Juan Manuel Muñoz Cano. Elizabeth Reyes Guerrero, Teresita del Niño Jesús Maldonado Salazar, María Luisa Castillo Orueta, María Antonia Contreras Tino

Salud en la integralidad Manual de proyectos comunitarios en la

interculturalidad

Salud en la integralidad: manual de proyectos comunitarios en la interculturalidad

M. en A. Candita Victoria Gil Jiménez Rectora de la UJAT M. en E. S. María Isabel Zapata Vázquez Secretario de Servicios Académicos Dr. José Manuel Piña Gutiérrez Secretario de Servicios Administrativos M. en B. María Asunción Ramírez Frías Directora de la DACS M. C. Gustavo Adolfo Rodríguez León Coordinador de la Licenciatura de Médico Cirujano 1ª edición, agosto de 2006

Juan Manuel Muñoz Cano. Se contó con la participación de Elizabeth Reyes Guerrero en el capítulo 1, de Teresita del Niño Jesús Maldonado Salazar en el 2, de María Luisa Castillo Orueta en el 3 y de María Antonia Contreras Tino en el 4.

Las fotografías de las páginas 4, 28 y 35 son de Hortensia Sierra Hernández y las de las páginas 8, 12, 15, 16, 21, 22, 23, 30, 31, 32, 33 y 34 de María Antonia Contreras Tino. D. R. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Impreso en los Estados Unidos Mexicanos. ISBN en trámite. Todos los derechos reservados. Bajo las normas establecidas por las leyes queda rigurosamente prohibido, sin autorización escrita de los titulares del copywrigt, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reproducción y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler.

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Salud en la integralidad: Manual de proyectos comunitarios en la

interculturalidad

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

Villahermosa 2006

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Índice Introducción

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Capítulo 1. La salud en la interculturalidad

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Capítulo 2. El contexto del desarrollo sustentable

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Capítulo 3. Los proyectos comunitarios de salud

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Capítulo 4. Embarazo en adolescentes: un ejemplo

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Algunas organizaciones, redes, instituciones

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Referencias

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Participantes 41

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Introducción

a educación que proporciona el estado mexicano, sustentada en el artículo 3° de la Constitución Política, debe ser científica, democrática, laica y gratuita. La laicidad, además de garantizar la libertad de creencias permite la liberación de los dogmas, y la gratuidad es un mecanismo por medio del cual el estado pretende garantizar

igualdad de oportunidad para todos.

L Una tarea impostergable para elevar la calidad de la educación es promover procesos educativos en la ciencia y en la participación, más que contenidos de ciencia y democracia. En la escuela tradicional se enseña ética de la misma manera en que enseñan las ciencias. La propuesta educativa basada en un sesgo enciclopedista, cargado de contenidos hace necesarios más cursos, cuyos límites pronto se verán rebasados, por la velocidad con que se generan nuevos datos. Por ello es necesario el trabajo escolar en un modelo educativo para la formación integral, centrado en el aprendizaje y con currículum flexible (UJAT, 2005). Los procesos educativos se desarrollan en una sociedad permeada por la contradicción y el doble discurso. Por ejemplo, se consumen en el país mayores volúmenes de refrescos embotellados, incluso en una cantidad mayor que en Estados Unidos, país de origen de las principales compañías. Una sola refresquera tiene un volumen de ventas que distribuido en la población total equivale a 25 litros per cápita al año. El consumo de esas bebidas contribuye a que la población tenga una prevalencia de obesidad del 60%, detonante para diabetes mellitus 2 y síndrome metabólico. Se espera que la prevalencia de diabetes mellitus 2, que constituyó la primera causa de muerte en mujeres y segunda en hombres en 2005, se duplique para dentro de 20 años. Por otra parte, la empresa planea adueñarse de manantiales de agua situados en un estado montañoso y pobre a cambio de construir algunas escuelas. Pero la refresquera propone al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología copatrocinar un Premio Nacional en Ciencia y Tecnología de los Alimentos, y una cátedra, con el nombre de la compañía. Este es un problema ético-científico que deberíamos aprender a valorar en la universidad. El premio se ha organizado desde hace treinta años en un contexto semejante al que sucedería si una compañía de bebidas con contenido en alcohol

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propusiera un premio anual a la investigación en cirrosis, o las compañías tabacaleras otorgaran premios para quienes diseñen medicamentos contra el cáncer de pulmón. Con la propuesta de la educación tradicional no hemos aprendido ciencia, ni podemos aprender así esa democracia que está explícita en el artículo 3° de la Constitución Mexicana. Si el proceso educativo pretende que los individuos aprendan a ser, a convivir, no basta el modelo tradicional. Se hace necesario aprender el uso de herramientas con las cuales se generan los conocimientos, pero también el aprender a participar y valorar.

En este marco es imprescindible diseñar los cursos con base en competencias profesionales y ciudadanas, se entiende competencia en la acepción de dominio y no de competitividad. En la propuesta educativa centrado en la exposición hemos “aprendido” momentáneamente para acreditar los cursos pero no para cuestionar, proponer, opinar de manera informada. Evidentemente durante nuestra vida hemos tomado partido, nos hemos adherido a alguna corriente, pero en pocas ocasiones nos hemos organizado para tomar parte en un proceso de transformación, de trabajo para el desarrollo. Se nos dice seamos creativos e innovadores, pero para serlo debemos aprender a serlo haciéndolo. Este Manual tiene como objetivo apoyar la formación de los estudiantes y proporcionarle herramientas para la planeación, la realización y la evaluación de proyectos a fin que sean capaces de

desarrollar una práctica médica innovadora acorde a las necesidades de la población a la que atiende.

Las modalidades de titulación se encuentran la memoria de trabajo, por proyectos de investigación y por tesis. El trabajo realizado durante la licenciatura se puede documentar a fin de que se cumpla este requisito.

Ya que en las modalidades de titulación se encuentran la memoria de trabajo, por proyectos de investigación y por tesis, el trabajo realizado durante la licenciatura se puede documentar a fin de que se cumpla este requisito. Así mismo, aquellos estudiantes que puedan obtener la titulación automática por promedio y que se interesen por la mención honorífica, podrán presentar los resultados de su trabajo para tal fin.

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Capítulo 1

La salud en la interculturalidad

n la actualidad la ciencia y la tecnología han obtenido resultados sobresalientes en el manejo, prevención y rehabilitación de la enfermedad. Esa orientación de la enseñanza hacia los avances de la biomedicina, sin la presencia equilibrada de enfoques hacia la atención primaria ha condicionado en los estudiantes de la salud, una fragmentación de los conceptos del proceso salud enfermedad, tanto

en lo acontecido directamente en las personas como en el contexto de la comunidad

E Aún cuando la educación médica científica se encontrara en niveles óptimos, al darle énfasis a la parte tecnológica de la biomedicina “se deja de lado la complejidad de la vida humana y el valor de la atención personal, la compasión, la comprensión, la empatía y el uso simbólico para la solución de conflictos y problemas de salud” (Berenzon et al., 2006). Se necesita poner el acento en la totalidad más que en las partes, porque el personal de ciencias de la salud afronta problemas tanto del padecimiento como de la enfermedad, la persona como el cuerpo o la mente, la familia como el individuo, la comunidad y el grupo. El conocimiento de las totalidades supera al simple conocimiento de las partes. “El aceptar las creencias, expectativas, motivaciones de las personas en su contexto, no significa ser antiintelectual, acrítico, empírico, antitecnológico, sentimental o utópico. Es poseer una competencia clínica ampliada que permite ver y analizar los padecimientos de la gente en su contexto” (Ceitlin et al., 2002). Esto es importante en México, donde la existencia de muchas culturas indígenas, coexisten con culturas mestizas y una cultura occidentalizada, pues no podemos hablar de una cultura nacional.

Se afrontan problemas tanto del padecimiento como de la enfermedad, la persona como el cuerpo o la mente, la familia como el individuo, la comunidad y el grupo.

La visión de las personas desde el aspecto de la enfermedad, sea en el tratamiento, la prevención o la rehabilitación, nos hace ver sólo una parte de la persona que acude por ayuda, como en el caso de una madre con su niño con diarrea aguda, o que la necesita pero no lo percibe, como una persona que vive en un medio donde el dengue es

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prevalerte, o que necesita cambiar sus hábitos de vida, como un fumador o bebedor problema. Las personas somos seres históricos, concretos. Vivimos inmersos dentro de una cultura la que nos modula y acomoda para perecernos a nuestros contemporáneos dentro de un grupo. Somos producto de una cultura, y de nacer y desarrollarnos en un medio social diferente tendríamos una visión distinta. Ello nos debe llevar a aceptar otras culturas como válidas. Los trabajadores de la salud, muchas veces educados dentro de los paradigmas tradicionales, a veces pensamos que como personas formadas en la ciencia de la salud tenemos dominio de la verdad y que quienes están en culturas diferentes están dominados por la ignorancia y la superstición. Esto no ha permitido cumplir cabalmente con recomendaciones de la OMS, la OPS y el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo. Esto tiene resultados negativos para el desarrollo individual y comunitario sobre todo de las poblaciones rurales, indígenas y suburbanas de nuestro país. Por ejemplo, a las

parteras se les percibe más como personas entrometidas que como trabajadoras de la salud que deberían formar parte del equipo de salud. Así, se les deja asistir a los partos que están lejos de los centros de atención, de las mujeres más pobres y con mayores riesgos, con lo que la morbilidad y mortalidad entre ellas son mayores. Sin embargo, actualmente se considera que los resultados del quehacer científico, como cualquier otra manifestación de la cultura, están modulados por el grupo social al que pertenece que los desarrolla. La ciencia es la interpretación de los datos experimentales o poblacionales por las personas que investigan. Los objetos de estudio de la ciencia están determinados por personas que responden

interiormente a los intereses de la cultura en que están asentados y que en ocasiones les lleva a modificar los datos de acuerdo a sus puntos de vista. La existencia del proceso de transculturización se refleja en que el sistema de salud, aunque acepta teóricamente que el efecto terapéutico de los medicamentos está ligado al contexto simbólico y emocional que tiene sentido en la persona dentro de su cultura propia, sólo tolera la medicina tradicional en programas o proyectos específicos, y ha abierto algunos espacios de concertación, pero aún no se decide a incluir en el sistema de salud otras alternativas terapéuticas diferentes a la alopática. En los hospitales interculturales de nuestro país, se permite el trabajo de quienes conocen la medicina tradicional. Sin embargo, ya que no está integrada al Sistema Nacional de Salud, las áreas de medicina tradicional son distintas de las de la medicina alopática, lo cual crea condiciones de discriminación y rechazo.

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A pesar del avance en la aceptación de los derechos indígenas y en su revaloración social en la última década, no se logra superar en la acción del estado, y en una parte del gremio médico, la idea de que el respeto a las formas propias de prevención y tratamiento constituyen un rezago y no un enriquecimiento de la cultura médica nacional, aunque ganan espacio las ideas acerca de la pluriculturalidad como algo que enriquece y fortalece la cultura nacional, y de la obligación del Estado de fortalecer las culturas indígenas, como alternativa frente a las políticas homogeneizantes. A pesar de que la medicina indígena y la biomédica hayan sido calificadas como irreconciliables, existen ahora ejemplos nacionales e internacionales de logros en materia de servicios de salud interculturales con autonomía, como el de las comunidades autónomas de Chiapas, entre otros, que permiten vislumbrar la posibilidad no muy lejana de crear nuevos pactos que avancen en la creación de servicios de salud verdaderamente interculturales, que sirvan de ejemplo para el resto del país y del continente. Los intentos que se han realizado en México de reconciliar la medicina indígena y la biomédica, lo cual se ha hecho en otros países, como Inglaterra, no han trascendido. A partir del 2001 se creó en la Secretaría de Salud la Dirección de Medicina Tradicional, como un intento de proporcionar atención médica intercultural e integral a los pueblos indígenas. Lo que se realizó a través de Hospitales Mixtos y de IMSS-Oportunidades, estos son aun un esfuerzo insuficiente para el logro de una medicina intercultural en el sistema de salud mexicano (Duarte et al., 2004). Mientras tanto, en los países desarrollados, las parteras son cada vez más aceptadas por las mujeres para que las asistan durante sus partos, y éstas a su vez tienen en respaldo de las instituciones de salud. Nuestra medicina tradicional es cada vez más aceptada en los países que cuentan con instituciones altamente tecnificadas, medicina alternativa para ellos, porque los remedios son más blandos y ofrecen alternativas sobre todo para pacientes en fases crónicas (OMS, 2000), aunque en padecimientos subagudos, como la malaria, Artemissia annua ha demostrado ser más efectivos que los fármacos de síntesis. En nuestro contexto, es deseable que integráramos a nuestro equipo de salud a las parteras tradicionales y a los prestadores del servicio de la medicina tradicional, porque conscientes de que nadie puede hacerlo todo, es conveniente el trabajo en equipo donde cada uno tiene una labor que puede cumplir en mejores condiciones que si una sola persona trata de hacerlo todo. La OMS recomienda documentar los usos de la medicina tradicional, para que los investigadores del área puedan realizar manuales de uso de los remedios con base en extractos de plantas y contar con un acervo farmacológico mayor.

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Reflexión ¿Cómo se entiende la cultura tradicional de mi estado en el sitio donde vivo, en la escuela, en mi familia? ¿Cómo puedo participar más en la cultura tradicional y popular?

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Capítulo 2

El contexto del desarrollo sustentable

a evidencia de la crisis ambiental es notoria en la pérdida de recursos naturales (selvas, bosques, biodiversidad, cubierta vegetal, etc.) y fenómenos que afectaban de manera grave a la especie humana por su estilo de desarrollo (calentamiento global, agujero en la capa de ozono, concentración de la población en espacios urbanos etc.). Las ideas de progreso, crecimiento

económico, modernización social, urbanización, industrialismo y acumulación de capital encontraron su frontera en el daño a la naturaleza. La crisis ambiental actual es sino una crisis del modelo civilizatorio ocasionado principalmente por las formas de producción y consumo dominantes en el mundo de nuestros días.

L Si bien es necesario reconocer que las transformaciones de la naturaleza son inevitables e inherentes al desarrollo mismo, también es necesario reconocer que la modalidad de desarrollo prevaleciente en buena parte del mundo contemporáneo conlleva un costo exageradamente elevado que comprende riesgos graves para la población, los recursos naturales, la sustentabilidad del desarrollo y para las generaciones futuras. Cambiar la modalidad de desarrollo significa cambiar las modalidades habituales de articulación sociedad-naturaleza, todo lo cual es imprescindible y urgente. No se ha logrado resolver el problema de la desigualdad social. Más de dos mil millones de personas tienen graves índices de desnutrición y, paradójicamente, viven en las regiones donde se producen alimentos a los que no tienen acceso. El paradigma neoliberal tiene como postulado central concebir al mercado como el mecanismo más eficiente para la asignación de recursos y convertir la ganancia en el valor más alto. Esto impide la expresión de los intereses generales de la sociedad y obstaculiza los proyectos estratégicos necesarios para la búsqueda del desarrollo de las comunidades.

Desarrollo sustentable es el proceso de superación de los desequilibrios sociales, económicos, institucionales, ecológicos y de género, proporcionando oportunidades para todas las personas, pero conservando el entorno.

La crisis ambiental ha hecho evidente que no podemos continuar así, si pretendemos mantener el equilibrio social, político, económico y ambiental. El círculo vicioso producido

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por los patrones de producción y consumo ha tenido como consecuencia la profundización y ampliación de la pobreza y la destrucción de la naturaleza. Esto nos plantea la necesidad de buscar alternativas para crecer sin dañar el medio ambiente y lograr que la riqueza producida se distribuya de manera equitativa. La política ambiental no puede reducirse a la formulación de normas para el uso del medio ambiente. Tiene que insertarse en un modelo de desarrollo alternativo. Es claro que no es posible continuar en búsqueda del “desarrollo” sin asegurar que se sostenga ecológica y socialmente. Para poder generar un mundo alternativo es necesario avanzar por el camino del desarrollo sustentable. Éste es un concepto en construcción permanente, pero sobre el cual hay certezas como las siguientes: el desarrollo debe satisfacer las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras, debe mejorar la calidad de vida y luchar por preservar la presencia de todo tipo de vida en el planeta Tierra. El desarrollo sustentable debe incluir las dimensiones social, económica, ambiental y tecnológica-cultural.

El término desarrollo sustentable enfatiza la base de la interrelación entre los sistemas biológicos, económicos y sociales. Desde esa perspectiva, la promoción del desarrollo no sólo se refiere al bienestar material y a la salud, sino también a las dimensiones humanas las capacidades de decisión, con el sentido pleno de la justicia, de la equidad y de los derechos humanos (Esteva y Reyes, 2003). Toda persona debe desarrollarse en un ambiente sano, mediante la actividad de

promoción, entendida no como la visión desvaloradora hacia los grupos o sectores desprotegidos, sino con la idea de que la autogestión y la participación política (la educación es en sí misma un acto político) se apliquen las herramientas que permitan superar las limitaciones. El promotor posee competencias específicas que no tiene el promedio del grupo al que van dirigidas las intervenciones. La intervención, como en el caso de las acciones de quienes están en el servicio social de las carreras de ciencias de la salud, destinadas a promover un ambiente saludable, debe ser intencionada, con un propósito claro y con un evidente compromiso hacia quienes van a participar dentro de la comunidad. Se debe mantener contacto estrecho y frecuente hacia las personas locales, pero además debe poner en práctica herramientas conceptuales y metodológicas que permitan brindar el apoyo necesario para participar en varias etapas del proyecto, y fungir como enlace entre los técnicos y los expertos del Sector Salud y otras dependencias, como con los actores sociales de la comunidad.

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Es importante no perder de vista que el desarrollo depende de la interacción de aspectos sociales, culturales, ambientales y económicos (Gil, 2004). Nos resulta cada vez más claro que no podemos pretender desarrollarnos como nación si continuamos con modelos económicos y sociales que favorecen la concentración de la riqueza en unas cuantas empresas o proyectos, a expensas del resto de la sociedad y con cargo al medio ambiente. En los noventa el mundo comenzó a asumir que existe una estrecha relación entre la crisis ambiental y el estilo de crecimiento económico dominante. Antes de esto se pensó que las alteraciones en el medio ambiente, como la contaminación, la sobreexplotación de los recursos naturales, la extinción de especies y el calentamiento del planeta tenían su origen en la maldad del ser humano. Esta manera de pensar hace aparecer como responsable a toda la humanidad. Fue el pensamiento característico del ecologismo en sus orígenes; su consecuencia inmediata consistió en la idea de que había que proteger y conservar a la naturaleza por encima de los seres humanos. Como se puede notar, este pensamiento encierra una gran injusticia, sobre todo si se toma en cuenta que el discurso ecologista nace en países desarrollados, en países de economía exitosa que al ver el deterioro de la naturaleza en los países pobres, asumen que la pobreza está ligada a ese deterioro, y que, por tanto los culpables de él son los pobres. La pobreza y el deterioro ambiental se encuentran efectivamente en estrecha relación, pero no es la que se ha señalado. Si se mira con mayor detenimiento se cae fácilmente en la cuenta de que, tanto la naturaleza como los pobres (campesinos y obreros) son dos víctimas de un proceso: lo que hemos señalado como el estilo de desarrollo dominante.

El Desarrollo Sustentable no puede ser impuesto por presiones externas. Debe estar arraigado a la cultura, los valores, los intereses y las prioridades de la gente afectada.

El modelo o estilo de desarrollo actual concede un valor primordial a todo incremento en el beneficio económico sin considerar la necesidad de mejorar directamente el bienestar de la humanidad en general, y sin considerar sus repercusiones negativas en el ambiente. En consecuencia, el crecimiento ininterrumpido que se ha alcanzado con la industrialización del planeta ha traído consigo la contaminación de agua (ríos, mantos freáticos, océanos), suelos (erosión, desertización, etc.) y aire (contaminación atmosférica, adelgazamiento de la capa de ozono, etc.), por mencionar sólo algunos ejemplos. La sustentabilidad deberá considerar la ampliación de su campo conceptual con una visión compleja de la realidad, así como su campo espacial, con un conocimiento en la globalización de las mercancías y de los recursos naturales y una temporalidad transgeneracional con respecto al futuro. Se trata de pensar al planeta y a la especie humana de una forma distinta. Cambiar la concepción que se tiene de identidad, satisfacción de necesidades, nacionalidad, género, medio ambiente, y por supuesto, producción y consumo. En este contexto, la Agenda XXI reconoce “que la causa principal del deterioro ambiental lo representa el modelo de consumo insustentable”. Este documento invita a encontrar nuevos mecanismos, que minimicen la depredación y reduzcan la contaminación. De la

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misma forma, sugiere el apoyo tecnológico de los países más ricos, a los países en desarrollo. El desarrollo deseable, el sustentable, por lo contrario al modelo dominante, tiene varias dimensiones que se conforman al unísono: • Dimensión social, donde bajo principios de equidad, y no de filantropía o dádiva, se

reduce la franja entre pobreza y riqueza, en condiciones e igualdad de oportunidades, derechos y obligaciones para ambos géneros, donde además se trata de fortalecer las capacidades y facultades de las personas, a fin de que cada cual pueda lograr por sí mismo el bienestar integral, donde se satisfacen las aspiraciones físicas, emocionales, creativas y culturales.

• Dimensión tecnológica cultural, como el proceso vivo por el que se preservan y

evolucionan los usos, costumbres, visiones, valores y expresiones que caracterizan a un pueblo en particular, a la vez abierto a otras manifestaciones en un mundo cada vez más interrelacionado, desarrollando conocimiento acerca de los beneficios y los inconvenientes de las tecnologías actuales y promoviendo aquellas más limpias.

• Dimensión económica, a través de actividades productivas agropecuarias,

industriales, comerciales y de servicios, que producen riqueza y satisfacciones tanto para los productores como para los consumidores, ya que los grupos que no tienen ingresos suficientes ven disminuidas las oportunidades de acceso a educación y procesos de salud.

• Dimensión ambiental, donde se manejan y aprovechan los recursos naturales pero

cuidando preservar la integridad y el equilibrio ecológico y, más, mejorar las condiciones del ambiente a fin de colaborar en disminuir los impactos al mismo que se permite el desarrollo sociocultural de quienes viven en los entornos.

El desarrollo sustentable, es entonces, un proceso de cambio progresivo en términos de calidad de vida. Es la promoción de un modelo de vida más saludable. Enmarcado dentro de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección del Ambiente, y la Ley de Desarrollo Rural Sustentable, lleva explícitos los siguientes aspectos. • Equidad social • Participación ciudadana • Autogestión de las comunidades • Transformación de patrones de consumo y métodos de producción • Sustento en el equilibrio ecológico • Respeto a la diversidad cultural y ecológica

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El desarrollo puede adquirir diferentes modalidades sobre la base de estas líneas de acción común: la revalorización de las personas, su objetivo fundamental es proteger la vida humana, la adopción de tecnologías racionales desde un punto de vista ambiental. A partir del conocimiento científico y de prácticas ancestrales revisadas desde la visión de la sustentabilidad, se han planteado técnicas que se incorporan a la vida cotidiana. Unas y otras son eficaces en disminuir el consumo de energía y recursos tanto en los hogares rurales como en los urbanos. Prácticas más sustentables como la separación y reciclado de materiales sólidos, composteo con residuos orgánicos, captación de agua de lluvia, manejo productivo de aguas residuales (grises y negras) y ahorro de leña para cocinar. Sin embargo, la mejor práctica es rehusar, tanto en menos empaques y envases desechables que se desperdician, como el uso racional de la energía eléctrica y de los combustibles fósiles. Prácticas específicas para transitar a la sustentabilidad son: En la dimensión económica • Reducir continuamente los niveles de desperdicio en

el consumo de energía y de otros recursos naturales, por medio de una mayor eficiencia y del cambio en los estilos de vida.

• Cambiar los patrones de consumo que amenazan sin necesidad la biodiversidad y el ambiente.

• Utilizar recursos financieros, técnicos y humanos para desarrollar tecnologías más limpias y menos intensivas en el uso de los recursos.

• Generar políticas para que todas las personas tengan un acceso más igualitario a los recursos.

• Reducir la creciente disparidad en los salarios y en el acceso a los programas de salud. • Transferir dinero del presupuesto militar y de seguridad a las necesidades del desarrollo

humano con equidad. • Comprometer los recursos hacia el continuo mejoramiento de la calidad de vida. • Combatir la pobreza absoluta y extrema. • Mejorar el acceso a la tierra, la educación y los servicios sociales. • Desarrollar un sector de producción eficiente para crear más fuentes de empleo y

producir para el consumo y para los mercados locales y regionales. En la dimensión social • Estabilizar la población mejorando la calidad de vida. • Disminuir la migración hacia las ciudades por medio de un desarrollo rural sustentable. • Adoptar medidas políticas y tecnológicas que minimicen las consecuencias de la

urbanización • Mejorar los niveles sociales de alfabetización. • Hacer que los beneficios esenciales para la salud sean más accesibles. • Mejorar el bienestar social, protegiendo la diversidad cultural e invirtiendo en el

bienestar humano. • Estimular una amplia participación ciudadana en la toma de decisiones. • Cambiar los patrones de consumo y los estilos de vida.

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En la dimensión ambiental • Usar con mayor eficiencia los abastos de agua y las tierras de cultivo. • Mejorar las prácticas agrícolas y las tecnologías para incrementar la producción. • Evitar el uso excesivo de fertilizantes y pesticidas químicos. • Conservar el agua eliminando los hábitos y usos industriales que la desperdician y

mejorando la eficiencia de los sistemas de agua. • Mejorar la calidad del agua y limitar la toma de aguas superficiales. • Conservar la biodiversidad deteniendo lo más posible la extinción y la destrucción de

hábitats y ecosistemas. • Utilizar cuidadosamente los sistemas de irrigación. • Evitar el cultivo de tierras en lugares de alta pendiente o marginales.

• Disminuir o detener la destrucción de los bosques tropicales, los ecosistemas de arrecife de coral, manglares y otros humedales, al igual que otros hábitats únicos para conservar la diversidad biológica.

En la dimensión tecnológica-cultural • Cambiar a tecnologías que sean más eficientes y

limpias, que minimicen el consumo de energía y de otros recursos naturales, y que no contaminen el aire, el agua o el suelo.

• Reducir las emisiones de carbono para limitar el índice de incremento global de los gases de invernadero y, eventualmente, estabilizar las concentraciones atmosféricas de estos gases.

• Con el tiempo, reducir considerablemente el uso de combustibles fósiles, sustituyéndolos con otras fuentes de energía.

• Suprimir el uso de los clorofluorocarbonos (CFC) para prevenir la degradación de la capa de ozono protectora del planeta. Asimismo disminuir la producción de gases de que provocan el efecto invernadero y el calentamiento global.

• Preservar las tecnologías tradicionales que crean pocos desechos y contaminantes, que reciclan los desperdicios y que trabajan con o apoyan a los sistemas naturales.

• Apoyar políticas gubernamentales para la rápida adopción de tecnologías mejoradas, e instrumentar acciones que las fomenten.

Como se puede observar, son muchas las tareas pendientes y es bueno saber que este recorrido ya ha iniciado. El desarrollo sustentable implica un proceso de cambio profundo en el orden político, social, económico, institucional y tecnológico incluyendo la redefinición de la relación de los países en desarrollo y los más desarrollados. Los gobiernos deben asumir el liderazgo y establecer los incentivos e infraestructuras de política básicos para alcanzar la sustentabilidad. El actor primordial somos las personas. Como médicos, debemos asumir el reto.

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CRISIS AMBIENTAL Y GLOBAL

CRISIS CIVILIZATORIA

DESARROLLO SUSTENTABLE

CONDICIONES PARA EL DESARROLLO SUSTENTABLE

ESTRATEGIAS PARA EL

DESARROLLO SUSTENTABLE

RECURSOS DE CAPITAL NATURAL

EMPLEO RACIONAL DEL RECURSOS DE CAPITAL

EFICIENCIA ECONÓMICA

EL DESARROLLO SUSTENTABLE COMO FRONTERA DEL DESARROLLO EN EL TIEMPO

EQUIDAD INTRA E INTERGENERACIONAL

DIMENSIÓN ECONÓMICA DIMENSIÓN SOCIAL DIMENSIÓN AMBIENTAL DIMENSIÓN TECNOLÓGICA-CULTURAL

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Reflexión El desarrollo sustentable es un proceso dinámico. Va más allá de lo puramente ambiental. Si los proyectos de este campo tienen cuatro ejes básicos: económico, social, cultural y ambiental ¿cómo nos integramos los trabajadores de la salud en el desarrollo sustentable? ¿Qué considero como calidad de vida en la sustentabilidad? ¿Cuáles son los indicadores de calidad de vida en el marco de la sustentabilidad?

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Capítulo 3

Los proyectos comunitarios de salud

ualquier proyecto requiere de la organización cuidadosa y estar apoyado en la organización de la comunidad a la que va dirigido. La organización define las tareas que permitan alcanzar el logro de consensos en la comunidad y entre los grupos sociales.

C Se trata de encontrar un eje que facilite la coordinación entre los mismos, esto es, que trabajen hacia un fin común que los beneficie. El nivel de participación dependerá de los compromisos, capacidades e intereses de cada persona. El primer paso es el establecimiento de reglas precisas y justas y el respeto entre los miembros de la comunidad. Si partimos del hecho de que como prestadores de un servicio social somos individuos ajenos a la comunidad. Existen indicadores básicos que permiten observar logros en el desarrollo de proyectos sustentables (Gil, 2004). En lo económico, mejores ingresos por núcleo familiar, en lo sociocultural, mayor participación de los integrantes o mejores condiciones de salud, en lo ambiental, porcentaje de terreno reforestado, o crecimiento de cultivos combinados bajo mejores métodos tradicionales.

En una comunidad, nuestro papel será sólo de guía en la definición y aprobación por consenso de las reglas, a fin de darle cohesión a la organización comunitaria.

Como podemos ver, el trabajo por la ausencia de la enfermedad y por el bienestar de los individuos es un aspecto enmarcado dentro de cualquier proyecto de desarrollo sustentable. Es importante observar que no todos los proyectos rurales, por su parte, serán agrícolas o pecuarios. Cómo iniciar El servicio social está fundamentado en siete aspectos. Sin embargo, para realizar una actividad de mayor relevancia es importante planear y efectuar un proyecto de acuerdo al diagnóstico que hagamos de la comunidad y de sus necesidades en salud. La secuencia de

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las actividades es: diagnóstico comunitario, planeación estratégica, desarrollo y retroalimentación. A. Diagnóstico comunitario Para diseñar y operar proyectos comunitarios es importante reconocer la lógica de las comunidades. Es decir, se debe partir de las necesidades de las familias y después se cumplirán las necesidades de las instituciones. Un aspecto importante para lograr la aceptación de los proyectos es la forma en que se presenten. Lo mejor es que se haga como parte de un proyecto atractivo y no como algo aislado. Para que los problemas sean identificados por las comunidades como tales se necesita partir de experiencias, cuestiones puntuales y vivencias de las personas. La labor del trabajador social, promotor o investigador es de sistematizar, organizar y plantear esos datos y devolverlos contextualizados y relacionados. Las personas, a pesar de sufrir los problemas, no necesariamente identifican de manera obvia las causas ni logran elaborar propuestas efectivas (Ander-Egg, 1990). Muchos pobres asumen su pobreza y se sienten responsables de las causas de ella.

Elaboración del diseño del problema (Ander-Egg)

Formulación del problema Qué vamos a estudiar, para qué vamos a hacerlo Definición de los objetivos generales y específicos

Qué esperamos de nuestro estudio

Cómo vamos a proceder en la recolección de los datos

Cuáles técnicas o procedimientos

Trabajo de campo Tarea de colectar datos e información Elaboración de los datos Análisis e interpretación Redacción del informe Resultados del estudio, cómo darlos a conocer a la

comunidad Presentación Socialización de la información, discusión de los

resultados con la comunidad, retroalimentación Es necesario preparar una lista de informantes clave, ya sean responsables políticos o administrativos, técnicos o profesionales, dirigentes y líderes de la comunidad, figuras representativas de la comunidad, personas que poseen la información pertinente y significativa para el trabajo a realizar. Las personas van a participar en aquellas actividades que les proporcionen algún tipo de resultado en el plazo mediato. Es necesario resaltar los beneficios del proyecto y la necesidad de participación y no plantearlo como dádiva, para evitar que las personas se acerquen con la esperanza de conseguir algo, una camiseta, láminas, medicamentos, etcétera, y se acercarán pero sin sentirse implicados en el programa y sin compartir la intencionalidad del trabajo. Las comunidades tienen algún tipo de organización, es importante tomarlas en consideración para partir del planteamiento de las necesidades de salud de las

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comunidades que éstas han detectado. Lo ideal es trabajar con todas las formas de organización. Es posible que el trabajador de la salud perciba que el sistema de drenaje es la prioridad, pero si los habitantes están decididos a que la electrificación es lo relevante, no habrá participación importante para el primer proyecto a menos de negociar o de que exista un grupo interesado en el primer proyecto. Los grupos de apoyo pueden ser el comité de salud, los asistentes comunitarios, promotores voluntarios, trabajadores de la medicina tradicional, entre otros. • Comité de salud, es la organización

gestora que representa el compromiso de la comunidad de participar en el cuidado de la salud la que constituye el vínculo entre el personal del equipo de salud y la comunidad. Puede estar constituido por un presidente de comité, un vocal de saneamiento, salud, nutrición y educación, electos en una asamblea.

• Asistentes comunitarios de salud,

son personas aprobadas por la asamblea, y capacitados por el equipo de salud en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades frecuentes y de baja complejidad, identificación y derivación hacia la unidad médica de los casos difíciles o complejos, formación y consolidación de la organización comunitaria para la salud, y mejoramiento de la vivienda, el saneamiento básico y la producción familiar de alimentos.

• Promotores voluntarios, son miembros de la comunidad que colaboraron con el

equipo de salud para el cuidado de la salud en la comunidad, se capacitaron y difundieron los conocimientos a las demás familias.

• Parteras rurales y conocedores de la medicina tradicional, están dedicados al

cuidado de la salud de la población, el grupo interactúa con el servicio de salud, utiliza los recursos naturales propios de la región, costumbres y tradiciones, para mejorar las condiciones de vida de la comunidad con capacitación y cambio de experiencia constante.

• La asamblea, es un modelo característico en las comunidades conformado por los

representantes de sus sectores más representativos.

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B. Planeación estratégica Los integrantes de un grupo o comunidad pueden, con el auxilio del promotor, desarrollar la competencia o capacidad de programar las acciones que permitan identificar los objetivos, determinar las metas y evaluar para retroalimentar el proceso. Cualquier intervención requiere de una cuidadosa organización. No significa que se deba comenzar hasta contar con el elemento más mínimo, sino que deben preverse las inconsistencias y las debilidades. El primer paso en este sentido es el conocimiento las personas que conforman la comunidad y del promotor. A partir del reconocimiento de

nuestras habilidades se pueden elaborar esquemas de trabajo a través de acuerdos. Debe recordarse que posiblemente se han hecho antes intentos de resolver problemas y que se han producido fracasos. En particular, las condiciones emocionales de las personas en pobreza suelen ser también malas por la acumulación de engaños y promesas incumplidas. Se requiere de una etapa en la cual a partir de la participación con técnicas y dinámicas grupales se produzca la sensibilización y reflexión necesarias para la aceptación de los proyectos (Gil, 2004).

El objetivo general del proyecto será la finalidad que lo origina. Estas consideraciones se mantienen durante toda la vida del proyecto. El objetivo se expresa mejor con una función de doble entrada. Por ejemplo el objetivo puede ser: diseñar, instrumentar y evaluar los huertos familiares para disminuir la prevalencia del sobrepeso mediante el consumo de vegetales ricos en fibra:

Funciones Alternativas de solución

Problemas que resuelve

Diseñar Huertos familiares Disminuir la prevalencia del sobrepeso, aumentar el acceso a vegetales frescos, fomentar el consumo de alimentos ricos en fibra

Instrumentar Evaluar

Las metas son los productos que se pretenden alcanzar en función de las actividades planteadas en los objetivos. Los productos se refieren a calles limpias, manzanas sin reservorios de agua para reproducción de mosquitos, jabones medicinales, patios con hortalizas, etcétera. El calendario de actividades es donde se establecen las fechas de inicio y de terminación de cada actividad.

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C. Desarrollo De acuerdo con la planeación estratégica se van a delimitar los procedimientos mediante los cuales se van llevar a cabo las distintas líneas de acción. De este modo se conocen los resultados y avances del proyecto. Para diseñar los instrumentos en que se colectan los datos del desarrollo se puede partir de algunas preguntas (Esteva y Reyes, 2003): • De las actividades programadas ¿cuáles se han realizado? ¿cuál es el porcentaje de

avance? • ¿Qué resultados concretos se han realizado? • ¿Cuáles son las limitaciones y facilitadores más importantes que se han tenido? • ¿qué actividades no se han realizado? ¿por qué? Una vez que se ha diseñado el instrumento de recolección de los datos es posible hacer el acopio de los mismos para ir elaborando conclusiones periódicas que permitan la evaluación del proyecto. Generalmente es conveniente que al inicio las actividades se realicen en una escala menor que el proyecto completo. Esto permite hacer los ajustes necesarios, pues es un modo de probar las condiciones en que se va a desarrollar el proyecto. D. Retroalimentación Nuestros proyectos se desarrollan en el contexto de educación para la salud. Para hacer la evaluación debemos reconocer los principales temas y aspectos de un proyecto que pueden evaluarse. Los proyectos deben elaborarse también con la idea de que van a sufrir ajustes durante todo su desarrollo. La flexibilidad de los planes permite que después de iniciada la operación del proyecto se puedan rediseñar metas y estrategias para llevarlas a efecto.

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Elementos que debe contener el proyecto

PRESENTACIÓN (Importancia del proyecto, líneas de acción y resultados esperados) JUSTIFICACIÓN (Importancia del proyecto para la salud de la comunidad; antecedentes del problema del que se pretende contribuir a su solución, programas afines que se han llevado a cabo) VARIABLES METODOLOGÍA (Cómo se desarrollará el proyecto se propone la investigación participativa, definición de los grupos con los que se trabajará) INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS (entrevistas, cuestionarios, diarios de campo, expedientes clínicos) DIAGNÓSTICO OBJETIVOS DISEÑO DE INTERVENCIÓN (Líneas para diseñar las estrategias y actividades de trabajo con la comunidad) RESULTADOS DE LA OPERACIÓN DEL PROYECTO (análisis de las actividades realizadas) CONCLUSIONES

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Criterios y niveles para evaluar los proyectos Los proyectos necesitan evaluarse tanto al inicio y en forma permanente para retroalimentarlos y considerar los ajustes necesarios. Los criterios son los aspectos que se valora, y los indicadores aquellos que se pueden medir, contar. A continuación se presenta una propuesta de criterios, indicadores y el modo de evaluarlos. Sin embargo, está claro que no son los únicos.

Indicadores Criterios

Conservación Identifica las plantas o los recursos naturales, las características de

reproducción y conservación Sociales Integra a las mujeres al proyecto, se preocupa por educar a los

miembros de la comunidad en los conceptos de equidad y sustentabilidad

Económicos Genera un beneficio o evita gastos a los miembros de la comunidad Culturales Muestra apego a costumbres, las emplea para generar nuevos

conocimientos, produce bienes culturales en la lengua materna Salud Promueve la educación para la salud entre los miembros de la

comunidad. Plantea alternativas de manejo a los problemas de la comunidad, afronta problemas individuales de salud

Indicadores Niveles

4. Se seleccionan o implementan conceptos relevantes y procedimientos o

estrategias necesarias para afrontar un problema. La solución y las actividades relevantes son correctas.

3. Se tiene un error de percepción, o se ha fallado al no considerar un concepto relevante para afrontar el problema. No es totalmente claro por qué se hacen las actividades.

2. Se tiene un severo error de percepción o falla al no considerar varios conceptos relevantes para afrontar un problema. No hay información de cómo se llegó a considerar las actividades.

1. Aunque es evidente el intentar afrontar un problema, se seleccionan actividades incorrectas.

0. Los argumentos y las actividades son irrelevantes para considerarlos.

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Nombre del proyecto

Objetivos y/o actividades % de avance

Actividades realizadas Problemas y limitaciones Facilitadores Sugerencias programadas

Hoja de concentración datos de avances y resultados

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Nombre del proyecto Comunidad o barrio atendido Tipo de actividad Responsable

Fecha

Desarrollo general de la actividad Logros Problemas Observaciones

Ficha para la descripción individual de actividades del proyecto

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Reflexión Para mejorar las condiciones de vida de muchos grupos se pueden recomendar y promover diversos proyectos ¿Cuáles me gustaría recomendar y promover para apoyar el trabajo en el campo de la salud?

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Capítulo 4

Un ejemplo: Embarazo en adolescentes

El inicio de la vida sexual en México es en promedio a los 16 años. Cuatro de cada 100 mujeres adolescentes han tenido un embarazo no planeado ya que la población en general tiene costumbres sexuales de alto riesgo, que tiene al SIDA en el lugar 16 dentro de las causas de mortalidad general y la ocurrencia de siete millones de casos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) curables (SSA, 2002). El embarazo en las adolescentes es de gran impacto, en especial en lo referente a lo psicosocial y en lo biológico ya que como mencionamos anteriormente forma parte de la mayor cantidad de muertes maternas en adolescentes. Por otra parte se encuentran aún en proceso de maduración y por lo tanto no han consolidado su modo de vida y sus actitudes ante la sociedad (Suárez y Cusminsky, 1984. Cunninghan et al., 2001). Las adolescentes descubren que están embarazadas sin haberlo planeado, sin haber tenido la oportunidad de las diferentes facetas de la vida en pareja, ni las posibilidades de desarrollo a que todas las mujeres tienen derecho, más allá de la maternidad. La edad de la mader es un factor de riesgo obstétrico. El fondo por el cual el embarazo adolescente ha llegado a ser considerado un problema social no es el embarazo en sí como colaborador de crecimiento poblacional explosivo, o en la edad del primer embarazo, ancestralmente temprano, sino en el aumento y mayor visibilidad de la población adolescente y la persistencia de las condiciones de pobreza de la población, en contraste con los países desarrollados donde las mujeres jóvenes no se embarazan porque tienen objetivos y campos distintos a los de la maternidad (Ster, 1997).

Las adolescentes descubren que están embarazadas sin haberlo planeado, sin haber tenido la oportunidad ni las diferentes facetas de la vida en pareja, ni las posibilidades de desarrollo a que todas las mujeres enen derecho, más allá de la maternidad

Por lo general las adolescentes pueden privarse de asistencia médica durante su embarazo, por cuestiones económicas con un riesgo muy alto para complicaciones médicas, por lo que necesitan comprensión, atención capacitada e instrucción especial en nutrición, diagnóstico de afecciones y de abuso de sustancias, o complicaciones médicas en el embarazo.

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Los hijos de madres adolescentes corren el riesgo de ser abandonados, abusados físicamente por sus madres ya que no tiene idea de cómo criarlos, y se encuentran frustradas por las demandas constantes del pequeño. Los padres con hijos adolescentes pueden prevenir el embarazo mediante una comunicación abierta, orientarlos sobre sexualidad, anticoncepción, pues algunas adolescentes abandonan la escuela y ya no regresan. Así la embarazada pierde la oportunidad de adquirir las destrezas necesarias para obtener empleo y subsistir en el mundo de los adultos. EDUCACION PARA LA SALUD REPRODUCTIVA En ese contexto el enfoque de la Salud Reproductiva imprime un alto valor al derecho de toda persona a regular su fecundidad en forma segura y efectiva, a cursar un embarazo y

parto sin riesgos, a tener y criar hijos saludables; a comprender y disfrutar su propia sexualidad; y a permanecer libre de enfermedad, incapacidad o muerte asociadas con el ejercicio de la sexualidad y la reproducción, para esto, además, hace falta la conciencia de embarazar o quedar embarazada, lo cual se contrapone a los mensajes sólo de celibato o postergación de las relaciones sexuales, pues se ha determinado que esta estrategia tiene efecto contrario al deseado (Núñez-Urquizo et al., 2003). El enfoque de la Salud Reproductiva ha hecho evidente la existencia de complejos vínculos entre la reproducción, la salud y la sexualidad de los individuos. Recupera aspectos previamente abordados de manera independiente, como son la planificación familiar y la salud materno-infantil, la atención del cáncer de la mama y cérvicouterino, la infertilidad y las enfermedades de transmisión sexual. Asimismo, este enfoque pone de manifiesto que la Salud Reproductiva está estrechamente vinculada con la capacidad de la persona para ejercer sus derechos reproductivos. Esto implica considerar los factores del contexto económico, político, cultural e institucional que inciden en el ejercicio de los mismos y difundir esta

información. En Tabasco para el caso de las mujeres tenemos que le 13% del total a experimentado relaciones sexuales cóitales, que de estas casi el 70% han estado embarazadas. JUSTIFICACIÓN En México, la proporción de nacimientos productos de embarazo en adolescentes es del 17% del total de nacimientos. En muchos casos, el embarazo en la adolescencia es resultado de la falta de acceso de las y los adolescentes a la información, los medios y al poder necesarios para ejercer su derecho a decidir cuándo tener a sus hijos(as). Asimismo, en términos macro sociales, los patrones de fecundidad temprana agudizan los efectos de corto y mediano plazos de la inercia demográfica y favorecen, más que la transmisión intergeneracional de la pobreza, la falta de cambios culturales y sociales que permita a las mujeres tener objetivos distintos de la formación temprana de una familia (Stern, 1997; CONAPO, 2000 y 2001).

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METODOLOGÍA En 2004 se desarrolló un estudio prospectivo, descriptivo, intervencionista, evaluando los resultados de la aplicación de un programa de educación para la salud, en el área de influencia de una clínica rural de IMSS-Oportunidades. Se promovió la investigación participativa inserta en un concepto amplio de desarrollo sustentable, con énfasis en los aspectos de equidad social, mejoramiento de la calidad de vida y el ampliar los márgenes de la participación social. INSTRUMENTOS DE MEDICION Expediente personal de adolescentes sanos Expediente de usuarios de planificación familiar Expediente clínico (embarazadas, enfermedades de transmisión sexual) Bitácora de los resultados de los programas

DISEÑO DE INTERVENCION Ya que se trató de un trabajo de investigación-participación comunitaria no se establecieron previamente los programas, por lo que la instrumentación del mismo era precisamente uno de los objetivos de este trabajo. El plan de educación para sexualidad sana se basó en las recomendaciones de los Lineamientos Operativos para Acercar los Servicios al Adolescente de la Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad (1999) y en Guía para el Cuidado de la Salud (2005), el cual estaba conformado por las 7 líneas de acción inherentes al servicio social: • Capacitación • Acercamiento de los servicios • Vigilancia epidemiológica • Investigación • Comunicación educativa • Participación comunitaria • Promoción social

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PROGRAMA Y CONTENIDO DE LAS CAPACITACIONES El plan se diseñó en forma participativa a partir de reuniones comunitarias con los responsables de la comunidad, tanto en el sentido político como de la salud, de acuerdo con Esteva y Reyes (1998), ya que existe el consenso de que para que los programas educativos para el fomento a la salud tengan relevancia las personas de la comunidad también deben involucrarse. Sin embargo, la temática del plan con respecto a adolescentes debería incluir aspectos de comunicación familiar, sexualidad adolescente, embarazo temprano, infecciones de transmisión sexual, educación ambiental, autoestima, noviazgo, planificación familiar, prevención de adicciones, prevención de accidentes, actividad física, vigilancia de la nutrición, prevención de enfermedades, detección oportuna de enfermedades y salud bucal, de acuerdo a las recomendaciones del programa IMSS-Oportunidades (2005). VARIABLES Para ponderar las variables dependientes, conocimientos acerca de la vida sexual sana, fecundidad, protogenicidad y trastornos del embarazo y el parto, antes y después de la intervención:

Se analizaron los resultados del estado

de salud de la comunidad, utilizando técnicas de vigilancia epidemiológica sobre las patologías más frecuentes con énfasis en adolescencia, ocasionada sobre los ambientes adversos tomando en cuenta los estilos de vida ancestrales, el impacto de la globalización y el choque intercultural con los mestizos representados por los médicos de la Secretaría de Salud, y su repercusión con la asistencia de las embarazadas al centro de atención para control prenatal.

Personas que acudieron al programa de salud ginecológica y a metodología de planificación familiar.

Embarazos en adolescentes y el número de adolescentes atendidos en relación con los atendidos antes de la intervención.

Variables independientes son la escolaridad y la religión (Núñez-Urquiza, 2003) de acuerdo a la Encuesta Nacional de la Juventud. TRABAJO CON ADOLESCENTES Para evaluar los resultados de los programas de educación para la salud sexual se aplicaron reactivos de la Encuesta Nacional de los Jóvenes realizada por el Instituto Mexicano de Juventud en 2000, los cuales se ajustan a los requerimientos de una encuesta sistemática descrita por Smith y Morrow (1998). Otro de los modos de evaluación fue la comparación en los datos demográficos contenidos en los reportes del

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estudio comunitario de los médicos pasantes en servicio social de los tres años anteriores contra los resultantes al final de la aplicación de las estrategias. Los datos de las embarazadas se colectaron de los expedientes clínicos. El trato entre ellas se dispuso en consenso, tanto en la disposición del lugar y horario especifico, el evitar el retraso de las demás compañeras de grupo, siendo puntuales en su hora y fecha de cita, pues era respetado por todas. Se estimuló a los grupos para la consulta externa a fin de que acudieran puntualmente y de preferencia con sus parejas para información sobre el avance de su embarazo y estado actual y reforzar con esto las acciones ya realizadas entre ellas. Se trabajó con dos grupos en clases de bordado, entre las cuales se apoyaban mutuamente para ver la combinación de colores y puntos de vista de los diferentes resultados. Durante la implementación de los grupos de autoayuda al adolescente rural, se manejaron las diferentes problemáticas del adolescente: embarazo, alcoholismo, drogadicción, entre otras. Se estableció que se trabajaría con grupos de autoayuda de adolescentes embarazadas, debido al riesgo que están sujetas por cambios biológicos y emocionales que viven durante esta etapa, buscando con esto incorporar y motivar a estas jóvenes en el auto cuidado de su salud y de su futuro hijo (a). Los grupos se trabajaron con un enfoque positivo a la maternidad y de la planificación familiar, para asumir la responsabilidad de su sexualidad y reproductividad, y el proyecto de vida que desean para ellas y su familia. Esto se realizó de acuerdo a los siguientes puntos: El proceso grupal o diálogo principal

Contrato o pacto

Encuadre

Proceso grupal.- trabajamos primordialmente la comunicación, el intercambio de ideas entre los miembros del grupo (comunicación verbal y no verbal). Contrato o pacto.- normas entre los miembros del grupo y respeto a la integridad, lugar, hora de reunión, la limitación del grupo. La lealtad al grupo fue el enfoque principal por parte del grupo de adolescentes, y el equipo de salud, la integración del grupo, la organización con respecto a la auto enseñanza, disposición de su espacio exclusivo de trabajo; cómodo , confortable, en este caso seria el CARA. Uno de los principales objetivos del grupo clínico fue enfocado a la nutrición de la embarazada, con enseñanza de preparación de sus alimentos con los recursos naturales propios de la comunidad y

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equilibrio nutritivo de los alimentos, reforzando con esto la convivencia intergrupal y acercamiento reforzado del equipo de salud. Encuadre.- Se tomaron en cuenta 8 aspectos: Aspectos teóricos. Teorías utilizadas a razón de la personalidad, pensamiento,

comunicación, aprendizaje, proceso grupal, etc. Aspectos funcionales. Objetivos, roles de los miembros, relación medico- adolescente.

Aspectos de la tarea. Aquellas realizadas de manera externa a interna del grupo para

adoptarla para el buen funcionamiento o integración del mismo (bordado en adolescentes embarazadas así como al grupo del CARA, no embarazadas).

Aspectos temporales. Se organizaron lugar de sesiones, preparación de trabajo y

secuencia, se tomaron en cuenta y excluir días de reunión zonal, y festivos y días de acción comunitaria los miércoles, los cuales fueron días no programados.

Aspectos espaciales. La integración de

un lugar físico realizadas en la unidad médica rural, o casa ejidal

Aspectos de pertenencia del grupo. Se

manejó un grupo cerrado de solo adolescentes de embarazadas de 15-19 años de edad, y el grupo del CARA de 15-19 años de edad en vida reproductiva.

• Aspectos de la sesión. Número de

miembros, se tomo en cuenta el tiempo que tolerarían de la sesión.

• Aspectos o características. Se tomó en

cuenta la población con la que colaboraríamos, lengua materna (la necesidad de un traductor y apoyos), ideología, política, social, cultural, ubicación, personalidad, actitud, aspecto y apariencia externa ideológica y ética, status social, económico, empatia.

GRUPO EDUCATIVO DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS Es el grupo de enseñanza donde se trabajó con un plan de sesiones educativas de contenido de salud prenatal y de identificación de riesgos. La finalidad fue educar a las adolescentes para la identificación de los signos de riesgo y adoptar conductas más favorables para el desarrollo óptimo de su embarazo. Los aspectos de estructuración fueron: Se formó un grupo en la unidad médica rural.

La participación fue voluntaria.

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Se manejaron a embarazadas de 15-19 años de edad y a otros grupos de no embrazadas de la misma edad.

Duración de la sesión total de 1-2 horas máximo, 30 minutos de exposición de los

temas resto discusión, clases de bordado, en el grupo de embarazadas. Se realizó consejería individual, durante la visita de control prenatal en cada una de las

pacientes y sus parejas; datos de alarma de preeclampsia, eclampsia, diabetes gestacional, retraso de crecimiento in útero, desnutrición en la embarazada, lactancia materna, nutrición, alojamiento conjunto, estimulación temprana, tamiz neonatal, aplicaciones de toxoide tetánico diftérico durante el embarazo, infecciones de vías urinarias, edema de miembros pélvicos, sangrado transvaginal y todo tipo de alteración que afectara en la integridad del crecimiento del feto en desarrollo. Se manejó el módulo de salud ginecológica en conjunto, enfermedades de transmisión sexual principalmente, sus exploraciones ginecológicas oportunas.

Se dio énfasis a manejo del parto en medio hospitalario y canalizar oportunamente

para ser atendidas a segundo nivel, que en este caso fue el Hospital General de Palenque, a 45 minutos.

Se estimuló a la pareja para adopción del un

método de planificación familiar, con énfasis del dispositivo intrauterino (DIU) posparto, salud sexual, prenatal, complicaciones del puerperio.

Nos vimos en la necesidad de la enfermera de

base en las sesiones con las mujeres ya que no hay la aceptación del hombre en estas comunidades para asuntos de salud en la mujer, por su tipo de cultura, por lo que ella traducía todos los mensajes de salud el cual yo les proporcionaba.

PLATICAS A PAREJAS Se realizaron pláticas a 7 parejas durante la consulta de control prenatal, con fechas de citas dadas de acuerdo al carnet de control mensual y S1 (controlado por SEDESOL para pagos por asistencia IMSS-oportunidades de los derechohabientes en un plan institucional al servicio de salud publica) pláticas individuales sobre datos de alarma obstétrica, riesgo de embarazo en adolescentes, concientización a derivación de atención del parto a segundo nivel, alojamiento conjunto, planificación familiar con énfasis en DIU posparto, estimulación temprana, un nuevo plan de vida, entre otros. REVISION DE EXPEDIENTES CLINICOS Se llevó control de primera vez de 890 adolescentes. Se integró un expediente clínico para proporcionarle a cada uno cita de control de adolescente sano, que de acuerdo al programa debe de realizarse cada 6 meses. La importancia de esto era mantener el contacto con la población de adolescentes, para ello se llevaron mediciones de peso, talla, y pláticas de educación para la salud. Se revisó que todos los jóvenes cumplieran con el

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esquema completo de vacunación de toxoide tetánico, se aplicó flúor a todos los jóvenes del universo de trabajo de la comunidad, y se proporcionaron dosis de albendazol en el periodo 2004-2005 a esos 529 jóvenes. CONCLUSIONES Se realizó una investigación participativa en comunidades de Los Altos de Chiapas que

dio origen a un proceso de educación con énfasis en la salud reproductiva. Se realizó el trabajo de salud en la UMR mediante un enfoque integral de la salud.

Se fomentó la participación responsable del grupo meta, y la apropiación del proyecto

por parte de la comunidad. Se logró fomentar una integración biopsicosocial, respetando costumbres y tradiciones

propias de la cultura y dogmas religiosos de la comunidad, utilizando técnicas de vigilancia epidemiológica sobre las patologías más frecuentes, ocasionada sobre los mismos factores adversos, tomando en cuenta los estilos de vida ancestrales.

El plan de educación para sexualidad sana basado en los lineamientos básicos del

adolescente, vislumbró nuevos horizontes y expectativas de vida. Se disminuyó en 75% con respecto a 2001-2002 el número de embarazos en mujeres

mayores de 20 años y en 50% el de adolescentes durante el año de trabajo en la UMR, la mitad del promedio nacional estimado, 70 embarazos por cada mil mujeres adolescentes.

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Año Porcentaje 1991 18.0 1992 18.4 1993 16.7 1994 16.8 1995 16.9 1996 16.5 1997 16.4 1998 16.3 1999 16.5 2000 16.9 2001 17.1 2002 17.2 2003 16.8 2004 17.7

Porcentaje de adolescentes embarazadas de 1991 al 2004. Las madres adolescentes son las menores de 20 años que inscribieron a un hijo nacido vivo en un año. La cifra resulta de dividir el número de nacidos vivos registrados de madres menores de 20 años entre el número total de nacimientos registrados multiplicado por 100. Puede observarse que en el nivel nacional no hay variaciones significativas en el periodo. Chiapas y Tabasco se mantienen dentro de la media. Fuente: INEGI. Estadísticas de Natalidad.

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2000-2001 2001-2002 2002-2004 2004- 2005 266 embarazadas mayores de 20 años 1ª vez 137 subsecuentes

180 embarazadas mayores de 20 años 1ª vez 137 subsecuentes.

No hubo informe

42 embarazadas mayores de 20 años

38 embarazadas adolescentes 3 de ellas desnutridas.

37 embarazadas adolescentes

No hubo informe

17 adolescentes entre el 1ro y 2do trimestre de embarazo. 7 pacientes atendidos en la UMR, de las cuales 4 fueron derivadas a 2° nivel

Número de embarazadas adolescentes y mayores de 20 años. Integración de los expedientes y revisión de los antecedentes en los informes. El número de adolescentes embarazadas disminuyó sustancialmente en el año de la intervención. Además, por primera ocasión en la historia de la unidad médica rural, las adolescentes embarazadas acudieron para la atención de su parto a la UMR, lo cual resultó relevante ya que cuatro de ellas presentaban riesgos para su salud o la del producto, por lo que se enviaron al Hospital de Zona de Palenque, donde fueron atendidas correctamente.

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Algunas organizaciones, redes e instituciones

Agricultura natural y permacultura www.gea-es.org/sitio_agricultura.html Campesino a Campesino / programa de enlace SurSur www.laneta.apc.org/mexsursur/indexo.htm Centro de Promoción y Desarrollo para el Sector Artesanal www.laneta.apc.org/xochiquetzal/ Centro INNOVA para el Desarrollo Sustentable www.innovacenter.net Centro Internacional de Agricultura Tropical www.cgiar.org/agroempresas/comercio_justo/a_organica.htm Centro Internacional de Comercio y Desarrollo Sostenible www.ictsd.org Colegio de la Frontera Sur www.ecosur.mx Estudios Rurales y Asesoría Campesina A. C. www.mesoamerica.org.mx/era/index.htlm Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola www.fidamerica.cl Fundación Mexicana para el Desarrollo Rural A. C. www.fmdr.org,mx Modelo de Indicadores de Sustentabilidad para el Turismo www.sectur.gob.mx/work/resources/LocalContent/9085/1/Modelo_Tipo.pdf Programa Panamericano de Defensa y Desarrollo de la Diversidad Biológica, Cultural y Social www.prodiversitas.bioetica.org Red Mexicana de Estudios para el Desarrollo Rural Sustentable www.rendrus.org Red Nacional de Desarrollo Rural Sustentable A. C. www.laneta.apc.org/rock/ Red para el Desarrollo Sostenible de México A. C. www.rds.org.mx

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comentarios, críticas y sugerencias. El Ateneo, México, 88 pp • Berenzon Gorn Shoshana, Ito Sugiyama Emily, Vargas Guadarrama Luis

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• Esteva P Joaquín, Reyes R Javier. 2003. Manual del promotor y educador ambiental para el desarrollo sustentable. SEMARNAT, México, 2ª edición, 178 pp

• Gil II MA. 2004. Introducción a la realización de proyectos productivos sustentables para el campo mexicano. SEMARNAT, México, 72 pp

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Cruz Romero Rubicel, López Días Leticia del Carmen, Caballero Domínguez Silvia del Cármen. 2005. Modelo educativo. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, 24 pp.

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Participantes Elizabeth Reyes Guerrero es médico cirujano, subdirectora de Medicina Tradicional de la Secretaría de Salud, México. Teresita del Niño Jesús Maldonado Salazar, profesora de educación preescolar, candidata a doctor en educación por el CINVESTAV, subdirectora de Educación Ambiental en el CECADESU-SEMARNAT, México. María Luisa Orueta, médico cirujano, fue jefa del Departamento de Enseñanza de la Secretaría de Salud de Tabasco, profesora de asignatura en la DACS-UJAT. María Antonia Contreras Tino es médico cirujano egresada de la UJAT, realizó su servicio social en comunidades de Los Altos, Chiapas. Juan Manuel Muñoz Cano, médico cirujano, maestro en ciencias en biomedicina molecular por el IPN, profesor investigador de la DACS-UJAT.

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