médicos.

Si pagaremos por estos servicios. Si tiene preguntas acerca de una solicitud de aprobación previa o denegación, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro. Nuestro sistema interactivo de respuesta de voz (IVR) está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Para los miembros que no hablen inglés, ofrecemos servicios de interpretación gratuitos en todos los idiomas. Nuestro equipo de revisión de utilización se identificará con su nombre, cargo y organización cuando atienda llamadas.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS Contamos con el servicio de administración de casos para los miembros de Medicaid y del CHIP que lo necesiten. Los miembros que podrían ser elegibles padecen afecciones físicas o de salud mental graves, tales como:

Autismo

Una discapacidad física

Un trastorno emocional grave (SED)

Una enfermedad mental grave (SMI)

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Un trastorno por abuso de sustancias Nuestros administradores de casos están para ayudarle. Se aseguran de que sus necesidades estén satisfechas, ya sea obteniendo cuidados de un doctor o recibiendo apoyo en su hogar y en su área local (cuando sea necesario por motivos médicos). También se aseguran de que todos sus doctores trabajen juntos, ya sean los doctores y enfermeros que lo atienden en su hogar o el personal capacitado aquí, en Amerigroup. Su encargado de casos puede hacer lo siguiente:

Llegar a conocerlos a usted y a su familia a través de entrevistas telefónicas y visitas a domicilio.

Examinar sus necesidades de salud y vivienda.

Identificar a su equipo de cuidados, incluidos sus doctores, cuidadores, familiares y personas de apoyo.

Crear un plan de cuidado, incluidos el cuidado y los servicios que recibirá para ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud y vivir una vida plena.

Ayudarlo a conocer todas sus opciones de tratamiento y asistencia para que usted pueda tomar decisiones compatibles con su vida.

Ayudar a sus doctores a comunicarse entre ellos a través del intercambio de historiales médicos y el seguimiento de los resultados.

Administración de casos de salud física Su administrador de casos de salud física puede hacer lo siguiente:

Aprobar los servicios necesarios por motivos médicos, como: - Equipos médicos duraderos - Servicios para pacientes internados y ambulatorios

Ayudarlo a encontrar programas especiales (algunos de ellos con certificación a nivel nacional); por ejemplo, para diabetes, esquizofrenia, depresión, asma y más.

Administración de casos de salud del comportamiento Su administrador de casos de salud del comportamiento puede ayudarlo con lo siguiente:

Tratar comportamientos problemáticos.

Inscribirse en programas para el abuso de sustancias.

Encontrar servicios en centros comunitarios de salud mental (CMHC) para usted y para su familia.

Si cree que necesita el servicio de administración de casos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro. Lo transferiremos a un especialista de cuidados de extensión o administrador de casos.

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COORDINACIÓN DE SERVICIOS Contamos con coordinación de servicios para los miembros que necesiten servicios y asistencia a largo plazo. Ayuda a los miembros a vivir en su hogar con comodidad e independencia, durante la mayor cantidad de tiempo posible. La coordinación de servicios está disponible para los miembros que:

Formen parte de un grupo de exenciones.

Sean elegibles para el programa Work Opportunities Reward Kansans (WORK).

Vivan en centros de enfermería.

Vivan en centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales (ICF/IID). Su coordinador de servicios se encargará de lo siguiente:

Llegar a conocerlos a usted y a su familia a través de entrevistas telefónicas y visitas a domicilio.

Examinar sus necesidades de salud y vivienda.

Identificar a su equipo de cuidados, incluidos sus doctores, cuidadores, familiares y personas de apoyo.

Crear un plan de cuidado, incluidos el cuidado y los servicios a largo plazo que recibirá para ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud y vivir una vida plena.

Ayudarlo a conocer todas sus opciones de tratamiento y asistencia para que usted pueda tomar decisiones compatibles con su vida.

Ayudar a sus doctores a comunicarse entre ellos a través del intercambio de historiales médicos y el seguimiento de los resultados.

Sabemos que es muy importante poder recibir cuidados cerca del hogar. Por eso, contamos con más de 15 000 doctores, dentistas, clínicas, hospitales, y doctores y farmacias de servicios de exención en todo el territorio de Kansas. Nuestros coordinadores de servicios lo pueden ayudar a encontrar a estos proveedores con rapidez, en cuanto los necesite. Si considera que necesita coordinación de servicios, llame al 1-877-434-7579, ext. 50103, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.

SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN FINANCIERA Los servicios de administración financiera (FMS) están disponibles para los miembros que autodirijan sus servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS), y que formen parte de lo siguiente:

Exención por discapacidad física

Exención para niños asistidos por tecnología

Exención por lesiones cerebrales traumáticas

Exención para personas mayores en estado delicado

Exención por discapacidad intelectual o del desarrollo

Programa Work Opportunities Reward Kansans (WORK)

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Cuando usted o su representante seleccionen un prestador de FMS, el proveedor de FMS debe informarle sobre sus derechos y responsabilidad para:

Elegir los servicios de apoyo que necesita.

Contratar a su personal (quienes le brindan apoyo).

Cumplir con todos las responsabilidades que tiene como empleador/administrador con respecto a su personal.

Conocer las responsabilidades del prestador de FMS.

Obtener capacitación inicial y permanente. Luego, usted o su representante deben revisar y firmar un acuerdo de servicio de FMS, el cual:

Es establecido y ofrecido por el estado de Kansas.

Distribuido por el prestador de FMS. El acuerdo de servicio de FMS incluirá lo siguiente:

Su función acordada y la de su proveedor de FMS

Las responsabilidades de cada parte Si usted o su representante deciden autodirigir parte de sus servicios, usted debe trabajar en colaboración con FMS para comprender:

Sus derechos y responsabilidades

Los derechos y responsabilidades del prestador de FMS

SERVICIOS AUTODIRIGIDOS Los siguientes miembros pueden elegir autodirigir sus servicios con base en el hogar y la comunidad:

Exención por discapacidad física

Exención de niños por tecnología asistencial (solo cuidado de asistentes)

Exención por lesiones cerebrales traumáticas

Exención para personas mayores en estado delicado

Exención por discapacidad intelectual o del desarrollo

Programa Work Opportunities Reward Kansans (WORK) (no es un programa de exención) Con el modelo de autodirección y la legislación estatal de Kansas (K.S.A. 39-7, 100), los miembros elegibles tienen derecho a:

Elegir y administrar los términos de los servicios de cuidado de asistencia que reciba de un trabajador de apoyo directo (con la ayuda de los sistemas de apoyo).

Elegir, capacitar, administrar, pagar y despedir a su trabajador de apoyo. Consulte la sección anterior, Servicios de administración financiera, para obtener más información. Los miembros que viven en su propio hogar o en el hogar privado de un familiar:

Pueden elegir autodirigir algunos o todos sus servicios.

Tienen derecho a elegir a un proveedor de FMS.

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El miembro o la persona responsable con derecho a autodirigir los servicios pueden decidir:

Terminar con la autodirección de servicios.

Recibir servicios por exención previamente aprobados sin penalización. Los miembros pueden optar por autodirigir parte o la totalidad de los servicios por exención elegibles, según el grupo en el que estén. Los miembros que autodirigen sus servicios solo pueden recibir servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) de cuidadores que se hayan sometido satisfactoriamente a una verificación de antecedentes penales.

NUEVA TECNOLOGÍA Nuestros directores médicos y doctores revisan los nuevos avances (o los cambios en las tecnologías actuales) y estudios médicos sobre:

Procedimientos médicos

Procedimientos de salud del comportamiento

Productos farmacéuticos

Dispositivos

Ellos analizan los nuevos tratamientos y estudios para:

Decidir si se deben agregar nuevos avances a sus beneficios.

Tener en cuenta si el gobierno considera que el tratamiento es seguro y eficaz.

Controlar si son iguales o mejores que los tratamientos actuales por los que pagamos o la terapia existente hoy en día.

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina, de urgencia y emergencia: ¿cuál es la diferencia? Cuidado de rutina Cuando no se siente bien y necesita atención médica, en general programa una cita para ver a su PCP. Esto se denomina cuidado de rutina. Estos son algunos ejemplos:

La mayoría de las enfermedades y lesiones menores

Visitas de seguimiento regular Esto es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también le presta atención antes de enfermarse. Esto se conoce como cuidado de bienestar. Consulte la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos. Cuidado de urgencia Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no se tratan en un plazo de 48 horas. Esto se denomina cuidado de urgencia. Estos son algunos ejemplos:

Vómitos

Quemaduras o cortes menores

Dolor de oídos

Migrañas

Dolor de garganta

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Fiebre superior a 101 grados Fahrenheit

Esguince/distensión muscular Si necesita atención de urgencia:

Llame a su PCP. Él le indicará qué debe hacer.

Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya a: - Su consultorio inmediatamente - Algún otro consultorio o centro de cuidado de urgencia para recibir atención de inmediato - La sala de emergencias de un hospital para recibir atención (consulte la siguiente sección sobre

Cuidado de emergencia para obtener más detalles) También puede llamar a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711) en el caso de que necesite asesoría sobre el cuidado de urgencia. Cuidado de emergencia La sala de emergencias no siempre es la respuesta. Si desea asesoramiento sobre el cuidado de emergencia, así como a dónde se debe dirigir, llame a su PCP o a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). El cuidado de emergencia no necesita aprobación previa.

¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato. Si no la recibe, podría producirse la muerte o un daño grave. Esto significa que alguien con un nivel medio de conocimientos de la medicina y la salud puede inferir que el problema puede significar una amenaza para su vida o provocar un daño grave. O bien, podría dañar a su bebé por nacer en caso de que esté embarazada. Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean emergencias:

Dificultad para respirar

Dolor de pecho

Pérdida del conocimiento

Sangrado extremo que no se detiene

Quemaduras graves

Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Si tiene una emergencia, puede elegir entre estas opciones:

Llame al 911.

Vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Debería poder ver a un doctor inmediatamente. Después de visitar la sala de emergencias:

Llame a su PCP apenas pueda.

Si no puede llamar, pida a otra persona que lo haga. Su PCP le brindará o coordinará cualquier atención de seguimiento que necesite. Esto se denomina cuidado de posestabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Independientemente de si se prestan dentro o fuera del plan de salud, estos servicios no necesitan aprobación previa.

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Cómo obtener cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado Llame siempre a su PCP antes de obtener cuidados médicos, a menos que:

Se trate de una emergencia (consulte la sección anterior).

Necesite cuidados que no requieren un referido.

Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde se lo pueda contactar. O bien, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). Pueden ayudarlo las 24 horas, los 7 días a la semana. Si cree que necesita servicios de cuidado de emergencia (consulte la sección anterior), llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana. Cómo obtener cuidado de la salud fuera de su localidad En caso de que necesite servicios de emergencia fuera de su localidad o de Kansas, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911*. Si necesita atención de urgencia:

Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número de teléfono donde se lo pueda contactar. Su doctor u otra persona del consultorio le devolverá la llamada.

Siga las instrucciones de su PCP. Él o ella podrá decirle que obtenga cuidados donde esté si los necesita inmediatamente.

O bien, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711) si necesita ayuda. Si necesita cuidado de rutina (como un chequeo):

Llame a su PCP.

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). *Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no tendrán cobertura de Amerigroup o Medicaid de pago por servicio. Cómo obtener cuidado de la salud si no puede salir de casa Si no puede salir de su hogar, haremos todo lo posible por encontrar la manera de brindarle los cuidados que necesita. Llame de inmediato a Servicios al Miembro. Nos pondremos en contacto con un administrador de casos que le ayudará.

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos nuestros miembros deben ir a consultas regulares de bienestar con su doctor. Durante una visita de bienestar, su doctor controlará su salud general. Si hay algún problema, su doctor lo puede ayudar a recibir cuidados antes de que empeore. Haga una cita para ver a su PCP dentro de los primeros 90 días como miembro del plan.

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Cuidado de bienestar para niños Cuándo su hijo debe asistir a visitas de bienestar Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. El programa KAN Be Healthy ofrece visitas de bienestar para los niños en Medicaid que tengan menos de 21 años o en el CHIP. Los bebés deben:

Visitar a su PCP al menos siete veces antes de cumplir 12 meses.

Ver al doctor nuevamente si se enferman.

Cuidado de niño sano en el primer año de vida de su bebé La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justo después de que nace el bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé a la consulta de su PCP. Programe visitas con el PCP de su hijo cuando su bebé tenga:

Entre 3 a 5 días de nacido

1 mes

2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

12 meses

Cuidado de niño sano para niños de 1 a 3 años de edad. Su bebé debe visitar al doctor al menos cuatro veces durante su segundo año de vida, a los:

15 meses 24 meses

18 meses 30 meses

Cuidado de niño sano para niños entre 3 y 20 años Su hijo debe ver al doctor otra vez a los 3, 4, 5 y 6 años. Asegúrese de programar estas visitas. Es importante llevar a su hijo a su PCP cuando esté programado. Desde los 7 hasta los 20 años, su hijo debe ver a su doctor por lo menos una vez al año para un chequeo de niño sano. Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes. Si este es el caso, uno de nuestros administradores de caso puede ayudar a que su hijo se realice controles, análisis y reciba vacunas. Su hijo debe recibir chequeos de su PCP o de cualquier doctor del plan. No necesita un referido para estas visitas. En estas visitas de bienestar, el doctor de su hijo:

Se asegurará de que su hijo esté creciendo bien.

Le ayudará a cuidar su bebé y hablará con usted sobre qué darle de comer y cómo ayudarle a dormir.

Hablará con usted sobre el crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas, lo que usted puede hacer para ayudar y cómo evitar accidentes y enfermedades infantiles.

Responderá cualquier pregunta que tenga.

Verá si su hijo tiene problemas que puedan necesitar más cuidado de la salud.

Le administrará a su hijo inmunizaciones (vacunas).

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Un examen de detección de plomo Un examen de detección de plomo indicará si hay plomo en la sangre de su hijo. El doctor de su hijo:

Pinchará el dedo de su hijo.

Extraerá sangre de su vena. El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en la sangre:

A los 12 y 24 meses a menos que el doctor decida que se debe hacer en otro momento.

Entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.

Exámenes de detección oftalmológicos, auditivos y dentales En cada visita de niño sano (de acuerdo con el programa de Kan Be Healthy), el doctor de su hijo podrá controlar lo siguiente:

La visión

La audición

Los dientes y las encías (o referirlo a un dentista) Los niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus primeros dientes o antes de su primer cumpleaños. Entonces su hijo debe ver a su dentista cada seis meses. Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo reciba vacunas puntualmente. Siga estos pasos: 1. Lleve a su hijo al doctor cuando el doctor indique que se necesita una vacuna. 2. Use la siguiente tabla como guía para ayudarle a mantener un registro de las vacunas que su hijo

necesita. Encuentre gráficos de vacunación fáciles de leer para todas las edades en el sitio web de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Visite www.cdc.gov/vaccines/schedules.

http://www.cdc.gov/vaccines/schedules

IPV IPV IPV IPV Serie de IPV si no

se proporcionó

MMR MMR Serie de MMR si no se proporcionó

M eningocócica MCV4 si tiene riesgo alto MCV4

MCV4si no se

proporcionó

(refuerzo a los 16 años)

PROGRAMACIÓN DE INMUNIZACIÓN (VACUNAS) RARA NIÑOS

EDAD ^ VACUNA J .

Nacim iento

1m

2m

4m

6m

9m

12m

15m

18m

1923m

2 3años

4 6años

7 10años

11 12años

13 18años

H epatitis B HepB HepB HepBSerie de HepB si no se p roporc ionó

R otavirus RV RVFVr SÍfuera

necesario

Difteria, té tanos, tos fe rin a

DTaP DTaP DTaP DTaP

_____ i____

DTaP

Tdap si no se

p ropor- cionó

Tdap

Tdap si no se

p ro po rcionó

H aem ophilus in fluenzae tip o b

Hib HibHib Si fuera

recesarlaHib

Neum ocócica PCV PCV PCV PCVPPSVsi tiene

riesgo alto

PF5V siTiene riesgo aleo

Virus de la polio inactivadoContra lain fluenza

C ontraía Influenza (An ja l) Contra la Influenza (Anual)

Saram pión,paperas,rubéo la

Varicela VaricelaVarice a

Serie de Varicela si no se p roporc ionó

H epatitis A HepA (2 dosis) Serie de HepA si tiene riesgo a lto

V irus del pap ilom a hum ano

HPV [3 dosis)

(para ambos

hombres y mujeres)

Serie de 3 dosis de HPV si no

se ero perdonó

KS-MHB-0015-1761

KS MHB ENG 03/17

- - - - - —

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Cuidado de bienestar para adultos Para conservar la salud, es necesario visitar a su doctor para recibir chequeos regulares. Use la siguiente tabla para asegurarse de estar al día con sus exámenes de bienestar anuales.

PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA LOS MIEMBROS ADULTOS

Hombres y mujeres de todas las edades

TIPO DE EXAMEN ¿QUIÉN LO NECESITA? ¿CON QUÉ FRECUENCIA?

Control de la presión arterial La presión arterial alta es de 140/90 o mayor

Miembros de 18 años y más

Cada dos años si tiene 120/80 o menos

Todos los años si tiene 120/80 o más

Examen de detección de colesterol

Miembros en riesgo de 20 años y más

Hombres de 35 años y más

Mujeres de 45 años y más

Los miembros en riesgo deberían comenzar a hacerse exámenes de detección a la edad de 20 años

Como lo recomienda su PCP

Examen de detección de la diabetes

Miembros en riesgo Como lo recomienda su PCP

TIPO DE EXAMEN ¿QUIÉN LO NECESITA? ¿CON QUÉ FRECUENCIA?

Examen de detección de cáncer colorrectal (CRC)

Miembros de 50 años y más

Es posible que los miembros en riesgo deban iniciar los exámenes de detección antes de los 50 años de edad


Otros exámenes de detección de cáncer

Según el historial de salud personal del miembro


Depresión Los miembros deben hablar con su PCP si se han estado sintiendo tristes

Pida un referido

Examen de detección de problemas con el alcohol y el trastorno por uso de sustancias

Los miembros deben compartir los antecedentes de consumo de alcohol o de drogas con su PCP

Pida un referido

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PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA LOS MIEMBROS ADULTOS

Mujeres

Prueba de Papanicolaou Mujeres de 21 a 65 años Cada 1 a 3 años

Exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (STI, por su siglas en inglés)

Mujeres menores de 24 años sexualmente activas

Mujeres mayores de 24 años y más que tienen mayor riesgo


Mamografía

La mayoría de los doctores recomiendan que las miembros de 50 años y más se realicen mamografías cada uno a tres años


Exámenes de osteoporosis

Mujeres menores de 65 años

Mujeres de 65 años y más al menos una vez


Hombres de entre 50 y 65 años, y mayores

Exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (STD)

Hombres en riesgo Como lo recomienda su PCP

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Hombres de 65 a 75 años que alguna vez hayan fumado

Examen de detección único

Cuando usted o su hijo faltan a una de las visitas de bienestar recomendadas Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:

Programe una visita con el doctor lo antes posible.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para programar la visita. Si su hijo no visita a su PCP a tiempo, le enviaremos una tarjeta postal para recordarle que debe programar una cita de bienestar para su hijo.

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidados especiales para miembros embarazadas Taking Care of Baby and Me® es nuestro programa para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que consulte a su doctor o a su obstetra/ginecólogo cuando está embarazada. Esto se denomina cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aun si ya ha tenido un hijo. Con nuestro programa, las miembros obtienen información sobre la salud y dólares en la tarjeta de débito Healthy Rewards por recibir cuidado prenatal y posparto. Nuestro programa también ayuda a miembros embarazadas con necesidades de cuidado de la salud complejas. Las enfermeras encargadas de casos trabajan de cerca con estas miembros para entregar:

Educación sanitaria para usted y su bebé

Apoyo emocional

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Ayuda para seguir el asesoramiento del doctor Nuestras enfermeras también trabajan con los doctores y ayudan con otros servicios que puedan necesitar las miembros. Nuestro objetivo es promover una mejor salud para las miembros y ayudarlas a tener bebés saludables. Cuidado de calidad para usted y su bebé Nuestro programa My Advocate™ forma parte de Taking Care of Baby and Me. My Advocate™ le brinda la información y el apoyo que necesita para mantenerse sana durante el embarazo. Programa My Advocate™ My Advocate™ brinda educación de salud maternal por teléfono, mensajes de texto y mediante una aplicación para teléfonos inteligentes. Además, es práctica y divertida. Podrá conocer a Mary Beth o Lucy, las personalidades automatizadas de My Advocate™. Pueden ayudar a satisfacer sus cambiantes necesidades a medida que su bebé crece y se desarrolla. Puede contar con:

Noticias útiles.

Seguimiento de su administrador de casos si tiene preguntas o inquietudes a través de la mensajería de My Advocate™.

No tiene costo. Con My Advocate™, su información es confidencial y segura. Cada vez que Mary Beth o Lucy la llame, le preguntará su año de nacimiento. Dígaselo. Necesita ese dato para asegurarse de hablar con la persona correcta. Ayuda para que usted y su bebé estén sanos My Advocate™ puede responder a sus preguntas y brindarle apoyo médico si lo necesita. Incluye una llamada importante de evaluación de la salud y llamadas de seguimiento posteriores con consejos útiles y asesoramiento. Todo lo que debe hacer es escuchar, aprender y contestar una o dos preguntas por teléfono. Si nos cuenta que tiene algún problema, un enfermero administrador de casos la llamará rápidamente. El programa trata sobre:

Cuidado durante el embarazo y el posparto.

Cuidado de niño sano.

Salud dental.

Inmunizaciones (vacunas).

Consejos para una vida sana. Cuando queda embarazada Si cree que está embarazada:

Llame a su obstetra/ginecólogo de inmediato. No necesita el referido de su PCP para consultar a un obstetra/ginecólogo.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un obstetra/ginecólogo del plan de salud.

Cuando se entere de que está embarazada, también debe llamar a Servicios al Miembro para informarnos.

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Le enviaremos un paquete de embarazo. Este incluirá:

Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me.

Un libro de autocuidado con información sobre su embarazo; puede usarlo para escribir lo que le suceda durante el embarazo.

El folleto de recompensas de Taking Care of Baby and Me.

Información sobre cómo inscribirse en My Advocate™; reciba información sobre la salud en su teléfono mediante:

Mensaje de voz automático

Mensajes de texto

Aplicación para teléfono inteligente

El volante de My Advocate™ con información sobre el programa y los beneficios que ofrece

Información sobre: - Cómo inscribirse en Text4baby: un servicio de mensajería de texto gratuito. - Visitas grupales de CenteringPregnancy: una reunión de ocho a diez mujeres (todas con la

misma fecha de parto) donde reciben cuidado prenatal a través de debates y actividades. - Cómo dar a luz a un bebé a término. - Colocarse una vacuna antigripal.

Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants and Children (WIC). Servicios al Miembro puede darle el número de teléfono del programa WIC más cercano. Para averiguar más, llámenos. Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP o a un obstetra/ginecólogo, como mínimo: - Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses - Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes - Cada semana durante el último mes Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo quiera que lo visite con mayor frecuencia en función de sus necesidades de salud. Cuando tenga un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

48 horas después de un parto vaginal

72 horas después de una cesárea Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el doctor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé salen del hospital antes, su PCP u obstetra/ginecólogo puede pedirle que lo visite en el consultorio o que una enfermera la vea en el hogar en un plazo de 48 horas. Luego de tener el bebé, debe llamar a Servicios al Miembro tan pronto como sea posible para informarle al administrador de casos que tuvo el bebé. Necesitaremos hacerle algunas preguntas acerca de su bebé.

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Después de tener a su bebé Le enviaremos el paquete de educación posparto de Taking Care of Baby and Me después de tener a su bebé. Este incluirá:

Una carta de bienvenida a la parte de posparto del programa Taking Care of Baby and Me.

Un libro de cuidado del bebé con información sobre su crecimiento; también puede usarlo para escribir las cosas que le sucedan durante el primer año.

El folleto de recompensas de Taking Care of Baby and Me.

Un folleto sobre la depresión posparto. Si se inscribió en My Advocate™ durante el embarazo, seguirá recibiendo estas llamadas:

Después del parto.

Hasta que su bebé tenga 3 meses. Es importante que visite a su PCP u obstetra/ginecólogo después de tener al bebé, para recibir su control posparto. Es posible que se sienta bien, pero el cuerpo demora al menos seis semanas en recuperarse del parto.

Esta visita debe hacerse entre tres y ocho semanas después del parto.

Si tiene que hacerse una cesárea, su PCP u obstetra/ginecólogo puede pedirle que vuelva para hacer un control dos semanas después de la cirugía. Aun así tendrá que volver a visitar a su doctor entre tres y ocho semanas después del parto para realizarse el control posparto.

Programa Disease Management Centralized Care Unit Contamos con el programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Un equipo de enfermeros certificados y trabajadores sociales, llamados administradores de caso de DM, puede darle información sobre su afección y ayudarle a aprender cómo manejar su cuidado. Su doctor y nuestro equipo de administradores de casos le ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Los administradores de casos ofrecen apoyo por teléfono para miembros con:

Asma* Diabetes*

Trastorno bipolar VIH/SIDA*

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)*

Hipertensión

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)* Obesidad

Arteriopatía coronaria (CAD)*

Depresión*

Esquizofrenia*

Trastorno por abuso de sustancias *Estos programas cuentan con la acreditación del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA). Además, nuestros administradores de casos pueden ayudarlo con el control del peso y para dejar de fumar. Su administrador de casos de DM llegará a conocerlos a usted y a su familia. Hará lo siguiente:

Le hará preguntas acerca de sus objetivos de vida, empleo y salud.

Desarrollará un plan de cuidado.

Identificará a su equipo de cuidados, incluidos sus doctores, cuidadores, familiares y personas de apoyo.

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Le ayudará a comprender todas sus opciones de cuidado y tratamiento para que usted pueda tomar las decisiones que mejor se adapten a su vida.

Le ayudará a encontrar los doctores y el apoyo que necesita cerca de su hogar.

Se asegurará de que todos sus doctores se comuniquen entre ellos y trabajen juntos. En este programa, usted tiene derecho a:

Tener información sobre nosotros, que incluye:

Programas y servicios.

La experiencia de trabajo y educación de nuestro personal.

Los contratos que tenemos con otras compañías o agencias.

Rechazar o cancelar su inscripción en programas y servicios.

Saber cuáles miembros del personal administran sus servicios de cuidado de la salud y cómo pedir un cambio.

Obtener nuestra ayuda para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud.

Aprender sobre todos los tratamientos relacionados con el DMCCU, que incluye:

Pautas clínicas.

Saber qué servicios pagamos.

Conversar con sus doctores sobre sus opciones.

Que la información personal y médica se mantenga en privado conforme a la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA); saber quién tiene acceso a su información; saber qué hacemos para mantener la confidencialidad.

Ser tratado con cortesía y respeto por nuestro personal.

Presentar una queja (reclamo) ante nosotros y recibir información sobre cómo hacerlo, que incluye conocer lo siguiente:

Nuestros estándares de respuesta oportuna ante las quejas

Cómo resolver problemas relacionados con la calidad

Cómo obtener información en un lenguaje sencillo y comprensible.

Cómo obtener información traducida en su idioma. Le recomendamos que:

Siga las indicaciones de cuidado de la salud de sus doctores.

Nos brinde la información que necesitamos para proveerle nuestros servicios.

Nos informe a nosotros y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU. Si tiene alguna de estas afecciones o desea obtener más información sobre nuestros programas DMCCU, llame al 1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro, y pida hablar con un administrador de casos del DMCCU. (El departamento del DMCCU también puede ayudarle a encontrar información sobre los programas en línea en www.myamerigroup.com/KS). Para inscribirse, envíenos un correo electrónico a [email protected]. Debe incluir la información siguiente:

Su nombre completo

Su número de identificación de miembro de Amerigroup

Su fecha de nacimiento

Su dirección



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Su número de teléfono

La afección por la cual quiere la administración de casos Salud del comportamiento (servicios para trastornos de salud mental/por abuso de sustancias) A veces, llevar adelante una casa y una familia puede producir mucho estrés. Y el estrés puede provocar lo siguiente:

Depresión

Ansiedad

Problemas maritales, familiares o parentales

Trastorno por abuso de sustancias Si usted o un familiar está experimentando alguno de estos problemas, puede recibir ayuda. Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711). También podemos darle el nombre de un profesional de la salud del comportamiento que lo tratará si lo necesita.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, como los siguientes: • Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados

• Cuidado de la salud mental ambulatoria o tratamiento para el trastorno por el abuso de sustancias

• Hospitalización parcial • Servicios de tratamiento para rehabilitación de la salud mental

No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para consultar a un especialista en salud del comportamiento de su plan.

Si considera que un especialista en salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Él o ella podrá ayudarlo a buscar un tipo de especialista diferente.

Algunos tratamientos y servicios requieren que su PCP o especialista en salud del comportamiento le soliciten a Amerigroup una aprobación previa para que usted pueda recibirlos. Su doctor le dirá cuáles son. Si tiene preguntas sobre los referidos y cuándo necesita uno, contáctese con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Obtenga la ayuda de un asociado clínico de Amerigroup Nuestros asociados clínicos también lo pueden ayudar. No necesita un referido. Llame a la línea gratuita de Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). Estamos disponibles las 24 horas, los 7 días a de la semana, los 365 días del año. Podemos:

Ayudarle en caso de crisis; si tiene una emergencia grave que ponga en riesgo su vida, su persona, su familiar o cuidador debe llamar al 911 de inmediato.

Ayudarle si tiene un problema menos grave; nuestro personal de Servicios al Miembro puede: - Hablar con usted, su familia o su cuidador sobre sus necesidades. - Ayudarle a obtener rápidamente la ayuda que necesite.

Ayudarle si tiene una necesidad menos urgente; podemos darle: - Los nombres y números de teléfono de las agencias de su área para pedir ayuda. - El nombre de un profesional de salud del comportamiento que lo tratará si lo necesita. No necesita un referido de su PCP.

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Ayudarle a recibir servicios clínicos y terapéuticos para afecciones como el autismo.

Ayudarle a encontrar un Community Mental Health Center (CMHC) cerca de usted; llámenos a nuestra línea gratuita, al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Responder sus preguntas sobre los servicios incluidos en sus beneficios. Para averiguar cómo recibir servicios clínicos y terapéuticos de un especialista, llame a Servicios al Miembro. Su primera visita a un doctor de la salud del comportamiento Durante la primera visita, el doctor le hará muchas preguntas. Es para tratar de determinar la mejor manera de ayudarle. Muchas personas se ponen ansiosas u olvidan qué quieren lograr con la visita. Por eso, aquí le damos consejos útiles para antes y después de la primera visita: Cómo prepararse para la primera visita

Escriba qué le molesta y en qué aspectos requiere ayuda.

Piense en cosas que haya mencionado su familia y sus amigos con las que pueda necesitar ayuda.

Piense en preguntas que pueda tener usted o su familia. Anótelas y llévelas a la cita.

Podría ser conveniente ir con un amigo o familiar que le brinde apoyo. Puede esperar con usted en la sala de espera o entrar con usted a la sala de examen, si usted desea.

Qué esperar después de la primera visita

Asegúrese de salir del consultorio del doctor con un plan claro para seguir recibiendo ayuda. Esto suele incluir una cita de seguimiento.

Si usted o un familiar comienzan a usar un nuevo medicamento para la salud del comportamiento, considere que deberá visitar a su doctor entre una a tres semanas después, o dentro de un mes como máximo.

Su doctor tiene que programarle una nueva cita antes de que usted salga del consultorio. Si no lo hace, llame a Servicios al Miembro para pedir ayuda. Visitas de seguimiento a un doctor de salud del comportamiento Para obtener los mejores resultados, usted debe hacer lo siguiente:

Consultar a su doctor de salud del comportamiento con regularidad.

Seguir los pasos que usted acordó con el doctor; esto incluye: - Tomar los medicamentos con regularidad y según la receta. - Informar a su doctor de inmediato si no desea tomar los medicamentos recetados o si tiene

efectos secundarios; el doctor trabajará con usted para encontrar otro tipo de tratamiento. - Informarle a su doctor si un tratamiento no le está resultando; trabajará con usted para

encontrar otro tipo de tratamiento. Puede cambiar de doctor si lo desea (salvo que participe en el programa Lock-in). Nos complace ayudarlo para encontrar un nuevo doctor. Sin embargo, debe intentar mantener el mismo doctor la mayor cantidad de tiempo posible. Cambiar de doctor implica tener que comenzar todo de nuevo con otra persona.

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Mantenerse bien Cuando se esté sintiendo mejor, es recomendable escribir todas las cosas que le ayudaron. Anote lo siguiente:

Todo lo que le podría hacer la próxima vez que se sienta mal.

Todo lo que le podría hacer para evitar sentirse peor. Esto se denomina un plan de recuperación. Puede serle de ayuda la próxima vez que empiece a sentirse mal. Asegúrese de que el plan de recuperación incluya estos pasos:

Cuide su salud física. Detectar una enfermedad de forma temprana disminuye sus posibilidades de empeorar.

Trate de programar una visita a su PCP al menos una vez al año.

Asegúrese de que su doctor de salud del comportamiento o PCP controle su peso y presión sanguínea.

Haga un seguimiento con este doctor o su PCP para saber si necesita exámenes de detección regulares de detección de diabetes, colesterol o cáncer.

Tiene que hacerse exámenes de detección de diabetes y colesterol al menos una vez al año si:

Está tomando ciertos medicamentos, como antipsicóticos.

Le dijeron que presenta síntomas de esquizofrenia o trastorno bipolar. Su doctor de salud del comportamiento o PCP pueden ayudarlo a obtener estos exámenes de detección. O bien, llámenos para solicitar ayuda al 1-800-600-4441 (TTY 711). Servicios de salud del comportamiento Su doctor puede referir su caso para que reciba determinados servicios de salud del comportamiento. Pagamos por la mayoría de los servicios que son necesarios por motivos médicos; no necesitan aprobación previa. Tampoco necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios. Para obtener más información sobre los servicios incluidos en sus beneficios, consulte la sección Sus beneficios de cuidado de la salud. Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados Los servicios para pacientes hospitalizados son los que recibe cuando es admitido en un hospital. Nosotros pagamos estos servicios y usted los puede recibir a través de:

Su doctor de salud del comportamiento

Su PCP

Nuestro equipo, aquí en Amerigroup Si usted o un familiar miembro de Amerigroup necesitan cuidado de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados, llame a Servicios al Miembro. Si usted o un integrante de su familia son ingresados en una unidad de salud conductual para pacientes hospitalizados, avísele a sus doctores lo siguiente:

Qué pueden hacer para ayudarle a mejorar y estar bien.

Qué medicamentos está tomando y cómo le afectan.

Los doctores que consulta y las personas que le brindan ayuda y apoyo.

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Antes de salir del hospital, debe recibir una hoja de alta hospitalaria. Esta hoja:

Le indica qué puede hacer para mantenerse bien al salir del hospital.

Debe incluir una cita de seguimiento en un plazo de siete días a partir del alta; si no le dan esta cita, llame a nuestra línea gratuita al 1-800-600-4441 (TTY 711) para obtener ayuda.

Servicios de exención para el trastorno emocional grave Los servicios de exención para el trastorno emocional grave (SED) son para los niños que padecen trastornos emocionales graves y sus familias. Estos servicios incluyen:

Vida independiente/desarrollo de destrezas.


Cuidado de relevo.

Cuidado de asistentes.

Cuidado familiar de recursos profesionales. Para averiguar más acerca de los servicios de exención para el SED, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Servicios de exención para el autismo Estos servicios son para los niños a quienes diagnosticaron trastornos del espectro autista tempranos (o ASD) y sus familias. Los servicios incluyen:

Cuidado de relevo.


Asesoramiento familiar sobre ajustes. Para obtener ayuda sobre cómo recibir servicios clínicos y terapéuticos de un especialista en autismo, llame a Servicios al Miembro. Farmacia y medicamentos recetados Usted recibe beneficios en farmacias a través de Express Scripts. Nuestros beneficios en farmacias cubren lo siguiente:

Medicamentos recetados necesarios por motivos médicos.

Algunos medicamentos de venta libre.

Algunos suministros médicos detallados en la lista de medicamentos preferidos (PDL)/el formulario de Kansas más reciente.

Cosas para recordar acerca del formulario/la PDL

Usted, su doctor y su farmacia pueden ver esta lista de medicamentos.

Su doctor o especialista debe mirar esta lista cuando escribe una receta.

Los medicamentos no preferidos y ciertos medicamentos de la PDL necesitan aprobación previa.

Algunos medicamentos reúnen los requisitos para nuestro programa de optimización de dosis.

Este programa lo ayuda a asegurarse que está tomando la cantidad adecuada del medicamento correcto.

Esto podría reducir la cantidad de medicamentos que usted tiene que tomar cada día.

Trabajaremos con su doctor y su farmacéutico para ver si tiene sentido reemplazar múltiples dosis de medicamentos menos concentrados con una dosis única de un medicamento más

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concentrado. Si su doctor no quiere cambiar la concentración de su medicamento, se necesitará una aprobación previa para mantener sus medicamentos.

Obtenga la preparación de sus recetas en cualquier farmacia del plan de salud. Trabajamos con la mayoría de las cadenas importantes y muchas farmacias comunitarias independientes. Para obtener una lista completa de las farmacias del plan, haga lo siguiente:

Vaya a www.myamerigroup.com/KS para ver el directorio de proveedores en línea.

O llame a Servicios al Miembro para solicitar un directorio de proveedores impreso. Para averiguar si una farmacia está en nuestro plan, pregúntele al farmacéutico. O llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Obtener la preparación de sus recetas es fácil

Lleve la receta a su farmacia. Su doctor también puede encargar la receta o enviarla en línea. (Ciertos medicamentos requieren una receta escrita).

Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup.

Si usa una farmacia nueva, informe al farmacéutico acerca de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre.

Es bueno usar la misma farmacia todas las veces. De esta forma su farmacéutico:

Conocerá todos los medicamentos que usted está tomando.

Puede estar atento a los problemas que puedan suceder cuando toma más de un medicamento. Administración de terapia con medicamentos En función de sus medicamentos recetados, es posible que le pidan que asista a una consulta de administración de terapia con medicamentos (MTM) con su farmacéutico. En la consulta, su farmacéutico estudiará los medicamentos que toma y buscará maneras para:

Que tomar sus medicamentos sea más seguro.

Que usted pueda ahorrar dinero.

Ayudar a mejorar su salud ayudándolo a obtener el máximo valor de sus medicamentos.

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SANA Información de salud Saber más acerca de la salud y una vida sana puede ayudarlo a mantenerse sano. Estas son algunas maneras de obtener información de salud:

Pregúntele a su doctor.

Llámenos. Amerigroup On Call está disponible para responder sus preguntas las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-866-864-2545 (TTY 711). Ellos pueden decirle: – Si necesita ver a su doctor. – Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener.


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Clases de educación sobre salud Queremos ayudarlo a mantenerse sano con nuestras clases de educación sobre salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su casa. Llame a Servicios al Miembro para averiguar dónde y cuándo se realizan. Las clases incluyen información acerca de:

Nuestros servicios y cómo obtenerlos

El parto

El cuidado del bebé

Ser padres

El embarazo

Cómo dejar de fumar

Protección personal contra la violencia

Otros temas sobre la salud Algunos consultorios médicos más grandes (como clínicas) en nuestro plan muestran videos de salud. Hablan sobre las inmunizaciones (vacunas), el cuidado prenatal y otros temas de salud importantes. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano viendo estos videos. También le enviaremos por correo un boletín informativo para miembros una vez al año. Este le brinda noticias acerca del cuidado de bienestar y cómo cuidarse de las enfermedades. Es posible que también le brinde consejos sobre ser padres e información sobre otros temas. Eventos comunitarios Patrocinamos y participamos en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que usted puede pasar un buen momento y aprender acerca de información de salud como, por ejemplo:

Alimentación saludable

Asma

Estrés

Y mucho más Usted y su familia pueden jugar juegos y ganas premios. Nuestro equipo también estará ahí para responder las preguntas acerca de sus beneficios. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información acerca de nuestros eventos comunitarios. Violencia doméstica La violencia doméstica es abuso. El abuso no es saludable. El abuso es peligroso. Nunca está bien que alguien le pegue. Nunca está bien que alguien lo asuste. La violencia doméstica provoca daño y dolor a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su doctor. Puede hablar con usted sobre violencia doméstica. Su doctor puede ayudarle a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece recibir abuso. Consejos de seguridad para su protección:

Si está lastimado, llame a su PCP.

Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidados de emergencia. Para obtener más información, vea la sección Cuidados de emergencia.

Tenga un plan para saber cómo llegar a un lugar seguro (como un albergue para mujeres o la casa de un amigo o integrante de la familia).

Arme un bolso pequeño y entrégueselo a un amigo para que se lo guarde hasta que lo necesite.

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Si tiene preguntas o necesita ayuda:

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711)

Llame a la Línea Nacional Contra la Violencia Doméstica al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224) Abuso infantil o de adultos El abuso infantil es cuando el niño recibe uno de los siguientes maltratos:

Lesiones físicas

Abandono físico

Daño emocional

Acción sexual Existen varias señales que pueden indicar abuso infantil, incluido el comportamiento del niño. Si un niño informa ser víctima de abuso o abandono:

Asegúrese de que el niño sepa que contarle lo sucedido está bien y es seguro.

Respete la privacidad del niño.

No lo presione para obtener detalles.

No se sorprenda ni critique a los padres, al niño o la situación. Dígale al niño que llamará a alguien que lo ayudará. Si sospecha que hay abuso infantil, la legislación de Kansas le exige que lo informe. Llame al Centro de Informes para Protección de Kansas al 1-800-922-5330 (TTY 711). Si sospecha que hay abuso o abandono de un niño, llame al Centro de Informes para Protección de Kansas al 1-800-922-5330 (TTY 711). Las líneas telefónicas cuentan con personal las 24 horas. En caso de emergencia, llame al 911 o a la estación local de policía. Menores Los doctores y hospitales en nuestro plan de salud no pueden brindar cuidado a la mayoría de los miembros menores de 18 años sin la autorización de un padre o tutor legal. Esto no es aplicable en caso de emergencia. Los padres o tutores legales tienen derecho a conocer la historia clínica de su hijo. Los miembros menores de 18 años pueden pedirle a los doctores que no informen a sus padres acerca de su historia clínica; sin embargo, los padres pueden pedirla.

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Estas normas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si:

Están casados

Están embarazadas

Tienen un hijo

U otra razón Los menores emancipados toman sus propias decisiones acerca de su cuidado médico y el de sus hijos. Los padres ya no tienen derecho a ver la historia clínica de los menores emancipados.

DIRECTIVAS ANTICIPADAS Si está demasiado enfermo para hablar por usted mismo, una directiva anticipada le permite informar a su familia, amigos y profesionales del cuidado de la salud lo siguiente: Qué tipo de cuidado de la salud usted querría. Quién quiere que tome decisiones por usted. Existen dos tipos de directivas anticipadas en Kansas:

El poder duradero de un abogado para el cuidado de la salud, también llamado un apoderado del cuidado de la salud: esto nombra a otra persona para que tome decisiones médicas por usted si no puede tomarlas usted mismo.

Directiva del cuidado de la salud (testamento en vida): es una declaración escrita que informa a las personas qué tipo de tratamiento usted quiere si su vida corre peligro.

Leyes estatales sobre directivas anticipadas La Ley de Muerte Natural de Kansas otorga derechos a los menores emancipados y a los adultos mayores de 18 años conforme a la ley de directiva anticipada. Usted tiene derecho a controlar las decisiones acerca de su cuidado médico. También tiene derecho a negar o retirar el apoyo de soporte vital cuando padezca una afección terminal. El Poder Notarial Duradero en Kansas para la Ley de Decisiones sobre el Cuidado de la Salud le permite a un adulto darle a otro (llamado agente) el derecho de tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. Este traspaso en la toma de decisiones se aplica al cuidado de la salud, incluso cuando usted no padece una afección terminal. Puede darle a su agente uno o más de estos derechos:

Consentir o rechazar tratamiento médico.

Decidir sobre la donación de órganos, las autopsias y la disposición del cuerpo.

Conseguir un hospital, asilo de ancianos o cuidado de hospicio.

Contratar o despedir doctores y otros profesionales del cuidado de la salud.

Firmar las altas y recibir cualquier información sobre usted. Los doctores que lo tratan y sus empleados no pueden ser su agente, excepto en casos limitados. Un Poder Notarial Duradero para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud debe ser:

Hecho por escrito.

Firmado y fechado por el adulto que toma la decisión.

Presenciado por dos adultos o notariado.

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Si desea firmar un testamento en vida, usted puede:

Pedirle a su doctor un formulario de testamento en vida.

Llene el formulario usted mismo o llámenos si necesita ayuda.

Lleve o envíe por correo el formulario completado a su doctor o especialista; así sabrá qué tipo de cuidado usted quiere recibir.

Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de firmar un testamento en vida.

Llame a su doctor o especialista y pídale que quite el testamento en vida de su historia clínica.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento en vida. Hable con su doctor, familia, amigos y personas cercanas. Ponga ahora por escrito sus decisiones acerca del cuidado médico. Puede cancelar una directiva anticipada en cualquier momento. Tiene derecho a solicitar nuestra política sobre directivas anticipadas. Para hacerlo, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Objeciones a las directivas anticipadas Nosotros o sus doctores podremos oponernos a su directiva anticipada con base en nuestra conciencia. Si su doctor se opone a su directiva anticipada con base en su conciencia, este debe:

Decirle cuando entre para recibir servicios.

Identificar la autoridad legal para la objeción.

Describir cómo esto puede afectar las decisiones sobre el tratamiento. Respetamos las directivas anticipadas de nuestros miembros. Si tenemos una objeción a su directiva anticipada con base en nuestra conciencia, nosotros:

Le informaremos si la objeción vino de nuestra parte o de su doctor.

Identificaremos la autoridad legal para la objeción.

Describiremos las afecciones o los tratamientos médicos que puedan estar afectados. No nos exigen que:

Paguemos el cuidado que no está en consonancia con su directiva anticipada.

Completemos su directiva anticipada si:

No podemos cumplir con una directiva anticipada con base en nuestra conciencia.

La legislación estatal permite que cualquier doctor (o agente) se oponga con base en su conciencia.

QUEJAS Y APELACIONES Si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus beneficios, llame a Servicios al Miembro. Si no está conforme con el cuidado o servicio brindado por nosotros o un doctor en nuestro plan, puede presentar una queja (reclamo).

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Usted, un representante o su doctor pueden presentar todas las quejas, apelaciones y audiencias imparciales del estado. Para elegir un representante, se le puede pedir que firme un formulario de consentimiento. Quejas (reclamos) Una queja es un reclamo formal. Puede presentar una queja si usted tiene un problema con nuestros servicios, asociados o doctores sobre lo siguiente:

La calidad del cuidado

El acceso al cuidado

Sus derechos y dignidad

Cómo presentar una queja con Amerigroup Usted, su representante o su doctor pueden presentar una queja por teléfono, en persona, por correo, fax o correo electrónico seguro. Si necesita ayuda o tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro y uno de los miembros de nuestro equipo lo ayudará con gusto.

Para una presentación telefónica, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o directamente al 913-749-5955 (TTY 711).

Para una presentación en persona, visítenos en: Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Para presentar una solicitud por correo, envíe su carta a: Administrative Review and Grievance department Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Para presentar una solicitud por fax, envíe su carta al 844-664-7183.

Para presentar una solicitud por correo electrónico seguro: 1. Vaya a www.myamerigroup.com/KS. 2. Inicie sesión ingresando su nombre de usuario y contraseña. Si no tiene una cuenta, haga clic en

Registrarse ahora para crear una y siga las instrucciones que verá en pantalla. Necesitará su número de identificación de miembro de Amerigroup (impreso en su tarjeta de identificación).

3. Vaya a Contáctenos y desplácese hacia abajo para hacer clic en Enviar un mensaje seguro para miembros de Medicaid. 4. Asegúrese de ingresar su dirección de correo electrónico en el campo proporcionado para que podamos responderle. 5. En Motivo por el cual se contacta, elija Otro. 6. Redacte su mensaje, incluida la información de abajo. 7. Antes de enviar el mensaje, marque la casilla que dice Al hacer clic en esta casilla, usted le

permite a Amerigroup que le responda al correo electrónico de arriba. Solo nos pondremos en contacto con usted a esta dirección para responder a su mensaje.

8. Haga clic en Enviar mensaje. Recibirá un número de confirmación. Asegúrese de conservarlo para sus registros.


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Incluya la siguiente información en su solicitud:

Su nombre, dirección y número telefónico.

La fecha en la que sucedió el problema.

Las personas involucradas.

Tanta información acerca del problema o evento como pueda. Usted debe presentar la queja en un plazo de 180 días calendario a partir del problema o incidente.

Después de recibir su queja Cuando recibamos su carta, nuestro coordinador de quejas hará lo siguiente:

Le enviará una carta dentro de los 10 días calendario siguientes.

Analizará su queja.

Le enviará una carta dentro de los 30 días calendario siguientes, con:

Toda la información que revisamos.

Nuestra respuesta/decisión.

La fecha en que se completó su queja.

Cómo extender su queja

Puede pedirnos que extendamos la queja si encuentra más información que le gustaría que estudiáramos.

Es posible que solicitemos una extensión de 14 días calendario si:

Necesitamos más información.

Es beneficioso para usted.

Está aprobado por el estado. Si extendemos su queja, le enviaremos por correo una carta donde se explican:

La razón de la extensión.

La nueva fecha límite.

Por qué nosotros (y el estado) pensamos que es beneficioso para usted.

Si no está de acuerdo, tiene derecho a presentar otra queja. Le enviaremos nuestra respuesta y completaremos cualquier acción necesaria rápidamente, antes de que termine la extensión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, o si no recibió un cuidado culturalmente adecuado, puede enviar una queja al estado. Solo puede presentar una queja ante el estado una vez que complete el proceso de queja de Amerigroup. Vea la sección Defensor del consumidor de KanCare para aprender a hacerlo. Defensor del consumidor de KanCare Si recibe cuidado de largo plazo y servicios con base en el hogar y la comunidad a través de KanCare, el defensor del consumidor de KanCare puede ayudarlo con sus derechos y responsabilidades. El defensor del consumidor puede ayudarlo con lo siguiente:

Una inquietud o la presentación de una queja.

Un problema que no pueda resolver con Servicios al Miembro.

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Cuando piense que no está recibiendo el cuidado que necesita.

Cuando sienta que se violan sus derechos. Para ponerse en contacto con el defensor del consumidor de KanCare o presentar una queja ante ellos, usted puede:

Llamar a la línea gratuita 1-855-643-8180.

Enviar un correo electrónico a [email protected].

Apelaciones Se habla de una apelación cuando usted le solicita a Amerigroup que reconsidere nuestra decisión de denegar o reducir cuidados o servicios. Esto incluye lo siguiente:

Informarle que no cubriremos los pagos de tratamientos o servicios.

Cubrir el pago de menos tratamientos o servicios.

Terminar tratamientos o servicios antes de tiempo. Cómo presentar una apelación Usted o un representante autorizado, amigo, integrante de la familia o doctor puede presentar una apelación por servicios denegados. Debe presentar la apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. (Se permiten tres días calendario adicionales para el envío por correo). Si no recibimos la solicitud de apelación dentro de ese plazo, usted perderá el derecho a apelar. Si elige un representante, se le puede pedir que firme un formulario de consentimiento. El representante puede ser:

Un amigo de confianza o un familiar

Un doctor

Un abogado

No pagaremos honorarios a sus representantes. Eso es su responsabilidad. Usted o su representante puede presentar una apelación por teléfono, por escrito, por correo electrónico seguro o en persona.

Para apelar por teléfono, llame al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Para apelar por escrito, envíe una carta a: Central Appeals Processing Amerigroup Kansas, Inc. P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

Para enviar una apelación por correo electrónico seguro, siga los siguientes pasos: 1. Vaya a www.myamerigroup.com/KS. 2. Inicie sesión ingresando su nombre de usuario y contraseña. Si no tiene una cuenta, haga clic en


3. Vaya a Contáctenos y desplácese hacia abajo para hacer clic en Enviar un mensaje seguro para miembros de Medicaid.

4. Asegúrese de ingresar su dirección de correo electrónico en el campo proporcionado para que



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podamos responderle. 5. En Motivo por el cual se contacta, elija Otro. 6. Redacte su mensaje, incluida la información de abajo. 7. Antes de enviar el mensaje, marque la casilla que dice Al hacer clic en esta casilla, usted le



Para apelar en persona, visite: Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Si la solicita verbalmente, le pediremos que realice un seguimiento por escrito a la dirección antes mencionada de Procesamiento Central de Apelaciones (a menos que solicite una apelación acelerada). Tramitaremos su apelación mientras esperamos que la envíe por escrito. Cuando presente la apelación, incluya:

Su nombre, dirección, número telefónico y número de identificación de miembro.

La fecha de la carta de denegación.

Qué servicio o tratamiento se denegó o se redujo.

El nombre, la dirección y el número telefónico del doctor.

Los motivos por los que está en desacuerdo.

Cualquier evidencia o documentación que pueda ayudar a su argumento. Después de recibir su apelación

Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días calendario para avisarle que recibimos su solicitud.

Un doctor o enfermero que no haya tomado la decisión original y no informe a la persona que tomó la decisión original estudiará su apelación.

Enviaremos a usted y a su doctor nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario (si no es acelerada) que diga: - Nuestra decisión acerca de su apelación y la fecha en que se completó. - Cómo obtener más información acerca de nuestra decisión. - Sus derechos a una audiencia imparcial del estado.

Cómo extender su apelación

Puede pedirnos que extendamos su apelación si encuentra más información que le gustaría que estudiáramos.

Es posible que solicitemos una extensión a este plazo de hasta 14 días calendario si:

Necesitamos más información.

Es beneficioso para usted.

Está aprobado por el estado.

Si extendemos su apelación, le enviaremos por correo una carta donde se explican:

La razón de la extensión.

La nueva fecha límite.

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Por qué nosotros (y el estado) pensamos que es beneficioso para usted. Si no está de acuerdo, tiene derecho a presentar una queja. Le enviaremos nuestra decisión y completaremos cualquier acción necesaria:

Tan rápido como lo exija su salud.

Antes de la fecha límite de la extensión.

Apelaciones aceleradas Puede pedir una apelación acelerada (rápida) si la espera de 30 días calendario podría poner su vida o su salud en peligro. Para pedir una apelación rápida, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). No tiene que solicitar una apelación rápida por escrito. Si aceleramos su apelación, le informaremos nuestra decisión en un plazo de tres días calendario por:

Teléfono.

Correo postal.

Si su doctor o nosotros no pensamos que su apelación tiene que ser acelerada, nosotros:

Lo llamaremos de inmediato.

Le enviaremos una carta en dos días calendario para avisarle que su apelación se estudiará en un plazo de 30 días calendario.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su apelación, puede presentar una queja (reclamo). Decisiones sobre la apelación Si nuestra decisión es a su favor, nosotros:

Aprobaremos y pagaremos los servicios que originalmente denegamos.

Empezaremos a pagar los servicios tan pronto como usted reciba cuidado o a más tardar 10 días calendario a partir de la fecha de la decisión.

Si decidimos que no pagaremos el cuidado que pidió su doctor, lo llamaremos y le enviaremos una carta. En esta carta se brindará lo siguiente:

Le avisará cómo se tomó la decisión.

Le informará acerca de sus derechos para solicitar una audiencia imparcial del estado. Audiencia imparcial del estado Debe pedirnos una apelación ante una audiencia imparcial del estado. Usted o un representante autorizado, amigo, integrante de la familia o doctor pueden solicitar una audiencia imparcial del estado si usted no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación. Puede solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha del aviso de la decisión sobre la apelación (se permiten 3 días calendario adicionales para el envío por correo). Para solicitar una audiencia imparcial del estado, póngase en contacto con la Oficina de Audiencias Administrativas:

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Por fax al 785-296-4848;

Por correo a: Office of Administrative Hearings 1020 S. Kansas Ave. Topeka, KS 66612-1311

También puede pedirle a Amerigroup que solicite una audiencia imparcial del estado para usted por teléfono, correo postal, fax o correo electrónico seguro.

Para solicitarla por teléfono, llámenos a la línea gratuita 1-800-600-4441 (TTY 711) o directamente al 913-749-5955 (TTY 711). Nuestro sistema interactivo de respuesta de voz (IVR) está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana.

Para solicitarla por correo, envíe una carta a: Amerigroup Kansas, Inc. Attn: State Fair Hearing 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Para solicitarla por fax, envíe una carta al 1-844-664-7183.

Para solicitarla por correo electrónico seguro, siga los siguientes pasos: 1. Vaya a www.myamerigroup.com/KS. 2. Inicie sesión ingresando su nombre de usuario y contraseña. Si no tiene una cuenta, haga clic en


3. Vaya a Contáctenos y desplácese hacia abajo para hacer clic en Enviar un mensaje seguro para miembros de Medicaid.

4. Asegúrese de ingresar su dirección de correo electrónico en el campo proporcionado para que podamos responderle.

5. En Motivo por el cual se contacta, elija Otro. 6. Redacte su mensaje, incluida la información de abajo. 7. Antes de enviar el mensaje, marque la casilla que dice Al hacer clic en esta casilla, usted le



Cuando solicite una audiencia imparcial del estado, incluya:

Su nombre, dirección y número telefónico.

Qué servicio fue denegado, reducido o suspendido.

La fecha en la que el servicio fue denegado, reducido o suspendido.

La fecha en la que la apelación fue denegada, reducida o suspendida.

Las personas involucradas.

La razón para solicitar la audiencia.

Cualquier evidencia o documentación que pueda ayudar a su argumento. Durante una audiencia, usted puede representarse a sí mismo o puede hacer que alguien lo represente, como:

Un amigo de confianza o un familiar

Un abogado


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Si usted tiene un abogado, el estado también tendrá uno. Es posible que nosotros también tengamos un abogado. Si usted no tiene un abogado, el estado será representado por:

Un gerente de la audiencia imparcial del estado

Un representante de Amerigroup Recibirá una carta con la decisión del juez:

En un plazo de 90 días calendario para una audiencia imparcial del estado estándar.

En un plazo de 3 días calendario para una audiencia imparcial del estado acelerada. Si el juez falla a su favor, nosotros:

Aprobaremos y pagaremos los servicios que originalmente denegamos.

Empezaremos a pagar los servicios tan pronto como usted reciba cuidado o a más tardar 10 días calendario a partir de la fecha en que recibimos el aviso por escrito de la decisión.

Si la decisión final no es a su favor, y usted no es un miembro con exención, es posible que tenga que pagar los servicios denegados que recibió. Continuación de beneficios Si la carta de denegación es por servicios que ya está recibiendo, puede pedirnos que continuemos brindando sus beneficios durante su apelación o la audiencia imparcial del estado. Puede hacerlo por escrito o verbalmente. Vea las fechas límite a continuación.

Los miembros sin beneficios de exención deben presentar la solicitud en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del envío por correo de la carta de denegación.

Los miembros con beneficios de exención deben presentar la solicitud en un plazo de 33 días calendario a partir de la fecha del envío por correo de la carta de denegación.

Si solicita continuar recibiendo sus beneficios durante el proceso de apelación, continuaremos pagando sus servicios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

Usted retire su solicitud de una apelación.

Usted retire su solicitud de una audiencia imparcial del estado.

Deneguemos su solicitud de apelación y usted no siga adelante con una audiencia imparcial del estado.

Un juez deniegue su apelación.

Termine la aprobación o se cumplan los límites de servicio aprobados. Si usted nos pide que continuemos brindando sus servicios y luego se decide que no eran necesarios por motivos médicos o adecuados, es posible que tenga que pagarlos. (Esto no se aplica para miembros con exención).

EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS (EOB) Si recibe un servicio de un doctor y no lo pagamos, puede recibir una carta de nuestra parte llamada Explicación de beneficios (EOB). Esto no es una factura. La EOB le informará lo siguiente:

La fecha en que recibió el servicio.

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El tipo de servicio.

La razón por la que no podemos pagar el servicio. (El doctor recibirá una carta similar llamada Explicación de pago). Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en ese momento, a menos que usted o su doctor quieran solicitar una reconsideración de pago de la decisión.

OTRA INFORMACIÓN Si se muda Debe ponerse en contacto con la Cámara de Compensación de KanCare al 1-800-792-4884 (TTY/TDD 1-800-766-3777) tan pronto como se mude para informarles su nueva dirección. Luego llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Es posible que aún reciba servicios del cuidado de la salud en su área de servicios antes y después de mudarse. Si tiene preguntas acerca de las áreas de servicios, llame a Servicios al Miembro. Si ya no es elegible para Medicaid o el CHIP Si ya no es elegible para los beneficios de Medicaid o CHIP, se cancelará su inscripción. Si no es elegible para Medicaid durante dos meses o menos y luego vuelve a serlo, usted volverá a ser inscrito con nosotros. De ser posible, le daremos el mismo proveedor de cuidado primario (PCP) que tenía antes con nosotros. Cómo cancelar la inscripción de Amerigroup Si no está a gusto con algo que estamos haciendo, llame a Servicios al Miembro. Trataremos de corregirlo. Puede cambiar su plan:

En un plazo de 90 días después de la primera inscripción.

Una vez al año durante el período de inscripción abierta anual (desde 30 días antes hasta 60 días después del aniversario de inscripción del titular de la póliza).

En cualquier momento si tiene un motivo justificado para cambiar de plan. Usted podría tener un motivo justificado para cambiar su plan de salud si:

No tiene acceso a los beneficios o a los doctores.

Necesita un especialista o un cuidado especializado que no está disponible en su plan de salud.

Tiene inquietudes sobre la administración de casos.

Vive en un asilo de ancianos que ya no acepta su plan.

Quiere recibir un servicio que Amerigroup no pagará por objeciones morales o religiosas.

Necesita que se presten en simultáneo servicios relacionados, pero no todos los servicios relacionados están disponibles con Amerigroup.

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Para cambiar de plan, llame al Centro de Inscripciones de Cuidados Administrados al 1-866-305-5147 (TTY/TDD 1-800-766-3777). Razones por las cuales puede cancelarse su inscripción de Amerigroup Existen varias razones por las que podría cancelarse su inscripción de nuestro plan sin que lo pida. A continuación, se mencionan algunos de estas razones. Si ha hecho algo que puede producir la cancelación de inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos diga lo que sucedió. Se podría cancelar su inscripción de nuestro plan si:

Ya no es elegible para Medicaid.

Se muda fuera de nuestra área de servicios.

Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Intenta lastimar a un doctor, a un miembro del personal o a uno de nuestros asociados.

Roba a destruye pertenencias nuestras o de un doctor.

Intenta lastimar a otros pacientes o dificulta que usted u otros pacientes reciban el cuidado necesario.

Si tiene preguntas acerca de su inscripción, llame a Servicios al Miembro. Si recibe una factura En la mayoría de los casos, no le facturarán los servicios que reciba de un doctor de nuestro plan. Si recibe una factura, podemos ayudar. Envíe su factura y una carta donde nos informe sobre esta a:

Administrative Review and Grievance department Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro. Obligación del cliente Es posible que los miembros con exenciones que reciben servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) tengan que pagar una parte de su cuidado. Nosotros no decidimos este monto, lo hace el estado. El trabajador de elegibilidad de la Cámara de Compensación de KanCare le informará si debe pagar un servicio que es obligación del cliente y el monto respectivo. El pago de la obligación del cliente se efectúa a su proveedor de HCBS.

Responsabilidad del paciente Es posible que los miembros que viven en un asilo de ancianos tengan que pagar una parte del costo para ciertos servicios. El trabajador de elegibilidad le informará si debe pagar un servicio que es responsabilidad del paciente y el monto respectivo. El pago se efectúa al asilo de ancianos en el que está viviendo.

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Responsabilidad económica Una responsabilidad económica es como el deducible del seguro. Usted debe pagar los gastos médicos hasta que se alcance su responsabilidad económica. Las responsabilidades económicas forman parte del programa necesario por motivos médicos Las personas cuyos ingresos sean mayores que los límites de Medicaid pueden reunir los requisitos para los beneficios de KanCare con responsabilidad económica. Entre las personas elegibles se pueden incluir:

Mujeres embarazadas

Niños menores de 19 años

Personas de la tercera edad de 65 años y más

Personas con discapacidades determinadas por el Seguro Social Cómo funcionan las responsabilidades económicas Nosotros no pagaremos los servicios (excepto los beneficios de valor agregado) hasta que se alcance su responsabilidad económica. Entonces, no tendrá que pagar nada si el servicio está incluido en sus beneficios. La mayoría de las facturas médicas habituales suyas y de su familia se destinarán a su responsabilidad económica. Estas incluyen lo siguiente:

Facturas de doctores y hospitales

Facturas dentales, de la vista y de la audición

Recetas

Transporte ida y vuelta desde las citas necesarias por motivos médicos

Primas para pagar el seguro de salud y Medicare

Facturas médicas que todavía se deben

Ciertos medicamentos de venta libre y suministros médicos pedidos por un doctor Cómo se tramitan las responsabilidades económicas El Kansas Department of Health and Environment (KDHE) sigue la evolución de su saldo de responsabilidad económica mirando lo siguiente:

Historias clínicas

Reclamaciones para todos los servicios de KanCare que recibe Cuando tramitamos su reclamación:

Le pedimos al KDHE información sobre su responsabilidad económica.

El KDHE nos informa el monto para aplicar en función del saldo de su responsabilidad económica; este es el monto que pagamos para su reclamación.

Cada semana, usted recibirá una carta del Kansas Medical Assistance Program (KMAP). Esta le informará los montos aplicados a su responsabilidad económica la semana anterior. Si no tuvo reclamaciones que se hayan aplicado a su responsabilidad económica la semana anterior, no recibirá la carta. Su doctor le facturará los servicios hasta que se alcance su responsabilidad económica. Si tiene otro seguro de salud

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Si usted o los integrantes de su familia tienen otro seguro, incluido el seguro patrocinado por el empleador, llame a Servicios al Miembro. Los doctores deben facturar otros planes de seguros antes de que se pueda facturar Medicaid para sus servicios. Medicaid siempre se factura en segundo lugar. Amerigroup trabajará con sus otros planes de seguros para los pagos de su cuidado. Siempre muestre su tarjeta de identificación de Amerigroup y cualquier otra tarjeta del seguro de salud cuando usted:

Consulte a un doctor.

Vaya a un hospital.

Se haga análisis. Llame a Servicios al Miembro si usted:

Tiene una reclamación de Compensación para trabajadores.

Tiene una demanda pendiente por lesión personal o negligencia médica.

Estuvo involucrado en un accidente automotriz.

Cambios en sus beneficios de Amerigroup A veces las cosas cambian, como los servicios que pagamos o los doctores y hospitales de nuestro plan. Es posible que el Kansas Department of Health and Environment (KDHE) también cambie sus beneficios de KanCare.

Si su proveedor de cuidado primario (PCP) deja nuestro plan de salud, le enviaremos una carta tan pronto como nos enteremos (y no más de 15 días más tarde).

Si sus beneficios o servicios cambian, le enviaremos una carta con al menos 30 días de antelación de la fecha de entrada en vigencia.

También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Usted puede:

Visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/KS, buscar a un PCP cerca suyo y cambiarlo allí mismo.

Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para:

Pedir que lo cambien a un nuevo PCP.

Encontrar un PCP cerca de su casa.

Recibir por correo un nuevo directorio de proveedores impreso.

Hacer preguntas.

Administración de la Calidad (Quality Management) Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que tenga acceso a muy buenos cuidados. A través de nuestro programa de Quality Management, nosotros:

Implementamos programas y servicios para ayudar a mejorar la calidad del cuidado de la salud que usted recibe.

Ayudamos a miembros embarazadas y madres recientes a aprender acerca del embarazo y el cuidado del recién nacido.

Encontramos programas en su comunidad que lo ayudan a obtener los servicios necesarios.

Ofrecemos eventos de aprendizaje para responder sus preguntas y ayudarlo a obtener más de su plan de salud.


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Seguimos las pautas estatales y federales.

Estudiamos informes acerca de nuestros resultados de calidad para encontrar nuevas maneras de proporcionar mejores cuidados.

Le enviamos información acerca de nuestro programa de Quality Management todos los años. ¿Quiere obtener más información acerca de Quality Management? Llame a Servicios al Miembro, al 1-800-600-4441 (TTY 711). Podemos enviarle por correo más información acerca de nuestros programas, metas, procesos y resultados. Cómo informar a Amerigroup acerca de los cambios que usted piensa que deberíamos hacer Queremos saber lo que le gusta y lo que no le gusta sobre nosotros. Sus ideas nos ayudan a mejorar. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. También tenemos un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones de asesoramiento de miembros. Esta es una oportunidad para que sepa más sobre nosotros, haga preguntas y nos dé ideas para mejorar. Si quiere formar parte de este grupo, llame a Servicios al Miembro. También enviamos encuestas a algunos miembros. Estas contienen preguntas sobre qué le parece nuestro plan de salud. Si le enviamos una encuesta, llénela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para pedirle su opinión sobre nosotros. Dígales lo que piensa. Sus ideas nos ayudan a mejorar.

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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP Sus derechos Como miembro nuestro, usted tiene derecho a: Privacidad Asegúrese de que su historia clínica sea privada, y sea cuidado con dignidad y sin discriminación. Eso incluye el derecho a:

Ser tratado con justicia y respeto.

Saber que sus historias clínicas y discusiones con sus doctores serán privadas y confidenciales.

Recibir una copia de sus historias clínicas (una copia libre de cargo); solicitar copias adicionales de sus historias clínicas (es posible que le cobren una comisión por estas copias); solicitar que los registros sean enmendados o corregidos.

Participar en la toma de decisiones acerca de su cuidado de la salud Consienta o rechace el tratamiento y tome decisiones sobre el tratamiento activamente. Recibir cuidado sin límites No ser detenido ni limitado si hacerlo:

Es para la conveniencia de otra persona.

Significa forzarlo a hacer algo que no quiera.

Es para vengarse de usted o castigarlo. Tener acceso a servicios del cuidado de la salud Reciba servicios del cuidado de la salud que sean similares en cantidad y tipo a los dados bajo Medicaid de pago por servicio. Eso incluye el derecho a:

Recibir servicios del cuidado de la salud que completarán el propósito adecuado.

Recibir servicios de cuidado de la salud por parte de doctores que no estén en el plan de salud; el doctor que no pertenezca al plan debe recibir aprobación previa,* y de ser dada, el miembro debe recibir los servicios por el mismo costo o menos que si los servicios fueran pagados por el plan.

Recibir servicios que puedan ayudar y no sean denegados o reducidos debido a: - Diagnóstico - Tipo de enfermedad - Afección médica

*No se requieren aprobaciones previas en caso de una afección médica de emergencia. Recibir toda la información de una manera que se pueda entender fácilmente Reciba información de una manera que pueda entender. Eso incluye:

Avisos de inscripción.

Información acerca de las normas de su plan de salud, incluidos los servicios del cuidado de la salud que puede recibir y cómo recibirlos.

Opciones y elecciones de tratamiento, independientemente del costo o si es parte de sus beneficios.

Una descripción completa de los derechos de cancelación de inscripción al menos una vez al año.

Aviso de cualquier cambio clave en sus beneficios con al menos 30 días de antelación de la fecha de entrada en vigencia.

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Información sobre quejas, apelaciones y procesos de la audiencia imparcial del estado. Recibir información acerca del plan de salud de Amerigroup antes de afiliarse a Amerigroup Reciba información acerca del programa KanCare a través de nuestro plan para que usted pueda tomar una decisión informada. Eso incluye:

Características básicas de KanCare.

Las poblaciones que puedan o no inscribirse en el programa.

Nuestra responsabilidad de preparar sus beneficios de manera oportuna. Recibir información sobre los servicios de Amerigroup Reciba información sobre los servicios de KanCare disponibles a través de nuestro plan. Eso incluye:

Los beneficios que pagamos.

El procedimiento para recibir beneficios, incluido cualquier requisito de aprobación previa.

Áreas de servicios.

Nombres, ubicaciones y números telefónicos e idiomas diferentes al inglés que hablen los doctores contratados actuales, incluyendo, como mínimo: - Proveedores de cuidado primario (PCP) - Especialistas - Hospitales

Cualquier restricción a su libertad de elección de doctores del plan.

Nombres de doctores que no aceptan nuevos pacientes.

Los beneficios que no ofrecemos, pero que los miembros pueden recibir y cómo recibirlos; esto incluye el transporte.

Políticas de utilización de servicios (cómo las usa y cómo aprobamos los servicios). Recibir información sobre los servicios de emergencia y fuera del horario de atención que pagamos Reciba información detallada sobre el cuidado de emergencia y fuera del horario de atención que pagamos. Eso incluye:

Qué es una afección médica de emergencia, servicios de emergencia y servicios posestabilización (cuidado de seguimiento después de una emergencia).

Normas de posestabilización.

Tenga en cuenta que los servicios de emergencia no necesitan aprobación previa.

El proceso y las normas para recibir servicios de emergencia.

Las ubicaciones de las salas de emergencias y otros sitios donde los doctores y los hospitales brindan cuidados de emergencia y posestabilización.

Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para recibir cuidados de emergencia. Recibir la política de Amerigroup sobre referidos Reciba nuestra política sobre referidos para cuidados especializados y otros beneficios que no brinda su PCP. Recibir ayuda del Kansas Department of Health and Environment (KDHE) y el agente de inscripción Conozca los requisitos y beneficios del programa KanCare. Recibir servicios de interpretación oral

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Reciba servicios de interpretación oral. Eso incluye el derecho a:

Recibir estos servicios sin cargo en todos los idiomas diferentes al inglés, no solo los que se consideren comunes.

Que le informen que se ofrecen estos servicios y cómo acceder a ellos. Ejercer sus derechos sin efectos negativos Ejerza sus derechos sin efectos negativos de la manera en que nosotros, nuestros doctores o el KDHE lo trata. Eso incluye el derecho a:

Informarnos su reclamo o presentar una apelación sobre nosotros o el cuidado o los servicios que recibe por parte de nuestros doctores.

Hacer recomendaciones acerca de sus derechos y responsabilidades como miembro nuestro.

Informarnos sus inquietudes o reclamos en cualquier momento llamando al 1-800-374-3631, ext. 34925

Sus responsabilidades Como miembro nuestro, usted tiene la responsabilidad de: Conocer sus derechos Aprender y entender cada derecho que tiene conforme al programa KanCare. Eso incluye la responsabilidad de:

Hacer preguntas si no entiende sus derechos.

Conocer las opciones de planes de salud disponibles en su área. Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid Obedezca las políticas y los procedimientos del plan de salud Medicaid. Eso incluye la responsabilidad de:

Llevar todo el tiempo su tarjeta de identificación cuando recibe servicios del cuidado de la salud.

Avisar a su plan de salud si pierde o le roban la tarjeta de identificación.

Avisar a su plan de salud inmediatamente si tiene una reclamación de Compensación para trabajadores o una demanda pendiente por lesión personal o negligencia médica, o ha estado involucrado en un accidente de auto.

Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid

Hacer cambios en su plan de salud y PCP de las maneras que establece Medicaid y el plan de salud.

Acudir a las citas programadas.

Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda presentarse.

Siempre ponerse en contacto primero con su PCP para las necesidades médicas que no sean de emergencia.

Asegurarse de tener un referido de su PCP antes de visitar a un especialista.

Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no. Informar a sus doctores acerca de sus necesidades del cuidado de la salud Comparta información acerca de su estado de salud con su PCP y entienda todas sus opciones de tratamiento y de servicio.

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Eso incluye la responsabilidad de:

Informar a su PCP acerca de su salud.

Hablar con sus doctores acerca de sus necesidades del cuidado de la salud y hacer preguntas sobre las diferentes maneras en las que pueden tratarse los problemas de cuidado de la salud.

Ayudar a sus doctores a obtener sus historias clínicas.

Decir la verdad a sus doctores.

Seguir los consejos de su doctor, o avisarle al doctor las razones por las que no se puede seguir el tratamiento tan pronto como sea posible.

Participar en la toma de decisiones acerca de su salud Tome decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento y de servicio, tome decisiones personales y tome medidas para mantener su salud activamente. Eso incluye la responsabilidad de:

Trabajar como equipo con su doctor para decidir el cuidado de la salud que es mejor para usted.

Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace.

Hacer todo lo posible para mantenerse sano.

Tratar con respeto a los doctores y al personal. Llame a Servicios al Miembro si tiene un problema y necesita ayuda. Proporcionamos beneficios de salud a nuestros miembros sin discriminación alguna, de acuerdo con la legislación estatal y federal, sin importar el sexo, raza, edad, religión, nacionalidad, discapacidad física o mental, o tipo de enfermedad o afección. Visite www.myamerigroup.com/KS para acceder a un sistema gratuito de registros de salud personales en línea para seguir la evolución de la información de su salud. Usted y su doctor pueden recibir una copia de sus derechos y responsabilidades como miembro por:

Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711)

Correo: Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Fax: 1-855-363-0730

Correo electrónico: [email protected]

CÓMO DENUNCIAR A UNA PERSONA QUE HACE USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O CHIP Si sabe de una persona que hace uso indebido (mediante fraude, abuso o pago excesivo) del programa Medicaid o CHIP, denúncielo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, asilos de ancianos o miembros de Medicaid o CHIP, escriba o llámenos a: Medicaid Special Investigations Unit



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Amerigroup Kansas, Inc. 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 (TTY 711) Envíe por correo electrónico las sospechas de fraude y abuso directamente a la Medicaid Special Investigations Unit a [email protected]. También puede ir a www.myamerigroup.com/KS. Luego vaya a Report Waste, Fraud & Abuse (Denunciar desperdicio, fraude y abuso) para informar detalles acerca de un posible problema. Esta información se envía directamente a la dirección de correo electrónico que aparece más arriba, que se revisa todos los días hábiles. También puede llamar a la Línea de Control de Fraude de Medicaid en Kansas al 1-785-368-6220. Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre nosotros. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. (TTY 711).



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APÉNDICE A – GLOSARIO DE TÉRMINOS Directivas anticipadas: instrucciones por escrito, como un testamento en vida o poder duradero de un abogado para el cuidado de la salud, reconocidas conforme a la legislación estatal y relacionadas con los términos del cuidado de la salud.

Un testamento en vida indica que usted puede no querer cuidado médico en caso de sufrir enfermedades o lesiones graves sin posibilidad de recuperarse.

Un poder duradero de un abogado para el cuidado de la salud nombra a otra persona para que tome decisiones médicas por usted si no es capaz de hacerlo.

Apelación: cuando le pide a Amerigroup que reconsidere nuestra decisión de denegar o reducir cuidados o servicios. Proceso de apelación: nuestro proceso para manejar las apelaciones, que incluye todo lo siguiente:

Cómo presentar una apelación.

Cómo resolvemos la apelación.

El derecho a una audiencia imparcial del estado.

El momento y la cantidad de aviso requeridos. Administración de casos: responde a las necesidades de un miembro, cuando su diagnóstico o afección requiere cuidado y tratamiento durante un período prolongado. Cancelación de inscripción: significa que un miembro ya no está inscripto en Amerigroup, lo que quiere decir que los servicios terminarán. Se podría cancelar la inscripción de un miembro si este:

Ya no es elegible para los beneficios de Medicaid o CHIP.

Se muda fuera de nuestra área de servicios.

Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup. El Equipo médico duradero o DME es un equipo que:

Soporta el uso repetido.

Se usa principalmente con fines médicos.

Es adecuado para uso domiciliario.

Se alquila o adquiere según lo decida el estado. Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT): es un programa para el cuidado de la salud preventivo, exámenes de niño sano con las inyecciones y los análisis necesarios. En Kansas, se denomina programa KAN Be Healthy. Afección médica de emergencia: afección médica grave que (sin recibir ayuda médica inmediatamente) podría tener como resultado:

Poner la salud de la persona (o el niño de una mujer embarazada) en grave riesgo.

Daños graves en el cuerpo, partes del cuerpo u órganos de una persona. Servicios de emergencia: son servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios que son:

Brindados por un doctor titulado.

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Necesarios para tratar y estabilizar una afección médica de emergencia. Pago por servicio: esta es la manera en que el estado efectúa los pagos a los doctores por cada servicio médico brindado al paciente. Este Manual del miembro incluye una lista de servicios pagados a través de Medicaid con pago por servicio. Fraude: es cuando una persona miente para su beneficio o el de otra persona. Incluye cualquier acto que sea fraudulento conforme a las leyes y normas federales y estatales. Este Manual del miembro indica cómo denunciar el fraude. Queja: es un reclamo formal acerca de cualquier asunto que no sea nuestra denegación o reducción de servicios. Los ejemplos de quejas incluyen, entre otros, los siguientes:

Calidad del cuidado o los servicios brindados.

Un doctor o un asociado grosero.

No respetar los derechos de los miembros. Proceso de queja: es nuestro proceso para manejar los reclamos formales, incluidos, entre otros:

Cómo presentar una queja.

Cómo resolvemos la queja.

El momento y la cantidad de aviso requeridos. HCBS: servicios con base en el hogar y la comunidad proporcionados a través de las múltiples exenciones 1915(c) (beneficios de la exención). Clínicas de salud indias: Existen tres tipos de clínicas de salud indias: la Clínica de Indian Health Services, la Clínica 638 y la Clínica de Indian Urban Health KAN Be Healthy: es el nombre del programa federal Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) en Kansas. Servicios y el apoyo a largo plazo: son diversos servicios que ayudan a satisfacer las necesidades médicas y no médicas de las personas:

Con una enfermedad crónica o discapacidad.

Que no pueden cuidarse a sí mismas durante períodos prolongados en un centro de enfermería. Organización de cuidado administrado (MCO): nosotros somos una MCO de Medicaid. Eso significa que ayudamos a nuestros miembros a recibir los beneficios y servicios de Medicaid y CHIP, exención, centro de enfermería y un ICF/IID que necesitan para mantenerse sanos. Ofrecemos estos beneficios a través del programa KanCare. Tarjeta de identificación de miembro: nuestros miembros reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Esta les permite recibir servicios pagados conforme al programa KanCare. Los miembros inscriptos en Medicare tienen una tarjeta de identificación a través de este programa, que les permite recibir servicios a través de Medicare. Siempre lleve su tarjeta de identificación con usted.

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Aviso de medidas: es un aviso por escrito a un miembro o doctor para explicar las medidas tomadas por Amerigroup. Artículo de venta libre (OTC): es un artículo que puede adquirirse sin receta de un doctor. Medicamento recetado: es cualquier medicamento o dispositivo que se brinda por una receta de un doctor. Cuidado preventivo: el cuidado preventivo de su PCP puede ayudarlo a mantenerse sano, por ejemplo:

Inmunizaciones (vacunas)

Exámenes físicos anuales

Prueba de Papanicolaou Proveedor de cuidado primario (PCP): su PCP es el doctor elegido por usted para atender sus necesidades del cuidado de la salud. Su PCP:

Lo tratará cuando esté enfermo.

Le dará recetas para medicamentos y suministros médicos.

Lo enviará a un especialista si lo necesita. Autorización previa (aprobación previa): algunos servicios deben ser aprobados antes de recibirlos para que nosotros los paguemos. Su doctor conoce los servicios que necesitan aprobación previa y debe encargarse del tema por usted. Cuidado de rutina: en la mayoría de los casos cuando usted no se siente bien y necesita cuidado médico, llama a su PCP para pedir una cita. Luego va a consultar a su PCP. Esto se denomina cuidado de rutina. Estos son algunos ejemplos:

La mayoría de las enfermedades y lesiones menores

Chequeos habituales Debe poder consultar a su PCP en un plazo de tres semanas para el cuidado de rutina. Coordinación de servicios: brinda apoyo y responde a las necesidades de las personas que padecen limitaciones prolongadas a causa de una enfermedad, lesión o discapacidad. Audiencia imparcial del estado: esta audiencia permite que un miembro presente una apelación ante un juez. Usted debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 30 días calendario después de su decisión de apelación. Cuidado urgente: algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no se tratan en un plazo de 48 horas. Este tipo de cuidado se denomina cuidado de urgencia. Estos son algunos ejemplos:

Vómitos

Quemaduras o cortes menores

Dolor de oídos Si necesita cuidado urgente, llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer. Beneficios de valor agregado: son beneficios adicionales no incluidos en sus beneficios de KanCare.

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AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA

La fecha de entrada en vigencia original de este aviso fue el 23 de septiembre de 2013. La fecha de la revisión más reciente se muestra al final de este aviso. Lea este aviso detenidamente. Allí se le indicará quién puede ver su información de salud protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le informa qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Eso significa que, si usted es miembro en este momento o si lo fue anteriormente, su información está segura. Una vez que usted pasa a ser elegible y se inscribe en nuestro plan de salud, obtenemos información acerca de usted de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health Insurance Program. También la obtenemos por parte de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La legislación federal dice que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos ha brindado, por escrito o almacenada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI hacemos lo siguiente:

En papel (llamada física): – Mantenemos bajo llave nuestras oficinas y nuestros archivos. – Destruimos el papel con información de salud para que nadie acceda a ella.

Almacenada en una computadora (técnica): – Usamos contraseñas de forma que solo las personas autorizadas puedan acceder. – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas.

Usada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, los doctores o el estado: – Dictamos normas para mantener la información segura (llamadas políticas y procedimientos). – Enseñamos a las personas que trabajan con nosotros a seguir las normas.

¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija, que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza. A veces, podemos usarla y compartirla sin su autorización:

Para su cuidado médico – Para ayudar a que los doctores, hospitales y otros le brinden el cuidado que necesita.

Para pagos, tratamientos y operaciones de cuidado de la salud – Para compartir la información con los doctores, las clínicas y otros que nos facturen por su

cuidado. – Cuando decimos que pagaremos el cuidado de la salud o los servicios antes de que los reciba. – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, así como de entregar su PHI para

intercambios de información de salud para pagos, tratamientos y operaciones del cuidado de la salud. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.

http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx

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Por razones relacionadas con la industria del cuidado de la salud – Para colaborar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y

trabajo diario. – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas.

Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a impedir que las personas se enfermen o

lastimen.

Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen – Con su familia o una persona que usted elija que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague,

si usted nos autoriza. – Con una persona que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted no puede

expresarse personalmente y si es lo mejor para usted. Debemos recibir su autorización por escrito antes de usar o compartir su PHI para todo menos su cuidado, pagos, tareas diarias, investigación u otros aspectos que se indican a continuación. Tenemos que recibir su autorización por escrito antes de compartir información de psicoterapia sobre usted proporcionada por su doctor. Usted puede informarnos por escrito que quiere retirar su autorización por escrito. No podemos retirar lo que usamos o compartimos cuando teníamos su autorización. Pero dejaremos de usar o compartir su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos —o en que la ley dice que tenemos— usar su PHI:

Para ayudar a la policía y demás personas que se aseguran que los demás cumplan las leyes.

Para denunciar abusos e incumplimientos.

Para ayudar al tribunal cuando nos lo pidan.

Para responder documentos legales.

Para dar información a las agencias de supervisión de la salud por temas como auditorías o exámenes.

Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o encargados de funerarias a averiguar su nombre y la causa de muerte.

Para ayudar cuando usted haya pedido donar las partes de su cuerpo a la ciencia.

Para investigación.

Para impedir que usted u otras personas se enfermen o se lesionen gravemente.

Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertas tareas.

Para brindar información a la Compensación para trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo.

¿Cuáles son sus derechos?

Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de dicha información. No obstante, no tenemos su historia clínica completa. Si quiere una copia de su historia clínica completa, pídasela a su doctor o clínica de salud.

Puede pedirnos que cambiemos la historia clínica que tenemos si piensa que algo es incorrecto o que falta información.

A veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.

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Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos por usted o de alguna otra forma. Podemos hacer esto si enviarla a la dirección que tenemos puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos sobre todas las veces que hemos compartido su PHI con otra persona durante los últimos seis años. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido por el cuidado de la salud, pago, tareas diarias de cuidado de la salud u otras razones que no enumeramos aquí.

Puede pedir una copia en papel de este aviso en cualquier momento, aunque la haya pedido por correo electrónico.

Si paga la factura completa de un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información acerca de ese servicio con nosotros.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley dice que debemos mantener la privacidad de su PHI, excepto en los casos que indicamos en este aviso.

Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.

Debemos hacer lo que decimos que haremos en este aviso.

Debemos enviar su PHI a otra dirección o de una forma que no sea el correo normal si usted lo pide por motivos razonables, por ejemplo, si usted está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo hagamos.

Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo aquí señalado, obedeceremos dichas leyes.

Tenemos que avisarle si creemos que se ha violado su PHI. Es posible que nos pongamos en contacto con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados o proveedores, podemos llamar o enviarle mensajes de texto a cualquier número que nos dé, incluido un número de teléfono inalámbrico, mediante un sistema de marcación telefónica automática o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o textos pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con la salud, inscripción, pago o facturación. ¿Qué debe hacer si tiene preguntas? Si tiene preguntas acerca de nuestras normas de privacidad o quiere usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). ¿Qué debe hacer si tiene un reclamo? Estamos para ayudarlo. Si considera que no se ha protegido su PHI, llame a Servicios al Miembro o póngase en contacto con el Department of Health and Human Services al 1-877-716-1212 (TTY 711). Nada malo le pasará si presenta un reclamo.

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Escriba o llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 601 E. 12th St., Room 353 Kansas City, MO 64106 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD/TTY: 1-800-537-7697 Fax: 1-816-426-3686 Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA) y la manera en que protegemos su PHI. Si eso sucede, le informaremos acerca de los cambios en un boletín. También los publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx. Raza, etnia e idioma Recibimos información sobre su raza, etnia e idioma de la agencia estatal de Medicaid y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información como se describe en este aviso. Usamos esta información para lo siguiente:

Asegurar que usted reciba el cuidado que necesita.

Crear programas para mejorar los resultados de salud.

Elaborar y enviar información de educación para la salud.

Avisar a los doctores sobre sus necesidades de idioma.

Proporcionar servicios de traducción. No usamos esta información para lo siguiente:

Emitir un seguro de salud.

Decidir cuánto cobrar por los servicios.

Determinar los beneficios.

Revelarla a usuarios no aprobados. Revisado el 28 de enero de 2016

http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx

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Amerigroup Kansas, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por su:

Raza • Color • Nacionalidad

Edad • Discapacidad • Sexo o identidad de género

Eso significa que no lo excluiremos ni trataremos de manera diferente por estos motivos.

La comunicación con usted es importante Ofrecemos estos servicios para personas con discapacidades o que no hablan inglés, sin costo para usted:

Intérpretes titulados de lenguaje de señas.

Materiales escritos en letra grande, formato electrónico, audio y otros formatos.

Ayuda de intérpretes titulados en el idioma que usted habla.

Materiales escritos en el idioma que usted habla.

Para recibir estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Sus derechos ¿Considera que no recibió estos servicios o que lo discriminamos por alguno de los motivos señalados anteriormente? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Haga la presentación por correo, fax, teléfono o en persona:

Llame a: Línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o llame a nuestro Coordinador de quejas al 913-749-5955 (TTY 711).

Visite en persona: Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

Envíe una carta a: Administrative Review and Grievance Department Amerigroup Kansas, Inc. 9225 Indian Creek Parkway, Building 32 Overland Park, KS 66210

• Fax: 1-844-664-7183

¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro Coordinador de quejas o a Servicios al Miembro al número que aparece más arriba. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:

En la Web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para acceder a un formulario de reclamos, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

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