Confederación LatinoAmericana de Sociedades

de Anestesia

MANUALDE

ANESTESIAEN LA

ALTURA

LA PAZ BOLIVIA-2013 -

COLABORADORES.

1.- Dra. Patricia Almanza Romero* Médico Cirujano (U.M.S.A.) 1988 – 1995. *Especialidad de Anestesiología (I.M.S.S) 1996 –1998. * Subespecialidad en Anestesia Pediátrica 1999 – 2000. * Miembro de SBARD, CLASA,WFSA.

2.- Dr. Claudio Antonio Kawashita* Especialista en Anestesiología Caja Nacional de Salud 1999 – 2002. * Master Terapia deldolor. Universidad de Salamanca 2011 - 2012. * Terapia del dolor y cuidados PaliativosUniversidad Estadual Paulista Campus Botucatú (Curso Internacional presencial 480 horas(tres meses) 2010. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la AsociaciónBoliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.

3.- Dr. Jorge Miguel Arratia Calderón* Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro Titular S.B.A.R.D.- C.L.A.S.A. -W.F.A.S.A. * Médico Anestesiólogo de la Caja de Salud de la Banca Privada.

4.- Dr. Héctor Barrios Alarcón

* Residencia Médica Hospital de la Santa casa Sao Paulo Brasil. * Anestesia Cardio vascularHospital INCOR Sao Paulo Brasil. * Terapia del dolor UNICAMP, Campinas Brasil. *Responsable por la Residencia médica hospital Stella Maris, Sao Paulo Brasil. * Ex jefequirófanos hospital policial Virgen de Copacabana, La Paz - Bolivia. * Ex jefe quirófanoshospital de la Mujer La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD,La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD Nacional. * Actualmenteanestesiólogo del hospital de la Mujer, La Paz - Bolivia. * Presidente SBARD La Paz - Bolivia. *Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

5.- Dr. Alejandro Canaviri Paz* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * MédicoAnestesiólogo CAJA PETROLERA DE SALUD. * Ex Secretario de Asuntos Gremiales y MedicoLegales y Éticos S.B.A.R.D. FILIAL LA PAZ (2011 – 2012). * Vocal Sociedad Boliviana deAnestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz (2013 – 2014)

6.- Dr. José Santos Cordeiro Butrón.*Médico Cirujano (UMSA) 1983. * Especialidad en Anestesiología C.N.S. *Anestesiologystconsultant 1993-1994 (Palestina Franja de Gaza-Anestesiólogo de Guerra). * Médico de PlantaHospital Obrero N°1 C.N.S. * Docente de post-grado C.N.S. * Docente de pre-gradoUNIVALLE, Universidad Nuestra Señora de La Paz, UNIFRANZ.

7.- Dr. Mauricio Duchen Uriarte* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembrode la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Cursos de TIVA: Cali Colombia2004, Cuzco Perú 2006, Buenos Aires Argentina 2012. *Diplomado en Educación Superior(U.M.S.A.). * Master en Terapia del Dolor por la Universidad de Salamanca - España. * Past -Presidente de la Sociedad Boliviana de Anestesiología filial La Paz (2.004-2.006). * Past -Presidente del Colegio Médico de La Paz-Bolivia (2006). *Docente de Anestesiología de lacarrera de Medicina de la UNIVALLE La Paz-Bolivia. * Médico de planta del Hospital MaternoInfantil de la Caja Nacional de Salud.

8.- Carlos Ibáñez Guzmán, md, fccm* Medicina Interna. * Medicina Crítica y Terapia Intensiva. * Jefe de Gestión de Calidad enEnseñanza e Investigación, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Jefe de la Unidadde Terapia Intensiva, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Profesor emérito de laCarrera de Medicina – Universidad mayor de San Andrés. * Fellow of the American College ofCritical Care Medicine. * Instructor ACLS-BLS-FCCS-FDM-ATLS.E - MAIL: medicina.intensiva@gmail.com.bo La Paz- Bolívia

9.- Dr. Johann Maldonado Franck* Médico Cirujano (UMSA 1996) * Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de DolorCaja Nacional de Salud 1998-2001. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación yGestión de la Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2004 * Médico Anestesiólogo HospitalLa Paz (2002-2004) * Médico Anestesiólogo Caja de Salud de Caminos y R.A. (2001-2009) *Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1 * Docente responsable de la Residencia médica delHospital Obrero Nº1. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

10.- Dra. Madelayne Matías Flores* Médica Anestesióloga Hospital de Clínicas de La Paz. * Sub-especialista en Neuro-anestesia.* Miembro adscrito a la Sociedad de Neuro-anestesiología de México.

11.- Dr. Jorge Molina Peñaranda* Médico Anestesiólogo Hospital “Luís Uría de la Oliva “Caja Nacional de Salud La Paz –Bolivia. *Representante LASRA – Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

12.- Dr. José Luis Monje Arteaga* Médico Anestesiólogo. *Médico anestesiólogo de planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S.* Docente Titular pregrado de Fisiología-Biofísica (1985 hasta la fecha). * Docente instructorPost-Grado en Anestesiología Hospital Obrero Nº1 C.N.S. * Miembro de S.B.A.R.D. y Sociedadde Trasplante Renal.

13.- Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo*Especialista en Anestesiología C.N.S. * Algólogo, Post Grado en Dolor: Hospital Ramón yCajal (Madrid, ESPAÑA). * Moffit Cáncer Center. USF, Tampa, USA. * McGill University andHealth Center (Montreal, CANADÁ). *Máster Universitario Diagnóstico y Tratamiento del Dolor- Universidad de Salamanca (Salamanca, ESPAÑA). * Profesor Asociado Máster Dolor de laUniversidad Salesiana (ESPAÑA). * Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR. *Director Certificación y Acreditación ALMID (Academia Latino Americana del Dolor). *MiembroSBARD, CLASA, WFSA, ABD, SED, FEDELAT, ALMID, IASP.

14.- Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de la SBARD, CLASA, WFSA.*Docente Asistencial de Post Grado I.N.O y C.N.S. * Diplomado en Gestión Hospitalaria(U.M.S.A.). *Diplomado en Medicina de Emergencias (U.M.S.A.) * Diplomado en EducaciónSuperior (UNIVALLE). * Jefe del Departamento de Servicios Complementarios de Tratamiento(quirófanos) Instituto Nacional de Oftalmología (1.997 - 2.008). * Médico Anestesiólogo deplanta Instituto Nacional de Oftalmología (1.993 - 2.009). * Director a.i. Instituto Nacional deOftalmología. * Médico Anestesiólogo de Planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S.* Instructor Reanimación Cardio pulmonar SVB – SVA (ERC-SAMU CHILE).* Past-Presidente de la Directiva de la Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación yDolor Filial - La Paz. *Coordinador de la Comisión de Anestesia en la Altura (CLASA).

15.- Dr. Hugo Pérez García* Médico Anestesiólogo Hospital de la Mujer. *Docente Asistencial de Post Grado. * PastPresidente Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz. * Directordel Hospital de la Mujer. * Docente Asistencial de Post Grado Hospital de la Mujer. ** Miembrode SBARD, CLASA, WFSA.

16.- Dra. Roxana Ríos* Anestesióloga Pediatra del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga” La Paz – Bolivia. *DocenteInstructor de Post grado de Anestesia pediátrica Hospital del Niño. * Miembro de SBARD,CLASA, WFSA.

17.- Juan Carlos Rivera Villarreal* Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris La Paz Bolivia. * Unidad de Dolor agudo y crónicoHospital Arco Iris. * Unidad Dolor crónico CÍES Bolivia. Instructor Reanimación Cardiopulmonar (BLS - ACLS) AHA Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

18.- Dr. René Rodríguez Rivera* Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * DocenteAsistencial de post grado en Anestesiología (C.N.S.). * Ex directivo de S.B.A.R.D. y S.B.A.R.D.Filial La Paz. * Jefe de Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapia del Dolor HospitalObrero Nº1 Caja Nacional de Salud.

19.- Dra. Patricia Rojo Mendoza* Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de Dolor, Hospital de ClínicasUniversitario. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación y Gestión dela Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2009: * Diplomado en Capacitación y FormaciónAvanzada en Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Universidad Salesiana de Bolivia 2009 –2010. * Diplomado en Metodología de la Investigación U.M.S.A. 2011; Diplomado enAdministración y Organización del Aula U.M.S.A. 2013. * Médico Anestesióloga de laCaja Petrolera de Salud La Paz. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

20.- Dra. Claudia Nedda Saenz Yllatarco* Especialidad en Anestesiología (Caja Nacional de Salud). * Miembro de SBARD, CLASA,WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Diplomado enEducación Superior (CEPIES-UMSA). * Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1. * DocenteAsistencial de post-Grado C.N.S. * Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris. * Máster enTerapia del Dolor – Universidad de Salamanca España (2011-2012).

21.- Dr. Fidel Segales Pabón* Médico Especialista en Anestesiología. * Especialista en Gestión de Calidad y AuditoriaMédica. * Especialista en Educación en Salud. * Docente Titular Farmacología de la U.M.S.A.* Docente Instructor de Pos-Grado en Anestesiología en la C.N.S. * Ex Directivo Nacional de laSociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor. * Miembro de SBARD, CLASA,WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.

22.- Dr. Carlos Urquidi CaleroEspecialista en Anestesiología (C.N.S.). * Medico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº 1 (C.N.S.).

* Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.

AGRADECIMIENTO ESPECIALINSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE ALTURA

Éste Manual sobre “Anestesia en la Altura”, fué realizado con elsacrificio y esfuerzo de destacados profesionales médicos anestesiólogosde La Paz - Bolivia, cuya práctica asistencial se realiza a diario enpacientes con diferentes patologías, que si bien, pueden ser las mismasque padecen otras personas a nivel del mar; sin embargo su diagnósticoy tratamiento en ambientes y ciudades a este nivel de altura en el quevivimos tiene diferencias sustanciales y nos convierte en seres muyespeciales, como pacientes pero sobre todo como médicos de habitantesde altura.Esta ACLIMATACIÓN que venimos experimentando en nuestra raza,inclusive después de tantos siglos y generaciones, sigue siendo motivo deestudios científicos muy serios, responsables y con un altísimo nivelcientífico-profesional. El único centro reconocido mundialmente, comoportavoz idóneo para demostrar todas las modificaciones suscitadas enel organismo del habitante de altura, es el Instituto Boliviano deBiología de Altura nuestro aliado estratégico para seguir desarrollandolas presentes y futuras investigaciones en éste tema.El Instituto Boliviano de Biología de Altura (I.B.B.A.), fué fundado enfecha 19 de abril de 1963, por Decreto Supremo (06435), con patrocinio yfinanciamiento del gobierno francés (equipamiento moderno,asesoramiento científico y la formación de profesionales bolivianos).Viene desde entonces desarrollando un trabajo destacado en el área deinvestigación en el tema “Altura”, constituyéndose referente no solonacional sino más bien internacional. Contribuye grandemente alconocimiento medico con estudios serios, aplicados en las diferentesáreas de la actividad médica incluida la práctica deportiva en éstasalturas.En la actualidad el aporte científico de tan destacada Institución,continúa siendo eficiente y extremadamente útil.Quiero resaltar de sobre manera y agradecer infinitamente lacooperación que obtuvimos de una institución comprometida con lainvestigación científica, en especial a la Dra. Mercedes Villena, porqueese compromiso podrá extenderse en el tiempo en beneficio delconocimiento de los cambios y realidades de administrar “Anestesia enla Altura”, experiencia conocida en la práctica pero aún misteriosa enel conocimiento científico-literario de cómo hacerlo, ya que en laliteratura disponible actualmente, figuran solo experiencias específicasy no así un texto serio de referencia útil para anestesiólogos formados yen formación en el país como en países vecinos e incluso otros países delmundo.

Dr. Fernando Parrado Aramayo

PREFACIO

Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo

La mayoría de la población de Bolivia, vive en ciudades que están ubicadas porencima de los 2.500 metros de altura sobre el nivel del mar.La fisiología y fisiopatología humana en la altura, constituyen problemasespeciales de salud, los cuales aún no tienen definición o conclusiones queposibiliten adoptar una política orientada a la investigación científica en elterreno específico de la anestesiología, donde felíz o infelízmente no se haescrito mucho aún.Es reconocido que Bolivia tiene una situación privilegiada, ya que cuenta con laposibilidad de proceder permanentemente a investigaciones médico-socialesen diversas zonas de altitud y particularmente la ciudad de La Paz que ofrecela reunión de Institutos altamente especializados, como son el InstitutoBoliviano de Biología en la Altura (IBBA), Instituto Nacional del Tórax y elInstituto de Salud Ocupacional, todos encuadrados en el marco hospital-universitario de una gran ciudad situada a gran altitud en el altiplano, lo quefacilita enormemente las investigaciones extensivas e intensivas relacionadascon la genética de las poblaciones, la fisiología, la biología, la medicina deltrabajo y la salud pública.

Todos los profesionales en salud de los centros poblados del altiplano,ciudades y especialmente centros mineros situados en la cordillera, intuyen lanecesidad de un conocimiento, así sea básico, de los procesos normales ypatológicos en los que influye la menor presión de oxígeno ambiental (PI02),sobre los sistemas del organismo humano. Es indudable que en la mayoría delos casos, el médico general o especializado, experimenta y siente lanecesidad de elaborar para sí, un criterio personal sobre el problema sin quenecesariamente tenga que realizar investigación, tan solo una mínimacuriosidad al observar las reacciones de sus pacientes. Cada colega practica yadquiere conocimientos, aunque raras veces los documenta y la verdaderapatología regional de altura no cuenta con una ordenada bibliografía.La anestesia puede alterar la ventilación pulmonar, ocasionando unamodificación en el intercambio gaseoso alveolo-capilar, ya sea por accióncentral o periférica. Los factores que causan esta alteración son conocidos, asícomo también las modificaciones que se presentan en las tensiones parcialesde los gases en la sangre como consecuencia de las alteraciones ventilatorias.Las condiciones físicas en la altura determinan la disminución de la presiónbarométrica del aire atmosférico y cuando un individuo es sometido a estascondiciones, se encuentra que además de otras modificaciones fisiológicas,existe una disminución de la Pa02, de la PaCO2 y de la saturación de oxígenoen comparación con el hombre de la costa.Durante la anestesia estos valores pueden sufrir otras alteraciones,dependientes del tipo de paciente y su patología de base (propia o no propia dela altura), del tipo de anestesia elegido, del control de la administración deoxígeno, fármacos utilizados, etc.

En la elaboración de este manual pretendemos hacer conocer las diferenciasen la práctica anestésica a diferentes altitudes geográficas. Bolivia comomuchos países de Latinoamérica tiene varias ciudades con altitudes mayores a1.500 m.s.n.m. y allí la información no existe o es escasa, por lo que queremoscrear nuestra propia literatura científica, para compartir con la comunidadanestesiológica mundial nuestra cotidianeidad particular.

INDICE DE CAPÍTULOS

Introducción.

Capítulo 1.- TERMINOLOGÍA DE ALTURADr. Fernando Parrado AramayoDra. Claudia Saenz Yllatarco

Capítulo 2.- LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURASDr. José Luis Monje Arteaga

Capítulo 3.- EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURADra. Claudia Saenz Yllatarco

Capítulo 4.- POBLACIÓN INFANTIL EN LA ALTURADra. Patricia Almanza

Capítulo 5.- ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURADra. Claudia Saenz YllatarcoDr. Fernando Parrado Aramayo

Capítulo 6.- PARÁMETROS BIOLÓGICOSInstituto Boliviano de Biología en la Altura

Capítulo 7.- FARMACOLOGÍA EN LA ALTURADr. Fidel Segales Pabón

Capítulo 8.- VALORACIÓN PRE ANESTÉSICADra. Patricia Rojo Mendoza

Capítulo 9.- ANESTESIA GENERAL INHALATORIADr. José Santos Cordeiro ButrónDr. Alejandro Canaviri Paz

Capítulo 10.- ANESTESIA INTRAVENOSA TOTALDr. Mauricio Duchén

Capítulo 11.- ANESTESIA GINECO-OBSTÉTRICADr. Héctor BarriosDr. Hugo PérezDr. Nelson RodríguezDr. Juan Carlos García

Capítulo 12.- ANESTESIA REGIONALDr. Jorge Molina PeñarandaDr. Johann Maldonado FranckDr. Carlos Urquidi CaleroDr. Miguel Arratia Calderón

Capítulo 13.- ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍADra. Madelayne Matías

Capítulo 14.- ANESTESIA EN CIRUGÍA CARDIOVASCULARDra. Ana Mercado Hiestand

Capítulo 15.- ANESTESIA PEDIÁTRICADra. Roxana Ríos MoraDra. Patricia Almanza

Capítulo 16.- ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍADr. Fernando Parrado Aramayo

Capítulo 17.- ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍADr. Sandro Martínez PrietoDr. Alex La Fuente

Capítulo 18.- ANESTESIA EN PROCTOLOGÍADr. Claudio Antonio Kawashita

Capítulo 19.- ANESTESIA EN UROLOGÍADr. Fernando Parrado Aramayo

Capítulo 20.- ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANODra. Claudia Saenz Yllatarco

Capítulo 21.- ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADODra. Claudia Saenz YllatarcoDr. René Rodríguez Rivero

Capítulo 22.- VENTILACIÓN MECÁNICADr. Juan Carlos Rivera VillarrealDr. Carlos Ibáñez Guzmán

Capítulo 23.- MEDICINA DEL DOLORDr. Marco Narváez TamayoDra. Claudia Saenz YllatarcoDr. Sandro Sokol

INTRODUCCIÓN.

Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo

El crecimiento de la población de nuestro planeta continúa incrementándose ylas regiones montañosas de América, Asia y Europa no son ajenas a éstefenómeno; con éste desarrollo humano crecen también las necesidades deservicios de salud y por ende la demanda de servicios médicos de anestesiatambién se incrementan. Con este fin se han construido más hospitaleslocalizados por arriba de 3.300 msnm como en La Paz, Oruro y Potosí (Bolivia),Oroya, Ayacucho (Perú), donde se llevan a cabo una variedad de cirugíasdiariamente.

Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tanaccesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que vivenpor encima de los 2.500 m., con gran densidad demográfica, como la ciudad deEl Alto que está a 3.800 m.s.n.m., población que es parte del departamento deLa Paz, la ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otraciudad con gran altitud y la ciudad de Oruro ubicada a 3.706 m.s.n.m. hacenjunto a otras regiones de altura moderada como son Cochabamba, Chuquisacay Tarija fácilmente un 70% de la población nacional, que vive en un 60% de lasuperficie del territorio boliviano constituyéndose como un país político, social yeconómicamente andino.

Por esta razón, el conocimiento de los aspectos biológicos y médicosrelacionados con la vida en grandes alturas, resulta ser imperiosa la necesidadque fue bien comprendida por las autoridades y colegas pioneros de lainvestigación boliviana, quienes iniciaron gestiones para crear institucionesdedicadas al conocimiento de la biología de altura.La creación del Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA) tiene lugarmediante Decreto Supremo 06435 el día 19 de abril de 1963, correspondiendola idea y las primeras gestiones al Prof. Guillermo Jáuregui G., junto al Decanode la Facultad de Medicina, Dr. Remberto Monasterios y el Prof. Jorge ErguetaCollao, nombrado posteriormente su primer Director. Por un conveniointernacional el gobierno de Francia pone a disposición del IBBA unequipamiento moderno, asesoramiento científico y la formación deprofesionales bolivianos.

Los principales trabajos de investigación se concentran en el conocimiento delos mecanismos fisiológicos que supone la aclimatación natural del ser humanoa la altura, considerando tanto a los residentes permanentes como a los reciénllegados.Actualmente el Instituto Boliviano de Biología de la Altura de la ciudad de LaPaz ha sido reconocido por sus trabajos científicos, llevados a cabo en unnúcleo de población importante. El Dr. Carlos Castaños, reconocidoanestesiólogo de nuestro país, publicó numerosos trabajos sobre susexperiencias a 3.655 m.

Generalmente se considera que del nivel del mar hasta mil metros de altura, nohay variaciones funcionales significativas, pero de allí hacia arriba con el objetode definir varios niveles y continuar hablando de fisiología de la altura espreciso establecer previamente una clasificación que nos oriente; estasclasificaciones están sujetas a variaciones de acuerdo a la experiencia y criteriode los diferentes autores, así se pueden considerar los siguientes planos deelevación:

Altura moderada es de 1.500 a 3.000 m. Gran Altura se considera de 3.500 a 5.500 m. Altura extrema incluye de 5.500 o más m.

Como se mencionó anteriormente, estos parámetros no son precisos y sebasan por ejemplo en considerar una altura moderada cuando se presentanproblemas médicos de hipoxia, como el mal agudo de montaña.Se considera que aproximadamente viven en las alturas moderadas más de 59millones de habitantes, mientras que en las alturas medianas vivenaproximadamente 37 millones y por arriba de los 5 000 m se estima que hoyviven más o menos 2.2 millones de habitantes. Se estima que estos grupos depoblación requieren de 10 a 14 millones de anestesias por año, lo cual haceesta necesidad una rutina y no una rareza. (Aldrete – 2000).La mayoría de los problemas potenciales que se pudieran encontrar a estasalturas son ocasionados por la baja presión barométrica, por lo que se deduceque a más altura se encuentre una ciudad, más baja será la presiónbarométrica y más serios serán los problemas en relación con la altura sobre elnivel del mar. La más importante es la reducción de la presión parcial deoxígeno, también hay diferencias de las propiedades físicas relacionadas conlos equipos utilizados para la administración de anestesia (vaporización,calibración de flujómetros, etc.).Todas estas modificaciones en el medio ambiente hacen que la evoluciónhumana haya generado como fenómeno de adaptación al mismo, una serie decambios a nivel pulmonar, cardiovascular, hematológico, endocrinológico einclusive neurológico. Cuando un paciente con estas características requierede intervenciones más agresivas que tan solo vivir, es que se plantean unsinfín de retos para la medicina y en especial para la anestesiología, ya quetoda la fisiología aprendida sufre una serie de alteraciones todavía no bienestudiadas a estos niveles de altura.Trataremos con exclusividad la práctica de la anestesia a diferentes altitudesgeográficas: altura moderada (1.500 a 3.000 msnm), grandes alturas (3.500 a5.500 msnm), altura extrema (encima de 5.500 msnm).En consideración a todos estos aspectos y por la peculiaridad de nuestro países que durante el Congreso CLASA 2011, se asigna a Bolivia la representacióndel Capítulo Anestesia en la Altura. Ésta tarea será coordinada con el resto depaíses vecinos que compartan nuestras características geográficas.

CAPITULO 1.-

TERMINOLOGíA DE ALTURA

Dr. Fernando Parrado AramayoDra. Claudia Saenz Yllatarco

1. Concepto: El término altura no tiene una definición de precisióncientífica, ni siquiera existe un consenso general entre la opiniónpública sobre el término “Altura o gran Altura”, es decir se trata de untérmino variable y arbitrario. Siguiendo los conceptos de Heath D. &Williams D. nos referiremos a altura, al área geográfica por encimade los 3.000 m, que es a partir de la cual los nativos del nivel del marque ascienden presentan cambios fisiológicos de aclimatación yempiezan a sentir inequívocamente los síntomas y signosasociados con la hipoxia de altura, aunque se reconoce que a alturasintermedias entre 2.000 y 3.000 m, hasta un 25% de estos sujetosque estuvieron alrededor de una semana, desarrollan síntomas deEdema Agudo de Altura.El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial dondeel fenómeno determinante es la disminución progresiva de la presiónbarométrica a medida que se asciende de altura, produciéndoseparalelamente una disminución de la presión de oxígeno.

2.1. Clasificación: Se han propuesto diversas clasificaciones de altura,basados en el (Canada Report High Altitude Internet), riesgo eventual demanifestaciones clínicas, las más comúnmente mencionadas en laliteratura son las siguientes:

2.1.1 ALTURA INTERMEDIA (1500-2500 m): A estos niveles, lasenfermedades de altura son casi inexistentes. Algunas personasexperimentan síntomas moderados de Enfermedad de Altura y pese apresentar algunos cambios fisiológicos la saturación de oxígeno esmayor a 90%.2.1.2 GRANDES ALTURAS (2500 – 4270m): La mayoría deenfermedades y problemas de altura ocurren en este rango.Considerándose que estos síntomas se hacen evidentes dependiendodel tiempo de estancia y no así del nivel de altura alcanzado.2.1.3 MUY GRANDES ALTURAS (4270-5490 m): La saturación deoxígeno comienza a caer por debajo de 90%. La frecuencia demanifestaciones de falta de aclimatación a la altura se hacen evidentes yse acentúan durante el ejercicio. Las alturas mayores a 5.000 m. serelacionan con actividades de montañistas y escaladores (Cordillera deLos Andes y del Himalaya), aunque se cita también a centros mineros de

Bolivia, Perú y Chile que tienen residentes permanentes en estasalturas. El ascenso a estos niveles de altura sin aclimatación gradual espeligroso.2.1.4 ALTURAS EXTREMAS (mayores a 5.490 m.): No se lograalcanzar aclimatación a la hipoxia. Se presenta el denominadosíndrome de deterioro progresivo de las grandes alturas. No se puedesobrevivir permanentemente. Existe acentuada hipoxia inclusive enreposo. Aunque existen ejemplos de tolerancia humana a alturasextremas (cuidadores de la mina Aucanquilcha en el norte de Chilefrontera con Bolivia - 5950 m aparentemente son los seres humanos queviven a mayor altura en el mundo (West-Nature 1986 324).

3. TERMINOLOGÍA DE LA POBLACIÓN DE ALTURA: Características de lapoblación.

3.1Nativos de Altura: Sujetos nacidos y criados en la altura, que a su vezpodemos diferenciarlos en dos grupos:

3.1.1 Nativos de altura, Adaptados: Residentes permanentes de altura pormiles de años, por muchas generaciones y “genéticamente adaptados”.

3.1.2 Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo: Hijos de padresprocedentes de nivel bajo que emigraron a la altura y nacieron en ella.

3.2Sujetos de nivel bajo residentes permanentes en la Altura: Sujetos denivel bajo que se trasladan a residir permanentemente en la Altura.

3.3Recién llegados: Sujetos de nivel bajo que transitoriamente y por cortotiempo ascendieron a la Altura.

3.4Población de Exposición intermitente: Sujetos de nivel bajo que trabajano permanecen por periodos intermitentes más o menos prolongados en laaltura con descensos periódicos.

*Respecto a la administración de anestesia, si bien existe estaclasificación, para fines prácticos sólo se deben considerar dos tipos depacientes:

a. Nativos residentes de las altura (permanentemente adaptados)b. Recién llegados.

4. POBLACIÓN NATIVASu adaptación empieza antes del nacimiento y continúa en la infancia. Losindividuos nacidos y crecidos en las regiones por arriba de los 3 000 mgeneralmente son de corta estatura (x=1.60 m) de tórax más amplio ycilíndrico, que presenta en relación al originario de la costa un aumento de losíndices esternal y anteroposterior del orden del 12%.La frecuencia respiratoria está aumentada, así como el volumen respiratorio-minuto y el volumen residual.

El volumen espiratorio máximo por segundo y el volumen máximo-minutotambién están aumentados. La distensibilidad pulmonar es la misma que alnivel del mar. Por otro lado, la ventilación en relación con la superficie corporalestá aumentada.Estas y otras modificaciones fisiopatológicas son indirectamente producidaspor la baja presión barométrica en las zonas de las alturas elevadas y enproporción directa a la baja presión parcial de oxígeno que prevalece en estasregiones. Por lo consiguiente, durante el reposo, la ventilación estáligeramente incrementada y la respuesta ventilatoria a la inhalación periódicade oxígeno es menor. La curva de respuesta a la inhalación de CO2 asciendeen menor grado sugiriendo cierta tolerancia por un incremento del poderamortiguador de la sangre y/o quizás también a través de los centrosrespiratorios afectados por cambios del pH del LCR.Igualmente se ha notado una disminución de la afinidad de la hemoglobina poroxígeno y un aumento de 2.3-DPG, lo que permite una liberación más fácil deeste gas a nivel de los tejidos.En los nativos también se ha reconocido un predominio del grupo sanguíneo“O”, siendo raro el grupo “A” y muy raro el grupo “B”. Aparentemente hay unaausencia del grupo “AB”. Ya sea que esta predeterminación sea relacionada ala integridad de la hemoglobina de cada uno de estos grupos o a la menorafinidad de una cepa de hemoglobina en cada grupo, no se ha esclarecidoprecisamente, pero la distribución de los grupos sanguíneos entre loshabitantes de la ciudad de La Paz y sus alrededores sugiere una de estas dosposibilidades.Como es de esperarse, la hemoglobina y el hematocrito estánproporcionalmente elevados en relación a la disminución de la presión parcialde oxígeno, sin afectar la cuenta leucocitaria, pero la tendencia al sangrado ennapa y la frecuente baja tasa de fibrinógeno sugieren que el pacienteeritrocitócico es más susceptible a la hemorragia.En lo que respecta a la química sanguínea, se ha encontrado un descensonotable de la kalemia y una reducción ligera pero constante del Na y del Mgplasmáticos y en contraste, un aumento considerable del Mg eritrocitarios.Estos hallazgos pueden representar una reacción adaptativa resultando enuna excreción de iones de K, Na y Mg por los túbulos renales destinada acompensar una alcalosis respiratoria mientras que el aumento del Mg en loseritrocitos representa un refuerzo del contingente enzimático celular, lo queconstituye una adaptación a la baja presión parcial de oxígeno.Como es de esperarse, se ha encontrado un aumento de tamaño del ventrículoderecho y una desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha; lapresión venosa central , la presión en la arteria pulmonar y la presión en cuñaestán también incrementadas; sin embargo, el peso actual del corazón escomparativamente menor.La resistencia arterial pulmonar y la sistémica se hallan aumentadas.Usualmente, el gasto cardiaco es similar al de individuos a nivel del mar,

aunque la frecuencia cardiaca es levemente mayor. El tiempo de circulación yla presión venosa periférica son iguales a las encontradas a nivel de la costa.La relación ponderal fetoplacentaria está alterada como consecuencia de unmayor peso de la placenta y un menor peso del feto. La presión del líquidocefalorraquídeo no es diferente de la encontrada a nivel del mar.

5. VISITANTESPersonas recién llegadas a 3.000 m, procedentes de regiones bajas, puedenpresentar taquicardia, hiperventilación, deshidratación y poliuria como unarespuesta inicial a las nuevas condiciones ambientales en las que seencuentran, luego empiezan una serie de mecanismos fisiológicos deadaptación que pueden durar de tres a seis semanas.Algunos de los recién llegados sufren el “mal de altura”, también llamado“sorojche”, “puna”, “veta” o enfermedad aguda de montaña, que se manifiestapor cefalea, náuseas, mareo, vómitos, palidez, somnolencia, obnubilación,taquicardia, deshidratación y alteraciones intestinales como diarrea eindigestión, en algunos pacientes aparece confusión, excitación mental difícilde controlar atribuida a cambios de flujo sanguíneo cerebral.La incidencia y la gravedad de esta enfermedad es influida por la llegada a lasalturas, siendo más severa y frecuente, en aquellas personas que setransportan por avión súbitamente; que en aquellas que se trasladanpaulatinamente por tren o automóvil en los cuales dura varios días su llegada.Algunas personas procedentes de la costa o de regiones bajas no consiguenadaptarse a la altura y mantienen los síntomas constantemente; eventualmentepor la severidad del cuadro se ven obligadas a retornar a niveles más bajos.La capacidad de trabajo en individuos no adaptados a 3.500 m es de solo 50%,sube a 68% después de dos meses, pero no se compara con la de 87% de losnativos.La adaptación a la altura se inicia con varias respuestas a la hipoxia como unaumento de la ventilación alveolar, del volumen sanguíneo con incremento del2.3- DPG, de la eritropoyetina para producir más hemoglobina, así comoaumento del débito cardíaco, de la capacidad de difusión pulmonar provocadapor un aumento del volumen sanguíneo capilar pulmonar y un aumento delvolumen pulmonar. También hay una mayor vascularidad de los tejidosperiféricos con reclutamiento de vasos no perfundidos y un mayor consumo deoxígeno.

Para determinar brevemente la adaptación de un visitante a la altura se hanrecomendado varias pruebas simples como las siguientes:

a. Prueba de la actividad del iris.- El iris está inervado por el sistemanervioso autónomo, midiendo la rapidez del ciclo del iris de midriasis amiosis, siendo más lenta en individuos sedentarios que tendríandificultad a adaptarse a la altura (es el tiempo normal entre 940 y 1 150milisegundos).

b. Variabilidad de la frecuencia cardiaca.- Determina la dominancia delsistema simpático o del parasimpático y durante la hipoxia en altitud oen el envejecimiento, frecuencias altas ocurren a elevaciones menores,lo cual es un índice relativo de la reducida adaptabilidad de estospacientes a las alturas.

c. Taquicardia inducida por deglución.- Este es un reflejo originado enel tallo cerebral que se observa brevemente en nativos y visitantes bienadaptados, pero que está ausente en ancianos y en individuos con pocaprobabilidad de adaptación a las alturas.

d. Piel brillante.- Es otro fenómeno que indica una denervación actual ofuncional de la piel generalmente mediada por un vasodilatadorneurogénico como la sustancia P, lo que implica una reducción de flujosanguíneo cutáneo, el cual es evidente en nativos y visitantes bienadaptados y reducido o no aparente en aquellos sujetos queprobablemente no tengan la predisposición al acoplamiento a lasalturas. En estos casos puede ser originado por cambios reológicosde viscosidad de la sangre (elevado hematocrito) o edema secundario ala altura.

Otros términos a considerar son los siguientes:

Hipoxia de altura:Se refiere a la disminución de la presión barométrica que ocasiona unadisminución de la presión parcial de oxígeno inspirado.Los cambios son complicados y aparentemente contradictorios a laexposición del hombre a la hipoxia de altura. La frecuencia y profundidadrespiratoria se incrementan proporcionando mayor cantidad de aire a lospulmones, elevando la presión alveolar de oxígeno y reduciendo nivelessanguíneos de C02.La hipoxia que puede y debe ser controlada por hiperventilación, debemantener al mismo tiempo el pH corporal, debido a que este balance seconsigue preservando cierto nivel de C02, por ende la hiperventilaciónamenaza la homeostasis. Frente a esta circunstancia el organismoestablece una regulación, incrementando la respiración lo suficiente paraelevar el oxígeno alveolar y eliminar el bicarbonato para evitar una alcalosiscausada por los cambios sanguíneos de CO2.Aunque el porcentaje de aire inspirado a diferentes alturas es constante, lacaída de presión atmosférica en relación directa a la mayor altura,disminuye la Presión Parcial de oxígeno inspirado y por lo tanto la presiónde empuje para el intercambio gaseoso en los pulmones.

Se pueden considerar cinco formas de hipoxia de altura:a. Hipoxia aguda: Desde algunos segundos a horas.b. Hipoxia crónica: Meses, años de exposición que puede

subdividirse en dos procesos:

1. Aclimatación2. Adaptación

c. Hipoxia permanente: (Durante toda la vida): Residentes quehan nacido, desarrollado y viven permanentemente en laaltura.

d. Hipoxia por muchas generaciones: Estas categorías sonarbitrarias, pero ayudan a comprender la variabilidad derespuestas a la hipoxia.

e. Hipoxia intermitente: Exposición intermitente a la altura porperiodos variables de días, semanas o meses.

Debido a que la sensibilidad de los tejidos a la hipoxia es variable, en generalel cerebro es el órgano más sensible. La anoxia puede causar pérdida de laconciencia en 15 segundos, daño celular irreversible en 2 minutos y muertecelular en 4 a 5 minutos. Grados menores de hipoxia se manifiestanclínicamente por confusión, desorientación y comportamiento bizarro.

Hipoxemia: Se presenta en la altura, debido a que la sangre no estátotalmente saturada de oxígeno por su baja presión. Solamente la hipoxemiadebida a disminución de la Pa02 responde dramáticamente a la administraciónde oxígeno.Esta condición es causada por tres eventos:

a. Hipoventilaciónb. Trastornos de difusiónc. Efecto Shunt (falta de intercambio de sangre con el aire

alveolar), en este caso la sangre del ventrículo derecho esdepositada en el ventrículo izquierdo sin haber sufridooxigenación a través del intercambio gaseoso.

NIVEL DEL MAR(Respirando aire ambiente < 60 años)

ALTURA LA PAZ-BOLIVIA(3600 m)

Hipoxemia Pa02 mmHg Hipoxemia Pa02 mmHgLeve - 80 Leve - 60Moderada - 60 Moderada - 50Severa - 40 Severa - 40

BIBLIOGRAFÍA.

1. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia-2008; Pp.54-63.

2. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & CapmourteresEmilio; 2da. Edición; Edit. El manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.

3. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPITULO 2.-

LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS.Dr. José Luis Monje Arteaga

A medida que se asciende a mayores altitudes, la presión barométrica totaldisminuye; ésta es proporcional al precio del aire sobre ella a cualquier altitud.El aire es atraído a la superficie de la tierra por la gravedad. Como el aire escompresible, el cambio en la presión barométrica por cambio en la distanciavertical no es constante. Hay un mayor cambio en la presión barométrica porcambio en la altitud cercana a la superficie de la tierra que a grandes altitudes.La concentración fraccional del oxígeno de la atmósfera no cambia de maneraimportante con la altitud.El oxígeno constituye aproximadamente el 21% de la presión total del aireambiente seco y por tanto, la PO2 del aire a cualquier altitud esaproximadamente 0.21 veces la presión barométrica a esa altitud. Sinembargo, también debe tenerse en consideración la presión del vapor de aguaal hacer los cálculos de la PO2. La presión del vapor de agua depende de latemperatura y humedad del aire. A medida que el aire inspirado pasa a travésde las vías aéreas, calentado a la temperatura ambiente y completamentehumidificado. Por lo tanto, la presión parcial que ejerce el vapor de agua en elaire que entra en los alvéolos se fija en 47 torr.En consecuencia puede calcularse la PO2 alveolar usando la ecuación del airealveolar:

La PO2 inspirada es igual 0.21 veces la presión barométrica total (si se respiraaire ambiente) después de restar la presión del vapor de agua de 47 torr:

La PCO2 arterial cae a altitudes mayores porque la estimulación hipóxica de losquimiorreceptores arteriales aumenta la ventilación alveolar. Por ejemplo a unaaltitud de 4600 m la presión barométrica total es de aproximadamente 429 torr.La PO2 inspirada es, por lo tanto 0.21 x (429 – 47) o sea 32 torr, produciendouna PAo2, de aproximadamente 45 torr.A 5.500 m la presión barométrica total es de casi 380 torr.A 6000 m es de 349 torr.A 15.000 m la presión barométrica total es de sólo 87 torr.

Aún si se respira oxígeno al 100% la PAO 2 y la PACO 2/R pueden sólo llegar a40 torr después de restar la presión del vapor de agua.A 19.200 m la presión barométrica total es de 47 torr y el líquido de la sangre“hierve”.

1. Efectos agudosUna persona que no está adaptada sufre gran alteración de la función delsistema nervioso a medida que asciende rápidamente a grandes altitudes.Disfunciones similares ocurre cuando se pierde la presión de la cabina cuandose viaja en avión. Los síntomas son principalmente ocasionados por hipoxia ypueden comprender somnolencia, lasitud, una falsa sensación de bienestar,trastornos del juicio, inhibición de la percepción dolorosa, errores cada vezmayores en las actividades simples, disminución de la agudeza visual, torpezay temblores. La hipoxia grave, por supuesto, pude producir pérdida de laconciencia y hasta la muerte.Si una persona que no está adaptada, asciende a una altitud moderada, puedesufrir un grupo de síntomas conocidos colectivamente como mareo o mal demontaña. Estos síntomas comprenden mareos, cefaleas, disnea de reposo,debilidad, nauseas, diaforesis, palpitaciones, oscurecimiento de la visión,sordera parcial e inquietud al dormir. Estos síntomas son el resultado tanto dela hipoxia, hipercapnia como de la alcalosis.

2. Control de la respiración.- La disminución de las Po2 alveolar y arterialque ocurre a grandes altitudes produce una estimulación de losquimiorreceptores arteriales y un aumento en la ventilación alveolar; losquimiorreceptores centrales no responden a la hipoxia. A una Po2 arterialde 45 torr, la ventilación minuto llega a casi el doble. Como la producciónde dióxido de carbono al principio es normal (no aumenta al elevar eltrabajo respiratorio causado por mayor ventilación alveolar) las Pco2

alveolar y arterial caen, produciendo alcalosis respiratoria. La hipocapniaarterial también produce “disfunción” del dióxido de carbono afuera dellíquido cefalorraquídeo, ocasionando un aumento del pH de dicholíquido. Por lo tanto, los quimiorreceptores centrales no responden a lahipoxia por altitud y su actividad se deprime por la hipocapniasecundaria y la alcalosis del líquido cefalorraquídeo.

3. Mecánica de la respiración.- El aumento en la frecuencia yespecialmente en la profundidad de la respiración aumenta el trabajorespiratorio. Son necesarias presiones transpulmonares mayores paragenerar mayores volúmenes corrientes y para contrarrestar los posiblesefectos de la ingurgitación vascular del pulmón. Las frecuenciasventilatorias elevadas pueden cursar con espiración activa, produciendocompresión dinámica de las vías aéreas. La compresión de las víasaéreas, junto con la broncoconstricción parasimpática refleja enrespuesta a la hipoxemia arterial, produce elevación de la resistencia deltrabajo respiratorio. El flujo aéreo más turbulento, que probablemente seencuentre con frecuencias ventilatorias elevadas, también puedecontribuir a la elevación del trabajo de resistencia. Las velocidades

máximas de flujo aéreo pueden aumentar por la disminución de ladensidad del gas.

4. Ventilación alveolar.- El espacio muerto anatómico puede disminuirligeramente a grandes altitudes por el broncoespasmo reflejo oaumentar ligeramente debido al efecto opuesto de los volúmenescorrientes mayores. En cualquier caso, la relación espacio muerto yvolumen corriente cae con volúmenes corrientes mayores. Asimismo seespera una distribución regional más uniforme de la ventilación alveolara grandes alturas debido a las inspiraciones profundas y a espiracionescompletas. Los alveolos previamente colapsados o mal ventilados seventilarán mejor.

5. Flujo sanguíneo pulmonar.- A grandes altitudes hay un aumento en elgasto cardiaco, la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea sistémica.Estos efectos son probablemente el resultado del aumento de laestimulación simpática del sistema cardiovascular, secundaria aestimulación del quimiorreceptor arterial y aumento de la insuflaciónpulmonar. También puede haber un efecto estimulante directo de lahipoxia sobre el miocardio. La hipoxia alveolar produce vasoconstricciónpulmonar hipóxica. El aumento del gasto cardiaco, junto con lavasoconstricción pulmonar hipóxica y la estimulación simpática de losvasos pulmonares grandes, produce un aumento en la presión media dela arteria pulmonar y tiende a abolir cualquier zona de Ia preexistente,por racionamiento de los capilares sin perfusión previa. Lasconsecuencias adversas de estos efectos comprenden distensiónvascular e ingurgitación del pulmón secundarias a hipertensión pulmonar(que puede conducir a “edema pulmonar por grandes altitudes”) y a ungran aumento de la carga ventricular derecha.

6. Relación ventilación-perfusión.- Se esperaría que el aumento en elflujo sanguíneo pulmonar que se observa claramente con la altitud, juntocon la ventilación alveolar más uniforme, harían más uniforme la VA/Q yla aproximarían a 1.0 aunque causa gran sorpresa, los estudios no handemostrado diferencias importantes en las relaciones ventilación-perfusión por altitud.

7. Difusión a través de la barrera alvéolo-capilar.- A grandes altitudes, elgradiente de presión parcial para la difusión de oxígeno disminuyeporque la Po2 alveolar disminuye más que la Po2 venosa. Estadisminución en el gradiente de presión parcial es contrarrestada en partepor los efectos del aumento del gasto cardiaco y la elevación de lapresión arterial pulmonar, que aumenta el área disponible para ladifusión y disminuye el tiempo que los eritrocitos pasan en los capilares

pulmonares. El grosor de la barrera puede estar ligeramente disminuidoo aumentado a volúmenes pulmonares mayores por la distensiónvascular pulmonar.

8. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono por la sangre.- Lacarga de oxígeno en el pulmón puede disminuir la Po2 alveolar hastallegar a ser suficientemente baja como para estar en la parte plana de lacurva de disociación de la oxihemoglobina, produciendo un contenido deoxígeno arterial bajo. La hipocapnia puede ayudar en cierta forma a lacarga de oxígeno en el pulmón pero interferirá con la descarga deoxígeno en los tejidos. El principal mecanismo compensatorio a cortoplazo para el mantenimiento de oxígeno administrado es el aumento delgasto cardiaco. Un área de dificultad especial es la circulación cerebral;la hipocapnia es un vasoconstrictor cerebral potente. Por lo tanto, elcerebro recibe un flujo sanguíneo reducido. Por otra parte, la hipoxiacausa vasodilatación cerebral y puede ocasionar hiperperfusión ydistensión de los vasos cerebrales.

9. Equilibrio ácido-básico.- Como ya se mencionó, el aumento de laventilación alveolar a grandes altitudes produce hipocapnia y alcalosisrespiratoria.

ADAPTACIÓNLas compensaciones a largo plazo para el ascenso a grandes altitudesempiezan a ocurrir después de varias horas y continúa durante días o hastasemanas. Las respuestas inmediatas al ascenso y las respuestas adaptativasprecoces y tardía (tabla 1)

La compensación renal para la alcalosis respiratoria empieza en un día; laexcreción renal de bases aumenta y se conservan los iones hidrógeno.Un segundo mecanismo compensatorio principal es la eritropoyesis. En tres ocinco días se producen nuevos eritrocitos, aumentado el hematocrito y lacapacidad de transporte de oxígeno.En consecuencia, aunque no aumenta la Po2 arterial, el contenido de oxígenoarterial aumenta por el aumento en la concentración de hemoglobina de lasangre. Esto es a expensas de la viscosidad de la sangre y de la carga detrabajo ventricular. El aumento de las concentraciones de 2,3-DPG puedeayudar a liberar oxígeno de los tejidos.La estimulación hipóxica de los quimiorreceptores arteriales persisteindefinidamente, aunque puede disminuir un poco después de períodosprolongados en la altitud.Un hallazgo más reciente es que la curva de respuesta ventilatoria al dióxidode carbono se desvía hacia la izquierda. Es decir, para una PCO2 alveolar oarterial dada, la respuesta ventilatoria es mayor después de varios días en laaltitud. Este aumento de la respuesta probablemente refleja alteraciones en elequilibrio ácido básico central. Se asocia con un alivio de los síntomas delsistema nervioso central y con un retorno del pH del líquido cefalorraquídeohacia la normalidad debido a una reducción de la concentración de bicarbonatodel líquido cefalorraquídeo. Aunque inicialmente se creyó que esta reducciónde bicarbonato reflejaba el transporte activo del bicarbonato hacia fuera dellíquido cefalorraquídeo, en la actualidad esta creencia se presta a controversia.El bicarbonato puede simplemente difundirse hacia fuera del líquido

cefalorraquídeo, o los niveles bajos de bicarbonato en el líquido pueden reflejardisminución en la producción de este ion en el mismo líquido.Las elevaciones del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presión arterialsistémica regresan a niveles normales después de un mes aproximadamentede estar en el lugar alto. Esto probablemente refleja una disminución de laactividad simpática o cambios en los receptores simpáticos. Sin embargo, lavasoconstricción pulmonar hipóxica y la hipertensión pulmonar persisten (juntocon el aumento de la viscosidad sanguínea), lo que conduce a hipertrofiaventricular derecha y con frecuencia al corpulmonale crónico (insuficienciaventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar).Muchas de las respuestas esperadas del sistema respiratorio a la altitud aguday crónica pueden verse en los datos obtenidos de uno de dos escaladorescientíficos médicos que fue hecho en la parte alta del Monte Everest sinoxígeno suplementario en 1981. Eran miembros de la American MedicalResearch Expedition (Expedición para la investigación médica de EstadosUnidos) y se había sometido a períodos prolongados de adaptación a altitudesun poco menores. La presión barométrica total en la parte superior del MonteEverest era de 253 torr, aproximadamente 17 torr más de lo esperado, lo cualse explicó por las condiciones del clima local. La Pco2 del científico que llegó ala cumbre y que pudo tomarse muestra fue increíblemente baja, de 7.5 torr, conun pH arterial calculado de 7.76. Esta hiperventilación extrema permitió unaPo2 alveolar de 35 torr, que produjo una Po2 arterial calculada de 28 torr.

La concentración de la hemoglobina arterial del científico se elevó a 18.4 g/100ml de sangre y los niveles extremadamente altos de 2,3-DPG deben haberdesviado la curva de la disociación de la oxihemoglobina a la derecha, con unaP50 de 19.6 a un pH de 7.40. Sin embargo su alcalosis respiratoria en realidaddesvió la curva hacia la izquierda produciendo una P50 de 19.4. Esta desviaciónhacia la izquierda permitió suficiente carga en la cumbre para saturar 75% desu hemoglobina con oxígeno.

BIBLIOGRAFÍA.

1. FISIOLOGÍA PULMONAR; Levitzky; Edit. McGraw-Hill; México-1993; Pp. 90-95.2. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPITULO 3.-

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURADra. Claudia Saenz Yllatarco

Después de muchas generaciones, decenas de millones de seres humanosviven en permanencia en zonas situadas por encima de los 3.000 m., alturaconsiderada como "gran altura" por quienes viven a nivel del mar y ven a todala gente agrupada en nuestras regiones como un conglomerado que vive enpermanente desafío frente a la hipoxia ambiental de altura.Prestigiosos hombres de ciencia han descrito al residente de zonas altas comouna "entidad biológica perfectamente adaptada a su habitat". El término habitatresume claramente el complejo problema de los estudios sobre aclimataciónnatural a la hipoxia, definida como hipobárica, pues el fenómeno físico principalresponsable de la disminución de la presión de oxígeno es la menor presiónbarométrica a la que se suman otras variables como la menor temperatura,humedad y densidad del aire y un aumento significativo de las radiacionessolares. Lejos de pretender confundir con aseveraciones equivocadas sobre lavida en altura, que a veces van cargadas de un sensacionalismo inútil yperjudicial, debemos mencionar que el hombre normal, habitante nativo oresidente de altura, cuenta con un equilibrio orgánico acorde con losmecanismos que supone un estado de homeostasis de los procesosfisiológicos propios de una alta función biológica.Como en todas las ramas de las ciencias médico-biológicas existen pionerosque supieron profundizar, en mayor o menor grado, los conocimientos dealgunas características físicas, biológicas y fisiológicas de ciertos cuadrosclínicos y su etiopatogenia, dando a cada observación, o proceso deaclimatación y a su repercusión individual, los conceptos adecuados.

Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tanaccesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que vivenpor encima de los 3500 m. y el total de los habitantes de esta zona conformafácilmente un 65% de la población nacional, que vive en un 30% de lasuperficie del territorio boliviano que, si bien tiene un predominio tropical, espolítico social y económicamente un país básicamente andino.

El stress en la altura está causado por la hipoxia hipobárica resultante de lamenor presión barométrica. Esta es inmodificable, inevitable, y uniforme paratodos lo que habitan una altura determinada. Así por ejemplo, a una altura de4.000 m., la concentración de oxígeno en un litro de aire inspirado es 21%,igual que a nivel del mar pero debido a la menor presión barométrica, un litrode aire sólo contiene un 63% del número de moléculas de oxígeno a nivel delmar, aún en esta situación los diversos procesos fisiológicos que requierenoxígeno deben mantenerse.Los efectos fisiológicos de la altura se manifiestan a través de las distintas“Fases del Proceso de Aclimatización”, donde las respuestas del organismoa la hipoxia son complejas, dependiendo básicamente de la severidad de lahipoxia y por tanto del nivel de altura así como de la velocidad o tiempo deexposición a la hipoxia. Una forma de respuesta por ejemplo es la de lahipoxia aguda y otra la de la hipoxia crónica.Las primeras respuestas del organismo no adaptado a la altura expuesta a lahipoxia hipobárica corresponden a ajustes respiratorios y cardiocirculatorios.Después de la etapa aguda se desarrollan mecanismos de ajuste menoscostosos que incluyen el incremento del hematocrito y detectables a partir de lasegunda semana de exposición.

1.Sistema cardiovascular: Incremento de frecuencia cardíaca y débitocardíaco: La caída de la presión arterial de oxígeno y la saturación arterial deoxígeno disminuye el contenido arterial de oxígeno y por tanto el aporte deoxígeno a los tejidos. La respuesta cardiovascular a la hipoxia aparentementemediada por catecolaminas, incrementa la frecuencia cardíaca, el débitocardíaco y por tanto el transporte de oxígeno. El corazón trabajaexcelentemente bien en la altura, inicialmente hay un incremento de débitocardíaco en relación al esfuerzo físico, pero luego este se estabiliza a valoresdel nivel del mar. En todo momento se produce un aumento de frecuenciacardíaca, para un nivel determinado de esfuerzo, para mejorar el aporte deoxígeno a los tejidos, aunque la máxima frecuencia cardíaca obtenible cae amedida que se alcanzan mayores alturas. En general una respuesta precoz ala hipoxia es el aumento de frecuencia cardíaca y volumen sistólico eyectivo loque ocasiona un mayor impulso de sangre oxigenada al organismo. Al mismotiempo se produce un desvío temporal de líquidos de la sangre a los tejidos,concentrándose la hemoglobina y así permitiendo mayor entrega de oxígenopor el corazón en cada latido. El incremento de débito cardíaco vaprogresivamente disminuyendo por disminución del volumen plasmático yaumento de la resistencia vascular pulmonar en el transcurso de una semana olos siguientes días, pero el incremento de la ventilación persiste durante toda lapermanencia en la altura. Posteriormente aumenta la hemoglobina y elvolumen sanguíneo lo que normaliza el débito cardíaco y el contenido arterialde oxígeno.

Cambios de la Circulación Pulmonar: Otro efecto de la hipoxia es lavasoconstricción pulmonar que produce un aumento de la resistencia vascularpulmonar y de la presión arterial pulmonar. Así una de las características másllamativas de los cambios cardiovasculares en respuesta a la hipoxia de alturaes la presentación de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP). La HAP se haobservado en sujetos expuestos agudamente a la altura, en sujetos de nivelbajo, aclimatados a la altura y en nativos de grandes alturas. En la circulaciónsistémica la hipoxia actúa como vasodilatador, mientras que en la circulaciónpulmonar es un vasoconstrictor. El propósito fisiológico de estavasoconstricción pulmonar no está bien definido. Significa una ayudaimportante para equilibrar la ventilación/perfusión en el pulmón, pero en lahipoxia de altura este reflejo lleva a hipertensión pulmonar y en exposiciónaguda puede asociarse a Edema Agudo Pulmonar de Altura.Flujo Sanguíneo: Aunque el débito tanto del lado izquierdo de la circulaciónsistémica como del lado derecho-pulmonar es el mismo por unidad de tiempo,la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es sorprendentemente pequeña:600 ml. El 70 a 75% de esta sangre se encuentra en las vénulas y venas, queconstituyen el sistema de vasos capacitantes y entre el 20 a 25% está en lasarterias pulmonares. El restante 5 a 10% (60 ml), llena el lecho capilar y sereemplaza 80 veces por minuto. Así para ingresar y salir de la sangre lasmoléculas de gas, deben movilizarse rápidamente.Durante la ventilación la resistencia vascular pulmonar sigue en “espejo” loscambios de presión intratorácica. Así durante la inspiración la presiónpulmonar y la resistencia pulmonar caen mientras la presión intratorácica seeleva permitiendo un incremento de flujo sanguíneo desde las venassistémicas al lado derecho del corazón y a la vasculatura pulmonar, sinembargo al mismo tiempo la expansión pulmonar aumenta la capacidad de lavasculatura pulmonar, la cual es mayor que la cantidad de sangre que vaingresando. El resultado es una disminución de flujo sanguíneo en el ladoizquierdo del corazón y una reducción del débito cardíaco durante lainspiración.La presión arterial pulmonar normal a nivel del mar es de 23 a 25 mmHg(sistólica) y 6 – 10 mmHg (diastólica), los máximos límites normales son menosde 30/15 mmHg. La presión media de arteria pulmonar es de 12 a 16 mmHg,así puede verse que a nivel del mar, la resistencia vascular pulmonar es tanbaja que durante la diástole las presiones en la arteria pulmonar y en laaurícula izquierda son prácticamente las mismas. Esta es la base mediante lacual se mide la presión capilar pulmonar durante el cateterismo cardíaco. Laexposición a la hipoxia de altura está asociada con vasoconstricción arteriolarpulmonar generalizada produciéndose un rápido incremento moderado de lapresión arterial pulmonar. Durante los primeros días de llegada a la altura elincremento en parte es debido a un aumento del débito cardíaco, esteincremento de Presión Arterial Pulmonar (PAP) es proporcional a la altura y a laP02 alveolar.

La vasoconstricción arteriolar pulmonar es un fenómeno calcio-dependiente.Los nativos de altura presentan una elevación de la presión arterial pulmonarque está relacionada con el nivel de altura y tienen una variabilidad individualconsiderable. El ejercicio y la hipoxia aguda incrementan esta presión arterialpulmonar en forma significativa, la oxigenación y el descenso de alturadisminuyen la Presión Arterial Pulmonar, un incremento anatómico de laresistencia debido a la hipertrofia de la capa media, está también presente, poreste motivo el descenso de la Presión Arterial Pulmonar al descender de alturaes lento. La hipertensión arterial pulmonar conlleva un moderado incrementode hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho. El electrocardiogramademuestra también esta hipertrofia de ventrículo derecho, más notoriamente enniños que en adultos. La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) de altura tieneconsecuencias fisiológicas importantes en la génesis del edema agudopulmonar de altura posiblemente en la limitación del ejercicio físico y otrasimplicaciones todavía no bien conocidas. En contraste con el dramático efectode la administración de oxígeno en la hipoxia aguda que disminuye lasresistencias vasculares pulmonares hasta su nivel previo normal, laadministración de oxígeno tiene menor efecto en sujetos de nivel bajo, deaclimatación a la altura y en nativos de altura.

Fisiología.La circulación pulmonar se diferencia de la sistémica en dos grandes aspectos:en primer lugar el lecho vascular pulmonar se caracteriza por ofrecer unaresistencia al flujo sanguíneo muy baja y tener una gran distensibilidad; ensegundo lugar, las arterias pulmonares se contraen frente a la hipoxia, mientrasque las sistémicas se dilatan. Para que el intercambio gaseoso entre la sangrevenosa mezclada y el aire inspirado sea óptima es necesario que la presiónhidrostática del lecho vascular pulmonar sea muy baja, de este modo se evitala extravasación de líquido al espacio intersticial a la vez que se permite eltrabajo del ventrículo derecho a un mínimo costo energético. Las presionesmedias de la circulación pulmonar equivalen aproximadamente al 20% de lasregistradas en la circulación sistémica.Esta presión tan reducida hace que en consecuencia la relación presión/flujoen la circulación pulmonar sea extraordinariamente sensible a las influenciasmecánicas externas. La hemodinámica pulmonar está regulada pormecanismos activos y pasivos.

CIRCULACIÓN SISTÉMICA.No existen muchos estudios sobre la circulación sistémica en los nativos dealtura, y cuando las mediciones se corrigen para la superficie corporal noparecen haber diferencias significativas en cuanto a la presión arterialcomparando con controles de nivel del mar. Sin embargo debido a la mayorviscosidad de la sangre en los nativos de altura, existen diferencias en lamicrocirculación. Se piensa que los nativos de altura tienen similar resistencia

vascular periférica a los del nivel del mar, hay probablemente un grado similarde vasodilatación para compensar el incremento de viscosidad.

2.Sistema respiratorio:

2.1 Hipoxia de Altura: Su origen.- La tierra está rodeada por una capa degases que constituyen la atmósfera, hasta una altura aproximada a los 20 Km,la mezcla atmosférica tiene una composición porcentual constante en susprincipales constituyentes, así Nitrógeno 78% (N), Oxígeno 21% (O2), el 1%restante está representado por Argón 0.9% (Ar), Dióxido de Carbono 0.03%(CO2), también se pueden encontrar distintas proporciones de vapor de agua,y trazas de Hidrógeno (H+), Ozono (O3), Monóxido de Carbono (CO), Neón(Ne), Kripton (Kr), Xenón (Xe) y Metilo (CH3).La mezcla de gases atmosféricos tiene una masa y por lo tanto pesa. Estepeso ejerce una fuerza sobre la superficie de la tierra, constituyendo así unapresión. Para una mejor compresión de su efecto y acción deben considerarsecolumnas de atmósfera ejerciendo presión sobre áreas de la tierra.La presión suele medirse en atmósferas. A nivel del mar la presión atmosféricaes de 760 mmHg ó 1.013 milibares.La superficie de la tierra no es uniforme, por esta razón el peso de lascolumnas de aire atmosférico varían a medida que la altura aumenta conrelación al nivel más bajo que se establece con relación al nivel del mar, aquí lapresión atmosférica es igual a 760 mmHg, mientras que en la cima de la mayoraltura existente sobre la tierra 8.250 m, en el Monte Everest la presiónatmosférica es de apenas 240 mmHg.La relación entre altitud, desarrollo y mantenimiento de la vida en los humanos,se puede inferir a partir del dato que señala que asentamientos poblacionaleshumanos permanentes, no pueden existir más allá de una altitud de 5.300m.s.n.m. ¿Por qué? La razón está en la relación que existe entre los valores dela PB y la presión que cada gas atmosférico tiene en cada valor de PB. Aúncuando el porcentaje relativo para cada gas se mantiene constante en lamezcla atmosférica, el número absoluto de sus moléculas disminuye a medidaque crece la altura sobre el nivel del mar, así por ejemplo a 400 m el númerototal de moléculas de O2 ha disminuido en un 40%. De los gases atmosféricos,el O2 es vital e insustituible para el desarrollo y mantenimiento de procesosorgánicos relacionados principalmente con la obtención de energía metabólica.Desde el aire atmosférico hasta su destino final en la mitocondria, el O2 setransporta mediante el proceso de difusión simple, la fuente de energía quepermite esta difusión radica en el gradiente de concentración y/o de presión delgas, inspirado y su destino final en la mitocondria.La altitud y más específicamente el descenso concomitante en la PIO2, son lacausa principal de la reducción en el porcentaje de saturación de Hb, a 22.650m; los hombres más que las mujeres presentan una insaturación mayor de O2en su Hb el % sat Hb, en relación con lo comunicado en textos y artículos, esdependiente de la altitud y parece también ligado al género, y a edadesmenores a 36 años.La oxigenación de la Hb a HbO2 depende de la presión de O2 en la solución.La afinidad de la Hb por el O2 determina la mayor o menor facilidad con la queesa molécula entregue el O2 a los tejidos, una mayor afinidad dificulta laentrega, una menor la facilita. La variable afinidad está influenciada por

aumentos o disminuciones en los cuatro primeros factores que a continuaciónse presentan:

La temperatura La Presión de CO2 La concentración de 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) El pH Mutaciones o cambios en la secuencia de aminoácidos de las

cadenas proteicas a y bLos residentes de alturas mayores a 1.000 m.s.n.m. poseen una mayorconcentración del 2,3 DPG.En humanos se han descrito y caracterizado diferentes tipos de hemoglobina,pero en ninguna de estas se ha encontrado hasta ahora como una mutacióninducida por la hipoxia de altura.

2.2 Incremento de la ventilación: La más importante característica de larepuesta del organismo a la exposición aguda a la hipoxia es la hiperventilación(incremento de la profundidad y frecuencia respiratorias) debida al estímulohipóxico de los quimiorreceptores periféricos principalmente en los cuerposcarotídeos, que tienen la capacidad de sensar la presión de oxígenosanguínea, dando como resultado un incremento en la ventilación alveolar.A nivel del mar el principal estímulo ventilatorio es el dióxido de carbono.En la altura, la hipoxia incrementa la ventilación pero usualmente sólo lo hacecuando la presión inspiratoria de oxígeno se reduce a 12 kPa - 95 mmHg(3.000 m de altura). A esta presión inspiratoria de oxígeno, la presión alveolarde oxígeno es de aproximadamente 8 kPa – 50 mmHg y con mayor aumentode hipoxia, la ventilación se incrementa exponencialmente. Esta respuestaventilatoria a la hipoxia es mediada por los quimiorreceptores periféricosarteriales de los cuerpos carotídeos y aórticos y varía ampliamente en losdiferentes sujetos hasta más de 1.65 veces su valor normal, se trata de unmecanismo de compensación inmediato en pocos segundos. El incrementoinmediato de la ventilación reduce la PC02 e incrementa el pH, inhibiendo laestimulación del centro respiratorio e inhibiendo el efecto de la P02 baja enestimulación de los quimiorreceptores.

CUERPOS CAROTÍDEOSResponden principalmente a la presión de oxígenoQUIMIORRECEPTORES CENTRALESResponden a cambios en la presión de CO2

Los siguientes días de permanencia en la altura la inhibición gradualmentedisminuye permitiendo que la hipoxia estimule directamente losquimiorreceptores incrementando la ventilación, hasta 5 veces su valor normal.Es interesante remarcar que la tolerancia a la altura no se relaciona con lapresencia de un reflejo incrementando de respuesta ventilatoria a la hipoxia.A nivel del mar la presión barométrica media es de 760 mmHg. El oxígenoconstituye el 25% de la composición del aire, y tiene una presión parcial deoxígeno de 160 mmHg (PIO2) la PO2 en el alveolo es aproximadamente 100mmHg.(Pa02) a los 3.000 m de altura, la caída de P02 a 60 mmHg essuficiente para estimular los quimiorreceptores y producir incremento deventilación a 4.000 m. de altura la Pa02 cae por debajo de un nivel crítico de 35

mmHg y la hipoxia puede ser severa. La estimulación progresiva de losquimiorreceptores permite una ganancia en ventilación haciendo posiblealcanzar alturas mayores antes de alcanzar un valor crítico de PA02 a los 7.000m. de altura por encima de la cual se puede perder el conocimiento, sinembargo el administrar oxígeno puede permitir alcanzar aún mayores altura.A medida que la altura se incrementa, la presión barométrica va disminuyendoy por tanto se produce una caída también de la presión inspirada de oxígeno(PI02) y de la presión alveolar de oxígeno (PA02).La estimulación de los receptores de oxígeno por la hipoxia asegurándose unadecuado aporte de oxígeno a los tejidos por aumento del débito cardíacoproduce al mismo tiempo incremento de la frecuencia cardiaca, estemecanismo se mantiene en los recién llegados por varias semanas, en losnativos del nivel del mar que se trasladan a la altura y permanecen comoresidentes permanentes, esta sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxiase mantiene, en contraste con los nativos de altura que desarrollan unaestimulación respiratoria atenuada “blundet”. Así el proceso de aclimatacióntiene por objeto mantener la presión intracelular de oxígeno a un nivelfuncional. Para entender este proceso es importante analizar al mecanismo detransporte de oxígeno desde la atmósfera al interior de la célula. Este sistemapuede considerarse como una serie de gradientes.

2.3 Cascada de oxígeno.Muestra el sistema de transporte de oxígeno desde el aire inspirado hasta lasangre venosa mezclada a nivel del mar y en la altura. La operación detransporte de oxígeno hasta las mitocondrias funciona eficientemente gracias ala denominada cascada de oxígeno que establece una diferencia de presionesparcial de oxígeno entre la presión atmosférica hasta la mitocondria. Así losgradientes de presión de oxígeno desde el aire inspirado a la sangre venosamixta es diferente a nivel del mar y en nativos de altura, dependiendo el nivelde altura ocasionando que aunque la presión parcial de oxígeno atmosféricoes menor en la altura, la presión parcial final de oxígeno alcanzada en lasangre venosa mezclada en la altura no es muy diferente a la de nivel del mar.Existen dos mecanismos por los que el proceso de aclimatación permite que lapresión de oxígeno ambiental disminuida en la altura pueda ser compensada.El primero es la modificación del metabolismo tisular por el que las demandasmetabólicas son satisfechas a pesar de una disminución del oxígeno disponibley la segunda es por mecanismos de ajuste en el sistema de transporte deoxígeno, de tal manera que el impacto de la disminución de la presión deoxígeno atmosférico se minimice para los tejidos y particularmente para lasmitocondrias.

P02 AMBIENTAL – P02 INSPIRADO: La presión ambiental de oxígeno a niveldel mar es de 160 mmHg, la misma que cae gradualmente a medida queasciende la altura. Así por ejemplo a 5.800 m. la presión barométrica cae a lamitad, por tanto la presión de oxígeno ambiental es 80 mmHg.

AIRE INSPIRADO – P02 ALVEOLAR: A nivel del mar, se produce una caídade la P02 alveolar a aprox. 100 mmHg, esta caída se relaciona directamentecon la ventilación por lo que en la altura al duplicarse la ventilación resulta enuna reducción de la mitad de esa caída hasta aprox. 50-60 mmHg.

P02 ALVEOLAR A LOS CAPILARES (Pa02): El oxígeno atraviesa lamembrana alveolo capilar en el sujeto normal por difusión lo que implica sólouna pequeña caída de presión. El gradiente alveolo arterial a nivel del mar es6 a 10 mmHg, en la altura este gradiente varía poco.

PO2 ARTERIAL A SANGRE VENOSA MEZCLADA (Pv02): Esta última caídade presión se produce debido a la captación de oxígeno por el sistema capilar.Su magnitud está influenciada por el rate de metabolismo, débito cardíaco ycapacidad de transporte sanguíneo de oxígeno, por la concentración dehemoglobina. Incrementos modestos de hemoglobina son beneficiosos y en laaltura hasta aproximadamente los 4.000 m. es suficiente para balancear lareducción de saturación de oxígeno debida a disminución de la PA02. Sinembargo un incremento exagerado de la hemoglobina aumenta la viscosidadexcesivamente, llegando a disminuir el débito cardíaco y por tanto la oferta deoxígeno a los tejidos.

DIFUSIÓN DE GASES: A nivel del mar la difusión de gases es probablementelimitada por el equilibrio ventilación/perfusión en los pulmones.En la altura la diferencia alveolo arterial de oxígeno es mayor de lo que podríaproducirse de la medición de la desigualdad de ventilación/perfusión. Esto esdebido a que el presión de transporte de oxígeno está disminuido desde el gasalveolar a la sangre arterial y es insuficiente para la oxigenación completa de lasangre que pasa a través de los capilares pulmonares. Esto se hace másevidente en el ejercicio a medida que el débito cardiaco se incrementa y lasangre permanece menos tiempo a nivel de la superficie de intercambiogaseoso (limitación de la difusión).

CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA: Es un curva sigmoidedebido a las afinidades variables de los grupos Heme de la Hb por el oxígeno.La curva puede ser desplazada por varias influencias. Si existe una elevaciónde Hb la curva se desplaza hacia arriba y abajo si disminuye la Hb; el desvíotambién puede ser a la izquierda o derecha, el desvío a la derecha representadisminución de la afinidad de la Hb por el 02, el cual es influenciado por 3factores:

a. pH (efecto Bohr)b. PC02c. 2,3 DFG generado por glicólisis

Una simple medida del desplazamiento de la curva a la derecha o izquierda esla p50 presión a la que la hemoglobina es cargada con 02 en un 50%. El valorde la P50 (pH 7.4 y temperatura de 37°C) es usualmente y se encuentra a 26mmHg. Los estudios de los investigadores peruanos mostraron un desvío a laderecha en la curva de disociación de la hemoglobina en nativos andinos dealtura, que permitiría un incremento de la descarga de oxígeno desde loscapilares periféricos hacia los tejidos como mecanismo de compensación.En la ciudad de La Paz a 3700 m. sobre el nivel del mar la presión barométricaes menor a medida que se va ascendiendo en la atmósfera, la presiónbarométrica disminuye (aunque el aire mantiene su contenido de oxígeno 21%)en cada movimiento respiratorio contienen menos moléculas de oxígeno por lotanto como mecanismo de aclimatación la hiperventilación hace que pueda

obtener más oxígeno. A medida que la cantidad de oxígeno disminuye en lospulmones la sangre es menos eficiente en la captación y transporte deoxígeno, esto significa que aún, con una respuesta de hiperventilación, obtenerlos niveles normales de oxígeno en la sangre no es posible en la altura. Lahiperventilación persistente conduce a una reducción en el nivel de anhídridocarbónico en la sangre siendo la presencia de C02 el estímulo ventilatorio másimportante (el oxígeno es un estímulo más débil). Mientras el individuo estádespierto no se presentan alteraciones pero en la noche se desencadena unpatrón respiratorio “anómalo” debido a un argumento prolongado entre estosdos centros respiratorios en el cerebro.

HIPOXIA CRÓNICA: RESPUESTA VENTILATORIA CRÓNICA A LAHIPOXIA: La baja presión barométrica produce menor presión alveolar, hipoxiaque es sensada por los quimiorreceptores carotídeos que luego actúanestimulando la ventilación, produciendo una hiperventilación, la cual eleva laPA02 y baja la PC02. La intensidad de la respuesta ventilatoria tiene unavariabilidad individual importante, unido al hecho que este control también tieneun carácter genético.Los nativos de altura tienen una ventilación 20% mayor que los del nivel delmar, el nativo ventila más tanto en condiciones basales como en respuesta al02 y C02, pero esta respuesta de hiperventilación se va amortiguando oatenuando a lo largo del tiempo de residencia en la altura, adquiriéndose unasensibilidad disminuida a la hipoxia de altura, de acuerdo a estudiospoblacionales efectuados en nativos andinos. Los mecanismos íntimos de estadiferencia en los nativos andinos aun están en investigación, de acuerdo conEnrique Vargas investigador del IBBA, se menciona los siguientes aspectosrelacionados:1) La hipoxemia durante la vida intrauterina alteraría el desarrollo de laactividad quimiorrefleja.2) La permanencia prolongada en condiciones de hipoxia de altura produciríauna desensibilización de los receptores periféricos, produciendo un efectonegativo de mayor hipoxia que se manifestaría en forma extrema, patológica enlos sujetos que desarrollan desadaptación crónica la altura3) La respuesta disminuida al estímulo hipoxia tendría origen genético4) En los pacientes con EPA se mantiene una hipoventilación inadecuada aúnen condiciones de acidosis respiratoria con hipercapnea.

La disminución de la presión de oxígeno en la altura condiciona unadisminución del número de moléculas de oxígeno disponibles para elfuncionamiento celular, el organismo funciona así en un estado de hipoxia. Eloxígeno es un elemento indispensable para la vida celular, sin embargo elnúmero de moléculas de oxígeno disponibles por cada célula va disminuyendoal ascender de altura limitando en esta forma en mayor o menor grado lacapacidad del organismo. Enfrentado a este ambiente inusual, el organismodesarrolla mecanismos fisiológicos que tienden a restablecer una oxigenacióncelular que si bien no es totalmente normal es compatible con la vida normal.El principal efecto de la altura en el proceso fisiológico es la disminución de lapresión de oxígeno y del contenido en la sangre circulante. A medida que lapresión barométrica cae la presión parcial de oxígeno también disminuye,

permaneciendo el porcentaje de oxígeno en la atmósfera el mismo que a niveldel mar.

DIFUSIÓN PULMONAR: Tanto en nativos de altura como en residentes, se haencontrado un incremento de la capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar pulmonar, debido probablemente al aumento del área de difusión. Lacapacidad de difusión normal de oxígeno a través del la membrana pulmonares de 21 ml/mmHg/min, este incremento de la difusión de oxígeno en la alturase debe a varios mecanismos de compensación; como el incremento devolumen sanguíneo capilar pulmonar, que al expandir los capilares aumenta lasuperficie de intercambio, el incremento del volumen pulmonar que tambiénaumenta el área de la membrana, y también el aumento de la Presión ArterialPulmonar (PAP), mejorando las condiciones de perfusión en diferentesterritorios que normalmente están menos perfundidos.

CONSUMO DE OXIGENO: El consumo máximo de oxigeno en nativos dealtura está disminuido, menor capacidad aeróbica, sin embargo alcanza unconsumo máximo de oxígeno (V02 max) con menor ventilación. En el aire dela altura se encuentra menor presión parcial de oxígeno que a nivel del mar,por lo tanto los niños que nacen en la altura se adaptan fisiológicamente paramaximizar la entrega de oxigeno a sus tejidos. Numerosos estudios en sereshumanos por encima de los 3.600 m. desde los recién nacidos hasta adultos,tienen una ventilación incrementada para mantener una razonable Pa02 en losalveolos y la sangre arterial. Los nativos de altura incrementan su ventilaciónpor incremento del tidal volumen más que por incremento de su frecuenciarespiratoria, los alveolos en los nativos de altura se considera que estánaumentados en número y tamaño en comparación con el nivel del mar, nohabiéndose determinado la causa. Esto ocasionaría que algunos nativos dealtura tengan un tórax en forma de barril para facilitar este incremento devolúmenes pulmonares. Algunos estudios han mostrado que los niños yadolescentes nativos de altura tienen dimensiones más grandes del tórax encomparación con similares del nivel del mar, pero no hay diferenciasignificativa entre los recién nacidos de altura vs. Nivel del mar, estoshallazgos sugieren que la adaptación fisiológica es fenotípica en vez degenotípica.

TRANSPORTE DE OXÍGENO: La capacidad de oxígeno transportado porminuto de los pulmones al resto del organismo está en función al flujosanguíneo, contenido arterial de oxígeno y de la afinidad de la Hb por eloxígeno.El transporte de oxígeno en la altura se mantiene gracias a un mecanismo deredistribución de flujos locales aunque los nativos de altura se han adaptado amaximizar su habilidad de captar el oxígeno en grados variables, aún tienenuna menor Pa02 en comparación con los de nivel del mar. La curva dedisociación de la Hb ilustra la relación entre P02 en la sangre y el porcentaje dehemoglobina ligada con oxígeno. En los seres humanos esta curva essigmoidea, aunque la molécula de hemoglobina tiene una estructuratetramérica, debido a que los nativos de altura tienen una menor Pa02, ellostienen también una menor saturación arterial de oxígeno, lo cual tieneimplicaciones para el transporte de oxígeno, idealmente a nivel de altura

moderada un desvío de la curva a la derecha sería beneficioso. Estoincrementaría la entrega de oxígeno y no disminuiría significativamente lacaptación de oxígeno por los pulmones. Sin embargo en grandes alturas (másde 5.000 m) la captación de oxígeno por los pulmones se convierte en un factorcrítico (Pa02 es baja) y entonces un desvío de la curva a la izquierda esbeneficioso. Los nativos de altura tienden a mostrar alcalosis respiratoriadebido a una ventilación incrementada causada por la hipoxia, estos signosactivan la enzima fosfofructoquinasa que ayuda en la síntesis de 2-3 DPG enlos glóbulos rojos aunque el 2-3 DPG disminuye la afinidad de oxígeno de lasangre, algunos estudios han mostrado que la menor PC02 encontrada en laaltura contrabalancea este efecto. Los valores medios de la curva dedisociación en nativos andinos peruanos a 4.540 m. de altura y de nativos deNepal 3.850 m, fueron similares a las de grupos control de nivel del mar, losnativos de altura como los montañistas que están escalando grandes alturas,también producen más glóbulos rojos, este proceso es mediado a través de laliberación de EPO de los riñones que son estimulados por la hipoxia y bajoCa02. Desafortunadamente esta adaptación no comprensa totalmente la bajaPa02 que experimentan los nativos de altura y en algunos casos resulta en unatendencia a tener menor presión de oxígeno en la sangre venosa.

PRESION BAROMETRICA Y PRESION INSPIRATORIA DE OXIGENO.Hace más de cien años Paul Bert escribió su tratado sobre los efectosfisiológicos relacionados con la Presión Barométrica PB, (LA PRESSIONBAROMÉTRIQUE). Más exactamente los inducidos por el descenso que la PBpresenta en alturas mayores a los 1.000 m.s.n.m. El descenso en la PB serelaciona directamente con una disminución en el número de moléculas deoxígeno, así la presión de oxígeno inspirado cae (PIO2), lo cual desfavorece lacaptación y tránsito respiratorio de este gas a partir de los anterioresresultados, y suponiendo que para los nativos de la altura, el descenso de laPB y de la PIO2 debían inducir una optimización de los mecanismosrelacionados con la función respiratoria.Son varios los investigadores que concluyen que ya a una altura de 1.500 m,representa la condición a partir de la cual se inician la mayor parte de losprocesos de adaptación, al descenso de la PB. Aun cuando en formatangencial, es necesario recordar aquí, que el descenso de la PB y de PIO2 noson las únicas variables atmosféricas relacionadas con un aumento de laaltitud. Otras como la luminosidad, el mayor grado de radiación ultravioleta, ladisminución de la densidad del aire, de la temperatura y de la humedadtambién se modifican en la altura, su repercusión sobre aspectos fisiológicoshumanos no han sido tan estudiados como si lo son la PB y la PIO2.

GASOMETRIA ARTERIAL EN LA CIUDAD DE LA PAZ: Es indudable, que lamedición de los gases en sangre arterial, tiene como base un influjo directo deprincipios básicos de la Física y la Química. La Presión Barométrica (PB) actúacomo un Director de Orquesta, ordenando la presión parcial de los gases tantoen el medio ambiente como a nivel alveolar pulmonar. El concepto que debeprimar es que para una determinada Presión Barométrica, la Presión de O2 yCO2 será distinta, sin que eso signifique, por comparación, que a latitudes yaltitudes diferentes, los sujetos que viven por encima de los 3.000 m. sobre elnivel del mar, se encuentran en un estado relativo de hipoxia. Dicho concepto

debe ser repensado, ya que la composición del aire, es porcentualmente elmismo, tanto a nivel del mar como en la punta del Illimani. Lo que varíaindudablemente es la presión barométrica y por ende la presión parcial de losgases.Paul Bert (1878) ya describió con precisión que los trastornos producidos por laaltura sobre el organismo, tienen su punto de partida en una menor PresiónBarométrica, lo que genera una menor presión inspiratoria de oxígeno, con unadisminución leve de la saturación de O2 en la Hemoglobina y una menortensión de O2 en los gases arteriales.

PIO2 = FIO2 (PB – 47)

Valores de Presión barométrica, Presión parcial de O2 y temperatura, deacuerdo a la altitud.

Altitud PresiónBarométrica

PresiónParcial 02

Tempera-tura

0 mts.NivelMar

760mmHg 159,9mmHg Variable

1000mtss.n.m.

674mmHg 141,2mmHg 15º C.

3000mtss.n.m.

596mmHg 124,9mmHg 10,9º C.

4000mtss.n.m.

462mmHg 96,9mmHg 4,1º C.

6000mtss.n.m.

347mmHg 72,6mmHg -24,7º C.

8000mtss.n.m.

250mmHg 49,2mmHg - 40º C.

Metros Pies PresionBarometrica deO2

O2 Inspirado %Nivel del Mar

0 0 149 mmHg 100%1000 3281 132mmHg 89%2000 6562 117mmHg 79%3000 9843 103mmHg 69%4000 13123 90mmHg 60%5000 16404 78mmHg 52%

Cambios de la presión barométrica y la PO2 inspirada con la altitud. DeWest JB, Schoene RB, Milledge JS High Altitude Medicine andPhysiology. 4th ed. London – Great Britain: 2007.

La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referenciacitada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), tomando encuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490 mmHg y una FIO2 de0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variaciones climáticas muy especiales, donderesalta la escasa humedad del medio ambiente.

COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVELDEL MAR

VARIABLES CIUDAD DE LA PAZ NIVEL DEL MARPh 7.35-7.45 7.35-7.45PaO2 60mmHg 90mmHgPaCO2 30mmHg 40mmHgHCO3 19-22mMol/L 22-27mMol/LSaturacion O2 90-93% 96%BE 0+/-5 2+/-2PaFIO2 200 300Fuente: Parametros biológicos normales, IBBA VIII Juegos DeportivosBolivarianos 1977

De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la PresiónParcial de O2 y CO2 están por debajo de los encontrados a nivel del mar, asícomo el bicarbonato sérico, que también se encuentra disminuido, sinembargo, los valores en la altura, están en estricta relación con la PB a nivel deLa Paz, por lo tanto los valores citados son una expresión indudable, de lasconstantes físicas que gobiernan el desplazamiento de los gases medioambiente hasta llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilararteriolar, luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservacióny el equilibrio del estado acido base en la altura.La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su hábitat,sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, ya que elorganismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados, conllevaparámetros gasométricos normales, con un pH dentro la normalidad y unaPaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación de CO2 secundaria a unaleve hiperventilación, que en los adaptados y aclimatados, deja de serimportante, con frecuencias respiratorias tan normales como en los sujetos queviven a nivel del mar.La PaCO2 de 30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, siconsideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo decompensación en la altura. No debemos olvidar una premisa de oro:“Toda compensación respiratoria, conlleva a una respuesta metabólica”En otras palabras, si disminuye el CO2, la compensación hará que elbicarbonato disminuya en proporción de la disminución del CO2. Lo propioocurrirá en los trastornos metabólicos, toda elevación del Bicarbonato, conllevacomo respuesta compensatoria la elevación del CO2.Ejemplo: Caso de Alcalosis Respiratoria = al disminuir la PaCO2, lacompensación será: La disminución del bicarbonato.PaCO2 = 40mmHg, la disminución de la misma a 30mmHg, hará que elBicarbonato sérico descienda en 5 mMol/L, tal cual acontece en los sujetos que

viven a nivel de la ciudad de La Paz. Ya que el Bicarbonato a nivel del mar esde 25 a 27 y en la ciudad de La Paz es de 19 a 22 mMol/L.La regla dice: Por cada 10 mmHg que desciende el CO2, el Bicarbonato debebajar en 5 mMol /l cuando el proceso esta compensado. (1mmHg = 0.5 mMolde Bicarbonato).Al parecer, los habitantes de la altura estarían aclimatados con un proceso deAlcalosis respiratoria compensada, lo cual al parecer es completamente falsoya que, NINGUNA compensación en los desequilibrios acido base alcanza unpH normal, sin embargo en la altura, el pH sérico se encuentra perfectamentenormal, lo que denota que el habitante de la altura, no está compensado, nimucho menos en alcalosis respiratoria, sino adaptado con una fisiología muypropia y acondicionada para vivir en la altura, con una capacidad pulmonartotal inclusive superior a los habitantes de nivel del mar. La adaptación delhabitante de la altura, es fenotípica, ya que la adaptación genotípica tomaríacientos de miles de años, lo cual, es ciertamente aseverado según algunosestudios.

ADAPTACIÓN GENÉTICA

Estudios Realizados en el Tibet por un grupo de investigadores de nacionalidadChina, han reportado la existencia de 50 Exones humanos, que han sido bientipificados, en los habitantes del Tibet, que viven a más de 4000 mts s.n.m.estos genes presentan un cambio de alelos que con el tiempo seríaninductores de una adecuada adaptación genotípica.El EPAS 1 es conocido como Factor inducido por Hipoxia, esta familia detranscriptores génicos consiste de 2 subunidades, cada uno con tressubunidades, las cuales expresan una regulación a nivel fetal pulmonar yplacentario y en el endotelio vascular. La desestabilización y/o mutación de lostranscriptores, se asocia con la Eritrocitosis Excesiva. (Antiguamente llamadaPoliglobulia, Policitemia, Eritrocitosis de Altura)

Los resultados permitieron a los autores inferir algunos conceptos:• El aumento de la saturación en el campamento base a 5.200 m.s.n.m. en eldía 30, concuerda con el concepto de la aclimatación que da por resultado unasaturación por oximetría de pulso un tanto más elevada que en el primer día.• La información dada permite calcular aproximadamente el contenido de O2 ensangre arterial a 7.000 m.s.n.m. en un supuesto montañéz, misma quetomando en cuenta una Hb de 17.4gr/dl, SatO2: 68% y una PaO2 de 32mmHg,el Contenido total de O2 en sangre arterial oscilaría alrededor de 159 ml porlitro de sangre. A nivel del mar la cifra sería de 180 a 210 ml. En estascondiciones, bastaría un incremento relativamente pequeño del GC, paramantener un transporte de O2 adecuado en las altitudes descritas.• Las cifras de saturación arterial en la cima de la montaña, son sorprendentesy habrá que considerarlas con suma cautela, ya que no se sabe a cienciaexacta, la variabilidad de las mismas, si el oxímetro de pulso estaba biencolocado, si las manos estaban calientes, si la señal de la pantalla eraadecuada, si no había interferencias y otros datos a considerar.• La disminución de la PaO2 es proporcional al descenso barométrico mientrasque la saturación de O2 es mantenida pese a los grandes cambiosbarométricos con la altitud.

• Incrementos en la concentración de Hb compensan el contenido arterial deO2 hasta niveles que alcanzan los 7000 m.s.n.m.• No se pudo demostrar, alteraciones neurocognitivas que avalaran disturbiosserios de hipoxia hipobárica cerebral.• El metabolismo anaeróbico no contribuye sustancialmente a la producción deenergía en extremas altitudes, ya que los niveles de lactato sérico medidos, noexcedieron el rango de 2.2 mMol/L siempre y cuando las personas, estuvieranen reposo.Quizás habría que considerar, que en el mecanismo de autorregulacióncerebral, es de suma importancia el establecer, el efecto “buffer” craneoespinal,el mismo que de alguna manera, tiene que jugar un rol preponderante.

UTILIDAD DE LA PaFIO2 Y DEL LACTATO SÉRICO

La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene manejando,con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, como para elmanejo del destete de la ventilación mecánica. Desde ya y bajo un conceptomuy simple, un sujeto con una FIO2 de 0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cualdeja suponer que el mismo se encuentra bajo oxígenoterapia, cuya gasometríarefiera una PaO2 de 60 mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que unpulmón normal, oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportargasométricamente una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, unaPaO2 de 60 mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado,sino un estado de hipoxemia.

VARIABLE NIVEL DEL MAR LA PAZ SUMIT EVERESTPaO2 90mmHg 60mmHg 13mmHgFIO2 0.21 0.21 0.21PaFIO2 428.5 285.7 61.9

Valores de PaO2 - FIO2 y relación PaFIO2

La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables o inferioresnormales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar (300) como para laaltura.- Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2 entre laFIO2.- Ejemplo: Sujeto a nivel del mar y comparativamente en La Paz (3.600m.s.n.m.) y la punta del Everest (8.848 m.s.n.m.)Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o entubo en T o bajo apoyo de CPAP, debe ser valorado mediante esta constante,ya que valores por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infierenun mal pronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para laextubación del paciente.Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en cuenta,según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es de 200 paraaseverar una LPA y menos de 100 para determinar un Sindrome de DistresRespiratorio Agudo.Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte delreporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en los casos

citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactato sérico, cuyoreporte es de un valor incalculable, para el manejo del paciente crítico, lasepsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico.

3.Sistema renal:

3.1 Metabolismo del agua y electrolitos: compensación renal de laalcalosis respiratoria.Cambios dramáticos se presentan en la bioquímica corporal para mejorar lacaptación de oxígeno del aire en la altura, los centros osmóticos que detectanla concentración de la sangre se reajusta un nivel mayor de concentración, estoda por resultado incremento de diuresis (diuresis de altura) a medida que losriñones eliminan más líquido. La causa de este reajuste no está totalmentecomprendida aunque tiene el efecto de aumentar el hematocrito y tal vezmejorar la capacidad de “transporte de oxígeno” de la sangre. Es normal alllegar a la altura el presentar diuresis varias veces especialmente en la noche.No hay duda que la hipoxia también origina trastornos en el balancehidroelectrolítico. Originándose vasoconstricción, retención de líquidos,cambios en la permeabilidad de las membranas celulares así comoalteraciones en la función renal.

3.2 Cambios Ácido Básicos: La disminución aguda del PCO2 alveolar ysanguíneo lleva a alcalosis respiratoria, con incremento del pH en sangrearterial y en el LCR y después de 2 a 3 días el pH de la sangre arterial setiende a normalizar por la excreción renal de bicarbonato, la velocidad de estacompensación metabólica depende del nivel de altura siendo más lenta amayor altura esta alcalosis inicial tiende a inhibir la hiperventilación a través delos quimiorreceptores periféricos y centrales.

4.Respuesta Hematológica:

4.1 Incremento en la producción de glóbulos rojos.Otra de las características más importantes de la aclimatación a la hipoxia es laeritrocitosis, esta se desarrolla más lentamente tras la exposición aguda a laaltura, tomando el proceso varias semanas el incremento inicial de glóbulosrojos en la altura, con objeto de mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos,protegiéndolos de la hipoxemia, se debe a disminución del volumen del plasmasanguíneo que aumenta la hemoglobina y hematocrito por hemoconcentracióny no a incremento en la producción de glóbulos rojos, la deshidratación inicialpor pérdida renal de agua y sodio al ascender a la altura sería una de lascausas, además de otros cambios como el mayor estímulo a la producción deEPO eritropoyetina por la disminución de la presión arterial de oxígeno (Pa02) ydel oxígeno unido a la hemoglobina (saturación arterial de oxígeno). El trasladoa la altura produce inicialmente un incremento de la concentración de

hemoglobina a través de una caída del volumen plasmático debido alincremento de diuresis y deshidratación. Posteriormente al cabo de días osemanas la hipoxia estimula la mayor producción de glóbulos rojos con lafinalidad de incrementar la capacidad de transporte de oxígeno, estaestimulación aumentada se produce por un incremento inmediato de lahormona eritropoyetina por el aparato yuxtaglomerular renal, la cual actúa en lamédula ósea, incrementándose la producción de hemoglobina con lo que laconcentración de hemoglobina puede elevarse desde 15 hasta 20%. Elaumento de la viscocidad de la sangre asociado al aumento de coagulabilidadaumenta el riesgo de AVC y tromboembolismo. Los glóbulos rojos encondiciones de hipoxia hipobárica incrementan la producción del 2,3 DPG queocasiona un desvío de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha,con la finalidad de incrementar la entrega de 02 a los tejidos.

5.Sistema endócrino: Las adaptaciones fisiológicas endocrinas se danprincipalmente por un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático,con el fin de provocar:

• Vasoconstricción esplácnica.• Aumento del volumen minuto cardiaco.• Espleno y hepatocontracción e hipertensión arterial.

Estas adaptaciones fisiológicas tienden a aumentar la perfusión de los órganosmás sensibles a la hipoxia como son el sistema nervioso, riñones, corazón ypulmones, conformando la primera etapa de compensación hemodinámica.La secreción de las principales hormonas son las siguientes:

En situaciones de hipoxia aguda, aumento de los niveles decortisol y aldosterona, actuando sobre el metabolismo y sobre elequilibrio del agua y los minerales.

Hiperproducción de glóbulos rojos o policitemia por parte de lamedula ósea, favorecido por el aumento de eritropoyetina (EPO)circulante, segregada por el riñón y estimulado éste por lahipoxemia (es una disminución anormal de la presión parcial deoxígeno en sangre arterial) y la hipoxia. Este proceso provocará laaparición de una poliglobulia que aumentará la capacidad detransportar oxigeno por la sangre.

Descarga de adrenalina e hipertonía simpática como expresión deuna reacción de alarma frente al stress climático.

6.Sistema Nervioso

El Sistema nervioso es extremadamente sensible a la Hipoxia, no es por tantosorprendente que en la altura se observen alteraciones de la funciónneuropsicobiológica. La oxigenación cerebral está en función de dos variables,

la presión arterial de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, siendo este últimoregulado en parte por los gases en sangre arterial. La Hipoxemia causavasodilatación cerebral, mientras que la reducción de PC02 resulta envasoconstricción cerebral, estos son pues factores conflictivos en la altura.Algún grado de compromiso de la función neurpsicobiológica ya se demuestraa alturas de 2.000 m, como es la lentificación del aprendizaje de tareasmentales complejas. A mayores alturas muchos aspectos de la funciónneuropsicobiológica están alterados incluyendo el tiempo de reacción,coordinación mano-ojo, y funciones mentales superiores como la memoria y ellenguaje expresivo.Además de la manifestación más grave de la desaclimatación aguda a la alturaque es el Edema Agudo Cerebral de Altura (EACA), que se presenta conmanifestaciones neurológicas globales, se han descrito trastornos neurológicosfocales, muchos de los cuales pueden acompañar al EACA o presentarseaisladamente, en general considerándose que la falta relativa de oxígeno esprobablemente un factor importante.

BIBLIOGRAFÍA.

1. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia-2008; Pp.54-63.

2. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & CapmourteresEmilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.

3. FISIOLOGÍA DE LA ADAPTACIÓN RESPIRATORIA A LA VIDA EN ALTURA; Vargas, Villena & col.;Anuario IBBA - 1978; Pp. 22 -48.

4. CIRCULACIÓN PULMONAR; Antezana G.; Anuario IBBA-1978; Pp. 52-63.5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPITULO 4.- POBLACION INFANTIL EN LA ALTURA.

Dra. Patricia Almanza

INTRODUCCIÓN.-

En la ecología del crecimiento humano, el macro-ambiente y su componentealtitud geográfica constituyen un factor importante en el crecimiento y desarrollodel feto. La disminución de la presión de oxígeno inversamente proporcional ala altura ocasiona cambios importantes reflejados en un menor tamaño yalteraciones en la estructura histológica de la placenta 1-6 así comoadaptaciones fisiológicas necesarias en el aparato respiratorio ycardiocirculatorio 7-12 .El crecimiento intrauterino de niños expuestos a la hipoxia de altura 13-20

disminuye con una mayor incidencia de peso bajo al nacer.

FISIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA DE RECIEN NACIDO EN LAALTURA.-La resistencia vascular pulmonar durante la vida fetal se encuentra elevadaespecialmente en comparación con la baja resistencia sistémica debidaparticularmente a la placenta 1. Como resultado el pulmón fetal recibe menosdel 8% del débito ventricular combinado (ventrículo izquierdo-ventrículoderecho), con la mayor parte del débito del ventrículo derecho atravesando elductus hacia la aorta. Los mecanismos que contribuyen a la elevadaresistencia vascular pulmonar fetal incluyen la baja presión de oxígeno asícomo la relativa baja producción de sustancias vasodilatadoras(prostaglandinas PgI y Óxido Nítrico), así como el incremento de producción desustancias vasonconstrictoras (incluyendo Endotelina I y Leucotrienos) ademásde alteraciones en la reactividad de las células musculares lisas vasculares.

HEMOGLOBINA2.-La eritrocitosis fisiológica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) enel nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayorconcentración de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Yesta es mayor cuanto más alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia.Esta eritrocitosis fisiológica no se observa en todas las edades. La mayoría delos estudios se han hecho en adultos.El recién nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta unahemoglobina y hematocrito similar al recién nacido en el nivel del mar.Rosario Peñaloza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron lahemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de laaltura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordón umbilical de300 recién nacidos y demostró que la eritropoyesis (formación de los glóbulosrojos) de los recién nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los

factores maternos y del ambiente hipóxico, probablemente por la funciónprotectora de la placenta.Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a término, estudiados a3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar sonestadísticamente diferentes; como consecuencia de la adaptación fisiológica ala altura.

Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar

La adaptación fisiológica hace que el recién nacido de la altura sea “unrecién llegado a la altura”.En cambio los valores hematológicos de los recién nacidos en la alturacomparados con los del nivel del mar, son estadísticamente similares. Estosdatos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos sonindependientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico presente a3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambientehipóxico podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre elrecién nacido.

Hemoglobina en Recién Nacidos de altura y de Nivel del Mar

Otros datos hematológicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos yeritroblastos también se encontraron estadísticamente similares. Así mismo

otros autores indican que el recién nacido en la altura presenta valores de pO2

arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas yplacentarias logran que la tensión de oxígeno y los valores hematológicos delos tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiológicos (Alcazar, UPCH,Lima).Sin embargo otros estudios realizados en recién nacidos de altura como Loretde Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl yHum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron lamisma metodología de R. Peñaloza los valores encontrados son altos quequizá también podría ser un hallazgo en niveles de gran altura que requierenser confirmados.Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontró unareducción de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer día hasta elsétimo día en sangre venosa periférica como se ve a continuación.

Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco

Esta reducción podría deberse a una hemo-concentración post parto que se vacompensando en los primeros días de vida hasta alcanzar el nivel dehemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias deincremento de la eritropoyesis en médula ósea en el recién nacido de la alturaLa eritropoyesis se inicia en el embrión a partir de la tercera semana despuésde la concepción. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hígado,alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, yen el nacimiento la mayor parte de la formación de sangre se producenormalmente en la medula ósea con una eritropoyesis normal.El neonato en la altura, según hemos visto, tiene una eritropoyesis normal nopudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento deésta que lleva a la eritrocitosis fisiológica de la altura.

CIERRE DE SHUNTS FETALES 1.-Otro efecto del ambiente hipóxico de la altura es la falla del cierre de ductus, loque ocasiona mayor incidencia de Persistencia del Conducto Arterioso (PCA),como lo demuestra el estudio del Cerro de Pasco (4330 msnm), donde seobservó una incidencia del 0.74% en relación a 0.05% a nivel del mar.

CAMBIOS EN LA REGULACIÓN CENTRAL DE LA RESPIRACIÓN1.-Se muestran cambios incluso en los reflejos del control respiratorio, extracciónde oxígeno, compliance pulmonar y estructura pulmonar. Inicialmente seincrementa la frecuencia respiratoria y luego disminuye, sin embargo un estudiocomparativo de recién nacidos saludables, mestizos y nativos de La Paz (3600msnm) y Santa Cruz (400 msnm), no mostró diferencia entre la ventilaciónpulmonar, consumo de oxígeno o producción de dióxido de carbono entre losdos grupos3. El patrón respiratorio en la altura es diferente a nivel del mar;siendo más profunda y más lenta.

BIBLIOGRAFÍA.

1. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia-2008; Pp.54-63.

2. Dr. Octavio Aparicio, Población Infantil de la en Medicina de Altura, 2008.3. Bol.Med.Hosp.Infan.Mex. Volumen 57, número 11,Noviembre 2000.4. Dr. Aquiles Monro. El recién nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al nivel del mar. Blog-

web. Hemoglobina y adaptación a la altura.5. Singer D. Neonatal tolerance to hipoxia: a comparative phisiological approach. Comp. Biochem Physiol.

1999;123- 221-34.6. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (IBBA).

CAPITULO 5.-

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA

Dra. Claudia Saenz YllatarcoDr. Fernando Parrado Aramayo

Se mencionará como ENFERMEDADES DE ALTURA al hablar de losSíndromes Cardiovasculares, Pulmonares y Cerebrales que se presentan enforma aguda al ascender a la altura, en forma subaguda y también en formacrónica, tanto en nativos del nivel del mar como en nativos de la altura y porencima de los 3. 000 m.En los centros hospitalarios del altiplano sudamericano se administra anestesiapara toda clase de intervenciones quirúrgicas, desde las mínimas a las máscomplejas, todas ellas derivadas de una patología universal pero ademásencontramos la patología regional que debe incluir la enfermedad aguda ycrónica de la montaña con sus tres variedades la cual ha sido descrita endetalle por Monge y sus colaboradores.

Tipo I: Agrupa a aquellos individuos que han nacido y crecido a nivel delmar y que se han trasladado a la altura pero que nunca han llegado aadaptarse por falla de sus mecanismos homeostáticos.Tipo II: En el que se incluye a pacientes con condiciones orgánicas queagravan la hipoxia como son la cifoescoliosis, la obesidad, algunasenfermedades neuromusculares, enfisema, tuberculosis, etc, llamadoSíndrome de Monge.Tipo III: Se presenta en sujetos nativos o adaptados a la altura pero quemuestran características de la enfermedad crónica de montaña sin unaevidencia orgánica que explique el estado hipoxémico (Enfermedad deMonge).

Hurtado y Coudert han descrito por separado otro grupo que podía ser untipo IV de pacientes, que incluye niños y personas jóvenes que presentanedema agudo de pulmón a su llegada a la altura y que se ha observado nosólo en individuos nacidos en la costa sino también en los nativos de laaltura que han pasado algún tiempo en regiones bajas y que regresansúbitamente.Un grupo menor de individuos reacciona violentamente al ascenso rápido aalturas elevadas y en menos de dos días puede desarrollar edema cerebralpor vasodilatación local secundaria a la hipoxia seguido de edema pulmonaragudo producido por una constricción de las arteriolas pulmonares,incrementando la fístula intrapulmonar con un exagerado aumento de lapresión capilar y extravasación de plasma hacia el espacio instersticialpulmonar, la inhalación de oxígeno es imperativa, de otra forma la muerte

sobreviene pronto, trasladando inmediatamente al paciente a niveles másbajos.Además de encontrarse frecuentemente pacientes policitémicos elanestesiólogo se enfrenta a una alta incidencia del vólvulo de asa sigmoidey en ciertas regiones mineras, se ven enfermedades ocupacionales como lasilicosis o infecciosas como la tuberculosis. Aparentemente la hipoxiacrónica hace que las mujeres residiendo en alturas moderadas o más altastienen predisposición mayor a desarrollar eclampsia durante el embarazo yaun mujeres normotensas tienen una propensión más grande dehipertensión durante el embarazo.Baja temperatura de las falanges distales de los dedos y ortejos también seha encontrado en los viajeros no aclimatados, probablemente debida a unavasoconstricción periférica y a una mayor viscosidad de la sangrereduciendo su aporte a la parte distal de los dedos y ortejos.Varias conductas terapéuticas se han propuesto para la adaptación graduala las alturas; entre ellas están el ascenso paulatino, té de coca, inhalaciónintermitente de oxígeno, acetazolamida, fenitoína y reposo. Para tratar lascefaleas se han sugerido analgésicos, sumatriptan, propanolol e inhalaciónde oxígeno.

1. TERMINOLOGÍA: La literatura en idioma inglés en general se refiere aEnfermedades de la Gran Altura para englobar a Enfermedad Aguda dela Montaña (EAM), Enfermedad Sub-aguda de la Montaña yEnfermedad Crónica de la Altura (ECA).

2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LA ALTURA:Modificada por Dickinson J.G.La relación entre las formas leves y las formas graves no está totalmentedilucidada, sin embargo es evidente el hecho que pacientes queinicialmente presentan formas leves progresan a formas graves que engeneral son de menor incidencia.El uso del término SOROJCHE fue popularizado en la región andina dePerú y Bolivia. Debido a que todavía no está bien aclarada lafisiopatología de las enfermedades de altura, existen diferentesclasificaciones de las mismas y aun persiste cierta confusión de términosen general. En la literatura en inglés se usa indistintamente el términoaltura o montaña para referirse a los problemas de patología de altura.Para fines de clarificación pensamos que el término más empleado pornosotros es el de Altura en lugar de montaña, por lo que en adelante nosmantendremos con esta terminología.

2.1Enfermedad Aguda de la Altura: Desaclimatación aguda:Constituye un espectrum de enfermedades, relacionadas con la hipoxia,hipobárica que pueden abarcar desde una forma leve de presentación,

de evolución autolimitada, hasta formas graves con riesgo de muerteinminente, en este extremo grave se encuentra el EAPA y el EACA

2.1.1 Forma leve:2.1.1.1 Enfermedad Aguda de la Altura-Sorojche-EAA

(Benigna)2.1.2 Forma grave:

2.1.2.1 Edema Agudo Pulmonar de Altura –EAPA2.1.2.2 Edema Agudo Cerebral de Altura – EACA2.1.2.3 Formas Mixtas: EAPA + EACA

Otras.

5.1. Enfermedad Subaguda de Altura:5.1.3. Enfermedad Subaguda de la Altura (Infantil)5.1.4. Enfermedad Subaguda de la Altura (Adultos)

5.2. Hipertensión Arterial Pulmonar de Altura:

5.2.3. Asintomática – Leve5.2.4. Sintomática – Grave

6. Enfermedades Crónicas de la Altura: Desaclimatación crónica:

6.1. Forma Hematológica - Eritrocitosis Patológica de Altura (EPA)6.2. Forma Cardiovascular - EPA asociada a Hipertensión Arterial

Pulmonar.6.3. Formas Mixtas

ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA ALTURA:

Síndrome Crónico: Sorojche Crónico: Falta de aclimatación a la altura desujetos del nivel bajo que no logra adecuada aclimatación.Síndrome de Monge: Pérdida de adaptación a la altura secundaria a patologíarespiratoria.Enfermedad de Monge: Enfermedad Crónica de la Altura: Pérdida deadaptación crónica a la altura en sujetos nativos de altura.

PROPUESTA DE NUEVA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEALTURA ASOCIADAS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DEALTURA.

Tiempo de Exposición Nomenclatura antigua Nomenclatura nuevaAGUDA: 2 a 5 días Edema Agudo Pulmonar

de AlturaEAPA – HAPA

SUBAGUDA: 1 a 22 sem Enf. infantil Subaguda deAlturaEnf. del AdultoSubaguda de Altura

Enfermedad CardíacaSubaguda de la Altura

CRÓNICA: Más de unaño

Enfermedad Crónica dela AlturaSin. EritrocitosisExcesivaEnfermedad crónica dela Altura con Eritrocitosisexcesiva

Enfermedad de Monge óEnfermedad Crónica dela Altura:

- Tipo Respiratorio- Tipo Cardíaco- Tipo Mixto

4. SÍNCOPE DE ALTURA.Definición de Síncope: Síndrome clínico frecuente caracterizado por pérdidatransitoria de la conciencia como resultado de alteración del metabolismocerebral a consecuencia de una deprivación breve de sustratos energéticosesenciales, específicamente oxígeno y glucosa, esta deprivación puedeoriginarse en uno de los siguientes cuatro niveles:1) Disminución de la circulación cerebral intrínseca.2) Origen cardíaco por caída del Debito cardiaco.3) Caída de la presión arterial sistémica.4) Disminución de los sustratos energéticos sanguíneos que se entregan alcerebro.4.1. CLASIFICACIÓN DE SÍNCOPE:

Mediado por reflejo neurológico:o Vasovagalo Síndrome del Seno Carotídeoo Situacional

Ortostáticoo Falla Autonómicao Drogaso Depleción de volumen

Arritmias cardiacaso Rápidaso Lentas

Asociado a Enfermedad Cardíaca Estructural Cerebrovascular

o Robo Vascular “Steal”

5. SÍNCOPE DE ALTURA “Síncope del Recién llegado”:Pérdida de conocimiento transitoria que se presenta sin otra causa aparente enel recién llegado a la altura (+ 2500 m), al llegar o en las primeras horas (24horas) de llegar a la altura. Este síncope de tipo neurocardiogénico, es

benigno en el sentido que el paciente recupera rápidamente la conciencia, sindaño residual. Medidas simples como acostar al paciente, elevar las piernas,pueden ser suficientes. Considerado como un síncope vasovagal ya que seasocia a hipotensión arterial, bradicardia y vasodilatación, con disminuciónglobal de la oxigenación cerebral.

6. TOLERANCIA ORTOSTÁTICA EN NATIVOS DE ALTURA (ANDINOS):La tolerancia Ortostática es una medida de la habilidad de los sujetospara mantener una presión arterial normal y un nivel normal deconciencia en la posición de pie y otras posiciones estimuladas porStress Ortostático, en las que se produce un pooling sanguíneo venosoy trasudación de plasma. Se sabe que esta tolerancia depende delvolumen plasmático, grado de vasoconstricción, considerándose que labuena tolerancia en nativos de altura estaría en relación con mayorconcentración de PVC, Hematocrito y volumen plasmático. Estudios ennativos de altura han demostrado que los nativos andinos de alturatienen una mayor tolerancia ortostática y por tanto una menor posibilidadde presentar síncope hipóxico.

7. HIPOXIA AGUDA:Manifestación referida principalmente a montañistas en pleno ascenso agrandes alturas, se presenta en casos de ascenso violento a grandes alturas ocuando hay una caída brusca de la oxigenación esta última puede deberse aesfuerzos extremos, edema pulmonar, apnea durante el sueño, o en losmontañistas falla del sistema de administración de oxígeno. Los síntomasincluyen fatiga, disminución de las percepciones sensoriales, vértigo,somnolencia, alucinaciones y tinitus. La consecuencia final puede ser pérdidade conciencia que se presenta en sujetos no aclimatados cuando la saturaciónde oxígeno cae a 40-60% y la Pa02 a menos de 30 mmHg.

TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA AGUDA1. Administración inmediata de oxígeno.2. Rápida presurización y descenso.3. Corregir las causas secundarias de la hipoxia como apnea, esfuerzo

extremo, falla en la administración de oxígeno.4. Puede intentarse hiperventilación que incrementa la ventilación minuto y

por tanto el tiempo de permanencia del estado de conciencia.

BIBLIOGRAFÍA.

1. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia-2008; Pp.54-63.

2. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & CapmourteresEmilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.

3. EDEMA AGUDO DEL PULMÓN EN LA ALTURA; J. Coudert; IBBA; Pp. 33-39.

4. OBESIDAD Y ERITROCITOSIS; Vargas Pacheco, M. Paz Zamora; J. Ergueta & col.; IBBA; Pp. 47-51.5. ESTUDIOS CARDIORESPIRATORIOS EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA MONTAÑA-SINDROME

DE MONGE; j. Ergueta, Hilde Spielvogel y Leon Cudkowicz; Instituto Boliviano Biología de la Altura;Universidad Mayor de San Andres; The Lankennau Hospital, Philadelphia Pa and Thomas Jeffersonuniversity School of Medicine, Philadelphia; Pp. 84-105.

6. PECULIARIDADES DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN LA ALTURA; Criales, Romero, Alvarez& Col; Instituto Nacional del Tórax; Pp. 252-260

7. EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA; J. Coudert, Antezana y Bedú; Instituto Boliviano de Biología enla Altura; Pp. 15-23.

8. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPITULO 6.-

PARÁMETROS BIOLÓGICOS

Fuente: Instituto Boliviano de Biología en la Altura

Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,655 m.s.n.m.)

Edad G.R. x104

Hto%

Hbg/dl

Reticu-locitos

VCM HbCM

CHbCM Dia-metro

Protoporf.

Plaquet.X 10 3

G.B.

R.N.Ambossexos

6015+/-315

56.7+/-8.5

18.15+/- 1.2

215.340+/- 35.5

93.02+/- 6.5

29.1+/-2.8

32.5 +/-0.31

8 20 480.000+/-120.000

18000 +/-9000

10 días(ambossexos)

5931+/- 298

54.5+/-7.02

17.73+/-1.25

178.760+/-27800

89.22+/- 8.5

29.7+/-3.1

32.53+/- 0.45

8 22 470.000+/-11.800

12000 +/-5000

1 – 4meses(ambossexos)

5915+/- 310

54+/-5.15

17.02+/-0.99

165.465+/-27000

91.32+/-7.44

28.6+/-3.9

31.6 +/-0.38

7.6 24 360.000+/-97.500

12500 +/-5500

1 – 5años(ambossexos)

5624+/- 288

51+/-4.2

16.45+/.1.38

140.366+/-26500

90.81+/- 7.2

21.5+/-3.05

32.3 +/-0.41

7.6 25 310.000+/-101.500

10000 +/-4500

6 – 14años(sexofemenino)

5470+/- 297

51+/-4.15

16.51+/-1.29

128.441+/-22750

92.7+/-7.83

30.5+/-2.5

32.5+/- 0.32

7.2 27 400.000+/-85.000

8000 +/-3500

6 – 14años(SexoMasculino)

5265+/- 315

50+/-3.6

16.0+/-1.35

118.095+/-21930

93.5+/-5.95

30.2+/-3.1

32 +/-0.51

7.2 24.5 400.00+/-85.000

8000 +/-3500

15 – 20años(SexoFemenino)

5639+/- 306

52+/-3.05

16.81+/- 1.7

135.751+/-31.43

92.7+/-7.83

29.9+/-3.1

32.5+/-0.50

7.2 30 375.000+/-31.100

7500 +/-3000

15 – 20años(SexoMasculino

5240+/- 297

50+/-3.75

16.12+/-1.79

105.466+/-27200

94.2+/-5.38

30.5+/-2.5

32.3 +/-0.47

7.2 26 375.000+/-31.100

7500 +/-3000

21 – 30años(SexoFemenino)

5871+/- 268

53.5+/-2.10

16.89+/-1.35

145.626+/-32411

92.1+/-7.15

29+/-3.15

31.5 +/-0.35

7.5 30 348.000+/-54.000

8000 +/-2500

21 – 30años(SexoMasculino)

5215+/- 344

48.5+/-3.1

15.85+/-1.12

95.431+/-16460

92 +/-8.10

30.1+/-4.8

29.9 +/-0.39

7.5 28 348.000+/-54.000

8000 +/-2500

31 – 40años(SexoFemenino)

5895+/- 370

54+/-2.5

17.15+/-1.22

160.301+/-30718

92 +/-7.8

29.09 +/-3.8

31.5 +/-0.35

7.5 30 295.000+/-106.000

8250 +/-2250

31 – 40años(SexoMasculino)

5360+/- 299

50+/-2.75

16.45+/-2.05

98.326+/-19475

92.8+/-6.15

30.5+/-4.8

31 +/-0.50

7.5 27 295.000+/-106.000

8250 +/2250

41 – 50años(SexoFemenino)

5791+/- 382

53.5+/-2.2

17.2+/-1.27

155.492+/- 2596

91.9+/-7.16

29.8+/-4.0

32.0 +/-0.30

7.5 30 285.000+/-119.000

7600 +/-2900

41 – 50años(SexoMasculino)

5479+/- 298

52+/-3.08

16.82+/-2.09

101.833+/-21409

93.8+/-5.75

30.5+/-4.7

31 +/-5.1

7.5 285.000+/-119.000

7600 +/-2900

51 – 60años(SexoFemenino)

5937+/- 344

55+/-2.6

17.51+/-0.85

149.978+/-30417

93 +/-6.6

29.5+/-3.0

31.8 +/-3.8

7.4 35 245.000+/-15.500

7100 +/-3800

51 -60años(SexoMasculino)

5774+/- 302

53+/-3.1

16.95+/-1.09

99.439+/-20726

91 +/-7.9

29.3+/-4.1

31.7+/-0.48

7.4 35 245.000+/-15.500

7100 +/-3800

FRECUENCIA DE TIPOS DE GRUPO Y FACTOR Rh

GRUPOSANGUÍNEO“A”

GRUPOSANGUÍNEO“B”

GRUPOSANGUÍNEO“AB”

GRUPOSANGUÍNEO“O”

FACTOR Rh(+)

FACTOR Rh “(-)

3% 1.5 % 0.5 % 95 % 99 % 1 %

FÓRMULA LEUCOCITARIA

EDAD SEGMENTADOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS LINFOCI-TOS

MONOCI-TOS

R.N. 61 +/- 10 2 +/- 1 1 +/- 0.5 31 +/- 5 5 +/- 2

10 días 40 +/ 5 3.5 +/- 2 1 +/- 0.5 47 +/- 12 9 +/- 51-4meses

36 +/- 4 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 55 +/- 7 6 +/- 5

1 – 5años

42 +/- 6 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 45 +/- 6 5 +/- 2

6 – 14años

50 +/- 7 2.5 +/- 1.5 1 +/- 0.5 42 +/- 5 5 +/- 2

15 – 20años

55 +/- 7 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 32 +/- 6 5 +/- 2

21 – 30años

60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2

31 – 40años

60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2

41 – 50años

60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2

51 – 60años

55 +/- 7 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/.2

COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVELDEL MAR

VARIABLES CIUDAD DE LA PAZ NIVEL DEL MARPh 7.35-7.45 7.35-7.45PaO2 60mmHg 90mmHgPaCO2 30mmHg 40mmHgHCO3 19-22mMol/L 22-27mMol/LSaturación O2 90-93% 96%BE 0+/-5 2+/-2PaFIO2 200 300Fuente: Parámetros biológicos normales, IBBA VIII Juegos DeportivosBolivarianos 1977

RELACIÓN PAFI (Relación Pa02/FI02)

VARIABLE NIVEL DEL MAR LA PAZ SUMIT EVERESTPaO2 90 mmHg 60 mmHg 13 mmHgFIO2 0.21 0.21 0.21PaFIO2 428.5 285.7 61.9

CAPITULO 7.-

FARMACOLOGíA EN LA ALTURA

Dr. Fidel Segales Pabón

1. INTRODUCCIÓN.

A través de este aporte inicial se pretende documentar las características de lapráctica de la anestesia en la altura. En Bolivia tenemos ciudades importantesa más de 4.000 m. sobre el nivel del mar como ser El Alto, Oruro, Potosí y laciudad de La Paz, que se encuentra a 3.600 metros sobre el nivel del mar.La utilización de diferentes fármacos en la medicina, en particular en anestesiaen el mundo también se extendió a Bolivia, los primeros médicos en utilizar losfármacos no eran especialistas en anestesiología, en realidad no existían envarios países especialistas formados específicamente en el área. En nuestromedio según los datos que se tienen los medicamentos utilizados eran en basea información proveniente del exterior, en su mayoría países a nivel del mar.En el caso particular de la anestesia en Bolivia los primeros anestesiólogosfueron formados en el exterior en países a nivel del mar por lo tanto lastécnicas y fármacos que utilizaron ya en nuestro medio fueron los mismos queen su lugar de entrenamiento como ser éter, tricloroetileno, lidocaína, procaína,tiopental sódico, etc.Existen comentarios vertidos en reuniones científicas por algunosanestesiólogos de nuestro medio como ser el comportamiento diferente del éterdebido a nuestra altitud, ya que los sistemas de anestesia eran en su mayoríaabiertos, aspectos que lamentablemente no se encuentran publicados.

2. CONCEPTOS GENERALESLa información farmacológica de los anestésicos y sus coadyuvantes u otrosfármacos empleados junto o con la anestesia provienen de investigaciones yvalidaciones de países a nivel del mar, y se las toma como enteramenteaplicables y reproducibles en nuestro medio.

Sin embargo como se conoce existen algunas diferencias en los habitantes dela altura que han sido reflejadas sobre todo en publicaciones del IBBA queserán comentadas en otro capítulo de este manual sin embargo comentamosalgunas.

En general los habitantes de la altura reportan menores niveles de pO2 y pCO2y cierta hiperventilación, la capacidad de difusión alveolo capilar sería mayor enla altura por una mayor superficie de intercambio, al igual que la capacidadresidual funcional.

Existiría disminución del débito coronario en reposo y disminución del consumode oxígeno por el miocardio, un aumento del rendimiento energético delmiocardio.

En el altiplano de La Paz 3.800 metros sobre el nivel del mar, en nativos deambos sexos se detectaron un aumento de enzimas glicolíticas y oxi-reductor.

Hoy ya es tradicional considerar a los habitantes de la altura como expuestos opartícipes de una hipoxia hipobárica, ya que como se recordara a nivel del marpara una presión barométrica de 760 mmHg, el aire tiene una presióninspiratoria de oxígeno de 159 mmHg. En la ciudad de La Paz a 3.600 metrossobre el nivel del mar la presión barométrica tiene un valor de 500 mmHg y unapresión inspiratoria de oxígeno de 95 mm Hg. Sin embargo estas diferenciastendrían escasa influencia en el comportamiento farmacodinámico yfarmacocinético de los anestésicos en particular y los fármacos en general.Uno de los aspectos a tomar en cuenta y que influiría en la anestesia no tieneque ver directamente con el paciente sino con los elementos o sistemas deadministración de anestésicos inhalatorios, ya que por ejemplo existe alparecer una mayor facilidad de descalibración de los manómetros yflujómetros de gases entre ellos el oxígeno, esto al parecer por la diferenciade presión barométrica de nuestro medio con los lugares donde se fabricanestos instrumentos.En el Hospital Obrero de La Paz uno de los más importantes del País, en unagestión pasada se evaluó los manómetros con un testigo, encontrándose queestaban descalibrados en correspondencia con su antigüedad, es decir serequiere un mayor valor fijado en la llaves para alcanzar el real, lo cual tambiéninfluiría en la concentración del anestésico inhalatorio administrado.Lamentablemente estos estudios aislados comentados en su momento no sonpublicados.Un detalle ampliamente evaluado por gente del nivel del mar es la grandificultad que representa la administración de oxido nitroso en la altura ya queen la forma en que se lo realiza debido a la presión barométrica menor en laaltura la mezcla oxido nitroso y oxígeno se torna mas hipóxica, constituyéndoseen mayor riesgo para el paciente.Existen estudios realizados en animales en relación al comportamiento de losanestésicos en ambientes con alta presión es decir un ambiente opuesto al dela altitud, estos estudios mencionan por ejemplo que los anestésicosinhalatorios se revertirían fácilmente al igual que la eficacia de los anestésicosendovenosos como ser el propofol. Similar comportamiento ocurriría con otrosfármacos utilizados en anestesia como las benzodiacepinas, dexmedetomidina,etc. La explicación de estos resultados en animales se debería a los efectosfísico-químicos de la presión sobre las membranas o alteraciones de laliberación de neurotransmisores. Sin embargo en estas mismas publicaciones

se indica que en base a la experiencia clínica y la bibliografía publicada enseres humanos para varios fármacos, las pautas posológicas habituales demedicamentos parenterales pueden usarse con seguridad bajo condicioneshiperbáricas.Es tentador estimar que el comportamiento a menores presiones como ocurreen ciudades de altitud es lo opuesto a lo comentado, sin embargo debido a lascaracterísticas de los seres vivos esto no es tan sencillo ni simple, ya que no setienen estudios de estas características en animales que señalen por ejemplouna mayor duración de efectos o la necesidad de menores dosis de fármacospara obtener el efecto deseado.

ANESTÉSICOS EMPLEADOS EN LA ALTURALos anestésicos empleados en las ciudades de altitud no difieren de losempleados a nivel del mar, si existen limitaciones, éstas se deben a temaseconómicos y de accesibilidad.Los anestésicos inhalatorios más empleados son el sevofluorano y el halotano.Se emplea con poca frecuencia el isofluorano.La tendencia actual inclusive en pediatría, si se emplea anestésicosinhalatorios es en el esquema de anestesia balanceada con unhipnoanalgésico por lo que las concentraciones administradas y el CAMobtenido en su generalidad son menores a los estándar de la literatura.Considerando al oxígeno como fármaco en la ciudad de La Paz y el Alto altitudde 3.600 metros y 4.000 metros sobre el nivel del mar respectivamente, laventilación controlada en pacientes sin patología pulmonar con un flujo deoxígeno de 2 a 3 litros se obtiene una saturación periférica del 100 % enventilación controlada y en respiración espontánea se obtiene este valor con 3o 4 litros de oxígeno por mascarilla o bigotera. La literatura recomienda utilizaroxígeno suplementario en pacientes aclimatados a la altura solo para mantenerla saturación arterial de dicho gas a nivel basal, más no a niveles normales yaque la administración abundante del oxígeno puede revertir la aclimatación.Los inductores y anestésicos endovenosos más empleados en la altura son elpropofol, el tiopental sódico y la ketamina. Existen experiencias aisladas con eletomidato. Estos fármacos en su comportamiento al parecer no difieren a losreferidos en la literatura.Los relajantes actualmente más empleados en nuestro medio son el rocuronio,atracurio, pancuronio y mivacurio. Existía en el medio el alcuronio que fueempleado ampliamente y que al parecer de acuerdo a una publicación localtendría un mayor tiempo de duración que en la costa. También en el medio seempleo el curare. Existen experiencias anteriores con empleo de lasuccinilcolina y con otros relajantes en la actualidad como el mivacurio.

En relación a estos fármacos los conceptos que se manejaban en relación aque en la altura tendrían un mayor tiempo de duración de acción no fueadecuadamente respaldada con estudios y publicaciones. En nuestro medio

las dosis que se utilizan son las recomendadas por la literatura, y la duraciónde acción varia sobre todo en un mayor tiempo de acción si se asocia ainhalatorios y dosis importantes de hipnoanalgésicos en relación a lautilización de sólo anestesia endovenosa.El comportamiento de las benzodiacepinas en la forma y dosis en que seemplea en anestesia no reviste mayores diferencias a la referida en laliteratura.En lo que respecta a la atropina y neostigmina, fármacos utilizados en lareversión de relajantes musculares tampoco muestran mayores diferencias a lopublicado en la literatura.Los analgésicos más empleados en el post operatorio son el metamizol,ketorolaco, meperidina, morfina, tramadol y diclofenaco, que sonrepresentantes de los AINES e hipnoanalgésicos. En cuanto a efectividad yduración de acción al igual que los otros fármacos no existirían diferenciassignificativas en relación a la literatura.Otros fármacos como antihistamínicos, antihipertensivos, antiarrítmicos,corticoides, gastrocinéticos, antieméticos no muestran grandes diferencias conlas acciones y efectos publicados en la literatura.En relación a los anestésicos locales, los más empleados en la altura son lalidocaína, bupivacaína y levobupivacaína. Existen experiencias pasadas con laprocaína y tetracaína, en relación a su tiempo de latencia en las diferentestécnicas y duración de acción, al parecer las diferencias no son significativas enrelación a nivel del mar.Es de esperar que las mayores puntualizaciones y cuidados en relación a losfármacos y sus dosis estarían en relación a las características del habitante dela altura, la técnica a utilizarse y su patología de base que será explicada enotro acápite de estas normas.

Como conclusión final a nivel de la altura, el empleo de los fármacosanestésicos en general y los fármacos que habitual u ocasionalmente seasocian pueden seguir la orientación de dosificación que indican los diferentestextos o manuales, guardando las diferencias particulares de cada caso.

BIBLIOGRAFIA

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CAPITULO 8.-

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Dra. Patricia Rojo Mendoza

La presente publicación se trata de una recomendación práctica ya que lasevidencias científicas son insuficientes para desarrollar un modelo en base a lamedicina basada en la evidencia y, en general, planteamos sugerencias conalgunos antecedentes bibliográficos,(1) pero fundamentalmente sonrecomendaciones hechas por expertos en biología de la altura y adaptación delser humano a las grandes alturas. Tratando básicamente de criterios de tipogeneral, prácticos y realizables, que constituyan un mínimo necesario y quesirvan de respaldo al anestesiólogo clínico en el manejo anestésico delpreoperatorio.Cabe recalcar que no existe un consenso en cuanto al tema ni bibliografíaespecífica por la poca cantidad de estudios e investigaciones en el área de laanestesiología en la altura.

1. INTRODUCCIÓN

El habitante nativo de la altura cuenta con un perfecto equilibrio fisiológico,adaptado a las condiciones disminuidas de la tensión de oxígeno y de latemperatura ambiental, relativamente baja que existen en la zona altiplánica engran parte del año (2).La elaboración de las Recomendaciones Prácticas en la Visita Preanestésicaen la Altura, se convierte en una necesidad, dadas las condiciones particularesen las cuales nos desenvolvemos profesionalmente.La evaluación preanestésica se define como todo el proceso de estudio queprecede a la administración de una anestesia, tanto en procedimientosquirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos).(1)La evaluación preanestésica es un tema que puede desarrollarse sólo comouna recomendación práctica, pues los antecedentes aportados por la literaturano son concluyentes y su aplicación no tiene la capacidad de garantizarresultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse orechazarse de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.(1).La evaluación anestésica requiere muchas veces la interacción de variosgrupos de especialistas:Anestesiólogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras,servicios de apoyo (laboratorio, radiología, etc.).La secuencia de la intervención de estos grupos debe estar bien coordinada yno necesariamente ser siempre la misma.(1)La evaluación preanestésica se ha convertido en una instancia importante paraefectuar una evaluación de los factores de riesgo individuales y personales del

paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia enadministración de recursos que hoy exige el área de Salud.(1)Entre los objetivos de una evaluación preanestésica se consideran(1).:- Recopilar la información médica sobre el paciente, realizar las interconsultasque sean necesarias y contar con los exámenes de laboratorio necesarios paradeterminar el riesgo perioperatorio.- Optimizar las condiciones médicas del paciente y desarrollar un plananestésico y postoperatorio.- Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentesalternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatorio.- Abrir una instancia ética de relación con los pacientes y sus familiares, con elfin de respetar su autonomía y resolver los casos difíciles de la mejor formaposible.

2. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

La historia y el examen físico, más que el uso rutinario de exámenes delaboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentesmás importantes de la evaluación preanestésica.La historia debe incluir una completa revisión por sistemas (especialmentecardiovascular y pulmonar), un listado de medicamentos utilizados (regular oesporádicamente), el consumo de drogas (alcohol, tabaco y otras drogas),antecedentes de alergia (medicamentos, alimentos, látex), historial médico,quirúrgico y anestésico, y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio).Para este efecto se sugiere la elaboración de cuestionarios, ya que mejoran laeficiencia de la entrevista.El examen físico debe incluir los signos vitales, un examen generalcardiovascular y pulmonar, un examen selectivo según la información obtenidaen la historia. El examen físico debe incluir el examen de la vía aérea superiorpara evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia deuna eventual dificultad en la intubación. Al respecto, se han descrito diferentesparámetros clínicos y antropométricos que pudieran estar relacionados conuna intubación difícil que incluyen la clasificación de Mallampati, la distanciatiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson. Cada uno deestos tests por sí solos tienen una sensibilidad baja a moderada y unaespecificidad moderada a buena y tienen muy poco poder de discriminación alser usados aisladamente.Aunque el valor clínico de estos parámetros es limitado, el examen combinadode la clasificación de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda lasmejores posibilidades para predecir una intubación difícil, comparada con larealización de tests aislados u otras combinaciones.Por último, la evaluación clínica de la flexoextensión del cuello complementa laexploración física de la vía aérea superior.

Con estos datos puede hacerse una determinación del riesgo basados en laedad del paciente, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía (mayor versusmenor) y la naturaleza de la misma (emergencia versus electiva). Existe otraserie de clasificaciones e índices de estratificación de riesgo, probablementemás exactos, que pueden implementarse a algunos grupos de población,según las necesidades de cada servicio (APACHE, AHA/ACC, Índice de Lee,etc.). A continuación haremos una descripción de las variantes que pueden serhalladas en los habitantes de la altura durante la elaboración de la HistoriaClínica y el Examen Físico en la Visita Preanestésica.

Antecedentes patológicos:La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Asímismo será casi la regla el encontrar eritrocitosis hipóxica de compensación.Ambos antecedentes serán explicados en el análisis que se hacen másadelante en relación a los exámenes de gabinete que se solicitan en comopre quirúrgicos.

Variantes antropométricas:El tórax en todas las poblaciones de los Andes presenta valores muy elevadosespecialmente en los diámetros vertical y antero posterior como consecuenciaa la adaptación a las grandes alturas, la baja presión barométrica y presión deoxígeno.Según Hilde Spielvogel (3), clasifica en tres tipos antropométricos a la laspoblaciones andinas:

Los lánguidos de los Andes: Los Chipanas actualmente representan elúnico grupo importante de este tipo, en los cuales se puede evidenciar elcráneo alto, angosto, largo con la base del occipital ensanchada. Losestudios realizados por J.A. Vellard muestran que de ellos, el 87,6% sondolicocéfalos, 12,5% mesocéfalos. El rostro es bajo o mediano, con unpequeño porcentaje de forma alta (13%), lo cual revela la influencia delos altiplánicos. Los ojos no presentan el pliegue mongólico, el tamañodel tronco es consecuencia del incremento de los valores torácico bajo,la influencia de la altura y en particular el tamaño del tórax. El índiceesternal con un promedio de 12,9.

Los altiplánicos: Es mesocéfalo con el cráneo alto y ancho, la narizpronunciada y convexa. La nariz pronunciada y el perfil aguileño y lafrente relativamente ancha da a los altiplánicos su fisonomía tanparticular. Predominan alrededor del lago Titicaca. Los altiplánicostienen una talla un poco más alta que los otros andinos, con unpromedio de 1,61 a 1,62 cm. El tronco, a pesar del gran tamaño deltórax, tiende a ser mediano o corto. Los miembros superiores sonmedianos a largos

Los Andinos: Predominantes en todo el norte del Perú y una parte de losvalles orientales de los Andes. Reaparece en el sur de la parte andinade Bolivia y en las regiones montañosas del norte de Chile y Argentina.La talla es inferior a la de los altiplánicos, el promedio oscila entre 1,56 y1,58 cm, el tronco es más alargado, el cráneo es bajo o mediano; labraquicefalia es la regla. La frente tiende a ser ancha, el rostro es anchoy bajo, la nariz es más baja y ancha que en los altiplánicos, su perfil esrecto o deprimido. Los miembros superiores son cortos.

Examen físico por sistemas:

Las variantes más importantes en los habitantes de las alturas, se dan a nivelcardiaco y respiratorio, mismas que detallamos a continuación.

Valoración cardiológica:La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Segúnestudios del Dr. Dante Peñaloza (4)(5) se demuestra que, a diferencia de loque ocurre a nivel del mar, en el nativo de la altura existe la persistenciahipertrofia ventricular derecha desde el periodo postnatal hasta la vida adulta.Sus estudios de cateterismo cardiaco realizado en niños y adultos nativos de laaltura demuestran persistencia postnatal de hipertensión pulmonar, y losestudios de patología del Dr. Javier Arias Stella demostraron persistencia degruesas arterias pulmonares distales, estableciéndose un nexo entre todosestos hallazgos. Describieron así por primera vez el mecanismo de lahipertensión pulmonar hipóxica crónica.

ElectrocardiografíaLos cambios morfológicos cardiacos condicionados por la adaptación a lasgrandes altitudes se manifiestan en el trazo electrocardiográfico como undesvió hacia la derecha del eje cardiaco y puede simular un bloqueo de ramaderecha.(5)

EcocardiografíaLos hallazgos pueden ser incremento de la dimensión del ventrículo derechoen un 36% de los casos y el 16% se correlaciona con el electrocardiograma.(6).

Valoración pulmonar:Los nativos residentes de la altura tienen en condiciones de reposo, unaventilación minuto menor, (5,38 +/- 0,08 L/min/m2) significativamente diferentea los nativos de la costa (5,78 +/- 0,12 L/min/m2).Existe un incremento de los volúmenes y capacidades pulmonares de maneraprecoz, con un aumento paralelo de los diámetros torácicos.

3. EXÁMENES LABORATORIALES:

Hemograma: Serie eritrocitaria: Eritrocitosis hipóxica de compensación. Es la

serie roja la que hasta el momento presenta mayores variaciones,debido a la baja presión barométrica (450 a 500 mmHg en La Paz), seproduce una disminución de la presión parcial de oxígeno (hipoxia),agresión ante la cual el organismo reacciona estimulando la producciónde una hormona segregada por el riñón, la eritropoyetina, que es laencargada de regular el trabajo eritropoyético, esto se refleja en elincremento del número de glóbulos rojos, porcentaje de hemoglobina yhematocrito, determinando de esta manera lo que se conoce con elnombre de Eritrocitosis Fisiológica, con la cual el habitante de la alturatiene asegura la oxigenación tisular en reposo y puede permitirseesfuerzos físicos intensos.(7) Por estas razones se podrán aceptar ennuestra visita preanestésica valores hematológicos como los queexponemos a continuación:

CUADRO N° 1 Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,700msnm)SEXO EDAD HTO % HB g% ERITROCITO

S mm3RETICULOCITOSmm3

Masculino 20–60 50 - 56+/- 2

16 – 18 +/-1,5 5,200.000– 6,100.00

60.000 –150.000

Femenino 20- 50 45 – 51+/-2

14,5 – 16,5 +/-0,5

4,500.000– 5,400.00

60.000 -110.00

Fuente: IBBA “Bodas de Plata”, 1976 – 1987.

Los trastornos a nivel pulmonar y la obesidad son los factores más frecuentes ydeterminantes de la descompensación de esta eritrocitosis fisiológica.

Serie plaquetaria: Cualitativamente esta serie presenta variacionesimportantes que manifiestan en la trombogénesis, estas no se adhierenunas a otras ni al endotelio en estado normal, su función estáesencialmente ligada a los cambios que sobrevienen cuando un vaso eslesionado, en estas circunstancias las plaquetas se acumulan en elpunto de la lesión adhiriéndose a estructuras subendoteliales. Laagregación plaquetaria es un fenómeno completamente diferente a laadhesión por lo que se denomina agregación o cohesión plaquetaria. Enlos nativos de la altura se presenta una hipoagregabilidad ydesagregación rápida a los diferentes inductores, lo cual constituye unfactor de protección que explicaría la baja incidencia de trombosisvascular. Investigando el por qué de esta diferencia se cuantificófibronectina, proteína que interviene en la agregación plaquetaria, se

encontró a 3700 msnm (La Paz) 240 ug/ml de plasma (7), y a nivel de lacosta se cuantifica normalmente en 300 ug/ml de plasma +/- 100 (8).

Hemotipología sanguínea: En el sistema ABO se observó laprevalencia del gen O en todas las poblaciones en todas las poblacionesandinas. Solamente dos grupos tienen una frecuencia absoluta: loschipanas y los sirionos. Las otras poblaciones tienen una frecuencia deA y B tanto más elevada cuanto mayor es el mestizaje.

Finalmente la población chipana mostró una frecuencia muy elevada deRz, la frecuencia más elevada en el mundo, siendo este un genmarcador importante de las poblaciones más antiguas del mundo.

BIBLIOGRAFÍA:1. Ricardo Bustamante, Roberto Canessa, Holga Herrera. Recomendaciones sobre Evaluación

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5. Doctor Octavio Aparicio Otero Hipertensión Arterial Pulmonar. Revista de la SocidadBoliviana de Cardiología. Vol. 6 N°7. 1998.

6. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). Octavio Aparicio Otero. Ecocardiografíaen la altura.. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 61 – 64. Julio 1988.

7. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). A. Rodriguez, A. Quintela, M. deChavez, S. Alvestegui. Hematología y Altura. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 64– 73. Julio 1988.

8. Carmen Luisa Arocha Pinango. Fibronectina, estructura y funciones asociadas.Investigación clínica. Vol. 48 N° 2 Junio 2007.

CAPITULO 9.

ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

Dr. José Cordeiro ButrónDr. Alejandro Canaviri Paz

1. Introducción

La historia de los anestésicos inhalatorios da cuenta de la evolución que estoshan sufrido desde que Jhon Snow administrara Cloroformo (en 1853) a laReyna Victoria, cuando ésta daba a luz al Príncipe Leopoldo. Actualmente,todos los anestésicos inhalatorios de uso clínico, son hidrocarburoshalogenados volátiles derivados de las primeras investigaciones con éterdietílico y el cloroformo anteriormente mencionado; la excepción a esta regla esel Oxido Nitroso que es un agente inorgánico.Por otro lado, a la realidad médica-farmacológica (científica), en paíseslatinoamericanos y muy particularmente en Bolivia, se suma la realidadpolítica-económica, en contraste a veces complementario, pero muchas vecesantagónico con el objetivo principal que es el de ofrecer las mejorescondiciones de salud (anestésicas), a los enfermos quirúrgicos. Por este motivoen Bolivia la experiencia clínica de los últimos años da cuenta de la utilizaciónde Halotano, Sevoflurano e Isoflurano para la práctica anestésica habitual ennuestros centros hospitalarios.Este manual de procedimientos para la administración de agentes inhalatoriosen la altura, muestra hacer ver las diferencias, en cuanto a la administración delos mismos en la costa; precauciones y / o efectos deletéreos al aplicarlos enzonas de altitud elevada. Sin embargo a 3.600 msnm la farmacología de losanestésicos inhalatorios no parece ser diferente de la observada a nivel delmar y respeta en general todas las características observadas a nivel de lacosta.

2. Conceptos generales

El presente capítulo, sobre el uso de los agentes inhalatorios anestésicos ensitios de gran altitud como la ciudad de La Paz (Bolivia) perteneciente a la zonaandina de la Cordillera de los Andes situada a 3.650 m. sobre el nivel del marcon clima frio y seco, precipitación pluvial de 70 mm /año humedad relativa del35%, expectativa de vida de 63 años en el varón y 66 años en la mujer, presiónbarométrica de 483 mmHg PaO2 de 60 mmHg. y PaCO2 de 30 mmHg haceque por las condiciones geográficas entre otras, haya variación en cuanto aluso de los mismos en relación a la costa (760 mmHg).

3.Conceptos específicosLa anestesia inhalatoria en ciudades de altitud (habitualmente superiores a2.500 m. sobre el nivel del mar, cobra real importancia debido a la disminuciónde la presión barométrica en estas ciudades con la consiguiente disminución

de la PaO2 y PaCO2 y repercusiones inherentes a C.A.M., la cual variaráindefectiblemente en pos del mantenimiento de la Presión parcial del agenteinhalatorio.Esta singular característica netamente ambiental geográfica crearárepercusiones biofísicas típicas como el margen de seguridad hipóxico másestrecho en relación a la costa debido a la disminución de la PaO2, hipocarbiacrónica y menor capacidad tampón en Acidosis metabólica entre otras.Muchos agentes inhalatorios antiguos ya no se los emplea por sus propiedadesindeseables como el Ciclopropano por su inflamabilidad, metoxifluoranoinducción lenta y nefrotoxicidad, Cloroformo y Fluoroxeno hepatotoxicidad.La potencia de los gases anestésicos se compara con el uso de laconcentración alveolar mínima (CAM) la cual es la concentración a unaatmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo doloroso como incisiónquirúrgica en el 50% de los pacientes, la cual se correlaciona con la dosisefectiva media (DE50) que es la dosis inspirada de anestésico que impide elmovimiento en el 50% de los ratones como respuesta al pinzamiento de la cola.La medición de la CAM asume que la concentración alveolar refleja de maneradirecta la presión parcial del anestésico en su sitio de acción así como suequilibrio entre los diversos sitios.La siguiente fórmula ilustra que a mayores altitudes (menores presionesbarométricas) una concentración fija del anestésico causa una presión parcialmás baja del mismo.-----------------------------------------------------------------------------------

Presión parcial = concentración x presión barométrica------------------------------------------------------------------------------------Por lo tanto para mantener Presión parcial anestésica a menor presiónbarométrica se requerirá una CAM mayor. Así pues la CAM del Halotano en lacosta de 0.76 sube a 1.17 en la ciudad de La Paz.La potencia del agente anestésico está relacionada con un mayor coeficientede partición aceite:gas, se cree por la incorporación del agente lipofílico en lamembrana lipídica.El coeficiente de partición describe la distribución de un agente específico enequilibrio entre dos sustancias a la misma temperatura, presión y volumen. Asípor ejemplo el coeficiente sangre:gas describe la distribución del anestésicoentre la sangre y el gas a una misma presión parcial. Un coeficiente sangre:gasmayor está en relación con una mayor cantidad de anestésico en la sangre(mayor liposolubilidad) pasando mayor cantidad de anestésico a la sangre laque actúa como reservorio del fármaco no estando disponible en el sitio deacción siendo más lenta la inducción.La comparación del equilibrio entre presiones parciales de gas inspirado yalveolar, el equilibrio se alcanza rápidamente entre la presión de gas alveolar yarterial así como la presión parcial del anestésico en arterias y cerebro; de estamanera la concentración alveolar es el principal factor para determinar el iniciode acción del agente.

La biotransformación de estos agentes ocurre en el hígado por el metabolismooxidativo del citocromo P-450 y en menor grado en riñones, pulmones y tubodigestivo.Con el Halotano más del 20% se metaboliza en el hígado aumentando susmetabolitos tóxicos en condiciones de Hipoxia pudiendo causar necrosishepática, mientras que el Isofluorano y Desfluorano no sufren cambio alguno.

Farmacodinamia: Acción sobre los diferentes órganos y sistemas

HALOTANO

CAM EDAD0.87 Recien nacido1.2 1 a 6 meses0.74 Adulto0.4 Adulto mayor

Sistema Nervioso Central- Vasodilatación cerebral y aumento del FSC- Incremento de la PIC- Disminución del consumo de oxígeno cerebral en un 25%- No altera el umbral convulsivo

Sistema cardiovascular- Disminución del inotropismo y del gasto cardiaco, dosis dependiente.- Disminución de la presión arterial media, que se acompaña de

aumento en la FC.- Es el inhalatorio que produce la mayor depresión del miocardio.- Sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas endógenas

y exógenas.Sistema Respiratorio

- Es depresor de la ventilación.- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al incremento de la

PaCO2.- Deprime la función mucociliar.- Inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica.- Es broncodilatador.

Sistema gastrointestinal- Disminuye el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.- Puede producir náuseas y vómitos.- Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior.

Efectos útero - placentarios- Relaja la musculatura uterina.- Atraviesa la placenta, pero los efectos sobre el producto son

limitados a CAM bajas.

ISOFLUORANO

EDAD CAMRecién nacido 1.61 a 6 meses 1.81 a 5 años 1.6Adulto 1.15

Sistema Nervioso Central- Es el que produce menor vasodilatación cerebral.- Produce disminución del consumo de oxígeno cerebral.- No produce disminución del umbral convulsivo.

Sistema cardiovascular- Efecto inotrópico negativo.- Disminuye la resistencia vascular sistémica.- Produce un incremento de la frecuencia cardiaca.- Disminuye el consuno de oxígeno por el miocardio.

Sistema Respiratorio- Es irritante de la vía aérea.

Sistema útero-placentario- Relaja la musculatura uterina.

SEVOFLUORANO

CAM EDAD3.2 Recién nacido2.4 6 a 12 meses2.7 1 a 3 años2.5 3 a 12 años2.0 Adultos

Sistema Nervioso Central- Vasodilatación cerebral.- Aumento del flujo sanguíneo cerebral.- Aumento de la PIC

Sistema Cardiovascular- Disminuye la Presión arterial dependiendo de la dosis- Depresión del inotropismo.- Bajo riesgo de arritmias luego de la utilización de catecolaminas.

Sistema Respiratorio- No es irritante de la vía aérea.- Es depresor de la ventilación.- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a las

concentraciones de CO2.- Disminuye la broncoconstricción.

En la altura, surgen muchas peculiaridades con algunos de los aparatosincluidos en las máquinas de anestesia que pueden ser afectados en sueficiencia y función, siendo los más aparentes:

FLUJÓMETROSEn alturas medianas, el flujo de gases que pasa por los rotámetros usuales(calibrados a nivel del mar), es mayor que el nivel indicado por el rotámetro enla escala del flujómetro, debido a que los gases tienen una menor densidad enla altura; este valor calculado del error de los rotámetros es más o menos 1%por cada 300 m de altura. Sin embargo la proporción de los volúmenes porciento de la mezcla de gases no cambia. En general, los volúmenes de gasesque pasan por las escalas calibradas a nivel del mar a 4 000 m tienen un errorcalculado de 14%. En La Paz, se halló una diferencia de 11% mientras que aotras alturas Friedman y Lightstone notaron un defecto dentro de 6 y 19%,dependiendo del nivel y del gas medido.

VAPORIZADORESLos agentes anestésicos volátiles se vaporizan más a alturas medianas, ya queel punto de ebullición es más bajo. Por ejemplo el punto de ebullición del éteretílico en Morococha, Perú a 4 540 m a una presión barométrica de 446 mmHges de 20 °C, en contraste con el observado a nivel del mar que es de 34.6°. Sededuce que si se sube la temperatura de un quirófano, podría precipitar unasobredosis. En la marmita de cobre, las concentraciones de todos losanestésicos también serán mayores, en relación a los flujos de oxígenopasados por la misma, ya que la presión de vapor, a una temperaturaconstante, será más alta a una presión barométrica más baja conforme seincrementa la altura. Ya que generalmente un líquido hierve cuando la presiónde su vapor saturado es igual a la presión ejercida sobre su superficie (presiónbarométrica), entonces a una mayor altura el punto de ebullición es menor porlo que puede deducirse que el de los anestésicos volátiles es también menor,lo que produciría un volumen de partículas vaporizadas mayor porque a unamisma temperatura, cuanto menor es el punto de ebullición, mayor será lapresión de vapor. Obviamente las concentraciones saliendo del vaporizadorvan a ser mayores que las notadas en el rotador, si el vaporizador se calibró anivel del mar y si se mantienen los mismos volúmenes de gases (02 y N20)resultará en un porcentaje mayor del anestésico vaporizado como lo calculóCastaños usando un factor de corrección de 1.52, que ha sido modificadode su original para incluir los anestésicos recientemente introducidos; lasdiferencias del volumen de anestésico vaporizado, en mililitros, que esproducido de un mililitro de cada anestésico en estado líquido a nivel del mar,en comparación con los producidos a una altura de 3 650 m.

VENTILADORESDependiendo del tipo de válvulas y medidores de flujos de gases y presionesque se utilicen, deberán hacerse ajustes correspondientes a la alturadeterminada cuando se utilizan por arriba de 3 000 m. A cualquier nivel, seutilizan los controladores con modificaciones al nomograma usual que se hanhecho para la altura de 14 000 pies en la ciudad de La Paz, midiendodirectamente del lado espiratorio la ventilación efectiva que recibió el paciente,así como usando el capnógrafo, el oxímetro de pulso y mediciones de gasessanguíneos periódicamente.Atención especial debe darse a la humidificación apropiada de los gasesinhalados y a la preservación de la humedad de los gases espirados sobretodo en casos de anestesia en pacientes pediátricos o en anestesia deduración prolongada; el uso de flujos bajos o circuito cerrado permitensatisfacer estos requerimientos.

GASES COMPRIMIDOSLas válvulas de medición de la presión producida por la cantidad de gas dentrodel tanque correspondiente son afectadas levemente por cambios de altitud;por ejemplo, una válvula que indica 4000 psi a nivel del mar, indicará que tieneuna presión de 4012 psi en una altura de 4 500 m.

CONDICIONES ATMOSFÉRICASEn las regiones elevadas usualmente el clima es frío, siendo la temperaturamoderada a elevaciones medianas, pero intenso a elevaciones extremas, locual acarrea otro factor que afecta la administración de anestesia en lo querespecta a la evolución de los pacientes (el clima).Tomando observaciones de Castaños, en La Paz, la humedad relativa esbaja con un promedio de 49.7% en el día y 70% en la noche durante elinvierno, mientras que en el verano estos valores cambian a 69 y 89%,respectivamente.La Paz, con una presión barométrica de 500 mmHg, la densidad del airees solo 0.8034 k/m3 en contraste, a nivel del mar es 1.3087. Este factoraunado a las temperaturas bajas que generalmente existen en las montañasafecta la administración de anestesia significativamente. Por ejemplo las bajastemperaturas reducen la vaporización de anestésicos inhalatorios, en losenfermos, producen vasoconstricción de los tejidos superficiales que puedenexagerar la caída usual de la temperatura corporal y retardar la recuperaciónde la anestesia.

3. Manejo trans-operatorio

El Fi02 expresado en porcentaje para mantener la Pa02 a 1800m.es de 27% ;a 2400m. es de 29% a 3000 m es de 32% y a 3600 m es de 34% a diferenciade la costa que es de 0.21 o 21%.

Los efectos ventilatorios de los anestésicos volátiles están determinados por ladosis de manera directa sobre el complejo respiratorio y de manera indirectasobre el funcionamiento de los músculos intercostales, el volumen minutodisminuye de modo secundario a las reducciones del volumen corriente yaumenta la frecuencia dependiente de la dosis. La respuesta ventilatoria a lahipercapnia también disminuye conforme aumenta la C.A.M.También disminuyen la resistencia de las vías respiratorias por un efectorelajante directo sobre el músculo liso bronquial y disminuyen el efectobroncoconstrictor de la hipocapnia, también los efectos broncoconstrictores dela histamina disminuyen con los inhalatorios. También disminuye lavasoconstricción pulmonar hipóxica dependiente de la dosis.En relación al Oxido nitroso N20, habitualmente hasta los 1000m. de altitud seemplea 50% con 02.A los 1.600 m. la relación es de 70% con 30% de 02 con hiperventilacióndeliberada para evitar la hipoxia.A los 3.000 m. no se consigue la relación óptima con el 02 en procura delefecto anestésico buscado, puesto que la Presión parcial del N20 para un CAMóptimo conduciría a niveles inaceptables de Fi02 con delirio hipóxico en eldespertar.El efecto anestésico del inhalatorio es directamente proporcional a su presiónparcial no pudiendo obtenerse a 3600m.sobre el nivel del mar con el N20. Sedebe considerar secundariamente que la densidad del agente inhalatorio esmenor a mayor altitud, aunque en circuito cerrado no tenga mayortrascendencia.El efecto del segundo gas, en este caso N20 en combinación con el agenteinhalatorio, al ser el primero insoluble en sangre su absorción alveolar rápidaproduce un aumento súbito del segundo agente pero que en realidad soloocasiona un ligero aumento del anestésico volátil en los primeros minutos desu administración acelerando la inducción.A nivel circulatorio a mayor concentración del inhalatorio aumenta la frecuenciacardíaca, se mantiene el gasto cardíaco, disminuye la presión sanguínea, elvolumen latido y la contractilidad cardíaca. La resistencia vascular sistémicadisminuye y la resistencia vascular pulmonar no se modifica ni los niveles decatecolaminas; mejoran el flujo sanguíneo coronario, cerebral y muscular.

Monitorización

El uso de anestésicos inhalatorios exige la monitorización estricta ypermanente durante todo el acto anestésico, desde la inducción, elmantenimiento y el despertar del paciente.La monitorización del ECG puede avisar de forma oportuna la aparición dearritmias, más aún cuando se utilizan de manera simultánea halotano ycatecolaminas.La oximetría de pulso y la capnografía son mandatorias debido a lasalteraciones importantes que pueden producirse con el uso de todos los

inhalatorios, más aún en la altura, donde la presión parcial de oxígeno esmenor.La presión arterial no invasiva cada cinco minutos es razonable. Elanestesiólogo considerará el uso de medición de la presión arterial invasiva enaquellos casos particulares, por ejemplo: Cuando el paciente este muydelicado, en pacientes neuroquirúrgicos, cirugías de corazón, obesos, ASA 3 omayor; cuando exista la necesidad de tomar gasometrías repetidas, etc.

Complicaciones durante la cirugíaa) Respiratorio: aspiración bronquial, broncoespasmo, laringoespasmo,obstrucción respiratoria, trastornos de la frecuencia respiratoria y finalmenteparo respiratoriob) Cardiovascular: depresión cardiaca, arritmias cardiacas, hipotensión arterial;c) Neuromuscular: hipertermia maligna y parálisis muscular.

ContraindicacionesLos anestésicos inhalatorios están absolutamente contraindicados cuandoexisten antecedentes de Hipertermia maligna.Deben usarse con cuidado, sobre todo el halotano, en las cesáreas y elposparto inmediato, debido a sus efectos sobre la musculatura uterina.El halotano debe evitarse cuando existen alteraciones hepáticas.

5.-Recomendaciones

Favorecer la adaptación en la altura previa administración de anestesiageneral con el aumento compensatorio de eritrocitos.

Recordar que los márgenes de Pa02 y PaC02 son menores en la alturay se llega a hipoxia más rápidamente.

La anestesia disminuye la repuesta ventilatoria del paciente. La Fi02 es mayor que en la costa. Utilizarlos con precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica. El juicio racional en el uso de los inhalatorios evitarian el desastre.

6.-Cuidados post-anestésicos: Complicaciones postquirúrgicasLas más frecuentes son las complicaciones gastrointestinales, con anorexia,nauseas, vómitos y el íleo paralítico, además de las complicaciones renales yhepáticas.En la sala de cuidados post-anestésicos en el post-operatorio inmediato espreferible tener a un paciente medio-despierto que a uno medio-dormido, enprocura de una mejor ventilación.Se debe reconocer rápidamente la dificultad respiratoria alta, con respiraciónserpenteante en pos de un adecuado alineamiento de los ejes faringo-laríngeo,laringo-traqueal y la tracción mandibular para disminuir el espacio muerto yventilar efectivamente.El delirio post-anestésico tiene como a su principal representante a la Hipoxia,la cual en la altura es hipobárica y requiere para evitarla de administración deOxígeno suplementario junto con la recuperación de la conciencia.

Se debe balancear los pros y contras de la analgesia narcótica pesada,evitando la depresión respiratoria.

7.-AnexosVer páginas adjuntas

8.-Bibliografía

1. Heath Donald, Williams D. High Altitude Medicine and Pathology, Oxford University Press 1995.2. Ward Michael, West B. John, High Altitude Medicine and Physiology Arnold Edit. London 2001.3. Ergueta J. Spielvogel H. et al. Cairo Respiratory Studies in Chronic Mountain Sickness La Paz 1991.4. Aparicio Otero Octavio. Texto de Medicina de Altura La Paz Bolivia 20085. Catron Donald. Textbook of Anaesthesia. Michigan 2009.6. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPITULO 10.-

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

Dr. Mauricio Duchén

1. INTRODUCCIÓN

El concepto de TIVA, se ha ido construyendo a partir del empleo deinductores intravenosos potentes como el Tiopental sódico y la paulatinasubstitución de los agentes inhalatorios hipnóticos por los intravenosos.Es muy posible que la aplicación de la TIVA en la altura, se bayadesarrollado con mayor libertad y naturalidad que a nivel del mayor porla consideración de la imposibilidad del molécula del protóxido conseguridad y eficiencia.Evidentemente, en las ciudades ubicadas a gran altura como La Paz a3600 m. s. n. m. y en ciudades emplazadas a más de 4000 m. s.n.m. esdecir a extrema altitud, no es posible utilizar oxido nitroso y esto hadeterminado que la aplicación de hipnóticos endovenosos para elmantenimiento sea una práctica frecuente.

El desarrollo de la TIVA hacia TCI, gracias a la farmacocinética delpropofol y las propuestas de modelos matemáticos , junto a bombas deinfusión gobernadas por microprocesadores, ha sido muy bien recibida yaplicada en nuestras ciudades.De ser un concepto, TIVA- TCI, ha pasado a ser una realidad práctica ytotalmente factible, tanto a nivel del mar como en la altura.

En este papel, comentaremos, la aplicación de los diferentescomponentes de TIVA-TCI, adelantando que no hemos encontradodiferencias debido a la altura sino más bien muchas coincidencias.

COMPONENTES DE TIVA - TCI

La modalidad intravenosa total de la anestesia general se compone delos siguientes elementos.1.- Los fármacos2.- Los sistemas infusores impelentes. (Bombas de infusión)3.- Los modelos matemáticos farmacocinéticos4.- Los sistemas de monitorización.

Los pacientes que reciben anestesia, son considerados en tres grupos.

1.- Nativos de la altura2.-Residentes en la altura, nacidos a otras altitudes.3.- Visitantes en la altura. En este grupo debe considerarse la inclusionde los nativos de la altura que residen fuera de ella y retornan.

Posiblemente la diferencia entre los grupos de pacientes, sea la fuente

de respuestas también diferentes a la aplicación de TIVA -TCI .

APLICACIÓN DE TIVA -TCI EN LA ALTURA EN RESIDENTES

1.- Los fármacos.

1.1. Hipnóticos.

El Propofol es el más frecuentemente empleado, tanto en la induccióncomo en el mantenimiento. Las dosis empleadas son las recomendadasen la literatura mundial y la modalidad de TIVA manual con bombassimples, puede ser aplicada con los esquemas de reducción de lasdosis empleadas cada 10 minutos. Se emplean con éxito las bombascon software TCI según los modelos farmacocinéticos.El propofol se muestra como un hipnótico muy potente de cortaduración, con efectos depresores muy marcados sobre elcardiovascular y que frecuentemente produce apnea luego de lainducción en bolo, sin embargo son muy útiles sus acciones amnésicas yantieméticas que se mantienen intactas a más de 3000 m. s.n.m.Ahora bien, su aplicación como hipnótico de base es de gran utilidad enNeuroanestésia donde luego de varias horas de infusión, puedeaclararse y permitir rápidas salidas del estado hipnótico profundo,característica que permite una inmediata evaluación neurológica postquirúrgica.El dolor a la inyección, está presente en casi todos los pacientes y se loatenúa con la inyección de lidocaína i.v. También se emplea sin mostrarninguna declinación en su efecto ni incremento en su potencia oduración, la dilución de propofol en solución salina, para seradministrado por goteo ya sea con macro o con micro gotero.La práctica del goteo está muy extendida debido a la poca disponibilidadde bombas de infusión. La relación de 20 gotas por ml o 60 u. gotas porml, se mantiene en la altura. Otro hipnótico muy empleado es elMidazolam, que al igual que en las localidades a nivel del mar, tiene ladesventaja de acumularse y retrasar la salida se la anestesiaLos efectos hipnóticos de Midazolam, al ser de inicio más lento que delpropofol y también de mayor duración, alejan esta droga de la práctica yse lo emplea en las siguientes situaciones:

a) En la pre medicación, como tranquilizante y amnésico.b) Durante la inducción, para establecer sinergia con el propofol.

Esto ha sido descrito como COINDUCCION.Otros fármacos como la Ketamina y el Etomidato, son empleados conmucha menor frecuencia.Sin embargo el Tiopental sódico, es muy empleado como inductor, aveces solo y en ocasiones como co-inductor con el propofol.

En resumen, los fármacos hipnóticos aplicados en los residentes en laaltura no tiene ninguna diferencia con respecto al nivel del mar o de

menor altura. Es muy importante remarcar que los residentes en laaltura, ya sea nativos o no, se encuentran aclimatados, contando conconstantes biológicas adecuadas a la altura y fisiológicamente estables.

1.2 Los agentes opiáceos.

Los analgésicos empleados en TIVA -TCI, son Fentanyl y Remifentanylal igual que en los procedimientos llevados a cabo en hospitales a niveldel mar.No se han encontrado diferencias dependientes de la altitud. Las pautasde dosificación son básicamente las mismas y tanto la farmacocinéticacomo la farmacodinamia de estos agentes opiáceos es similar adiferentes altitudes.Fentanyl, se administra bajo la modalidad de bolos y no se ha aplicadoninguna forma de administración continua , menos TCISin embargo, el impacto de Remifentanyl recientemente introducido ennuestra práctica, está siendo evaluado, sobre todo por los aspectosdesfavorables como la presentación de depresión respiratoria hasta elsíndrome de Tórax leñoso y también la necesidad de esquemas deanalgesia Postoperatoria .Al momento, existe una cómoda práctica de TIVA con el Remifentanylcomo base analgésica en pacientes residentes en tierras altas.

1.3. Relajantes musculares.

Estos fármacos, se comportan de manera idéntica a lo observado en lasregiones de baja altitud. En los aspectos farmacocinéticos, laadministración de relajantes musculares se la efectúa por bolos, nohabiéndose introducido ningún modelo matemático farmacocinético paratal fin.Tanto los compuestos Aminoesteroides como el Rocuronio, Vecuronio yPancuronio y los esteres bencilisoquinoleinicos como el Atracurio y elMivacurio, han mostrado acciones farmacológicas idénticas en losindividuos residentes en las regiones a gran altitud a los habitantes detierras bajas.

2.- Bombas de infusión

El funcionamiento de los diferentes tipos de bombas infusoras, no se havisto afectado por la condición de altitud, ni aun en las altitudesextremas.Los principios electromecánicos que gobiernan el funcionamiento deestos aparatos no se ven alterados por el factor de altitud, así como losdispositivos acoplados o insertados como los procesadores electrónicosque administran los paquetes informáticos de TCI.

3. - Los modelos farmacocinéticosLos modelos matemáticos farmacocinéticos para Propofol incluidos enlas diferentes bombas de infusión TCI no han sido validados con lavariante de la altitud, sin embargo las constantes sobre las cuales se

han construido estos conceptos matemáticos no están sujetos a la altituddonde habita la persona, sino más bien a las características comunes degrupos de voluntarios que sirvieron como plantilla de trabajo.Una vez más, podemos decir que el residente en ciudades a gran altitud, se ha aclimatado a esta variable geográfica y sus valores fisiológicaspermiten estabilidad y equilibrio orgánico perfecto.

4.- Sistemas de monitorización

La oximetría de pulso ha respondido por años con mucha fidelidad,incluso en localidades ubicadas a gran altitud.La medida de anhídrido carbónico tele respiratorio (etco2), requiere decalibración especial a diferentes altitudes.El Índice Biespectral (BIS), arroja valores idénticos a los obtenidos anivel del mar.

7. CONCLUSIÓN

Los cambios ambientales dependientes de la altitud sobre el nivel delmar, no afectan a los componentes de la TIVA - TCI, su aplicación apacientes residentes aclimatados a esta variable geográfica es tansegura como lo es a nivel del mar.Quedan tareas pendientes como la validación de los modelosfarmacocinéticos en la altitud y el desarrollo de otros propios para estetema.

BIBLIOGRAFÍA.

1. TIVA versus volatile anesthetics for neuroanesthesia. Warner, Gelb. ASA 2010Annual Meeting.

2. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positronemission tomography. Alkire, Haier, Barker. Anesthesiology, 1995.

3. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of propofol infusions during generalanesthesia. Anesthesiology, 1988.

4. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Kapila A, GlassPSA, Jacobs JR et al, Anesthesiology, 1995.

5. Context-sensitive half-time in multicomparment pharmacokinetic models forintravenous anesthetic drugs. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR.Anesthesiology, 1992.

6. Behavioral and physiological effects of remifentanil and alfentanil in humanvolunteers. Black ML, Hill Jl, Zacny JP. Anesthesiology, 1999.

7. The pharmacokinetics of the new short-acting opiod remifentanil (G187084B) inhealythy adult male volunteers, Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P et al.Anesthesiology, 1993.

CAPÍTULO 11.-

ANESTESIA OBSTÉTRICA EN LA ALTURA

Dr. Hugo E. Pérez GarcíaDr. Juan Carlos García Caballero

Dr. Héctor Barrios AlarcónDr. Nelson Rodríguez Castro

1. INTRODUCCIÓN.-

El Hospital de la Mujer se encuentra a una altura de 3.655 m.s.n.m. y creo quees el establecimiento de Salud que puede dar mayor referencia sobre laanestesia Obstétrica en la altura y las patologías más frecuentes propias de lospaíses en vías de desarrollo que son la Hipertensión Inducida del Embarazo ylas Hemorragias obstétricas. El estudio de Prevalencia de Pre-eclampsia –Eclampsia y conducta anestésica empleada en tres centros hospitalariosde la ciudad de La Paz menciona: El Hospital de La Mujer si bien tiene ununiverso reducido de 1921 casos de una revisión de 8678 en total de los tresestablecimientos de Salud, el porcentaje a 81.9% corresponde a pre-eclampsia y 15% a eclampsia. (1)

La ciudad de El Alto que está a 3.800 m.s.n.m. debería mostrar más estudiosde la anestesia Obstétrica, de ello rescatamos a Orgáz et al. Que de 75pacientes detectados en 10 años (1986 a 1996), el 91% no tuvieron controlprenatal.(2)La ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otra ciudaddonde se puede realizar estudios de Anestesia gineco - obstétrico; allá laanestesia raquídea se realiza en mayor porcentaje en relación a la peridural.Oruro es otra ciudad que se encuentra a 3.706 m.s.n.m. que también puedeaportar en el rubro.Es necesario tener antecedentes de cómo se inicia la anestesia obstétrica en laaltura, particularmente en La Paz, para cuyo fin revisamos el libro de AnestesiaObstétrica de Antonio Centellas y trabajo de investigación de Hugo Pérez. Ellosmencionan que en tiempo de los imperios incaicos, la coca en estado naturalsirve como analgésicos en forma de plastos, la chicha (fermento de harina demaíz) sirvió para embriagar a la paciente y realizar cesárea, en otros casos sinutilizar nada se realizaba cesárea post-morten ( 3 ) ( 4 ).En 1950 la anestesia obstétrica estaba en manos de los cirujanos obstetras. ElInstituto de Maternidad “Natalio Aramayo” se utilizaba el aparato deOmbredane para la realización de cesáreas. En la analgesia del parto seutilizó el tricloroetileno en un aparato conocido como Cyprane; para utilizarfórceps y extracción manual de placenta se utilizó la “anestesia de Reina(goteo de éter), también se utilizó el “Coctel lítico de Laborit para analgesia departo.En 1969 en el X Congreso Latinoamericano y IV Congreso Boliviano deAnestesiología presentan trabajos científicos de anestesia obstétrica: JaimeRollano presenta Analgesia del parto y Víctor Yaffar presenta Bloqueo periduralcontinuo en analgesia del parto; Anestesia, Analgesia y Reanimación delRecién Nacido, probablemente fue el primer curso que se realizó en abril de1974.

En 1976 inicia su funcionamiento la Maternidad 18 de mayo con equipoformado por obstetras, neonatólogos y anestesiólogos, Los primerosanestesiólogos Ana María Arce y Antonio Centellas.

Entre 1991 y 1998 CLASA mediante la Comisión de Anestesia obstétricapreparan y publican los reglamentos y normas de Anestesia Obstétrica parasus sociedades.Inicialmente la anestesia raquídea fue la que más se practicaba; en 1994Vilaseca muestra una revisión en las XII Jornadas de anestesiología. Dr.Carlos Castaños y Col. nos revela que 80% se realiza anestesia peridural encesárea, 15% anestesia raquídea y 5% anestesia general.El mismo año inicia su trabajo el Hospital de La Mujer cuyos primerosanestesiólogos fueron Héctor Barrios, Nelson Rodríguez y Hugo E. Perez.En 1997 la SBARD aprueba las primeras normas de anestesia obstétrica.El Primer Curso Internacional de Anestesia Obstétrica se realiza del 5 al 7 demayo en La Paz, cuyo Presidente fue el Dr. Hugo E. Pérez y dos invitadosextranjeros; Alfredo Cattáneo de Argentina y Américo Yamashita de Brasil..La VI Jornada Nacional de Anestesiología de la Caja Nacional de SaludHospital Materno Infantil invita a Héctor Lacassie de Chile y Dora Komar deArgentina, Presidente organizador fue el Dr. Freddy Fernández.Estas actividades han estimulado para que se trabaje e investigue la anestesiaobstétrica en la altura en distintos lugares de la altura

2. CONCEPTOS GENERALES.-

El concepto de altura no tiene definición de precisión científica. Se daráconcepto de altura a regiones por encima de los 3.000 msnm, ya que a lapoblación no nativa que asciende a más de 3.000 m, presentan cambiosfisiológicos y presentan hipoxia de altura y que además hay cambios en lapresión barométrica disminuyendo a medida en que se asciende a las alturas,produciéndose además una disminución de oxígeno (5)

Existiendo una clasificación de la altura, consideraré a la población femeninaque vive en grandes alturas (2.500 a 4.270). (5)

También es importante darle una terminología a la población que vive engrandes alturas:

1. Nativos de alturaa. Nativos de altura Adaptadosb. Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo

2. Sujetos de nivel bajo, residentes permanentes en la altura3. Recién llegados4. Población de exposición intermitente

El trabajo de anestesia obstétrica en la altura estará centralizado en Nativasde altura.En mayor porcentaje se atiende a pacientes de 1.60 m. de estatura que tienebraquicefalia marcada.Por tanto en términos generales esas serán los rasgos de la mujer nativa queserá atendido en el campo de anestesia obstétrica

3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS.-

La anestesia gineco- obstétrica en grandes alturas se incrementó por muchosfactores obstétricos; sabiendo por ejemplo que las cesáreas en 1980 eran de14 % y que actualmente en nuestro país está en un 37 %.Debemos también considerar que la población en 1980 era de 5.355.155 y el2015 se proyecta a 11. 218.579 (6)

La Tasa de fecundidad es una referencia importante para mostrarnos sobre laspatologías que se presentar en el área urbano y área rural.El Censo de 2001 el número promedio de hijos por mujer alcanza a 4,4 lo quesignificativamente desciende en 25 años en un 32 %, ya que en 1976 elpromedio fue de 6,5 hijos por mujer y además se ve una brecha importante de72% entre las mujeres del área rural y mujeres del área urbana y que laspatologías más frecuentes se ve en mujeres del área marginal y rural (6)

El Hospital de la Mujer muestra el porcentaje de cirugías que se realizan en los3 últimos años: ( 7 )

1. Cesárea 70%2. Histerectomía 16%3. Exéresis de quiste ovárico 3%4. Salpingoclasia por embarazo ectópico 2,5%5. Obstrucción tubárica bilateral Quirúrgica. 2%6. Otros 3,8%

Las causas más frecuentes de Cesárea son:

a) Ruptura prematura de membranasb) Sufrimiento fetal agudo o Estado fetal no asegurable ( 8)c) Placenta previad) Desprendimiento prematuro de placenta normo insertae) Cesárea iterativaf) Pre eclampsia severag) Eclampsiah) Síndrome de Hellpi) Embarazo múltiplej) Desproporción céfalo pélvico

Otro aspecto importante que debemos tomar en cuenta son los cambiosfisiológicos que se ve en las gestantes de la altura. Algunos aspectosgenerales que debemos tomar en cuenta son:

1) Tamaño y peso de la placenta2) Cambios hematológicos Hb 13,5 g% Ht 39,8%3) Retardo de crecimiento intrauterino4) Disminución de la prolactina5) Disminución del volumen sanguíneo materno6) Habría menor crecimiento de la arteria uterina7) Menor tendencia a la eritrocitosis o poliglobulia .( 3 ) (5)

Al margen de estas características de la altura debemos tener presente loscambios fisiológicos que se presenta en la embarazada a nivel circulatorio,respiratorio, hematológico, endocrinológico, renal, gastroenterológico, dérmicoy otros

4. TRATAMIENTO.-

El manejo de una gestante debe considerarse desde nuestro enfoqueanestesiológico como una paciente que por los cambios fisiológicos quepresenta, ellas son muy vulnerables a complicaciones por tanto una gestantedebe considerarse desde ASA 2 para delante de acuerdo a la situación clínicaen que se encuentra.

¿Qué anestesia aplicamos a estas pacientes?

En una revisión los porcentajes que nos muestra el Comité de análisis de lainformación del Hospital de la Mujer son

1) Anestesia Conductiva 90%2) Anestesia general 10%

Pre anestesia. A la mujer gestante en la visita pre anestésica debemos evitarmedicamentos que le tranquilice, un apoyo importante de la relación médicopaciente es infundirle confianza considerando el dolor del parto y la angustiapuede presentarse en la paciente.

La gestante mientras no demostremos, está con estómago ocupado, usarprotector gástrico

Anestesia conductiva. Monitorizar, PANI Saturación periférica de oxígeno,Frecuencia cardiaca, electro-cardioscopía.

Mascarilla Facial y administrar oxígeno a 5 l/min.

Anestesia peridural

Colocar un catéter corto Nº 16 o 18 G en una vena de buen calibre, en caso dehemorragia obstétrica, usar catéter Nº 14 o dos catéteres Nº 18

Posición de acuerdo a la experiencia de cada anestesiólogo, sentado odecúbito lateral izquierdo que es la más recomendada. En sentada puedehaber compresión de los grandes vasos los espacios se abren mas, pero la pielse hace tensa dificultando la ubicación del espacio

Realizar una carga de Solución salina 0,9% o Ringer lactato antes de lapunción en una cantidad de 500 a 1000 ml.

Asepsia y antisepsia de la región lumbar evitando dejar restos de yodo

Para la punción se recomienda L3 a L4, sin embargo valore que espacio sedeja palpar mejor que las otras, esto es necesario para la vía de abordaje quese quiera utilizar.

La dosis test o dosis de prueba es controvertido por muchos autores, loaconsejable sería que al realizar anestesia peridural, no apurarse, utilizando 3a 4 ml del anestésico debemos esperar 3 a 5 minutos, tiempo en que puedemanifestarse una anestesia raquídea por punción inadvertida o encontrarsignos iniciales de intoxicación medicamentosa (10)

Sabiendo que la embaraza tiene mayor sensibilidad a los anestésicos locales yque el espacio peridural tiene vascularización venosa ingurgitada, serecomienda bajar la dosificación de bupivacaina (L) o bupivacaina ( R) que sonlos anestésicos de mayor uso. Además recordar que si existen contraccionesuterinas del trabajo de parto, debe detenerse la administración hasta que cesenlas contracciones.

Al anestésico agregar 100 microgramos de Fentanyl

No usamos catéter peridural porque el Seguro Universal Materno Infantil noautoriza a la atención obstétrica, el bloqueo es simple con aguja Touhy Nº 18para la cesárea

Lateralizar el útero hacia la izquierda mejor si una circulante lateralizamanualmente colocándose al lado izquierdo de la paciente para evitar elSíndrome de compresión aorto - cava que puede producir hipotensiónimportante.

El uso de úteros constrictores en la cesárea como la oxitocina 10 UI debeadministrarse en goteo.

Luego del parto quirúrgico, participar en el acercamiento del RN a la madre yconsiderar como un parto humanizado.

Estar preparado para cualquier contingencia que puede presentarse, prepararpara manejo de vía aérea llegando tal vez hasta la IOT. Tener todos losmedicamentos necesarios para la contingencia.

Anestesia Raquídea. Utilizar aguja de punción preferible punta de lápiz, elSUMI entrega Aguja Quinke Nº 26,

Sitio de punción de preferencia L3 L4

De anestésico usar bupivacaina pesado al 0,5% en una dosis de 8 mg. Otrasescuelas llegan hasta 5 mg de bupivacaina

Agregar Fentanyl 25 microgramos al Anestésico local.

Estar preparado para una posible hipotensión arterial

Anestesia general. Consideraciones importantes:

Evitar bronco aspiración

IOT de secuencia rápida, apoyar al anestesiólogo presionando el cricoide,maniobra de Sellick

El TET debe ser de menor calibre para evitar lesiones de mucosa que estáingurgitado.

Saber que el cuello es corto o que las mamas dificultan el uso del laringoscopio

La valoración del Mallampati varía en la embarazada

Las consideraciones para aplicar anestesia general en obstetricia en formageneral son:

Hipnoinductores:Tiopental sódicoPacientes que no cursen con patología hemorrágica o hipertensiva (DCP,cesárea iterativa – previa)KetaminaPacientes con patología hemorrágica (Placenta previa, abruptio placentaePropofolPacientes con hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia ,eclampsia)Relajantes muscularesSuccinilcolinaInducción de secuencia rápida e IOT con maniobra de SellikMantenimiento de la relajación periférica:Besilato de atracurioPeriodo de Mantenimiento de la Anestesia GeneralIntravenoso:FentanylInhalatorio: Halotano – Sevoflurano controlando el tono del miometrio oevitando una posible atonía uterinaRecuperación:Antagonizar el relajante competitivo y el opiáceo si el caso amerita

PROYECTOS.

Para sentar base al trabajo de anestesia obstétrica en la altura, nosproyectamos para las siguientes investigaciones

1) Antropometría comparativa entre la mujer no embarazada y laembarazada

2) Oximetría periférica de pulso en la mujer no embarazada yembarazada de 10 semanas, 20 semanas, 30 semanas y embarazo atérmino o 40 semanas

3) Pruebas funcionales en la embarazada

4) Valores hematológicos en la Embarazada

BIBLIOGRAFÍA.-

1) Sáenz C. y Pérez H PREVALENCIA DE PRE- ECLAMPSIA – ECLAMPSIA Y CONDUCTAANESTÉSICA EMPLEADA EN TRES CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CIUDAD DE LAPAZ Revista Boliviana de anestesiología Vol IX Nº 1 Enero diciembre 2009 Pag. 232) Orgaz y Col. ANESTESIA DE RIESGO HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOEN LA ALTURA Revista Boliviana de Anestesiología Vol. VI Nº Enero diciembre 2004, Pag. 53) Centellas A. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA ANESTESIA OBSTÉTRICA EN BOLIVIAAnestesia obstétrica 2º edición Ed. Campo Iris 2002 Pag. 1 a 13 ,164) Pérez H. LA ANESTESIA NACIÓ SIN ANESTESIÓLOGO (HISTORIA DE NUESTRASOCIEDAD) Revista Boliviana de Anestesiología “BODAS DE ORO” Vol X Nº 1 enero adiciembre 2010 Pag. 275) Aparicio O. POBLACIONES ANDINAS Texto de Medicina de la Altura 1º Edición Ed.GMARTES GRÁFICAS Pag. 48, 54, 5346) INE Bolivia: Estudios sobre problemáticas Municipales Impreso HERMENCA Sep. 2005.Pág. 9 107) Comité de Análisis de la Información Hospital de la Mujer 20078) Gallo M y Col INTRODUCCIÓN A LA MONITORIZACIÓN BIOFISICA FETAL Monitorizaciónbiofísica fetal Ed. AMOLCA 2011 Pág. 310) Ara C. y Col. ANESTESIA EN LA CESÁREA Tratado de Anestesiología y Reanimación enObstetricia Ed. MASON 1997 Pág.513

CAPÍTULO 12.

ANESTESIA REGIONALDr. Jorge Molina

Dr. Johann MaldonadoDr. Carlos UrquidiDr. Miguel Arratia

1. INTRODUCCIÓN

No existiendo, trabajos científicos en anestesia regional en la altura, decidimoscomenzar siguiendo los lineamientos generales de la práctica de la anestesiaregional, hasta tener suficiente evidencia científica para poder dictar normasválidas.

2. CONCEPTOS GENERALES

La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que seadministran al paciente agentes anestésicos locales, junto con otras drogasadyuvantes, en áreas específicas del cuerpo, para permitir la realización decirugías o eventos diagnósticos o terapéuticos; la anestesia regional debemantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se le realiza ydebe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo, utilizadatambién en terapia del dolor y medicina paliativa. La anestesia regional debeser un acto confiable y seguro para el paciente.

3. CONCEPTOS ESPECIFICOS DEL TEMA

Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe serpreviamente valorado por el anestesiólogo o por el residente de anestesiologíaencargado del caso, la valoración debe incluir enfermedad actual, tiempo deayuno, antecedentes, examen físico y paraclínicos, después se planeará lalocalización y el tipo de anestesia regional; al paciente se le debe explicar elprocedimiento junto con sus posibles complicaciones tras lo cual debe firmar elconsentimiento informado.

4. MANEJO TRANSOPERATORIO

Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe serllevado a una sala de cirugía en la que se haya revisado la máquina deanestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulaciónde la vía aérea y para la realización del procedimiento de anestesia regional, sehayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitorizaciónmínima en anestesia y se le canalice un acceso venoso. El anestesiólogo debeconocer la técnica del procedimiento de anestesia regional y los protocolos demanejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferenteal orotraqueal. El anestesiólogo o el residente de anestesiología debenpermanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico.

5. RECOMENDACIONES

Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado.- Revisar la máquina de anestesia.- Contar con los elementos necesarios para manipular la vía aérea.- Contar con los elementos necesarios para una anestesia regional.- Envasar los medicamentos necesarios.- Acomodar al paciente en la posición adecuada para el procedimiento- Colocar la monitorización mínima en anestesia y contar con loselementos necesarios para realizar monitorización adicional(temperatura, gasto urinario, presión arterial invasiva, PVC, etc...)- Lavado quirúrgico de manos- Utilizar guantes.- Canalizar un acceso venoso.- Conocer los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil,estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal.- Definir la localización y el tipo de anestesia regional según lascondiciones particulares de cada paciente y de cada tipo deprocedimiento.- Conocer las dosis máximas de los diferentes anestésicos locales.- Contar con estimulador de nervio periférico o ultrasonido para bloqueosguiados.- Realizar el procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local ycon las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia.- Esperar la latencia del anestésico local y valorar el nivel y laprofundidad del bloqueo.- Conocer las indicaciones del oxígeno en pacientes con anestesiaregional.- Aplicar O2 por mascarilla facial o puntas nasales, evidenciando que laSPO2 del paciente, que en la altura es normalmente de 90% +/- 3 seeleve. El suplemento de O2 debe permanecer durante todo el actoanestésico y quirúrgico.- Permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimientoanestésico.- Diligenciar el registro de anestesia en el formato destinado para tal fin.- Evaluar y manejar las posibles complicaciones de la anestesia regional.- Trasladar al paciente a la unidad de recuperación postanestésica yentregarlo al médico o a la enfermera de dicho servicio.

6. CUIDADOS POSTANESTESICOS

Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia regional debe serpasado a la camilla de transporte con la monitorización colocada, la cual se

retirará en el momento de ser trasladado a la unidad de recuperaciónpostanestésica en donde debe ser entregado por el anestesiólogo al médico oa la enfermera de éste servicio.

7. ANEXOS

Establecer líneas de investigación sobre la anestesia regional y la altura:Modificaciones anatómicas en habitantes de la altura.Efectos de los anestésicos locales sobre la fibra nerviosa, hipoxia tisular ynerviosa, utilización de adrenalina rutinaria o dejarla de utilizar.Tolerancia de los torniquetes en tiempo y presión por las modificaciones devalores gasométricos en la altura.

8. BIBLIOGRAFIA1. http://med.javeriana.edu.co/depto_anestesia/documentos/anestesiaregional.htm2. Normas mínimas para la Anestesia Regional LASRA INTERNACIONAL 20103. La división precoz del nervio ciático en nuestro medio.biblioteca.fment.umsa.bo/docs/tc/chc1990360112.pdf

CAPÍTULO 13.-

ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA

Madelayne Alicia Matias Flores1. INTRODUCCION.-

Los habitantes de la altura deben hacer frente a circunstancias difíciles, sobretodo si consideramos a poblaciones que viven a más de 3000 metros sobre elnivel del mar (m.s.n.m), sometidos a hipoxia ambiental, por el fenómeno físicoprincipal que es la menor presión barométrica (14).

El tema de fisiología de la adaptación, considera tanto a los nativos de la alturacomo a aquellas personas que provienen de la costa. Se han descrito variaspatologías que acontecen como consecuencia del ascenso a mayor altura yhan sido tema de interés y estudio el valorar la capacidad de captación deoxígeno para el desarrollo de una vida normal desde el punto de vista biopsicosocial.

Por otro lado las bajas temperaturas, asociados a la hipoxia, modifican lafisiología y metabolismo general en los diferentes órganos, y como correspondea éste capítulo el metabolismo y fisiología cerebral.

La mayoría de las investigaciones en fisiología de la altura están dirigidas a lafisiología respiratoria y cardiovascular, se ha utilizado test como la de“Respuesta ventilatoria a la hipoxia” (RVH), cateterismo cardiaco, gasometríaarterial y otros, los cuales se realizan en el Instituto Boliviano de Biología de laAltura (IBBA) (14).

En nuestro medio no se cuentan con datos precisos acerca del porcentaje depatología neuroquirúrgica, sin embargo la mayoría de los casos que seatienden en urgencias supone una mayor población del paciente con Traumacráneo encefálico.

Por lo tanto es de nuestro interés conocer cómo se modifican la Presiónintracraneal, Flujo sanguíneo cerebral, Presión de perfusión cerebral, etc. o silos mecanismos de compensación en el paciente con trauma en la altura sondiferentes, tales condiciones harán que nuestras medidas pre, trans ypostanestésicas sigan las Guías de manejo convencional o se deban modificarde acuerdo a nuestros habitantes.

Pasamos a revisar conceptos generales en relación a los cambios fisiológicoscerebrales en los habitantes de la altura y conductas en el pacienteneuroquirúrgico.

2. FISIOLOGÍA CEREBRAL EN LA ALTURA:

La circulación cerebral y el cerebro tienen una sensibilidad muy particular frentea la hipoxia ambiental y probablemente a este nivel se encuentran los factoreslimitantes más importantes de aclimatación aguda. Existen investigacionesclásicas sobre la circulación cerebral en condiciones normales y delmetabolismo tisular, así como afecciones graves tales como el Edema cerebralde altura (10, 12).

Habíamos mencionado que el Sistema nervioso es extremadamente sensible ala hipoxia, no es por tanto sorprendente que en la altura se observaalteraciones de la función neuropsicobiologica. La oxigenación cerebral está enfunción de dos variables, la presión arterial de oxigeno y el flujo sanguíneocerebral, siendo este ultimo regulado en parte por los gases en sangre arterial(1). La hipoxemia causa vasodilatación cerebral, mientras que la reducción dePCO2 resulta en vasoconstricción cerebral, siendo factores conflictivos en laaltura (1, 12).

Existen modificaciones del comportamiento, la percepción sensorial, de lamemoria visual, verbal. La capacidad de efectuar cálculos sencillos sedeterioro notablemente en la fase de aclimatación. La agudeza visualdisminuye en ambientes de baja luminosidad ya por encima de los 3500 m. Elgasto cerebral aumenta en un 25% (7).

En 1976 el Dr. Carlos Castaños (4) realizó un estudio en la ciudad de La Paz,acerca de anestesia en la altura, valoró las variaciones entre pH, PaO2,PaCO2, en pacientes bajo anestesia regional y pacientes bajo anestesiageneral, encontrando que los pacientes del último grupo mostraron unatendencia a hipercarbia, cuando sabemos que en condiciones normales losvalores de PaCO2 son menores.

Ante cambios bruscos de altura, los mecanismos compensatorios pueden servencidos, ya que el cerebro se encuentra ubicado en el interior de una cajarígida (la cavidad craneal), por lo que el espacio disponible en su interior esescaso (1). Para introducir un mayor flujo de sangre en el cerebro es necesariodisminuir la cantidad de líquido cefalorraquídeo. No obstante, en algunossujetos el aumento de flujo sanguíneo no se acompaña de un descensoequiparable del volumen ocupado por el líquido cefalorraquídeo y entoncesaumenta la presión intracraneal. Se supone que el aumento del flujo sanguíneojunto con un incremento de la presión intracraneal podría conducir a la filtraciónde agua hacia el tejido cerebral provocando el peligroso edema cerebral (1).

En este proceso también han sido implicados radicales libres, que sonmoléculas muy reactivas que se liberan en el tejido cerebral en condiciones demala oxigenación y que podrían contribuir junto con factores mediadores de lainflamación a la cascada de eventos que conducen al edema cerebral deelevada altitud. Por ello el tratamiento esencial del edema cerebral de elevadaaltitud consiste en restablecer la oxigenación cerebral (1).

El incremento del flujo sanguíneo cerebral que se presenta como respuestaaguda a la hipoxia, en los días subsiguientes de permanencia en la altura, caea niveles normales a pesar de la hipoxia arterial continua. La alcalosis del flujocerebral extracelular y fluido cerebroespinal, respiratoria no explica la caída yaque la oxigenación el flujo sanguíneo cerebral cae más de lo normal mientrasque la ventilación permanece incrementada debido a la acidosis metabólicaresidual del líquido céfalo raquídeo, por efecto de la altura de disminuir elbicarbonato del líquido céfalo raquídeo (1,12).

En los nativos de altura el pH es normal o bajo no explicando la falta devasodilatación hipóxica mientras que el flujo sanguíneo cerebral permanecesensible a la hipoxia cayendo abruptamente a valores subnormales con laadministración de oxígeno, estos estudios previos sugieren que existiría otrofactor que reduce el FSC en hipoxia crónica.

Una posibilidad fue sugerida cuando se encontró la tasa de metabolismocerebral disminuido en nativos aymaras del altiplano boliviano.

La hipoxia tiene efectos progresivos en el funcionamiento del sistema nervioso.Los accidentes que se describen tanto en alturas extremas como el Everest enmontañas o zonas de alturas menores, por encima de los 3000 m. puedentambién ser favorecidos por la falta de conocimiento adecuado de lasconsecuencias de la depresión hipóxica de la función cerebral (1,12). Otroscambios primarios o secundarios se producen en muchos sistemas hormonalesy en la actividad del sistema nervioso simpático. Si bien actualmente estáncomprendidos numerosos de éstos cambios que el organismo atraviesa en surespuesta a la caída de la concentración de oxigeno, todavía persistenincógnitos, particularmente a nivel celular (10).

3. BIOQUIMICA DE LA OXIDACION CEREBRAL Y SU EFECTO EN ELFLUJO

El consumo metabólico de O2 permanece constante a pesar de la hipoxia, porel efecto Pasteur por el que aumenta el ADP por estímulo de la glicólisis. Lamitocondria aislada puede mantener un consumo de O2 constante hasta que lasolución de PO2 caiga por debajo de 0.5 torr (7), El citocromo mitocondrialnormalmente no está completamente saturado de O2 , por lo tanto el estado dereducción no está completamente oxigenado, demostrado por el incremento enel NAD con vasodilatación. Por lo tanto en normoxia el cerebro exhibe algo de“metabolismo anaeróbico”, determinado por la medición de la diferencia entre ellactato cerebral venoso y arterial (7).

4. REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL

La regulación del Flujo sanguíneo cerebral (FSC) implica a grandes arterias yesfínteres precapilares. Las arterias regulan la presión pero no el control delflujo, en respuesta a mediadores químicos y neuronales.

Los vasodilatadores incrementan la velocidad de los glóbulos rojos, el númerode capilares perfundidos en cualquier momento, y la distancia de cada periodoabierto, sugieren que éste sistema de cerrado – abierto sería el mayorcomponente de autorregulación por el cual el flujo es independiente de lapresión entre aproximadamente 60 y 150 mmHg, que responden rápidamente alas demandas metabólicas mediadas especialmente por Oxido nítrico (7).

Durante y siguiente a la hipoxia, la autoregulación puede ser interrumpida.

El FSC incrementa en respuesta a ambos, disminución del suministro de O2 eincremento de la demanda de O2. Con la activación neuronal, el consumo deO2 se eleva en milisegundos, y el FSC se eleva en 1 a 2 segundos. Larespuesta hiperémica y el paso a la hipoxia son casi igual de rápidos (3, 5).

5. HIPOXIA

Durante la hipoxia aguda, los glóbulos rojos incrementan su velocidad en todoslos capilares cerebrales, en similar proporción a la severidad de la hipoxiaisocápnica (6, 13)

Cohen et al. (7), demostraron en su trabajo con nueve voluntarios sanos, enquienes empleó isocapnia, reducción de PaO2 a 34.6±1.6 mmHg (~66% SaO2)incremento del FSC hasta en 70%, acompañado por elevación en un 27 % delconsumo de glucosa (CMRglu),cuatro veces más la producción de lactato(CMRlact), y una insignificante caída del CMRO2.

Sorprendentemente la hipoxia tiene poco efecto sobre el estado de altaenergía de la corteza, cerebelo, tallo cerebral, como se ha visto en ratas conanestesia superficial, a 35, 29 y 23 mmHg de PaO2 (8).

Si comparamos a la gente nacida en la altura con los que ascienden, se podríadecir que existe un beneficio para los primeros, ya que existen estudios enanimales y humanos expuestos por tiempos prolongados a ambienteshipóxicos que sugieren que existe adaptación del sistema nervioso central (13).La exposición por periodos breves a hipoxia en animales, conduce a unpequeño reclutamiento capilar cerebral, manifestado por cambios en lapermeabilidad de la superficie cerebral, en relación a la exposición crónicadonde se produce incremento absoluto en el número de capilares perfundidos(8), demostrado por la inducción del Factor de crecimiento vascular endotelial(FCVE).

Acompañado del incremento en la densidad capilar estimulado por la hipoxia,ocurre un incremento del transporte de glucosa a través de la barrera

hematoencefálica (8). Harik y colegas (8) encontraron un incremento en la tasade metabolismo cerebral de glucosa por encima de 40%. Estudios demetabolismo cerebral de glucosa en la altura demuestran que la producción deenergía del cerebro se ha vuelto más dependiente de la glicólisis ante laescasez permanente de oxígeno en el ambiente (7).

6. ANEMIA

La hemodilución isovolémica incrementa la velocidad sanguínea 3 a 4 veces,en un grado moderado, con leve disminución del hematocrito capilar encondiciones normales o de flujo sanguíneo comprometido..

La hemodilución incrementa el FSC en pacientes normales y policitémicos. ElFSC se eleva proporcionalmente a la reducción del contenido de hemoglobina5 a 6 veces lo normal en anemia severa, pero el CMRO2 permanece sincambios. La PO2 venosa y SaO2 no disminuyen lo que indica que la hipoxiatisular no se desarrolla (8, 12).

El incremento en el FSC con concentraciones menores de 9 g/dL, ha sido muypor encima de lo esperado, a partir de la disminución de la viscosidad, lahiperemia se cree se debe principalmente a la reducción en el contenidoarterial de O2.

7. EFECTOS DE LA HIPOCAPNIA EN EL FLUJO SANGUINEOCEREBRAL

En normoxia el FSC cae alrededor de 3 a 4% por cada mmHg que disminuye laPaCO2. Una caída de PCO2 a 20 mmHg reduce el FSC a la mitad, además lahipocapnia tiene poco efecto en la vasoconstricción siendo ésa limitada por lahipoxia tisular (13).

La vasodilatación cerebral por hipoxemia arterial ocurre en 1 segundo y esmediado primariamente por adenosina. Los hidrogeniones provenientes de laacidosis láctica pueden contribuir tardíamente. El potasio y el Oxido nítrico(ON), conocidos vasodilatadores cerebrales, parecen no estar envueltos en larespuesta hipóxica. El potasio se dilata con la activación neural y el ON conhipercapnia. Durante las primeras horas en la altitud, el FSC se eleva en 30 a60 % y declina en los siguientes días hasta los valores del nivel del mar. Lamagnitud de la elevación inicial dependen de la altitud y de otros cuatrofactores: la individual vascularidad cerebral y sensibilidad ventilatoria al O2 yCO2. La razón para la subsecuente reducción del FSC es de pococonocimiento, sin embargo la explicación recae en la elevación de la PaO2 ycaída de la PaCO2 y no por la policitemia o la reducción de la sensibilidadvascular cerebral a la hipoxia (8).

Otros efecto de la hipoxia sobre el FSC incluyen la reducción del HCO3 en elLiquido cefalorraquídeo (LCR), elevación y luego reducción de la sensibilidadperiférica quimireceptora y elevación del hematocrito.

Se ha reportado disminución del CMRO2 en nativos de la altura, lo cual podríaayudar a explicar el bajo FSC en condiciones no patológicas. Lavasoconstricción hipocápnica puede contribuir a la sutil lesión cerebral vista enmontañeses después de retornar de altitudes extremadamente altas (7).

8. PRESION INTRACRANEAL EN LA ALTURA

En el estudio de Presión intracraneal (PIC) en la altura publicado por Arellano,se hizo la medición de la PIC por raquimanometria en posición horizontal,comparando a habitantes a nivel del mar, y en una población a mas de 4500m.s.n.m. se halló una diferencia de 2.6 cmH2O por encima de los sujetos delprimer grupo, por lo que concluyeron que la PIC es mayor en la altura,calculados con el Índice de Ayala, y explicados por que quizá los sujetos de laaltura tienen mayor cantidad de LCR o una mayor capacidad en la producciónque los individuos del llano. En la altura serían dos las causas fundamentalesque actuarían en la modificación de la presión del LCR; la hipoxemia y ladepresión atmosférica (5).

9. ANESTESIA EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO

La neuroanestesiología está en rápido y constante crecimiento envolviendo avarias ramas de la medicina, que han hecho que se investiguen tanto el manejoconjunto de las patologías, así como el desarrollo de diferentes técnicasanestésicas y de neuromonitoreo, a pesar de las controversias que aún existen(9,12).

10.TÉCNICA ANESTÉSICA:

En el paciente con trauma, los mecanismos de adaptación procuran mantenerlos valores normales dentro de parámetros establecidos, cuando éstosmecanismos son sobrepasados sobreviene la temida Hipertensión intracranealla cual conduce a los efectos adversos empeorando el porcentaje de sobrevida.

La técnica anestésica de elección, sea inhalatoria o endovenosa total sigue loslineamientos universales y las recomendaciones de las Guías internacionales,no se han visto modificaciones o diferentes respuestas de acuerdo al uso delas mismas en nuestros habitantes.

No debemos olvidar que el objetivo de la anestesia ideal provee condicionesóptimas en la cirugía intracraneal, manteniendo la hemodinamia cerebral yadecuada PPC.

El punto fundamental de consideración, es por todo lo que hemos revisadomantener cifras de PIC en parámetros normales, por lo tanto las medidas seresumen en los siguientes puntos:

1. Valoración preanestésica: Examen clínico general y Neurológico mas lasEscalas neurológicas, laboratorio y exámenes complementarios.

2. Preoxigenación estricta.3. Establecer fluidoterapia para prevenir la hipotensión (< 90 mmHg de

presión arterial sistólica)4. Monitoreo: los básicos recomendados, gasometría, medición de PIC,

catéter venoso central, PVC, saturación venosa del golfo de la yugular,etc.

5. Medidas antiedema cerebral.6. Disponibilidad de concentrado de eritrocitos, plasma, etc.

En cuanto al manejo de las patologías más relevantes, tenemos al Traumacráneo encefálico, Hemorragia subaracnoidea aneurismática, Proteccióncerebral, Manejo de la glicemia y cuidado neurocrítico.

10.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)

El manejo de los líquidos en la resucitación, frente a TCE severo sonmuyimportantes para evitar la hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mmHg) ysus consecuencias, las recomendaciones para el paciente en la altura son lasmismas que a nivel del mar, las Guías Americanas para el manejoprehospitalario del TCE resalta la importancia de evitar la hipotensión, sinembargo persiste la discusión entre el uso de soluciones isotónicas vshipertónicas y el de los coloides vs cristaloides.

10.1.1 Soluciones hipertónicas:

Siempre que se cuente con el monitoreo de electrolitos, el uso de solucioneshipertónicas es considerado un estándar en el cuidado, ya que estácomprobado su efecto protector en el edema cerebral. Existen estudios en losque las concentraciones de soluciones hipertónicas que van desde 1.6% a23.4%, han dado excelentes resultados en los pacientes con TCE. En nuestromedio las presentaciones del Cloruro de sodio vienen en mEq por lo que sedeben realizar las conversiones correspondientes.

10.1.2 Coloides y cristaloides:

Se descarta el uso de albumina por haberse demostrado incremento en lamortalidad en pacientes con TCE. Sin embargo siguiendo las recomendacionesen nuestro medio se dispone de soluciones como la Poligelina, Haemacel,Dextran, los que podrían estar recomendados.

El objetivo en cualquier caso será conservar la Presión de perfusión cerebral(PPC), hasta una nueva investigación las Guías actuales de La Fundación del

Trauma craneal, indican mantener la PPC entre 50 a 70 mmHg (nivel III deevidencia) y la Presión intracraneal (PIC) menos a 20 mmHg (nivel II deevidencia) lo que continua siendo el Gold estándar en el tratamiento (16).

En pacientes con Hipertensión intracraneal resistente al tratamiento seconsidera la Craniectomia descompresiva, aunque no está a salvo de lascomplicaciones en el postoperatorio.

10.1.3 Osmoterapia:

Sin mayor preámbulo la terapia con solución salina hipertónica ha idoprogresivamente superando el uso al manitol, incluso en pacientes conHemorragia intracraneana.

10.1.4 Hiperventilación vs normoventilación:

Los últimos estudios han demostrado mejor respuesta y evolución en lospacientes con datos de Hipertensión intracraneal o Edema cerebral, cuando semantienen valores de Pa CO2 entre 25- 35 mmHg a nivel del mar, sin embargoen la altura no se recomienda valores de PaCo2 menores a 25 mmHg, aunquedichas cifras ameritan más estudios.

10.1.5 Control de la glicemia:

En cuanto a los valores de glicemia arterial sistémica, se ha visto que en loshabitantes de la altura sus valores son menores en relación a la costa, por loque en el manejo del paciente neuroquirúrgico se debe tener especial cuidadopor la peligrosa disminución que pueda presentarse como hipoglicemiaiatrogénica. En un estudio reciente Magnoni y col (17) han demostrado que larelación lineal entre la glucosa sistémica y glucosa cerebral está preservada enel paciente con TCE y de igual manera los niveles de glucosa disponiblesdisminuyen cuando el metabolismo oxidativo está alterado.

Las Guías de la AHA/ASA indican que se debe evitar la hiperglicemiatransoperatoria (se acepta un rango de 140 a 180 mg/dL)(nivel de evidenciaIIa) y de igual manera recomiendan manejo agresivo en caso de hipoglicemia(nivel de evidenciaIIb) (18).

11.CUIDADOS POST ANESTESICOS

De acuerdo a la patología y curso del transoperatorio, el pacienteneuroquirúrgico requiere de monitoreo estricto, control gasométrico tanto delos valores de Pa O2, PaCO2, glicemia, valores hematimétricos para adoptarconductas.

Si el paciente ingresa a la Unidad de cuidado postanestésicos orointubadodebe continuar con la sedación y analgesia, hasta una nueva ventananeurológica que permita valorar el tiempo de extubación.

El monitoreo de los parámetros hemodinámicos básicos es el mismo, se debemonitorizar la línea arterial, PVC, diuresis y controles de laboratorio.

12.RECOMENDACIONES

Se debe tener cuidado especial con la hipoxia, por todas las razonesexpuestas, no se debe olvidar que el daño cerebral puede aumentar comoconsecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un circulovicioso que complica la evolución de los pacientes.

En el estudio de Rodríguez S. y col (15), acerca de Neurocirugía a 3600m.s.n.m, se estudió a 20 pacientes, bajo la misma técnica de anestesiageneral, a quienes se realizó 6 mediciones de sangre arterial, antes y duranteel acto quirúrgico, las primeras mediciones determinaron en la mayoría de loscasos hipoxemia, hipercarbia y valores de hemoglobina menores a 10 g/dL.Durante el acto quirúrgico estas cifras fueron corregidas. Los mecanismos deadaptación del hombre nativo de la altura permiten realizar operacionesneuroquirúrgicas con los mismos riesgos que a nivel del mar, por lo que otravez se señala la importancia de la oxigenación en los pacientes con funcionesalteradas.

El cerebro dañado es mucho más sensible que el cerebro normal a cualquiernoxa secundaria como es la hipoxia, hipotensión, edema, por lo que se debeprevenir y tratar esas condiciones. Realizar gasometria, efectivizar buenaoxigenación, tomar medidas antiedema cuidado con la hipocarbia, mantenerniveles de Hemoglobina mayor a 9 g/dL, evitar la anemia e hipotensión. Lareversibilidad del daño depende críticamente de la duración y grado de lahipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar laoxigenoterapia, dejando para una segunda fase, el estudio etiológico.

Es necesario realizar más estudios acerca de las variables hemodinámicas,gasométricas, etc de nuestros habitantes, así como pruebas de dinámicacerebral, con los que se pueda comprender mejor los cambios del sistemanervioso central en pacientes con trauma cráneo encefálico y otra patologías.

Se deben profundizar las investigaciones clínicas y neurofisiológicas a grandesalturas para un conocimiento más preciso de las repercusiones que lasintervenciones quirúrgicas ejercen sobre la presión intracraneal, suhemodinámica, metabolismo y mecanismos de autorregulación del flujosanguíneo cerebral.

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18. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, et al. Guidelines for themanagement of aneurismal subaracnoid hemorrhage; A guideline for healthcare professionals from the AmericanHeart Association American stroke Association. Stroke 2012; 43:1711-37.

CAPÍTULO 14.

ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Dra. Ana Mercado Hiestand

El corazón trabaja excelentemente bien en la altura, inicialmente hay unincremento del débito cardíaco en relación al esfuerzo físico, pero luego estese estabiliza a valores del nivel del mar.Los nativos en la altura tienen un aumento de la resistencia de la arteriapulmonar y de la presión en la arteria pulmonar que está relacionada con elnivel de altura y tiene una variabilidad individual considerable, en la presiónarterial pulmonar existe un incremento anatómico de la resistencia debido a lahipertrofia de la capa media de la arteria pulmonar. La hipertensión arterialpulmonar conlleva un moderado incremento de la pared libre del ventrículoderecho, parece que significa una ayuda importante para equilibrar laventilación/perfusión en el pulmón. Aunque el débito tanto del lado izquierdo dela circulación sistémica como el lado derecho-pulmonar, es el mismo porunidad de tiempo, la cantidad de sangre en el sistema pulmonar essorprendentemente pequeña 600 (ml). (Dr. Octavio Aparicio Otero 2008).Como la mayor parte de las cardiopatías congénitas o adquiridas cursan conhipertensión pulmonar, nosotros en el manejo de estos enfermos en eltransoperatorio, lo realizamos con la administración de fármacos que nosayudan a controlar la hipertensión pulmonar, tales como el uso de lanitroglicerina, dobutamina y milrinona.El conjunto de circunstancias que acompañan al procedimiento quirúrgico, enespecial lo relacionado a la anestesia hace incuestionable la necesidad de uncompleto conocimiento de las condiciones fisiológicas de cada paciente, estaresponsabilidad compete al médico anestesiólogo, quien entrevistará alpaciente para este momento.

El paciente deberá poseer una historia clínica apropiadamente elaborada, conel conjunto de estudios de laboratorio y paraclínicos acorde a su condición.

VISITA PREANESTESICA.- Sirve para: Optimizar y estabilizar alguna otra patología asociada. Valoración de la vía aérea. Revisión física del paciente (inspección, palpación, auscultación, signos

vitales). Valorar resultados de laboratorio (cuadro hemático, pruebas de

coagulación incluyendo valores de fibrinógeno, pruebas de función renal,pruebas de función hepática, todas ellas actualizadas y en lo posibledentro de parámetros normales).

Contar con placas radiográficas de tórax. Medicación cardiovascular. Planificar la monitorización cardiovascular. Clasificación del riesgo anestésico.

Evaluación hemodinámica incluyendo los resultados del cateterismocardíaco y coronariografía.

Valoración de la ecocardiografía (función ventricular, alteracionesvalvulares, marcadores cardíacos: CPK – MB, troponinas T o I.

Valorar los factores de riesgo del EuroSCORE.De bajo a moderado riesgo: ≤ de 6 puntosAlto riesgo: ≥ de 6 puntos.

Informar al paciente del acto anestésico y el consentimiento informado(de anestesiología, cirugía cardiovascular y transfusión sanguínea).

Indicar medicaciones pre-anestésicas a considerar.

Los pacientes que acuden a cirugía cardíaca requieren una monitorizaciónexhaustiva porque tienen una enfermedad cardiovascular severa y a menudoinestable, padecen afecciones multisistémicas asociadas, por las condicionesno fisiológicas asociadas con la Derivación Cardio Pulmonar (DCP).

Monitores cardiovasculares: Electrocardioscopía para el diagnóstico intraoperatorio de arritmia,

isquemia, diagnóstico de los defectos de conducción, diagnóstico de lostrastornos electrolíticos, se recomienda utilizar un monitor de ECG desuperficie con cinco electrodos en el modo diagnóstico. Idealmente estemonitor debe ser capaz de mostrar dos derivaciones simultáneamente,ya que el uso de dos derivaciones simultáneas para monitorizar doszonas diferentes del miocardio nutridas por dos arterias coronariasdistintas facilita el diagnóstico de las arritmias y aumenta la capacidadde detectar la isquemia. Ninguna de las derivaciones estándar del ECGpuede detectar la isquemia de la pared posterior.

Monitoreo no invasivo de la presión arterial.- Habitualmente estemétodo no es adecuado para monitorizar los parámetros hemodinámicosdurante un procedimiento de cirugía cardíaca, en especial los queincluyen una DCP (Derivación Cardio Pulmonar), pues no se puede usardurante una DCP no pulsátil, por lo tanto solo se usan comocoadyuvantes de la presión arterial.

Medición invasiva de la presión arterial.- En la anestesia cardíaca esfrecuente medir la presión arterial en el interior de los vasos sanguíneosdirectamente. A menudo la presión arterial se mide colocando un catéteren una arteria periférica. Los componentes de un sistema de mediciónde la presión intravascular son el catéter intravascular, un conector llenode líquido un transductor y un analizador electrónico con un sistema depantalla.

A través de la medición directa es posible la medición directa de lapresión arterial durante la circulación extracorpórea, pues es habitualque los pacientes sometidos a cirugía cardíaca seanhemodinámicamente inestables en el perioperatorio. En estos pacientesestá indicada la vigilancia estrecha de la gasometría. Los puntos de

canulación pueden ser la arteria radial cuyo acceso es el más usadopara el cateterismo arterial porque la inserción del catéter es fácil y laarteria radial proporciona una estimación razonablemente exacta de lapresión verdadera en aorta, para cateterizar la arteria radial es deseablerealizar la prueba de Allen modificada la que si es positiva nos sugiereun flujo colateral inadecuado desde la arteria cubital (más de 15segundos), de ser así es prudente realizar la canulación arterial en otroslugares como en la arteria femoral, arteria braquial en especial enpacientes con vasculopatía periférica. En un paciente con una funcióndel ventrículo izquierdo mala está justificado instalar un catéter arterialfemoral antes de la DCP, no solo para obtener una segunda medición dela PA de comparación, sino también para garantizar el acceso arterial encaso de que se necesite una contrapulsación con balón intraaórtico. Sise diseca una arteria mamaria interna para usarse como uno de losvasos de derivación coronaria el catéter de la arteria radial se debecolocar en el lado opuesto al lado en la que se recoge la arteria mamariainterna, porque la retracción de la pared torácica y la compresión de laarteria subclavia pueden obstaculizar u obliterar los trazados de laarteria radial.

Medición de la presión venosa centralLa PVC mide la presión en la aurícula derecha (AD) y se afectapor uno o todos los parámetros siguientes: volemia circulante,retorno venoso y función del ventrículo derecho, la medición de laPVC está indicada en todo paciente que requiera DCP, en lacirugía en la que se espere una gran pérdida de sangre o grandescambios de volumen y en los pacientes en los cuales sesospeche una hipovolemia preexistente.La PVC se puede usar para infundir líquidos o productoshemáticos, como acceso para la administración de fármacosvasoactivos y para la hiperalimentación en el posoperatorio.Hay numerosas vías por las cuales se puede implantar un catéteren la circulación central, estas son: venas yugular interna, yugularexterna, vena subclavia, venas del brazo como la vena basílica.

Catéter en la arteria pulmonar

Con este catéter los parámetros medidos son:La medición en la arteria pulmonar (AP) refleja la función del ventrículoderecho, la resistencia vascular pulmonar y la presión de llenado en laaurícula izquierda.La presión capilar pulmonar (PCP) es una medición más directa de lapresión de llenado de la aurícula izquierda.Gasto cardíaco (GC) un termistor situado en la punta del catéter dearteria pulmonar permite la medición del gasto cardíaco en el ventrículoderecho por la técnica de termodilución, en ausencia de cortocircuitosintracardiacos esta medición es igual al gasto cardíaco del VI.Temperatura de la sangre, el termistor puede proporcionar una mediciónconstante de la temperatura sanguínea, que es un reflejo exacto de latemperatura central del cuerpo.

Indicaciones de cateterismo de la APEvaluación de la volemia

Diagnóstico de la insuficiencia del VDDiagnóstico de la insuficiencia del VIDiagnóstico de la hipertensión pulmonarEvaluación de la valvulopatíaDiagnóstico precoz de la isquemia

EcocardiografiaLa ecocardiografía en especial la ecografía transesofágica se utilizacada vez más en el quirófano en cirugía cardíaca, como indicacionestenemos:_ Juzgar la adecuación de los procedimientos de valvuloplastia_ Juzgar la adecuación de la sustitución valvular_ Evaluación de la función ventricular izquierda o derecha_ Evaluación de la miotonía o miomectomia en la miocardiopatiaobstructiva hipertrófica._ Evaluación del aire intracardiaco retenido

APARATO RESPIRATORIO :

Pulsioximetría para valorar el basal en la altura entre 88 % a 92% y con laadministración de 0xígeno tenemos una saturación del 100 %Capnografía, en la altura el manejo de nuestros pacientes lo realizamos conuna CO2 al final de la espiración entre 28 - 33 %

TEMPERATURAIndicaciones: Evaluación de la regularidad del enfriamiento y recalentamiento,diagnóstico de la hipotermia o hipertermia peligrosa.Lugares de medición: Depende del compartimento que se desea medir, elinterior del cuerpo o su superficie:- Termistor del catéter de la AP 8arteria pulmonar)- Temperatura nasoesofágica (que es el que más comúnmente usamos).- Temperatura de la membrana timpánica.- Temperatura vesical.- Temperatura esofágica.- Temperatura de la línea arterial de la DCP (derivación cardiopulmonar).- Temperatura de la línea venosa de la DCP.- Como monitorización de la temperatura superficial tenemos la rectal y la

de la piel

Se recomienda monitorizar la temperatura en dos puntos, uno interno y otroexterno.

FUNCIÓN RENAL: Indicaciones de monitorización:

1.- Incidencia de insuficiencia renal después de la DCPLa insuficiencia renal aguda es una complicación reconocida de la DCP, laDCP puede afectar negativamente a la función renal porque la situación nofisiológica del flujo no pulsátil puede deprimir los mecanismos normales deautorregulación del flujo sanguíneo renal, esta también relacionada con la

función renal en el preoperatorio así como con la presencia de enfermedadcoexistente.

2.- Uso de diuréticos en la solución de cebado de la DCPSe utiliza manitol en forma sistemática en le DCP por dos motivos:La hemólisis que se produce durante la DCP aumenta la concentración dehemoglobina en la orina. La producción de orina debe mantenerse para evitardaños de los túbulos renales.Se induce una hemodilución deliberada con la instauración de la fasehipotérmica de la DCP. El mantenimiento de una buena producción de orinadurante y después de la DCP permite eliminar el exceso de agua libre.

FUNCIÓN NEUROLÓGICAEl paciente sometido a cirugía cardíaca tiene un riesgo mayor de tener unepisodio neurológico adverso durante la cirugía debido al estado no fisiológicoque se crea durante la DCP (enfriamiento interno y alteraciones del flujosanguíneo) y debido a la posibilidad de producir émbolos (gas, materialateromatoso, trombosLa monitorización del SNC lo realizamos por tres motivos:1.- Diagnosticar isquemia cerebral2.- Evaluar la profundidad de la anestesia y prevenir la consciencia durante elintraoperatorio.3.- Evaluar la eficacia de los medicamentos administrados para la proteccióncerebral o medular.

Indicaciones de monitorización neurológica:1.- Enfermedad carotidea asociada2.- Diagnóstico de fenómenos embólicos.3.- Diagnóstico de una posición errónea de la cánula aórtica.4.- Diagnóstico de un flujo arterial inadecuado durante la DCP5.- Confirmación de un enfriamiento adecuado6.- Parada circulatoria hipotérmica en un adulto o en un niño

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

En el paciente cardíaco la inducción de la anestesia no consiste en una simpletécnica que crea una transición rápida entre un estado de vigilia y un estado deanestesia estabilizado. Al valorar todos los aspectos de la situación cardíacadel paciente se puede seleccionar el anestésico que mejor se acomode a lasituación cardíaca actual y a las medicaciones que esté tomando. No hay unfármaco o técnica anestésica que pueda garantizar la estabilidadhemodinámica del paciente y los cambios hemodinámicos que se aprecian conél con la inducción se puede atribuir a su propia fisiopatología y a unareducción del tono simpático que puede provocar vasodilatación, depresiónmiocárdica e hipovolemia relativa.

Medicación Preanestésica: La medicación preanestésica forma parteintegral de la técnica anestésica, es posible que los enfermos muyinestables no deban recibir medicación preanestésica antes de llegar a unárea que permita la observación continua por personal de anestesia, es

importante comenzar con la aplicación de monitores básicos y oxigenosuplementario antes de administrar una sedación suplementaria. Loscatéteres arteriales como las venososas deben administrarse bajo lainfluencia de la premedicación. Los monitores invasivos como la arterialson útiles durante la inducción. Otros nosotros preferimos retrasar lacolocación de la vía central hasta después de la inducción de laanestesia. En situaciones de urgencia puede ser necesario proceder a lainducción de la anestesia antes de colocar los monitores invasivos, porejemplo en caso: De aneurisma torácico roto o en proceso de ruptura Taponamiento cardíaco Rotura ventricular

Tener todos los fármacos preparados y etiquetados en jeringas o bombas deinfusión intravenosa.Durante la inducción se debe tener en cuenta los siguientes objetivos:- Atenuar las respuestas hemodinámicas durante la laringoscopia, sin

aparición de una hipotensión excesiva.- Emplear cantidades conservadoras de fármacos- Adaptar las dosis de los fármacos a la situación física del enfermo.

Los fármacos que utilizamos para la inducción y mantenimiento de la anestesiason:Midazolam, fentanilo y rocuronio y sevofluorano en bajas concentraciones.Durante la anestesia cardíaca en la altura usamos oxígeno al 100 % lo queaumenta la máximo la tensión de O2 inspirado.Los objetivos del manejo de la anestesia que tenemos muy en cuenta son:- Optimizar la relación entra aporte y demanda de O2 al miocardio,

monitorizar la isquemia miocárdica.- Optimizar la relación presión volumen ventricular en pacientes con

disfunción ventricular.- Mantener la contractilidad y el gasto cardíaco.- Optimizar las resistencias vasculares sistémicas.- Optimizar la frecuencia y el ritmo cardíaco y evitar arritmias.- Comprobar todos monitores y las vías sanguíneas.- Controlar el estado hemodinámico.- Comprobar y controlar la bioquímica sanguínea.

Preparación para la derivación cardiopulmonarLa heparina no fraccionada es el fármaco de elección que utilizamos para laanticoagulación. La posología inicial de la heparina para la anticoagulaciónantes de iniciar la DCP es de 300 unidades /kg. Pero puede no ser correcta enalgunos enfermos. Previa la administración de la heparina realizamos el TCAbasal, el que en nuestros enfermos suelen ser siempre más de 100.Luego de la administración de la primera dosis de heparina comprobamos si elTCA es igual o mayor de 480 segundos, si es menos de 300 segundosadministramos más heparina con incrementos de 5.000 a 10.000 y nuevocontrol de TCA.

Antes del ingreso a DCP comprobamos el buen plano anestésico, el estado dela relajación y de necesitar se administra dosis suplementarias de fármacoscomo fentanil, midazolam y rocuronio en el reservorio de la DCP. Comprobar elcero y calibración de los transductores de presión, la temperaturanasofaríngea, vaciar la bolsa de drenaje o dispositivo de urometria porque esimportante determinar la emisión de orina reciente durante la DCP, observar laspupilas antes de la DCP para poder interpretar adecuadamente los cambiosagudos de las pupilas durante la DCP. Después de iniciada la DCP controlar laanticoagulación cada 30 o 60 segundos. Comprobar la gasometría y el estadoácido-base., utilizamos el método alpha-stat. La presión arterial de oxigeno semantiene habitualmente entre 100 y 300 mmHg ajustando la FiO2manteniendo la presión venosa mixta de oxígeno entre 30 y 40 mmHg. Lastensiones arteriales de CO2 , electrolitos séricos, glucemia y hemoglobina.Para la finalización de la derivación cardiopulmonar aplicamos principiosbásicos de fisiología y farmacología cardiovascular con el objeto de conseguirun tránsito suave desde la bomba mecánica hacia el corazón, esto implica laoptimización de las variables de la precarga poscarga, la frecuencia cardíaca,la conducción la contractilidad y la relación entre aporte y demanda de O2igual que en el período pre-DCP.Luego de la salida de la DCP y extracción de las cánulas venosas iniciamos laadministración de protamina con una relación de 1 de heparina y 1.5 deprotamina, la administración de hemoderivados como plasma fresco y paquetesglobulares si la hb del paciente es mas de 5 g/100 ml. Luego comprobamos edebemos llegar al TCA basal, en nuestra experiencia pudimos observar que siadministramos la protamina con una relación de 1 he heparina y 1 o 1.3 deprotamina no llegamos al TCA basal, el control lo realizamos utilizando elgráfico de Bull.Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico procedemos a la preparaciónpara trasladar al enfermo a la Unidad de Cuidados Intensivos, prestando lamayor atención a los detalles como la monitorización hemodinámica debeaplicarse continuamente y se debe prestar atención cuidadosa a la presiónarterial sistémica y el volumen intravascular. El manejo de la vía respiratoriadebe ocupar la primera prioridad, ya que se debe prestar atención cuidadosade la permeabilidad y seguridad del tubo endotraqueal si el paciente semantiene intubado. También se debe prestar atención al estado de los tubostorácicos para garantizar una posición adecuada y evitar un neumotórax y hayque estar atento ante cualquier hemorragia en curso.El proceso de traslado lo realizando un sistema que permita el transporteseguro y eficaz a la vez que se mantiene un estado constante demonitorización y vigilancia y la infusiones contínuas de las solucionesintravenosas y de los fármacos.Una vez ingresado el paciente a UTI se debe realizar una revisión detallada dela historia clínica del paciente, afecciones médicas pre-existentes,medicamentos recibidos en el preoperatorio y estado cardíaco del paciente.Revisión del procedimiento anestésico que incluirá los tipos y localización delos catéteres intravenosos junto con cualquier complicación que haya ocurridodurante su colocación. Se comentara una breve descripción de la técnicaanestésica para facilitar la planificación de una urgencia sin problemas. Sedebe elaborar un resumen sobre el proceso seguido tras la derivacióncardiopulmonar que incluya los fármacos vasoactivos, inotrópicos y

antiarrítmicos empleados, así como cualquier episodio no deseado acaecidocomo arritmias y posibles reacciones a fármacos, también se debe determinarla frecuencia y el ritmo cardíaco, si el paciente está siendo estimulado conmarcapasos se debe revisar la configuración y revisar los electrodos ya que elpaciente puedes seguir dependiendo de éste dispositivo.Cambio de los monitores a la los de UTI, aplicar un procedimiento cuidadosospara aplicar un cambio sin problemas ya que éstos datos hemodinámicospueden fluctuar en el posoperatorio precoz.

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CAPÍTULO 15.

ANESTESIA PEDIÁTRICA.

Dra. Roxana Ríos Mora

1. INTRODUCCIÓN

El niño es el primero en enfrentarse a los diferentes cambios al medio desdeque nace, y existe una gran variabilidad de características en ellos que hacenuna población de manejo cuidadoso. Algunos autores han sugerido que loscambios fisiológicos y físicos podrían ser dependientes de cambios genéticosaspecto que ha motivado estudios de biología molecular, sin embargo otrosestudios presumen que estos cambios se desarrollan durante el crecimiento ydesarrollo del ser humano; sin embargo diferencias entre los sherpas delHimalaya y nativos de los Andes demostraron que podría existir una selecciónnatural pero de esencia genética.Es importante clasificar por la edad del paciente, tipo de patología, factoresasociados, conocer en neonatos la edad post-concepcional y muchos otrosfactores que hacen del niño un ser diferente en anestesia.

Valoración pre-anestésica

En el niño se debe tomar en cuenta varios aspectos como:

1.1. Antecedentes: si bien Bolivia cuenta con áreas que están a más de 3600msnm existen otras con altitudes diferentes aunque están dentro el mismodepartamento(Los yungas de La Paz áreas por debajo de los 1500 msnm, ElAlto de La Paz 4000 msnm), por lo tanto la procedencia del paciente esimportante, o el tiempo de llegada a ciudades de altura si no es residente de lamisma.

1.2. Ayuno preoperatorio: según las normas internacionales el ayunoestablecido para pacientes pediátricos se la ha normatizado a nivel de la costapor lo que es necesario extrapolar a niveles altura como la nuestra, el tiempode vaciado gástrico es más lento en nativos de la altura y se prolonga aún másen aquellos donde existe datos asociados de ilio intestinal por lo que lasnormas de ayuno de 2 horas para líquidos claros es anulada ya que el riesgode broncoaspiración es mayor. Se ha demostrado con estudios realizados en elhospital del niño Ovidio Aliaga R. Ríos y col. Que los niños sometidos a cirugíaprogramada ASA I-II de 1 a 5 años han llegado a más de 15 horas de ayuno ysin embargo pese a ello ninguno presentó niveles de hipoglucemia por lo tantoel tener horas de ayuno por lo menos de 6 horas nos da mayor seguridad en elmanejo del paciente pediátrico.

1.3. Vía aérea: Todos los pacientes de la altura son pacientes que presentandatos de vía aérea difícil debido a que la mayoría de ellos asociado a su nivelcultural sobre todo en pacientes de áreas periféricas o provincias donde lamadre amamanta a los niños por tiempos prolongados por lo que el pacienteestá sometido a lactancia a demanda exclusiva existiendo grados de obesidad,

si bien no existe en la altura datos de cuanto es el nivel de obesidad infantil,consideramos que esto existe y serán los estudios a este nivel quienesestablezcan su relación. En la altura en menores de 2 años planificar todopensando en una probable vía aérea difícil. Si bien en pediatría existen pocosestudios con parámetros específicos que indique una vía aérea difícil eldesarrollo retrasado de los pacientes en la altura hasta la pubertad hacenecesario realizar estudios en la altura que permitan dar mejores parámetros.Valorar procesos infecciosos recientes ya que en la altura existe un incrementoen la resistencia en la vía aérea condicionando a mayor riesgo de espasmolaríngeo sumado a procesos infecciosos recientes si es cirugía programadadiferir por lo menos 2 semanas el procedimiento.

1.4. Saturación periférica de oxigeno: Es importante tener referencia devalores de oximetría ya que existen diferencias importantes en ello a nivel delmar está establecido que en niños el promedio de saturación a nivel de la costaes de 91% en aire ambiente, en la altura trabajos realizados en el Hospital delniño Ovidio aliaga por H. Mejía y col. Has determinado que a 3600 msnm elpromedio en niños es de 87% y estudios de Garponia en la ciudad de el alto85-86% a 3800msnm, por lo tanto esa diferencia debe tomarse en cuenta paravaloraciones pre-anestesicas mismas que pueden disminuir de valor enpatologías asociadas o en presencia de dolor.

1.5. Valorar el grado de hidratación:Los pacientes de la altura por el frio y factores culturales someten a los niños aluso de excesivo de abrigos que pueden condicionar ciertos grados dedeshidratación por lo tanto debe valorarse durante la visita e incluso corregir elgrado de deshidratación dependiendo el tipo de paciente y su patología

1.6. Valores hemáticos:Los niveles de hemoglobina y hematocrito esperados son los elevados sinembargo debe valorarse la edad del paciente pediátrico ya que existenestudios como el publicado en la revista Cuadernos del Hospital de ClínicasUniversitario por Navia y col. Donde han demostrado mediante la obtención demuestras sanguíneas de cordón umbilical a recién nacidos que no existediferencias significativas de valores hematológicos en esa población, por lotanto en la valoración pre-anestésica debemos considerar el tipo de cirugía a laque se someterá el neonato y la pérdida estimada ya que este grupo es el mássensible a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas pequeñas.

1.7. Valoración cardiológicaEs necesario establecer la necesidad de una valoración cardiológica ya que enniños es frecuente la CIA, y el ductus arterioso persistente ya que en muchosde los portadores presentan datos de hipertensión pulmonar asociado. Esimportante correlacionar que niños cardiópatas en la altura son niños con bajopeso por lo tanto establecer el plan de anestesia tomando en cuenta estacaracterística, mientras que los con cardiopatía cianógena tienen peso y tallabaja.

MONITOREO

Se debe controlar estrictamente la temperatura ya que en invierno sobretodo elfrío en la altura es importante lo que ocasiona una mayor pérdida de calor. Eninvierno por la sequedad de la atmósfera se incrementa las pérdidas porevaporación por lo que en quirófano se debe tener mucho cuidado enmantener una temperatura adecuada, usar soluciones tibias, usar formas decalentamiento al niño, cubrir la cabeza ya que esta representa un mayorporcentaje de pérdida respecto a su superficie corporal, usar solucionesendovenosas previamente calentadas.

Técnica Anestésica:Lamentablemente no existen publicaciones relacionadas a diferentes técnicasanestésicas usadas en la altura o más bien están dispersas por lo quecontamos con pocas referencias. Se considera que no existen importantesdiferencias en cuanto a la elección del tipo de anestesia sin embargo existenconsideraciones específicas para el niño en la altura como ser:

a) La inducción inhalatoria es más lenta en relación a la costa dependiendodel grado de hipertensión pulmonar.

b) La anestesia inhalatoria es la principal herramienta en pediatríac) Los requerimientos de opioides en niños es mayor que en los adultos

por el metabolismo incrementado del niño.d) La anestesia regional es una excelente alternativa para el mejor control

dolor postoperatorio favoreciendo al confort del paciente pediátrico.

Las diferentes técnicas usadas en pediatría deben considerarse comoparámetro de diferentes estudios por la falencia en publicaciones en el área.

Recuperación.El control del paciente pediátrico en sala de recuperación es de vitalimportancia ya que se considera que el niño de la altura tiene factoresincrementados de morbi-mortalidad por lo que debe ser estricto el control. Sibien la escala de Aldrete modificada es usada para evaluar a los distintospacientes sometidos a anestesia general existe una enorme dificultad en suuso en pacientes pediátricos en la altura ya que esta escala ha sido realizada ymodificada con valores a nivel de la costa muy diferentes a los parámetros enla altura por lo que se debe plantear una modificación para los niños nativos degrandes alturas ya que no es 92% un parámetro normal de saturación deoxigeno.

Recomendaciones.

Iniciar diferentes estudios multicéntricos en el área pediátrica que permitanestablecer normas más precisas.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Navia, Diaz, Mejía et al. Valores Hematológicos en recién nacidos sanos habitantes dealtura (3600 msnm). Cuad. Hosp. Clin;48(1):21-ago, 2003.2.- Aparicio O, Texto de medicina de altura. Primera edición. 20083.-Meneghello J, Pediatría de Meneghello. 5ta Edición 1997.4.- Aldrete JA, Texto de anestesiología Teórico-práctico.Manual moderno. 2da edición.2004

CAPÍTULO 16.

ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA

Dr. Fernando Parrado Aramayo

1. Introducción

En la formación profesional de un médico anestesiólogo, está considerada larotación por especialidades quirúrgicas como la de Oftalmología, pero éstasdependiendo su duración, la complejidad del centro hospitalario donde serealizan, la capacidad de resolución quirúrgica de los cirujanos oftalmólogos,los recursos disponibles en infraestructura y equipamiento; harán que lascirugías a las que asista varíen ostensiblemente en la diversidad deprocedimientos que existen en ésta especialidad. Así también son losconocimientos de anestesia en esta práctica. Solo en aquellos Hospitalesespecializados en oftalmología brindan una formación completa y actualizadaque permitiría adquirir las capacidades completas para ser anestesiólogototalmente apto para esta especialidad.Si esa es la realidad del mundo entero, el ejercicio de la anestesiología encirugía ocular en ciudades de altura adquiere ribetes y características muyparticulares, ya que por la fisiología de adaptación crónica al medio ambiente,permiten cambios que incluyen también a los ojos del ser humano.Se pretende plasmar la necesidad de actualización en un tema en el cual pocoo nada se escribió, seguramente porque existen pocas ciudades muyimportantes que se encuentran por encima de 2500 msnm, pero además nosparece bastante enriquecedora nuestra experiencia, pues trabajamosdiariamente con todo tipo de pacientes, sanos y también con aquellosportadores de enfermedades de muy variado origen, incluido el propio de lapatología de la altura.Sabemos por demás que los grupos etáreos que padecen patologías ocularesson predominantemente de los extremos de la vida, acá en la altura, esto serepite exactamente igual, pero se hace cada vez más ostensible el crecimientode los casos de trauma ocular secundarios a accidentes de trabajo, de tránsitoo de agresiones físicas deliberadas o accidentales tanto en adultos jóvenes einclusive niños. Así mismo Se viene incrementando los casos diagnosticadosde malformaciones congénitas que integran muchos síndromes, que hastahace algunos años no se veían en nuestro medio y probablemente no porqueno existían sino más bien porque no se diagnosticaban o se ocultaban en lascasas hasta su fallecimiento.

2. Conceptos Generales

Sea cual sea la anestesia seleccionada, en cirugía ocular debe brindar lossiguientes requisitos:Analgesia efectiva, Aquinesia ocular, Adecuado control de la PresiónIntraocular, Abolición del Reflejo Óculo cardiaco, Prevención y Control de lasInteracciones de Fármacos, Prevención y control de la Hemorragia Intra y Postoperatoria.

El anestesiólogo está siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, conun difícil acceso a la vía aérea, en un ambiente de penumbra, lo que sin dudacomplica éste tipo de anestesia y plantea un reto muy grande, que nos obliga aproporcionar una ANESTESIA SEGURA. Se debe contar con el equipamientoe infraestructura apropiados para brindar todas estas condiciones a nuestrospacientes cumpliendo las normas mínimas recomendadas por CLASA.

3. Conceptos específicos

3.1 ANESTESIA CONDUCTIVA Así se denomina porque mediante laaplicación de un fármaco se bloquea la Conducción Nerviosa del lugar oregión donde se aplicó.

i. ANESTESIA TOPICA: Se instila sobre superficies cruentaso sobre mucosas y así bloquea la conducción nerviosa delas terminales y receptores nerviosos ubicados en estaszonas, permite realizar procedimientos quirúrgicos, cuyapenetración no sobrepase el área de contacto con elanestésico local. Una variante de este tipo de anestesia esla INTRACAMERAL.

El USO de este tipo de anestesia en cirugía oftálmica, sirve para realizarprocedimientos sobre conjuntiva, córnea (Cirugía refractiva), e incluso con eluso de anestésicos desprovistos de conservante, para cirugías de catarata yotras cirugías de segmento anterior.

ii. ANESTESIA INFILTRATIVA: Actúa mediante la inyecciónde un anestésico local en el espesor de los tejidos, Sedenomina también Anestesia de Campo, por el campoquirúrgico que origina. Puede ser desde sub-conjuntival,subcutánea, subtenoniana, dependiendo del tipo de cirugíaa realizar.

El USO de este tipo de anestesia conductiva se aplica a procedimientos en loscuales las lesiones son más bien superficiales, tanto en el ojo propiamentedicho como los anexos (conjuntiva, párpados, vías lagrimales, tumores,heridas pequeñas, abscesos, etc.)

iii. ANESTESIA PERIBULBAR: Se realiza mediante lainyección de solución anestésica alrededor del globoocular, sin que la aguja atraviese la línea de su eje vertical(eje ecuatorial del ojo).

El USO de esta anestesia se aplica para cirugías sobre todo de Segmentoanterior del ojo, procedimientos medianos y algunos mayores sobre cornea,iris, cristalino, (trasplante de córnea, extracción extra capsular de catara,trabeculectomía, iridectomía simples, etc.)

iv. ANESTESIA RETROBULBAR: Es aquella que se aplicamediante la inyección de solución anestésica en el conomuscular en el polo posterior del ojo.

El USO de esta técnica puede extender las aplicaciones quirúrgicas de laanestesia conductiva, a todo el ojo, por ejemplo, el segmento posterior del ojo(vítreo y retina) y en las cuales el procedimiento no lleve más de 1 hora y

media, debido a la imposibilidad de mantenerse totalmente inmóvil más de esetiempo algo fundamental por lo delicado de la cirugía. Asimismo la calidadanalgésica puede ser inadecuada y el (la) paciente pueda sentir dolor en algúnmomento.

4. ANESTESIA LOCAL ASISTIDA Técnica que asocia beneficios de dosprocedimientos: anestesia local, con la sedación y la analgesia. Primerose debe asistir al paciente con sedación o mejor aún con sedo-analgesiay luego aplicar la anestesia local elegida.

a. Sedación Estado de tranquilidad física y mental al cual sepuede conducir a un paciente que se encuentra nervioso yansioso. Situación muy frecuente en personas que seránsometidos a un procedimiento anestésico quirúrgico.

b. Narco-Sedación o Sedo-Analgesia Es la combinación de dosestados: Analgesia que es la ausencia de la sensación dolorosay Sedación (ya descrito).

c. Sedación Consciente Estado en el cual el paciente tienedeprimido su nivel de consciencia, pero mantiene la vía aéreapermeable y responde a estímulos y/o órdenes verbales.

Estas técnicas anestésicas combinadas pueden ser utilizadas con preferenciaen cirugías de segmento anterior (Ej. Catarata) y ocasionalmente y porindicaciones precisas, en cirugías de segmento posterior (Vítreo-retina). .Existe también la posibilidad de ser implementada en cirugías de vía lagrimal uórbita, en ambas, la anestesia local debe ser incrementada en su dosificacióntotal de infiltración.El objetivo principal de esta técnica es lograr una experiencia más agradable yplacentera a los pacientes, ya que además de analgesia, estado detranquilidad, somnolencia moderada se adiciona el valor agregado de laamnesia que proporciona la medicación administrada.En otras ocasiones dependiendo del tipo de cirugía y del paciente se puedeagregar KETAMINA LEVOGIRA (0.5-1 mg/Kg.) por vía intravenosa;convirtiendo al procedimiento en ANALGOSEDACION DISOCIATIVA.

5. ANESTESIA GENERAL (a=sin; estesia=sensibilidad) Es el estado deinsensibilidad total que se logra con la administración de varios fármacos quevan a lograr este estado:

La ANESTESIA GENERAL estado de inconsciencia absoluta producido porfármacos con estas propiedades. El procedimiento se puede realizar enrecién nacidos (prematuros y de término), niños y adultos de todas lasedades, con las consideraciones correspondientes a cada uno de ellosincluidas sus patologías específicas.

5.1 ANESTESIA GENERAL EN ADULTOS5.1.1 Para procedimientos breves (Anestesia general sin intubación). Setrata de procedimientos no muy frecuentes, en los cuales el paciente serásometido a intervenciones quirúrgicas breves y sencillas, o en su defectopodrán ser anestesiados con anestesia local posteriormente a laadministración de anestésicos generales, hablándose entonces deAnestesia Combinada.USOS Puede ser administrada en procedimientos como por ejemplo, casosseleccionados de drenaje de abscesos orbitarios, sutura de heridas

palpebrales, retiro de cuerpos extraños de córnea, plastía de pterigion,plastías palpebrales en entropión o ectropión.5.1.2 Para procedimientos medianos y prolongados (Anestesia generalcon intubación). Se trata de procedimientos quirúrgicos más agresivos yprolongados (> 15 min.), donde se debe preservar la vía aérea más segura,mediante intubación endotraqueal o con dispositivos alternativos como lamascarilla laríngea, debemos conseguir condiciones de control y manejo delpaciente mucho más completas

USOS.- En este grupo de pacientes, están aquellos como: Biopsiasescisionales de tumoraciones de órbita y anexos (parpados, vía lagrimal,etc.), cirugías de segmento anterior y posterior, como catarata, glaucoma,traumas oculares abiertos, corrección de estrabismo, cirugías de vítreo yretina, etc.

6.1 ANESTESIA GENERAL PEDIÁTRICA6.1.1 Procedimientos Breves (Anestesia general sin intubación). Estáncontemplados en este grupo de procedimiento aquellos en los cuales la víaaérea no esté en peligro y puede el paciente ser anestesiado sin serintubado, son procedimientos breves (hasta 10 min.) y con estimulo dolorosomínimo o nulo.USOS Bajo las condiciones antes mencionadas esta forma de anestesiar alos pacientes pediátricos se puede utilizar en exámenes oculares decualquier índole, curetaje de chalazión, cambio de prótesis ocular, retiro depuntos, aplicación de toxina botulínica, procedimientos como el sondaje devía lagrimal, incluso se puede mencionar procedimientos un tanto máslargos como la aplicación de Láser como parte del tratamientos de laRetinopatía de la prematuridad (ROP).6.1.2 Procedimientos de mediana y larga duración (Anestesia general conintubación). En este grupo de cirugías se consideran procedimientos máscomplejos y por ende más largos en los cuales el mantenimiento de laanestesia, debe incluir la intubación endotraqueal para brindar mayorseguridad al paciente y a todo el equipo quirúrgico.

Consideraciones específicas para anestesia pediátricaSe deben verificar antecedentes, perinatológicos, patológicos, así comodetalles del ayuno mantenido hasta ese momento. Cuando se trate depacientes menores de 5 años o con un peso de 20 Kg., se debe valorar laposibilidad de medicar al paciente con Midazolam a una dosis de 0.3 mg/Kg.por vía nasal, o 0.3-0.5 mg/Kg. por vía oral, 5-10 min antes de iniciar elprocedimiento anestésico. Luego de comprobar el estado de sedación, setraslada al paciente al quirófano. Con inducción inhalatoria suave y paulatina elpaciente queda con una cánula oro faríngea y la aplicación de máscaraoronasal con respiración asistida. El paciente es monitorizado de principio a fin.En el caso del sondaje de vía lagrimal se debe disponer permanentemente deuna sonda de aspiración funcionante y en el momento del lavado de la víamisma.Luego de comprobar el estado de sedación, se traslada al paciente alquirófano. Estando allí él es inducido mediante técnica inhalatoria usandoanestésicos halogenados, mediante una mascarilla oronasal. El pacientedeberá ser monitorizado de principio a fin, se instalará una vía venosa, a travésde la cual se podrán administrar los fármacos necesarios de acuerdo adosificación por peso.

En la práctica de la anestesia oftalmológica neonatal de prematuros portadoresde RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD, he evidenciado que el uso deKetamina Levógira por vía venosa es la mejor alternativa anestésica pararealizar la Panfotocoagulación de tratamiento.

7.- MANEJO TRANSANESTESICOAntes de describir el manejo de estos pacientes debemos identificar claramentelas Indicaciones Absolutas de Anestesia Conductiva:

• Condición médicas no corregidas que evite la anestesia general• Rechazo del paciente de anestesia general• Cirugía breve• Vía aérea difícil• Historia de Porfiria• Pseudocolinesterasa atípica• Enfermedad previa (Enfermedad Muscular, Hemoglobinopatías,

Enfermedad Bronco Pulmonar Obstructiva Crónica

Destacamos las Ventajas: Técnica simple. No nausea y/o vómito. Rápidarecuperación. Analgesia postoperatoria. Sin depresión respiratoria. Económica.Sin polución en quirófano.7.1 Anestesia tópica.- Consiste en instilar repetidas veces (dejar gotear) ellíquido anestésico 5-10 min. antes de comenzar la cirugía, sobre el globoocular con los párpados abiertos, cuando éste se encuentra íntegro y/o conalguna solución de continuidad (herida traumática o quirúrgica).Se debe anunciar al paciente que en el primer contacto con la soluciónanestésica es posible que: experimente una sensación de ardor leve, peroluego con: las siguientes, la misma ya no será percibida, por el efectoanestésico propiamente dicho.En esta modalidad de anestesia tópica se incluye a la anestesia Intracameral,si bien no se aplica como gotas, se administra a través de una cánula muy finaconectada a una jeringa de 1 ml., dentro de la cámara anterior cuando ésta, yafue abierta.7.2 Anestesia Infiltrativa.- En cirugía ocular se pueden infiltrar varios tejidos(conjuntiva bulbar y tarsal, los párpados, tejido de la vía lagrimal y toda la periórbita, etc.), lo que permite la realización de procedimientos quirúrgicos másinvasivos.En caso necesario se puede adicionar más volumen anestésico, paraprofundizar la disección quirúrgica o para mejorar las condiciones anestésicasdel campo operatorio en el paciente.

• Realizar la asepsia y antisepsia extensas de la zona operatoria.• Cargar jeringa descartable con del anestésico elegido• Con aguja nueva y más fina (23-25-27 o 30 G), para inyección• Antes de inyectar el anestésico se aspira para evitar vaso sanguíneo.• Inyectar el anestésico lento y suave. No se debe perder el contacto

con el paciente preguntando “como se siente”.

7.3 Anestesia Peribulbar.- Este tipo de anestesia es muy útil en toda clase decirugía oftálmica en la cual la aquinesia ocular no sea requisito indispensablepara su realización, ya que sola, no brinda un buen bloqueo motor de losmúsculos extraoculares, requiriendo la complementación con el bloqueo delnervio facial según la técnica preferida por el cirujano.

• Instilar gotas de anestésico local en la conjuntiva.• Realizar asepsia y antisepsia de párpados y conjuntiva, para

abordaje Transcutáneo o Transconjuntival respectivamente.• En jeringa descartable con anestésico 4-8 ml, las alternativas varían

entre aplicar. (Solo Lidocaína 2%, partes iguales Lidocaína 2% conBupivacaina O,5%. Una proporción de 70% de Lidocaína 2% y elrestante 30 % de Bupivacaina 0,5%).

• La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 23-25 G 1 ½ pulgadas, de bisel corto. Los sitios de punción son (uniónde los 2/3 internos con el 1/3 externo de la órbita), tanto superiorcomo inferior, la dirección de la aguja es perpendicular. Antes de lainyección se debe proceder a aspirar el émbolo para descartar lapresencia de sangre. La inyección debe ser lenta y suave, sin perdercontacto verbal con el paciente, para verificar permanentemente suestado de salud.

• Luego de haber concluido con la inyección del anestésico se deberealizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no excedalos 20-30 mmHg., utilizando para esto los propios dedos deloperador, a manera de maniobra de Chandler (masaje digitalocular); con el dispositivo esférico de goma adaptado para este usollamado “Pin-Ball”, o idealmente utilizando el Manómetro deHonnan, especialmente diseñado para este propósito. Lamencionada compresión debe ser durante 1 - 2 min. Esto con elpropósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así comopara lograr disminuir la presión intraocular.

• Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debeser permanentemente evaluado y controlado de la manera máscercana, para monitorear cualquier potencial complicaciónsecundaria al bloqueo (hematoma orbitario, inyección incidentalintravascular, e incluso la perforación del globo ocular), las cuales semanifestarán con cuadros clínicos específicos y serán tratados dediferente forma.

7.4 Anestesia Retrobulbar.- Es una opción anestésica más dificultosa derealizar, pero que proporciona un uso más amplio en las diferentes cirugíasoculares.

Se instila gotas de anestésico local en la conjuntiva. Asepsia y antisepsia de la zona, realizando la limpieza de las estructuras

anatómicas que están involucradas (párpados, conjuntiva, dependiendola vía de abordaje que se elija, Transcutanea o Transconjuntival).

Cargar la jeringa descartable con una cantidad de anestésico que fluctúaentre 4-8ml, las alternativas de combinación varían entre aplicar:solo Lidocaína 2%, Combinar en partes iguales Lidocaína 2% conBupivacaina 0,5%, una proporción de 70% de Lidocaína 2% y el restante30 % Bupivacaina 0,5%.

La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 23-25 G1 1/2, de bisel corto. El sitio de elección para realizar este bloqueo es launión del tercio medio con el tercio externo del reborde orbitario inferior,sitio en el cual se inserta la aguja inicialmente en dirección perpendicularhasta topar con el piso de la órbita y desde allí se debe re-direccionar

hacia arriba, adentro y atrás, dirigiéndola hacia el cono muscular del poloposterior del ojo, en esta nueva posición se debe aspirar el émbolo de lajeringa, para descartar la presencia de sangre, líquido cefalorraquídeo ohumor vítreo, fluidos corporales cuya presencia alertaría acerca deposibles complicaciones que tiene este bloqueo. Si estas maniobras sonnegativas, o si el (la) paciente no refieren intenso dolor a la maniobra,se debe proceder a inyectar el anestésico cargado en la jeringa.

Cabe mencionar que se debe explicar minuciosamente el procedimientoa los pacientes que van a ser sometidos al mismo, antes de realizarlo,para que puedan colaborar de la forma más proactiva, como porejemplo, en no mover la cabeza, sostener la mirada fija en el planofrontal, sin mirar a otro lado que no sea de frente, el comunicar acualquier molestia desproporcionada en relación al pinchazo, etc.

En el caso de evidenciar la presencia de cualquier signo o síntoma quedenote alguna complicación, se deberá suspender el bloqueo y aplicarlas maniobras y terapéuticas necesarias.

Realizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no excedalos 20-30 mmHg. Utilizando para esto los propios dedos del operador amanera de maniobra de Chandler (masaje digital ocular), con eldispositivo esférico de goma, adaptado para este uso, o idealmenteutilizando un manómetro de Honnan, especialmente diseñado paraeste propósito. La mencionada compresión debe ser de 1 - 2 min., estocon el propósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así comopara lograr disminuir la presión intraocular.

•Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe serpermanentemente evaluado y controlado de la manera más cercana.

7.5 Anestesia General.- De la misma manera es muy útil el saber cuáles sonlas Indicaciones absolutas y relativas:

• Rechazo del paciente a la anestesia regional• Retraso mental• Demencia senil• Parkinson• Ortopnea (Cardio Vascular o Respiratória)• Barrera idiomática o de comunicación• Artritis moderada y severa• Enfermedades neurológicas (síndrome convulsivo)• Complicaciones en Artritis Reumatoide Previa• Uso de Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios• Procedimientos en niños• Infección de la zona• Ojo único• Discrasias sanguíneas

Las Ventajas de la Anestesia General son: Control completo del paciente. Nohay hemorragias Retrobulbares. No perforaciones Oculares. No Mio-toxicidad.No límite de edad. Más útil para docencia7.5.1. VISÍTA PRE-ANESTÉSICA. Se realiza con la debida antelación en elconsultorio de pre-anestesia, sala de internación, o en la sala de pre-anestesia,se obtiene información sobre antecedentes de importancia haciendo énfasisen datos específicos (anexo 1).

La toma de fármacos es verificada (antihipertensivos, anticonvulsivantes,antiasmáticos, etc.), si procede se administran, o finalmente si el caso ameritase suspende el procedimiento programado, como por ejemplo fuera el caso delconsumo de Ácido acetilsalicílico (aspirina) en los últimos 7-10 días previos.Toda esta información esta consignada en el documento de ConsentimientoInformado (anexo 2)Por otra parte se procede a la administración fármacos indispensables enanestesia ocular como ser anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato),antieméticos (ondansetron, metoclopramida, droperidol), tranquilizantesmenores (midazolam) y analgésicos débiles o potentes (metamizol, Ketorolaco,etc.).No se administrarán rutinariamente los anticolinérgicos en todos los pacientes,pero es mandatorio su uso, ante la presencia real o potencial del origenquirúrgico de bradi-arritmias (bradicardia sinusal de diferente severidad,extrasístoles ventriculares, bloqueo A-V de I grado, ritmo nodal, inclusiveAsistolia transitoria y fugáz), como ocurre en pacientes que se someten acirugía de Estrabismo o de Desprendimiento de Retina, etc.; cirugías en lascuales el movimiento y tracción ocular desencadenan el Reflejo óculo cardiaco(R.O.C.).La conducta ante la activación del R.O.C. es la siguiente:1º Ordenar suspender la maniobra quirúrgica desencadenante.2º Administrar Anticolinérgico disponible (adicional) Atropina 0,01-0,02mg/Kg IV, Glicopirrolato 0,004-0,008 mg/ Kg, IV, hasta una dosis de 0,1 mg.3º Profundizar plano anestésico.7.5.2 INDUCCION Debe ser suave, placentera, sin movimientos involuntarios;se logra con la utilización de Midazolam, Propofol o Tiopental sódico, a lasdosis recomendadas.7.5.3 RELAJACION En cirugía ocular, este componente de la anestesiageneral es fundamental e indispensable. Se logra con la administración derelajantes musculares no despolarizantes de duración intermedia comoAtracurio, Rocuronio o Vecuronio.Se recomienda el uso de monitorización de la relajación muscular con neuro-estimulador nervioso periféricoEn la mayor parte de casos se recomienda la utilización de Lidocaína 2% (1-1,5mg / Kg. de peso) por vía intravenosa, antes de la intubación y de laextubación, para atenuar al máximo la respuesta simpática a esta maniobra,efectos que son indeseables en cirugía ocular.7.5.4 MANTENIMIENTO. Dependiendo la técnica anestésica utilizada(Balanceada, Endovenosa total), esta fase es la combinación de opioides,agentes volátiles, benzodiacepinas, agentes anestésicos endovenosos por ej.Fentanyl, Remifentanyl, Propofol, a dosis estándares en bolo o en infusióncontínua.Característicamente las cirugías oculares son de corta duración con contadasexcepciones, por lo cual la vigilancia del paciente debe ser cercana y estricta,para evitar movimiento y despertar intra operatorios, despertares prolongadosy eventos incidentales, accidentales o complicaciones propias de estosprocedimientos.7.1.5 REVERSIÓN ANESTÉSICA El despertar de la anestesia oftalmológicadebe característicamente ser suave, paulatino, exento de movimientos bruscos,sin dolor, sin maniobras de Valsalva (tos, Bucking, náuseas vómitos, etc.), por

lo cual se recomienda la administración de analgésica preventiva, adecuadaprofilaxis antiemética, lidocaína, etc.,Esta fase final podría comprender la administración de antagonista del relajantemuscular, siempre y cuando fuese necesario; ya que su uso podría condicionarla aparición de naúseas y/o vómitos en el posoperatorio inmediato, algototalmente nocivo para la evolución ocular del (la) paciente.De ser indispensable se usará anticolinesterásicos (neostigmina), combinadacon un Anticolinérgico (Atropina, Glicopirrolato) a dosis apropiadas. En sumomento cuando esté disponible en nuestro mercado se podrá usarSugamadex (antagonista específico para el Rocuronio).Asimismo se administra antagonistas puros de los opioides, (Naloxona), a dosisrespuesta, para revertir sobre todo los efectos depresores de la respiración.La administración de estos reversores debe ser evaluada en su real necesidadya que pueden generar efectos secundarios desagradables en el postoperatorio de estas cirugías (Nauseas, Vómitos o dolor).

8.- RECOMENDACIONES.-Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a cualquierprocedimiento anestésico quirúrgico ocular, independientemente de la técnicaanestésica elegida, deba ser: Previamente monitorizado en todos los signos vitales no invasivos. Se le debe administrar OXIGENO por cánula nasal o mascarilla oro

nasal (2 - 4 l x' y 4 - 8 I x' respectivamente), dependiendo la técnicaanestésica elegida se llegará al abordaje de vía aérea con cánulaorofaríngea, máscara laríngea o intubación endotraqueal.

Se le debe canalizar una vía venosa para disponer de ella en elmomento necesario y administrar cualquier fármaco o soluciónendovenosa.

Tener mucho cuidado con las siguientes Interacciones farmacológicas yel manejo peri operatorio:

MIDRIÁTICOS:Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico 2.5 % (concentración ideal), 5% o10 % no más de 1 gota/hora, por la Hipertensión y taquicardia severasque puede producir, más aún si ya existían.Ciclopentolato 0.5 – 1 % 1-2 gotas / ojo. Puede ocasionarConvulsiones en pacientes con o sin antecedentes previos.Atropina taquicardia sequedad cutáneo-mucoso fiebre y agitación.Adrenalina 0.5-1% (1-2 Gotas/día). Efecto prolongado s/miosis. HTAS,FC. Uso raro pediátrico

MIÓTICOS: (anti glaucomatosos)Yoduro de ecotiofáto (anticolinesterásico) Sol. 0.125% Potencializa ala Succinilcolina prolongando su acción, también puede potenciar losanestésicos locales tipo éster volviéndolos tóxicos (4 – 6 semanas).Timolol 0.25 - 0.5% Beta bloqueante (1 gota BID). Puede aparecerbradicardia, broncoconstricción y exacerbación de una InsuficienciaCardiaca congestiva y del Asma preexistentes, en neonatos puedeproducir Periodos de apnea

Pilocarpina y Acetilcolina: su uso para favorecer la miosis se asocia abradicardia y bronco espasmo agudo

ANTI GLAUCOMATOSOS SISTÉMICOS:Acetazolamida produce diuresis alcalina, que lleva a Hipopotasemia demoderada a severa. Los pacientes que la reciben más de 3 díascontinuos deben ser controlados con ionograma preoperatorio. Su dosisOral 10-15mg/Kg QUID, IV 5-10 mg c/4-6 h Acidosis Metabólica y enocasiones producen formación de cálculos renales.MANITOL 20-25% (0.25 - 1 g/Kg). Diurético osmótico (atención al globovesical transoperatorio), que genera Hipervolemia inicial (cuidado eninsuficiencia cardiaca congestiva) e Hipovolemia secundaria(Hipotensión). También depleta agudamente el potasio.

En ambos se debe intentar reponer Potasio via oral, con controlespermanentes.

CORTICOIDES a dosis mayores y/o prolongadas, sea por la vía que seapliquen (tópica por colirios, Vía oral Comprimidos o parenteralinyectables), pueden producir Glaucoma Agudo así como Bloqueoprolongado de Suprarrenales semejando a veces Insuficiencias peligrosas

En la actualidad el anestésico que se viene utilizando en el mundo es laROPIVACAINA al 0,75% por sus propiedades farmacológicas sería muy buenoel contar con el mismo dentro de nuestro arsenal terapéutico en la anestesiaconductiva.

Otra recomendación muy personal y pertinente es la de:“NO ENCARGARSE, NI ACEPTAR HACERSE CARGO, DE LA ANESTESIACONDUCTIVA PARA CIRUGIA OFTALMOLOGICA”

9.- CUIDADOS POST ANESTÉSICOS.-La sala de recuperación postanestésica es un recinto o sala destinada aproveer cuidados postanestésicos inmediatos de pacientes que han sidosometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajoanestesia general, anestesia regional o sedación, hasta que se alcancencriterios de alta predefinidos.Se realizará en cuanto el paciente recupere la conciencia a niveles evaluadosque sean mayores de 8, en la escala de ALDRETE. Para valorar la sedación seusa la escala de Ramsay dando alta con escores mayores de 4.Estandar I Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general,anestesia regional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibiratención postanestésica apropiada.• Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, ytodos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarána dicha área.Estandar II El paciente trasladado al área de recuperación deberá estaracompañado por un miembro del equipo anestésico, monitorizado y observadocontinuamente y tratado de forma adecuada a su condición clínica.

Estandar III Al llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y seinformará a la enfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre lahistoria clínica, la técnica realizada y el estado del paciente.Estandar IV El estado clínico del paciente debe evaluarse de formacontinuada durante su estancia en la unidad de recuperación.• Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estadomédico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación,circulación, respiración y temperatura.• La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidadde recuperación es responsabilidad del anestesiólogo.Estandar V El anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente.• Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología ypueden variar en función de donde vaya el paciente.• Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de launidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para elalta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta laresponsabilidad del alta.Criterios de alta.Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de formaambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes deser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente.• Neurológicos - Completamente despierto

- Orientado témporo-espacialmente- Responde a órdenes verbales

• Respiratorios - Saturación O2 > 95% en condiciones basales- Saturación no inferior al 10% del valor previo

• Hemodinámicos - Presión arterial y frecuencia cardiaca en valores normales- o +/- 20% de los valores previos

• Movilidad - Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo• Ausencia de síntomas como:- Náuseas o vómitos persistentes no tratables

c/ medicación vía oral- Cefalea intensa- Sensación de inestabilidad- Dolor intenso

El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista querealiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estaracompañado por un adulto responsable y deben entender las instruccionespost-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiadasobre:1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio deTransporte.2. Pautas escritas para la administración de fármacos.3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico.4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas,incluyendo un número de teléfono.Por otra parte el paciente preferentemente debe ser monitorizado durante eltrayecto de traslado y en la propia Unidad de cuidados post anestésicos, en lamisma forma que fue controlado en el transoperatorio.Debe tener normas escritas y socializadas entre todo el personal que trabajaallí, sobre el manejo del paro cardiorrespiratorio, manejo del dolor agudo y

manejo de las otras complicaciones más frecuentes en el postoperatorioinmediato.Se debe considerar que los pacientes post operados de cirugía ocular sonconsiderados en su mayoría Ambulatorios, por lo cual deben salir másdespiertos que lo habitual, de quirófano y más aun de la sala de cuidadospostanestésicos. Los niños sobre todo, deben en lo posible salir de UCPA, muytranquilos y sin dolor, por los daños potenciales que pudiesen auto infringirseen la evolución de su postoperatorio

10. BIBLIOGRAFÍA.-

1. J.-J. Eledjam, I. Aubry: Anestesia y Cirugia en Oftalmologia1997. Edit Masson SA Cap 3-4-5 Pags 35-60 cap12-13-14-15-16 pags 139-198.

2. Kenneth Zalh, MD, Murray Meltzer MD. Ophtalmology Clinics of North America. Regional Anesthesia forintraocular Surgery 1990. Edit Maple Vaff Book Manuifacturing group. Pags 1-11,31-41, 43-55, 57-69, 71-81,83-91, 101- 110, 111- 125.

3. J. Gills MD, R. Hustead MD,D. Sanders MD.1993, cap. Two 69-99, three pags 103-184. Four pags 187-198.4. J. Benumof, J. Silverstein. Clinicas de Anestesiología de Norteamérica (Anestesia en geriatría 2000. Edit. Mc

Graw Hill Interamericana. Pags. 1-30, 109-125,5. J. Antonio Aldrete 1991 Texto de Anestesiología Clínica Tomo II, 1059- 1075 Edit. Salvat Mexicana de

Ediciones Anestesi8a en cirugía oftalmológica6. Miller Anestesia Séptima Edición 2010 Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica. cap 65

pags. 2145-2152 Edit. ElsevierE. Morgan MD, M Mikhail MD. 1998 edit. El manual modern o Cap 38 Anestesia para cirugía oftalmológicapags. 767-776

7. P Barash MD. Anestesia Clínica 1997 Edit. Mc Graw Hill InteramericanaCap 34 El ojo y su anestesia pags1071- 1088.

8. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

CAPÍTULO 17.-

ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍADr. Sandro Martínez Prieto

Dr. Alex La Fuente1. INTRODUCCION.

El principal problema de la anestesia en otorrinolaringología consiste enmantener permeables las vías respiratorias. Para ello han de tenerse en cuentalas dificultades previsibles de intubación, las exigencias e inconvenientes de lacirugía y el estado de la vía aérea durante el período postoperatorio. El riesgode obstrucción de las vías respiratorias superiores en el postoperatorio justificauna estrategia de prevención, en la que la traqueotomía transitoria ocupa unlugar significativo.

Las intervenciones quirúrgicas cortas requieren una buena organización a finde reducir el tiempo de hospitalización y garantizar seguridad y comodidadóptimas (intubación, control postoperatorio, tratamiento del dolor y de lasnáuseas y vómitos).

La Anestesiología ha experimentado un avance sin precedentes. Los eventosanestésicos quirúrgicos son cada vez más seguros. Los eventos adversos quese podrían presentar en los pacientes van a depender del tipo de cirugía,condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí.

El acto anestésico quirúrgico está rodeado de situaciones de estrés.En el caso particular de anestesia pediátrica, además se debe considerar elestrés que sufre el niño por la separación de sus padres al momento de lacirugía.

Entre los eventos adversos más frecuentes están las náuseas y/o vómitos,cuya incidencia ha disminuido con el uso de anti eméticos y anestésicos paradicho fin.

En cuanto al control del Dolor Post operatorio, en general y exceptuando lacirugía de amígdalas en adultos, el resto de los pacientes solo refiere un dolorde leve a moderada intensidad, el cual se trata de forma excelente con losanalgésicos orales convencionales.

2. CONCEPTOS GENERALES

La Selección de la técnica anestésica a utilizar, depende del tipo de cirugía, sinembargo la Anestesia General Balanceada es sin duda la más adecuada ysegura para estos casos, aunque existen algunos procedimientos que sepueden realizar con anestesia local más Narcosedación y otros tan solo conAnestesia Local.Los eventos adversos que pueden presentar los pacientes van a depender deltipo de cirugía, condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí.Es de vital importancia la evaluación pre anestésica un día antes de la cirugía.

Los procedimientos quirúrgicos que se realizan bajo Anestesia General son;- Amigalectomía y adenoidectomía

- Rinoplastia, septoplastia o rinoseptoplastia

- Cirugía externa de senos

- Cirugía endoscópica de senos

- Cirugías de oído

- Traqueotomía

- Reducción por Fractura de huesos propios de la nariz (niños)

Los procedimientos bajo anestesia local son:- Reducción de Fractura huesos propios de la nariz (adultos).

- Septoplastía

3. CONCEPTOS ESPECIFICOS

Todos los pacientes, tanto niños como adultos, requieren un ayuno de 8 horaspara alimentos sólidos y 3 horas para líquidos claros.La leche no es un líquido claro. Si existiera un factor que altere el vaciamientogástrico como: obesidad, diabetes, gastritis, reflujo, etc., deberá tener las 8horas de ayuno en forma estricta.Los medicamentos que el paciente toma de forma habitual (antihipertensivos,ansiolíticos, etc.) en la mayoría de los casos son necesarios continuarlos. Noasí otros como anticoagulantes, (antiagregantes plaquetarios, etc.)

PREOPERATORIOLa mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de ORL son pacientespediátricos, jóvenes o adultos.Se debe tomar en cuenta ciertos antecedentes que puede presentar el pacientey que podrían intervenir con los efectos anestésicos.

Respiratorio:- Historial de hiperactividad de la vía aérea- IRA a una infección de del tracto respiratorio inferior

Cardiovascular:- Pacientes con enfermedad cardiaca previa- Obstrucción crónica de la vía aérea que lleva a hipoxemia; Hipertensión

pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.Hematológico:

- Consumo de aspirina- Anemias crónicas- Coagulopatias

Medicación Preanestésica.

Es habitual la Medicación Preanestésica con ansiolíticos, pero debe evitarse enpacientes con síntomas de obstrucción de la vía aérea superior.En los niños, si administramos ansiolíticos por la vía oral o nasal, (minutosantes de ingresar al quirófano) de esta forma los niños cooperan y norecuerdan este evento como traumático.

Anestesia general

La anestesia general con intubación oro traqueal es la técnica más utilizada enpacientes sometidos a cirugía otorrinolaringológica. Los requerimientosquirúrgicos esenciales son una adecuada relajación neuromuscular parafacilitar la exposición quirúrgica y prevenir la deglución.

INTRAOPERATORIO

Inducción: En la mayoría de los pacientes se utiliza inducción intravenosalenta, pudiendo utilizar para dicho fin tiopental sódico, propofol o midazolam adosis establecidas. La intubación se facilita con la administración de relajantesmusculares de duración de acción corta o intermedia.

Mantenimiento: Se debe mantener una profundidad anestésica adecuada. Esrecomendable mantener un estado de hipotensión y así evitar el sangradoquirúrgico excesivo, por la rica vascularización de la zona operatoria.La administración de remifentanil y propofol puede proporcionar estabilidadhemodinámica superior y facilitar y hacer el despertar más suave.En la Anestesia General Balanceada, los agentes preferidos para la utilizaciónson sevoflurano y halotano.Es importante la prevención de náuseas postoperatorias, de ser posible sedebe aspirar el contenido del estómago con sonda orogástrica y facilitar elvaciamiento rápido con la administración de metoclopramida iv.Despertar: Se debe tener cuidado con la succión de la orofaringe para evitarproducir un sangrado. El despertar debe ser suave, evitando restos de sangreque pudieran producir laringoespasmo principalmente.

POSTOPERATORIOSe debe tener todo el cuidado necesario para obtener un despertar tranquilo,lento, sin excitaciones.Pueden presentarse complicaciones como ser:

- Laringoespasmo- Hemorragia- Arritmias- Lesión del nervio facial- Náuseas y vómitos- Edema pulmonar- Sialorrea- Dificultad respiratoria hipoxemia- Disfunción laríngea- Edema de laringe- Tos- Bronco aspiración

4. RECOMENDACIONES

Se debe realizar una adecuada succión de la orofaringe, con especial cuidado,evitando la presencia de sangre o secreciones para evitar obstrucción de la víaaérea post operatoria.El despertar debe ser lento, suave, sin movimientos bruscos.Se debe realizar una adecuada terapia analgésica.

5. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS

Se debe trasladar al paciente a la sala de recuperación, despierto con valoresmayores a 8 en la escala de Aldrete.El anestesiólogo deberá comentar en qué condiciones está ingresando elpaciente a recuperación, conjuntamente debe presentar la hoja de anestesia yconsiderar todos los cuidados postoperatorios sobre todo el manejo de víaaérea.

6. BIBLIOGRAFÍA.1. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. &

Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.2. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA; Morgan Edward, Mikhail Maged & Murray Michael; 4ta. Edición; Edit: El

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CAPÍTULO 18.

ANESTESIA EN PROCTOLOGÍA

Dr. Claudio Antonio Kawashita

1. INTRODUCCIÓN.

La enfermedad anorrectal es muy frecuente en la altura, debido a existe unretardo en el vaciamiento gástrico e intestinal, además asociado a la ingesta dealimentos con poca fibra, la enfermedad anorrrectal más frecuente en nuestromedio son las hemorroides, debido al estreñimiento de los pacientes.

2. CONSIDERACIONES GENERALES.

El recto y el ano cumplen sobre todo, una función de almacenamiento y controlal permitir la deposición conveniente de las heces y su evacuación. Lasenfermedades del recto y el ano van desde cambios inflamatorios hastatumores y carcinomas, que alteran el control neuromuscular de la defecación ypuede producir síntomas de estreñimiento, diarrea, tenesmo, heces con sangrey dolor. El diagnóstico temprano de estos padecimientos y su oportunotratamiento, proporcionan al paciente una rápida resolución de las molestias yuna disminución del riesgo de padecer enfermedades malignas

El canal anal procede de una invaginación de ectodermo, mientras que el rectose origina del endodermo. El revestimiento del recto está formado por unamucosa glandular brillante y roja mientras que el canal anal está revestido porel anodermo, una continuación de la piel externa. La inervación en el canal analy la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticosque son muy susceptibles al dolor, mientras que la mucosa rectal tiene unainervación por el sistema autónomo y es relativamente insensible al dolor. Eldrenaje venoso por encima de la unión anorrectal se efectúa a través delsistema Porta, mientras el canal anal drena al sistema de la vena Cava. Elretorno linfático del recto se realiza por el pedículo vascular hemorroidalsuperior hacia los ganglios Aórticos y Mesentéricos Inferiores, pero loslinfáticos del canal anal van a parar a los ganglios Ilíacos Internos, ganglios dela pared vaginal posterior y ganglios inguinales. La distribución venosadetermina la forma de diseminación de infecciones y enfermedades malignas.

El canal anal inicia en el diafragma pélvico y termina en el borde anal. Mideaproximadamente 4 centímetros. Existe un canal anal anatómico el cual seextiende del borde anal hasta la línea Pectínea (o línea dentada), en la que seencuentran entre 8 y 12 criptas anales y 5 – 8 pequeñas papilas las cuales sonimportantes debido a que en esta región se originan los abscesos y las fístulasanorrectales. El recto mide de 12-15 cm y se extiende desde el colonSigmoideo al canal anal. El canal anal está rodeado de dos esfínteres, uno

Interno que está formado por músculo liso del recto y es involuntario, y elEsfínter Externo que es un músculo estriado voluntario, extensión del músculoPuborrectal. Parte importante en la anatomía anorrectal es que en gran parteestá involucrado el nervio Pudendo el cual posee fibras mixtas, le da inervacióna la región perianal, al recto, esfínteres anales, próstata, vejiga y pene.

INERVACIÓN MOTORA:El esfínter interno esta inervado por el simpático motor y parasimpáticoinhibidor. El esfínter externo y los músculos elevadores del ano se contraenvoluntariamente y su inervación esta dada por los nervios pudendos y el cuartonervio sacro.

INERVACIÓN SENSORIAL:La sensación cutánea en la región perianal y en la pared del canal anal pordebajo de la línea dentada es trasmitida por fibras aferentes de los nervioshemorroidales inferiores o rectal inferior. La respuesta al toque o pinchazo porarriba de las líneas de las válvulas probablemente es trasmitida por vía delparasimpático.

HEMORROIDESPopularmente conocidas como “almorranas”, las hemorroides consisten en elaumento de tamaño de las venas del plexo hemorroidal localizadas al final deltubo digestivo. Al crecer pueden asomar a través del ano y producir diversasintomatología, como prurito, dolor o sangrado.Se dividen en dos tipos: externas, por debajo de la línea dentada e internasdentro del canal anal, por encima de la línea dentada. A su vez, las internas seclasifican en 4 grados:

Grado I: hemorroide interna que no sale al exterior. Puede sangrar con ladeposición y producir sensación de peso.

Grado II: sobresalen al defecar volviendo a introducirse espontáneamente.Suelen producir prurito.

Grado III: sobresalen al defecar, pudiendo ser introducidas manualmente en elcanal anal. Producen picor y dolor.

Grado IV: irreductibles, siempre fuera del ano. Pueden ser sangrantes.

Existen numerosas causas desencadenantes: estreñimiento o diarrea, abusode laxantes, alimentación, embarazo, bipedestación prolongada.

El tratamiento abarca dos frentes: por un lado, las medidas higiénico-dietéticasque tratarán de corregir el estreñimiento o diarrea y la modificación de hábitosalimenticios aumentando el consumo de fibra y disminuyendo picantes yalcohol. Por otro lado estará indicado el tratamiento quirúrgico en gradosavanzados de la enfermedad y cuando fracasen las medidas anteriores. Este

tratamiento se conoce como hemorroidectomia (eliminación de lashemorroides). Otros tratamientos quirúrgicos son la ligadura mediante bandas,la fotocoagulación, escleroterapia y crioterapia. Estos procedimientoshabitualmente se realizan bajo anestesia locorregional.

FISURAS ANALESSe trata de heridas o desgarros en la mucosa del ano que causan dolor osangrado durante la defecación.Su causa principal son el estreñimiento y la diarrea. Otras causas menosfrecuentes son la enfermedad de Crohn e infecciones como la tuberculosis o lasífilis.

Para su tratamiento se recomienda dieta rica en fibra, higiene adecuada,pomadas antiinflamatorias y de nitroglicerina. Cuando estas medidas fracasanestá indicado el tratamiento quirúrgico conocido como esfinterotomía,realizándose un pequeño corte en el esfínter anal para relajarlo y permitir lacicatrización de la fisura. Este procedimiento se realiza bajo anestesialocorregional.

FISTULAS ANALESLas fístulas anales son trayectos anormales entre el canal anal y la piel querodea el esfínter anal. Suelen ser consecuencia de abscesos anorrectalesinsuficientemente drenados. Clínicamente se manifiestan con drenaje de pus eincluso de materia fecal.El tratamiento consiste en abrir la fístula para que cicatrice en su totalidad. Elprocedimiento suele realizarse bajo anestesia locorregional. Otros tratamientosconsisten en la inyección de diversas sustancias como la fibrina en la propiafístula con el fin de cerrarla.

INCONTINENCIA FECALLa incontinencia fecal es la falta de control sobre las evacuaciones delintestino. Entre sus causas están las secuelas de partos complicados,abscesos perirrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones nerviosasen la esclerosis múltiple, diabetesEl tratamiento consiste en medidas dietéticas,tratando de evitar la diarrea y el estreñimiento; fármacos contra la diarrea obien ablandadores de las heces, diversos ejercicios de fortalecimiento musculardel esfínter anal; estimulación eléctrica de los nervios que recorren la zona yfinalmente la cirugía que puede incluir transposiciones musculares y colocaciónde electrodos de estimulación sobre el esfínter. Estos procedimientos, debido asu complejidad suelen realizarse bajo anestesia general.

ABSCESO ANORRECTALLos abscesos anorrectales se deben a la invasión bacteriana de los espaciospararrectales, originándose en un espacio intermuscular “interesfinteriano” en el

que ha penetrado una cripta anal. En general existe una infección mixta, siendolos microorganismos predominantes Escherichia coli, Proteus vulgaris,estrep-tococos, etc. Los abscesos pueden ser subcutáneos, isquiorrectales,retrorrectales, pelvirrectales.El tratamiento de los mismos debe hacerse cuando se realiza el diagnóstico, lomás rápido posible. Se debe practicar un drenaje del absceso y esto debeacompañarse de antibióticos. Tras el drenaje puede aparecer una fístulaanorrectal persistente. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesiageneral o regional dependiendo del estado general de paciente.

EVALUACIÓN PRE-OPERATORIALos pacientes que serán sometidos a cirugía proctológica son seleccionados,para poder ofrecerles una cirugía segura y eficiente. La evaluación pre-operatoria incluye exámenes de la laboratorio, entre los que están: hematologíacompleta, grupo sanguíneo, heces y orina, química y glicemia, tiempos decoagulación. En pacientes femeninas es importante hacer exámenes paradescartar embarazo como beta-HGC, y en los pacientes de edad avanzada, unEKG, radiografía de tórax para una evaluación cardiopulmonar con el médicointernista. Los pacientes deberán asistir también a una evaluación con elanestesiólogo con todos sus estudios, para evitar problemas el día de lacirugía.Para facilitar la evaluación preoperatorio del paciente no hospitalizado, uncuestionario pre-anestésico debe ser usado para obtener información acercade los problemas médicos, operaciones previas y una historia familiar, asícomo proveer una revisión general de sistemas. En muchas ocasiones esnecesario premedicar a los pacientes demasiado aprensivos administrandobenzodiazepinas.

PREPARACIÓN DEL PACIENTELa preparación adecuada del paciente en la cirugía proctológica es muyimportante ya que aquella evitará la cancelación de la cirugía. Para esto elmédico, enfermera o secretaria deberán dar plan educacional al paciente, paraque comprenda los pasos de la preparación y así poder llegar a la cirugía sinningún problema. La misma se iniciará explicándole al paciente, la ingestión dedieta líquida la cena del día anterior, además el paciente tendrá que aplicarseenemas en su casa para la preparación del colon.

Posicionamiento en mesa quirúrgica: litotomía o decúbito prono (Kraske o en“navaja sevillana”). El paciente se coloca él mismo.

CV: retorno venoso, estasis capilar y venoso a TVPRESP: capacidad vitalSNM: evitar excesiva tracción ligamentosa, sd. compartimental, lesión n.perifércos:

Obturador: obesosFemoral y safeno: excesiva flexión coxofemoralPeroneo: apoyo rodillas.CV: compresión aortica y cavaRESP: CRF y complianceSNM: movimientos en bloque. Cabeza en posición neutra. Protección ocular.Almohadillado apoyo MMSS, almohada a nivel torácico y pélvico.Tiempo quirúrgico: 30-90 minPérdida sanguínea estimada < 100 ml

MONITORIZACION SEGÚN PROTOCOLO DE ANESTESIA GENERAL OREGIONAL

Técnica anestésica:a- Sedación +infiltración con ALb- Anestesia espinalc- AG + infiltración con AL o bloqueo nervioso

TÉCNICA ANESTÉSICA RECOMENDADA:En la actualidad gracias a los adelantos técnicos y farmacológicos, la anestesiaregional ha cobrado relevancia nuevamente por los beneficios que representapara tratar el dolor. La anestesia regional produce una analgesia intraoperatoriay post operatoria excelente y prolongada.En los bloqueos regionales se persiguen los siguientes objetivos, sin dejar delado la ecuación riesgo/beneficio:· Analgesia preventiva.· Analgesia post operatoria.· Analgesia ambulatoria.· Deambulación precoz.· Realimentación precoz.· Reinserción rápida en su medio.· Menor morbimortalidad con reducción del tiempo y el costo de internación.Para realizar este tipo de anestesia se deben evaluar los aspectospsicológicos, anatómicos y fisiopatológicos del paciente.

BLOQUEO SUB-ARACNOIDEO EN SILLA DE MONTAR:

Previo consentimiento del paciente se realizará la técnica anestésica en baseal siguiente protocolo:· Fleboclisis con catéter de teflón calibre G-18.· Reposición con 1000 a 1500cc de SRL o SF.· Administración endovenosa de Dexametasona 8mg más Ketorolac 30mg· Punción por abordaje medial a nivel de los espacios interespinosos pordebajo L2, en posición sentado según técnica.

· Utilización de aguja espinal PUNTA DE LAPIZ # 25 o 27 con introductor.· Al constatarse libre flujo de líquido cefalorraquídeo se inyecta anestésicolocal.El anestésico local es Bupivacaína al 0,5% hiperbárica de 5 mg, a dosismayores según la duración y complejidad del procedimiento.· Se complementa el bloqueo anestésico con sedación endovenosa conMidazolam a dosis de 1 a 2 mg.

CONTRAINDICACIONES GENERALES:· Rechazo por parte del paciente.· Alteraciones de la coagulación.· Alteraciones anatómicas óseas (Ej.: Espina bífida)· Cirugía previa en el sitio de la punción.

Infecciones en el sitio de la punción.· Alteraciones psicomotrices previas.· Hipersensibilidad a los anestésicos locales o vehículos.Los bloqueos permiten lograr una buena analgesia, menor depresión que conlos anestésicos generales y drogas asociadas, brindan bienestar sin excitar alpaciente y minimizan la respuesta neuroendocrina al trauma.

TÉCNICA EN SILLA DE MONTAR· Paciente en posición sentada.· Asepsia y campos estériles.· Sitio de punción en L2-L3 o L3-L4.· Identificación del espacio subaracnoideo (libre flujo de LCR). Inyección deBupivacaína 0,5% hiperbara 1 ml, inyectando a razón de0,2ml por minuto.· Dejar en posición indicada al paciente durante 10 minutos, luego acostarlo ycolocarlo en posición quirúrgica.· Esta técnica permite que se afecten únicamente los nervios más distales de lacola de caballo.

VENTAJAS DE LA TÉCNICABaja toxicidad del anestésico local por la baja dosis usada, solo 1ml, presentauna gran potencia analgésica, corta latencia y otorga excelente estabilidadhemodinámica.

EFECTOS ADVERSOS· Cefalea por hipotensión endocraneana, con la utilización de agujas de puntacónica y calibres finos como Whitacre 25G o 27G, se logra disminuir la cefalea0,02-0,2%.· Hipotensión producida principalmente por los siguientes factores que llevan ala disminución del gasto cardíaco:· Vasodilatación de los vasos capacitantes (disminución de la precarga).

· Vasodilatación arteriolocapilar (disminución de la post carga).· Bloqueo de los cardioaceleradores (bradicardia).· Con la utilización de esta técnica con dosis bajas no se producen los efectosdel bloqueo simpático.

RECOMENDACIONES.La adición de coadyuvantes por vía espinal aumenta el tiempo de analgesiapost operatoria, Fentanyl 20ug subdural, aumenta la analgesia de una hora auna hora y 30 minutos.Morfina 0.1 mg subdural aumenta la analgesia post operatoria de 12 a 18horas, siempre se debe administrar antihistamínicos y antieméticos a horariolas primeras 24 horas del post OP.

BLOQUEO NERVIOSO:Se pueden utilizar como técnica anestésica o para analgesia post OP.

Bloqueo del nervio pudendo.Inervación perineal por parte del nervio pudendo. Procede raíces S2-S4.Tresramas sensitivo-motoras: hemorroidal inferior, nervio perineal y nervio dorsaldel pene o clítoris.La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isquiáticas estáninervadas por ramas del nervio pudendo y ramas del nervio cutáneo femoralposterior.Bloqueo del nervio. pudendo: 10-15 ml de anestésico local cada lado.

Bloqueo fosa isquiorrectal: 10-15 ml de anestésico local a cada lado.Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena degrasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dosparedes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambasparedes.• pared súperointerna: plano muscular contínuo: músculo elevador del ano +músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo.• pared externa: músculo obturador interno + aponeurosis + paquetevásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.• pared inferior: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículoadiposo)• cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidalinferior y vena homónima.La revisión de estudios que realiza el grupo Prospect concluye que lainfiltración con AL tanto preincisional disminuye el VAS postoperatorio, lanecesidad de analgesia de rescate y menor dolor con la tos y con la primeradefecación. No así con la infiltración postincisional, que parece no mejorar losresultados con respecto a placebo.

REFERENCIAS1. Bock JU, et al: “Diagnostic and therapeutic procedures in fecal incontinence in general practice of the surgicallyeducated proctolo-gist ”. Zentral Chir 1996; 121(8): 659 - 64.2. Bock JU, et al: ”Proctologic surgery in ambulatory care” Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; 386 - 8.3. Boltri F, et al: ”Proctological surgery in the day-hospital regimen”. Minerva Chir. 1993 Sep 15; 48(17): 911 - 3.4. Bucholz B, et al: ”Pathology of the anal region and its care in proctologic practice”. Phlebologie 1980 Oct-Dec; 33(4):

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CAPÍTULO 19.

ANESTESIA EN UROLOGÍADr. Fernando Parrado Aramayo

1. INTRODUCCIÓN.-

En niveles de altura sobre el nivel del mar, como en los quedesarrollamos nuestro trabajo día a día y considerando todas lasmodificaciones de adaptación en las funciones de los habitantes, perosin descuidar toda la serie de enfermedades con las que nosenfrentamos. Debemos mencionar que este tipo de cirugías representanaproximadamente entre el 10-20 % de todos los pacientes anestesiados.

Las consideraciones de la anestesia probablemente no difierandemasiado con los pacientes operados a niveles de altura más bajos,pese a que las sobrecargas hídricas en el contexto de la hipertensiónpulmonar y sobrecarga ventricular derecha no debieran ser teóricamentebien toleradas, incrementándose así la incidencia de Edema Agudo dePulmón posterior a la Resección Transuretral de Próstata, donde seproduce la Hiponatremia Dilucional y la hipervolemia real, pero en lapráctica los estudios demuestran lo contrario.

Los tiempos actuales y los venideros plantean a los anestesiólogos enmuchos casos, grandes alivios (laser verde para resecciones depróstata) o grandes retos y desafíos (endo-litotripsia, incremento decasos de trasplante renal, ingreso de técnicas laparoscópicas paraalgunos procedimientos actualmente realizados con técnicas abiertas),así como los cambios de posición para realizar todas estas cirugías.

Dentro de la práctica anestésica habitual, la cirugía urológica adquiereuna particularidad en su desarrollo, ya que los pacientes que padeceneste tipo de patologías, pertenecen a grupos etáreos diversos, porejemplo aquellos bebés o niños que manifiestan clínicamente susenfermedades genéticas con malformaciones a cualquier nivel del tractourológico, las mismas que si no se diagnostican y tratan adecuadamentepueden generar problemas muy severos, de manera aguda o crónica,que incluso hacen peligrar la vida misma de estos pacientes.

Otros ejemplos de pacientes urológicos son aquellos que siendo adultosjóvenes son afectados por enfermedades metabólicas que a nivel renal,ureteral o vesical, forman cálculos y obstruyen la eliminación de orina ycomplican de manera retrógrada, al sistema urinario y también toda laeconomía humana.Los pacientes adultos jóvenes son también víctimas de enfermedadesintrínsecas o extrínsecas al riñón, que terminan con su función normalllevando al individuo a una enfermedad en la cual viven su muerte hastael último segundo. En sistemas de salud que aún no cuentan conpolíticas claras sobre el tema, recursos de estructura, infraestructuraapropiada, el paciente Insuficiente Renal sufre mucho hasta poder ser

candidato a un “programa de Trasplante Renal”. El momento de tenerque ser anestesiado no es precisamente un paciente habitual y sumanejo tiene muchas aristas muy particulares.

Lamentablemente hay que seguir reconociendo a enfermedadesinfectocontagiosas como ser la Tuberculosis como una de las primerascausas de lesiones de riñones y vías urinarias, generando gravesconsecuencias en la anatomía y funcionalidad de este sistema.

Para continuar quedan los pacientes generalmente adultos mayores,que por un proceso normal de envejecimiento y por causas de origenaún desconocidas presentan un aumento de tamaño de la próstata yque por ello requerirán una o más cirugías para mejorar su eliminaciónurinaria, pero así presentados no parecerían ser ningún problema, peroesto no es cierto, pues en la extirpación transvesical o la reseccióntransuretral prostática, hay que lidiar con el Síndrome post RTUP, queinvolucra severas complicaciones en el manejo peri operatorio, ya queestos pacientes por su co-morbilidad, son portadores de enfermedadesque deben ser compensadas rápidamente.

Finalmente dentro de la patología prevalente de este tipo de pacientes ycon cifras crecientes, están los traumas, las neoplasias y lasenfermedades degenerativas, pero en todo caso siempre con detallesmuy particulares.

La morbimortalidad secundaria a la administración de anestesia generalo conductiva (espinal), es la misma 0,2 - 0,8 % a los 30 días.

2. CONCEPTOS GENERALES.-

Anestesia para procedimientos urológicos: Son todos aquellos quese realizan en pacientes que padecen de patologías quirúrgicas en laesfera urológica y de esta manera resolver sus deficiencias anatómicasy/o fisiológicas.

3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS DEL TEMA.-

Anestesia General para pacientes pediátricos: Habitualmentepacientes de este grupo etáreo, que requieren anestesia general oanestesia combinada (anestesia general con anestesia conductiva), estodemanda un estricto cumplimiento de las recomendaciones pre-anestésicas ya que requerirá abordaje invasivo de vía aérea encualquier momento.Cuando se elija la técnica anestésica se debe explicar a los padrestodos los pormenores del acto anestésico, para comprometerlos demanera proactiva en bien de su hijo(a). Toda esta información seplasmará en el consentimiento informado y para su constancia firmarán.

Anestesia General para pacientes adultos: Sometidos a cirugías conabordajes abiertos altos o para cirugías por vía endoscópica

previsiblemente largas. En cirugías electivas, deben cumplir lasvaloraciones preoperatorias necesarias (cardiológica, neumológica,neurológica, hematológica, inmunológica, etc.), las cuales autoricen elprocedimiento programado. Frecuentemente el paciente urológico sueleser de edad avanzada y presentar patología acompañante comobronquitis crónica, hipertensión, cardiopatía isquémica o insuficienciarenal, por lo que es importante realizar una meticulosa visitapreoperatoria, para valorar su estado físico, realizando las pruebascomplementarias que sean necesarias y tratar las carencias odeficiencias detectadas y tratarlas para su compensación .

4. MANEJO TRANSOPERATORIO.- La cirugía urológica requierefrecuentemente posiciones anatómicas forzadas que conllevan efectosfisiológicos adversos para los pacientes. Las posturas son:

Trendelemburg para la cirugía intrapélvica. Litotomía para los procedimientos cistoscópicos. Decúbitos laterales con la zona renal en posición elevada. Decúbito prono en la nefrolitotomía percutánea. Semi-sentada con el paciente sumergido en agua para la

litotripsia.

Los cambios posturales tendrán que realizarse lentamente, en especialen el paciente con anestesia regional o con compromiso vascular,comprobando frecuentemente su estado hemodinámico, por si fueranecesaria la administración de líquidos o vasoconstrictores. Se han dealmohadillar convenientemente las zonas de presión, para evitarnecrosis o lesiones nerviosas que también pueden ser provocadas porhiperextensión del brazo o por rotar la cabeza hacia el lado opuesto delbrazo que está en abducción.

El manejo de pacientes que serán sometidos a cirugías urológicas decualquier índole debe seguir una misma orientación que todos lospacientes quirúrgicos, con ciertas peculiaridades para la altura.

Recomendaciones pre-anestésicas: Se recomienda lo siguiente:•Que mantenga ayuno absoluto durante un período de tiempo mínimo de8 horas antes de la hora fijada para la cirugía.•Que se bañe y asee y mejor que se rasure el área de la operación.•Que se realice todos las valoraciones de especialidades, exámeneslaboratorio, rayos X, electrocardiogramas u otros procedimientosnecesarios para autorizar la cirugía.•Algunas veces se recomienda que se aplique un enema la noche previaa la cirugía, para vaciar el intestino.

ANESTESIA REGIONALDesempeña un papel importantísimo en urología, por ser la mayoría delas intervenciones en el abdomen inferior y periné. Sin embargo, algunospacientes además requieren sedación o anestesia general superficial

suplementaria, por la posición forzada o por alargarse el procedimiento,para lo cual sirve mucho, el insertar un catéter epidural en el momentooportuno.

Los pacientes sometidos a cirugía genitourinaria tienen un índice mayorde trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostradoque el bloqueo epidural disminuye este riesgo en relación a la anestesiageneral, esto además favorecido por la relación hipocoagulabilidad-eritrocitosis característico del paciente de la altura. La anestesiaepidural puede ser útil en la cirugía renal menor (nefrostomías, etc.) peropara otros procedimientos resulta muy incómoda para el paciente.

Además, la cirugía mayor renal conlleva el riesgo de problemascardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura de la pleura, portodo ello preferimos la anestesia general.

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS URETRALES Y VESICALESLos exámenes endoscópicos de la uretra, y vejiga son procedimientosurológicos muy frecuentes y se realizan ambulatoriamente, paradiagnóstico de hipertrofia prostática, tumores vesicales (exéresis yseguimiento), tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateterizaciónde los uréteres. La anestesia para estos procedimientos varía desdeanestesia tópica (uretra peneana), hasta la espinal y anestesia general.

Cuando se elige la anestesia general, en estos procedimientos, sonútiles, anestésicos de vida media corta y uso de mascarilla laríngea.Durante la resección endoscópica de próstata se puede producir laestimulación del nervio obturador por el resectoscopio, en ocasionesllega a la perforación de la pared vesical porque el resectoscopioestimula el nervio obturador, que discurre contiguo a la pared lateral dela vejiga, provocando una contracción brusca de los músculosabductores y un desplazamiento de la vejiga que ocasiona laperforación. Para evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesiageneral con relajantes musculares o el bloqueo percutáneo del nervioobturador, cualquier otra técnica anestésica por sí sola no previene estacomplicación.

ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALESEXTERNOSCuando se utiliza anestesia general, ya que la zona es muyreflexógena, se requiere frecuentemente un plano profundo paraprevenir la aparición de Hipertensión o Laringoespasmo. Los bloqueosnerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural bloquean esasrespuestas. Otra ventaja de las técnicas regionales es que proporcionanuna analgesia postoperatoria más duradera.Los procedimientos quirúrgicos sobre escroto, testículos, epidídimo y lasreconstrucciones de los vasos deferentes se pueden realizar conanestesia espinal o epidural.La cirugía urológica pediátrica de hipospadias, la circuncisión yOrquidopexia se pueden realizar bajo anestesia general complementada

con un bloqueo caudal (1,25-1,5 mg/Kg de bupivacaina al 0,25%),ilioinguinal e iliohipogástrico o peneano según el caso, inmediatamentedespués de dormir al niño.

PROSTATECTOMÍALa determinación de la vía de abordaje para la resección de la próstatadepende del estado del paciente, del tamaño de la glándula, y de lapatología de esta.(1) Prostatectomía abiertaSe puede realizar bajo anestesia espinal o general. La elección de una uotra puede estar influenciada por el estado cardiopulmonar y mental delpaciente y por la posición quirúrgica. Con la anestesia regional se hareferido una menor incidencia de trombosis venosa profunda, así comouna disminución de las pérdidas hemáticas. Se requiere alcanzar niveleshasta T - 8.(2) Resección transuretral de la próstataLa resección transuretral de próstata (RTUP) es una de las técnicasquirúrgicas más frecuentes en los varones mayores de 60 años. Laoperación se realiza a través de un cistoscopio modificado y consiste enextirpar los lóbulos laterales y medio hipertrofiados de la próstatamediante un asa metálica eléctrica. La hemorragia se controla porelectrocoagulación. En la altura se utiliza igual que en la costa irrigacióncontinua para mantener la vejiga distendida y así facilitar la expulsión dela sangre y del tejido prostático resecado.Absorción de la solución de irrigación: Debido a la presencia desenos venosos bastante grandes en la próstata, es inevitable laabsorción de la solución de irrigación. El grado de absorción depende delos siguientes factores:a) La presión hidrostática generada por la altura a la que está la soluciónde irrigación.b) La duración de la resección, es decir el tamaño de la glándula, por suparte, es proporcional a la cantidad de líquido absorbido. En promedio(por cm/min de resección se absorben de 10 a 30 ml de líquido)c) La experiencia del urólogo.

La presencia o ausencia de complicaciones en el paciente debido a laabsorción de la solución irrigadora dependerá de la cantidad y del tipode líquido absorbido. Sin embargo, es sabida que la absorción degrandes cantidades de agua provoca una hiponatremia dilucional que, asu vez, causa hemólisis y por ello sintomatología neurológica variable(desde la confusión hasta convulsiones e incluso coma); en nuestromedio los signos respiratorios son los primeros en aparecer ytenemos al paciente con la siguiente clínica:

Fatigado y progresivamente disneico Cianosis central y periférica Tos y hemoptoicos abundantes

Si el cuadro sigue avanzando el manejo de vía aérea puede llegar a laintubación y ventilación mecánica.El agua destilada se combina con soluciones no electrolíticas, como elmanitol al 2.8 % (en nuestro medio, siendo que esta concentración

debiera alcanzar al 3%). Sin embargo, aún no se ha solucionadocompletamente los problemas asociados con la absorción de grandesvolúmenes de solución irrigadora: la hiperhidratación y lahiponatremia. Cuando aumenta la presión intravascular, se facilita elpaso de líquido hacia el espacio intersticial y por consiguiente, laformación de edema pulmonar.

El hecho de que los pacientes presenten o no síntomas de sobrecargacirculatoria depende de su estado cardiovascular previo y considerandoque la mayor parte son pacientes adultos mayores con patologíacardiovascular preexistente, por lo cual nuestros pacientes son mássusceptibles de llegar a presentar esta complicación muy temida, asímismo depende de la cantidad de líquido irrigador absorbido, de larapidez con que se ha producido la absorción y de la magnitud de lapérdida de sangre intraoperatorios. Evidentemente, tal situación es muydinámica, por lo tanto, el paciente debe ser vigilado y monitorizadocuidadosamente. En este sentido, la anestesia espinal o epidural,suplementadas con sedación intravenosa suave, tiene la ventaja depermitir al anestesiólogo juzgar subjetivamente el estado del pacientedurante la operación.Si bien la incidencia de Síndrome post RTUP ha disminuido con elempleo de soluciones de irrigación isosmóticas y no electrolíticas, hareducido la incidencia de complicaciones graves en el SNC, debido aque evita la aparición de una acusada hiposmolalidad extracelular y laconsiguiente formación de edema cerebral. Sin embargo, es probableque aún se produzcan síntomas en el SNC, pues no ha variado laincidencia ni el grado observados de hiponatremia, bien demostrada envarios estudios. Con niveles inferiores a 100 mEq/l se produce pérdidade la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan tambiénsíntomas y signos de disfunción cardiovascular secundarios a lahiponatremia, como arritmias cardiacas, hipotensión, que se puedenasociar a los procesos causados por sobrecarga de líquido.

Absorción de glicina (COOHCH2NH2 aminoácido no esencial): Pese aestar descrito su uso para este propósito, en la altura no se utiliza dichasolución. Se sabe que puede causar síntomas de toxicidad en el SNCcomo ceguera transitoria. Este aminoácido tiene una distribuciónparecida a la del ácido gamma-aminobutírico, un inhibidor de lostransmisores cerebrales; se ha sugerido que la glicina también es unimportante inhibidor de los transmisores, que actuaría a nivel de lamédula espinal y del tronco encefálico. También podría causar toxicidadsobre el SNC como resultado de la biotransformación oxidativa de esteaminoácido en amoniaco. Se han referido retrasos en el despertar de laanestesia después de practicar la RTUP asociados con niveles elevadosde amoniaco. Se considera que aparecen trastornos en la función delSNC cuando los niveles de amoniaco sobrepasan los 150 mMol.

Perforación vesical: Otra complicación poco frecuente de la RTUP, esla perforación de la vejiga. En general, la perforación se produce duranteresecciones técnicamente difíciles, provocada por el asa metálica o por

el extremo del resectoscopio. La mayoría de las perforaciones son delocalización Extra peritoneal, y causan dolor peri umbilical, inguinal osuprapúbico en el paciente consciente; además, el urólogo puedeobservar un reflujo irregular del líquido de la solución irrigadora. Aunquemenos frecuente aun, a veces la perforación ocurre a través de la paredvesical y es de localización intra peritoneal, o bien, una perforación extraperitoneal de gran tamaño se propaga hacia el peritoneo. En estoscasos, el dolor es generalizado, en abdomen superior, o referido deldiafragma hacia la región precordial o al hombro. También se hanobservado otros síntomas o signos, como pilo erección (piel de gallina),palidez, sudoración, rigidez abdominal, náuseas, vómitos e hipotensión;el número y la gravedad de estos síntomas y signos dependen de lalocalización y tamaño de la perforación y del tipo de líquido irrigadorempleado. Otras complicaciones de la RTUP se refieren a lo siguiente:

Complicaciones de la RTUP

Absorción intravascular del líquido de irrigaciónSobrecarga de líquidosHipoosmolaridad plasmáticaHiponatremiaHiperglicinemia e HiperamonemiaHemólisisHipotermiaBacteriemiaPérdida sanguínea y coagulopatíaPerforación vesical o uretral con extravasación extraperitoneal ointraperitoneal.

CISTECTOMÍA RADICALLa cistectomía radical con asa ileal o ureteroiliostomía, es unprocedimiento de larga duración que se puede asociar con unaconsiderable pérdida sanguínea. Se ha referido una disminución de lasperdidas hemáticas con la anestesia combinada (epidural-general),proporciona excelentes condiciones para esta operación.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA UROLÓGICAA las características comunes de la cirugía laparoscópica general seañaden las específicas urológicas, relacionadas con la mayor dificultadde operar en el espacio retroperitoneal con la proximidad de los grandesvasos, los cambios posturales, mayor duración de la cirugía y posiblescomplicaciones. La anestesia general es de elección.Sin embargo que la técnica quirúrgica no sea frecuente por loprolongado del tiempo quirúrgico hay que tener cuidado con lamonitorización de la Capnografía y/o la gasometría y la temperaturacorporal en el caso de no contar con insufladores de CO2 concalentador incluido. Estas consideraciones son muy importantes sobretodo en el nivel de altura del que hablamos.

ANESTESIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y EN EL TRANSPLANTERENALLos pacientes con insuficiencia renal y candidatos a trasplante renalpueden ser candidatos a cirugía renal o no renal. Estos pacientes sonmayormente jóvenes que están relativamente bien después de ladiálisis, pero más frecuentemente suelen ser enfermos crónicos de edadmedia o avanzada con un estado físico bastante deteriorado.Muchos son diabéticos crónicos con la patología asociada a estaenfermedad: IAM, arteriopatía, neuropatía (hipotensión ortostática, convariaciones de la frecuencia cardiaca, gastroparésia, rigidez articular,retinopatía, etc.) Además, en el preoperatorio hay que valorar laafectación que la uremia pudo ocasionar en los diversos aparatos ysistemas como ser:Cardiovascular: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias.Respiratorio: pleuritis, derrame pleural, propensión a la infección.Hematológico: anemia (Hto 28-40%), trastornos de la coagulación,trombocitopenia y anomalías de la función plaquetaria, aumento de laincidencia de hepatitis B y C.Renal: descartar acidosis metabólica y los trastornos hidroelectrolíticos(hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperpotasemia, etc.). Ver si se hanconseguido los objetivos post-diálisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%,creatinina < 7 mg/%. Puede haber hipovolemia post-diálisis si la pérdidade peso es mayor de 2 Kg. Si hay hiperpotasemia se podrá recurrir a laadministración de glucosa, insulina, bicarbonato.En cuanto a la medicación preanestésica hay que mantener eltratamiento habitual de estos pacientes y añadir bloqueadores H-2 desecreción gástrica (omeprazol, ranitidina) y benzodiazepinas.

Farmacología anestesiológica en la insuficiencia renalLa insuficiencia renal, por los cambios fisiopatológicos que origina en lospacientes, ocasiona una respuesta anómala a los agentes anestésicos,principalmente aquellos que tienen eliminación renal. Los fármacosinsolubles en lípidos y altamente ionizados (relajantes musculares) sondirectamente excretados por el riñón, excepto Atracurio, Mivacurio ycisatracurio.De todas formas, la duración de acción de muchos fármacosadministrados en bolo depende principalmente de la redistribución y node la eliminación, pero las dosis de mantenimiento sí que se veránalteradas. Pero aunque la farmacocinética no esté alterada, sí queafecta la farmacodinamia por la debilidad, malnutrición y afectacióngeneral del paciente por lo que en general conviene reducir un 25-50%las dosis.Los fármacos pueden clasificarse en relación a la función renal deacuerdo a la siguiente tabla:

Tipos de fármacos y función renal: Eliminaciónindependientemente de la función renal.

La farmacodinamia puede estar alterada* Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol

Fracción libre aumentada en la hipoalbuminemia Disminuir la dosis25-50% según albuminemia.* Tiopental, Diazepam Dependientes de la eliminación renalEvitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento.* Gallamina, digoxina, aminoglucósidos Dependientes parcialmentede la eliminación renal Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular suadministración.* Anticolinérgicos, colinérgicos, (curonios) pancuronio, vecuronio,rocuronio, milrinona, aprotinina, IECA y Metabolitos activos coneliminación renal Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administración* Morfina, meperidina, diazepam, midazolam, pancuronio, vecuronio,sevoflurano, enflurano, nitroprusiato sódico Disminuir dosis

Anestesia en el trasplante renal.Aunque es posible en algún caso la anestesia epidural, es másrecomendable que la anestesia general. Cuando se hace, hay querealizar una inducción cuidadosa con secuencia rápida por el riesgo deaspiración. Se monitoriza habitualmente PVC, Presión Arterial Invasiva,temperatura y relajación muscular.Hay que proteger muy bien la fístula arteriovenosa.La administración de líquidos debe ser cuidadosa para mantener lavolemia y la presión arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de lavolemia preoperatoria según la diálisis y la labilidad ante la hipervolemia.Antes de la reperfusión del injerto se administra tratamientoinmunosupresivo (corticoides y Basiliximab).Con la reperfusión del injerto se suele administrar manitol (0,25-1 g/Kg),furosemida (5-20 mg) y dosis bajas de dopamina.En el postoperatorio una buena analgesia es mandatoria y necesaria,para lo cual la Morfina es una alternativa adecuada, cuidando náuseas yvómitos postoperatorios, con Metoclopramida o mejor aún Ondansetron.Las complicaciones más frecuentes son la depresión respiratoria, lahemorragia, los trastornos electrolíticos y puede ser necesaria la diálisishasta que se normalice la función renal.

Anestesia en el donante vivo de riñón:En algunos países la tasa de trasplante renal procedente de donantevivo llega hasta el 20%. Es obligatorio que tenga buena salud (ASA 1 o2) y edad entre 18 a 70 años.Estos pacientes que realizan un gran sacrificio deben ser tratados conespecial cuidado. Habitualmente se les administra medicaciónansiolítica, muy conveniente por la carga emocional que conlleva esteprocedimiento.Se les practica una nefrectomía convencional. Antes del pinzamiento dela arteria renal hay que realizar una buena expansión del volumenvascular y estimular la diuresis con furosemida

5. RECOMENDACIONES.-

Exhaustiva valoración preanestésica (antecedentes, examenfísico, laboratorios y estudios complementarios requeridos ycompletos, valoraciones y autorizaciones de otras especialidadesque el caso amerite.

Indicaciones preoperatorias claras y precisas de beneficio para elpaciente y en vista de su pronta y mejor rehabilitación.

En lo posible y en consenso con el paciente se hará la Elecciónadecuada de técnica anestésica, integrando todos los periodosperi operatorios.

Realizar todos los cuidados y procedimientos inherentes alprocedimiento anestésico-quirúrgico (monitorización, dosificación,reposición hídrica y sanguínea, cuidados de la postura, evaluarnecesidad de reversión, etc.).

Manejo integral del dolor agudo post operatorio (analgesiapreventiva, uso de bloqueos regionales incluso neuroaxiales,llegando a la anestesia combinada).

Completar la atención del paciente con el manejo apropiado delas posibles y potenciales complicaciones arriba mencionadas.

6. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS.-En un paciente post-operado de alguna cirugía urogenital sea pediátrico,adulto o adulto mayor se debe vigilar lo siguiente:

Recuperación gradual y positiva de la anestesia administrada seageneral o conductiva o en algunos casos anestesia combinada.

Estabilidad hemodinámica en comparación con los parámetrosbasales pre-anestésicos.

En casos de pacientes sometidos a trasplante renal elpostoperatorio lo manejan los nefrólogos, intensivistas y urólogos.

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CAPÍTULO 20.

ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO

Dra. Claudia Saenz Yllatarco

1. Introducción.

La presencia del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera delárea quirúrgica es cada vez más solicitada, debido a la mayorcomplejidad de los estudios, el tiempo prolongado de los mismos y sobretodo la necesidad de inmovilidad del paciente, que garantice el éxito enel resultado del estudio.(1)La anestesia que se realiza fuera del área quirúrgica, es una actividadque abarca diferentes servicios, espacios físicos y pacientes; englobalos diferentes grados de sedación, anestesia y vigilancia utilizados en lapráctica habitual, pero con características diferentes a las aplicadas alpaciente quirúrgico.La mayoría de estos procedimientos son realizados en áreas que no hansido diseñadas para el accionar anestésico. Muchos de los pacientescon los que trabajamos se convierten en un verdadero reto a la habilidaden su manejo: ancianos, niños, recién nacidos, pacienteshemodinámicamente inestables, pacientes con alteración el desarrollopsicomotor, malformaciones congénitas, pacientes desorientados,confusos, violentos, psiquiátricos, agresivos y otros más, que generanriesgos adicionales a la técnica anestésica escogida. Es importantetambién mencionar los riesgos potenciales para la salud del médicoAnestesiólogo que se desenvuelve fuera de ambientes quirúrgicos,riesgos que incluyen: alto índice de radiación y sonidos intensos.Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica anestésica aemplear puede abarcar un amplio espectro que van desde una vigilanciamonitorizada estricta en pacientes delicados, pasando por una ansiolisismínima y llegando incluso a una anestesia general con o sin IOT(intubación orotraqueal).

2. Conceptos Generales: Procedimientos:

2.1. Área de Radiodiagnóstico:a. Tomografía Axial Computarizadab. Resonancia Magnética Nuclearc. Electroencefalografía

2.2. Procedimientos Terapéuticos:a. Radioterapia externa en niñosb. Cateterismo Cardíacoc. Endoscopía Digestiva alta y bajad. E.R.C.Pe. Cardioversión

f. Implantación de marcapaso cardíacoMonitorización básica: El grado de monitorización depende del procedimientoy de la situación clínica de cada paciente. Para realizar cualquierprocedimiento anestésico fuera del área quirúrgico, se debe contar con elsiguiente material, estandarizado a nivel mundial:

1. Sistema que proporcione oxígeno a presión con una concentraciónmínima del 90% y débito de 15 L/min.

2. Fuente de succión (portátil o de pared)3. Equipamiento para monitorización según estándares mínimos (EKG,

PNI, Pulsioximetría).4. Sistema de iluminación.5. Tomas eléctricas6. Estaciones de Anestesia7. Acceso inmediato al paciente8. Comunicación directa con otros anestesiólogos9. Equipos de Desfibrilación y Reanimación

3. Conceptos específicos del tema:

3.1. Medicación y Técnica AnestésicaLas necesidades de sedación en los procedimientos desarrollados fuera dequirófano van a oscilar desde una vigilancia anestésica monitorizada, hastauna anestesia general estándar con IOT, pasando por una sedaciónconsciente.

SEDACIÓN MÍNIMA(Ansiolisis)

SEDACIÓN/ANAL-GESIAMODERADA(Sedaciónconsciente)

SEDACIÓNANALGESIAPROFUNDA

ANESTESIAGENERAL

Respuesta alestímulo

Respuestanormal alestímuloverbal

Buena respuestaal estímulo verbalo táctil

Buenarespuestaante elestímulorepetido odoloroso

Sinrespuesta alestímulodoloroso

Vía Aérea Noafectada

No se requiereintervención

Puederequerirseintervención

Se requiereintervenciónconfrecuencia

Ventilaciónespontánea

Noafectada

Adecuada Puede serinadecuado

Confrecuenciainadecuada

Funcióncardiovascular

Noafectada

Usualmentemantenida

Usualmentemantenida

Puede estarcomprometida

3.2. Situaciones específicas

a. Prevenir los posibles daños derivados de las radiaciones ionizantes,tanto sobre el paciente como sobre el anestesiólogo.

b. Utilizar monitores y material anestésico que no produzcainterferencias con los sistemas de obtención de imágenes.

c. Procurar la inmovilidad y confort del paciente.d. Estar preparados para tratar las reacciones alérgicas y las

complicaciones a nivel del sistema nervioso central.Contraindicaciones.Respiratorias.

• IRC agudizada.• Asma no controlada.• Periodos de apnea no tratada.

Cardiológicas.• Isquemia inestable.• IC descompensada.• Arritmia no controlada.

Neurológicas.• Depresión del nivel de conciencia.• Coma.

Otras.• Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base.• Abuso reciente de alcohol o drogas.

Complicaciones.• Muertes: 1 RCP( broncoscopia)• Desaturación (SatO2<90% >30seg): 157/10.000• Estridor y laringoespasmo: 4,3/10.000• Apnea inesperada: 24/10.000• Secreciones excesivas: 41,6/10.000• Vómitos: 47,2/10.000 (1 aspiración).• Sedación prolongada: 36/10.000• Sedación fallida: 89/10.000• Más incidencia en niños de 1-5 años.• Causas más frecuentes: depresión respiratoria, obstrucción vía aérea yapnea.

Las complicaciones se deben a:Múltiples drogas, errores o sobre dosis, preoperatorio inadecuado,monitorización insuficiente, personal no especializado, alta prematura, mediosde contraste ionizados.

4. Manejo transoperatorio

4.1. PROCEDIMIENTO:

Características de Sedación

A. Los procedimientos de sedación moderada y/o profunda son realizados en elárea fuera de quirófano por Médicos Especialistas en Anestesiología.B. Área Física: Unidad de Cuidados Intensivos (adulto y pediátrico), Unidad deImagenología: Radiología, Tomografía Axial Computarizada, ResonanciaMagnética.C. Los procedimientos de sedación moderada y profunda son realizados enárea fuera de quirófano con el equipamiento suficiente y necesario.D. Todo paciente sometido a sedación moderada o profunda deberá asistir a lavaloración pre-anestésica.E. Establecer medidas de control que permitan brindar una intervenciónoportuna y eficaz en el paciente adulto y pediátrico en procedimientosdiagnósticos o terapéuticos.

Situaciones específicas

PROCEDIMIENTO OBJETIVO CARACTERÍSTICAS REQUERIMIENTOTomografía AxialComputarizada

Inmovilidad PacientePediátrico

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Radiaciónionizante

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

mínima

ResonanciaMagnética

Inmovilidad PacientePediátrico

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Fármacos Monitor

especial Material vía

aéreaespecial

Personalentrenado

Sedaciónmínima

Electroencefalo-grafía

Inmovilidad PacientePediátrico

Pacienteespecial

Fármacos Monitor

especial Material vía

aéreaespecial

Personalentrenado

Sedaciónmínima

Radioterapiaexterna

Inmovilidad PacientePediátrico

Radiaciónionizante

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

mínimaCateterismocardíaco

Analgesia Inmovilidad

PacientePediátrico

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Radiaciónionizante

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

consciente,sedaciónprofunda oanestesiageneral.

Endoscopía alta Analgesia Inmovilidad

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Pacientepediátrico

Posicióndecúbitolateral

Dificultad enmanejo devía aérea

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

consciente

Endoscopía baja(Colonoscopía)

Analgesia Inmovilidad

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Posicióndecúbitolateral

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

conscienteE.R.C.P.(Colangiopancrea-tografíaretrógradaendoscópica)

Analgesia Inmovilidad

Pacienteansioso

Pacientecrítico

Posicióndecúbitoventral

Dificultad enmanejo devía aérea

Radiaciónionizante

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

consciente,sedaciónprofundahastaanestesiageneral

Cardioversión Analgesia Inmovilidad

Pacientecrítico

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

profundaImplantación deMarcapaso

Analgesia Inmovilidad

Pacientecrítico

Fármacos Monitor Material vía

aérea Personal

entrenado Sedación

consciente

Medicamentos: Anestésicos Locales: Lidocaína, Bupivacaína. Ansiolíticos y sedantesa. Benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam)b. Barbitúricos (Tiopental sódico)

Opioides: Morfina, Fentanilo, Remifentanilo Anestésicos Generales: Ketamina, Propofol. Anestésicos Inhalatorios: Sevoflurano, Halotano.

5. Recomendaciones: Por todo lo expuesto anteriormente se recomienda:

1. La valoración pre anestésica es vital como en todo procedimientoanestésico y debe consignar el consentimiento informado.

2. Las horas de ayuno no son negociables desde ningún punto de vista, esasí que debemos respetar que el ayuno para alimentos sólidos de 6horas y para líquidos claros de 4 horas.

3. En cualquier paciente sedado, es obligado como mínimo el controlcontinuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia delritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presión arterial y ritmocardíaco por Electrocardioscopía. El que un paciente mantenga laconsciencia o sea fácilmente despertable, no garantiza la preservaciónde los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico ohipercápnico.

4. En el caso especial de los estudios realizados en ResonanciaMagnética, será necesaria la presencia física del Anestesiólogo dentro lasala del Resonador con la protección auditiva necesaria para mejorcontrol visual del paciente.

5. La norma básica en las técnicas de sedación consiste en la titulación delfármaco hasta conseguir el efecto deseado, debe procurarse el nivel desedación-anestesia más ligero que permita el procedimiento y utilizandoel menor número de fármacos posible.

6. Siempre se deberá seguir las recomendaciones ya establecidas,debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al que exigimoscuando trabajamos en el quirófano. El mismo principio es aplicable a loscuidados postanestésicos y criterios de alta.

6. Cuidados postanestésicos y criterios de alta.

Las recomendaciones para los cuidados postanestésicos están basadas en losestándares publicados por la ASA. La vigilancia postanestésica se realizará deforma que garantice la seguridad del paciente y estará determinada la técnicaanestésica realizada, procedimiento y condición general del paciente.Estandar ITodos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesiaregional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibir atenciónpostanestésica apropiada.• Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, ytodos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarána dicha área.Estandar IIEl paciente trasladado al área de recuperación deberá estar acompañado porun miembro del equipo anestésico, monitorizado y observado continuamente ytratado de forma adecuada a su condición clínica.Estandar IIIAl llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y se informará a laenfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre la historia clínica, latécnica realizada y el estado del paciente.Estandar IVEl estado clínico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante suestancia en la unidad de recuperación.

• Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estadomédico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación,circulación, respiración y temperatura.• La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidadde recuperación es responsabilidad del anestesiólogo.Estandar VEl anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente.• Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología ypueden variar en función de donde vaya el paciente.• Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de launidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para elalta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta laresponsabilidad del alta.

Criterios de alta.Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de formaambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes deser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente.• Neurológicos- Completamente despierto- Orientado temporo-espacialmente- Responde a órdenes verbales• Respiratorios- Saturación O2 > 95% en condiciones basales o- Saturación no inferior al 10% del valor previo• Hemodinámicos- Presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o+/- 20% de los valores previos• Movilidad- Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo• Ausencia de síntomas como:- Náuseas o vómitos persistentes no tratables con medicación vía oral- Cefalea intensa- Sensación de inestabilidad- Dolor intensoEl alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista querealiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estaracompañado por un adulto responsable y deben entender las instruccionespost-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiadasobre:1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio deTransporte.2. Pautas escritas para la administración de fármacos.3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico.4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas,incluyendo un número de teléfono.

7. Bibliografía

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3. M. Castilla-Moreno & M. Castilla-García; Sedoanalgesia pediátrica en lugares fuera de quirófano; Rev.Soc. Esp. Dolor; 11:515-520; 2004.

4. Ronco Ricardo & col; Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera de Pabellón; Rev.Chilena de Pediatría, V.74;Nº2;Marzo-2003.

5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).6. De la Rosa Mendoza A; Manejo Anestésico en áreas fuera de quirófano; Anestesia en Pediatría 2006.7. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation for

Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992;89(6):1110-1114.8. Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE(eds);

Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; P. 413.9. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrnd PE. Anesthesia for remote locations. En: Miller RD, editor.

Anesthesia (3ª d.) Nueva York, Churchill-Livingstone, 1996; p 2241.10. Guidelines of American Society of Anesthesiologist. Página web de la ASA: http://www.asahq.org11. Sheperd JK, Hall-Craggs MA, Finn JP, Bingham RM. Sedation in children scanned with high-field

magnetic resonance; the experience at The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, Br J Radiol1990;63:794-797.

12. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management ofpediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics1992;89:1110-1005.

CAPÍTULO 21.

ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Dr. René Rodríguez RiveraDra. Claudia Saenz Yllatarco

1. Introducción

El paciente quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspectofísico como en el psíquico.En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede irdirectamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversasocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomarconciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresión. Si superaesta fase, viene la más difícil: su reintegro a la vida social.Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrán que prestarle apoyomultidisciplinario.La anestesia en el paciente quemado tiene muchos matices y particularidades,ya que nos enfrentamos a un paciente en la mayor parte de los casos conpatología asociada al acto quirúrgico y además muchas veces operadopreviamente.En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervención quirúrgica enel período agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado comofase aguda de la quemadura, debemos corregir dentro de lo posible, lostrastornos electrolíticos, el equilibrio ácido-básico y las coagulopatías, así comoiniciar el tratamiento antibiótico correspondiente.

2. Conceptos Generales: Identificar al quemado como un paciente graveen ocasiones crítico que requiere tratamiento multidisciplinario por partede anestesiólogos, cirujanos, intensivistas, internistas, etc.

2.1Efectos sistémicos de las lesiones térmicas:2.1.1. Alteraciones respiratoriasLa lesión de las vías aéreas es muy frecuente, ya sea de forma directa(exógena) o indirecta (reaccional).Diversos procesos patológicos pueden causar insuficiencia respiratoriadespués de una quemadura:a. Envenenamiento por monóxido de carbono.b. Inhalación de humos cargados de partículas de carbono y productosde combustión incompleta.c. Inhalación de aire sobrecalentado

Distress respiratorio del adulto: La obstrucción de las vías respiratoriasconsecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supraglótica. Laformación es lenta y llega al máximo después de 12 a 14 horas. Los signos deobstrucción son ronquera y estridor. No todos los pacientes con edema

supraglótico desarrollan obstrucción. Hay que mantener actitud expectativa eintubar en caso de agravamiento.

¿En qué momento está indicada la intubación en el paciente quemado?:1. Inflamación y edema supraglótico2. Ronquera progresiva3. Hipoxemia temprana4. Taquipnea5. Hipercarbia

2.1.2. Alteraciones renales: Debido a la hipovolemia yhemoconcentración, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerulardisminuyen. La Insuficiencia renal se produce a consecuencia de esto, porchoque séptico o debido a sustancia nefrotóxicas, como la mioglobinuria delquemado eléctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa paraconseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diuréticos osmóticos.

2.1.3. Alteraciones cardíacas: Se observa una caída marcada deldébito cardíaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factorsérico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardíaco serecupera y permanece elevado.

2.1.4. Alteraciones digestivas: Son relativamente frecuentes lasúlceras gastroduodenales que se manifiestan como complicacioneshemorrágicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstruccionesy el síndrome de la arteria mesentérica superior son más raros.

2.1.5. Alteraciones metabólicas: La quemadura entraña un aumentode la actividad metabólica con movilización de las reservas proteicas ylipídicas. Sin una alimentación adecuada, la pérdida de peso puede llegar a serdel 20 al 30%.

EVOLUCIÓN DEL GRAN QUEMADO:

TRATAMIENTO: En el período inicial de la quemadura (24 a 72 horas)predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choquehipovolémico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salidade plasma rico en proteínas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar aedema y a un cuadro hipovolémico.Esta hipovolemia provoca a su vez disminución de la filtración glomerular(oliguria), vasoconstricción periférica y hemoconcentración, cerrándose uncírculo vicioso que conduce al choque hipovolémico.El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo elorganismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Estadebe hacerse por vía intravenosa siguiendo una de las variadas fórmulasdescritas en la literatura.

REANIMACIÓN INICIAL: El objetivo de la reanimación con líquidos es elmantenimiento de la función orgánica vital con el menor costo fisiológico sin

producir alteraciones patogénicas. Para calcular la superficie quemada y deacuerdo a ello su reposición hidroelectrolítica se han mencionado muchasclasificaciones, que nos sirven para definir su gravedad y el tratamiento aseguir.Los parámetros que indican la gravedad de una quemadura son:

EXTENSIÓN:Para calcularla hay varios métodos. El más sencillo es la regla de los nueves.Consiste en dividir la superficie corporal en múltiplos de nueve. Así vemos quecabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%;miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%.Sabemos también que la palma de la mano del paciente quemado representaun 1%. Así podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura

PROFUNDIDAD:Atendiendo al grado de destrucción que producen, las quemaduras se dividenen:Quemaduras de primer grado: Afectan a la epidermis y producen eritema,aumento de calor y descamación secundaria. Ejemplo: quemadura de playa.Quemaduras de segundo grado superficial: Está lesionada la epidermis y laparte más superficial de la dermis. La característica morfológica es la flictena.Curan en menos de 15 días.Quemaduras de segundo grado profundo: Está quemada la epidermis y unaparte considerable de la dermis. La característica morfológica es la escaratérmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirúrgico.Quemaduras de tercer grado: Está quemado el espesor total de la piel. Elaspecto característico es el de una escara coriácea con vasos trombosados.Precisa tratamiento quirúrgico.

La utilización de soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides logranminimizar la magnitud del edema.El volumen de líquido que hay que perfundir a un gran quemado puedesobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas.Se sugiere la utilización de la fórmula de Parkland modificada:

Primeras 24 horas:Cantidad.............4ml/kg / % S.C.Q.Composición......Ringer lactatoRitmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 hsiguientes

Segundas 24 horas:Cantidad...........2ml/kg / % S.C.Q.Composición....Ringer lactato 1.5 ml/kg / % S.C.Q.Coloide: 0.5ml/kg/% S.C.Q

CRITERIOS DE VIGILANCIAEstas fórmulas nos sirven de guía en la reposición de líquidos que seráadoptada según los siguientes criterios de vigilancia:

& DIURESIS HORARIAEs el método de medición más útil en el paciente quemado. Un volumen de 35a 60 ml/h ó 0.5 ml/kg de peso es correcto. La disminución de este volumenindica riego renal inadecuado y gasto cardíaco inapropiado.

& PRESIÓN VENOSA CENTRALEs baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de líquido basadoen la PVC podría dar lugar a sobrecarga intersticial con lesión pulmonar.A partir de las 24 horas la medida de la presión venosa central es obligatoria ypermite evitar el riesgo de carga hidrosódica.

& PRESIÓN ARTERIALDebe medirse por método cruento en arteria radial o femoral.

& HEMATOCRITOPermanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar.

MEDIDAS ASOCIADAS

PREVENCIÓN ANTITETÁNICA: El protocolo proveniente de la literaturade la costa indica que la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidadactiva para evitar la aparición de tétanos en los pacientes quemados contejidos necrosados, sin embargo en la altura no se da de rutina.

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE ESTRÉS: Para prevenir las úlcerasgastro-duodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 dela histamina como la Ranitidina (300mg/día repartidos en dos dosis)durante semanas.

ANÁLISIS DE LABORATORIO: La petición analítica diaria comprende sangre,orina y gasometría en caso necesario.

3. Conceptos específicos del tema

a. VISITA PREANESTÉSICA

La visita pre-anestésica está orientada a:

Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar las pruebasde laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica.

Valorar los índices de riesgo anestésico quirúrgico. Informar al paciente del plan anestésico a seguir para reducir su

ansiedad. Obtener del paciente el consentimiento informado. Valoración global del paciente con un enfoque anestesiológico. Tal vez la principal ventaja de la consulta anestésica sea la posibilidad

de una mejor relación médico-paciente. Con la visita pre-anestésica, ha mejorado la imagen del anestesiólogo

ante el paciente y ante los especialistas quirúrgicos.

La investigación y elaboración de la historia clínica pre-anestésica debe estarorientada hacia el estudio de la reserva funcional individual de cada órgano osistema fundamental, con especial atención a la reserva funcional cardiaca,respiratoria y del sistema nervioso central.Los pasos que debe seguir una adecuada visita pre-anestésica son:

b. Revisión de la historia clínica.c. Entrevista con el paciente:

Antecedentes personales patológicos y no patológicos Antecedentes familiares Antecedentes anestésicos y quirúrgicos Antecedentes de reacciones e historia de alergias Terapia farmacológica actual

d. Examen físico.Determinar el estado general del pacienteDeterminación de las constantes vitalesTalla y Peso (Índice de masa corporal)Valoración del acceso venoso central y periféricoValoración del acceso a vía aéreaExamen PulmonarExamen CardiológicoExamen NeurológicoExamen Osteo-articular

4. Revisión u obtención de exámenes complementarios e interconsultasa. Electrocardiograma, si estuviera indicado por antecedentes y/o

signo-sintomatología sugestiva y de rutina en varones mayores de40 años y mujeres mayores de 50 años.

b. Rayos X de tórax, en caso necesario ó por patología pulmonar.c. Estudios de laboratorio. Valores hematimétricos (Hemoglobina,

hematocrito; Test de función renal (NUS, creatinina), glucemia enayunas, pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina, INR,Tiempo parcial de tromboplastina activado, recuento plaquetario,electrolitos, Tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh).

d. Realización de valoración cardiológica por especialidad.e. Interconsultas con diferentes especialidades de acuerdo a

requerimientos de cada paciente.5. Determinación del estado físico del paciente según la ASA.6. Elaboración del plan anestésico e información anestésica al paciente

para obtener su consentimiento.

VÍA AÉREALa vía de elección en el paciente quemado es la oro-traqueal. Si la cara y elcuello están quemados, la vía nasal prácticamente está semiobstruida. Hayque hacer un estudio detenido de la vía oral, tener laringoscopios de palascurvas y rectas de varios tamaños y guías semirrígidas que nos faciliten laintubación.En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostomía, bien porque elpaciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible laintubación por lesión ósea o mucosa de las vías respiratorias.

En pacientes con quemaduras del 80 ó 90 % de superficie corporal, es precisorealizar una intervención quirúrgica cada 7 ó 10 días, por lo que se precisamonitorización respiratoria continua.Generalmente se tratan de pacientes que casi diariamente reciben curacionesagresivas, para lo cual la necesidad de abordajes de vìa aérea agresivos comolo es la intubación oro–nasotraqueal, resultan ser a veces riesgosos einnecesarios. En estos casos en nuestro medio se hace uso de técnicasanestésicas como la Narco-sedación disociativa, utilizando los preceptos de lapolifarmacia y la micro-dosis. La acción de este conjunto de fármacos norequiere más que la utilización de cánulas naso u oro-faríngeas hasta a vecesdispositivos supra glóticos e incluso a veces tan solo oxigenoterapia.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

Se ha utilizado la misma variedad de medicamentos y sus combinaciones queen todos lados. Debido a la sequedad del ambiente en área de altitud, no serecomienda la administración rutinaria de antisialagogos.

En los pacientes quemados, independiente del tipo de quemadura (eléctrica,química ó térmica) sobre los de más de un 15% de superficie corporal afectada,presentan una cascada de respuestas fisiopatológicas que pueden alterar labiodisponibilidad de las drogas administradas, de los cuales los másimportantes son:

Cambios hemodinámicos Cambios renales Cambios en la concentración de proteínas plasmáticas.

La medicación pre-anestésica estará dirigida a aliviar la ansiedad del paciente.En casos que así lo ameriten además se prestará atención con el fin decompensar al paciente en su hemodinámia y/o patología asociada.Se sugieren los siguientes esquemas:

En el niño sin ayuno (cirugía de urgencia):

a. Metoclopramida 0.15 mg/kg endovenosa, intramuscular u oral.b. Ranitidina: 1 – 2 mg/kg Intramuscular;

1 - 2.5 mg/kg endovenosa2.5 mg/kg vía oral.

NOTA: Tener precaución con hipotensión y bradicardia.

En el niño con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedaciónpreanestésica como ser:

a. Midazolam 0.5 mg/kg vía oral. Se puede administrar con líquido claro(jugo de frutas) con un volumen de 1 ml/kg.

La medicación pre-anestésica será preferiblemente administrada cuando elpaciente se encuentre en área quirúrgica para mejor control ymonitorización del paciente, o en su defecto

7. Manejo transoperatorio

RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA

Al ingreso del paciente al ambiente quirúrgico deberá contar con todos loslaboratorios requeridos y actualizados, además de haberse cumplido lasórdenes médicas hechas en la visita pre-anestésica la cual deberá haberserealizado con la antelación correspondiente.Algo imprescindible es constatar la autorización firmada y actualizada paradicho procedimiento anestésico-quirúrgico.Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difícilmantenimiento sobre superficies quemadas, por lo que los colocamos en laespalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.La colocación de catéteres arteriales dependerá de las superficies quemadas yde las necesidades quirúrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porquenos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre paraanálisis y gases.Consideramos imprescindible un catéter venoso de los números 14 ó 16 comovía rápida para la infusión de sangre con bomba, ya que durante la intervenciónhay momentos preocupantes de exsanguinación.Por último, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir ladiuresis horaria.Es además recomendable que el paciente ingrese a quirófano con el aseocorrespondiente tanto del área quirúrgica como anestesiológica.Antes del inicio del procedimiento anestésico se procederá a la oxigenación delpaciente con mascarilla facial con un flujo de oxígeno entre 3 a 6 L/m, ademásde la monitorización de las constantes vitales incluyendo presión arterial,frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno.Debe existir una hoja de registro temporal de los parámetros medidos durantela administración de la anestesia, así como de los medicamentos utilizados ylas vías de administración, la cual será incorporada al historial clínico delpaciente.

1. Oxigenación: Debe medirse continuamente mediante un oxímetro depulso. Este debe contar con alarmas auditivas y visuales que podrán serfijadas en el nivel deseado por el operador.

2. Ventilación: Evaluación clínica a través de la excursión del tórax y/o dela bolsa reservorio. Contar con un estetoscopio para evaluar los ruidosrespiratorios y la posición del tubo oro-traqueal en caso de intubación.Vigilar la capnografía constantemente en caso de intubación orotraqueal.

3. Circulación: Debe monitorizarse de forma continua la frecuenciacardiaca, el ritmo y la configuración de las ondas electrocardiográficascon un cardioscopio. La presión arterial debe medirse a los menos cada5 minutos mediante el método no invasivo en caso de no contar conmétodo invasivo.

4. Temperatura: Debe ser de tipo central (rectal, nasofaríngea, timpánica).5. Gasto urinario: Debe estar dentro de 0.5 - 1 ml/kg/hora.

MANEJO INTRAOPERATORIO

La anestesia general es empleada comúnmente, aunque no por razones dealtitud; usando aparatos semejantes a los utilizados en todas partes,cerciorándose que los vaporizadores y las válvulas de presión hayan sidocalibrados para la altura en donde van a ser empleados. Supuestamente lacal sodada más tiempo, debido a la menor concentración de CO2 alveolar.Se utilizan sistemas de reinhalación y de no reinhalación, flujos bajos ycircuito cerrado, con las mismas precauciones que en las regiones bajas.

La técnica anestésica a realizar será anestesia general balanceada óendovenosa.

En algunas situaciones se recure a la anestesia regional en caso dequemaduras moderadas y leves en miembros superiores ó inferiores sobretodo por el aspecto de la analgesia postoperatoria.En caso de elegir la anestesia general se considera:

1. Inducción anestésica: Hay que disponer de buenas vías venosas, seanéstas cánulas o catéteres centrales. Dependiendo de la zona quemada,estas vías deben estar desde su inicio muy bien fijadas con tegaderm,con telas de seda o con un punto.Idealmente se debería contar con dos accesos venosos.Una vez que se corrige el déficit de volumen intravascular, la anestesiapuede inducirse con:

a. Tiopental sódico 2 mg/kg (dosis baja por el estadocardiovascular)

b. Fentanilo 1 ug/kgc. Midazolam 0.3 – 0.5 mg/kgd. Ketamina 1 – 2 mg/kge. Propofol: 2 – 2.5 mg/kgf. La dosis de relajantes musculares no despolarizantes

deben ser mayores incluso 5 veces mayores de lonormal. Se recomienda utilizar Atracurio.

g. Succinilcolina contraindicada hasta 2 años después.

2. Mantenimiento

Debido a que el paciente quemado es sometido a múltiples intervenciones, laelección de los agentes anestésicos es un factor importante. Se toman encuenta:

a. Halotano, Isoflurano y Sevofluorano: No desarrollan tolerancia.b. Ketamina en perfusión de 0.5 mg/kg/hora

NOTA: Aumentar la dosis ente los días 5 y 25 post quemadura.

ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA

1. Midazolam 0.5 – 4 mg/kg/hora2. Propofol 1 – 5 mg/kg/hora

3. Morfina 1 -10 mg/hora4. Fentanilo 1 -4 ug/kg/hora

En caso de procedimientos cortos como limpiezas quirúrgicas interdiarias ócambio de apósitos se recomienda:

1. Midazolam 1 – 2 mg E.V. + Fentanilo 10- 20 ug E.V + Ketamina 10-50mg E.V en bolo.

Este esquema de acuerdo a duración de la manipulación y en función de surespuesta.

Otro esquema indica:1. Fentanilo: 50 -150 ug E.V. + Propofol 0.5 – 2 mg/ kg E.V.

8. Recomendaciones

PREVENCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Se debe extremar las medidas habituales de:a. Lavado de manos antes y después de cada anestesia.b. Uso de guantes de procedimiento para la manipulación del

paciente y muestras de líquidos corporales. Usarlos siempre ycambiarlos a la siguiente anestesia o cuando se crea necesario.

c. Nunca usar jeringas multiusod. Nunca reutilizar agujas: Tratar de usar llaves de 3 vías en todos

los pacientes.e. Cambiar la mascarilla luego de cada anestesia o lavado de ésta

con gluconato de clorhexidina. Si el paciente está infectado, esmejor dejarlo como el último procedimiento.

TRANSFUSIONES: No transfundir a menos que sea inevitable. Cadatransfusión debe ser perfectamente justificada.Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es laevaluación de las pérdidas hemáticas. En teoría las pérdidas sanguíneas seevalúan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condicionesnormales se toleran pérdidas del 20% sin que se alteren las condicionesvitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 yuna pérdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURAHay que tener en cuenta que el quemado se está quejando siempre de dolor yde frío. Hay que procurar mantener tanto el quirófano como su habitación a unatemperatura superior a la normal. Calentar los líquidos intravenosos yhumidificar los gases inspirados.

9. Cuidados post anestésicos:

Mantener la regulación térmica, monitorizar al paciente en la habitación, pautarla sedación postoperatoria y los líquidos de mantenimiento.

SECUELAS DE QUEMADURASEs la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y elquemado tienen la ilusión de recuperar el aspecto anterior a su accidente, peroa pesar de las modernas técnicas quirúrgicas, los milagros no existen en la vidareal.Las secuelas más frecuentes son las cicatrices hipertróficas, las cicatricesretráctiles y las alteraciones estéticas.

CIRUGÍA DE LAS SECUELASLas posibilidades quirúrgicas en el tratamiento de secuelas podemosresumirlos en:Injertos de piel: Se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zonacicatricial o hipertrófica.Colgajos o plastias: Son transposiciones de zonas de piel, músculo, fasciaque están vascularizados.Colgajos microquirúrgicos: Son técnicas quirúrgicas usando el microscopiopara transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturasmicroscópicas.Expansores tisulares: Son prótesis de silicona hinchables con los que seobtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, comoocurre en las alopecias.

MANEJO DEL DOLOR: El paciente quemado requiere dosis importantes deanalgésicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destinopostquirúrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia.Si el destino es la planta y va extubado no conviene que esté muy analgesiado.

Se sugiere:

1. AINES: Tipo Diclofenaco sódico endovenoso en goteo según esquema: Solución fisiológica 500 cc ó Solución Dextrosa al 5% 500 cc + 75

mg de Diclofenaco sódico endovenoso para 8 horas.

2. OPIOIDES: Como ser; Morfina 2 – 10 mg/hora en perfusión continua Meperidina 30 – 50 mg endovenoso como dosis de rescate en

caso necesario.

En conclusión se puede mencionar que en los pacientes quemados se puedeusar todo tipo de anestesia regional extremando las medidas de esterilidad.En este tipo de pacientes se puede utilizar también cualquier tipo de anestesiageneral, ya sea endovenosa o inhalatoria, tomando en cuenta lasparticularidades antes señaladas y las características de cada paciente enparticular.

10.Bibliografía

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Disasters 2000; 13: 136-142.7. Gómez Carballo I. Epidemiología de las quemaduras en la infancia. Arch Arg Pediatr 1998; 96: 150.8. MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermalinjury. Anesthesiology 1998; 89: 749-

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1981; 7: 55-62.

CAPITULO 22.-

VENTILACIÓN MECANICADr. Juan Carlos Rivera Villarreal

Dr. Carlos Ibáñez Guzmán1. INTRODUCCIÓN

Ninguna especie animal asciende más allá de lo que le permite sucapacidad de resistencia y de la seguridad que le ha conferidogenéticamente la naturaleza. En cambio, para el hombre la alturasiempre ha sido un reto; y en su afán compulsivo de conquistar todoslos medios, para probar y aumentar su resistencia física, vence todaslas barreras y obstáculos.

La misión principal del sistema respiratorio es el aporte de oxígeno a losdistintos tejidos del organismo y eliminar el anhídrido carbónico queéstos producen. Para que este proceso se realice de una forma eficientees esencial una adecuada coordinación entre los aparatos respiratorio ycardiovascular.

Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares porencima de los 3.000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana,productividad y supervivencia están en sus límites por la escasa presiónparcial de oxígeno. La reducida presión parcial de oxígeno,característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con muchainfluencia en todo el organismo humano. La adaptación humana asemejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos ysocioculturales.

2. Conceptos GeneralesLa Presión atmosférica que a nivel del mar es de 760 mmHg conformese va ascendiendo a un nivel de altitud superior va disminuyendo al igualque la presión parcial de sus componentes (O2, N2 ,CO2,etc) de laatmósfera. Así a los 3.000 m.s.n.m la presión atmosférica es de 526mmHg. y la del oxígeno 110,4 mmHg. El oxígeno es el 21% de loscomponentes de la atmósfera.

La presión atmosférica varía con la altura y con la latitud, por lo que lasmanifestaciones a que da lugar aparecerán a una altura inferior en lasregiones frías y a una altura superior a nivel del ecuador.A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1%del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo aniveles de altitudid superiores, así entre los 1500 y 2000 metros ha

quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5.000 metros essolamente la décima parte del valor medido a nivel del mar.En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 °C por cada 1.000metros de elevación. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastanteirregular como consecuencia de las violentas remociones de las masasde aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre.Por encima de los 3.000 metros la radiación ultravioleta es mayor del30% con relación a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayorprevalencia de los canceres de la piel.El agua en la altura hierve a menos temperatura. Así a nivel del mar esde 100°C la temperatura de ebullición, mientras que a una altura de4.100 metros es de 86°C.

3. Conceptos específicos del tema

La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m.,referencia citada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA),tomando en cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490mmHg y una FIO2 de 0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variacionesclimáticas muy especiales, donde resalta la escasa humedad del medioambiente, el clima prácticamente seco de La Paz, hace que losproblemas de vías respiratorias superiores tengan su peculiaridad, conmanifestaciones clínicas compatibles con la sequedad de las mucosasrinofaríngeas. De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferirque tanto la Presión Parcial de O2 y CO2 están por debajo de losencontrados a nivel del mar, así como el bicarbonato sérico, quetambién se encuentra disminuido, sin embargo, los valores en la altura,están en estricta relación con la PB a nivel de La Paz, por lo tanto losvalores citados son una expresión indudable, de las constantes físicasque gobiernan el desplazamiento de los gases medio ambiente hastallegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar arteriolar,luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservación y elequilibrio del estado acido base en la altura.La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para suhábitat, sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, yaque el organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados,conlleva parámetros gasométricos normales, con un pH dentro lanormalidad y una PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación deCO2 secundaria a una leve hiperventilación, que en los adaptados yaclimatados, deja de ser importante, con frecuencias respiratorias tannormales como en los sujetos que viven a nivel del mar. La PaCO2 de30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, siconsideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo decompensación en la altura. La frecuencia respiratoria también esta

aumentada estando entre valores promedios desde 16 hasta 20 ciclospor minuto.La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se vienemanejando, con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoriaaguda, como para el manejo del destete de la ventilación mecánica.Desde ya y bajo un concepto muy simple, un sujeto con una FIO2 de0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual deja suponer que el mismo seencuentra bajo oxigenoterapia, cuya gasometría refiera una PaO2 de 60mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un pulmón normal,oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportar gasométricamenteuna PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una PaO2 de 60mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado, sinoun estado de hipoxemia.La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables oinferiores normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar(300) como para la altura.Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2entre la FIO2.

Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio oen tubo en T o bajo apoyo de CPAP (Continuos Positive AirwayPressure), debe ser valorado mediante esta constante, ya que valorespor debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren un malpronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para laextubación del paciente.Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar encuenta, según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. esde 200 para aseverar una LPA y menos de 100 para determinar unSindrome de Distres Respiratorio Agudo.Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma partedel reporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad enlos casos citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactatosérico, cuyo reporte es de un valor incalculable, para el manejo delpaciente crítico, la sépsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico.

Quizás una de las características más importantes del poblador andinoes la hipertensión pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricularderecha, La arteria pulmonar es más gruesa, su tronco mantiene en sucapa media gran cantidad de fibras elásticas, largas y paralelas que ledan apariencia aórtica.

Las ramas arteriales pulmonares periféricas (terminales) o arteriolaspulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elásticas,en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La

"muscularización" periférica de las arteriolas aumenta su capacidadcontráctil durante el ejercicio. Las venas pulmonares tienen abundantescélulas musculares lisas en su íntima, limitados por las capas elásticas(interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolización".Las arterias preterminales de la circulación pulmonar, surgen de lasarteriolas pulmonares de mediano y pequeño calibre y se abren en ellado venoso del lecho capilar pulmonar. Actúan como verdaderasconexiones ("bypass") entre la circulación venosa y arterial de lospulmones. Su rol funcional, actuaría como un mecanismo compensatoriode la hipertensión pulmonar.

Es pues las características anatómicas la que determinan la hipertensiónpulmonar, aunque también participan factores funcionales tales comovasoconstricción pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento dela viscosidad sanguínea debido a la eritrocitosis. El mecanismo intimo dela vasoconstricción hipóxica se atribuye al efecto perivascular de lahipoxia alveolar actuando como mediadores locales sustanciasvasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitosperivasculares. La correlación lineal entre la presión pulmonar y el nivelde altitud no es una función lineal simple, sino que más bien adquiereuna curva paraboloide siendo significativa la hipertensión pulmonar aniveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incrementode la masa ventricular derecha. Así en niños y adolescentes de grandesalturas el vector medio espacial del QRS está desviado a la derecha y laonda T es positiva en las derivaciones precordiales.

Saturación de O2

4. Manejo transoperatorioDebido a la reducción de la pO2 ambiental a grandes altitudes, esprobable que se agrave el riesgo de hipoxemia perioperatoria. A unadeterminada altura, para conseguir valores de pO2 de seguridad setendrá que aumentar más la FiO2 respecto al nivel del mar. Si partimosde una FiO2 de 0.3 (segura a nivel del mar), esto representa una pO2inspirada de PO2=0.3/760mmHg-47mmHg=213.9mmHg Sin embargo, a

1600 m de altitud, con una presión barométrica de 625 mmHg, si sequiere obtener una pO2 inspirada igual a la del nivel del mar con unaFiO2 del 0.3, la FiO2 requerida será: FiO2 = 213,9 mmHg. / 625-47mmHg= 0.37 Los opioídes deprimen la taquicardia y taquipnea quesuelen aparecer en respuesta a hipoxemia aguda. Los síntomashipóxicos de irritabilidad, confusión y agitación pueden malinterpretarsecomo debidos al dolor, y la administración equivocada de más opioídesagravaría el problema. En los pacientes que requieran ventilacióncontrolada, es conveniente mantener una pCo2 y paO2 en rango dereferencia habitual, en lugar de en rango de referencia a nivel del mar,para evitar dificultades de readaptación al respirar aire ambiente.Flujómetros de bola flotantes (o de bobina): a una altitud de 3000 m,tanto los flujómetros de óxido nitroso o los de oxígeno dan una lecturamenor de lo real. Por tanto, puede surgir un riesgo cuando se mezcla unbajo flujo de O2 con uno elevado de óxido nitroso. Se ha visto que hayuna reducción significativa de la eficacia del óxido nitroso al 50% en lareducción del umbral doloroso.

5. Recomendaciones

Siempre tomar en cuenta todas las variables que nos diferencian devalores a nivel del mar para el control adecuado intraoperatorio, siendoque los valores en cuanto al manejo del ventilador deben ser adecuadosa los mismos.

6. Bibliografía

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2. Vargas Enrrique, Villena Mercedes; fisiología de la adaptación respiratoria a la vida en la altura; rev, IBBA,22-45.

3. Pulmon y altura, internet

4. SENSIBILIDAD VENTILATORIA AL OXÍGENO EN LA ALTURA; Paz Zamora & J. Coudert; InstitutoBoliviano de Biología en la Altura ; Pp. 37-67.

5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

7. Anexos

CAPITULO 23.-

MEDICINA DEL DOLOR

Dr. Marco Antonio Narváez TamayoDra. Claudia Saenz Yllatarco

Dr. Sandro Sokol

1. INTRODUCCIÓN.-

En los últimos años ha adquirido mucha trascendencia el adecuadocontrol o alivio del dolor, ya que las últimas investigaciones handemostrado el deletéreo efecto directo y contundente del dolor crónicono controlado.

Es aceptada mundialmente la Escala Visual Análoga (EVA), mediante lacual, estimamos la intensidad del dolor. Ésta, debe ser evaluadaparalelamente a un examen clínico del paciente aquejado por dolor. Eldolor moderado y el dolor severo habitualmente presentan repercusiónsistémica física, psicológica, emocional e incluso laboral con laconsecuente consecuencia económica en pacientes en etapa laboral.Bajo estos parámetros estamos capacitados para diferenciar sutilesdiferencias que nos impone una escala numérica o verbal.

La medicina del dolor trata a pacientes o enfermos con distinto tipo deentidades cuya característica principal es el DOLOR, sea este agudo ocrónico. Este síntoma (dolor agudo) cuando se hace permanente en eltiempo (dolor crónico), deja de ser un síntoma para convertirse en unaenfermedad por sí misma. Hoy en día son absolutamente conocidos losmúltiples efectos del dolor no controlado; estos son contrarios a unaadecuada salud cardiovascular, respiratoria, inmunológica,endocrinológica, psicológica y emocional.

La Unidad de Dolor inicia su labor asistencial en el Hospital Obrero N°1,en la ciudad de La Paz ubicada a 3.655 m.s.n.m a partir de 1997. En elaño 1999, ve incrementada su demanda asistencial sobre todo por elservicio de Oncología. La labor es progresiva y ascendente, Se une aeste esfuerzo el servicio de Psicología y Psiquiatría y cuenta ademáscon el apoyo de Enfermería entrenada en Unidades de Dolor.

La Unidad del Dolor no sólo creció en atención a mayor cantidad depacientes asegurados, sino también por la demanda de muchos otrosservicios que requieren esta atención especializada. El crecimientotambién se ve reflejado en el diverso tipo de técnicas de cuarto escalón(manejo invasivo del dolor) para tratar a pacientes de difícil manejo ocontrol del dolor.

Esta unidad de dolor provee su servicio no solamente a pacientes de laregional La Paz, sino también a enfermos del interior del país referidos

de las distintas capitales, constituyéndose de esta manera en un centrode referencia nacional.En números; la Unidad de Dolor atiende en promedio 22 pacientes pordía, 110 a la semana, 440 al mes y 5.280 pacientes en promedio cadaaño en la consulta externa o de pacientes ambulatorios. Se realizan enpromedio 9 interconsultas por día, son 45 interconsultas semana, 180 almes y 2.160 al año. El número promedio de procedimientosintervencionistas a la semana es de 4, lo que significan 16 al mes y 192técnicas invasivas al año.

Dentro de los procedimientos realizados como terapia intervencionistadel dolor tenemos:

Bloqueo radicular Foraminoplastía Neuroplastía epidural Vertebroplastía Radiofrecuencia Implante intratecal para analgesia espinal Nucleoplastía por radiofrecuencia Analgesia epidural cervical Bloqueo sacro-ilíaco Bloqueo de Labat Analgesia intercostal Neurolisis transdiscal de nervios esplácnicos Neurolisis de plexo celiaco Neurolisis de plexo hipogástrico superior Neurolisis del ganglio de Walter Neurolisis del ganglio estrellado

Los servicios más demandantes y en orden de frecuencia son:Oncología, Rehabilitación, Onco-Hematología, Traumatología yOrtopedia, Oncología Pediátrica, Cirugía General y Urgencias.

2. Conceptos Generales.

DOLOR: “Sensación desagradable y experiencia emocional asociadaa una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos dedicha lesión”. (Merskey, 1979 - I.A.S.P.).

DOLOR AGUDO: Dolor como señal de alarma del organismo quedura entre días a un par de semanas. Se debe a una lesión, trauma oherida bien definida.

DOLOR CRÓNICO: Dolor persistente más allá de 3 meses. Afecta elestado general del paciente y es destructivo física, psicológica,emocional, familiar, socialmente y por supuesto laboralmente.

DOLOR NOCICEPTIVO: También denominado dolor “normal” ofisiológico. Es conceptualizado como el mecanismo más frecuenteen las algias agudas y que se genera por estimulación de losnociceptores (receptor de dolor) transmitiéndose por las víasnerviosas específicas del dolor, hasta alcanzar niveles centralessuperiores. Frecuentemente, cumple una misión protectora delorganismo ante la injuria. Clínicamente, se caracteriza por:

La variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes. La intensidad y la duración de las sensaciones son dependientes

de la modulación de las señales de lesión tisular a lo largo de lavía nociceptiva. Así, en ausencia de repetición de la inflamacióno lesión, la intensidad del dolor disminuye rápidamente.

DOLOR NEUROPÁTICO: Resulta de un daño o enfermedad y afecta elsistema somatosensorial y puede estar asociada con sensacionesanormales llamadas disestesias y dolor producido por estímulosnormalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tenercomponentes continuos y / o episódicos (paroxística). Estos últimos seasemejan a una descarga eléctrica. Cualidades comunes son ardor ofrialdad, sensaciones de "alfileres y agujas", entumecimiento y picazón.El dolor neuropático puede resultar de trastornos del sistema nerviosoperiférico o el sistema nervioso central (cerebro y la médula espinal).Algunas referencias sub-clasifican esta entidad en dolor neuropáticoperiférico, dolor neuropático central, y dolor neuropático mixto (centralperiférico).

DOLOR MIXTO: Caracterizado por la asociación de dos o más tipos dedolor. Nociceptivo sea somático o visceral más dolor neuropático.

DOLOR PSICOSOMÁTICO: Psicosomático (psico y soma) significa laactuación de la mente sobre el cuerpo. Nuestro pensamiento actúaconstantemente sobre el Sistema Nervioso Vegetativo ysecundariamente sobre nuestro cuerpo.

ANALGESIA DE RESCATE: Es la dosis adicional del fármacoanalgésico seleccionado en un paciente que lleva un esquema deanalgesia de base. Esta dosis analgésica de rescate es la indicada parael dolor irruptivo.

ESCALA VISUAL ANÁLOGA: Es el método para la evaluación para laintensidad del dolor más utilizado y validado en la práctica clínicaalrededor del mundo.

ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente defármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismode acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergiaanalgésica.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicasinvasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía deimagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolorcorresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002.

DOLOR IRRUPTIVO: Son crisis dolorosas en el enfermo con dolorcrónico controlado.

SINDROMES DOLOROSOS: Es el conjunto de signos y síntomasque nos orientan para determinar a que grupo etiopatogénicocorresponde el dolor del enfermo.

o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO SOMÁTICO: Es elsíndrome cuya transmisión se inicia en un nociceptor (receptorde dolor o Nociceptivo). Es de donde viene su nombre:Nociceptivo = Nociceptor. Es la transmisión “normal” desde laperiferie hasta los centros cerebrales superiores. En elnociceptor es donde se efectúa el fenómeno de transducción;es decir el cambio o transformación desde la energía térmica,química a energía eléctrica, desde donde comienza elfenómeno Nociceptivo a través de la primera neurona.

o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO VISCERAL: Latransmisión dolorosa se inicia en los receptores viscerales.

o SINDROME DOLOROSO NEUROPÁTICO: Resulta de undaño o enfermedad y afecta el sistema somatosensorial ypuede estar asociada con sensaciones anormales llamadasdisestesia y dolor producido por estímulos normalmente nodolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tenercomponentes continuos y / o episódicos (paroxística). Es poresta característica etiopatogénica que este tipo de dolor se loha catalogado como dolor “anormal”.

o SINDROME DOLOROSO MIXTO: Este síndrome sumacaracterísticas de los tres anteriores grupos y es evidente enlos cuadros clínicos de dolor oncológico avanzado. Acá eldolor se inicia con características somáticas o viscerales y conla evolución de la enfermedad se van comprometiendo tejidonervioso o plexo.

o SINDROME DOLOROSO PSICOSOMÁTICO: Psicosomático(psico y soma) significa la actuación de la mente sobre elcuerpo. Nuestro pensamiento actúa constantemente sobre elSistema Nervioso Vegetativo y secundariamente sobrenuestro cuerpo.La referencia dolorosa del enfermo no corresponde a laanatomía topográfica conocida. No existe por ejemplo lógicametamérica cuando se trata de dolor neuropático.Habitualmente son pacientes que manifiestan característicasdolorosas diferentes de las estudiadas anteriormente.

La real utilidad de diferenciar los síndromes dolorosos, nos permite dirigir conmucha mayor facilidad el abordaje terapéutico; recordando por supuesto queen medicina en particular y en salud en general no existen reglas absolutas niposibilidad alguna de clasificar cerradamente a la totalidad de los pacientes.Estas guías clínicas, nos sirven para orientar y dirigir con lógica la propuestaterapéutica, recordando que es imprescindible el seguimiento permanente delpaciente, ya que el dolor es de evolución dinámica.

3. Conceptos específicos del tema:

ADECUADO CONTROL DEL DOLOR: Se considera un paciente conun adecuado control del dolor cuando los signos clínicos,psicológicos y emocionales y el EVA están dentro de un dolor levesin repercusión hemodinámica y clínica.

ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente defármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismode acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergiaanalgésica.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicasinvasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía deimagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolorcorresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002.

DOLOR CRÓNICO BENIGNO: Dolor de duración mayor a 3 mesesdebido a procesos o enfermedades crónica benignas.

DOLOR CRÓNICO MALIGNO: Dolor de duración mayor a 3 mesesdebido a procesos oncológicos.

4. Manejo:Dentro del manejo terapéutico y como mencionamos anteriormente ladiferencia sindromática en manejo del dolor es clave para dirigir nuestrotratamiento. Por lo cual tenemos el tratamiento conservador y eltratamiento intervencionista.La Escalera Analgésica de la OMS, ya desde el año 2004 establece elcuarto escalón sobre todo para el abordaje de pacientes oncológicos.Tomando en cuenta que el primer eslabón incluye una EVA de 1 a 3representando un dolor leve, para el cual estaría indicado la utilizaciónde AINES; segundo eslabón incluye una EVA de 4 a 6 representando undolor moderado incluiría la utilización de AINES, Opioides débiles ycoadyuvantes; tercer eslabón incluye una EVA de 7 a 10 representandoun dolor severo, incluiría la utilización ya de opioides fuertes tipomorfina, AINES y coadyuvantes y un cuarto eslabón incluye ya pacientescon dolor oncológico y procedimientos intervencionistas.

o TRATAMIENTO CONSERVADOR: medidas farmacológicas yno farmacológicas. TENS Iontoforesis, Masajes, Psicología.

Además del tratamiento farmacológico, psicológicos,terapéutico,

o TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo detécnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolormediante guía de imagen o de neuroestimulación. Este tipode tratamiento del dolor corresponde al cuarto escalónanalgésico aprobado el año 2002.

Las afecciones dolorosas somáticas habitualmente responden a tratamientoanalgésicos basados en paracetamol, metamizol y AINES menores, cuando laintensidad del dolor es leve a moderada.El dolor visceral se beneficia de analgésicos menores como el metamizol porsu conocida acción espasmolítica, única dentro los analgésicos menores.En el dolor neuropático los analgésicos comunes no son de primera indicación.Sí están recomendados los neuromoduladores o anticonvulsivantes, losantidepresivos y los anestésicos locales. Como coadyuvantes a éstos primerosfármacos tienen indicación terapéutica analgésicos como el paracetamol,tramadol, ansiolíticos entre otros.

a. Manejo Hospitalario: Paciente referido a la unidad de dolorhospitalizado que requiere manejo y visitas continuas.

b. Manejo Ambulatorio: Paciente de consulta externa que hace suscontroles cada 15 días, un mes o tres meses dependiendo delalivio del dolor específicamente.

c. Manejo Intervencionista (quirúrgico):d. Cuidados Paliativos: Son el conjunto de técnicas destinadas al

confort del paciente con una enfermedad crónica terminal.

MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO Indicar de manera oportunay fundamentada, la terapéutica farmacológica y/o no farmacológica,invasiva y no invasiva, correspondiente para cada caso.

Identificar los instrumentos apropiados para abordar el adecuadotratamiento del dolor.

Disminuir incidencia y severidad del dolor agudo perioperatorio.

Contribuir a disminuir complicaciones pos anestésico,postoperatorio y el tiempo de estancia intra-hospitalaria.

Educar a los pacientes a comunicar su dolor para ser tratadoeficazmente.

Manejo adecuado de analgésicos Antiinflamatorios noesteroideos en el tratamiento del dolor intra y post operatorio.

Manejo adecuado de analgesicos opiodes en el tratamiento deldolor intra y post operatorio.

ALCANCE TERAPÉUTICO EN MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO:1. Cubrir el tratamiento post operatorio a todos los pacientes sometidos

a cirugías.( niños y adultos)2. El dolor que se presenta en el postoperatorio es en gran parte

predecible y puede controlarse en forma planificada (Tratamiento deldolor).

3. Evaluación de la intensidad del dolor (Ej. Escala Análoga Visual –EVA, Escala numérica, etc.).

EQUIPOS Y MATERIAL:1. Fármacos:

a) Analgésicos no opioides, AINES (ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco,metamizol, paracetamol, etc.)

b) Analgésicos opioides: (fentanyl, morfina, meperidina)c) Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaina)d) Otros (tramadol)

2. Catéteres venosos3. Catéteres epidurales y espinales.4. Bomba PCA5. Bomba Elastomérica6. Jeringas hipodérmicas7. Material de asepsia y antisepsia

PLANIFICACION ANTICIPADA DEL ESQUEMA ANALGESICO:

1. El plan de analgesia debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estadofísico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicaciónhabitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, posiblesadicciones, del paciente, etc.

2. El plan de analgesia peri operatoria incluirá medidas pre anestésicas,trans-anestésicas y pos anestésicas ANALGESIA TOTAL.

3. El plan de analgesia deberá contar con una diversidad de analgésicos,para poder disponer de varias opciones, de tratamiento.

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERI-OPERATORIO:1. Dolor Leve: Analgésicos antiinflamatorios (AINES), mas coadyuvantes.2. Dolor Moderado: AINES, AINES con Opioides débiles, Opioides en

Infusión, Técnicas de Analgesia Regional ,mas coadyuvantes.3. Dolor Severo: Opioides fuertes IV, IM, SC, Intradérmico, coadyuvantes,

Técnicas Regionales.4. La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la

cirugía. Esta vía es conveniente para la administración de analgésicosen bolos o infusión continua.

5. La administración de analgésicos se la debe realizar por horario6. La vía alterna como la rectal o sublingual, intramuscular, subcutánea u

otras serán empleadas solo cuando el acceso venoso es dificultoso.7. La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere.8. Debe evitarse la indicación por “razón necesaria (PRN) y sustituirla por

“dosis rescate” utilizando siempre la sinergia farmacológica.

CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE AINES.-

* Se recomienda a todo paciente que ingrese al quirófano ponerle un aportede oxigeno sea en: cánula nasal, máscara de oxigeno, etc.* Cuando se use AINES y suponemos que el tratamiento analgésico seaprolongado usar un protector gástrico.* Usar con cuidado AINES en los pacientes hipertensos.* Usar con cuidado AINES en los pacientes con problemas renales.* El uso de opioídes debe ser muy cuidadoso.

CUIDADOS POST ANESTESICOS.-Criterios para suspender el egreso del paciente de la Unidad decuidados Post-anestésicos:

Causas Anestésicas.- “Dolor no controlado”-Náusea y/o Vómito-Imposibilidad para la ambulación.- Dificultad respiratoria- Hipotensión arterial-Bradicardia o taquicardia no corregibles con métodos usuales-Arritmias complejas

5. Recomendaciones

El adecuado control o alivio del dolor es hoy un parámetro de calidadasistencial en los hospitales de segundo y tercer nivel. Variaslegislaciones europeas y americanas han establecido que todos loshospitales de más de 100 camas deben contar obligatoriamente con unaunidad especializada del dolor. Esta debe cumplir las normas yregulaciones de los entes gestores; que básicamente instruyen que lasunidades de dolor deben estar manejadas por profesionalesespecializados en el tema de manejo clínico e intervencionista del dolor,además deben contar con un equipo multidisciplinario para este efecto,incluir en su perfil de propuestas los procedimientos recomendados pormedicina basada en la evidencia, que van a optimizar los resultados aun menor costo que las técnicas convencionales.

6. Bibliografía

1. Máster del Dolor; Módulo 1; Universidad de Salamanca 2012.

2. IASP. Subcomité de Taxonomía: Classification of chronic pain. Description of chroinc pain syndrome anddefinitions of pain terms. Pain supplement 3, (1986).

3. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).

4. Ceraso, O.L. (1982). Memo ByK. Revista de Medicina y Farmacología. Tratado sobre Dolor. Vol. 1 y 2 - 1982.

5. Melzack, R y Torgerson, WS: On the lenguage of pain. Anesthesiology 34 (1971): 50-59.

6. Dubnisson D y Melzack R:Classification of Clinical Pain. Description by Múltiple Group Descriminant Analysis.Experimental Neurology 51 (1976): 480 – 487.

7. Ronald Melzack. The Me Gilí Questionnaire: Mayor Properties and Scoring Methods. Pain 1 (1975): 277 - 299.

8. Evaluación del dolor: adaptación del Cuestionario de Me Gilí. Primer premio "Luis Ceraso" Scare. 1985. Pedro f.Bejarano. Ruby Osorio Noriega. Marthe Lucía Rodriguez. Gloria María Berrio A. Presentado en el XVI CongresoBogotá Sep.l 985.

9. Freud. Introducción al Narcisismo (1914) tomo 14 Editorial Amorrortu.

10. Sidney Rosen, (compilador) Mi voz irá contigo. Los cuentos didácticos de Milton H.Erickson. Paidós, S.ABuenos Aires, 1982.

11. Teresa Robles. Terapia cortada a la medida. Un seminario ericksiniano con Jeffrey K. Zeig. Instituto Milton H.Erickson, ciudad de México. Editorial México, 1991.

12. Octavio Aparicio. texto de medicina de la altura: Fisiologia- Fisiopatología clínica y tratamiento de la patologíade la altura. La Paz Bolivia - 2008.

ANEXOS GENERALES

TÍTULO AUTOR REVISTA Año RESUMEN

Hematocrito:valoresencontrados en1.163pacienteas en lapoblación de elalto de la paz

CastilloClaure Victor

Rev. SociedadBoliviana deMedicinaFamiliar

1990 Estudio realizado en1.163 pacientes, duranteel año 1988 en elpoliclínico de El Alto CNS,se comparan los datosobtenidos en estapoblación con los delIBBA. Se encuentra quelos valores de nuestraobservación son mayoressegún los grupos etáreos.

Edema agudopulmonar dealtura

Vera CarrascoOscar;FernándezDorado Jorge;FarfánCarrasco JoséQuirogaMedranoAngel

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 3;N°1

1996 Se estudiaron 112pacientes con EdemaAgudo Pulmonar deAltura, internados en laUTI del Instituto Nacionaldel Tórax. Predominó elsexo masculino, mayorfrecuencia en las 3primeras décadas de lavida; inicio de síntomas 2a 96 hrs después delarribo a la Ciudad de LaPaz. Sintomatología:Disnea, polipnea, tos,cianosis, taquicardia,estertores, expectoración,cefalea y palpitaciones.Hipertensión pulmonar dediverso grado, presióncapilar pulmonar normal.Infiltrado pulmonar depredominio derecho.Hipoxemia ydesaturación.Tratamiento: 02, reposo ydiuréticos.

Perfilometrianasal y altura

AranaCarreñoGualberto;ChavezRolando yTorres Vania

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 4;N°2

1997 Se realizó un estudio delas medidas nasales en100 habitantes de laaltura en la ciudad de LaPaz. Las medidas son:índice nasal, índice deproyección, índice de lapunta y relación columela-labio. En el 70% o más

de los examinados se haencontrado narizproyectada, delgada,punta bulbosa, delgada yalargada, o sea deacuerdo a lasclasificacionesinternacionalesperteneces al grupo denarices reptorrinas(aguileñas)

El tabique nasalen habitantes dela altura

AranaCarreñoGualberto;ChavezRolando yTorres Vania

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 4;N°2

1997 Se hace un estudio en100 pacientes sobre laforma del tabique nasal yla sintomatologíaacompañada. El 69%presenta desviaciónseptal, con obstrucciónnasal y ronquidos en elsueño.

Gases arterialesy estado ácido-base en eledema agudopulmonar dealtura

Vera CarrascoOscar

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 4;N°1

1997 Se presentan losresultados de 90npacientes con Dx. EdemaAgudo Pulmonar deAltura internados en laUTI del Instituto Nacionaldel Torax, entre enero de1979 y diciembre de1989, a los que se lesrealiza gasometría arterialpara cuantificación de pH,PaCO2 y Pa02.Todos presentaronhipoxemia y seclasificaron en 3 grupos:22 casos con hipoxemia ynormocapnia, 52 casoscon hipoxemia conhipocapnia y 16 casoshipoxemia conhipercapnia.Concluyéndose que elconocimiento exacto delos anteriores datosconstituyen importantesindicadores para instaurarcorrectamente eltratamiento, así comopara deducir la evolucióny pronóstico de lospacientes.

Parámetros Aparicio Revista 1997 El objetivo del trabajo fue

normales de lafuncióndiastólica, ensujetos nativosde altura

Octavio;AntezanaGerardo;Noriega Irmay UgarteHortencia

Médica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 4;N°1

conocer los valores dereferencia de losprincipales parámetros dela función diastólicaevaluados medianteEcocardiografía –Doppler,en sujetos normalesnativos de la altura.Se estudiaron 10estudiantes de medicinaen La Paz (3.700 m), enquienes el examen clínicodescartó enfermedadcardiaca o pulmonar y elEKG fue normal.Los parámetrosfueron:Velocidad de picode onda E: 59+/-10m/seg; Velocidad de picode onda A: 38+/- M/SEG;Relación E/A: 1.53 +/-0.29 m/seg. Tiempo deDesaceleración (TD):154+/-0.29 mseg.Tiempo de relajaciónIsovolumétrica (TRI):91+/-11 mseg.

Causas deeritrocitosissecundaria enpacientes deconsulta externadel servicio dehematologíahospital obreron°1 ciudad de lapaz

Elías PinedaSonia yRigueraFlores Dora

Revista deMedicinaFamiliar

2001 En nuestro medio ¿es lahipoxia de altura la causamás importante deeritrocitosis secundaria?.Se estudiaron 113pacientes eritrocitósicos.Las causas deeritrocitosis fueron:pulmonares 67,4%; renal2.3%; no se determinócausa 30.2%.Se concluye que la causamás importante es lahipoxia por enfermedadpulmonar crónica y lo máshabitual el síndromeventilatorio obstructivo.

Importancia delcálculo de ladiferenciaalveolo -arterialde oxigeno enlaenfermedadpulmonarobstructiva

MelgarejoPomar Ingrid

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 9;N°3

2003 El gradientealveoloarterial de oxígenoa una presión barométricade 494 mmHg es de 6.5mmHg. Se estudiaron111 pacientes condiagnóstico de EPOC,EPI, Asma ocupacional y

crónica (epoc)en la altura

apnea del sueño. Seanalizó gasometríaarterial en reposo. Elcálculo del gradientealveolo arterial deoxígeno nos permiteevaluar con precisión laalteración de la relaciónventilación perfusión enpacientes con EPOC,EPI, Apnea del Sueño yAsma Ocupacional. Elcálculo es sencillo y evitatener que someter alpaciente a técnicasinvasivas.

Valores dereferencia parapulso oximetriaen la altura

GamponiaMelisa; YugarFranz; BabaaliHussein yGilman Robert

Archivos delHospital LaPaz; Vol.1; N°1

2004 Este estudio porvee unrango de referencia devalores de Sa02 paraniños sanos menores de5 años y dada su facilidadde determinación podríaser una herramienta útilpara el apoyo diagnósticode infeccionesrespiratorias agudasbajas y otrasenfermedadespulmonares en los niños.Los niños más pequeñosmostraron una media deSa02 más baja que losniños mayores en laaltura, lo cual sugiereadaptación fisiológica a lagran altura a través deltiempo. Además, elsueño tiene un efecto dedisminución de la Sa02aunque la importanciaclínica de este hecho aúnno está totalmenteaclarada.

Pa02/Fi02 yShuntintrapulmonaren ladesconecciónde ventilaciónmecánica a3600 ms dealtura

Poma PlataGonzalo

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 10;N°1

2004 Para la desconexión conéxito de la Ventilaciónmecánica consideramosque un parámetroimportante sumado aotros, es la determinaciónde la Pa02/Fi02 que ennuestro medio cuando fuesuperior a 150 nopresentó ningún fracaso

en la desconexión, conespecificidad de 100% enconsecuenciarecomendamos lautilización de esteparámetro como predictorde éxito en ladesconexión de laVentilación mecánicacomparado con el shuntintrapulmonar donde laespecificidad encontradafue de 86%.

Novedosotratamientofarmacológicode laeritrocitosispatológia dealtura coninhibidores dehmg coareductosa

AmaruRicardo;MiguezHortensia;Silvestre Julio&colaboradores

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 10;N°3

2004 La simvastatina es uninhibidor de la HMG CoAreductasa con efectossobre la proliferación ydiferenciación celular queprobablemente tengaefectos beneficiosossobre la eritropoyesisalterada de la eritrocitosispatológica de la altura.Las estatinas, por suacción farmacológicaselectiva, podríanconstituirse en elmedicamento de elecciónen el tratamientofarmacológico de laeritrocitosis patológica dealtura.

Anestesia deriesgohipertensióninducida por elembarazo dealtura

OrgazMirandaBernardino;FloresReynagaDavid y De laBarra GemioVictor

RevistaBoliviana deAnestesiología;Vol.6; N°1

2004 Estudio realizado en aciudad de El Alto a 3.800msnm, desde el año 1986a 1995.Se atendieron 75pacientes quienesingresaron al hospital entrabajo de partoprolongado, sufrimientofetal crónico,convulsionando y encoma.Se llega a la conclusiónde que la técnicaanestésica más apropiadaes la anestesia espinal yespinal con intubación,con un 69%.La recuperación de 11pacientes con eclampsiafue de 6 hrs a 144 hrs.

Acompañándose derecién nacidos con Apgarde 2 a 4 y cinco óbitos.

Hipertensiónarterialpulmonar en laaltura, relacióncon dimesionesde cavidadesderechas,tronco de arteriapulmonar einsuficienciatricuspídeamedianteecocardiografíadoppler

Aparicio OteroOctavio;JáureguiTapia Pedro eInchausteCisnerosGiovanni

RevistaMédica:Órgano oficialdel ConsejoMédico de LaPaz; Vol. 10;N°2

2004 Se demuestra relaciónpositiva entre la HAP y lasvariablesecocardiográficas dedilatación del TAP, AD yVD así como para lapresencia de RT. Lasensibilidad diagnosticade las variablesestudiadas es alta, sinembargo la especificidadrelativamente baja. LaRT es la variable quemuestra una mayorasociación con HAP lasensibilidad es similar quela comunicada en laliteratura, la especificidadprobablemente se halledisminuida por factoresinherentes a la poblacióny el diseño del estudio.