lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico

“ LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y

MANEJO QUIRURGICO “

BENNY ALONSO OSUNA WONG

RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN

CIDOCS

MARTES 3 DE ENERO DE 2016

LESIONES DE INTESTINO DELGADO


80%

30%

1. Bazo

2. Hígado

3. Intestino Delgado


TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

25% de los px con lesión intestinal, en trauma cerrado,

presentan lesiones a otros órganos

LESIONES DE INTESTINO DELGADOANATOMIA

• ¿ Cuanto mide el intestino delgado?

• ¿Diferencias estructurales de yeyuno e íleon?

• ¿En que porcentaje corresponde a yeyuno e íleon?

• Cantidad de bacterias en yeyuno e íleon proximal:

• Cantidad de bacterias en íleon distal:

• ¿Que es el tronco ileobicecoapendiculocolico?


• ¿ Cuanto mide el intestino delgado?

R = 5 – 6 mts

• ¿En que porcentaje corresponde a yeyuno e íleon?

R = 40% yeyuno y 60% ileon

• Cantidad de bacterias en yeyuno e íleon proximal:

R = 104 – 105 UFC/ml

• Cantidad de bacterias en íleon distal:

R = 105 – 108 UFC/ml

LESIONES DE INTESTINO DELGADOMECANISMO DE LESION Y FISIOPATOLOGIA

1. Trauma penetrante

2. Accidente automovilístico

3. Accidente en bicicleta

4. Golpes


1. Machacamiento o aplastamiento sobre la columna vertebral

2. Sección mesentérica por desaceleración súbita

3. Ruptura en asa-cerrada


• SITIO MAS COMUN DE LESION

- Yeyuno proximal

- Íleon distal

• INFORMES ACTUALES

- ¿yeyuno medio?


• LESIONES POR CINTURON DE SEGURIDAD

- 64% lesiones abdominales

- 21% lesiones de intestino delgado

- Yeyuno proximal

- Trauma abdominal cerrado y fractura de una vertebra lumbar = trauma intestinal 62.5%

MUCHO OJO CON QUIMOSIS DEL CINTURON DE SEGURIDAD

LESIONES DE INTESTINO DELGADO“SX DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD”

LESIONES DE INTESTINO DELGADOLESIONES POR CINTURÓN DE SEGURIDAD

LESIONES DE INTESTINO DELGADOPOR EXPLOSIÓN

• Las lesiones por explosión en el tracto gastrointestinal son el resultado de una "lesión multidimensional" y pueden desempeñar un papel independiente caracterizado en cuatro mecanismos.


• Lesiones primarias por onda expansiva son producidas por una onda de presión aumentado inducida por la propia explosión

- Colon mas común, ID

- Una onda de presión extrema induce lesiones inmediatamente fatales

- Una onda de presión no fatal induce múltiples hematomas intramurales, que pueden evolucionar a una lesión de espesor total, si el hematoma se encuentra visible en la serosa es una lesión transmural con alto riesgo de perforación.

- 1 – 2 dias


• Lesiones secundaria por explosión es causada por proyectiles de la explosión que causan lesiones penetrantes en la victima

• Lesiones terciarias por explosión son el resultado de la degeneración de vientos expansivos que impulsan a la victima en un objeto causando un trauma cerrado

• Lesiones cuaternarias por explosión son el resultado del fuego y el calor generado por la explosión

LESIÓN INTESTINAL71.4%

LESIÓN DE ÓRGANO SOLIDO33%

• Se trata de masculino el cual presenta accidente automovilístico tipo volcadura, es referido por CRM al servicio de urgencias donde ingresa con signos vitales dentro de parámetros normales, refiere dolor abdominal leve, a la exploración física sin datos de irritación peritoneal

• Estudios de laboratorio y US abdominal dentro de parámetros normales

• A las 3 horas de vigilancia y analgésicos se decide egreso

• A las 48 horas acude con un cuadro de oclusión intestinal, se le realiza TC la cual reporta dilatación y estrechez intestinal

LESION VASCULAR MESENTERICA


LA MAYORIA DE LAS INSTITUCIONES DEJA EN VIGILANCIA A LOS PX CON LESIONES POR ARMA BLANCA YA QUE SOLO EL 30% DE ELLOS PRESENTAN LESION INTESTINAL, INCLUSO CON PENETRACION PERITONEAL.

LA DECISION DE OPERARLO O NO SE BASA EN LOS DATOS DE PERITONITIS.

LESIONES DE INTESTINO DELGADODIAGNOSTICO

• El intestino delgado se encuentra en riesgo de perforación después de que cualquier lesión penetrante viole el peritoneo

• La evisceración después de una herida por arma blanca se asocia con lesión intraabdominal en un 75%, incluso sin signos de irritación peritoneal

• Trauma cerrado

- Patadas de animales grandes

- Uso del cinturón de seguridad

Mantener en vigilancia al paciente con exámenes abdominales seriados


• La frecuencia de lesion de viscera hueca aumentó con el número de heridas en órganos sólidos:

- 7,3% con una lesión de órganos sólidos

- 15,4% con dos lesiones de órganos sólidos

- 34,4% con tres órganos sólidos lesionados

• Se cree que la fuerza contundente que pueda producir lesiones hepáticas o varios órganos sólidos coloca el intestino delgado en mayor riesgo de perforación y debe despertar la sospecha clínica de lesión intestinal.

LESION A ORGANOS SOLIDOS EN TRAUMA

CERRADO

- Lesión hepática….... 5%

- Lesion espenica....1.7%


• En pacientes con trauma penetrante y lesión intestinal puede no dar datos de irritación peritoneal como en el caso de la lesión gástrica o colonica

• Dolor abdominal intenso

• Datos de irritación peritoneal

- Arma blanca 33%- Arma de fuego 95%- Trauma cerrado 50%

LIMITANTES EN LA EXPLORACION FISICA

- Revisor no experimentado

- TCE

- Lesión medular

- Alteraciones en el estado de alerta

- Múltiples lesionados


• ESTUDIOS DE LABORATORIO

- Hb

- Hto

- Leucocitosis

- aumento en la amilasa

- Creatinina

- Urea

- Glucosa


• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO POSITIVO EN TRAUMA CERRADO

- Aspiración de mas 10ml de sangre

- > 100.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante

- Leucocitos > 500/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante

- Amilasa > 175UI/L

- Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios

• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO NEGATIVO EN TRAUMA CERRADO

- Leucocitos 100/mm3 en mínimo 300ml de solución irrigante

- < 50.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante

- Amilasa < 75UI/L

INDETERMINADO


FAST


• TOMOGRAFIA COMPUTADA

• Es el método de diagnóstico más utilizado en la evaluación del abdomen en víctimas HEMODINAMICAMENTE ESTABLES con traumatismo contuso.

• Lesiones penetrantes en particular a las áreas de la espalda y los flancos

• Es evidente que cuando existe una pequeña perforación intestinal , este estudio es generalmente anormal.


• HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DE PERFORACION INTESTINAL

- Contraste oral intraluminal- Discontinuidad de la pared intestinal- Neumoperitoneo- Burbujas de gas cerca de la pared del intestino- Liquido libre intraperitoneal y sin lesiones en órganos solidos- Pared intestinal engrosada (4-5mm)- hematoma de la pared intestinal

- Hematoma mesentérico- Grasa sucia mesenterica

Sensibilidad 88.3%

Especificidad 99.4%

VPP 53%

VPN 99.9%


Esta CT se realizo poco tiempo después de la lesión.

Se observan anomalías múltiples incluyendo paren intestinal engrosada y líquido libre (flechas).

Sin embargo, una gran cantidad de aire libre es el hallazgo más notable.

En la cirugía se encontró una perforación del yeyuno medio


A. La entrada de la bala a traves del flanco

B. Aire y liquido extraluminal con lesión de íleon y ciego.

C. Gas en los tejidos blandos en el sitio de salida.


• LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• Las indicaciones incluyen trauma penetrante toracoabdominal con lesiones diafragmáticas sospechosas.

• Muchos falsos negativos en trauma cerrado

• La selección adecuada de los sitios de colocación de los trocares es de suma importancia para la evaluación laparoscópica eficaz para la lesión intestinal.

• Recomendaciones previas incluyen la colocación de la lente a través de un puerto 10 mm 4 cm por encima del ombligo, un segundo puerto de la región suprapúbica, y un tercer puerto en una posición paramediana a nivel del ombligo en el lado opuesto de la herida de entrada abdominal.

• Actualmente, un puerto supraumbilical y dos pararrectal a nivel del ombligo es como se recomienda


• LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• Después de la inspección para la sangre o bilis, el intestino se examina desde el ligamento de Treitz a la válvula ileocecal usando pinzas atraumáticas, y no se requiere la inspección de ambos lados de los intestinos en segmentos secuenciales de 10 cm.

• En pacientes con PERFORACIONES INTESTINALES, lo más seguro es convertir a una laparotomía para abordar adecuadamente la lesión del intestino, así como las lesiones adicionales que se encuentran en la exploración formal.

MANEJO QUIRURGICO EN LESIONES DE INTESTINO DELGADO

• Después de la evaluación inicial y la reanimación del paciente lesionado, los pacientes con lesión sospechosa o reconocida en el intestino delgado deben someterse a cirugia inmediata

• El abdomen debe ser explorado a través de una incisión en la línea media.

• Es útil la extensión paraxifoidea para exponer la parte superior del estomago o esófago

• En pacientes con grandes defectos traumáticos de la pared abdominal, el defecto de la pared abdominal se puede utilizar para acceder a la cavidad peritoneal.


1. Controlar la hemorragia

2. Controlar la contaminación gastrointestinal, surgete continuo con vicryl

3. Hemorragia activa, empaquetar

Esto es particularmente efectivo si hay un sangrado significativo desde el estómago/intestino o mesenterio.


• En el paciente que está hemodinámicamente estable, la reparación definitiva de estas lesiones es relativamente sencilla y se basa en su grado de severidad.


• El examen del intestino delgado para estadificar el grado de lesión se consigue mediante la evisceración del intestino delgado a la inspección cuidadosa de toda su longitud.

• Si hay lesiones son definitivamente reparadas hasta que se inspecciona todo el intestino.

• La decisión de respetar versus reparación intestinal se hace sólo después de una cuidadosa evaluación de las perforaciones y el adecuado suministro de sangre.

• Los hematoma mesentéricos adyacente a la pared del intestino después de una lesión penetrante debe ser cuidadosamente abierto y el aspecto mesentérica del intestino inspeccionados por lesiones.

• Los pequeños hematomas en expansión no mesentéricas debe ser reevaluado a intervalos durante el procedimiento quirúrgico para asegurar su estabilidad.

• Si se encuentra un sangrado significativo del mesenterio, que debe ser controlado directamente por la colocación de pinzas en los extremos de los vasos sangrantes seguido de ligadura de sutura o la colocación precisa de suturas cruz.


• Los defectos mesentéricos se cierran después.

• Si existe sangrado en la raíz del mesenterio requiere precaución especial para obtener la hemostasia debido a la preocupación por comprometer el suministro de sangre al intestino.

• La exposición y la reparación de las lesiones del yeyuno proximal pueden ser facilitadas tomando el ligamento de Treitz.

• Cuidar la vena mesentérica inferior.

• El manejo otorgado al intestino depende al grado de lesión que presente.


GRADO I• Puntos seromusculares con seda 3-0 o 4-0.


GRADO II• Desbridamiento de la lesión y cierre primario

• El método preferido es el uso de un cierre de dos capas con una sutura continua de Vicryl o Dexon para la capa interior y suturas de seda interrumpidas para la capa exterior.

• Se prefiere un cierre transversal para evitar la disminución de la luz.

• Un cierre transversal sin tensión no siempre puede ser posible, sin embargo, particularmente con laceraciones largas a lo largo del borde antimesentérico del intestino. Un cierre de una sola capa longitudinal es preferible en este caso.

• Las heridas contiguas se unen transversalmente con electrocauterio y se cierra como un solo defecto.


GRADO II• Las heridas contiguas se unen transversalmente con

electrocauterio y se cierra como un solo defecto.

• En múltiples lesiones de grado II por lo general se pueden cerrar de forma individual.

• La resección del intestino delgado para múltiples perforaciones no se recomienda a menos que la resección y anastomosis tomarían menos tiempo que el cierre de las perforaciones de forma individual y la cantidad de intestino sacrificado es mínima.

• Una preocupación es la tendencia a poner en peligro la luz intestinal con cierre de múltiples perforaciones en un segmento corto.


GRADO III• Las preocupaciones acerca de la circulación mesentérica y el diámetro de la luz residual

dictan el tratamiento en el grado III y IV.

• Las lesiones en más del 50% de la circunferencia por lo general deben ser resecadas debido a la alta probabilidad de estrechamiento luminal con cierre primario.

• Sin embargo, las heridas grado III que estén en sentido transversal o proximalescon relación a la mitad delyeyuno pueden serprincipalmente reparadas siempre que se mantenga un lumen adecuado (al menos 30% de la circunferencia).


GRADO III• Las lesiones del

intestino delgado de grado III generalmente se tratan mediante resección y anastomosis.

• Las lesiones proximales u heridas orientadas transversalmente en ocasiones pueden ser reparados de primera intension.


GRADO IV• Se trata mediante la resección del intestino lesionado y anastomosis.

• La anastomosis se puede realizar con sutura manual o mecánica.


GRADO V


• Independientemente de la técnica utilizada, el éxito de la anastomosis intestinal depende de un buen suministro de sangre, una sutura sin tensión o línea de grapas, un lumen adecuado, un cierre hermético, y no obstrucción distal.

• El factor más apropiada en la selección del tiempo y la técnica de la anastomosis intestinal sigue siendo buen juicio quirúrgico.

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