anemia, manual de bolsillo ilustrado

Manual de bolsillo ilustrado de Anemia

Contenido

Introducción 3

I. Epidemiología en Latinoamérica 4

II. Metabolismo del Hierro. 6 1.Absorción 6 2.Transporte 7 3.Depósitos 7 4.Regulacióndelosnivelesdehierro 8 5.Hepcidina 8

III. Definición de anemia, etapas de la deficiencia y condiciones especiales de anemia ferropenica 11 1.Definición 11 2.Etapasdeladeficienciadehierro 11 3.Condicionesespecialesdeanemiaferropenica 12 3.1Anemiayembarazo 12 3.1.1Lamasadeleritrocito 13 3.2Anemiayenfermedadrenalcrónica(ERC) 14 3.2.1Definicióndeenfermedadrenalcrónica: 14 3.2.2DefinicióndeanemiaenERC 15 3.3Anemiadelaenfermedadcrónica 15

IV. Etiología 17

V. Impacto de la anemia en la salud 19 1.Hierroyfuncióncerebral 19 1.1ReceptoresD2yaprendizaje 21 1.2Hierroymielinización 21 2.Lactantesyniñosjóvenes(6-24meses) 22 3.Pre-escolares(2-5años) 22 4.Escolaresyadolescentes(5-16años) 22 5.Mujeresembarazadas 23 5.1EfectodelaAnemiasobrelamorbi-mortalidadmaterna 23 6.Mujeresnoembarazadasyadultos 24

Contenido


Contenido

VI. Detección / Diagnóstico 25 1.Cuadroclínico 25 2.Paraclínicos 26 2.1.Hemoglobina/Hematocrito 27 2.2.Mujerembarazada 28 2.3.Detecciónadicional 29

VII. Profilaxis 30 1.Modificacióndietaria 30 2.Fortificacióndealimentos 31 3.Controldeinfeccionesvirales,bacterianasyparasitarias 32 4.Suplementaciónconhierromedicinal 33 4.1Mujeresembarazadasylactantes 33 4.2Lactantes 33 4.3Pre-escolares 34 4.4Escolares 34

VIII. Tratamiento 35 1.Principiosgenerales 35 2.Aspectosnutricionales 35 2.1.Absorcióndelhierrodietario 36 3.Terapiaconhierrooral 37 3.1Salesferrosas 38 3.2Hierroaminoquelado 39 3.3Ferritinaorgánica 39 3.4Complejodehidróxidodehierroférrico(Fe+3) polimaltosadonoiónico(IPC) 39 3.5Estudioslatinoamericanosconhierrooral 40 3.6Suplementaciónenelembarazo 42 4.Hierroparenteral 43 4.1Hierrodextrano 43 4.2Hierrogluconato 44 4.3Hierrosacarosa[Complejodehierroférrico (Fe+3)conhidróxidodesacarosa] 45 4.4Estudioslatinoamericanosconhierroparenteral 46 4.5Seguridaddelusodelhierroparenteral 47 5Tratamientodelaanemiaconhierroenprediálisis 48


�

Introducción

Ladeficienciadehierroesunapatologíaendémicadedistribuciónmundialquesepresentaprincipalmentepor ingesta inadecuada de hierro, por aumento enlas necesidades de hierro o por pérdida sanguíneacrónica.Lamanifestaciónclínicadelaanemiaeslaconsecuenciadeundisbalanceenlahomeostasisdelhierro,siendomúltipleslasrepercusionespatológicasde laanemiapordeficienciadehierro,en laquealgunosdañosinclusopuedenserirreversibles.

ElpresenteManualIlustradohasidorealizadoconel apoyo del AWGLA (Anemia Working GroupLatinAmerica)ylaALF(AsociaciónLatinoamericnadeFarmacología)paratenerunavisiónglobal,prácticaydidácticasobrelasáreasmásrelevantesqueconciernenconelconocimientoactualdeladeficienciadehierroyanemiapordeficienciadehierroenLatinoamérica.

Eladvenimientodemúltiplesformasdehierrooral,así como la de los preparados de hierro parenteralabren un panorama cada vez más halagador en elabordajeymanejode laanemiapordeficienciadehierro.

Eldesarrollodeestemanualpermiteoptimizarelaccionarprofesionaldelosagentesdesaludennuestrospaíses, en pro de orientar, agilizar y normatizar elejercicio profesional en la anemia, permitiendoalcanzarelmejorperfilenelmanejodiariodenuestrospacientes.


�

La situación de la anemia en elmundoengeneral,yenLatinoaméricaenparticular, es alarmante. Estohamotivado a que la OPS y la OMShayan desarrollado estrategias paracombatirla.

A pesar de carencias regionalessobredatosymétodosdecorrección,esloableobservarqueexisteungrancaudal de información que permiteacercarnosalconocimientoobjetivode esta problemática. Igualmente,es interesante observar que se hanorganizado grupos estimulados poresta situación, como el AnemiaWorking Group Latin America(www.awgla.com) como unarespuestadinámicaparacontribuira la solución mancomunada de laanemiapordeficienciadehierroennuestrospaíseslatinoamericanos.

Muy pocos países cuentan coninformación reciente que permitecuantificarconprecisiónlaprevalenciade anemia. África y el sur de Asiatienen las tasas de prevalenciaregional global más altas. Exceptoparahombresadultos,laprevalenciaestimada de anemia en todos losgrupos es más del 40% en ambasregionesyes tanaltacomoel65%enmujeresembarazadasenelsurdeAsia.EnLatinoamérica,laprevalenciadeanemiaesmásbaja,variandoenelrangode13%enhombresadultosa24%enmujeresembarazadas.

En los países del Caribe senotifican prevalencias del ordendel 60% en mujeres embarazadas.Desafortunadamente, pocos paísescuentan con información detalladaacercadelaprevalenciadelaanemia.Así, Ecuador, por ejemplo, notificóunaprevalencianacionalde70%enlosniñosde6-12mesesdeedad,ydel45%enaquellosde12-24meses.Cubainformóque64%delosniñosde 1-3 años sufren de anemia; enMisiones,Argentina,laprevalenciaesdel55%enlosniñosde9-24meses,yenMéxico,del50.7%enunamuestrade152niñoscuyaedadoscilabaentrelos6ylos36meses.

Datos recientes de la EncuestaNacionaldelaSituaciónNutricional(ENSIN)realizadaenColombiaenelaño2005,mostrarónunaprevalenciadeanemiaydedeficienciadehierrorespectivamente por grupo de edaddel33,2%y12,7%enniñosde1a4años,del37,6%y3,6%enniñosde5a14años,del32,8%y16,1%enmujeresde1349añosydel44,7%y41,1%enmujeresgestantes.

En general, la población másafectada corresponde a los reciénnacidosdebajopeso,losmenoresdedosañosylasmujeresembarazadas.Loanterior,noobvia lanecesidadde examinar, e intervenir si serequiere,otrosgrupospoblacionales(Figura1).

I. Epidemiología en Latinoamérica


�

70% niños de 6-12 meses de edad y 45% de 12-24 meses.

64% niños de 1-3 años.

55% niños de 9-24 meses.

50.7% niños entre los 6 y los 36 meses.

33,2% y 12,7% niños de 1 a 4 años, del 37,6% y 3,6% en niños de 5 a14 años, del 32,8% y 16,1% en mujeres de 13 49 años y del 44,7% y 41,1% en mujeres gestantes.

Figura1.AlgunosdatossobrelaprevalenciadelaanemiaferropénicaenLatinoamérica.


�

Enelorganismo,elequilibriodelhierrodependedeunsutilbalanceenelqueparticipandiversosfactoresquepermitenqueesteelementodetransiciónnoseencuentreendéficitoexceso,loscualessonigualmentedeletéreosparalavida.

Clásicamentesehandescritocincopuntosclaveenelmetabolismodelhierro,loscualesenconjuntologranmantenerlosnivelesdelmismodentrode los rangos compatibles con lasalud. Estos puntos específicos son:absorción, transporte, depósitos,utilizaciónyreutilización.

1. Absorción

La absorción del hierro a travésde la dieta es un punto de inicioimportante,pueslaadecuadaingestaalimentaria aporta entre 10 a 20mg de hierro elemental, del cualaproximadamente solo un 10% seabsorbe en condiciones normalesen el duodeno y yeyuno proximal.Elhierrocontenidoenlosalimentospuedeencontrarseunidoonoalgrupohemo, por tanto una alimentaciónbalanceadaaportahierroensusdosformas conocidas, ferrosa y férricamashierrounidoalgrupohemo.

A nivel del enterocito se hanrecientementedescrito,3víasdiferentesatravésdeloscualeselhierropuedepasarde la luz intestinalalplasmayportantoingresaralorganismo.Cada

II. Metabolismo del Hierro.

unadeestasvíasomecanismosestánrelacionadas con los tipos de hierropresentesenlosalimentos.

Elprimermecanismocaracterizado,es el utilizado por el hierro hemo,quiencontienealhierroensuformaferrosa (Fe+2). Para la absorciónde este tipo de hierro participa unreceptorconocidocomoreceptor de hemo especial (IHT) ubicado en elribeteencepillodelenterocito.Estereceptorpermiteelpasocompletodelamoléculayposteriormenteocurrelaliberacióndelhierroferroso(Fe+2)delgrupohemo(Figura2).

El segundo mecanismo, es elut i l izado por el hierro de losalimentos que se encuentra en

HierroHeme

Fe

Fe

Fe

FeHo

Fe

Ferritina

Enterocito

Na

K

Hefaestina

Fe

e

Sangre

Fe-Tf

IREG1

NaH H Fe Fe

Figura2.Secuenciadelaabsorcióndelhierro.


�

formaoxidadaoférrica(Fe+3)onounido al hemo. La absorción deestetipodehierroesfacilitadaporun transportador conocido comocomplejo mobilferrin-ß3-integrina (MB3I). El hierro férrico (Fe+3), asuvez,puedesercaptadoporunareductasaintestinalconocidacomocitocromo b duodenal (Dcytb), lacualenlaluzintestinalloconvierteenferroso(Fe+2)estandoentoncesluego disponible para el tercermecanismo.

Eltercermecanismo,eselutilizadoporelhierroensuformaferrosa(Fe+2),enelcualparticipauntransportadorrecientementeidentificadoyconocidocomo Transportador de metalesdivalentes(DMT-1).Estetransportadornosolofacilitalaentradadelhierroalorganismo,sinoquetambiénlademanganeso, cobalto, zinc, cadmioy plomo. Este último transportadoridentificadotieneunrolpreponderanteenlaabsorcióndelhierro.

Luego de ingresar al enterocito,elhierropuedeseguirdosdestinos.Ser almacenado como ferritina,para lacualdebeseroxidadoa laformaférrica(Fe+3)odeacuerdoalasdemandasdehierro,puedesertransportadohaciaelpolovasculardel enterocito donde a través deun transportador conocido comoferroportin1queunehierroenformaferrosa (Fe+2) saldrá de la célula.Este transportador tiene adosadaunaenzimaoxidasaconocidacomohefaestina,lacualinmediatamente

desusalidadelenterocitolooxidaráa la forma férrica para luego serunido a la transferrina, quien solounealhierroenesteúltimoestadooxidativo.

2. Transporte

La transferrina es la proteínaencargadadel transportedelhierro,para lo cual tiene en su estructuramolecular 2 espacios tipo bolsillodonde se pueden unir 2 moléculasde hierro férrico. Su saturación esvariable (20 a 45 %), y entre 70 a90% del hierro que transporta escaptadoporloseritroblastos.Hansidoidentificadosdostiposdereceptoresde transferrina, el tipo 1(TfR 1)ubicado en principalmente en eleritrónelcualcaptaporendocitosisa la transferrína unida al hierro enforma férrica, durante el procesode invaginación esta presente eltransportador DMT-1, liberándoseentonces,hierroferrosodentrodeloseritroblastos.Elnúmerodereceptoresde transferrína en la membrana esinversamente proporcional a losdepósitosdehierroenelorganismo.El otro receptor recientementeidentificado es el tipo 2 (TfR 2),que se encuentra principalmenteen el hígado y como veremos masadelante intervieneen la regulaciónyhomeostasisdelhierro.

3. Depósitos

Laferritinaeslaprincipalformadealmacenajedelhierro, realmenteesuncomplejodeapoferritina+Fe+3.


�

Essolubleymedible.Sesintetizaenhígado,bazoymucosaintestinal.Susvaloresnormalesson>25mcg/Lenlamujery>30mcg/Lenhombres.Su determinación junto con otrosparámetros, permite clasificar lasdeficienciasdehierroenprelatentes(<25mcg/L)ylatenteymanifiesta(<12mcg/L).Lahemosiderinaconsisteenagregadosdeferritinayesunaformainsolubleadiferenciadelaprimera.

4. Regulación de los niveles de hierro

Laregulacióndelosnivelesdehierro,comosemencionóesmuysutil.Desdehace muchos años se ha planteadoque la absorción intestinal juega unfactor crítico para elmismo, debidoprincipalmenteaquelossereshumanos

nodisponemosdeunavíadeexcrecióndel hierro (Figura 3). Clásicamente,3 mecanismos regulatorios nocomprendidos a cabalidad han sidopropuestosparaexplicarlahomeostasisdelhierro.Estossonelbloqueomucosal,en el cual según la cargadel hierrodietéticoelpropioenterocitomodulasuabsorción,unsegundomecanismodependientedelosdepósitosdehierroy el tercero llevado a cabo por laeritropoyetinae independientede losnivelesdehierro.

5. Hepcidina

Lomásactualenelconocimientodel metabolismo del hierro y queha cambiado por completo suvisión fue el descubrimiento en elaño 2001 de un péptido formado

Enterocito

Intestino

Fe

Transferrina

MédulaÓsea

Macrófago

HierroLibre

Hepatocito

Fe

TfR2

Tf-FeTf-Fe

Tf-FeTf-Fe

CéluladelaCripta

Figura3.Esquemaquemuestraladistribucióndelhierroysutransportepormediodelosreceptoresdetransferrina(Tf-Fe).


�

por 25 aminoácidos codificado enel cromosoma 19, denominadoHepcidina.Lasíntesisdeestepéptidoocurreprincipalmenteenhígadoyunaparteenriñón,creandounaprimeraparadoja científica y rompiendoalgunosdogmaspreestablecidos, yaque,eselhígadoquienjuegaunpapelregulador angular y considerándosea la hepcidina como la hormonareguladora de la homeóstasis delmetabolismodelhierroestableciendoel enlace entre los depósitos y laabsorción(Figura4).

Nivelesaumentadosdehepcidinaconllevan a la disminución de laabsorción de hierro, la hepcidinadisminuyelaactividadfuncionaldelferroportin1uniéndosedirectamenteaesteycausandosuinternalizacióndesde la superficie celular y suposterior degradación, por lo queel hierro es atrapado dentro delenterocito.Sehademostradoasuvez,queenpresenciadeniveleselevadosde hepcidina existe un feedbacknegativosobreelDMT-1yDcytb,noestandoclarosiesunefectodirecto

Hígado Circulación Intestino

TransferrinaDiférrica

altaHierroalto

TransferrinaDiférrica

baja

Hierrobajo

Hepcidinabaja

Hepcidinaalta

AltaAbsorcióndehierro

BajaAbsorcióndehierro

Hepcidinaalta

Hepcidinabaja

Figura4.Regulacióndelaabsorcióndelhierroporlahepcidina.


10

de la misma o consecuencia de suuniónalferroportin-1delenterocito.Lahepcidinaigualmentebloqueaalostransportadores ferroportinpresentesenelhígadoyenelsistemaretículoendotelial, por lo que la entregacelular dehierrohacia la sangre sevetotalmenteinterrumpido.

Los niveles de hepcidina see n c u e n t r a n a u m e n t a d o s e npaciente con anemias asociadasa las enfermedades infecciosaso inflamatorias crónicas, dondepredomina la respuesta inmunitariatipo Th2 (inflamación persistente),asociados a los incrementos decitocinasinflamatorias,especialmenteIL-6 y por el contrario, estándisminuidos en la hemocromatosishereditaria.Seplanteaqueelgatilloparasusíntesisestarelacionadoconlosreceptoresdetransferrina2(TƒR2) presentes a nivel del hígado, asícomoconlosgenesquecodificanlosreceptoresdehemocromatosisjuvenil(HJV) hemocromatosis hereditaria(HFE),elprimerodeestospareceser

sensiblealosnivelesdetransferrinayhierropresentesensangre.

La disminución de los niveles dehepcidinaconllevaaunaumentodela captación y absorción de hierro.Por tanto la hepcidina actúa comounahormonadeproducciónhepática,teniendo como grandes blancos alenterocito,hepatocitoyalmacrófago.

Para concluir y basados en lagran cantidad de genes que sehan identificado y descrito comoinvolucrados en la regulaciónde lahomeóstasis del hierro, y que hanhecho replantear los modelos decontrol hasta entonces formulados;ante laevidenciadelroldelhígadocomo ente regulador a través dela producción de la hormonahepcidina; entendiendo que debidoa la ausencia de mecanismos queregulen laexcrecióndelmineral,elequilibriodelosnivelesdehierroesdependientedelfeedbackregulatorioentre necesidades orgánicas y laabsorciónintestinal.


11

1. Definición

Laanemia esun síndromeagudoo crónico, caracterizado por unadisminución en la capacidad detransportedeoxígenoporlasangre,en asocio con una reducción enel recuento eritrocitario total y/odisminución en la concentracióndehemoglobina (Hb)circulante,enrelaciónconvaloreslímitesdefinidoscomo normales para la edad,raza, género, cambios fisiológicos(gestación,tabaquismo)ycondicionesmedio-ambientales(altitud).

2. Etapas de la deficiencia de hierro

Con una nutrición adecuada, sealmacena una reserva de hierro enlostejidosyseutilizacuandonoseabsorbesuficientehierro,porejemplo,cuando el consumo alimentario esinadecuado o la biodisponibilidades baja. El tamaño de la reservacorporaldehierro,principalmenteenelhígado,espor lotantouníndicedel estado nutricional férrico. Ladeficienciadehierrosemanifiestaentresetapassucesivasdedesarrollo.

Laprimeraetapaesdeplecióndelosdepósitosdehierro.Estaocurrecuandoelorganismoyano tiene reservasdehierro, aunque la concentración dehemoglobinapermanecepor encimadeloslímitesestablecidos.

Una depleción de los depósitosdehierrosedeterminamedianteunaconcentraciónséricabajadeferritina(<12ng/mL).Debidoaquelaferritinaesunaproteínareactivadefaseaguda,esimportantetomarencuentaquesuconcentraciónenlasangreaumentaante la presencia de enfermedadesinflamatorias/infecciosas clínicas ysubclínicas.Porlotanto,nosepuedeusar para evaluar con exactitud ladeplecióndelosdepósitosdehierroenentornosdondelosproblemasdesaludsoncomunes.

Lasegundaetapaseconocecomoeritropoyesis con deficiencia dehierro.Losglóbulosrojosendesarrollotienenmayornecesidaddehierroy,en esta etapa, la disminución en eltransporte de hierro está asociadaconeldesarrollodeeritropoyesiscondeficiencia de hierro. Sin embargo,la concentración de hemoglobinacontinúaporencimadelvalorlímiteestablecido.Esteestadosecaracterizaporunincrementoenlaconcentraciónreceptoradetransferrinayaumentodela protoporfirina libre en glóbulosrojos.

Laterceraymásgravemanifestacióndedeficienciadehierroeslaanemiaferropriva. La anemia ferroprivase desarrolla cuando la reserva dehierroesinadecuadaparalasíntesisde hemoglobina, resultando enconcentraciones de hemoglobina

III. Definición de anemia, etapas de la deficiencia y condi-ciones especiales de anemia ferropenica


12

pordebajodeloslímitesestablecidos.Paradiagnosticarlaanemiaferropriva,senecesitacalculartantoladeficienciadehierrocomolaconcentracióndehemoglobina.

Por razones de orden práctico,la pr imera y segunda e tapa,con frecuencia se consideranconjuntamente comodeficienciadehierro.

Ladeficienciadehierroseasociaconalteracionesenmuchosprocesosmetabólicosquepuedentenerimpactoen la función cerebral; entre ellosestáneltransportedeelectronesenlamitocondria,lasíntesisydegradaciónde neurotransmisores, la síntesisproteica, la organogénesis y otras.Esnecesariosepararlosaspectosdeldesarrollodeladeficienciadehierroylafunciónnerviosa,delosaspectosdeladeficienciadehierroquepuedeocurrirencualquiermomentode lavida.

3. Condiciones especiales de anemia ferropenica

3.1 Anemia y embarazo

La anemia durante el embarazopuede ser relativa o absoluta. Enla anemia relativa no hay unaverdadera reducción de la masacelular, el ejemplo más común esla disminución observable en elcontenido de Hemoglobina y elrecuento de glóbulos rojos (RBC)como resultado de un aumento enel volumen plasmático (VP) en elsegundo trimestre del embarazo,aúnenlagestantecondepósitosdehierronormales.Esteesunfenómenotransitorioyseconsiderauneventofisiológico que ocurre durante elembarazonormal.LaanemiaabsolutapresentaunaverdaderadisminuciónenelRBC,ytienesumaimportanciahematológica perinatal, e involucraun aumento de la destrucción deleritrocito,disminucióndel volumen

Primeraetapa:deplecióndelosdepósitos

dehierro.hemoglobinapermaneceporencimadeloslímites

establecidos.ferritina<12ng/mL.

Segundaetapa:eritropoyesiscondeficiencia

dehierro.hemoglobinacontinúapor

encimadelvalorlímiteestablecido.

incrementoenlaconcentraciónreceptoradetransferrinayaumentodelaprotoporfirinalibreen

glóbulosrojos.

Terceraetapa:anemiaferropriva.hemoglobinapor

debajodeloslímitesestablecidos.

Figura5.Etapasdeladeficienciadehierroyanemiapordeficienciade hierro.


1�

corpuscular o disminución de laproducción de eritrocitos. Otrasformas de clasificación incluyenel criterio morfológico, también sehan usado los índices deRBCparadar énfasis a la importancia en laobservacióndirectadeloseritrocitos,esta clasificación da relevanciaal tamaño celular (microcítico,macrocítico o normocítico) y deigualmaneraa lacoloraciónde loseritrocitos(hipocrómico,hipercrómicoonormocrómico),ypuedeserlamásútilparadiagnosticartiposcomunesdeanemia.

3.1.1 La masa del eritrocito

Elaumentoenlamasaeritrocitaria(RBC) no empieza hasta la semana

20 de gestación, desde entoncesaumentamásrápidamentequeelVP,hastalasemana28,posteriormenteelincrementoesmenor,hastaeltérminodel embarazo. La masa eritrocitariaal final de la gestación llega a sersuperiorenun30%queenlamujerno embarazada. En el postpartotemprano, el RBC sigue siendoaproximadamente un 10% superiora los niveles de la no embarazadadurante1a2semanas,yregresanalonormalala6ªsemana.Ladisminuciónse relaciona principalmente con lapérdidadesangreduranteelpartoyaundescensoen laproduccióndeeritrocitos. La eritropoyesis regresaa un nivel normal hacia finales delpostparto(8ªsemana).

El aumento de RBC duranteel embarazo es producto deuna interacción compleja defactoreshormonalesyfisiológicos,ajustado con la producción deleritropoyetina. En la gestaciónnormal,elniveldeleritropoyetinaempiezaaincrementarlentamentedesdelasemana15,perosoloseobservanlosefectosdelestímuloenelRBCentre las semanas18a 20, ocurriendo la actividadmáximaentrelas20y29semanas,y se relaciona con el aumentomáximoen el flujo sanguíneo yel mayor consumo de oxígenobasal. El nivel de eritropoyetinaempieza a disminuir lentamentedespués del nacimiento a pesardelapérdidadesangreocurridanormalmenteenelparto.


1�

3.2 Anemia y enfermedad renal cronica (erc)

Laenfermedadrenalcrónica(ERC)sehaconvertidoenunproblemadesalud pública en todos los países,incluyendo los que están en vía dedesarrollo. A pesar de la falta dedatosepidemiológicossecalculaqueexistenaproximadamente1’.100.000pacientesendiálisisenelmundo,ylospacientesconinsuficienciarenalcrónicaenestadiosquenorequierendiálisisaún,son20a30vecesmás.

La diabetes y la hipertensiónconstituyenactualmentelaprincipalcausadeinsuficienciarenalcrónica,secalculan300’.000.000dediabéticosparaelaño2025,deellosuntercio

progresarán a la insuficiencia renalcrónica.

3.2.1 Definición de enfermedad renal crónica:

a.Marcadoresdeenfermedadrenalpormásde3meses:Alteracionespatológicas, imagenológicas,metabólicas o en el sedimentourinario,y

b.Tasa de Filtración Glomerular(TFG) menor de 60 mL/min/L.73m2 de superficie corporal (SC),calculadadeacuerdoalafórmuladeCockcroft-Gault, o la fórmuladerivadaenelestudioModificationofDietinRenalDiseases(MDRD)oporlamedicióndeladepuracióndecreatinina.


1�

c.LaenfermedadrenalcrónicatieneasuvezvariosestadiosdeevoluciónbasadosenlamedicióndelaTFG.Se considera estadio prediálisisde la enfermedad renal crónicacuandohay una TFG entre 60 y15mL/min/1.73M2desuperficiecorporal. Los pacientes con TFGmenorde15mL/min/L.73m2desuperficie corporal generalmenterequierendiálisis.

3.2.2 Definición de anemia en ERC

Sedeterminaanemiadecausarenalcuando se cumplen los siguientesparámetros:

Concentracióndehemoglobinamenorde11g/dL

Ausenciadeotracausadeanemiadiferente a la producida pordéficit de EPO (eritropoyetina).

Tasadefiltraciónglomerularinferiora60mL/min./1.73m2calculadaporcualquieradelosmétodossiguientes:fórmuladeCockroft-Gault,fórmuladelestudioMDRD,ycomoúltimorecursoladepuracióndecreatininaenorinade24horas.

3.3 Anemia de la enfermedad crónica

Setratadelasanemiasasociadasainfeccionescrónicas,enfermedadesinflamatoriasyneoplasias.Laanemia

•

•

•

suele ser moderada, con cifras dehemoglobina que oscilan entre 7 y9 g/dL. Puede no ser sintomática.Se caracteriza básicamente por:nivelesdisminuidosdehierrosérico,capacidad sérica de transporte dehierroreducida,depósitosdehierroenmédulaóseaaumentados,vidamediaeritrocitaria ligeramente acortada,tasa de producción de eritrocitosdisminuida(enun20–30%).

Existeunaalteraciónenlaliberacióndehierrodesdelosmacrófagos,queda lugar a niveles bajos de hierrosérico y, consecuentemente, a unareducidasaturacióndelatransferrina.Estecambioseproducegeneralmenteen formaprecoz.Laproduccióndeeritropoyetina (EPO), en respuestaa la anemia, está disminuida yla capacidad de los precursoreseritroides para responder a la EPOestá,asimismo,alterada.

Enlaanemiadelasenfermedadescrónicas,elmacrófagoeselprincipalactor. El hierro, en efecto, esalmacenado en el interior de lacélula macrofágica y no sale deél: se halla secuestrado dentro delmacrófago.Enestasanemias,el roldelahepcidinaesfundamental.Estepéptidohormonaldeorigenhepático,ejerce sus funciones principales aniveldelenterocitoydelmacrofágodelsistemareticuloendotelial.Sobrela célula intestinal del duodenop rovoca una in te rna l i zac iónde la proteína ferroportina y unadegradación intracelular de la


1�

misma,deestamanera,lahepcidinalimita o reduce la absorción. Porotro lado, la hepcidina bloquea lasalida de hierro de los macrófagosreticuloendoteliales, manteniendoalhierro secuestrado,demodoque

facilita la sobrecargadehierro en elSRE. El exceso de hepcidina, comogeneralmenteocurreenlasanemiasdeenfermedadescrónicas,provocaanemiaydisminucióndelaconcentracióndehierroenelmediointerno.

Hígado

Inflamación

Hepcidina

Hepcidina

GR

Bazo

MédulaóseaDuodeno

Fe-TfPlasma

Figura6.Esquemaquemuestralainfluenciadelosfactoresinflamatoriosenelhígadodelaenfermedadcrónicayelcontrolsistémicodelhierro.


1�

Las causas de la deficiencia dehierro son básicamente: muy pocohierro en la dieta, poca absorcióncorporaldehierroypérdidadesangre(incluyendo el sangrado menstrualabundante).

Laanemiasedesarrollalentamentedespués de agotadas las reservasnormales de hierro en el cuerpoy en la médula ósea. En general,las mujeres al tener depósitos máspequeñosdehierroqueloshombresyperdermáshierroqueellosdebidoalamenstruación,presentanunmayorriesgodeanemia.

En los hombres adultos y lasmujerespostmenopáusicas,laanemiageneralmente es provocada porpérdida de sangre gastrointestinalasociadaconúlceras,elusodeaspirinao medicamentos antiinflamatoriosno esteroideos (AINES) o a algunostiposdecáncer (esófago,estómago,colon).

Las enfermedades infecciosas—en particular el paludismo, lashelmintiasisyotrasinfeccionescomola tuberculosisy la infecciónporelVIH/SIDA—muchasdeellasdealtaprevalencia en Latinoamérica, sonfactoresimportantesquecontribuyenigualmenteaunaaltaprevalenciadeanemiaenmuchaspoblaciones.Porejemplo,laanemiarelacionadaconelpaludismocausadoporPlasmodiumfalciparumcontribuyenotablementea lamortalidadmaternaydelniño;porlotanto,revistenunaimportanciacapitallaprevenciónyeltratamientodelaanemiaenmujeresembarazadasyniñosdeedadcortaenriesgo.

IV. Etiología

Las helmintiasis, en particular launcinariasis, la anquilostomiasis y laesquistosomiasis, causan pérdida desangreyporlotantotambiéndanorigenalaanemia.LainfecciónporelVIH/SIDA representaunacausa cadavezmáscomúndeanemiayestaúltimasereconocecomounfactorindependientederiesgodemuerteprematuraenlaspersonas infectadasporelVIH/SIDA.Además, debe tenerse en cuenta larepercusióndelashemoglobinopatíasen la prevalencia de anemia en


1�

algunas poblaciones o en pacientesconenfermedadescrónicasquepuedenacompañarsedeanemia.

Respecto a los adolescentes, lasnecesidadesdehierrosonmásaltasenloshombresduranteeldesarrollopuberal máximo debido al mayorincrementoenelvolumensanguíneo,lamasamuscularylahemoglobina.Después de la menarquia, lasnecesidades de hierro continúansiendoaltasenlasmujeresdebidoalaspérdidassanguíneasmenstruales,las cuales alcanzan en promediounos20mgdehierropormes,peropuedensertanaltascomo58mg.Losanticonceptivos orales disminuyenlas pérdidas menstruales, mientrasquealgunosdispositivosintrauterinospuedenincrementarlaspérdidas.

A pesar del aumento en lasnecesidades de hierro, muchosadolescentes,particularmentemujeres,pueden tener ingestas de hierro desólo 10-11 mg/día de hierro total,resultandoenaproximadamente1mgdehierroabsorbido.Secalculaquetrescuartosdelasmujeresadolescentesnoreúnenlosrequerimientosdietariosdehierro, comparadas con17%de loshombres.

Otro punto importante es que nosiempre la deficiencia de hierro sedebe adisminucióndel consumoolapresenciadeunaenfermedad, sedeben tener en cuenta también lascondiciones propias del individuo,yaquepersonascon incrementodesu actividad como atletas, aquellosencargadosdelaboresfísicasintensasy otras, pueden entrar en balancenegativodehierroyposiblementedeotrosmicronutrientes.


1�

Los notables avances en lafisiopatología de la deficiencia dehierroylaanemiapordeficienciadehierro muestran los desafortunadosy graves efectosqueocasionanestaspatologías.Unadelasáreasquemásha recibido atención por sus clarasimplicaciones,eslarepercusiónenelcerebro,especialmenteenlasprimerasetapas de la vida, de igual formasu impacto en el embarazo y en laenfermedad renal crónica han sidoampliamenteestudiados.

La importancia del hierro durantelos primeros años de vida se vuelvemásevidentecuandoseconsideraque80%deltotaldehierroenelcerebroqueseencuentraenlosadultoshasidoalmacenadoensuscerebrosdurantelaprimeradécadadelavida.

1. Hierro y función cerebral

Enunestudiode69estudiantesdiestros(Tuckeretal.1984),sedeterminaronlosnivelesdehierro y ferritina séricos yse investigó la actividaddel cerebrotanto en estado de reposo como enactividadcognoscitiva, enun intentopor establecer posibles correlacionesentre los parámetros hematológicosy la actividad del cerebro y entredichos parámetros y el rendimientocognoscitivo. Los resultados fueronsorprendentes: tanto la activacióndel hemisferio izquierdo como elrendimientocognoscitivodependierondelniveldehierro.Sedeterminó,en

efecto,queentremenorfueraelniveldeferritina,másdébileralaactivaciónnosólodelhemisferioizquierdosinodelaregiónoccipitaldeamboshemisferios.Dadoquetantoestoscentroscomoeláreadelenguajevisualyladelenguajesensorial del hemisferio izquierdoson esenciales para la memoria, esevidentequeelestadodedeficienciadehierropuedellevaraundeteriorode lamemoria.Por lo tanto, tanto laactividadcerebralcomolacapacidadcognoscitiva dependen del nivel dehierro.Surgeentoncesel interrogantede en qué tipo de mecanismo sebasa esta lateralización cerebral.Este estudio, como muchos otros,han demostrado una reducción delrendimientocognoscitivoenpacientescondeficiencialatentedehierro.

La deficiencia de hierro puedeafectar la función cerebral de dosformas:

en pr imer lugar , e l h ier rodesempeñaunafunciónimportanteenlossistemasdopaminérgicos,y

•

V. Impacto de la anemia en la salud


20

Figura7.Influenciadelhierrosobrelaactividadcerebralysuinfluenciasobreladopaminaylosreceptoresdedopamina.

Hemisferioizquierdo Hemisferioderecho

Nivel de ferritina

Activacioncerebral

Rendimientocognoscitivo

Nivel de hierro

Rendimientocognoscitivo

Fluidezdellenguaje

Terminacióndelaxón

Impulsoeléctrico

Receptordedopamina-2

Receptordedopamina-1

Vesiculacondopamina

Hierro ReceptoresD2 (subsentividad)

Normal

dopamina

Opiáceos

Capacidad de aprendizaje

Deficienciadehierro

SencibilidaddelreceptorD2

Eficaciadeladopamina

Eficaciadelosopiáceos

Capacidad de aprendizaje


21

ensegundolugar,elniveldehierroinfluyeenlamielinizacióndelasterminalesnerviosas.

1.1 Receptores D2 y aprendizaje

Sesabeque lasáreasdelcerebroquecontienenlamayorconcentracióndehierrosontambiénlasquecuentancon lamayorcantidaddeneuronasque responden específicamente alos péptidos opiáceos (encefalinas,endorfinas,etc.).Hasidoevidente,enlosúltimosañosquelosopiopéptidosdesempeñanunpapelenlamemoriay en los procesos de aprendizajeporque una inyección central dedichos péptidos produce amnesia ymalamemoria.

Yehudaetal.,1988,demostraronquelasratasferropénicaspresentabanun incremento significativo deopiopéptidos.Noseconoceenformaprecisaelmecanismosubyacenteperose ha propuesto que la dopaminainhibelosopiáceos.Enotraspalabras,pareceserquelosopiáceosdisminuyenlacapacidaddeaprendizajeyqueladopaminainhibelosopiáceos.SihaymenosreceptoresD2,elefectodeladopaminasereduceyestoaumentalosopiáceos.

1.2 Hierro y mielinización

En un estudio realizado en ratasneonatas(Yuetal.,1986),sedemostróque la deficiencia de hierro durantela gestación y la lactancia produce

menoresnivelesdemielinización encomparaciónconratasquerecibieronsuplementacióndehierro.Esevidentequesilosrecubrimientosdemielinaestádefectuosos,latransmisióndeimpulsosnoesmásadecuada,resultandoenelfuncionamientonormalafectadodelascélulasnerviosas.Comoconsecuencialógica, aparecenproblemasmentalesquepuedenserirreversibles.

La deficiencia latente de hierroes un problema que no afecta sóloa niños pequeños sino también aadolescentesyamujeresjóvenes.UnestudiorealizadoenJapóndemostróquehastael71.8%delasjóvenesenedad escolar presentan deficiencialatentedehierrotresañosdespuésdelamenarquia.


22

2. Lactantes y niños jóvenes (6-24 meses)

Los lactantesyniños jóvenesconanemia por deficiencia de hierroa menudo muestran dificultad enel lenguaje, pobre coordinaciónmotora y del equilibrio, y quizásmás evidente, calificaciones máspobres en atención, capacidad derespuestayevaluacionesdelhumor.Sehapostulado,quelaatenciónyeldesempeñomáspobresobrelastareasmotoras,oambos,puedenmediarlospuntajesmásbajossobrelaspruebasdedesarrollomental.

3. Pre-escolares (2-5 años)

Los beneficios cognoscitivos deltratamiento con hierro en niñospreescolares sonmásaparentesqueenloslactantes.Aunquetodavíanosecomprendenlasrazonesparaesto,puedeserquelaspruebasdisponiblespara uso en niños mayores soninherentementemássensiblesoquelos niños preescolares han pasadolaedadcríticaenlacual laanemiapor deficiencia de hierro puedetener efectos de larga duración. Sepiensa que las principales áreas

que se afectan en los preescolaresson la atención, el entusiasmo y lamotivaciónmásquelascapacidadescognoscitivasbásicas.

4. Escolares y adolescentes (5-16 años)

Existe fuerte evidencia que entrelos niños escolares, los puntajesinicialmente más bajos sobre laspruebas del área cognoscitiva o ellogro escolar debidos a la anemiapordeficienciadehierropuedensermejorados,yenalgunoscasosinclusorevertidos, después del tratamientoconhierro.

Una razón de esta evidenciapuedeserelgrannúmerodeensayoscontroladosconplacebo,loscualespudieron capturar los efectos deltratamiento. Otra razón puede serla sensibilidad incrementada de laspruebas usadas. Alternativamente,podríaserquelosefectosdelaanemia


2�

pordeficienciadehierroenlosniñosescolaressonmástransitoriosqueenloslactantesyporlotantorespondenmásalosefectosdeltratamientoconhierro.

5. Mujeres embarazadas

Laanemiafrecuentementeobservadaenlasmujeresembarazadasseconsideraun cambio fisiológico normal; sinembargo,laanemiaseverapareceafectarnosolamenteelestadofisiológicodelamadre,sinotambiénalfetoduranteelembarazoyallactante.Estoconllevaun riesgoparaelcrecimientonormaldel lactante y posiblemente tambiénenlosnivelesdeactividadydesarrolloemocionaltemprano.Elembarazoenlaadolescencia,cuandolamenstruaciónhacomenzadorecientemente,colocaalamujerenunriesgoaúnmayordeanemia.

La anemia por deficiencia dehierro en el embarazo es un factorderiesgoparaelpartopretérminoyelsubsecuentebajopesoalnacer,yposiblemente para la inferior saludneonatal.Losdatossoninadecuadospara determinar el grado al cual laanemia materna puede contribuir a

lamortalidadmaterna. Incluso paramujeresque lleganal embarazocondepósitos de hierro razonables, lossuplementosdehierromejoranelestadodehierrodurante el embarazoyporunaconsiderableduracióndetiempopostparto,proporcionandoasí algunaprotección contra la deficiencia dehierroenelembarazosubsecuente.

5.1 Efecto de la Anemia sobre la morbi- mortalidad materna

Aprox imadamen te 600 .000mujeres mueren cada año comoresultado de complicaciones de lagestación,lamayoríasonprevenibles.Enelmundo,latasademortalidadmaterna es de 390 x p100.000nacidosvivos,lamayoríadeellasen


2�

paísesenvíasdedesarrollo,estudiosretrospectivosmuestranunarelaciónentreestamortalidady lapresenciadeanemiaenlasgestantes.Sesugierequelaanemiamaternaseasociaconaumento del riesgo de infección,fatigaymayorespérdidassanguíneasdurante el parto y puerperio. EnAméricaLatinaseestimaqueel3%delasmuertesmaternassonatribuiblesdirectamentealaanemiayelnúmerodedíasdevidaperdidosporlaanemiamaterna(por100.000nacidosvivosyporaño)esdelordende114.495.Cuando laHbesmenorde8g/dL,seincrementalaacidosislácticaysepresentadisneaenreposo.Lacausadirectadelamuerteporanemiaesladescompensación cardiaca, la cualsueleocurrircuandolaHbesmenorde 4 g/dL. La anemia aguda puedeser una causa primaria de muerte,como las crisis hemolíticas de laspacientes con anemia de célulasfalciformes,mientrasque laanemiacrónica es un factor contribuyente,especialmentecomoconsecuenciadehemorragiaoinfección.LamortalidadengestantesconHctomenorde14%,esde27%sintransfusiónyde1,7%altransfundirse.Hayunincrementomarcado de la mortalidad maternacuandolaHbdesciendebajo5g/dLyalcanzaun50%enHbmenorde3g/dL.Enmujeresconaltoriesgodeinfección,elhechodeteneranemiacrónicaaumentaelriesgodemuerte(RR 2,1; CI 95% 1,3-3,4). En laadolescencia(menoresde19años),laOMShaestimadoquelaincidenciadeanemiapuedeserhastadeun45%.

6. Mujeres no embarazadas y adultos

Los adultos con anemia pordeficienciadehierrotienenelriesgode no poder cumplir su potencialcognoscitivo,ydebidoaquemuchasmadresjóvenestambiénseencuentranen actividades académicas, estánsujetas al desarrollo de los riesgosasociados con la deficiencia dehierro.

La deficiencia de hierro en eladulto también puede tener efectosperjudicialesenlacapacidadfísicayla productividad. Las repercusionesdetalesefectossonmuchas.Elpropioestadofísicodeladultotambiéngenerapreocupación;ladeficienciadehierronosolamentepuedeimpedirquelosindividuosllevenacabosupotencialindividual, sino que cuando unasociedaddeadultossufredeefectosfísicos por deficiencia de hierro, secomprometelaproductividadlaboralyelpotencialeconómicodeella.


2�

1. Cuadro clínico

Eldiagnósticodelaanemiarequiereprincipalmente de una adecuadahistoria clínica, desarrollando uncompleto examen físico, y unaevaluación de laboratorio biendirigida. La historia clínica debeincluirladescripcióndetalladadelossíntomas, incluyendo la evaluacióndel estado general del paciente, locualesútilparaestablecerlamagnituddelaenfermedadyplanificarelefectodelaterapia.

Lossíntomasdeunaanemialeve,comolafatigafácilyelmalestar,soncomunes en embarazos normales.Pacientesquepresentanlossíntomasclásicos de taquicardia, disnea deesfuerzo, palidez mucocutáneay palpitaciones deben evaluarserigurosamente, en búsqueda deanemias moderadas o severas.Esta sintomatología también puedeanunciar trastornos hematológicosraros subyacentes como leucemiaso enfermedades del sistema cardio-respiratorio.

VI. Detección / Diagnóstico


2�

Un rasgo central de la anemiaes la palidez, causada por el nivelreducidodehemoglobina,porellosedeberásiempreevaluarenmucosas,lechoungüealypiel.Lapresenciadeglositisserelacionaconanemiapordeficienciadehierro,perotambiénesimportantequeseevalúenelhígado,el bazo y los ganglios linfáticospara determinar alteraciones de sutamaño u otras anormalidades quepueden indicar la presenciadeunaenfermedadhematológicaprimariaosecundaria.

2. Paraclínicos

Aunquenoexisteunapruebaúnicadelaboratorioqueindiqueespecíficamenteanemiapor deficienciadehierro, seutilizanvariaspruebasparadeterminarelestadodelhierroylapresenciadeanemia. Enprogramasdedetección,usualmentesóloseobtieneelniveldehemoglobina. Cuando se encuentraanemia en estosprogramas, tambiénsedebe realizaruncuadrohemáticocompleto. Se debemirar primero elvolumen corpuscularmedio (VCM),elcualpermiteclasificarlaanemiaenmicrocítica,normocíticaymacrocítica.

Después de afinar el diagnósticodiferencial con base en elVCM, sepuedeproceder a una aproximacióndiagnósticamásprecisa.

El siguiente paso debe incluir unextendidoperiféricoconmedicióndelconteodereticulocitos.Loshallazgospatológicos sobre el extendidoperiféricopueden indicar la etiologíadelaanemiaconbaseenlamorfologíaeritrocitaria.Elconteodereticulocitos(oporcentaje) ayudaadistinguirunaanemiahipoproductiva(disminucióndelaproduccióndeRBC)deunprocesodestructivo(aumentodeladestruccióndeRBC).Unbajoconteodereticulocitospuedeindicaralteracionesdelamédulaósea o crisis aplásica,mientras queun conteo alto generalmente indicaun proceso hemolítico o pérdidasanguíneaactiva.Elconteocorregidodereticulocitos,comolodicesunombre,corrigelasdiferenciasenelhematocritoy es un indicadormásprecisode laactividaderitropoyética.

Sidespuésdelanálisisdeloshallazgosinicialesdelaboratorio,eldiagnósticotodavía no está claro, se puedenrequerirotrosestudiosconfirmatorios.Los exámenes para determinar si elVCMesdemasiadobajo incluyen elniveldehierroséricoylacapacidaddeunióntotaldehierro(TIBC).

Losnivelesde ferritina sérica sonlosprimerosendisminuirenpacientescondeficienciadehierroysonsensiblesy específicos. Sin embargo, como laferritina sérica es una reactante de


2�

fase aguda, puede presentar falsospositivos.Sisesospechahemodiálisis,una prueba de Coombs directa, unensayo deG6PD, una electroforesisde hemoglobina y determinacionesde lactato deshidrogenasa (LDH),haptoglobina y bilirrubina (indirecta)pueden ayudar a confirmar eldiagnóstico.ParaelniñoanémicoconunVCMelevado,sedebeexaminarelniveldevitaminaB12,folatoynivelesdehormonaestimulantedelatiroides.

Laformadeanemiamicrocíticamásprevalente yprevenible es la anemiapordeficienciadehierro.Esimportantedestacarquepuedehaberunporcentajeimportantedepacientescondeficienciadehierro sin anemia. El diagnósticode la deficiencia de hierro severausualmente es sencillo; sin embargo,unmayordesafíosonlasformaslevesymoderadasdedeficienciadehierro.

Esrecomendableparaladeteccióndelaanemiaenmujeresadolescentes,realizarexámenesatodasalmenosunavezcadacincoaños, exceptocuandoesténpresentesfactoresderiesgoparaanemia,loquerequeriríadeteccionesdeanemiaanuales.Loshombresadolescentessólonecesitansersometidosadeteccióndeanemiaenpresenciadefactoresderiesgo.

2.1. Hemoglobina / Hematocrito

La medición de la hemoglobinaoelhematocritoeselmétodomáscosto eficiente y frecuentementeusado para detectar anemia. La

determinaciónde la concentracióndehemoglobinaenloseritrocitosesel indicadormássensibleydirectode anemia que el hematocrito(porcentajedeeritrocitosensangrecompleta).Losvaloresobtenidosdesangrecapilarsonmenosconfiablesquelosdelasangrevenosa,yaquela variación en la técnica puedealterar los resultados.Por lo tanto,los valoresbajosde sangre capilardebenserconfirmadosusandosangreobtenidamediantevenopunción.

En Latinoamérica existen muchaspoblacionesquevivenagranaltitud,porloqueseelevaelvalorlímiteparaanemiadebidoaunapresiónparcialdeoxígenomásbaja,una reducciónenlasaturacióndeoxígenosanguíneoy un incremento en la produccióndeeritrocitos.El tabaquismo tambiéneleva el valor límite para anemiadebidoaque la carboxihemoglobinaformadadelmonóxidodecarbonoporelhábitodefumarnotienecapacidadtransportadoradeoxígeno.


2�

2.2. Mujer embarazada

Laanemiapordeficienciadehierro,corresponde al 75% de todas lasanemias diagnosticadas durante elembarazo.Lapérdidadelosdepósitosférricos sin la sintomatología clásicadeanemiaesmuycomúndurante lagestación. Se encuentran depósitosférricosagotadoshastaenun25%delas mujeres jóvenes, aparentementesanas, en su primera visita prenatal.Algunosestudiosrevelanquesial80%de las embarazadas normales, conbuenosdepósitosdehierro,noselessuministra un suplemento de hierro,esprobablequepresentenanemiaenelembarazo.

Loshallazgosmásfrecuentesenunapacienteconanemiapordeficienciadehierroson:disminucióndelhematocrito(Hcto) y la hemoglobina (Hb), conhipocromíaymicrocitosis,observadasensangreperiférica.

Puedeevaluarseelhierrosérico,laferritinaylasaturacióndetransferrina,para confirmarla, aunque estosexámenesnoseordenanrutinariamentedurante el control prenatal. Debesospecharsesielhierroséricoesmenorde60mg/dL,laferritinaestádebajode30ng/mL,lasaturacióndetransferrinaesmenordeun20%. Es importantedescartarprocesoshematológicosmásseverosolapresenciadeenfermedadessistémicas.

Lavaloracióndellaboratorioparaanemia es más difícil durante el

embarazo. En general, las mujerescon suficientes depósitos de hierro,libres de enfermedad, con soloanemiarelativaduranteelembarazo,tienenunniveldeHbsuperiora11g/dLyunHctoporencimade35%.La relación de los niveles de Hbcon respecto al Hcto es más difícilen la gestación, las medidas deRBC,elvolumencorpuscularmedio(VCM), la hemoglobina corpuscularmedia (HCM) y la concentraciónde hemoglobina corpuscular media(CHCM)nologransertanútilescomoenlamujernoembarazada.

El VCM parece ser un buendiscriminador entre los diversost i po s de anem ia s y e l t i pohipoproliferativo.Todoslosíndicesreflejan los valores medios dela célula y no llegan a descubrirlas anormalidades en poblacionescelularesmixtas. Si los reticulocitosseencuentranpordebajodel3%,elmecanismodelaanemiaesproductodeunaeritropoyesisdisminuida.Sielconteoesmayordel3%,sedebeaunaexcesivahemólisisoalapérdidaagudadesangre.Porotraparte,unconteodereticulocitosnormal,entre1% a 2%, durante el embarazo enuna paciente con diagnóstico deanemia, indica la presencia de unproceso hipoproliferativo en el quela paciente no puede respondercon nueva producción de RBC. Elexamendemédulaósea,raravezserealizadurante el embarazo,por lahipervascularidadyelriesgomaternosubsiguiente.


2�

Figura8.Modelodelahemoglobinaaniveldelglóbulorojo.

Eldiagnósticoporlaboratoriodelasanemiasferroprivasdependedelaseveridaddelapérdidadehierro.Enlafasemásleve,semanifiestaporunadisminuciónenlaconcentraciónde ferritina, pero tanto el hierrosérico, como el VCM y la Hbpermanecennormales.Estaanemiaensuformamoderadasemanifiestapor una ferritina reducida, hierrosérico bajo y disminución de lasaturacióndetransferrina;además,refleja principalmente una masaeritrocitaria(RBC)reducida,dondelos descensos en el Hcto y la Hbsecorrelacionanconhipocromíaymicrocitosis. Durante el postpartotemprano, los niveles del hierrosérico disminuyen durante losprimeros4a5díasantesdevolveralrangonormalalfinaldelaprimerasemana.

2.3. Detección adicional

E n p a c i e n t e s q u e t i e n e ndef ic iencia de h ier ro que noresponde a la terapia de hierro,puedeestarindicadaunadetecciónad i c i ona l p a r a d e s c a r t a r l osiguiente:

Células falciformes y talasemiaen adolescentes de or igenafroamericano, africano, delsurorienteasiáticoodeascendenciamediterránea.

Infecciones parasitarias (porejemplo,enpaísesendesarrollo).

Se debe r eco rda r que lo sindividuosempiezanasufrirlosefectosadversosdeladeficienciade hierro bastante antes deque ellos se vean francamenteanémicos. Por lo tanto, sehan desarrollado exámenes delaboratorio especiales para ladetección de la deficiencia de

hierro. Tales exámenestambién pueden serv i rparamostrarquelaanemiapresente enunapoblacióndadasedebeadeficienciade hierro o a otra causa,comoinfecciónparasitaria,la cual requeriría medidasterapéuticascompletamentediferentesopreventivas.Losexámenes de deficienciade hierro por lo tanto sonadecuadosparamonitorearelestadodehierrodegrupospoblacionales.

•

•

•


�0

Lasmedidasgeneralesquesehanpropuesto para prevenir la anemiapor deficiencia de hierro son: 1)Modificación dietaria, educacióny otras medidas que contribuyan aelevar la ingesta de hierro dietario,2)lafortificacióndelaalimentaciónbásica con hierro, 3) el controlde las infecciones e infestacionesparasitarias, 4) suplementación conhierromedicinal

1. Modificación dietaria

La ingestadehierrodietariopuedeincrementarsededosformas.Laprimeraesasegurarquelaspersonasconsumanmayores cantidadesde sus alimentoshabituales,detalmaneraquesatisfagansus necesidades energéticas. Ya queno se necesitan cambios cualitativosenladieta,esteabordajeessencillo,pero involucra incrementar el poderdecomprade loshabitantes, locualestámás alláde las capacidadesdelsectordelasalud.Noobstante,nosedebesubestimarlaimportanciaprácticadeestaestrategia,particularmenteen

situaciones donde puede ser difícilmejorarlabiodisponibilidaddelhierroingerido.

Elaumentodelabiodisponibilidaddel hierro ingerido, más que sucantidadtotal,eselsegundoabordajebásico de la manipulación dietaria.Existenciertonúmerodeestrategiasdisponibles,cadaunaconsusventajasydesventajas,perotodassebasanenpromoverlaingestadeaumentadoresde la absorción del hierro o en lareducciónde los inhibidores de ellatales como taninos y ácido fítico. Larecomendacióndeincluircarneenladietaconelfindecombatirlaanemiapordeficienciadehierro,sedebehacerteniendo en cuenta las limitacionesno sólo económicas sino tambiénculturales.Porloanterior,losesfuerzosparaincrementarelcontenidodeácidoascórbicoenladietatienenunamayorposibilidaddeéxito.LavitaminaCtieneunnotable efecto sobre la absorcióndelhierronohem,siendodependientedeladosis.

En muchas zonas rurales, losvegetales y frutas se consumeninfrecuentemente y en cantidadespequeñas. Por esto, persuadir a lasfamilias para que agreguen estosalimentosasudietabásicamentedealmidón, puede tener un impactoconsiderable.

Aproximadamente 50-80% de lavitaminaCoriginalmentepresenteenlosalimentossepuedeperderdurantelacocción.Másaún,elcontenidode

VII. Profilaxis


�1

vitaminaC de los alimentos que secocinanysedejanenreposodisminuyeconsiderablemente;elrecalentamientoloreducetodavíamás.

2. Fortificación de alimentos

La fortificación con hierro dealimentos de amplio consumo yprocesadoseslabasedelcontroldelaanemiaenmuchospaíses.Esunadelasformasmásefectivasdeprevenirladeficienciadehierro.Puedeserdirigidaparaalcanzaralgunosotodoslosgrupospoblacionales, y no necesariamenterequierelacooperacióndelindividuo.Elcostoinicialesmodesto,ylosgastosrecurrentessonmenoresqueaquellosde la suplementación. La principaldificultad es identificar un alimentoadecuado para ser fortificado y, deigualimportancia,unaformadehierroque sea absorbida adecuadamentesin alterar el sabor o la aparienciadel alimento. La población objetivonecesita,porsupuesto,acostumbrarsealaalimentaciónfortificadaydebeestarencapacidaddecomprarla.

La fortificaciónconhierroesmásdifíciltécnicamentequelafortificacióncon otros nutrientes, porque lasformasbiodisponiblesdehierro sonquímicamente reactivas y tiendena producir cambios indeseables enlosalimentos.Porejemplo,lassalesferrosassolublesamenudoproducencambios en el color, formandocomplejosconcompuestosdeazufre,taninos,polifenolesyotrassustancias.La decoloración es particularmente

indeseablecuandoelalimentoaserfortificadoesdecolorclaro.Además,los compuestos de hierro reactivocatalizanreaccionesoxidativas,dandocomo resultado sabores y aromasindeseables. Ya que es improbablequelaspersonasaceptenunalimentofortificadoenelcualsepuededetectarelhierroagregado,losprogramasdefortificación han tendido a confiarsobre compuestos de hierro inertesque son pobremente absorbidos yporlotantomásomenosinefectivos.Hoy en día, sin embargo, se estánhaciendo grandes esfuerzos paraencontrar formasmásadecuadasdefortificacióndehierro.

El sulfato ferroso ha sido usadoextensamenteparalafortificacióndelpan y otros productos de panaderíaque son almacenados solamenteporperíodoscortos.Cuandotalesalimentosfortificadossealmacenanunospocosmeses,desarrollanunaromarancio.Elusodelactatoferrosoygluconatoferrosoestálimitado,porrazoneseconómicas,a la fortificacióndeproductos comofórmulaslácteasparalactantesbasadosensoya.Elhierroelementaltambiénesligeramentemáscostosoqueelsulfatoferroso;debuenabiodisponibilidady


�2

estabilidad,seusafrecuentementeparafortificarlaharinadetrigoyelpanenNorteaméricayEuropaoccidental.Enpaíses industrializados, los alimentosmásfrecuentementefortificadossonlaharinadetrigoyelpan,lascomidasdemaíz,losproductoslácteosincluyendofórmulasparalactantesylosalimentosparadestete(cerealesparalactantes).

3. Control de infecciones virales, bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativooportuno podría disminuir lasconsecuenciasnutricionalesadversasdelaenfermedadviralybacteriana.Aunque el número de episodiosinfecciosos probablemente sereduzca, los servicios curativosapropiados pueden a l menoscontribuir con una reducción enla duración y la severidad de lasinfecciones. Esta sola estrategiaayudaría a mejorar el estado dehierroinclusosinoexisteincremento

enelconsumodelhierrodietario.Enespecial,losniñospreescolares,sebeneficiaríandetalesmejoríasenelcuidadodelasalud.

L a i nmun i zac i ón con t i núaganandoaceptaciónyelcuidadodesaludprimariapuedefortalecerestaactividadconsiderablemente.Sinembargo,todavíanosedisponedevacunascontralasinfeccionesgastrointestinales y respiratoriasmásfrecuentes.Elcontroldeestasinfecciones requiere medidas desalud pública preventivas. Loshelmintos(AncylostomayNecator)y Schistosoma juegan un papelclaveenlaetiologíadelaanemiaa l causar pérdida crónica desangre.Elpapeldeotrosparásitosintestinales comunes está menosesclarecido.Ladesparasitaciónenlaausenciadeesfuerzossimultáneospara erradicar el reservorio de lainfecciónes seguida rápidamente


��

por reinfestación y una renovadanecesidad de desparasi tación.La desparasitación per se puedeser efectiva temporalmente en ladisminucióndelacargaparasitariapero puede ser sólo de beneficiomenor en términos del nivel dehemoglobina.Encasosindividualesde anemia severa resultante deuna carga de parásitos intensa,el tratamiento obviamente debeincluirladesparasitación.

4. Suplementación con hierro medicinal

La principal ventaja que ofrecees lamejoría rápidadel estadodehierro.Laexperienciamuestraquelasuplementacióndehierrotieneunamayorposibilidaddeéxitocuandose dirige a grupos específicos,debidoaqueelcubrimientode lapoblacióncompletaesvirtualmenteimposible,exceptocuandohayunsistema de distribución de saludexcepcionalmente efectivo, y detodosmodosesinnecesario.

Losprogramasdesuplementaciónlogran el mayor éxito cuandose concentran en grupos de altoriesgocomomujeresembarazadas,lactantesyniñospre-escolares,yen “audiencias cautivas”, comoesco la res o t raba jadores quepuedenrecibir lasuplementaciónen l a e s cue l a y e l t r aba j o ,respectivamente. Sinembargo, laefectividadestárestringidapordosfactores importantes: los efectos

colaterales gastrointestinales delhierro oral y la di f icul tad desostener la motivación por 2 a 3mesesen los “pacientes”,yaqueellos no se perciben a símismoscomo en fe rmos . Un a spec toadicionalperomuyimportanteeslafacilidadenlaposología.

4.1 Mujeres embarazadas y lactantes

Las mujeres embarazadas sonun grupo prioritario. La dosis diariarecomendadaesdedostabletas,cadauna conteniendo 60 mg de hierroelemental más 250 mg de folato,tomados durante toda la segundamitad del embarazo. Es preferiblerealizar suplementación de folatoantes del embarazo, para evitar lastemidas malformaciones cerebralesy espinales. El principal obstáculopara la suplementación de hierroes el pobre cumplimiento con eltratamiento.Amenudoestosedebeaefectoscolaterales,perotambiénpuedeprovenir de la faltade conocimientopor lasmujeres de que ellas tienenunanecesidad realdehierroduranteel embarazo. Lasmujeres deben serconvencidas de la importancia delhierro para su salud y la del ser engestación.

4.2 Lactantes

Lasestrategiaspara laprevencióndelaanemiapordeficienciadehierroen lactantes son: 1) alimentar conleche materna durante los primeros


��

seisa12mesesdeedad,2)siseusafórmula, únicamente tomar fórmulafortificada con hierro, 3) no tomarlechedevacaduranteelprimerañode vida debido al incremento enel sangrado gastrointestinal oculto,4) cuando se introducen alimentossólidosaloscuatroaseismesesdeedad, se debe hacer con cerealesenriquecidosconhierro.

Entre las poblaciones rurales enlamayoríadepaísesendesarrollo,laalimentaciónconlechematernaexitosayprolongadaeslaregla;locontrarioesmástípicodelasáreasurbanas,dondesedebenconcentrarlos esfuerzos para promover laalimentación con leche materna.Lalechematernaesadecuadaparacubrirlosrequerimientosdehierrodietario de los lactantes de pesonormalalnacerhastalos6mesesdeedad.Los infantesdebajopesoalnacerpueden,sinembargo,requerirsuplementacióndehierroyadesdelos2mesesdeedad.Loslactantesque requieren profilaxis de hierropuedentomar2-4gotas/día.

4.3 Pre-escolares

La suplementación de hierro enniños pre-escolares también esimportante y requiere planeaciónespec ia l . A lgunos p rogramas

promuevencursosde2–3mesesdeunaomás tabletasdehierroaldía.Aunquetalrégimenesnecesariopara corregir la anemia severa, esdudosoqueserequieraestaduraciónparalaanemialeveamoderadaqueusualmente se encuentra en estegrupo de edad. Para asegurar uncubrimientomásuniformedehierroytasasdecumplimientomásaltas,puedesermásprácticodarlea losniñosuncursode2–3semanasconbaseenunadosismásbaja(30mgdehierroelementalaldíaentabletaoformalíquida)variasvecesalaño.Nuevamente,esimportantetenerencuenta que los efectos colateralespueden tener un impactonegativoen la anemia por deficiencia dehierro,especialmenteenlosniños.Una preparación de hierro puedeadministrarse profilácticamente adosisde4-6gotas/día.

4.4 Escolares

Los n iños en edad esco la rusualmente no tienen la mismaalta prevalencia de anemia que lade los niños pre-escolares. Lo masfrecuentemente utilizado son loscursoscortos,comolosestablecidosparalospre-escolares;ladosisdiariadebeestarentre30–60mgdehierroelemental,dependiendodelaedadyelpesodelniño.


��

Con f i rmada l a n a t u r a l e z aferropénica de la anemia, se iniciala intervención nutricional y/ofarmacológica, encaminada a lanormalización de la hemoglobina,elhematocrito,losnivelesdehierroséricoylarestitucióndelosdepósitosde hierro. Los estados carencialesfavorecen mucho más la absorciónférrica a nivel gastrointestinal, porello se debe tener en cuenta que amayorgradodeanemia,mayorserálaabsorcióndelhierrosuplementado.

1. Principios generales

La respuesta al tratamiento de laanemia por deficiencia de hierro,depende de varios factores, entreellos, la causa y la gravedad delestado condicionante, la presenciadeotrasenfermedadesconcomitantesy la capacidad innata del pacienteparatoleraryabsorberelhierro.Esteúltimo factor es fundamental en ladeterminaciónde la respuesta, dadoqueexistenlímitesbiendefinidosdelatolerabilidad gastrointestinal al hierrodebidoaqueelintestinodelgadoregulalaabsorciónyprevieneel ingresodecantidades excesivas de hierro a lacirculación general. Este efecto esmás relevante cuando se administrasuplementacióndehierrooral.

La e f icacia del t ra tamientocon hierro se evalúa a travésde la medición de reticulocitos,hematocrito,hemoglobinae índices

eritrocitarios; el aumento en losreticulocitosesevidentealos7díasde iniciar el tratamiento, mientrasqueelincrementoenlosnivelesdehemoglobina y hematocrito debenser evaluados un mes después decomenzarlasuplementación.Enesteperiodo,lahemoglobinadebehaberseincrementado en 1 a 2 g/dL comomínimoparadescribircomoexitosoelmanejo.

2. Aspectos nutricionales

Unaingestaadecuadadehierroesnecesariaparareemplazarlapérdidade hierro en las heces y la orina ya través de la piel. Estas pérdidasbasalesrepresentanaproximadamente14mgporkgdepesocorporalpordía,oaproximadamente0.9mgdehierroparaunadultohombrey0.8mgparaunamujeradulta.Elhierroperdidoenlasangremenstrualdebesertomadoenconsideraciónparalamujeresenedadreproductiva,estosignificaquelosrequerimientosdehierrodel50%de todas las mujeres superan 1.25mgpordía.

Mientrasquelamenstruaciónexigeunaportedehierroparacompensarlapérdida,enelembarazoserequierehierro adicional para el feto, laplacentayelincrementoenelvolumensanguíneo materno. Este alcanzauna cantidad de aproximadamente1000 mg de hierro durante todo elembarazo.Losrequerimientosdurante

VIII. Tratamiento


��

el primer trimestre son relativamentepequeños, 0.8 mg por día, pero seelevan considerablemente duranteel segundo y tercer trimestres hasta6.3mgpordía.Durantelalactancia,la ausencia de pérdida sanguíneamenstrualesparcialmentecompensadapor la secrecióndeunos0.3mgdehierro por día en la lechematerna,además de las pérdidas basales. Seestimaqueelrequerimientopromediode lamujer en lactanciadurante losprimeros6mesesesaproximadamente1.3mgdehierropordía.

Loslactantes,niñosyadolescentes,requieren hierro para su expansiónde lamasa de eritrocitos y el tejidocorporal en crecimiento. Durantelos primeros dos meses de vida,existeundecrementomarcadoen laconcentración de hemoglobina conun incremento consecuente en losdepósitosdehierro.Estosdepósitossonmovilizados subsecuentemente parasuministrarhierroparalasnecesidadesdel crecimiento y reemplazar laspérdidas; de aquí que, durante esteperíodoexisteunrequerimientomínimoporhierrodietario.

Engeneral, los requerimientosdehierro por kg de peso corporal sonsustancialmentemásaltosenlactantesyniñosqueenadultos.Yaqueellostienenrequerimientosdeenergíatotalmás altos que los adultos, comenmenos y por lo tanto tienen mayorriesgo de desarrollar deficiencia dehierro,especialmentesielhierroensudietaesdebajabiodisponibilidad.

2.1 Tipos de hierro dietario

Existendostiposdehierrodietario– hierro hem (también se conocecomohemeohemo)yhierronohem.El hierro hem es un constituyentede la hemoglobina y la mioglobinay por lo tanto está presente en lacarne, el pescado y el ganado,así también como los productossanguíneos.Elhierrohemexplicaunafracción relativamente pequeña deingestatotaldehierro–usualmentemenosde1-2mgdehierropordía,o aproximadamente 10-15% delhierrodietarioconsumidoenpaísesindustrializados. En muchos paísesen desarrollo, la dieta de hierro esmuy baja o incluso insignificante.El segundo tipo de hierro dietario,hierro no hem, es una fuente másimportante; se encuentra en gradosvariables en todos los alimentos deorigenvegetal.

2.1.1 Absorción del hierro dietario

Laabsorcióndelhierrodietarioesinfluenciadaporlacantidadyformaquímicadelhierro,al igualquedelconsumode factoresque aumentany/o inhiben laabsorcióndelhierro;sedebentenerencuentaigualmente,el estado de salud y de hierro delindividuo.

Elhierronohemdelosalimentose s ab so rb ido en una f o rmafundamentalmentediferentedelhierrohem. El hierro hem está fácilmente


��

disponible (absorción 20-30%) ypuede explicar hasta un cuarto delhierroabsorbidoenunadietaricaencarne.Subiodisponibilidadseafectapocoporlanaturalezaycomposicióndeunacomidadada.Porelcontrario,la absorción del hierro no hem esaltamente variable y depende dequeotrosalimentossonconsumidosconlacomida,especialmentesobreel balance entre los alimentos quepromueven y los que inhiben ladisponibilidaddehierro.

La carne y el pescado sonaumentadoresdelaabsorcióndehierro.Estosignificaqueellossondoblementevaliosos.Nosolamentecontribuyenconcantidadesricasdehierrohemsinoqueaumentan la absorcióndel hierronohemcontenidoenelrestodelalimento.Elácidoascórbico(vitaminaC)esotrofactoraumentador.Sesabequemuchoscompuestos inhiben la absorciónde hierro, entre ellos los fitatos, lospolifenoles (incluyendo taninos) y laproteínadesoya.Laproteínadesoyapuedealterarlaabsorcióndehierrobajociertas circunstancias, especialmentecuando seusa comoun sustitutodela carne. Los fitatos están presentesen el trigo y otros cereales. Inclusocantidades muy pequeñas de fitatoreducenmarcadamente la absorcióndehierro.Afortunadamente,esteefectoinhibitoriopuedesercontrarrestadoconácidoascórbico.

Lostaninos,presenteseneltéyenunmenorgradoenelcafé,tambiénsoninhibidoresdelaabsorcióndehierro.

Seencuentranotrospolifenolesenlasnuecesylaslegumbres.Sinembargo,elefectoinhibitoriodetodoslospolifenolespuede ser contrarrestado agregandoácidoascórbicoalosalimentos.

Engeneral,sinembargo,puedeserculturalmentemás aceptable alentarla adición de un aumentador de laabsorciónalacomidaquedesalentarelconsumodeuninhibidor.Finalmente,laabsorcióndehierroestárelacionadaconelestadodehierrodelindividuo.Seabsorbemáshierroenlaspersonasdeficientes de hierro y menos enquienescuentancondepósitosplenosde hierro.Desafortunadamente, esteincrementoadaptativoenlaabsorcióndehierronoessuficientementegrandeparaprevenirladeficienciaenpersonasqueconsumendietastípicasdelmundoendesarrollo.

3. Terapia con hierro oral

Elbeneficiorealdeunsuplementodehierroestácondicionadoporfactorescomo la efectividad terapéutica, laincidenciadeeventosadversosyelnúmerodetomasdiariasnecesarias.La respuesta de la anemia a laterapiaconhierro,estáinfluenciadapor la severidad de la anemia, lacapacidad del paciente para toleraryabsorberlossuplementosdehierroylapresenciadeotrasenfermedadesconcomitantes.

Alevaluarlaterapiaoralconhierro,lacapacidaddelpacienteparatolerary absorber el hierro suplementado


��

es un factor muy importante paradeterminar el nivel de respuesta. Elintestinodelgadoregulalaabsorción,ycuandoseincrementanlasdosisdelhierrooral,limitalaentradadehierroaltorrentesanguíneo,porlotantoesevidentequeexisteunumbralnaturaldecuántohierrosepuedesuplementarporvíaoral.Elhierrotieneunafuertereactividad, esencial en muchosprocesosmetabólicos,perotambiénpuede ser potencialmente nocivo.Por ejemplo, puede participar envariasreaccionescapacesdeproducirradicaleslibresquepuedenlesionarcomponentescelulares.

Elpromediode ladosisdehierroparaadultos,requeridopordíaparael tratamiento de la anemia es de200mg(2-3mg/kg),niñosentre15-30kgrequierenlamitaddeladosisde losadultos,niñosmáspequeñosrequieren 5mg/kg/día. La profilaxisylasdeficienciasnutricionaleslevesde hierro, como por ejemplo en elembarazo,puedensermanejadascondosisde30-60mg/día.

Siseadministraensuformaferrosa(Fe 2+)-como las sales ferrosas-, elhierro tiene que ser oxidado parapoderincorporarsealasproteínasdetransportequesonlatransferrinaylaferritina. Este proceso de oxidacióncausalaliberaciónderadicaleslibres,capacesdeproducirefectosnocivos,talescomoperoxidaciónlípidicayporconsiguientedañocelular.Elprocesoesdiferentesiseadministraenformade hierro férrico (Fe 3+), debido aque este no necesita oxidarse paraunirsea lasproteínasde transporte,y por lo tanto no genera liberaciónderadicaleslibres,disminuyendolapresentacióndeefectossecundarios.

3.1 Sales ferrosas

Elsulfatoferrosoesunasalhidratadalacualcontiene20%dehierroelemental,el fumarato ferrosocontiene33%dehierroelementalyesmoderadamentesolubleenagua,elgluconato ferrosocontiene12%dehierro. Lacantidaddehierroelementalesmásimportanteque lamasa totalde la saldehierroen la tableta.Variaciones específicasenlasdiferentessalesferrosas,tienenrelativamente poco efecto en labiodisponibilidad. Sulfato, fumarato,succinato,gluconatoyotrassalesferrosassonabsorbidasaproximadamenteenlamismacantidad.

Ladosisusadaestáreguladaentrelosbeneficiosterapéuticosdeseadosy los efectos tóxicos presentados,este es uno de los inconvenientesmás frecuentes encontrados con


��

el uso de las sales ferrosas. Laintolerancia a las preparacionesorales de hierro es principalmentedebida a la cantidad de hierrosoluble en el tracto gastrointestinalsuperior. Los efectos secundariosincluyen pirosis, náusea, plenitudgástrica, estreñimiento y diarrea.Estos efectos secundarios puedenpresentarse en aproximadamente el26%delospacientesyseincrementaaproximadamenteal40%cuandoseduplicaladosisdehierro.

3.2 Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta delaunióncovalentedelhierroenformaferrosa(Fe+2)aunliganteorgánico,locualreducelacargadelcatiónyproveealgunaprotecciónespacialenelsitiode launión, loquepodríadisminuirla toxicidad gastrointestinal debidaa la irritación local. Los compuestosqueladosteóricamentegeneranmenosefectossecundariosconrelaciónaotraspresentaciones ferrosas (Fe+2), peronoconrespectoalcomplejodehierropolimaltosado.

Labiodisponibilidaddeloshierrosaminoqueladospresenta variacionesmarcadas a diferencia de otrossuplementos, observándose menosabsorciónasícomohierrodisponibleparalasíntesisdelahemoglobina;porestarazónlaFDAsólolorecomiendaparalafortificacióndealimentos,peronocomounsuplementoterapéutico,porloqueespreferiblerecurriraotrasopcionesdehierrodisponibles.

3.3 Ferritina orgánica

La ferritina es una ferroproteínaque contiene hierro de reserva yquedifundehierrofuncionalcuandoel organismo lo requiere. Es unaproteína conformada por péptidosensamblados dentro de un escudoesférico.Laferritinatieneunapobreabsorción,ysuusocomopreparaciónfarmacéutica no tiene apoyo, estosumado a los costos involucradosen la purificación de la ferritinaequinaobovina,hacenquenosearecomendableparaeltratamientodeladeficienciadehierro.Losantiácidosyalgunosalimentosdisminuyenaúnmássuabsorciónynocuentaconunsistema de eliminación fisiológico,porlocualpuedeacumularse.

Sinembargo,diariamenteseeliminaunapequeñacantidadenorina,hecesydurantelamenstruación.Suorigenbovino o equino, eventualmentepuede producir reacciones dehipersensibilidad. La presencia deefectossecundariosgastrointestinales,sumadaasuabsorciónirregular,hacendeellaunaterapiapocoutilizadaparaelmanejodelaanemia.

3.4 Complejo de hidróxido de hierro férrico (Fe+3) polimaltosado no iónico (IPC)

ElIPCesuncomplejohidrosolubledehidróxidodehierroférrico(Fe+3)polinuclear y dextrina parcialmentehidrolizada(polimaltosa).Elcomplejo


�0

es estable y no libera hierro iónicobajo condiciones fisiológicas. Laspropiedades farmacológicas y elpotencial toxicológico del IPC sondiferentesalasquesehanobservadocon el sulfato ferroso. El potencialprácticamente no tóxico del IPC seexplica por el hecho de que existeuntransporteactivodehierroyunatasa determinante del intercambioconligantes,envezdeunadifusiónpasiva,yqueesteprocesoocurrecontotalausenciadeioneslibresdehierroentodomomento.

SesugierequeelIPCtransfiereelhierrocuandoentraencontactoconlos sitios de unión del hierro en lasuperficie de las células mucosas.Se forma un complejo mixto entreelhierro,elligandopolimatosaylossitiosdeuniónenlascélulasmucosasparaqueselleveacabounprocesodeabsorción (intercambio competitivodeligandos).

En conjunto, se puede decir quelas pruebas de las preparacionesdel IPC y las sales ferrosas, secomportan esencialmente en formadiferente. Las diferencias en loshallazgostoxicológicosasícomoenelcomportamientofarmacocinéticosepuedenexplicarypronosticarconbasedelaspropiedadesfísico-químicasdelaspreparaciones.LatoxicidadagudadelIPCesbaja;aproximadamente10vecesmenorqueladelsulfatoferroso.Conel IPCnoesdeesperarquesedesarrollen lesiones en el hígado,ya que ésto se ha confirmado por

medioderesultadosexperimentalesehistológicos.

Estudios de interacción in-vitro,demostraronqueelIPCesapropiadoparalaadministraciónoralsimultáneacon otros medicamentos, sin quese afecte la absorción del hierro ode los otros componentes. El IPCdebidoasumecanismodeabsorciónfisiológicamente controlado, tieneefectos secundarios y toxicidadmuchomenoresqueotrasformasdesuplementosdehierro,manteniendounosóptimosnivelesdeabsorciónybiodisponibilidad

3.5 Estudios latinoamericanos con hierro oral

DelÁguilaetal.llevaronacabounestudio controladodepolimaltosadoférricovssulfatoferrosoeneltratamientodeanemia ferropénicaenniñosde6meses a2 años, encontrandoqueeltratamientode la anemia ferropénicacon polimaltosado férrico es máseficiente (Figura 9) y tolerado queconsulfato ferroso. Laaceptabilidadyel cumplimiento terapéutico fueronmayores en el grupo tratado conpolimaltosadoférricoelcualtambiéndemostróunamejorrespuestaclínico-hematológica;losresultadosindicaronque para un manejo farmacológicoracionaldelaanemiaferrropénicaenniñosde6mesesa2añosdeedad,sedebeconsideraralpolimaltosadoférrico como medicamento deprimeralíneaporsumejorrespuestaterapéutica, mayor aceptabilidad y


�1

gradodecumplimientoal igualquemenoresefectossecundarios.

Walter T. et al. realizaron unacomparación del complejo dehierro-polimaltosa con sulfatoferrosoentérminosdetoleranciayaceptabilidadenlactantesdeformaabierta, cruzada y aleatorizada en80 bebés saludables entre 6 y 24meses de edad con la ayuda deunaescalahedónicade5retratos.El complejo hierro-polimaltosa eninfantesfuesignificativamentemejoraceptadoqueelsulfatoferroso.

Núñezetal.realizaronunestudiocontrolado de dos compuestos depolimaltosadoférricoeneltratamientodeanemiaferropénicaenniñosde6meses a 2 años encontrando queel polimaltosado férrico original oinnovadordelgrupoAlogrómejorarla reserva de hierro con menos

efectos secundarios y una mejortolerabilidadygradodecumplimientoterapéutico.

Ramirezetal.midieronlarapidezde la respuesta al tratamiento conpolimaltosatoférrico(IPC)yferritina(F oproteína férrica) enniños conferropenia. Se observó una mayorrespuestaenelgrupoIPCencuantoalvalorabsolutodeHbycontajedeGR.EnelIPCelincrementodelVCMfuesignificativodespuésde3semanasdetratamiento,noasíenelgrupode laferritina(Foproteínaférrica).

Madero llevó a cabo un estudiosobre la eficacia y la seguridad delcomplejo de hidróxido de hierroférrico (iii) ypolimaltosa (IPC)vselhierro aminoquelado en el manejodelaanemiaferropénicaenniños.Elincremento,envaloresabsolutos,fuemayorenelgrupoconIPCconrelación

Niveles de Hemoglobina (g/dL)

Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12

10.99

11.6211.89

10.16

10.13 10.32 10.3910.69

AB

12.5

12

11.5

11

10.5

10

9.5

9

Figura9.Aumentodiferencialdelosnivelesdehemoglobinaentrelaadmi-nistracióndehierropolimaltosado(A)vs.sulfatoferroso(B).


�2

al grupo con hierro aminoqueladoy los niveles de ferritina sérica semantuvieronestablesenlospacientesconIPC,mientrasquenofueasíenlossujetosconhierroaminoqueladoenlosqueseaprecióunaimportantecaídadelatasadeferritinasérica(Figuras10y11).Porotrolado,elgrupoconhierroaminoqueladopresentóunporcentajemuchomayordeefectosadversosqueelgrupoconIPC.

3.6 Suplementación en el embarazo

Elhierrooralestáindicadocomoprimera línea en casos de anemiaslevesamoderadasconhemoglobinaentre9,0y11,0g/dLyhematocritomayordel27%(aniveldelmar).Ladosisterapéuticadelhierroelementalesde60a120mg/día,unavezaldíaofraccionadaen2ó3tomas,hechoquesepodríalograrmásfácilmenteconpreparadoslíquidos.

La abso rc ión de h i e r ro s eincrementa hasta 10 veces en lamujerembarazada,perolosvaloresdeesteaumentovaríandeun1.5%a lasemana12degestaciónhastaun 14.6% al final del embarazo.Los suplementos de hierro oralque se encuentran disponibles enformasmuysolublesenaguay/oensoluciones ácidas diluidas (comoladelestómago),presentanmayorbiodisponibilidad. No obstante,hay que considerar la toleranciagástrica y la presencia de otrosefectos colaterales que puedencontribuirpositivaonegativamentea la absorción. Estos aspectosdependen fundamentalmente dedos condiciones: la forma iónicaó no iónica y si el mecanismo deabsorción es activo o pasivo; loscompuestosquevienenenformanoiónica(férrica)yqueseabsorbenenformaactiva,tienenmenosefectossecundariosyporlotantohaymayoradherenciaaltratamiento.

Figura 10. Cambio en los niveles de hematocrito en cada uno de los grupos a los 60 días de tratamiento con relación al valor basal.

4,95

4,9

4,85

4,8

4,75

4,7

4,65

4,6

4,55

Porc

enta

je (

%)

IPC Aminoquelado

Figura 11. Total de efectos adversos en cada uno de los grupos de estudio a los 60 días de tratamiento.

35

30

25

20

15

10

5

0 IPC Aminoquelado

Porc

enta

je (

%)


��

L a s i n d i c a c i o n e s p a r a l asuplementación de hierro en elembarazosiempredebencontemplarla prevalencia de anemia en laregión donde vive la paciente. Enlas zonas donde la prevalencia deanemia en embarazadas es menoral 25%, la dosis recomendada esde 60 mg/día de hierro elementaldurantelosúltimosseismesesdelagestación;perosi resideenunáreaconprevalenciadeanemiamayoral25%,larecomendaciónessuplirconmínimo 90 - 120 mg/día de hierroelemental durante los últimos seismeses de la gestación y continuardurante los tres primeros mesespostparto.Laduracióntotalyladosiscalculada dependerán del grado deanemiadelapaciente.

4. Hierro parenteral

Cuandolaterapiaoralesinsuficientey/o se requieremayor velocidad enla respuesta, la administración dehierro parenteral es una alternativaefectiva. Constituyen indicación lassiguientescondiciones:malabsorcióndelhierro(espruetropical,síndromeintestino corto, etc.), intoleranciaseveraalhierrooral,suplementoennutrición parenteral total, pacientescon insuficiencia renal crónica quepresentan deficiencia funcional dehierro (pacientes en hemodiálisis,pacientes con depósitos bajos dehierro), anemia moderada a severaen el embarazo, terapia conjuntacon eritropoyetina, programasde autotransfusión predepósito,

necesidad de recuperación rápidade los niveles de hemoglobina y/o depósitos de hierro (pre y postquirúrgico, postparto, embarazo),enfermedadinflamatoriaintestinal.

Enlasáreasdondemásexperienciaydifusióndelhierroparenteralexisteson nefrología, gineco-obstetricia yprogramasdeautotransfusión,dondeindudablemente las publicacionesexistentes en la literatura médicasopor tan la e f icac ia de es tetratamiento, mas recientemente seesta utilizando en forma amplia enelareadecardiologíaenelmanejodelos pacientes con Síndrome deAnemia Cardio-Renal (CRAS, desus siglas en ingles). Existen tresformasdehierroparenteral:elhierrodextrano,elgluconatoférricosódicoyelhierrosacarosa,condiferenciasenlafarmacologíayseguridaddelosmismos.

4.1 Hierro dextrano

Es una solución coloide deoxihidróxido férrico con dextranopol imer izado, que puede seradministrado por vía intravenosa ointramuscular,generalmentesupeso


��

moleculares+/-96.000Da.Cuandoseutilizaporvíaintramuscularprofunda,esmovilizadogradualmentepor loslinfáticos y transportado al sistemareticuloendotelial (SRE),elhierroesliberado luego de la molécula dedextrano. Una proporción variable(10-50%) se puede fijar localmenteenelmúsculoporvariassemanasomeses,especialmentesihuboreaccióninflamatoria. La administraciónin t ravenosa proporc iona unarespuesta más adecuada y por estoeslapreferida.

La aplicación intramuscular dehierro dextrano, únicamente puedeseriniciadadespuésderealizadaunadosisdepruebade0.5mL(25mgdehierro).Sinosepresentanreaccionesadversas, se puede llevar a cabola aplicación de la dosis total.Confrecuencia se informan reaccioneslocales, incluyendodolor crónico ycoloraciónlocaldelapiel.Unadosisdepruebatambiéndebeprecederlaadministraciónintravenosadeladosisterapéutica del hierro dextrano. Elpacientedebeserobservadodurantela administración para signos deanafilaxisinmediata.

Igualmente, se pueden presentarreacciones de hipersensibilidadretardada,esposiblequesepresentefiebre,malestargeneral,linfadenopatías,artralgias, y urticaria días o semanasposteriores a la aplicación. En casodedocumentarsehipersensibilidad,sedebeabandonarlaterapiaconhierrodextrano.Susreaccionesanafilácticas

críticasconstituyenelriesgomásserio,ocurriendoencercadel0.1-1%delospacientes.Estacondiciónhahechoqueseprefieranotrasformasdehierroparenteral.La reacciónpuede tenerundesenlacefatalaúncontratamientoadecuado,esporestemotivoque suutilizaciónendiálisisenEE.UU.enlosúltimosañoshasidosuspendidagradualmente.

4.2 Hierro gluconato

El complejo de gluconato férricosódico, tiene un peso molecularde aproximadamente 350.000 +/-23.000 Da, contiene el mismocentro de hidróxido de hierro queel hierro dextrano, pero utiliza elgluconatoparaestabilizarysolubilizarel compuesto; este carbohidratotambién puede tener un potencialanafiláctico. Se ha encontrado quelospacientespresentandisminucióndelapresiónarterialyruborposteriora la administración del gluconato.Ocasionaunasobre-saturacióndelatransferrina mayor al 100%, lo quellevaaunaumentoenlatoxicidaddelhierrodebidoalhierrolibre.

Enalgunosestudios,losexámeneshisto-toxicológicosconcomplejosdehierrodeltipolábilydébilcomoelgluconato de hierro férrico revelanzonasdenecrosisseverasyextensaseneltejidohepático.Lasreaccionesanafilácticas con hierro gluconatoocurren con menor frecuencia eintensidadqueconhierrodextrano,reportándosehastaenel0.8%delospacientesenalgunasseries.


��

4.3 Hierro sacarosa [Complejo de hierro férrico (Fe+3) con hidróxido de sacarosa]

Consisteenuncomplejodehierropolinuclear similar a la ferritina(complejoproteicodehierro (Fe+3)con hidróxido fosfato), en que elligando de la proteína apoferritinaes sustituido por un carbohidrato.Esta sustituciónesnecesariadebidoaquelaferritinaposeepropiedadesantigénicas al ser aplicada por víaparenteral. Contiene el hierro enformanoiónica,comouncomplejosoluble en agua de hierro (Fe+3)con hidróxido de sacarosa. Losfilamentos polinucleares de hierro(Fe+3)–hidróxidosehallanrodeadosperiféricamenteporungrannúmerodemoléculasdesacarosaunidasporenlacesnocovalentes.

La farmacocinética del hierrosacarosa muestra que se obtienennivelesmáximosdehierrodealrededorde538µmol/L,10minutosdespuésdelainyecciónde100mgdehierro.Elhierroadministradoesrápidamentedepurado del suero, siendo la vidamediadeaproximadamente6horas.Laeliminaciónrenaldehierroesbaja,tienelugardurantelas4primerashorasdespuésdelainyecciónycorrespondea menos del 5% de la depuraciónorgánica total, aproximadamente20mL/min.Alrededorde5minutosdespuésdelainyección,seencuentraunaltoniveldeactividadnosóloenelhígadosinotambiénaniveldelamédulaósea,locualindicaunaalta

concentración del hierro en estasáreas.Porlotanto,esposibleafirmarqueelhierrodelhierro sacarosaesutilizado muy rápidamente para laeritropoyesis.Conhierrosacarosa,elhierroescaptadocasiexclusivamentepor el sistema retículo endotelial(SRE)hepático,elbazoylamédulaósea,lomismoqueporlatransferrinay la apoferritina. Es rápidamentemetabolizado subsecuentemente ydisponible para la eritropoyesis. Labaja toxicidad hepática observadacon hierro sacarosa quizá se debea la estabilidad del complejo delhierro sacarosa, lo que se traduceen la ausencia de hierro iónico enla circulación, evitando así unasobrecarga de hierro al sistema detransporte fisiológico del hierro.Estosdatosseconfirmanporlabajaincidencia de reacciones adversasy complicaciones después de suaplicación.

En relación con los efectoscolateralespotenciales,lamenormasamoleculardehierro sacarosapuedeconsiderarse una ventaja sobre loscomplejosdehierrodeltiporobustoy fuerte. Debido a la ausencia debiopolímeroslentamentedegradables,lafrecuenciadereaccionesalérgicasinducidas por la aplicación i.v.de hierro sacarosa es muy baja.En un estudio que involucró 8100pacientes/año,conmásde160.000dosisde100mgdehierrosacarosa,no se presentó ninguna reacciónadversa que pusiera en peligro lavida,documentandolaseguridadde


��

estaformadepresentación.LaFDAloaprobóparasuusoenlosEE.UU,donde es ampliamente utilizado enlospacientesendiálisisyprediálisis.Recientemente,suusoenginecologíayobstetriciahamostradobeneficiosclínicos importantes, sustentado engran número de publicaciones queevidencian resultados satisfactorios.Respecto al hierro dextrano, elhierro sacarosa ofrece una mejortolerabilidad,noserequieredosisdepruebay la tasade infusiónesmásrápida.

4.4 Estudios latinoamericanos con hierro parenteral

Riañoetal.hicieronunaevaluaciónsobreelmanejodelaanemiaferropénicaenginecologíayobstetriciaconhierroparenteral. El estudio fuedescriptivo,tipo seriede casosdepacientes conpatología ginecobstétrica conanemiaferropénica secundaria. Se evaluaron48 pacientes, las cuales recibierontratamientoquirúrgicoomédicoparasupatologíaginecológicaycorrecciónde la anemia en el perioperatorioconhierrosacarosa IV.SeobtuvounaumentodeHbentre2.1y2.9g/dL15díasdespuésde la aplicación. Sepresentaron 4 reacciones adversas yningunapaciente requirió transfusiónsanguínea.

En pacientes con diagnósticode anemia ferropénica por causaginecológica u obstétrica, el hierrosacarato (sucrosa) es una buenaalternativaquemuestraunexcelente

perfildeseguridadensuaplicación,siendobientoleradoporlaspacientes.Aunqueel incrementodeHbnoesconstante en todas las pacientes, síloesenlamayoríadeellas,enformarápida y segura. La aplicación dehierroparenteralesútilenpacientesconanemiaferropénicaquerequieranunincrementorápidodelosnivelesde Hb, quepresenten fracasocon laterapiaoral, en laquedeseeevitarseuna transfusión, situación en la queseencuentranfrecuentementemuchasmujeresconpatologíaginecológicaoengestaciónypuerperioinmediato.

Ortiz et al. llevaron a cabo unestudio clínico, controlado, ciego yaleatorizadoen52mujeresadultascondiagnósticodeanemiaferropénica,conel objetode comparar la efectividady la seguridad de dos diferentespresentacionesdehierro sacarato IV,Venofer® y Hematin®, durante unperíodode30díasdetratamiento.Alcabodeestetiempo,secomprobóquelaterapiaconhierrosacaratoeseficazyseguraypermiterecuperardemanerarápida los valoresdehemoglobina yel hematócrito así como los demásparámetroshematimétricos.Encuantoa los efectos secundarios adversos,éstos fueron más frecuentes conHematin®queconVenofer®,ademásse encontró unamayor tendencia alavariabilidaddelascifrasdetensiónarterialydelafrecuenciacardiacaconlaadministracióndeHematin®.

Tobllirealizóunacomparaciónparadeterminarlasdiferenciashistológicas


��

y enzimáticas entre hierro sucrosadel fabricante innovador (Venofer®)vs las versiones genéricas (Feriv® yHematin®)en66ratasSprague-Dawley.Los resultados mostraron que losgenéricosprodujeronunadisminuciónsignificativa(p<0.01)enlaPASdespuésdelainyecciónIValas24halos7,14y21díasencomparaciónconVenoferysoluciónsalina.Conlaspreparacionesgenéricas se presentó diferencia (p<0.01) en la concentración sérica dehierroylasaturacióndetransferrinaencomparaciónconVenofer y soluciónsalina (SS). Además, las enzimashepáticasaumentarondeformanotableen los animales que recibieron losgenéricosencomparaciónconVenoferySS(p<0.01)alas24hy7días.

Se observó que los genéricosprodujeronunincrementosignificativo(p< 0.01) en la lipoperoxidacióndel hígado, el corazón y el riñóndespués de la inyección IV a las24 h y los 7 días en comparacióncon Venofer y SS. Del mismomodo,losgenéricosprodujeronunadisminución significativa (p< 0.01)en la defensa antioxidante medidaporlaglutatiónreducida(GSH)enelhígado,elcorazónyelriñóndespuésdelainyecciónalas24hy7díasencomparaciónconVenoferySS.

4.5 Seguridad del uso del hierro parenteral

Respecto al riesgo de reaccionesalérgicas, en una reciente revisiónpublicada en la edición 4 del 2005

en el Anaemia Network Update,1el Profesor de Farmacia delColegiode Farmacia de Albany en NuevaYorkGeorgeR.Bailie, presenta unainteresantecomparaciónentreelhierrodextrano(odextrán)yelhierrosucrosa(o sacarato) en lo que concierne alriesgo de las reacciones alérgicas.Para ello, examinó la incidencia dereacciones de hipersensibilidad adiferentespreparacionesdehierrodeinformesespontáneosquehabíansidopresentadosporlosclínicosalaFDAentreenerode1997yseptiembrede2002.Seasumióquelasdosisfueronadministradascomodosisde100mgdehierro dextranoohierro sucrosa,consistentesconlasguíasdeprácticaclínicaylalicenciaactualenlosEE.UU.Usando los informes y las cifras deventas,secalculólatasadereporte(TR)detodosloseventos.

La tasa de mortalidad por casosde hierro dextrano fue del 40%para la categoría de anafilaxis, y10% y 8.4% para los algoritmosde anafilaxis y reacción de hierrolábil, respectivamente. Las tasas demortalidad por caso para el hierrosucrosafueronceroonosepudieroncalcular debido a que no huboinformes o reportes de reaccionesfatalesonofatales(Figura12).

LasGuíasEuropeasparalasBuenasPrácticasenelmanejodelaanemiasugieren que el hierro sucrosa seaconsiderado el agente más seguroyque la administración intravenosadehierrodextrano“generalmenteno


��

se recomienda” debido al “riesgo”deamenazapara lavida/reaccionesadversas serias”. Existe un riesgosustancialparaeldesarrollodeunareacción alérgica seria después delusodehierrodextrano,eldesenlacepuede ser la hospitalización o lamuerte.Enpacientesendiálisis,unareacción alérgica también resultaráenladescontinuaciónprematuradela sesión de diálisis. Se hace cadavezmásclaroquelosproductosdehierroparenteralmásrecientes,talescomo el hierro sucrosa (tambiéndenominado hierro sacarato), sonsignificativamentemássegurosqueelhierrodextrano,independientementedesupesomolecular.Así,losclínicospodrían considerar seriamentereemplazarcompletamenteelhierrodextranoconunagentemássegurocomoelhierrosucrosa.

Esinteresantetambiénloscomentariossobre la terapiaconhidróxidoférricosacarosaesunaterapiasegurayaqueno

Figura12.Tasasdereportedecategoríaclínicaconhierrodextranoyhierrosucrosaparareaccionestipo1.

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Rep

orte

spo

rm

illón

de

ampo

llas

de1

00m

g

HierrodextranoHierrosucrosa

Urticaria Angioedemadela Reacción Anafilaxis víaaéreasuperior anafilactoidea

sepresentóningúnefectosecundarioen50dosisadministradasquepresentóRodríguezetal.EllosmanifestaronquesepresentaelevacióndelosnivelesdeHemoglobinayHematocritohastaenun29%conel uso endovenosodelhidróxidoférricosacarosaenpacientesconanemia secundariaa IRCTy sinuso de eritropoyetina. Se presentaelevacióndelaferritinaydelPSTconelusoendovenosodehidróxidoférricosacarosa. Es importante resaltar quesolamenteseutilizóunadosisde100mgxsemanadurantecincosemanas,locualproduceunadosistotalde500mgdecargaque,aunquesegúnlaliteraturamédicamundialesunadosisbaja,fueefectivaennuestrospacientes.

5 Tratamiento de la anemia con hierro en prediálisis

La vía endovenosa es la óptimaparaelaportedehierroenpacientescon enfermedad renal crónica. La


��

terapiaconhierrooralestáasociadaabajaadherenciaaltratamientoporlosefectosgastrointestinalesindeseablesfavorecidos por la necesidad deadministrar el medicamento conel estómago vacío; además existenfactoresquedisminuyenlaabsorcióndel hierro como son: la utilizaciónde presentaciones de hierro oralrecubiertosconcapaentéricaporquela absorción no se realiza a niveldelduodenooyeyunoproximal, elconsumousualenestospacientesdemedicamentosquereducenlaacidezgástricayporotro ladoelconsumodequelantesdelfósforoquetambiéndisminuyenlaabsorción.

Sinembargo,laterapiaconhierroporvíaoralestárecomendadaenlospacientesferropénicosasintomáticosy que no tienen requerimiento deeritropoyetina24. En estos casos seprefierenlaspresentacionesdehierrocon máxima absorción y duranteun período de prueba de 3 meses.Si no hay adecuada respuesta sepuede contemplar la terapia conhierro endovenoso. Se recomienda

laprescripcióndehierroporvíaoralenformadesalesdehierronoiónico(semejantesalhierropolimaltosado)porque teniendo absorción similara ladel sulfato ferrosoposeemejortoleranciaymenostoxicidad25,26;sinembargo,otrosestudiosnosoportanestasventajas.

Hay ev idenc ia de e s tud ioscontrolados y aleatorizados deque el t ratamiento con hierrointravenosoesmásefectivoqueelhierrooralenpacientescon fallarenalenprediálisis.EnelestudiodeAggarwal29,queserealizócon40pacientesconenfermedadrenalcrónica en prediálisis, donde lospacientesfueronaleatorizadospararecibir terapiaendovenosaversusvíaoral,seencontróquelaterapiaconhierroendovenoso fuemejorquelaterapiaoralenlospacientestratados coneritropoyetina, estospacientes presentaron nivelesde fer r i t ina sér ica, s ideremiay porcentaje de saturación detransferr ina signif icat ivamentemásaltos.


�0

Lecturas complementarias

Aisen P (1994) Iron metabolism: An evolutionary perspective. In: Brock JH, Halliday JW, Powell LW, editors. Iron metabolism in health and disease. London: W. B. Saunders. pp. 1–30.

Aisen, P. & Harris, D. C. (1989) in Iron Carriers and Iron Proteins, ed. Loehr, T. M. (VCH, New York), pp. 241–351.

Aisen, P. & Liebman, A. (1972) Biochim. Bio-phys. Acta 257, 314–323.

Ajioka RS, Kushner JP (2003) Clinical conse-quences of iron overload in hemochromatosis homozygotes. Blood 101: 3351–3353.

Anderson GJ, Powell LW (2002) HFE and non-HFE hemochromatosis. Int J Hematol 76: 203–207.

Andrews NC (2002) Metal transporters and disea-se. Curr Opin Chem Biol 6: 181–186.

Andrews NC, Bridge KR. Disorders of iron meta-bolism and sideroblastic anemia. Nathan and Oski”s Hematology of infancy and childhood 5a Ed Philadelphia: WB Saunders, 1998:423

Andrews SC, Arosio P, Bottke W. Structure, function and evolution of ferritins. J Inorg Biochem 1992;47:161

Baker HM, Anderson BF, Baker EN (2003) Dea-ling with iron: Common structural principles in proteins that transport iron and heme. Proc Natl Acad Sci U S A 100: 3579–3583.

Baker HM, Anderson BF, Baker EN. Dealing with iron: Common structural principles in proteins that transport iron and heme. 2003; 100( 7): 3579–3583.

Baker, E. N. (1994) Adv. Inorg. Chem. 41, 389–463.

Baker, E. N., Baker, H. M. & Kidd, R. D. (2002) Biochem. Cell Biol. 80, 27–34.

Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA Iron metabolism in man : Blackwell Scienti-fic Publications 1979.

Braunwald, E; et.al. Harrison’s principles of internal medicine. 15th ed. Vol. 1. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 660

Broxmeyer HE. H-Ferritin: a regularity cytokine that down-modulates cell proliferation. J Lab Clin Med 1992;120:367

Cook JD, Skikne BS, Bines RD. Serum transfe-rring receptor. Annu Rev Med 1993;44:63

Craven CM, Alexander J, Eldridge M, Kushner JP, Bernstein S, Kaplan J. Tissue distribution and clearance kinetics of non-transferrin-

bound iron in the hypotransferrinemic mouse: a rodent model for hemochromatosis. Proceedings of the National Academy of Sciences 1987;84:3457

Crichton RR, Charloteaux-Wauters M. Iron transport and storage. Eur J Biochem 1987;164:485

de Jong G, van Dijk JP, van Eijk HG. The biology of transferrin Clin Chim Acta 1990;190:1

Del Águila Carlos Manuel y Núñez O2. Estudio controlado de polimaltosado férrico (Mal-tofer®)* vs sulfato ferroso (Ferinsol®) en el tratamiento de anemia ferropénica en niños de 6 meses a 2 años. Revista del AWGLA 2005;1(1):33-42

Dugdale, M; et.al. Anemia. Obstet Gynecol Clin North Am, 2001; 28 (2): 363 – 81

Fairbanks V, Klee G. Biochemical aspects Of hematology. Textbook of clinical chemistry. Tietz. Philadelphia WB Saunders, 1986.

Hamazaki S, Glass J. Non-tranferrin depen-dent 59Fe uptake in phytohemagglutinin -stimulated human peripheral lymphocytes. Experimental Hematology 1992;20:436

Hardman, JG; Goodman and Gilman’s the phar-macological basis of therapeutics. 10th ed. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 149

Harris, W. R. (1986) J. Inorg. Biochem. 27, 41–52.

He J, Furmansky P. Sequence specificity and transcriptional activation in the binding of lactoferrin to DNA. Nature 1995;373:721

He, Q.-Y. & Mason, A. B. (2002) in Molecular and Cellular Iron Transport, ed. Templeton, D. M. (Dekker, New York), pp. 95–123.

Heilmeyer L. Atransferrinemias. Acta Haematolo-gica 1966;36-40

Hershko C, Graham G, Bates G, Rachmilewitz E. Non specific serum iron in thalassemia: an abnormal serum iron fraction of potential toxicity Br J Haematol 1978;40:255

Hillman RS. Hematopoietic agents: growth factors, minerals, and vitamins. In, Goodman and Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics, 10th ed. (Hardman JG, Limbird LE, eds.) McGraw-Hill, New York, 2001, p1487-1517

Hrkal, Z., Vodrazka, Z.&Kalousek, I. (1974) Eur. J. Biochem. 43, 73–78.

Huff RL, Hennessey TG, Austin RE, Garcia JF, Roberts BM, Lawrence JH. Plasma and red


�1

cell iron turnover in normal subjects and in patients having various hematopoietic disorders. Journal of Clinical Investigation 1950;29:1041

Human Gene Mapping II Cytogenet Cell Genet 1991, Supplements

Inman RS, Wessling-Resnick M. Characterization of transferring-independent iron transport in K562 cells. Unique properties provide evi-dence for multiple pathways of iron uptake. J Biol Chem 1993;268:8521

Jacobs, P; et.al. Better tolerance of Iron polymal-tose complex compared with ferrous sulphate in the treatment of Anaemia. Hematology, 2000; 5 (1): 77 – 83

Jandl JH, Katz JH. The plasma to cell cycle of transferrin J Clin Invest 1963;42:314

Jeppsen, RB; et.al. Toxicology and safety of Ferrochel and other iron amino acid chelotes. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, 2001; 51 (1): 26 – 34

Kaplan J, Jordan I, Sturrock A. Regulation of the transferring-independent iron transport system in cultured cells J Biol Chemistry 1991;266:2997

Kawabata H, Germain R, Koffler H Phillip. Trans-ferrin receptor 2 support cell growth both in iron chelated cultured cells and in vivo. J Biol Chem 2000; 275:16618

Klausner, R. D., Ashwell, J. V., Van Renswoude, J. B., Harford, J. & Bridges, K. (1983) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 80, 2263–2267.

Lee, B. C. (1995) Mol. Microbiol. 18, 383–390.Levi S, Yewdall SJ, Harrison PM. Evidence of H

and L chains have cooperative roles in the iron uptake mechanisms of human ferritin Biochem J 1992;288:591

Madero D. Eficacia y seguridad del complejo de hidróxido de hierro férrico (iii) y polimaltosa (ipc) vs el hierro aminoquelado en el manejo de la anemia ferropénica en niños. Revista del AWGLA 2007;1(2):54-55

Naude, S; et.al. Iron supplementation in preterm infants: a study comparing the effect and tolerance of a Fe2+ and a nonionic FeIII compound. J Clin Pharmacol, 2000; 40 (12) (2): 1447 – 51

Núñez O, Del Águila CM. Estudio controlado de dos compuestos de polimaltosado férrico en el tratamiento de anemia ferropénica en niños de 6 meses a 2 años. Revista del AWGLA 2005;1(2):31-38

Octave, J.-N., Schneider, Y.-J., Trouet, A. &

Crichton, R. R. (1983) Trends Biochem. Sci. 8, 217–220.

Ortiz R. Estudio controlado, aleatorizado, para comparar la efectividad y los efectos colaterales de dos diferentes preparaciones endovenosas de hierro sacarato en pacientes con anemia por deficiencia de hierro. Revista del AWGLA 2007;1(1):50-64

Osaki S , Johnson DA, Frieden E. The mobiliza-tion of iron from the perfused mammalian liver by a serum copper enzyme ferroxidase. I J Biol Chem 1971;246:3018

Paterson S, Armstrong NJ, Iacopetta BJ, McArdle HJ, Morgan EH. Intravesicular pH and iron uptake by immature erithroid cells. Journal of Cellular Physiology 1984; 120:225

Pollack S Receptor mediated iron uptake and intracellular iron transport. American Journal of Hematology 1992;39:113

Ponka P, Schulman HM. Regulation of heme bio-synthesis:distinct features in erythroid cells. Stem Cells 11 (supplement 1) 24-35

Ramirez F, Planchet J, Galarraga D, Guillén A, et a. Anemia ferropénica en niños. rapidez de la respuesta al tratamiento con polimaltosato férrico (ipc) y ferritina (f o proteína férrica) Revista del AWGLA 2006;2(1):35-43

Randell EW, Parkes JG, Olivieri NF, Templeton DM. Uptake of non-tranferrin bound iron by both reductive and non-reductive processes is modulated by intracellular iron. J Biol Chemistry 1994;269:16046

Resfun AB, Schreiner BBI. Regulation of iron balance by absorption and excretion . Scand J Gastroenterology 1984;19:867

Riaño JE, Sánchez LC. Manejo de la anemia ferropénica en ginecología y obstetricia con hierro parenteral. Revista del AWGLA 2005;1(2):9-14

Rodríguez R, Briceño R, Robayo A, Niño S. Terapia con hierro sacarosa en pacientes con anemia por insuficiencia renal crónica terminal sin suplencia de eritropoyetina en la unidad renal horizontes, fresenius medical care. Revista del AWGLA 2006;2(1):20-34

Rouault TA. How Mammals Acquire and Distribute Iron Needed for Oxygen-Based Metabolism.2003;1(3):326-328.

Sanchez, L., Calvo, M. & Brock, J. H. (1992) Arch. Dis. Child. 67, 657–661.

Sekyere, E., Food, M. R. & Richardson, D. R. (2002) FEBS Lett. 512, 350–352.

Smith, A.&Hunt, R. T. (1990) Eur. J. Cell Biol.


�2

53, 234–245.Vargas J. Hierro intravenoso: hierro sucrosa

vs hierro dextrano. Revista del AWGLA 2005;1(2):54-55

Viteri E F Prevention of Iron Deficiency The National Academies Press 1998; 45-102

Wagstaff M, Worwood M, Jacobs A. Properties of human tissue isoferritins. Biochem J 1978;173:969

Walter T, Zacarías I; Yañez CG. Comparación

del complejo de hierro-polimaltosa con sulfato ferroso en términos de tolerancia y aceptabilidad en lactantes: un estudio abierto, cruzado y aleatorizado. Revista del AWGLA 2005;1(1):43-48

Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Iron metabo-lism, diagnosis and therapy of anemias 3a Ed New York: Springer, 1996.

Worwood M. Ferritin. Blood Rev;4:259Worwood M. Serum ferritin. Clin Sci 1986;70:215

Colaboradores

Hoover O. Canaval ErazoProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del ValleDirector de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.

Mónica FacchiniFull Member of the Academy for Eating Disorders (AED)Miembro Titular y de Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA)

Rubén Darío Franco TamayoMédico Universidad El BosquePediatra Universidad del RosarioJefe de Pediatría Clínica de la 100Pediatra Clínica Infantil ColsubsidioInvestigador ColcienciasCoordinador Pediatría Anemia Working Group - Colombia

Ricardo Ortiz SerranoProfesor Asociado de Ginecología y ObstetriciaUniversidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB)Hospital Local del Norte

Dr. Jorge E. Toblli Profesor Titular de Medicina Universidad de Buenos Aires Presidente del Anemia Working Group Latin America

Jorge Vargas BahamónMédico Farmacólogo, Universidad Nacional de ColombiaMiembro Asociación Colombiana y Latinoamericana de FarmacologíaEditor Asociado Revista Colombiana de FarmacologíaEditor Asociado Revista Latinoamericana de FarmacologíaEditor Asociado Revista del AWGLA

Patrick Wagner GrauMédico Internista Nefrólogo Presidente del Anemia Working Group - Perú

Esta publicación forma parte delPrograma de Educación Médica Continuada del AWGLA

www.awgla.com

anemia, manual de bolsillo ilustrado

Documents