MANEJO QUIRURGICO CUCI

Jorge Farell Rivas

HCSAE

CIRUGIA GENERAL

PEMEX 2012.

CUCI

HISTORIA NATURAL

Dos picos de incidencia.50 % recurrente intermitente.15 a 30 % ameritan Tx MD de salvamente y/o QX15 % a 30 % no lograran remisión con Tx MD, lo que los llevaría a la QXCiclosporina – Infliximab 80-90 % les evitara la cirugía. ACS

HISTORIA NATURAL - CUCI

Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis

Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert D’Haens2Gut 2011

CLASIFICACION DE SEVERIDADCRITERIOS DE TRUE LOVE

ACS

CUCI FULMINANTE●Enfermedad crónica, 10 % presentan con CUCI FUMINANTE●Mortalidad 5 %.●Perforación 20 a 50 %

●Experto.●Multidisciplinario.●Megacolon toxico. – mortalidad 30 %●Tiene Crohn ?●Tiene Colitis Pseudomembranosa ?●Apego a Medicamento – 40 %. CLINICAL REVIEW

Toxic MegacolonDaniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD

Inflamatory Bowel Disease. 2012

CLINICAL REVIEWToxic Megacolon

Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD

Inflamatory Bowel Disease. 2012

CUCI FULMINANTE

LABORATORIOS●Preoperatorios●Nutrición●C. Difficile, CMV.

GABINETE●Rx de Tx, TAC de ABDOMEN●Colonoscopia – controversial : ulceras continuas, profundas y extensas – 90 % fallan al Tx Medico.

CLINICAL REVIEWToxic Megacolon

Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C. Baumgart, MD, PhD

Inflamatory Bowel Disease. 2012

CUCI FULMINANTE

UPTODATE. 2012

UPTODATE. 2012

CUCI FULMINANTEMANEJO

●Ayuno.

●NPT.

●Líquidos.

●Hemoderivados

●Anticoagulación profiláctica.

●Antibiótico amplio espectro.

●Esteroide.

●Inmunosupresor.

●Anticuerpos monoclonales.

●Perforación, choque hipovolémico es : QX.

UPTODATE. 2012

UPTODATE. 2012

CUCI FULMINANTE

MANEJO QX CUCI FULMINANTEURGENCIA I-II- III etapas.

ETAPA IColectomía subtotal + Hartmann + ileostomía terminal.( < morbilidad).

ETAPA IIProctectomía + ileostomía terminal ó ileostomia continenteÓ● ProctectomíaI ileo-Ano anastomosis + ileostomía en

asa*.● Proctectomía Ileo-Recto anastomosis .

ETAPA IIICierre de Ileostomía.

UPTODATE. 2012

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDADINDICACIONES PARA MANEJO QX NO URGENTE

HISTORIA NATURAL - CUCI

Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis

Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert D’Haens2Gut 2011

INDICACIONES PARA MANEJO QX NO URGENTE

Falla en el terapia medica con afección a la calidad de vida por la severidad de los síntomas.Síntomas persistentes a pesar de altas dosis de esteroidesDependencia de esteroides para mantener remisionTx MD máximo y presencia de complicacionesEfectos adversos de medicamentosDisplasia

UPTODATE. 2012

MANEJO QX DE CUCI●Proctocolectomía con Ileostomía permanente (Brooke)

●Proctocolectomía con ileostomía continente (Kock pouch)

●Colectomía subtotal con ileo-procto anastomosis

●Colectomía Total con con ileo-ano anastomosis

UPTODATE. 2012

UPTODATE. 2012

MANEJO QX DE CUCIColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis.

Gold Standard *IndividualizarAdecuada morbi-mortalidadAdecuada calidad de vidaFunción de esfínter y Ausencia de cáncer o displasia.> complicacionesInfertilidad 15 % SIN IPAA vs 45 % IPPACurativa ??2 ó 3 procedimeintos ?ileostomía protectora ?.

UPTODATE. 2012

MANEJO QX DE CUCI

ColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis.

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

IPAA : 1 .- COLECTOMIA TOTAL

ACS

IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

ACS

IPAA : 2.- POUCH

ACS

IPAA : 3 .- ANASTOMOSIS

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

IPAA : 3 .- ANASTOMOSIS

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

ORIGINAL CONTRIBUTIONRepeat Pouch Surgery by the Abdominal ApproachSafely Salvages Failed Ileal Pelvic PouchFeza H. Remzi,Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio2010

IPAA : ILEOSTOMIA PROTECCIÓN + DRENAJES

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

ORIGINAL CONTRIBUTIONRepeat Pouch Surgery by the Abdominal ApproachSafely Salvages Failed Ileal Pelvic PouchFeza H. Remzi,Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio2010

MANUAL

Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery inPatients with Ulcerative Colitis

Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1ABSTRACT

2010. Cleveland Clinic

Completion Mucosectomy for Retained Rectal Mucosa FollowingRestorative Proctocolectomy with Double-Stapled

Ileal Pouch–Anal AnastomosisMaria E. Litzendorf

J. Gastrointest Surg (2010) 14:562–569

MANUAL

IPPA : COMPLICACIONES Y PRONÓSICOComplicaciones :15 % obstrucción intestinal ( 30 % Qx ).Adherencias pélvicas5 a 10 % fuga del Pouch.10 % estenosis de anastomosis.4 al 10 % Fistulas – Pouch.15 a 20 % Pouchitis ( 10 % - 20 % falla total).Disfunción eréctil : 5 %Incontinencia urinaria : 1-4 %Dispareunia : 7 % A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal

PouchAnal Anastomosis (IPAA) Following ProctocolectomyA Meta-Analysis of 4183 PatientsAnnals 2006

IPPA : COMPLICACIONES Y PRONÓSTICOPronóstico y Calidad de vida :Calidad de vida mejor que Ileostomía.Mayoría adecuada función del Pouch.Adecuada calidad de vida.Evacuaciones diarias : 4-8 (5).90 % continencia diurna.10 %.90 % incontinencia ocasional.10 : incontinencia completa.Evacuaciones nocturna : 1-3 (1).50 % incontinencia nocturna. A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal

PouchAnal Anastomosis (IPAA) Following ProctocolectomyA Meta-Analysis of 4183 PatientsAnnals 2006

ILEO-RECTO ANASTOMOSISNO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN , SI ES UNA OPCION

Más fácilMenos complicaciones quirúrgicasAdecuada continenciaIndicado :EII inespecíficaAncianosManifestaciones muy leves de la enfermedadQuienes no desean un estomaTension de la anastomosis.Puede individualizarce en mujeres jóvenes sin paridad satisfecha Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative

colitisA. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. LaveryDepartment of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA86 pacientes

ILEO-RECTO ANASTOMOSIS

NO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN , SI ES UNA OPCION

PERO : EL RECTO PERMANECENunca hacerlo en :Px con enfermedad severa y multiples recurrencias.Px con manifestaciones extraintestinales de CUCI.Displasia.

Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitisA. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. LaveryDepartment of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA86 pacientes

ILEO-RECTO ANASTOMOSISLiteratura Mundial :10- 20 %.

46 % eventualmente tiene proctectomía por displasia del recto (17%), cancer de recto (8%) o proctitis recurrente (28%)

Probabilidad acumulativa de displasia de recto 5, 10 , 15, 20 años (7 % , 9 %, 20 % y 25 % )

Probabilidad acumulativa de cancer de recto 5, 10 , 15, 20 años (0,2,5,14%)

Probabilidad acumulativa de una Ileo-recto funcional a 10 y 20 años ( 74 % y 46 % ) Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis

A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. LaveryDepartment of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Ohio, USA86 pacientes

CONCLUSION

20 a 40 % de los pacientes con CUCI ameritan cirugía en algún momento de su vida.

La cirugía NO cura al paciente.

CUCI - CIRUGIA URGENTECOLECTOMIA SUBTOTALHARTMANN

CUCI – NO URGENTEIAPP ES EL GOLD STANDARD *

* INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE.