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كتاب دلیل الرعایة التمریضیةالمستشفیات ىفي العنایة بمرض

MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN HOSPITALARIA MANUAL FOR NURSES IN HOSPITAL NURSING CARE

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وھو في مجال الصحة العامة التعاون بین مصر وأسبانیا نتیجة العنایة ھذا یعد الدلیل

.موجھ لممرضات العنایة المستشفویة في مصر

تفاقیة التعاون الدولي الموقعة بین كل من محافظة الجیزة والوكالة إ في إطارتعاون كل من البعثة المصریة بالجیزة ومؤسسة التعاون ،األسبانیة للتعاون الدولي

. لتدعیم مجال الصحة بالجیزة م2005منذ سبتمبر " IIIكارلوس"والصحة الدولیین في تحسین األوضاع الصحیة بین إنّ الھدف العام للمشروع ھو المساھمة اإلیجابیة

ساكنة الجیزة، ومن محتویاتھ التكوین المستمر الموجھ لممرضات العنایة .المستشفویة

El presente Manual de Cuidados es producto de la cooperación hispano-egipcia, destinado a las enfermeras de atención hospitalaria de Egipto. En el marco del Convenio de Cooperación Internacional firmado entre el Gobernorado de Giza y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), la Delegación Sanitaria de Giza y la Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) colaboran desde septiembre 2005 en un Proyecto de Fortalecimiento del sector salud de Giza. El proyecto, cuyo objetivo general es contribuir positivamente a la mejora de las condiciones sanitarias de la población de Giza, tiene un componente de formación continua de enfermeras en atención hospitalaria. The present Pocket Book of Nursing Care is a product of the Spanish-Egyptian cooperation, aimed at the hospital nurses of Egypt. Within the framework of the Memorandum of Understanding signed between Giza Governorate and the Spanish Agency for International Development Cooperation (AECID), the Giza Health Delegation and the Carlos III Foundation for International Health and Cooperation (FCSAI) are collaborating since September 2005 in a project named “Strengthening of the health sector in Giza”. The Project, whose general objective is to contribute positively to improving the health conditions of the Giza population, has a component of training of nurses in hospital nursing care.

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Autora: Pepa Benavente Sanguino Directora de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Comunidad. Badajoz. Consejería de Sanidad y Dependencia Junta de Extremadura. Colaboradores: Manuela Morgado Villaverde Joaquín Chavez Grajera Profesores de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Comunidad. Badajoz. Consejería de Sanidad y Dependencia Junta de Extremadura. Revisión: Berta Sanchiz Ramos Coordinadora de Enfermería de la FCSAI

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Índice Cap. uno, Prefacio-------------------------------------------------- Pág. 9 Cap. dos, Deontología de la enfermera-------------------- Pág. 23 Cap. tres, Los derechos del paciente------------------------ Pág. 31 Cap. cuatro, El proceso de cuidados------------------------ Pág. 35 Cap. cinco, Valoración y determinación de necesidades----------------------------------------------------------- Pág. 41 Cap. seis, Formulación del diagnóstico--------------------- Pág. 53 Cap. siete, Consideraciones para la planificación de cuidados------------------------------------ Pág. 57 Cap. ocho, Realización y registros de los cuidados---- Pág.69 Cap. nueve, Evaluación de los cuidados-------------------- Pág. 79 Cap. diez, El control de infecciones-------------------------- Pág. 85 Cap. once, Medidas antropométricas y constantes vitales------------------------------------------------- Pág. 105 Cap. doce, Valores Analíticos--------------------------------- Pág. 143 Cap. trece, Primeros auxilios--------------------------------- Pág. 157 Cap. catorce, Plan de cuidados generales--------------- Pág. 181 Bibliografía---------------------------------------------------------- Pág. 191

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La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se conserva sensible y compasiva con los pacientes y que domina al completo las técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene la oportunidad de emplear) sus respuestas emocionales y técnicas según un diseño exclusivo que satisface las necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situación en que se encuentra.

Virginia Henderson “Excellence in Nursing”

American Journal of Nursing Octubre, 1969

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Capítulo uno

PREFACIO

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Este manual desarrolla el papel de la enfermera en las siguientes áreas: Deontología de la enfermera Los derechos del paciente El Proceso de cuidados Valoración y determinación de necesidades Formulación del diagnostico Consideraciones para la planificación de cuidados

Realización de los cuidados y registros Evaluación de cuidados El control de infecciones Medidas antropométricas y constantes vitales Interpretación de valores analíticos Reanimación cardiorrespiratoria Plan de cuidados generales Bibliografía

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En todas ellas la enfermera desarrolla un papel imprescindible que contribuye a la recuperación o mantenimiento de la salud de las personas. El manual pretende ser una referencia útil para la elaboración de las historias y registros de enfermería. Igualmente quiere convertirse en una guía de consulta rápida para las pruebas analíticas y valores fisiológicos necesarios en la determinación de los problemas de los pacientes. Se incluye un último capítulo en el que se recoge un plan de cuidados generales. Se espera que sirva para orientar el trabajo en muchas unidades de Enfermería. El formato se ha elegido pensando en la facilidad de manejo y utilización y en que permita un abordaje rápido de las consultas. Se espera que resulte útil y consiga los objetivos para los que ha sido creado.

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Recuerde que, Florence Nightingale dio una primera definición al describir el deber de la enfermera como: "Situar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la Naturaleza por si sola actúe” Posteriormente, la definición de Virginia Henderson supone una visión más amplia, y ha sido aceptada por el Consejo Internacional de Enfermería como la definición oficial de la profesión: “Enfermería es principalmente ayudar a la gente sana o enferma en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a la salud, a su recuperación y a una muerte en paz, que aquellos realizarían sin ayuda si tuvieran la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios”

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Esta gran maestra teórica de enfermería, considera al paciente como un individuo que requiere cuidados para alcanzar la salud y la independencia o una muerte pacífica, la mente y

el cuerpo son inseparables, el paciente y su familia deben considerarse como una unidad. Ella elaboró un modelo de Enfermería basado en los siguientes postulados filosóficos:

• La enfermera tiene una función propia aunque comparta actividades con otros profesionales.

• Cuándo la enfermera asume el papel del médico, delega su función propia en personal inadecuadamente preparado.

• La sociedad espera un servicio de la enfermera (su función propia) que ningún otro profesional puede darle.

Igualmente define los siguientes conceptos: La persona es un ser integral con componentes biológicos, psicológicos y espirituales que interactúan entre sí y tiende al máximo desarrollo de su potencial y alcanzar la independencia, por la que lucha continuamente.

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El entorno está referido a la naturaleza dinámica y cambiante de lo que rodea a la persona y a su impacto sobre esa persona y sobre la enfermera.

El rol profesional de la enfermera es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de las necesidades

básicas. Se orienta específicamente a suplirla cuándo

esta no puede hacerlo o a ayudarla a desarrollar lo que le falta (fuerza, voluntad o conocimiento) para lograr su independencia y de esa manera las satisfaga por sí misma. La salud se equipara con la satisfacción de 14 necesidades básicas, bien sea mediante acciones llevadas a cabo por la persona o, cuándo ello no es posible, mediante acciones realizadas por otros. La satisfacción de cada una de las necesidades está condicionada por los aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales de la persona, interrelacionándose con las restantes de tal modo, que considerar cualquiera de ellas sin tener en cuenta las demás, constituye la negación de la totalidad de la persona. Los cuidados básicos derivan del concepto de necesidad básica y se refieren al conjunto de

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intervenciones terapéuticas, reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio profesional razonado y dirigidas a satisfacer las necesidades de la persona, ya sea supliendo su autonomía en aquellos aspectos que lo requieran o bien ayudándola a desarrollar su fuerza, voluntad o conocimientos para que pueda satisfacerlas por sí misma de modo adecuado. Las necesidades identificadas por Henderson son las siguientes:

1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar los residuos corporales 4. Moverse y mantener una postura

conveniente 5. Dormir y descansar 6. Seleccionar ropas

adecuadas: vestirse y desvestirse.

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7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, adaptando la ropa y modificando el ambiente

8. Mantener el cuerpo limpio y

bien cuidado y proteger el tejido cutáneo

9. Evitar peligros ambientales e impedir

que perjudiquen a otros 10. Comunicarse con otros para expresar

emociones, necesidades, temores u opiniones

11. Rendir culto de acuerdo con la propia

fe 12. Trabajar de tal manera que exista un

sentido de logro

13. Jugar o participar en diversas actividades recreativas

14. Aprender, descubrir o satisfacer la

curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles

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LA ENFERMERA ES:

1. La conciencia del

inconsciente. 2. El amor a la vida del

suicida. 3. La pierna del amputado.

4. Los ojos del que acaba de perder la

vista.

5. El medio de locomoción para el niño.

6. La experiencia y la

confianza para la joven madre.

7. La voz de los privados del habla…. (V. Henderson, 1971)

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Recuerde que: Los profesionales de enfermería asumen diversos roles cuando prestan asistencia a los pacientes. Estos roles se suelen desempeñar simultáneamente, ya que no se excluyen entre sí. Por ejemplo una enfermera puede actuar como asesora, a la vez que proporciona cuidados físicos, y mientras enseña aspectos de cuidados. Las funciones requeridas en un momento determinado dependen de las necesidades del paciente y de aspectos específicos del entorno: • ROL DE CUIDADORA: el papel de

cuidadora tradicionalmente ha incluido aquellas actividades que ayudan al paciente física y psicológicamente, a la vez que preservan su dignidad. Las actuaciones de enfermería necesarias, pueden ser el cuidado completo de un paciente dependiente y la asistencia de apoyo educativo para ayudar a los pacientes a lograr el máximo nivel de salud. Los cuidados engloban aspectos físicos, psicológicos, de desarrollo, culturales y espirituales.

• ROL DE COMUNICADORA: la

comunicación forma parte de todas las funciones de las enfermeras. Se comunican

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con el paciente, con las personas que lo cuidan, con otros profesionales sanitarios y con la gente de la comunidad. Gracias a este rol, identifican los problemas de los pacientes y luego los comunican a otros miembros del equipo sanitario. La calidad de la comunicación es un factor importante de los cuidados enfermeros. Las enfermeras deben ser capaces de comunicarse con claridad y precisión con el fin de cubrir las necesidades de la asistencia sanitaria del paciente.

• ROL DE EDUCADORA: como

educadora, la enfermera ayuda al paciente a aprender sobre su salud y sobre los procedimientos sanitarios que necesita realizar para recuperarla y mantenerla. La enfermera valora las necesidades de aprendizaje del paciente y su disposición a aprender, establece objetivos conjuntamente con él, lleva a la práctica la enseñanza y evalúa el aprendizaje adquirido. También enseña al personal en prácticas, en quien delega cuidados y comparte sus conocimientos con otras enfermeras y con otros profesionales de la salud.

• DEFENSORA DEL PACIENTE: la enfermera

actúa como defensora del paciente para protegerlo. En este rol puede representar las

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necesidades y los deseos del paciente ante otros profesionales sanitarios. Por ejemplo exponiendo, los deseos de información del paciente ante el medico. También ayuda al paciente a la hora de ejercer sus derechos y hablar por si mismo.

• ROL DE ASESORA: el asesoramiento es el

proceso de ayudar a un paciente a reconocer y a enfrentarse a problemas sociales o psicológicos estresantes, a desarrollar mejores relaciones interpersonales y a promocionar el progreso personal mediante apoyo intelectual, emocional y psicológico.

• AGENTE DE CAMBIO: la enfermera actúa

como agente de cambio, cuando ayuda a otros, es decir, al paciente a modificar su propia conducta. También suelen actuar para realizar

cambios en el sistema sanitario y adaptar su funcionamiento a las necesidades de los pacientes. Las enfermeras están continuamente tratando con cambios en el sistema sanitario, como pueden ser los tecnológicos, los cambios en la edad de la población o los cambios en la farmacología disponible.

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• ROL DE LIDER: un líder influye en otros para trabajar conjuntamente con el fin de lograr un objetivo concreto. El papel de líder se puede desempeñar a diferentes niveles: pacientes individuales, familia, grupo de pacientes, colegas o comunidad. Un liderazgo eficaz implica un proceso que se aprende y que requiere comprensión de las necesidades y los objetivos que motivan a las personas, el conocimiento para aplicar las capacidades de liderazgo y las capacidades interpersonales para influir en otros.

• ROL DE DIRECTORA: la

enfermera dirige los cuidados de enfermería de los individuos, las familias y las comunidades. La dirección requiere conocimientos sobre estructuras y dinámicas organizativas, autoridad y responsabilidad, liderazgo, teorías del cambio, delegación, supervisión y evaluación.

• ROL DE INVESTIGADORA: con frecuencia

las enfermeras realizan investigaciones para mejorar la asistencia a los pacientes mediante sus cuidados. También colaboran con otros miembros del equipo en el campo de la investigación sanitaria.

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Capítulo dos

DEONTOLOGÍA DE LA ENFERMERA

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CUALIDADES QUE DEBE TENER LA ENFERMERA

Recuerde que: La enfermera debe tener unas cualidades que le permiten realizar su trabajo de manera eficaz: • Debe ser sana mental y físicamente. Madura

en su comportamiento y pensamiento

• Debe tener la información necesaria sobre la profesión de enfermería y los conocimientos generales

• Debe tener las habilidades especiales y

significativas de la enfermera • Debe ganar la confianza de los demás y ser

capaz de enseñar • Debe saber las orientaciones de

su profesión • Debe tener un aspecto limpio e

impecable y ser Inteligente y observadora

• Debe ser tierna pero firme. Consciente y

cooperativa y actuará con competencia hacia sus enfermos

• Debe ser un buen ejemplo para los demás.

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LAS OBLIGACIONES MORALES HACIA EL PACIENTE Y EL RECEPTOR DE LA ATENCIÓN Recuerde que: • Tiene como objetivo principal mantener la

salud y cuidar al paciente sin ninguna discriminación del sexo, raza, religión o política

• Debe dar seguridad y

esperanza al paciente (física y psicológica) • Debe guardar todos los secretos que sabe

del paciente y hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones

LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO. Recuerde que: • La verdadera cooperación con los miembros del equipo sanitario es lo que facilita la atención al público • Debe tratar a sus compañeras como ella quiere que le traten

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• No debe hablar mal de ellas y no dar ninguna observación negativa sobre el funcionamiento de sus compañeras

• Debe tener la completa

disponibilidad de enseñar a sus compañeras recién graduadas los conceptos y bases de la enfermería moderna

LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA LA ENTIDAD DONDE TRABAJA Recuerde que: • Debe respetar las normativas y reglamentos

de la entidad • Debe respetar el uniforme durante las horas

de trabajo • Debe procurar el buen uso y el

mantenimiento de los instrumentos

• Debe denunciar en caso

de perdida o rotura • Debe reconocer los errores y comunicarlo a

quien corresponda

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LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA LA SOCIEDAD Recuerde que: • Debe ser una buena ciudadana, respetar las

tradiciones y costumbres de la sociedad • No debe participar en

ninguna acción que pueda deshonrar a los ciudadanos

• Debe tener suficiente información sobre las legislaciones del país

OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA SI MISMA Recuerde que: • Tiene que mejorar de forma continua su

competencia/ nivel cultural estando al tanto de lo ultimo en ciencias naturales y ciencias de enfermería

• Debe completar sus estudios

superiores y obtener los diplomas de especialización y tesis doctoral

• Debe asistir a las conferencias y círculos de

estudios organizados por las asociaciones de medicina y enfermería y participar en las investigaciones que ayudan a mejorar la enfermería y la Atención Sanitaria en todos sus niveles.

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• Debe ser respetable, de buena conducta en su vida profesional y privada

RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA HACIA SU PROFESIÓN Recuerde que: • Debe preocuparse por la imagen que ofrezca

de su profesión, cuidando su apariencia, higiene, y el empleo de su uniforme de trabajo

• Debe estar lejos de

cualquier actividad que despierte sospechas, tener buena conducta y de buenos modales

• Debe estar convencida de que su profesión

es considerada como una labor humanitaria y de respeto

• Debe superar su nivel profesional por medio

de la búsqueda y hallazgo de información por otras vías

• Debe trabajar para mejorar la situación de los

trabajadores de su profesión tanto en la parte material como en la económica y social

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• Debe mejorar el nivel de ejecución de los servicios de enfermería tanto en el lugar de trabajo como en la selección de sus funcionarios

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Capítulo tres

LOS DERECHOS DEL PACIENTE

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Recuerde que: Los derechos del paciente son: Privacidad: El derecho del paciente de que se respete su privacidad durante el examen médico. Información: el derecho del paciente de conocer el tipo de su enfermedad y los métodos de tratamiento; además de participar en las decisiones que se tomen al respecto. Confidencialidad: El derecho del paciente a la confidencialidad de los datos personales y los relativos a su enfermedad. Respeto: El derecho del paciente al buen trato y el respeto de su dignidad. Calidad del servicio: el derecho del paciente a recibir un buen servicio médico. Reclamaciones y sugerencias: El derecho del paciente a que se tomen en cuenta sus reclamaciones y sugerencias a las cuales se debe responder

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Capítulo cuatro

EL PROCESO DE CUIDADOS

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La enfermera consciente de su rol particular respecto al cliente y provista de un buen bagaje de conocimientos, al tratar de aplicarlos debe someter todos sus saberes y principios teóricos a un proceso riguroso. Esto le permitirá realizar una planificación de cuidados orientadas a la calidad, a la individualización y a la continuidad. El instrumento lógico y sistemático del que se sirve la enfermera para ello es el proceso de cuidados. Se trata de un instrumento de investigación, análisis, interpretación, planificación y evaluación de los cuidados de enfermería que propicia el desarrollo lógico y sistemático del trabajo enfermero respecto al paciente y le confiere un cierto rigor científico. Esta forma organizada de cuidar, constituye la disciplina enfermera y requiere para su ejercicio conocimientos, actitudes y destrezas esenciales para poder suministrar cuidados de calidad. El proceso de cuidados se desarrolla en cinco etapas:

• Valoración • Diagnóstico • Planificación • Realización y • Evaluación

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Para su aplicación, la enfermera necesita ser competente en:

• El conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados de enfermería.

• Los conocimientos específicos que sirven

de base a los cuidados de enfermería.

• El conocimiento del proceso científico aplicado a los cuidados de enfermería.

• La capacidad de aplicar los

conocimientos a los distintos niveles de intervención.

• El establecimiento de la relación

Enfermera – Paciente. Esta relación debe permitir establecer una comunicación funcional, pedagógica y terapéutica.

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COMUNICACIÓN Recuerde que: Es el proceso de intercambio de ideas, conceptos e información entre dos o mas personas, es decir enviar un mensaje y recibir la respuesta Los elementos de la comunicación son: • Emisor: Es la persona que envía el mensaje,

tiene que tener las ideas claras, interés y tiene que ser persuasivo.

• Mensaje: Es el contenido de la comunicación, tiene que ser claro, fácil y comprensible

• Canal: Es la forma que emplea el emisor para hacer llegar su mensaje.

• Receptor: Es la persona o las personas que reciben el mensaje.

Las formas de Comunicación son: Informales y Formales Recuerde que: Lo que hay que evitar en una comunicación directa es: • La ironía, actuar nerviosamente, echar la

culpa, tomarse las cosas a pecho, perder la paciencia y actuar con miedo

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DEBERES DE LA ENFERMERA

EN COMUNICACIÓN Escuchar bien: el paciente sentirá su intención de ayudarle cuando le escucha bien Tener la habilidad de hacer preguntas: a través de las preguntas podrá sentir los miedos e inquietudes del paciente y le podrá ayudar Saber observar: muchos miembros de la sociedad pueden aprender nuevas cosas a través de observar lo que hacen y no lo que dicen Corregir la información: después de escuchar bien el emisor tiene que corregir la información equivocada del paciente, tomando en consideración que la información tiene que ser clara, SINCERA, breve y completa Tener percepción: la gente ve las cosas de destintas maneras y escucha de destintas maneras dependiendo de (sus experiencias, edades, personalidades, sexo, estado de ánimo) Respetar los valores: los valores y las creencias de la gente cambian según el nivel económico, distribución demográfica, la religión y la educación

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Capítulo cinco

VALORACIÓN Y DETERMINACIÓN DE

NECESIDADES

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VALORACIÓN La valoración es el paso inicial del proceso de cuidados y tal vez la más importante, ya que todo el plan de atención se elabora con la información obtenida en esta fase. La recogida de datos y la organización de los mismos son las principales actividades de esta etapa. Recuerde que: para una buena recogida de datos, debe utilizar la comunicación en todas sus vertientes: funcional, pedagógica y terapéutica y además recordar las siguientes normas para formular preguntas: • Pregunta en primer lugar a cerca del

problema del paciente. • Usa una terminología que el paciente pueda

entender. • Utiliza preguntas abiertas. • Haz preguntas de reintroducción. • No empiece con preguntas personales o

delicadas. • Aplace las preguntas no pertinentes. • Utilice un formulario de valoración

estructurado.

A continuación se recoge una propuesta para la recogida de datos según el modelo de necesidades de Virginia Henderson que puede utilizarse para organizar la valoración.

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RECOGIDA DE DATOS Nombre del paciente_______________________________ Habitación______Edad_____Motivo del ingreso__________ ________________________________________________Domicilio_________________________________________Centro asistencial _________________________________ Fecha de ingreso__________________________________

NECESIDADES

1. Respirar

Amplitud Respiratoria: Profunda _____ Superficial _______ Frecuencia_________/m. Tos: Tipo_________ Frecuencia de los ataques de tos _______ veces/ días. Expectoración SI ___ NO ___ Sensación de ahogo_______Sofoco_________ Disnea______Tiraje____ Músculos implicados __________ Ruidos respiratorios: Lóbulo Sup. Dcho. ____ Lóbulo Sup. Izqd. ___ Lóbulo Inf. Dcho. ________ Lóbulo Inf. Izdo. ______ Fractura de costillas ________ ¿Hiperventilación? ________ O2 _____ Tabaquismo: Nº.cigarrillos /día ___ No fuma desde_______ Otras drogas: Tipo ______ Cantidad ____ Datos subjetivos ________ Recursos ________Otros __________________

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2. Beber y Comer

Buen apetito: SI ____ NO ____ Rechaza el alimento______ Necesidad de estimulo para comer _______ Dificultad para masticar _____ Para tragar: líquidos ______ sólidos _____ Para comer solo _________ Para hidratarse solo ________ Necesidad de ayuda: para cortar los alimentos ______ para comer __ para beber __ Dolor de estomago: características ________ Frecuencia ______ Gases en el estomago _____ Nauseas____ Vómitos ____ Alimentación equilibrada ____ Régimen especial ______ Buen estado de la mucosa bucal SI ___ NO ___ de la lengua SI __ NO __ de las encías SI__ NO ___ de la dentadura SI ___ NO ____ Prótesis dentales: Sup. ___ Inf. ___ Bien ajustada SI ___ NO ___ Peso actual: ____ Kg. Pérdida ___ Ganancia ____ desde hace 6 meses ____ Kg. Talla _____ Bebidas alcohólicas: tipo __________ Nº. de veces /día _______ Café: Nº de tazas día_________ Datos subjetivos __________________________________ Recursos_____________________ Otros______________

3. Eliminar por todas las vías

Eliminación intestinal: Frecuencia _______ heces duras _____ diarrea ______ hemorroides _______ Dolores anales ______ abdominales: características __________________ Sangre en las heces ____ Prurito anal ____ Gases e hinchazón de vientre __________ Tendencia a fecalomas ______ Incontinencia _____ Ostomía: tipo ______________ Clase de aparato __________________________________ Autónomo para sus cuidados ___________ Ruidos intestinales: SI ____ NO ____ Otros _____________________________________

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Eliminación urinaria: Frecuencia/día ________ Disuria ______ Hematuria _____ Nicturia _____ Orina concentrada ________ Maloliente ___ Retención vejiga ______ Debe hacer fuerza para orinar___ Urgencia de orinar ____ Incontinencia diurna ___ nocturna __ Incontinencia de esfuerzo ___ Dificultad para contenerse ___ Va solo al W.C. ____ con ayuda ____ Cateterismo ___ veces día. Sonda fija ______ Preservativo de incontinencia ____ Usa pañal ___ Talla P ___ M __ G ___ Otros______

Diaforesis/ transpiración: Abundante___ olor nauseabundo _______Otros_________

Secreciones relacionadas con el aparato sexual: Secreción vaginal ______ Loquios poco abundantes_____ abundantes ____ color_______ olor______ Regularidad de las reglas: SI ___ NO___ Ausencia de reglas ___ Fecha de la última menstruación ______________ Embarazo______ Dolores premenstruales: abdominales ___ poco intensos ___ intensos ___ Dolor/tensión mamaria ___ poco intenso ____ intenso ____ Secreción de los senos _____ tipo ____ poco abundante ____ abundante ______ Secreción uretral ____ tipo ________ poco abundante ________ abundante_____ Inquietudes ________________________ Datos subjetivos que se refieren a la eliminación_______________________ Recursos_____________________Otros_______________

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4. Moverse Modo de llegada: a pie ____ Silla de rueda _____ cama___ Se desplaza solo ____ Con ayuda ___ Se sienta en el sillón ___ sólo ___ con ayuda ___ Se levanta de la cama: sólo __ con ayuda ___ Se da la vuelta en la cama: sólo ___ con ayuda __ Debilidad ___ Fatiga ___ Debilidad ___ Dolores __ Temblores __ Contracturas ___ Edemas ___ Varices __ Signo de Homans: pierna dcha. ___ pierna izda. ___ Coloración de las extremidades ______________________ Amplitud limitada de movimiento _____________________ Miembro/s paralizados _____ fuerza mano izda. buena ___ débil ____ mano dcha. buena _____ débil _____ pierna izda. buena ___ débil ___ pierna dcha. buena ___ débil ___ Mareos ___ Movimientos incontrolados ____ Sedentarismo ___ T.A. _______ Pulso: frecuencia ______ p/m Regular: SI___ NO___ características: ____________ Utiliza: bastón __ muletas ___ silla de ruedas ___ andador___ se traslada sólo ____ con ayuda ____ Datos subjetivos ____________ Recursos________________Otros____________________ 5. Dormir y descansar Nº de horas de sueño ____ Dificultad para conciliar el sueño ____ Se despierta muy pronto___ Sueño agitado___ Pesadillas ____ Nerviosismo ____ Se levanta durante la noche ___ Causas: dolores ____ prurito ____ incomodidad _____ preocupaciones ______ miedos ______ inquietudes _____ Pide medicación para dormir ___ Siesta: AM ___ PM____ Hábitos: refrigerio al acostarse _______________ Luz piloto ______ Ventana abierta ______ Datos subjetivos _______________Recursos______________Otros_______

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6. Vestirse y desnudarse

Capaz de vestirse /desnudarse solo: Sin ___ NO___ Capaz de elegir su ropa: SI ___ NO___ De guardarla limpia: SI __ NO ____ Factores que lo impiden: dolores ____ rigidez en las articulaciones ____ confusión _____ amputación _____ déficit visual _____ debilidad ____ estado depresivo _____ intenta desnudarse _____ Mantenimiento de la ropa: por la persona ____ la familia ____ el centro ___ Datos subjetivos ____________ Recursos__________Otros_____________ 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los

límites normales. Tª bucal ___ Tª axilar ___ Tª de la piel____ frío en las extremidades ____ escalofríos: ____ frecuencia ____Datos subjetivos__________Recursos________ Otros_________ 8. Estar limpio y aseado y proteger los tegumentos Capaz de lavarse: en la ducha ____ en la bañera ___ en la cama ___ solo ___ con ayuda ___ Necesidad de ayuda para el cuidado: del cabello ____ uñas____ dientes_______ prótesis dentales _____ Estado de la piel: enrojecimiento/s ___ prurito ___ úlceras ___ equimosis___ número____ extensión ___ situación ___ laceraciones ____ situación _______ Causa de las lesiones: inmovilidad ____ incontinencia ___ deshidratación ____ posible violencia___

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Estado de los senos _______________ autoexámen _____ frecuencia _____ Estado de los órganos genitales externos ________________________ Autoexamen de los testículos _____________________ frecuencia ____ Datos subjetivos _______________________ Recursos ________________ Otros __________________________________________ 9. Evitar los peligros

Alergia _______ Estado de consciencia: incosciente _____ bien orientado ___ Desorientado: con relación al tiempo __ a las personas _______ a los lugares ______ confuso ____ Ansiedad _______ poco marcada _______ marcada _____ Hiperactividad ____ Agresividad verbal ____ Agitación ___ Riesgo de violencia para con los demás ____ Riesgo de caídas _____ Dolores _____ Intensidad poco marcada ___ marcada _______ tipo ______ agudo ______ crónico ____ crónico ____ constante ____ intermitente ____ localización __________ medio de aliviarlo _______________________ Contenciones ___________ Barandillas ______ Utilización de medicamentos en casa: nombre y posología _________ ______ Inquietudes respecto a su estado u hospitalización _______________________ Datos subjetivos___________ _______________________Recursos____________________________________ Otros _______________________

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10. Comunicarse con los semejantes Lengua hablada ______________ No domina la lengua del medio _____ Se expresa con dificultad ______ Ataxia ____ Disartria ____ Ritmo ralentizado ____ Se expresa mediante signos ____ mediante en indicaciones en una pizarra ____ Capaz de comprender lo que dice: SI__ NO__ Limitaciones visuales: ojo dcho. ___ ojo izdo. ___ Ceguera: ojo dcho. __ ojo izdo. ___ Lagrimeo: ojo dcho. __ ojo izdo. __ Audífonos ___ intermitentes ____ fijos ____ Forma____ Lesiones del conducto auditivo ___ del pabellón del oído ___ Lleva gafas ___ lentillas ___ prótesis: ocular ___ auditiva ___ izda. ___ dcha. ___ Dificultades intelectuales de concentración _____ de memoria _____ Capacidad de lectura: SI ___ NO ___ Quejas somáticas frecuentes _____ dificultades en el plano sexual ____ Preocupaciones ___ prefiere no hablar de ello ___ Datos Subjetivos ______________________________ Recursos___________________Otros_________________Red de apoyo : personas que pueden prestar ayuda _____ 11. Actuar según las propias creencias o valores

Prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que respetar _____________________ Bien adaptado al medio de cuidados: SI ____ NO____ Aceptación de la enfermedad ___ del tratamiento ____ SI ___ NO ____ De la cultura y los valores del medio hospitalario ____ Importancia de los valores religiosos ______________ Objetos de culto deseados_____ Desea hablar con un sacerdote SI ____ NO ____ Datos subjetivos __________________________ Recursos___________Otros_________________________

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Preocuparse por su propia realización Profesión _________________ Sin empleo: desde ________ baja _____ invalidez _____ temporal _____ permanente ____ Deseo de ser autónomo _____ Capacidad de iniciativa ____ de decisión _______ Factores de influencia: falta de confianza en si mismo ___________ Modificación del esquema corporal _____ Dolor ____ Estado depresivo ____ Capaz de marcarse un objetivo _____ Datos subjetivos _____________________ Recursos_____________________ Otros _______________ 12. Distraerse Le gusta reír y distraerse ___ suele estar triste ___ Capacidad para buscarse actividades de ocio ____ Distracción preferida: lectura ____ cartas _____ ajedrez____ música ____ deportes ___ caminar _____ otras _______ Disminución de los centros de interés ___ Factores de influencia: dolor ___ ansiedad ___ debilidad ___ depresión ___ soledad ___ Datos subjetivos Recursos_____________________Otros________________ 13. Aprender

Capacidad de adquirir conocimientos: buena ___ limitada ___ Motivación para aprender: buena ___ Limitada ____ Factores de influencia ____ ansiedad ____ dolor ___ somnolencia ___ Limitaciones sensoriales ____ confusión ____ falta de interés otros ______ ¿Cuál es su necesidad de aprender?_________ Datos subjetivos ____________________________________ Recursos______________________Otros_______________

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Capítulo seis

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

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Recuerde que: el diagnóstico de enfermería es un enunciado del problema real o potencial del paciente, que requiere de la intervención de la enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo. La siguiente fórmula puede ayudar a realizar un enunciado claro y conciso de un diagnóstico de enfermería:

Diagnóstico de enfermería = Problema del paciente + Causa, si se

conoce

Gramaticalmente las dos partes del diagnóstico se unen mediante los términos relacionado con, por lo que el resultado de la formulación es:

Problema relacionado con la causa

Riesgo de aspiración relacionado con un menor nivel de conciencia

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NORMAS PARA ESCRIBIR

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• No indique el diagnóstico de Enfermería como si fuera un diagnóstico médico.

• No indique el diagnóstico de Enfermería como si se tratara de una actividad de Enfermería.

• No escriba un diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.

• No incluya dos problemas en la primera parte de la categoría diagnóstica.

• No escriba los diagnósticos de forma que pueda comprometerse legalmente.

• No “rebautice” un problema médico para convertirlo en un diagnóstico de Enfermería.

• No emita juicios de valor al enunciar los diagnósticos.

• No invierta el orden de las frases en la categoría diagnóstica.

• Utilizar “relacionado con” mejor “debido a” o “causado por”.

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Capítulo siete

CONSIDERACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN DE

CUIDADOS

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Después de recolectar los datos del paciente, organizarlos y elaborar los diagnósticos de enfermería, ya puede iniciarse la fase de planificación. Este es el momento de elaborar un plan de atención que permita ayudar a solucionar, disminuir o reducir el efecto de los problemas del paciente. La siguiente fórmula puede ayudarte a realizar una buena planificación:

Planificación =

Establecer prioridades + Formular objetivos + Planificar acciones de enfermería

Ø Establecer prioridades ayuda a

determinar el orden en que han de resolverse los problemas del paciente ¿Cuál representa la mayor amenaza para el bienestar del paciente?

Ø Formular objetivos es imprescindible para conocer específicamente lo que desea lograrse ¿Qué se desea alcanzar con el paciente y para el paciente?

Ø Planificar acciones de enfermería es fundamental para que todas las

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enfermeras que ofrecen atención al paciente puedan seguir instrucciones claras a cerca de lo que deben llevar a cabo ¿Qué hay que hacer y cuándo hay que hacerlo para alcanzar los objetivos propuestos?

Establecer prioridades nos ayuda a ordenar la distribución en la atención de enfermería. No significa que un problema debe resolverse completamente antes de resolver otro, de hecho, los problemas suelen tratarse de manera simultánea. Para elegir los problemas que deben atenderse con mayor prontitud, puede recurrir a: 1. La jerarquía de las necesidades básicas de

Maslow. Debe tener en cuenta, que en algunos pacientes las necesidades menores pueden ser las más importantes.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

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NECESIDADES DEL SER

NECESIDADES DE DÉFICIT

Estima

Pertenencia

Seguridad

Fisiológicas

Autorrealización

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LA PIRÁMIDE DE MASLOW Autorrealización Personas centradas en la realidad; necesidad de privacidad; independientes de la cultura y el entorno; sentido del humor, no hostil.

Estima y prestigio social Ascender en el trabajo y ser respetado por los demás.

Pertenencia Miembro en el grupo de trabajo y en el grupo familiar; sentirse querido, amar y ser amado.

Seguridad e integridad Seguridad, protección y estabilidad. Necesidades fisiológicas Agua, aire, domicilio, sexo, vestimenta, comida y evacuación.

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2. Satisfacer las necesidades que el paciente siente más importantes, siempre y cuándo no interfiera con el tratamiento médico.

3. Considerar la aparición de problemas potenciales o posibles, al establecer prioridades.

Un objetivo de enfermería es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se

identificó en el diagnóstico de enfermería. Para elaborarlo puede servir la siguiente

fórmula:

PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS

Objetivo =

Sujeto + Verbo + Criterio + Condición (si fuera necesaria)

El paciente + caminará + a lo largo del pasillo + ayudado por un bastón

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Recuerde que:

• El objetivo debe basarse en la primera parte de la categoría diagnóstica (el problema).

• Cada objetivo se deriva de un solo diagnóstico de Enfermería.

• El objetivo debe enfocarse hacia el comportamiento del paciente.

• Debe ser realista para la capacidad del paciente y para el grado de habilidad de la enfermera/o.

• Debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias.

• Debe ser importante para el paciente, la enfermera y el médico.

• Se recomienda empezar con objetivos a corto plazo.

• Deben escribirse en términos que sean medibles y observables y con un tiempo fijado para su realización.

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Ejemplos de verbos mensurables: Identificar, efectuar, ejercitar, describir, demostrar, comunicar, realizar, compartir, toser, explicar, expresar, caminar, afirmar, carecer de, sentarse, enumerar, tener aumento de, comentar. Ejemplos de verbos no mensurables: Saber, apreciar, aceptar, comprender, creer, sentir.

Las acciones de enfermería son aquellas cosas que la enfermera planea hacer para ayudar al paciente a lograr un objetivo. Se registran por escrito dando forma al plan de cuidados e indicando de forma precisa la frecuencia del tratamiento y la fecha. Se espera que el personal de enfermería lleve a cabo estas órdenes con el mismo cuidado con el que realiza las órdenes médicas.

PLANIFICACIÓN DE ACCIONES

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8 de Sep. Quitar medias elásticas durante 20 minutos en cada turno. Dra. Hayeb.

¿Cómo se formulan las órdenes en Enfermería?

• Fecha. • El verbo. • Específicamente “quién, qué, dónde,

cuándo, cómo y cuánto”. • Las modificaciones que se hagan a un

tratamiento estándar. • Firma.

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Recuerde que:

• Las acciones de enfermería se deducen de la segunda parte de la categoría diagnóstica (etiología o causa).

• Deben ser seguras e importantes para el paciente.

• Deben ser congruentes con otros tratamientos.

• Fundamentarse en principios científicos. • Elegir las acciones más probables para

lograr la conducta descrita en el objetivo. • Deben ser realistas para el paciente, para

el número de componentes del equipo de enfermería, para la experiencia del personal y para los recursos materiales disponibles.

• Siempre que sea posible, crear oportunidades para la enseñanza / aprendizaje.

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Capítulo ocho

REALIZACIÓN Y REGISTROS DE LOS

CUIDADOS

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¡Por fin! La enfermera tiene ahora aun plan que estructura el cuidado que ofrecerá al paciente. En este momento puede proceder a dar la atención como se planificó. Sin embargo, en ocasiones aunque se haya desarrollado un plan con gran esfuerzo, pueden presentarse situaciones que interfieren con la ejecución del mismo. El paciente puede ser operado de urgencia o puede tener un dolor intenso que cambie las prioridades o pueden llegar visitantes inesperados y producir ansiedad en el paciente por estar con ellos. En todos estos casos, la enfermera no podrá ejecutar el plan de cuidados sin hacer algunas modificaciones. También ha de tener presente, que a lo largo de la etapa de realización y ejecución de los cuidados, debe continuar la recogida de datos. Al cambiar las condiciones del paciente, los datos de base cambian también y se hace preciso revisar y actualizar lo planificado. Al mismo tiempo, la información que se obtiene mientras se realiza la prestación de cuidados, puede servir para evaluar la consecución de objetivos. Esta es una etapa muy importante en la que la enfermera lleva a cabo lo que constituye la esencia de la profesión enfermera: los cuidados.

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El cuidado es el objeto de la enfermería y aunque no exista una definición precisa y generalizada sobre el, si se han descrito su naturaleza, su esencia, sus propiedades y sus características. Todo ello, permite analizarlo como entidad diferenciada, aunque igual que otras estructuras dinámicas, está en constante interacción con el ambiente en el que se desarrolla. La forma organizada de cuidar constituye una disciplina humana y sanitaria, que utiliza conocimientos de las ciencias físicas, biológicas,

sociológicas, etc… Entendiendo así el cuidado, se puede comprender que no consiste en un acto sencillo y habitual. Para

diagnosticar y tratar los problemas de salud se requieren conocimientos, actitudes y destrezas que sólo se adquieren con el estudio profundo y sistemático de la sociedad, el hombre, la salud y la propia enfermería. Por tanto, los cuidados de enfermería comienzan mucho antes de la realización de una tarea concreta y finalizan bastante más allá de esa tarea. Puesto que las circunstancias van cambiando de forma constante, los métodos de prestación para la salud han de ir modificándose consecuentemente. En definitiva, la sociedad

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demanda una asistencia sanitaria completa, no solo una buena atención médica. Dentro de esta atención sanitaria, los cuidados enfermeros ocupan un lugar importante. Para un buen ejercicio profesional, las enfermeras deben:

• Entender al hombre de forma integral y contemplarlo como único e irrepetible, es decir, el cuidado se dirige al hombre desde la perspectiva holística, por lo que se requieren conocimientos de varias ramas del saber. Utilizar en el cuidado enfermero una sola fuente de explicación a la enfermedad (por ejemplo, la patología) es alejar, eliminar y rechazar los factores de orden cultural, social, económico, etc., que deben tenerse en cuenta para que el cuidado sea integral. La atención basada en la unicausalidad, tiene que dar paso a la atención integrada fundamentada en la pluralidad de conocimientos.

• Tener bien clarificadas las acciones y

las metas. La actividad enfermera ha de ser ejercida desde una orientación teórico-filosófica. Definir el marco teórico o conceptual de la profesión es importante, porque el cuidado enfermero debe describir lo que le es específico y

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permitir la explicación de la esencia de la acción. E marco teórico es la base que contribuye al progreso de las investigaciones y por tanto, a la evolución y enriquecimiento del cuidado de enfermería.

• Utilizar una metodología de

trabajo. Los principios teóricos tienen que verse reflejados en la práctica. El desarrollo profesional, además de la orientación filosófica, exige un método de trabajo. Cualquier disciplina basada en la ciencia, adopta un método. Enfermería también ha adoptado el suyo.

El cuidado integral no puede darse dependiendo de la improvisación y la rutina. Para que sea de calidad, debe planificarse con una metodología rigurosa y flexible, aplicable a cada situación.

• Basar las acciones en principios

científicos. Los fundamentos teóricos de enfermería derivan de varias ramas del saber humano. En este contexto, se entiende por principio un hecho, una ley o una teoría generalmente aceptada. Los principios se crean como base y guía para describir las acciones adecuadas en

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cada momento. La Ley de la Gravedad, por ejemplo, es pertinente en la aplicación de la mecánica corporal; la Teoría General de las Necesidades Humanas de Abraham Maslow, permite a las enfermeras planificar los cuidados considerando las necesidades humanas, sociales y psicológicas, además de las de

tipo fisiológico. Por el contrario, centrándose en los actos rutinarios y en la realización de técnicas exclusivamente, la profesión se extinguirá, pues cualquier persona con un periodo de entrenamiento sobre la base de repeticiones, podrá hacer lo mismo que hacen

las enfermeras. • Poseer la capacidad para responder a

la obligación ética y legal que han contraído. El ejercicio profesional supone administrar cuidados seguros, respetando los derechos fundamentales de las personas. Las enfermeras deben conocer las responsabilidades sociales que se consideran importantes en la práctica de la profesión y ser conscientes de cómo la ley protege el individuo y de las exigencias que la ética profesional impone.

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Además de los cuidados de enfermería, que son las actividades propias e independientes, la enfermera lleva a cabo otras actividades por delegación de otros profesionales del equipo sanitario. Recuerde que: casi todas las actividades que lleva a cabo la enfermera tienen en común las siguientes tareas: C: Comprobar las órdenes y el material. L: Lavarse las manos. I: Identificar al paciente. P: Proporcionar entorno seguro y privado. V: Valorar el problema. E: Explicar al paciente lo que va a hacer.

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Dado que el trabajo de las enfermeras en los centros sanitarios se distribuye en diferentes turnos, es preciso documentar la realización de los cuidados que se han brindado para que la calidad y la continuidad de la asistencia quede garantizada. Los registros de las notas de enfermería y las anotaciones de los cambios de turno son elementos imprescindibles en esta continuidad asistencial.

Cómo redactar las notas de Enfermería:

• Use pluma o bolígrafo y haga una letra legible.

• Escriba las notas lo antes posible. • Sea precisa/o. Escriba exactamente

cómo, cuándo y dónde se produjeron los hechos y actividades.

• No deje líneas o espacios en blanco. • Sea breve pero descriptiva/o y

específica/o. • Utilice ejemplos y palabras literales del

paciente. • Firme siempre las anotaciones.

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Cómo realizar los cambios de turno:

• Empiece por dar la información básica fundamental, incluyendo: Nombre, número de habitación, edad, médico responsable, fecha de ingreso, diagnóstico médico, procedimientos quirúrgicos y diagnósticos de Enfermería.

• Informe a grandes rasgos cómo ha transcurrido el día desde el punto de vista del paciente, no del suyo propio.

• Incluya información relativa a la valoración, actividades y evaluación.

• No sea inespecífica/o. Siempre que sea posible, comunique datos constatables y concretos.

• Describa la presencia de cualquier tratamiento médico invasivo.

• Haga hincapié en las variantes con respecto a la rutina y los hallazgos anormales.

• Describa los cuidados de Enfermería que ha proporcionado y los que hay que proporcionar en el siguiente turno.

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Capítulo nueve

EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS

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La evaluación es el paso final del proceso de cuidados. El propósito de esta etapa es decidir si el objetivo del plan de atención se logró. Ya se ha dicho que mientras se presta atención al paciente, se va recogiendo nueva información acerca del mismo. Algunos datos pueden utilizarse para la evaluación del objetivo. Hay que partir siempre del enunciado del objetivo en el plan original:

• ¿Cuál era la conducta específica del paciente establecida en el objetivo?

• ¿Fue capaz de realizarla en el tiempo establecido?

Recuerde que: • Lo único que se evalúa es

la capacidad del paciente para realizar la conducta señalada en el objetivo establecido en el plan de cuidados.

• Las acciones de enfermería no se evalúan en

este punto y no deben formar parte de esta evaluación.

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Para llevar a cabo la evaluación de objetivos,

Recuerde que:

• Debe enumerar los objetivos (criterios de resultados) que haya establecido durante la fase de planificación.

• Valorar lo que el paciente es capaz de

hacer en relación a los objetivos.

• Comparar lo que el paciente es capaz de hacer con lo que se ha establecido en los objetivos.

• Comentar los objetivos del paciente.

• Si los objetivos solo se han cubierto en

parte, o no se han alcanzado en absoluto, reunir datos que permitan determinar lo que no funciona.

• Escriba sus hallazgos.

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Antes de que el paciente abandone el hospital, deberá elaborar un informe de alta bien para él o bien para la enfermera de Atención primaria. Para redactar un informe de alta de enfermería con información útil,

Recuerde que:

• Deberá hacer un listado con los objetivos pendientes de conseguir, incluyendo los cuidados que estaban planificados en su unidad de enfermería.

• Anotar todas las recomendaciones

relativas al tratamiento, medicación y actividades que debe realizar.

• Registrar para que el paciente los

conozca, los signos y síntomas de posibles problemas futuros.

• Facilitar por escrito los números de

teléfono importantes y servicios de los que puede disponer.

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Capítulo diez

CONTROL DE INFECCIONES

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EL CONTROL DE CONTAGIOS Recuerde que: El contagio es la transmisión de forma inmediata o mediata de organismos vivos patógenos al cuerpo, que luego se alojan en él, traspasando sus primeras barreras de defensa y que al crecer dentro producen la enfermedad Recuerde que: Los microbios son organismos vivos extremadamente diminutos que solo son visibles con microscopio pueden estar presentes en todas partes (aire, agua, dentro o fuera del cuerpo humano) Son microbios: Bacterias, hongos, virus y parásitos Lo que requieren los microbios para reproducirse es: un huésped que tenga agua, oxigeno, nutrición, calor y medio oscuro Su modo de ingreso en el cuerpo es a través del: • El aparato respiratorio • El aparato digestivo • Contacto directo con la piel y las heridas • Por la sangre de la madre al feto • Orificios corporales

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Recuerde que: Los peligros que se producen al no aplicar las medidas de control de contagio son: • Infección de heridas • Complicaciones tras las cirugías • Contraer enfermedades contagiosas Recuerde que: Con respecto a los componentes de la cadena de contagio: • El factor causante: es la bacteria, el virus, el

hongo o los parásitos que causan las enfermedades

• El contenedor o huésped es donde se

reproducen los microbios causantes de la infección, como sería el aparato respiratorio, digestivo, urinario o reproductivo

• El vehiculo de la transmisión es el elemento

que transporta el agente infeccioso desde el punto de salida al punto de entrada, ejemplo: el agua, la comida, el aire, los insectos, las manos sucias

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Recuerde que: La puerta de entrada al huésped son: orificios naturales del cuerpo como boca, nariz, oídos, etc, heridas, intervenciones quirúrgicas u otros que dan lugar a que se reproduzca el microbio en alguno de los diferentes aparatos (respiratorio, digestivo etc..)

LOS FACTORES QUE AYUDAN A ROMPER LA CADENA DE CONTAGIO

Recuerda que: La protección natural son: la piel, las mucosas nasales, los jugos gástricos, el sistema inmunológico, y el estado general de salud Desinfección significa la destrucción de los microbios e impedir su crecimiento, actividad y difusión La desinfección elimina la mayor parte de las bacterias causantes de enfermedades La higiene es un factor fundamental en la protección contra la contaminación. Para eliminar las sustancias ajenas al cuerpo como el polvo, los restos de comida, y los excrementos

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utilizando agua y jabón es fundamental el lavado de las manos antes de las comidas, después de haber tocado elementos sucios y en el caso de la enfermera, antes y después de cuidar a un enfermo Recuerde que: Residuos son los desperdicios médicos y no médicos que contienen sustancias contagiosas o tóxicas con lo que se expone a los trabajadores y a la sociedad al peligro del contagio Las pautas de la eliminación de residuos son: • Recogida:

Es realizada por los trabajadores en cada departamento.

• Clasificación: Basura normal: En una bolsa negra común. Basura peligrosa: Una bolsa roja para los residuos contagiosos y el material biológico.

Los materiales radioactivos y los residuos de los laboratorios en una bolsa amarilla. Las sabanas en una bolsa blanca.

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PRECAUCIONES INTERNACIONALES PARA EL CONTROL DE CONTAGIO

• Lávese las manos antes y después del

cuidado del paciente y cuándo se quite los guantes. Ponerse guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos.

• Considerar la sangre de los pacientes como fuente de infección

• Póngase guantes antes de entrar en contacto con cualquier líquido corporal, mucosas, piel no intacta y cualquier zona húmeda (p.ej., un catéter venoso permanente).

• Póngase batas, delantales de plástico, mascarillas, protectores oculares, gorros y

cubre zapatos, para protegerse del posible contacto con sustancias corporales húmedas (p.ej., sangre, drenajes serosos, saliva) procedentes del paciente.

• Deseche todas las agujas e instrumentos cortantes y punzantes en un contenedor a pruebas de perforaciones, en el mismo lugar de la utilización de este material.

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• Considere todas las sabanas manchadas como fuente de contagio. Ponga la ropa sucia, con las debidas medidas de seguridad, en bolsas, antes de que sea transportada a la zona de lavandería.

• Coloque los desechos de un solo uso en bolsas de plástico y deshágase de ellas con arreglo al protocolo de la institución.

• Coloque todas las muestras en bolsas de plástico, precíntelas y tome medidas para que sean llevadas al laboratorio.

Signo de alerta de peligro biológico

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CATEGORÍAS DE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA

Objetos críticos: Los objetos que entran en los tejidos estériles o el sistema vascular presentan un elevado riesgo de infección si se contaminan con microorganismos, especialmente esporas. Los objetos críticos tienen que estar estériles. A continuación se citan algunos de estos objetos: Instrumentos quirúrgicos. Catéteres intravasculares. Catéteres urinarios Agujas. Objetos semicríticos: Son objetos que entran en contacto con las membranas mucosas o la piel no intactas y también presentan riesgos. Estos objetos tienen que estar libres de todo tipo de microorganismos (excepto esporas bacterianas). Los objetos semicríticos tienen que estar desinfectados o esterilizados. A continuación se citan algunos de estos objetos: Tubos y catéteres de succión respiratoria. Tubos intratraqueales. Endoscopios gastrointestinales. Termómetros de cristal reutilizables.

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Objetos no críticos: Los objetos que entran en contacto con la piel intacta, pero no con las mucosas, tienen que estar limpios. Los objetos no críticos, tienen que estar desinfectados. A continuación

se citan algunos de estos objetos: Orinales. Brazaletes de presión arterial.

Ropa de cama. Estetoscopio. Cubiertos para comer.

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MEDIDAS PARA REDUCIR LOS RESERVORIOS DE INFECCIÓN

Baño Utilizar agua y jabón para eliminar las secreciones, secreciones secas o transpiración excesiva.

Cambio de vendajes Cambiar los vendajes que estén húmedos o sucios. Artículos contaminados Introducir los tejidos, vendajes sucios o ropa de cama sucia en bolsas resistentes a la

humedad, para su adecuada eliminación. Agujas contaminadas Introducir las jeringas, agujas hipodérmicas sin tapar y agujas I.V. en recipientes resistentes a la punción que se deban colocar en la habitación del paciente o en las áreas de tratamiento, de forma que los productos contaminados expuestos no se tengan que llevar a gran distancia. No vuelva a poner la tapa de las agujas ni intente romperlas.

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Mesilla de noche Mantener la superficie limpia y seca. Soluciones embotelladas No dejar las soluciones embotelladas abiertas durante un tiempo prolongado. Mantener las soluciones bien cerradas. Poner fecha en las botellas abiertas y destruirlas según la `política de la institución. Heridas quirúrgicas Mantener los tubos de drenaje y las bolsas de recogida visibles, para evitar el cúmulo de líquidos serosos bajo la superficie de la piel. Botellas y bolsas de drenaje Vaciar y eliminar las botellas de succión de secreciones según la política de la institución. No levantar nunca un sistema de drenaje (por ejemplo, una bolsa de drenaje urinario) por encima de la alineación que está drenando, a menos que lleve puesta una pinza.

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MEDIDAS PARA PROTEGER AL HUESPED SUSCEPTIBLE DE INFECCIÓN

Protección de los mecanismos de defensa normales

• Los baños periódicos eliminan los microorganismos transitorios de la superficie de la piel. La lubricación ayuda a mantener la piel hidratada e intacta.

• La higiene oral periódica elimina las proteínas de la saliva que atraen a los microorganismos.

• Manteniendo un consumo adecuado de líquidos se facilitará una formación normal de orina, lo que se traduce en un flujo de orina que lava la vejiga y el interior de la uretra de microorganismos.

• En los pacientes físicamente dependientes o inmovilizados, la enfermera debe estimular la tos habitual y las respiraciones profundas para mantener las vías aéreas bajas libres de moco.

• La enfermera estimula la adecuada inmunización de los niños o los adultos que quedan expuestos a determinados organismos infecciosos. Hay que vacunar a los niños contra la viruela, sarampión,

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paperas, rubéola y difteria. Los adultos deben recibir vacunas de recuerdo contra el tétanos y la difteria cada 10 años. Se recomienda la vacuna de la gripe para los empleados sanitarios. Los ancianos se deben vacunar periódicamente contra

Mantenimiento de procesos de curación

• La enfermera debe estimular la ingestión de líquidos adecuados y de una dieta equilibrada que contenga proteínas, vitaminas, hidratos de carbono y grasas esenciales. Debe incluir en el plan de cuidados medidas que aumenten el apetito del paciente.

• La enfermera debe favorecer el bienestar y el sueño del paciente, para que reponga sus energías todos los días.

• La enfermera debe ayudar al paciente en el aprendizaje de las técnicas que reducen el estrés.

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DEBERES DE LA ENFERMERA EN EL CONTROL DE CONTAGIOS El papel profesional: Seguir las normas de desinfección. Lavarse las manos antes y después de cuidar a un enfermo o de tocar material potencialmente contaminado. Hacer cumplir a sus subordinados las normas de desinfección. El papel educativo: Difundir la educación sanitaria entre el equipo sanitario, sobre las infecciones y los contagios. Enseñar los procedimientos de enfermería sobre el contagio y detectar los casos contagiosos. Enseñar la forma apropiada de eliminación de residuos.

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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES

Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección

Número de glóbulos blancos

5000-10000/mm3

Aumenta en infecciones agudas y desciende en determinadas infecciones víricas o superpuestas

Tasa de sedimentación de eritrocitos

Hasta 15mm/h en hombres y 20 mm/h en mujeres

Elevada en presencia de procesos inflamatorios

Valor de hierro

60 – 90 g/100 ml

Reducido en la infección urinaria

Cultivos de orina y sangre

Normalmente estéril, sin crecimiento de microorganismos

Presencia de crecimiento de microorganismos infecciosos

Cultivo de heridas, esputo y garganta

Posible flora normal

Presencia de crecimiento de microorganismos infecciosos

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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección

Hemograma diferencial ( % de cada tipo de leucocito)

Neutrófilos

55 – 70%

Aumentado en infecciones supurativas agudas, reducidos en infecciones bacterianas superpuestas (ancianos)

Linfocitos

20 – 40%

Aumentados en las infecciones crónicas bacterianas y víricas, reducidos en la sepsis

Monocitoss

2 – 8%

Aumentados en las infecciones por protozoos, rickettsias y tuberculosis.

Eosinófilos

1 – 4%

Aumentados en las infecciones parasitarias.

Basófilos

0,5 – 1%

Normales durante la infección

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Recuerde que:

• El lavado de manos es la técnica más importante a utilizar para prevenir y controlar la transmisión de infecciones.

• El potencial de los microorganismos para causar una enfermedad depende del número de microorganismos, virulencia, capacidad de entrar y sobrevivir dentro del huésped, y de la susceptibilidad de éste.

• La flora orgánica normal ayuda a resistir las infecciones secretando sustancias antibacterianas e inhibiendo la multiplicación de los microorganismos patógenos.

• Los microorganismos se transmiten por contacto directo e indirecto, por difusión aérea y por vectores y objetos contaminados.

• La edad avanzada, la nutrición deficitaria, el estrés, las patologías heredadas, las enfermedades crónicas y el tratamiento o cuadros que comprometen la respuesta inmunitaria, pueden incrementar la susceptibilidad a una infección.

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• Los principales puntos de infecciones nosocomiales incluyen los tractos urinario y respiratorio, el torrente sanguíneo y las heridas quirúrgicas o traumáticas.

• Los procedimientos, los tratamientos médicos, la hospitalización prolongada y el contacto con el personal sanitario, aumentan el riesgo de un paciente.

• Los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos, presentan un mayor riesgo de infección que los pacientes que no están en esta área, debido a una mayor exposición a prácticas invasivas.

• Las prácticas de aislamiento pueden evitar que el personal y los pacientes adquieran infecciones y pueden evitar la transmisión de microorganismos a otras personas.

• Las precauciones estándar utilizan técnicas generales de barrera para cuidar a todos los pacientes.

• Un lavado adecuado implica la eliminación de cualquier material extraño del objeto o área.

• Un paciente en aislamiento está sometido a una privación sensorial debido a un entorno restringido.

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• La enfermera responsable de controlar las infecciones, debe monitorizar la frecuencia de infecciones dentro de la institución, y ofrecer servicios de formación y consultoría para la prevención de infecciones.

• La asepsia quirúrgica requiere técnicas más estrictas que la asepsia médica, y está orientada a la eliminación de los microorganismos. Si se daña la piel o si hay que realizar un procedimiento invasivo dentro de una cavidad corporal, normalmente libre de microorganismos, se siguen las prácticas de asepsia quirúrgica.

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Capítulo once

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y CONSTANTES VITALES

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TABLAS DE PESO Y TALLA

Tabla de peso y altura en niñas Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.) 1 mes 3,98 53,5 2 meses 4,72 56,4 3 meses 5,40 59,5 4 meses 6,21 62,0 5 meses 6,81 64,1 6 meses 7,21 65,9 7 meses 7,80 67,6 8 meses 8,19 69,4 9 meses 8,56 70,4 10 meses 8,95 72,0 11 meses 9,25 73,2 12 meses 9,53 74,3 15 meses 10,40 77,5 18 meses 10,8 80,9 21 meses 11,70 83,3 24 meses 11,90 86,50 2 ½ años 12,90 91,30 3 años 13,90 95,6 3 ½ años 15,0 97,9 4 años 15,9 101,6 4 ½ años 16,8 105 5 años 17,6 108,4

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Peso y talla en adultos sin zapatos y con ropa corriente

HOMBRES MUJERES

Mínimo Promedio Máximo TALLA Mínimo Promedio Máximo

Tabla de peso y altura en niños Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.) 1 mes 4,3 54,6 2 meses 5,11 57,8 3 meses 6,0 61,1 4 meses 6,65 63,5 5 meses 7,23 66 6 meses 7,85 67,8 7 meses 8,20 69,4 8 meses 8,60 70,8 9 meses 9,18 72,3 10 meses 9,39 73,5 11 meses 9,7 74,7 12 meses 10,15 76,1 15 meses 10,70 79,0 18 meses 11,4 82,4 21 meses 12,00 84,8 24 meses 12,50 87,6 2 ½ años 13,67 92,3 3 años 14,69 96,5 3 ½ años 15,68 99,1 4 años 16,60 102,9 4 ½ años 17,60 106,6 5 años 20,10 109,9

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47,2 52,4 57,6 143 44,5 49,4 54,3

47,4 52,7 58,0 144 44,7 49,7 54,7

47,7 53,0 58,3 145 45,0 50,0 55,0

48,1 53,4 58,7 146 45,3 50,3 55,3

48,4 53,8 59,2 147 45,5 50,6 55,7

48,8 54,2 59,6 148 45,8 50,9 56,0

49,1 54,6 60,1 149 46,1 51,2 56,6

49,5 55,0 60,5 150 46,4 51,5 56,7

50,0 55,3 61,1 151 46,8 52,0 57,2

50,4 56,0 61,6 152 47,3 52,5 57,8

50,9 56,5 62,2 153 47,7 53,0 58,3

51,3 57,0 62,7 154 48,2 53,5 58,9

51,8 57,5 63,3 155 48,6 54,0 59,4

52,2 58,0 63,8 156 49,1 54,5 60,0

52,7 58,5 64,4 157 49,5 55,0 60,5

53,1 59,0 64,9 158 50,0 55,5 61,1

53,6 59,5 65,5 159 50,4 56,0 61,6

54,0 60,0 66,0 160 50,9 56,5 62,2

54,5 60,5 66,6 161 51,4 57,1 62,8

54,9 61,0 67,1 162 51,9 57,7 63,5

55,4 61,5 67,7 163 52,5 58,3 64,1

55,8 62,0 68,2 164 53,0 58,9 64,8

56,3 62,5 68,5 165 53,6 59,5 65,5

56,9 63,2 69,5 166 54,1 60,1 66,1

57,5 63,9 70,3 167 54,6 60,7 66,8

58,1 64,6 71,1 168 55,2 61,3 67,4

111

58,8 65,3 71,8 169 55,7 61,9 68,1

59,4 66,0 72,6 170 56,3 62,5 68,8

60,1 66,8 73,5 171 56,9 63,2 69,5

60,8 67,6 74,4 172 57,5 63,9 70,3

61,6 68,4 75,2 173 58,1 64,6 71,1

62,3 69,2 76,1 174 58,8 65,3 71,8

63,0 70,0 77,0 175 59,4 66,0 72,6

63,7 70,8 77,9 176 60,1 66,8 73,5

64,4 71,6 78,8 177 60,8 67,6 74,4

65,2 72,4 79,6 178 61,6 68,4 75,2

65,9 73,2 80,5 179 62,3 69,2 76,1

66,6 74,0 81,4 180 63,0 70,0 77,0

67,3 74,8 82,3 181 63,7 70,8 77,9

68,0 75,6 83,2 182 64,4 71,6 78,8

68,8 76,4 84,0 183 65,2 72,4 79,6

69,5 77,2 84,9 184 65,9 73,2 80,5

70,2 78,0 85,8 185 66,6 74,0 81,4

71,0 78,9 86,8 186 67,3 74,8 82,3

71,8 79,8 87,8 187 68,0 75,6 83,2

72,6 80,7 88,8 188 68,8 76,4 84,0

73,4 81,6 89,8 189 69,5 77,2 84,9

74,3 82,5 90,8 190 70,2 78,0 85,8

LAS CONSTANTES VITALES

Recuerde que:

112

Las mediciones más frecuentemente obtenidas por los profesionales sanitarios son la temperatura, el pulso, la tensión arterial y el ritmo respiratorio. Dada su importancia se denominan signos vitales o constantes vitales. Existen muchos factores como la temperatura ambiental, el esfuerzo físico del paciente y los efectos de una enfermedad, que provocan un cambio en los signos vitales, a veces fuera de unos límites aceptables. La medición de estos signos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente y la respuesta a esfuerzos físicos, psicológicos o tratamientos médicos y enfermeros. Un cambio en estas constantes, puede indicar un cambio en una función fisiológica que requiera la intervención médica o de enfermería.

113

CUÁNDO TOMAR LAS CONSTANTES VITALES

• Cuándo el paciente es ingresado en

una institución sanitaria para recoger los datos basales.

• Cuándo un paciente tiene un cambio en el estado de salud o muestra síntomas como dolor precordial, sensación de calor o debilidad.

• De acuerdo con una orden de enfermería o médica.

• Antes y después de intervenciones quirúrgicas o de un procedimiento diagnóstico invasivo.

• Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar la función cardiovascular, respiratoria y el control de temperatura; por ejemplo, antes de dar digitálicos.

114

• Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar a los signos vitales; por ejemplo, la deambulación en un paciente que ha estado en reposo en la cama.

• Cuándo el paciente informa de síntomas no específicos o de distrés emocional (por ejemplo, sentirse “raro” o “diferente”).

CONSTANTES VITALES: LÍMITES ACEPTABLES PARA ADULTOS TEMPERATURA: 36º a 38º C. PULSO: 60 – 100 pulsaciones por minuto. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 – 20 respiraciones por minuto. TENSIÓN ARTERIAL: media: 120/80 mm. Hg.

115

La temperatura corporal es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde. En otras palabras, es el calor del cuerpo medido en unidades de calor denominadas grados. Hay dos clases de temperatura corporal: interna y superficial. La temperatura interna es aquella que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales como el cráneo, tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica. Permanece relativamente constante (37º C.) La temperatura superficial es la de la piel, tejido subcutáneo y la grasa. Ésta, por el contrario, se eleva y disminuye en respuesta al ambiente. Puede variar de 20 a 40 º C.

Para asegurar lecturas exactas de la temperatura, cada zona debe medirse correctamente. La temperatura obtenida varía en función de la zona utilizada, pero debería estar

entre 36º C. y 38º C. Está generalmente aceptado que las temperaturas rectales normalmente son 0,5º C. superiores a las temperaturas orales y que las temperaturas

LA TEMPERATURA CORPORAL

116

axilares, normalmente son 0,5º C. inferiores a las temperaturas orales. Cada una de las zonas habituales de medición tiene las ventajas e inconvenientes que se revisan en un cuadro posterior. En todo caso, la enfermera debe elegir la zona más segura y exacta para el paciente. Cuándo sea necesario repetir las mediciones, debe utilizarse la misma zona.

TIPOS DE TERMÓMETRO DE MERCURIO

A. Termómetro con bulbo alargado para

uso oral o axilar. B. El bulbo redondeado permite utilizarlo

en cualquier sitio. C. El bulbo en forma de pera es el indicado

para la toma de temperatura rectal

117

SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBRE

Inicio (estado frío o de escalofrío): • Incremento de la frecuencia cardiaca • Incremento de la frecuencia y

profundidad respiratoria • Temblores debidos al aumento de la

tensión y las contracciones de la musculatura esquelética.

• Piel pálida y fría debido a la vasoconstricción.

• Quejas de sensación de frío. • Lechos ungueales cianóticos debido a la

vasoconstricción. • Aspecto de “piel de gallina” debido a la

contracción de los músculos erectores del vello.

• Cese de la sudoración. • Aumento de la temperatura

corporal. Curso o meseta:

• Ausencia de escalofríos. • Sensación de piel caliente. • Incremento del pulso y de la frecuencia

respiratoria. • Incremento de la sed. • De leve a severa deshidratación.

118

• Ligera somnolencia, incapacidad para descansar, o delirio y convulsiones debido a irritación de las células nerviosas.

• Lesiones herpéticas en la boca. • Pérdida de apetito (si la fiebre es

prolongada). • Apatía, debilidad y dolores musculares

debido al catabolismo proteico. Declinación o final de la fiebre:

• La piel aparece enrojecida y se nota caliente.

• Sudoración. • Disminución de los escalofríos. • Posible deshidratación.

SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA

• Disminución de la temperatura • Tiritona grave (al principio) • Sensación de frío y escalofríos. • Piel pálida, fría y cérea. • Hipotensión. • Disminución del gasto urinario. • Ausencia de coordinación muscular. • Desorientación • Mareo que progresa hasta el coma.

119

MEDIDAS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON FIEBRE

Valoración:

• Control de la temperatura durante cada fase del proceso febril.

• Valorar la contribución de factores como deshidratación, infección o temperatura ambiental.

• Identificar la respuesta fisiológica a la temperatura:

o Medir todos los signos vitales.

o Observar el color de la piel. o Valorar la temperatura de

la piel. o Observar si hay temblores o

diaforesis. o Valorar la comodidad y el

bienestar del paciente. • Determinar la fase de fiebre: escalofríos,

meseta y final de la fiebre.

Intervención (si no está contraindicada): • Cuándo esté prescrito, realizar cultivos

sanguíneos. Las muestras de sangre se obtienen coincidiendo con `puntas de temperatura, cuándo la producción de antígenos por parte del organismo es más predominante.

120

• Iniciar terapias para minimizar la producción de calor:

o Reducir la frecuencia de actividades que aumentan la demanda de oxígeno, como dar vueltas o caminar en exceso.

• Permitir periodos de descanso: o Limitar la actividad física.

• Iniciar terapias para la maximizar la pérdida de calor:

o Eliminar las ropas externas que cubren el cuerpo del paciente para fomentar la pérdida de calor a través de la radiación y de la conducción. No provocar temblores.

o Mantener los vestidos y la ropa de cama seca para aumentar la pérdida de calor a través de la conducción y de la convección.

• Iniciar terapias para satisfacer las necesidades del aumento de la tasa metabólica:

o Proporcionar, oxigenoterapia suplementaria, cuándo esté prescrito, para aumentar el aporte de oxígeno a las células del organismo.

121

o Proporcionar medidas para estimular el apetito y ofrecer comidas equilibradas.

o Proporcionar líquidos (3 litros al día, como mínimo, para pacientes con funciones cardiacas y renales normales), para reemplazar los líquidos perdidos a través de la pérdida insensible de agua y de sudoración.

• Iniciar terapias para fomentar la comodidad del paciente:

o Favorecer la bucal a causa de la facilidad con que las membranas de la mucosa bucal se secan a causa de la deshidratación.

o Controlar la temperatura ambiental sin provocar temblores.

• Identificar el inicio y la duración de las fases del episodio febril.

• Comprobar mediciones previas de la temperatura para observar tendencias.

• Iniciar educación sanitaria, según esté indicado.

122

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS

ZONAS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA

ORAL Ventajas:

• Accesible, no es necesario cambiar de posición al paciente

• Cómodo para el paciente • Proporciona una lectura exacta de la

temperatura superficial • Refleja el cambio rápido de la

temperatura central. Inconvenientes:

• Se ve afectada por la ingestión de líquidos o comidas, por el hábito de fumar o por el aporte de oxígeno.

• No debe utilizarse en paciente que han sido sometidos a cirugía bucal, que han sufrido traumatismos, crisis epilépticas o violentos escalofríos.

• No debe utilizarse en lactantes, niños pequeños o pacientes confundidos, inconscientes o que no cooperen.

• Por la exposición a los líquidos orgánicos, el termómetro sólo debe ser utilizado por un paciente.

123

• Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales.

• Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo.

• Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 5 minutos.

• Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente.

• No tomar la temperatura oral en pacientes menores de 6 años, que no razonen, estén inconscientes, con alguna patología oral o cirugía oral.

• Dejar que pasen al menos 5 minutos después de que el paciente haya ingerido líquidos fríos o calientes o fumado.

• Colocar la punta del termómetro en la base de la lengua, a la derecha o a la izquierda del frenillo.

• Pedir al paciente que sostenga el termómetro de cristal con los labios no

con los dientes.

124

AXILAR O INGUINAL Ventajas:

• Procedimiento seguro y no invasivo.

• Puede utilizarse en recién nacidos y con pacientes que no cooperen.

Inconvenientes:

• El tiempo de medición es largo. • En muchos casos requiere la colocación

continua por parte de la enfermera. • Va por detrás de la temperatura central

durante los cambios rápidos de temperatura.

No se recomienda para detectar fiebre en lactantes y niños pequeños.

125

Recuerde que:

• Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales.

• Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo.

• Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 9 minutos. En lactantes y niños, dejarlo puesto 5 minutos.

• Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente.

• Debe quedarse con el paciente y sujetarle el termómetro, cuándo se trate de personas que no razonan o son pequeños.

126

RECTAL

Ventajas: Se debate si es más fiable cuándo no puede obtenerse la temperatura oral. Inconvenientes:

• Puede ir por detrás de la temperatura central durante los cambios rápidos de temperatura.

• No debe utilizarse en niños con diarrea o con pacientes que han sido sometidos a cirugía del recto, con trastornos rectales o con una disminución de las plaquetas.

• No debe utilizarse para la medición habitual de los signos vitales en recién nacidos.

• Requiere colocar al paciente en una postura adecuada al procedimiento y puede ser una fuente de turbación y ansiedad para él.

• Requiere lubricación. • Riesgo de exposición a los líquidos y

desechos orgánicos.

127

Recuerde que:

• Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales.

• Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo.

• Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 2 minutos y 5 si se trata de lactantes.

• Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente.

• No debe tomar la temperatura rectal en pacientes con alguna patología o cirugía rectal.

• Debe lubrificar el termómetro o la cánula antes de introducirlo.

128

LA FRECUENCIA CARDIACA

El pulso es una onda de sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. En una persona sana, el pulso refleja el latido cardíaco, es decir, la frecuencia del pulso es igual a la velocidad de contracción ventricular del corazón. Sin embargo, en los casos en que existe algún tipo de enfermedad cardiovascular, el ritmo cardíaco y el del pulso difieren. En este caso, la enfermera debe evaluar la frecuencia cardiaca y el latido periférico. El latido o pulso periférico es el que se localiza en la periferia del cuerpo, por ejemplo, en la mano, el pié o el cuello. El pulso apical o central, se localiza en el vértice del corazón.

La frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto. En adultos sanos, oscila entre 60 y 100.

129

130

RAZONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES DEL PULSO

Localización del pulso Razones para su uso

Radial Fácilmente accesible. Se usa de forma rutinaria. Temporal Se utiliza cuándo no es accesible el pulso radial. Carotídeo Se usa en lactantes Se usa en casos de ataque cardíaco Se usa para conocer la circulación cerebral. Apical Se usa deforma rutinaria en lactantes y niños

menores de 3 años. Se usa para determinar la existencia de

discrepancias con el pulso radial Se usa en asociación con determinados

medicamentos.

131

Localización del pulso Razones para su uso

Braquial Se usa para medir la tensión arterial. Se usa en casos de ataque cardíaco en lactantes. Femoral Se usa en casos de ataque cardíaco. Se usa en lactantes y niños. Se usa para valorar la circulación en las piernas. Poplíteo Se usa para determinar la circulación en la pantorrilla Se usa para conocer la tensión arterial en la pierna. Tibial posterior Se usa para conocer la circulación en el pie. Pedio Se usa para conoce la circulación en el pie.

132

Recuerde que:

• Cuándo valore la frecuencia del pulso debe asegurarse de que el paciente esté quieto y tranquilo durante los 10 ó 15 minutos anteriores a la toma de la frecuencia, para que la lectura sea exacta.

• Cuándo valore el pulso periférico, debe utilizar los tres dedos medios para palpar la frecuencia, el ritmo y el volumen del pulso, además de la tensión de la pared arterial.

• En los lactantes y niños pequeños, debe tomar el pulso apical antes de evaluar la temperatura corporal.

• Puede ofrecer a los lactantes y niños pequeños algún objeto para tranquilizarlos, si es necesario.

• Debe contar durante 60 segundos, cuándo el ritmo es irregular

• Debe informar con rapidez. de las variaciones importantes en el pulso.

• En la toma del pulso apical, debe evaluar el ritmo y la intensidad del latido cardíaco.

133

La respiración es el acto de respirar, que comprende tanto la captación de oxígeno como la eliminación de dióxido de carbono. La respiración externa se refiere al intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos pulmonares y la sangre del pulmón. La respiración interna tiene lugar en todo el organismo y consiste en el intercambio de estos gases, entre la sangre circulante y las células de los tejidos corporales. La frecuencia, se mide en número de respiraciones por minuto, realizando el recuento por observación o palpación. El número de respiraciones en un adulto sano, oscila entre 12 y 20. El término inspiración o inhalación se refiere a la entrada de aire en los pulmones. La expiración o exhalación se refiere a la respiración hacia fuera, o al movimiento de gases desde los pulmones hacia la atmósfera. Valorar la frecuencia respiratoria es muy necesario porque permite a la enfermera.

LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

134

• Conocer los datos basales a partir de los

cuales realizar comparaciones futuras. • Controlar las respiraciones anormales e

identificar las alteraciones en las mismas. • Evaluar la respiración antes de

administrar medicamentos como la morfina, ya que una frecuencia respiratoria anormalmente baja, puede obligar a suspender la medicación.

• Controlar la respiración después de la administración de un anestésico general o de cualquier tipo de medicación que influya sobre la respiración.

• Controlar a los pacientes con riesgo de sufrir trastornos respiratorios, por ejemplo, aquellos que presentan fiebre, dolor, ansiedad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones respiratorias, edema o lesión del tronco encefálico.

Recuerde que: Debe asegurarse de que el paciente se encuentra en reposo y tranquilo y de que no es consciente de que estamos contando su frecuencia respiratoria.

135

MODELOS DE RESPIRACIÓN

Frecuencia: • Eupnea: respiración normal, silenciosa,

rítmica y sin esfuerzo. • Taquipnea: respiración rápida y superficial. • Bradipnea: respiración anormalmente lenta. • Apnea: ausencia de respiración. Volumen: • Hiperventilación: aumento de la

cantidad de aire en los pulmones, caracterizado por respiraciones prolongadas y profundas; puede asociarse a ansiedad.

• Hipoventilación: disminución de la cantidad de aire en los pulmones, caracterizado por respiraciones superficiales.

Ritmo: • Respiración de Cheyne-Stokes:

respiraciones de vaivén rítmicas, de muy profundas a muy superficiales, con pausas de apnea; se suele asociar a insuficiencia cardiaca, hipertensión intracraneal o lesión cerebral.

136

Facilidad o esfuerzo: • Disnea: respiración difícil y

trabajosa durante la cual el sujeto tiene la necesidad permanente

• Ortopnea: Capacidad para respirar solamente en posición de sentado o de pie.

La tensión arterial representa una medida de la presión que ejerce la sangre a través de las arterias. Dado que la sangre avanza en forma de ondas, existen dos medidas de la tensión arterial: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión de la altura de la onda de la sangre; y la presión diastólica, que es la presión de los ventrículos en reposo. Por tanto, la presión diastólica es la presión más baja, presente continuamente en las arterias. La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se conoce como presión del pulso. Para una tensión arterial de 120/80, la presión del pulso es de 40.

TENSIÓN ARTERIAL

137

Se mide en milímetros de mercurio y se considera que la tensión arterial media en un adulto sano es de 120/80 mm.Hg. Existen una serie de enfermedades que se manifiestan por alteraciones de la tensión arterial. La más frecuente es la hipertensión, que consiste en una tensión arterial por encima de 140 mm Hg. de presión sistólica, y 90 mm Hg. de presión diastólica, o ambas, en un adulto, detectadas al menos en dos visitas consecutivas a un paciente. La hipotensión consiste en una tensión anormalmente baja, con una presión sistólica por debajo de 100 mmHg. en un adulto.

Para medir la tensión arterial, se utilizan un esfigmomanómetro, un manguito de presión y un fonendoscopio.

Los manguitos de tensión arterial vienen en distintos tamaños porque la bolsa de compresión debe tener la anchura y la longitud adecuadas al brazo del paciente. Si la bolsa es demasiado ancha o demasiado estrecha, las lecturas serán erróneamente falsas. La anchura debe ser el 40% de la circunferencia del brazo o bien un 20% más ancha que el diámetro de la zona media de la extremidad que estemos utilizando.

138

LUGARES DE TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial se valora normalmente en el brazo, usando la arteria braquial y un estetoscopio estándar. Si el brazo es muy grande o gravemente deforme y el manguito convencional no se puede utilizar del modo adecuado, puede tomarse en la pierna o en el antebrazo. Para obtener la tensión arterial en la pierna se coloca un manguito de tamaño estándar sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el maléolo y se auscultan los sonidos sobre las arterias tibial posterior o pedia. Para obtener la tensión arterial en el muslo, se coloca un manguito de tamaño adecuado en la pierna y se auscultan las pulsaciones de sangre sobre la arteria poplítea. Para obtener la tensión arterial en el antebrazo, se coloca un manguito de tamaño adecuado en el antebrazo, 13 cm. por debajo del codo y los sonidos de presión arterial se auscultan sobre la arteria radial.

139

140

Recuerde que:

• No debe tomar la tensión arterial antes de transcurridos 30 minutos después de haber fumado, comido o realizado ejercicio.

• Debe enrollar el manguito de manera uniforme y suave.

• Debe utilizar un manguito de tamaño adecuado a cada paciente.

• Debe evitar medir la tensión arterial en una extremidad lesionada o enferma; en extremidades del lado sometido a cirugía mamaria, axilar o de la cadera o portadora de una vía intravenosa en uso, o con un vendaje voluminoso o con una fístula arteriovenosa.

• Si mide la tensión en un muslo, debe compararlo con la tensión arterial del otro muslo.

• Entre medidas sucesivas, debe esperar entre 1 y 2 minutos.

• Debe informar de cifras que indiquen hipotensión (por ejemplo, una presión sistólica por debajo de 100 mm Hg en un adulto) o hipertensión (por ejemplo, una presión sistólica superior a 140 mm Hg o una presión diastólica superior a 90 mm Hg en un adulto)

141

ERRORES FRECUENTES EN LA VALORACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL Error Efecto Cámara o manguito demasiado ancho Lectura baja falsa

Cámara o manguito demasiado estrecho Lectura alta falsa

Manguito envuelto demasiado flojo Lectura alta falsa o no uniformemente

Deshinchado del manguito demasiado lento Lectura diastólica alta falsa

Deshinchado del manguito demasiado rápido Lectura sistólica baja falsa y diastólica alta falsa

Brazo por debajo de la altura del corazón Lectura alta falsa

Brazo por encima de la altura del corazón Lectura baja falsa

Brazo no apoyado Lectura alta falsa

142

Error Efecto Estetoscopio mal ajustado o alteración de la Lectura sistólica baja falsa y audición del examinador, provocando diastólica alta falsa que los tonos estén apagados

Estetoscopio aplicado demasiado apretado Lectura diastólica baja falsa contra la fosa antecubital

Hinchado demasiado lento Lectura diastólica alta falsa

Repetición demasiado rápida de las Lectura sistólica baja falsa valoraciones

Valor del hinchado inadecuado Interpretación inexacta de las

lecturas sistólica y diastólica

143

144

Capítulo doce

VALORES ANALÍTICOS

145

146

RECUENTO CELULAR

• Eritrocitos: o Hombres : 5.0 ± 0.8 millones/mm3 o Mujeres : 4.8 ± 0.6 millones/mm3 o Niños: 4.1-5.1 millones/mm3

• Leucocitos: 5.000-10.000/mm3 o Mielocitos: 0% [0 por mm3] o Neutrófilos juveniles: 3-5% [150-

400/mm3] o Neutrófilos segmentados: 54-62%

[3.000-5.800/mm3] o Linfocitos: 25-33% [1.500-

3.000/mm3] o Monocitos: 3-7% [285-500 mm3] o Eosinófilos: 1-3% [50-250 mm3] o Basófilos: 0-0.75% [15-50 mm3]

• Plaquetas: 150.000-450.000/mm3 • Reticulocitos: 0.5-1.5% del número de

eritrocitos

VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES

147

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION

• Wintrobe o Hombres: 0-6.5 mm en 1 hora o Mujeres: 0-15 mm en 1 hora

• Westergren o Hombres: 0-15 mm en 1 hora o Mujeres: 0-20 mm en 1 hora

PRUEBAS DE COAGULACION

Tiempo de sangría

• lvy: 2,5-9,5 minutos • Duke: 1-4 minutos

Retracción del coágulo:

• Comienza a los 15-20 minutos • Total a los 60 minutos • Tiempo de coagulación (Lee-Whie): 5-11

minutos • Tiempo de protrombina (Quick): 12-14

segundos • Tiempo de trombina: 15-20 segundos

148

HEMOGLOBINA

• Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml • Mujeres: 14.0 ± 2.0 g/100 ml • Recién nacidos: 16.5-19.5

g/100 ml • Niños: 11.2-16.5 g/100 ml • Hemoglobina fetal: < 2% • Hemoglobina A2: <3% • Hemoglobina H: < 3.5% • Metahemoglobina H: 0% • Fragilidad osmótica: empieza en NaCl

0.45-0.39%; termina en NaCl 0.30-0.33%

HEMATOCRITO

• Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml • Mujeres: 42.0 ± 5.0 ml/100 ml • Recién nacidos: 49.0- 54.0 ml/100 ml • Niños: 35.0-49.0 ml/100 ml

PARAMETROS ERITROCITARIOS

• Hemoglobina corpuscular media (MHC): 28-39 pg/célula

• Volumen corpuscular: 86-98 mm3 • Concentración de hemoglobina

corpuscular media: 32-36 g/100 ml. • Diámetro celular medio: 7.5 ± 0.3 mm3

149

INMUNOGLOBULINAS

• IgG: 900-1.500 mg/100 ml (9-15 g/l) • igA: 140-290 mg/100 ml (1,4-2,9 g/l) • IgM: 70-250 mg/100 ml (0,7-2,5 g/l) • IgE: 0,01 -0,04 mg/100 ml (0,0001-0,0004 /l) • IgD: 3-4 mg/100 ml(0,03-0,04 g/l)

Acetona: 0 mg/100 ml Acido ascórbico: 04-1,5 mg/100 ml Acido fólico (células rojas): 150-450 ng/ml Acido láctico: 0,6-1,8 mEq/l Acido pirúvico: 0-0,11 mEq/l Acido úrico: 3,0-7,0 mg/100 ml Aldolasa: 1,3-2 mU/ml Alfa-l antitripsina: 85-213 mg/10 ml Alfa fetoproteína (adulto): Menos 30 ng/ml Amilasa: 4-25 mU/ml Amoníaco: 80-100 ug/100 ml Bilirrubina total: hasta 1,0 mg/100 ml Bilirrubina directa: hasta 0,4 mg/l00 ml Bilirrubina indirecta: hasta 0,7 mg/100 ml Ceruloplasmina: 27-37 mg/100 ml

BIOQUIMICA SERICA O PLASMATICA

150

Cloro: 100-106 mEq/l C02: 24-30 mEq/l Cobre: 100-200 ug/100 ml Colesterol: 150-220 mg/100 ml B.U.N. (Nitrógeno ureico): 10-20 mg/l00 ml Calcio: 85-110,5 mg/10O ml Carotenoides: 100-300 mg/100 ml Complemento:

• C3: 55-120 mg/100 ml • C4: 20-50 mg/100 ml

Creatincinasa: 32-162 mU/ml Creatinina: 0.7-1.5 mg/100 ml Etanol:

• Intoxicación leve-moderada 80-200 mg/100 ml • Intoxicación marcada 250-400 mg/100 ml • Intoxicación severa > 400 mg/100 ml

Ferritina:

• Mujeres 10-200 ng/ml • Hombres 15-400 ng/ml

Fosfatasa ácida: < 11 mU/ml Fosfatasa ácida prostática: < 4 mU/ml Fosfatasa alcalina: 30-110 mU/ml Fósforo (inorgánico): 3.4-4.5 mg/100 ml Globulinas 2.0-3.0 g/100 ml

151

Glucosa (en ayunas):

• Normal 75-115 mg/100 ml • Diabetes mellitus > 140 mg/100 ml

Glucosa Postpandrial a las 2 h:

• Normal < 140 mg/100 ml • Intolerancia 150-200 mg/100 ml • Diabetes mellitus > 200 mg/100 ml.

Hierro: 50-150 ug/100 ml Lacticodeshidrogenasa:

200-450 U/ml (Wrobleski) 60-100 U/ml (Wacker) Lactodeshidrogenasa (Isoenzimas):

• Fracción 1 14-26% • Fracción 2 29-39% • Fracción 3 20-26% • Fracción 4 8-16% • Fracción 5 6-16%

Lipasa: < 2 U/ml Lípidos totales: 450-1.000 mg/100 ml Magnesio: 1.5-2.0 mEq/l Osmolaridad: 280-295 mosmol/l Plomo: < 20 ug/100 ml Potasio: 3.5-5.0 mEq/l

152

Proteínas totales: 6.0-8.8 g/100 ml Proteínas por electroforesis

• Albúmina 3.5 g/100 ml • Globulina 1 0.2-0.4 g/100 ml • Globulina 2 0.4-0.7 g/100 ml. • Globulina 0.7-0.9 g/100 ml • Globulina 0.9-1,5 g/100 ml

Sodio: 135-145 mEq/l Transaminasas (GOT) (ASAT): 5-32 mU/ml Transaminasas (GPT) (ALAT): 7-33 mU/ml Triglicéridos: 40-150 mg/100 ml Urea: 20-40 mg/100 ml Vitamina A: 0.15-0.6 ug/ml Vitamina B12: 200-600 pg/ml Zinc: 75-120 ug/100 ml

153

VALORES DE COLESTEROL TOTAL Y LDL, HDL (COLESTEROL EN PLASMA)

Colesterol Total LDL HDL

Normal < 200 mg/100 ml

< 130 mg/100 ml

> 35 mg/100ml

Limite elevado

200-240 mg/100 ml

130-159 mg/100 ml

34- 25 mg/100 ml

Anormal >240 mg/100 ml

>160 mg/100 ml

< 25 mg/100 ml

GASOMETRIA ARTERIAL

Presión parcial de oxígeno (P02): 86-107 mm HG Presión parcial de C02 (PC02): 36-45 mm Hg C02 total atribuible: 25-27 mmol/l Saturación oxihemoglobínica 95-99% pH: 7,37-7,45 Bicarbonato actual: 21 mmol/l Exceso de base: ± 4 mmol/l

154

DETERMINACIONES HORMONALES

Unidades Ambos sexos Varones Mujeres

T4(RIA) T3 (total) Indice T4 libre TSH TBG

ug/100 ml ng/100ml ng/100 ml uU/ml ug/ de 754/100ml

4-11 75-195 1-4 0.7-7.5 20.4 ± 4.8

HGH PRL LH FSH

ng/ml ng/ml mU/ml mU/ml

3.3 ± 2.8 10.2 ± 4.8 - -

- - 2.9-9.3 3-18

- - 8.3-30 D(p.ov) 1.3-18 D(p.ov)

ACTH Cortisol SHBG 17-OH-progesterona Progesterona 17-b-estradiol Estrona

pg/ml ug/100 ml bnol/l ng/ml ng/m pg/ml pg/ml

15-70 16.8 ± 5.9 - 0.2-1.8 - - -

- - 1.99-3.4 - - 70.3 ± 18.7 30 ± 20

- - 0.82-3.38 (f/fol) 0.80-3.0 (f.lut) 15.2 ± 4.2 (f.lut) 254 ± 94 (f.lut)

155

Testosterona 4-androsterona Cortisol en orina

ng/ml ng/100 ml ug/24 horas ng/100 ml

- - 20-90 10-5 ± 5.4

4-11 50-150 - -

Aldosterona

50-200 pg/ml 0.3-1,1 /f.lut) 50-200

Actividad renina Angiotensina II Noradrenalina Adrenalina Dopamina Vasopresina Catecolamnias (orina)

ng/ml/h pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml ng/ml ug/d

1,1 ± 0.92 5-15 253 ± 114 97 ± 93 118 ± 83 2.4 ± 0.9 <100

Insulina Glucagón Peptido C Ac. anti-insulina Calcitonina Parathormona

uU/ml ng/ml pg/ml % pg/ml pg/ml

17.4 ± 7.4 2.10 ± 0.54 150-250 < 4% 15-70 < 25

156

Acetoacetato y acetona: 0 mg/100 mL Acido-5-hidroxi-indol-acético: 2-9 mg/día Acido vanilmandélico: hasta 9 mg/día Adrenalina < 20 mg/día Amoníaco: 30-50 meq/día Amilasa: 24-76 mU/ml a-aminonitrógeno: 64-199 mg/día Calcio: hasta 300 mg/dia Catecolaminas: < 100 mg/día Cobre 0-100 mg/día Coproporfirinas 50-250 mg/día Creatina < 100 mg/día Creatinina: 1-1,6 g/día Fósforo (inorgánico): < 1 g/día Fructosa: 0 mg/día Glucosa: 0 g/día Hormona foliculoestimulante: 5-20 U/día Noradrenalina: < 100 mg/día Pentosas: 0 mg/día Plomo: hasta 0,08 mg/día Potasio: 25-100 meq/día. Proteína: < 150 mg/día Sodio: 100-260 meq/día Urobilinógeno: < 4 mg/día Uroporfirina: 0-30 mg/día

BIOQUIMICA DE LA ORINA

157

PSA (Prostatic Specific Antigen): Los valores normales del Antígeno específico de la Prostata oscilan entre 0.4 y 5 ng/mL. Valores superiores indican una hiperplasia de próstata y valores superiores a 10 ng/mL un riesgo de cáncer de prostata

Hemoglobina glicosilada: la hemoglobina glicosilada es un parámetro que indica como ha sido el control glucémico en las 10-12 semanas anteriores en los pacientes diabéticos. Valores superiores a 7 g/L indican un pobre control de la diabetes

Ureasa C13: este ensayo que determina la cantidad de carbono-13 espirado se utiliza para mostrar la presencia de Helicobacter pylori, una bacteria que coloniza el estómago y que es responsable de la mayor parte de las úlceras gástricas

PRUEBAS ESPECIALES

158

Capítulo trece

PRIMEROS AUXILIOS

159

160

Recuerde que:

El paro cardíaco, es el cese más o menos brusco de la actividad del corazón que da lugar como consecuencia inmediata, a una falta de riego en el cerebro, provocando la pérdida del conocimiento. El paciente debe ser internado de inmediato (dentro de tres a cinco minutos) para disminuir el porcentaje de complicaciones y deterioro de células o muerte Síntomas:

• Pérdida del conocimiento. • Dilatación de las pupilas. • Ausencia de respiración. • Ausencia de pulso. • Cambio de color de la piel.

Posibles daños que pueden suceder durante la reanimación: La mala posición de la mano del que realiza la reanimación en el pecho del afectado conduce a: • Fracturas o luxación de

costillas y esternón • Desgarros en el pulmón e

hígado

161

PASOS PARA REANIMAR AL PACIENTE Nº Pasos Objetivo 1 Agitar los hombros suavemente Para asegurarse si se trata

de pérdida del conocimiento

2 Preguntarle en voz alta: ¿te sientes bien?

Para asegurarse se trata de pérdida del conocimiento

3 Pedir ayuda de otra persona Para evitar pérdida de tiempo.

4 Poner al paciente boca arriba cuidando de que su cuello y cabeza estén bien posicionados

Para comenzar la reanimación.

5 Flexione la cabeza del paciente hacia atrás con la mano izquierda, levantando el mentón hacia arriba con la mano derecha

Para asegurarse de que la lengua no obstruya el paso del aire.

6 Acerque su rostro y oídos a la boca y nariz del paciente para auscultar el movimiento pectoral y sentir el sonido de respiración en una de las mejillas.

Para asegurarse de que la respiración continúa o si se ha detenido

7 Mantenga abierta las vías respiratorias

Para que la lengua no las obstruya.

8 Controle y ponga su boca en la boca del paciente tapándole la nariz con la mano

Para que no se escape el aire interno

9 De respiración artificial dos veces seguidas.

10 Observe que el pecho se levanta durante la respiración artificial.

Para asegurarse de que el aire pase por las vías respiratorias.

11 Permita la expulsión del aire del paciente.

Pues su retención produce hinchazón en el vientre del paciente y más tarde náuseas.

162

Nº Pasos Objetivo 12 Preste atención al movimiento

del pecho del paciente y escuche el sonido de la respiración que vaya produciendo (fig. 7 a).

Asegúrese de que el aire haya sido expulsado.

13 Detecte la presencia de pulso en la carótida, colocando los dedos índice y medio en el surco que forman la tráquea y los músculos laterales del cuello.

Para asegurarse de que la circulación sanguínea no se ha detenido.

14 Si alguien le asiste pídale que vaya por una ambulancia.

15 La persona que asiste en estos casos debe informar lo siguiente:

Dirección del afectado, estado o diagnóstico crisis cardiaca, accidente por choque, número de teléfono, número de afectados que necesitan auxilios, y horario del aviso, y qué atenciones se han llevado a cabo

Para que la atención sea precisa de acuerdo al estado del afectado.

16 Vuelva a donde está el afectado Para continuar con los masajes externos al corazón.

17 Se recomienda colocar el talón de la mano sobre el esternón, en su mitad.

Para ubicar la correcta posición y proceder al masaje.

18 Coloque la otra mano encima de la anterior y entrecruce los dedos de ambas. (fig. 7 b)

163

Nº Pasos Objetivo 19

Presione la caja torácica entre 4 y 5 centímetros. Que la presión sea entre un 50 % y el otro 50% sea de liberación. La presión se hace desde el hombro en forma recta hacia el esternón. Los codos deben estar rectos (fig. 7 c) para utilizar el peso de nuestro cuerpo.

Para permitir llenar y vaciar el corazón en forma regular. Para evitar complicaciones y fracturas. El codo inclinado hace que la presión sea débil y el movimiento no tenga resultados.

20 Proceda a comprimir el corazón (30 veces) a un ritmo de 100 compresiones por minuto y dar a continuación 2 respiraciones de 1 segundo de duración cada una, alternándolas.

Esta es la recomendación del ERC para víctimas adultas.

21 Esté atento al promedio de presiones después de cuatro intervalos (60 – 80 presiones por minuto)

Para mantener la regularidad del masaje

22 Chequee la carótida cada 4 intervalos

Para asegurarse que el pulso ha vuelto a su normalidad, o no.

23 Si hay pulso, dé 12 exhalaciones chequeando el pulso de cuando en cuando.

24 Si no sintiera pulso continúe masajeando al corazón y dando respiración artificial

25 Continúe la reanimación hasta que:

• Llegue ayuda cualificada y se haga cargo.

• La víctima recupere la respiración normal.

• Usted esté agotado.

164

Fig. 7 a

Fig. 7 b

Fig. 7 c

165

Recuerde que: El schok, es el estado patológico producto de la súbita bajada de la circulación sanguínea en el cuerpo que impide la llegada de sangre u oxígeno suficiente a grandes territorios del cuerpo Causas: • Pérdida del cuerpo de una gran cantidad de

sangre: Hemorragia • Descenso agudo de la actividad del corazón • Gran pérdida de líquidos: Diarreas agudas • Fuertes dolores • Golpe eléctrico

166

Signos:

• Palidez. Piel descolorida,

cianótica, fría o húmeda al tacto • Respiración

exigua e irregular

• Pulso débil y acelerado

• El paciente se queja de sed,

malestar y náusea • Pérdida del

conocimiento • Dilatación de las

pupilas

Recuerde que: Hemorragia es la pérdida de gran flujo sanguíneo en el cuerpo, producida por la rotura de un vaso sanguíneo, bien sea arteria o vena Clasificación: • Hemorragias externas • Cuando la sangre procedente del vaso roto

sale directamente al exterior (heridas) • Hemorragias internas • Cuando la sangre procedente del vaso roto

no sale al exterior, acumulándose en

167

cavidades naturales del organismo. (Intracraneales, torácicas, abdominales

• Hemorragias exteriorizadas: • Cuando la sangre procedente del vaso roto,

va a parar a cavidades naturales pero sale al exterior a través de orificios, también naturales. (Nasales, oído, boca….)

Causas • Enfermedades sanguíneas o la falta de

elementos que impiden la coagulación • Heridas o lesiones. Se produce durante

algunas operaciones quirúrgicas • Patologías internas como úlceras en el

duodeno, tuberculosis, varices Complicaciones: Pérdida de sangre conmociones – dolores – contaminación con microbios

168

Recuerde que, Ante las diferentes heridas debe de actuar: Heridas abiertas en extremidades (la hemorragia es abundante) • Ponga un apósito sobre la herida y

presiónela hasta detener la hemorragia • Levante el codo y pierna lesionada más

arriba del nivel del corazón • Aplique dos vendas firmes en caso de

hemorragia severa

169

• Presione la arteria principal en el área por donde circula la sangre

• En caso de hemorragia severa en la pierna,

haga presión sobre la pelvis. Traslade al lesionado a un centro médico para que le sea suturada la herida y le sea dada una vacuna antitetánica. Lávese las manos antes y después de prestar auxilio

Heridas abiertas pequeñas (tratamiento de hemorragias) • Lave muy bien la herida con agua y jabón,

puede aplicar alguna solución desinfectante como el Betadine (Povidona Iodada)

• Si se trata de alguna herida pequeña puede

dejarla sin cubrir • Caso contrario se debe cubrir con algún

parche adhesivo luego de poner un gasa, nunca algodón que al contener filamentos dificulta la cicatrización

• Asegúrese de que la hemorragia se haya

detenido.

170

Recuerde que: • En caso de hemorragia severa en heridas

abiertas ejerza presión con el brazo sobre la arteria humeral

171

Recuerde que: Desmayo o lipotimia es la pérdida temporal o breve de la conciencia en forma total, producto de la falta de fluido sanguíneo en las células del cerebro, necesario para su función Primeros auxilios: Si la persona siente que se va a desmayar, debe realizar lo siguiente: • Ayude al paciente afectado a que se siente y

que se incline hacia delante con la cabeza entre las rodillas, pídale que tome aire en forma profunda y asegúrese de que esté puro

• En caso de que la persona se haya

desmayado ponga al paciente sobre el suelo con el cuerpo recto y boca arriba, levántele las piernas, desabroche su ropa, en particular, el área del cuello, abra o reúna a su alrededor vías para permitirle que el aire se renueve

172

• Cuando se haya recuperado del desmayo explíquele lo que le sucedió

DIFERENCIA ENTRE UN COMA DIABÉTICO Y UNA CONMOCIÓN DE INSULINA

Coma diabético Coma de insulina Es producida por falta de insulina y aumento de azúcar en la sangre.

Se produce por falta de azúcar en la sangre Se produce por dependencia a la insulina en grandes cantidades. El paciente no come suficiente, atrasos en los horarios de ingesta o esfuerzos musculares severos.

Piel seca y caliente, rostro congestionado (rojo), respiración irregular, presión sanguínea baja, pulso débil, hálito como de manzana podrida, sed (polidipsia), abundante orina (poliuria), incapaz de responder

Descolorido, pálido, sudor frío, pulso acelerado y débil, sentido del hambre, debilidad general antes del desmayo, mareos y fatiga, cefaleas, temblores o convulsiones y desmayo sin previo aviso

Traslado inmediato al hospital Dar de inmediato una bebida azucarada, zumo o un trozo de pastel cuando el paciente sienta hambre. Cuando el paciente comienza con los signos de desmayo trasladarlo de inmediato al hospital para evitar daños en las células del cerebro.

173

Recuerde que: Quemaduras son las lesiones producidas, en la piel o mucosas, por el contacto externo al fuego, productos químicos, substancias cáusticas o corrosivas o calor en forma directa. Asistencia Para reducir los dolores – evitar contaminación – tratamiento de conmoción

174

Primeros auxilios en quemaduras simples Producto de exposición a fuego o a líquidos • El paciente debe ser trasladado de inmediato

fuera del área de peligro • Retirar del paciente objetos como ropa,

anillos, reloj antes de que comience la parte quemada a inflamarse

• Sumerja la parte quemada en agua fría por

un período de 10 minutos hasta que se haya ido el sentimiento de dolor. Cubra con un apósito limpio la parte quemada

• Lávese las manos y protéjase usted y el

resto Primeros auxilios en caso de quemaduras de gravedad: • Aplique los primeros auxilios procurando una

respiración y una buena ventilación • Recueste al lesionado boca arriba cuando

sea trasladado al centro médico • Cubra la parte quemada con una pieza de

tela o apósito limpio

175

• Proporciónele dosis de agua u otra bebida • Traslade al lesionado hasta un centro médico Quemaduras con productos químicos • Retire las ropas del

lesionado en forma inmediata

• Lave al paciente con

abundante agua por un período no inferior a 30 minutos, con un rociador o manguera

• Los ojos se deben lavar con agua evitando el

uso de materiales minerales o químicos • Cubra al lesionado con una sábana limpia • No emplee aceites ni ungüentos ni intente

romper las ampollas o extraer la piel • Pida auxilio de inmediato

176

Recuerde que: Estos son los pasos básicos para auxiliar todo tipo de fracturas • La posición del lesionado: tranquilizar y evitar

mover el miembro roto. • Impedir la infección: procurar limpiar

cualquier herida que acompaña a la rotura y taparla inmediatamente con un vendaje limpio y esterilizado

• Detención de la hemorragia: • Proporcionar tratamiento adecuado • Sujeción del miembro lesionado. Y eso se

hace de dos formas: • Atar el miembro rota con otro miembro del

cuerpo • Sujetar el miembro roto escayolándolo. • Trasladar el lesionado al hospital: en este

caso, puede necesitar una camilla. Si no l hay, puede utilizar una puerta de madera o dos palos de madera.

177

178

Recuerde que: Estos son los primeros auxilios para el envenenamiento: • Envenenamiento por vía local: No dar al

enfermo nada de comer ni de beber, ni le provoque vómitos sin que lo ordene el médico

• Envenenamiento por vía cutánea:

Deshacerse de la ropa contaminada con suma precaución para que no le infecte la materia venenosa

• Aclare

delicadamente con agua la parte de la piel contaminada; y después lávela bien con agua y jabón

• El envenenamiento por vía ocular: quitarse

las lentillas en el caso de que la use el enfermo

• Aclarar los ojos con agua limpia corriente

durante quince minutos, abriendo y cerrando

179

los ojos continuamente durante el lavado para facilitar la llegada del agua a todas partes

• El envenenamiento por vía respiratoria: si es

posible, desplace al enfermo inmediatamente y sáquelo al aire libre, sin arriesgarse o espere que llegue la ayuda adecuada

• Abra las ventanas y las puertas para airear el

lugar y desalójalo si pueda sin riesgo de ser afectado

Recuerde que, Esta debe ser la prevención del envenenamiento: • Guardar los medicamentos

en el botiquín y cerrarlo bien, procurando colocarlo en un sitio alto

• Coloque los productos de limpieza, los

insecticidas y los materiales químicos en una estantería alta fuera del alcance de los niños

• Conserve estos productos en sus envases

originales y ponga el signo de peligro y manténgalos lejos de los alimentos

180

• Informe a sus hijos de su peligrosidad, previniéndoles de que no se acerquen a ellos

• No vuelva a utilizar o reciclar los envases

vacíos que contenían productos químicos o insecticidas por muy bien que los haya lavado o limpiado. No los emplee para almacenar bebidas o productos alimenticios

181

182

Capitulo catorce

PLAN DE CUIDADOS GENERALES

183

184

CONCEPTO:

• Normas de actuación del personal de enfermería que definen la política y filosofía del grupo profesional.

• Explicación de la razón de ser de los

profesionales en una institución hospitalaria.

DIRIGIDO A:

• Pacientes que no tienen problemas y se afirma su estado de bienestar.

• Pacientes cuya situación es normal, pero se sospecha que existen problemas posibles que pueden ser controlados con cuidados generales.

• Pacientes con problemas potenciales o reales capaces de hacerse cargo de ellos.

PLAN DE CUIDADOS GENERALES

185

PROPÓSITO:

Prevenir problemas derivados de la hospitalización, del estado físico y/o anímico de los enfermos y de la situación de salud que padecen.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Mantener debidamente cubiertas las necesidades básicas de los enfermos.

2. Mantener la seguridad física y psicosocial de los pacientes.

3. Proporcionar la máxima comodidad posible.

4. Favorecer las relaciones interpersonales. 5. Favorecer los autocuidados en el nivel

adecuado.

PLANIFICACIÓN GENERAL 1. AL INGRESO DEL PACIENTE

1.1 Acomodar y ubicar al paciente en la unidad:

• Entrega de enseres personales. • Información al paciente y familia de:

186

- Personal responsable de sus

cuidados y atención. - Normas de funcionamiento del

Hospital y de la Unidad (horarios de comidas, visitas médicas y de familiares, recursos, etc.)

• Presentar al/los compañeros de habitación.

1.2. Obtener los datos básicos para la

valoración de las necesidades inmediatas:

• Medir signos vitales. • Determinar el grado

de dependencia y/o limitación.

• Conocer los hábitos de alimentación,

eliminación, higiene, descanso y sueño del paciente.

2. DURANTE LA ESTANCIA DEL PACIENTE 2.1. Anotaciones y observaciones diarias:

• Mediciones de temperatura, presión

arterial., y pulso por la mañana y por la tarde (o según el protocolo establecido en la Unidad)

187

Anotación en el registro de enfermería de:

- Dieta prescrita por el médico o la

enfermera. - Actividad permitida y/o reposo

prescrito. - Ayuda que necesita del personal de

enfermería. - Medicación administrada por la

enfermera/o.

2.2 Aseo personal:

• Antes o después del desayuno:

- Asear al paciente (según capacidades).

- Arreglo completo de la cama.

• Pacientes encamados:

- Lavado general y arreglo de la cama por la mañana.

- Aseo vespertino y arreglo de la cama después de la cena.

- Masajes y aplicación de cremas en puntos de presión por la mañana y por la tarde.

188

2.3 Alimentación- Nutrición:

• En las horas de comidas: - Retirar los utensilios y

objetos desagradables y/o estresantes de las habitaciones de los pacientes.

- Suspender cuidados y/o técnicas cruentas y/o desagradables y/o estresantes.

- Suspender cualquier tipo de limpieza.

- Visitar a los enfermos durante las comidas y/o al término de ellas.

- Acomodar a los enfermos encamados y ayudarles en la alimentación (según protocolo de asistencia y según capacidades).

2.4 Seguridad - Comodidad: • Visitar a los pacientes, al comienzo y

término de cada turno, para obtener información sobre su estado físico y anímico y observar el mantenimiento del medio.

• Mantener las camas y sillas de

ruedas siempre frenadas.

189

Lavarse las manos antes y después de prestar cuidados a los pacientes. • Informar al paciente (según el grado

de imitación) de todos los cuidados y técnicas que se le van a realizar.

• No dejar medicación al alcance de los

pacientes.

2.5 Descanso - Sueño:

• A partir de las 22 horas:

- Apagar luces comunes y generales. - Evitar ruidos innecesarios. - No utilizar la megafonía para

comunicarse con los pacientes. - Administración de la medicación

pautada a partir de las 08,00. 2.6 Mantenimiento del medio:

• Limpieza diaria de utensilios y aparatajes utilizados por y para el enfermo.

- Al finalizar cada turno: Revisión y limpieza de vasos, cuñas, botellas,

190

etc., utilizados por el paciente durante la mañana, tarde y noche.

- Mantenimiento de pasillos y lugares de paso, libres de muebles y otros enseres.

- Revisión semanal del funcionamiento correcto de enchufes, interruptores, grifos, bombillas, timbres, etc.

- Comprobar el funcionamiento de tomas centrales y aparatajes siempre antes de su utilización.

- Al alta: Limpieza final de utensilios, mobiliario y aparataje que ha utilizados el paciente durante su hospitalización.

2.7 Educación sanitaria:

• Hacer partícipe al paciente,

según capacidades de sus cuidados.

• Enseñar al paciente y/o familiares a realizar sus autocuidados.

191

3. ALTA DEL PACIENTE

• Información al paciente o familia de:

- Cuidados que debe seguir en su domicilio.

- Procedimientos administrativos que

debe seguir.

• Anotación en el registro de enfermería del estado clínico de enfermería en que se encuentra el paciente en el momento del alta.

• Elaboración del informe de alta de

enfermería del que deberá remitirse una copia a la enfermera de Atención Primaria correspondiente.

192

BIBLIOGRAFÍA

193

194

- Alfaro – Lefevre R. (1999) Aplicación del Proceso

Enfermero. Guía paso a paso. 4ª ed. Barcelona: Masson.

- Atkinson L . y Murria M.E. (1985) Proceso de Atención

de Enfermería. México: El Manual Moderno. - García Martín-Caro C. y Martínez Martín, M.L. (2001)

Historia de la Enfermería. Evolución histórica del cuidado enfermero. Madrid: Harcourt.

- Henderson, V. (1971) Principios básicos de los

cuidados de enfermería. Ginebra: CIE. - Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C. y Navarro Gómez

M.V. (2000) De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2ª ed. Barcelona: Masson.

- Kozier, B. y cols. (1999) Fundamentos de Enfermería.

Conceptos, procesos y práctica. 5ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana.

- Kozier, B. y cols. (1999) Técnicas en Enfermería Clínica.

4ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana.. - Potter, P. y Perry A.G. Fundamentos de Enfermería. 5ª

ed. Madrid: Harcourt.

195

Este manual puede ser copiado y reproducido por todos aquellos profesionales sanitarios y/o de cooperación al desarrollo que trabajan en capacitación de equipos de enfermería, previa autorización escrita, que será solicitada a fcsai@fcsai.es. En todo caso, será imprescindible citar el título completo del documento, la Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo. This page can be copied and reproduced by all professionals in health and/or cooperation for development working in capacitating nursing staff; previous written authorization shall be requested to fcsai@fcsai.es. In all cases, it is essential to quote the title of the document, the Carlos III Foundation for International Health and Cooperation and The Spanish Agency for International Development Cooperation.

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