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Manejo prenatal actual de la

isoinmunización Rh: soluciones

para un fracaso

Manejo prenatal actual de la

isoinmunización Rh: soluciones

para un fracaso

XII Jornadas de Enferméría ObstétricaHospital Italiano de Buenos Aires, 10 d agosto de 2012XII Jornadas de Enferméría ObstétricaHospital Italiano de Buenos Aires, 10 d agosto de 2012

para un fracasopara un fracaso

Lucas OtañoServicio de Obstetricia

Unidad de Medicina Fetal

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

Lucas OtañoServicio de Obstetricia

Unidad de Medicina Fetal

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

www.hospitalitaliano.org.ar/obstetriciawww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

• Constituye un paradigma del

diagnóstico, seguimiento y tratamiento

prenatal y perinatal.

– Diagnóstico cierto

• Constituye un paradigma del

diagnóstico, seguimiento y tratamiento

prenatal y perinatal.


Isoinmunización RhIsoinmunización Rh


– Historia natural conocida

– Seguimiento adecuado

– Tratamiento factible y probado


– Historia natural conocida

– Seguimiento adecuado

– Tratamiento factible y probado

¿Cómo se evalúa el embarazo afectado por isoinmunización Rh?

¿Cómo se evalúa el embarazo afectado por isoinmunización Rh?

1. Títulos de anticuerpos (Coombs indirecta)

2. Amniocentesis

Gen RhD fetal en líquido amniótico

Espectofotometría de L.A. (∆DO 450)

1. Títulos de anticuerpos (Coombs indirecta)

2. Amniocentesis

Gen RhD fetal en líquido amniótico

Espectofotometría de L.A. (∆DO 450)Espectofotometría de L.A. (∆DO 450)

3. Ecografía

4. Doppler de la arteria cerebral media (ACM) fetal: Pico sistólico

5. Gen RhD fetal en plasma materno

6. Cordocentesis con extracción de sangre fetal

Espectofotometría de L.A. (∆DO 450)

3. Ecografía

4. Doppler de la arteria cerebral media (ACM) fetal: Pico sistólico

5. Gen RhD fetal en plasma materno

6. Cordocentesis con extracción de sangre fetal

Evaluación del embarazo Rh sensibilizado


1er embarazo sensibilizado:

Prueba de Coombs indirecta

• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre



• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre

• Si es < 1/32: Coombs mensual hasta 24 sem y luego cada 2 semanas.

• Si permanece < 1/32 y controles fetales normales: parto a término.


• Si es < 1/32: Coombs mensual hasta 24 sem y luego cada 2 semanas.

• Si permanece < 1/32 y controles fetales normales: parto a término.








• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre

• Si es > 1/32:

– Seguimiento clásico: amniocentesis

– Seguimiento actual: RhD fetal en plasma materno y Doppler arteria cerebral media (ACM).


• Si es > 1/32:





Embarazo previo afectado:


Los títulos de Coombs no son predictivos.

Embarazo previo afectado:


Los títulos de Coombs no son predictivos.

• Evaluar cigosidad del padre

• Seguimiento alto riesgo de anemia fetal:



• Evaluar cigosidad del padre

• Seguimiento alto riesgo de anemia fetal:



Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado


Objetivo

• Detectar oportunamente la anemia fetal

Objetivo

• Detectar oportunamente la anemia fetal• Detectar oportunamente la anemia fetal• Detectar oportunamente la anemia fetal



Seguimiento clásico

Basado en amniocentesis

• Evaluación de ∆OD450 en LA seriado



• Evaluación de ∆OD450 en LA seriado• Evaluación de ∆OD450 en LA seriado

• RhD fetal en LA (si corresponde y si disponible)

• Cariotipo fetal (idem)

• Ecografía (ascitis suele ser el 1er signo de hidrops por anemia)

• Evaluación de ∆OD450 en LA seriado

• RhD fetal en LA (si corresponde y si disponible)

• Cariotipo fetal (idem)

• Ecografía (ascitis suele ser el 1er signo de hidrops por anemia)

Espectrofotometría: Gráfico de QueenanEspectrofotometría: Gráfico de Queenan


Anemia leve a moderada


Anemia moderada a severa


Anemia severa: TRATAR





La amniocentesis implica riesgos de:



La amniocentesis implica riesgos de:

• RPM

• Pérdida de embarazo

• Falsos positivos y negativos

• AUMENTA SENSIBILIZACIÓN

• Cuanto más severo el antecedente, más amnios

• RPM

• Pérdida de embarazo

• Falsos positivos y negativos

• AUMENTA SENSIBILIZACIÓN

• Cuanto más severo el antecedente, más amnios



Seguimiento actual

Basado en métodos no invasivos

• Pico sistólico de la arteria cerebral media

Seguimiento actual


• Pico sistólico de la arteria cerebral media • Pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM)

• RhD fetal en plasma materno

• Pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM)

• RhD fetal en plasma materno



Seguimiento actual


• No pone en riesgo al embarazo

Seguimiento actual


• No pone en riesgo al embarazo• No pone en riesgo al embarazo

• Se pueden repetir ante cualquier duda

• Mejor valor predictivo

• No pone en riesgo al embarazo

• Se pueden repetir ante cualquier duda

• Mejor valor predictivo



Diagnóstico de Rh fetal por análisis de ADN

fetal en plasma materno.

• Padre Rh pos heterocigota

• 50% de probabilidad de feto Rh negativo.

Diagnóstico de Rh fetal por análisis de ADN

fetal en plasma materno.

• Padre Rh pos heterocigota

• 50% de probabilidad de feto Rh negativo.• 50% de probabilidad de feto Rh negativo.

• Factible desde las 7-8 semanas de amenorrea

• Se puede repetir

• Si el feto es negativo: no más estudios

• Sin riesgos para el embarazo

• 50% de probabilidad de feto Rh negativo.

• Factible desde las 7-8 semanas de amenorrea

• Se puede repetir

• Si el feto es negativo: no más estudios

• Sin riesgos para el embarazo

Genotipo de RhGenotipo de Rh

+/-+/- -/--/-

+/-+/- -/--/-

Daniels et al. Prenat Diagn 2009;29:101Daniels et al. Prenat Diagn 2009;29:101

Diagnóstico prenatal no invasivoDiagnóstico prenatal no invasivo

Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405

Material y Métodos

Gen RhD:Secuencias del Exon 7

Asignación de Rh positivo: Exon 7 positivoAsignación de Rh negativo: Exon 7 negativoNo concluyente

La asignación de RhD fetal en ADN libreSe comparó con el RhD del recién nacido


Material y MétodosMaterial y Métodos

Curva de AmplificaciónCurva de Amplificación

Rh pos

Rh neg

Sesarini C, y col. Determinación de Rh Fetal a través del análisis de ADN Fetal libre en plasma materno. SOGIBA 2008.www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalSesarini C, y col. Determinación de Rh Fetal a través del análisis de ADN Fetal libre en plasma materno. SOGIBA 2008.www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal

Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma maternoDiagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno

Exon 7 Sensibilidad 94 %Especificidad 75 %

N = 60



Exon 7

Exon 5

Sensibilidad 94 %Especificidad 75 %

N = 60



Exon 7

Exon 5



N = 60

N = 86*

*Datos no publicados*Datos no publicados



Exon 7

Exon 5Sensibilidad 100 %

Especificidad 100 %

N = 25

Sesarini y col. Datos no publicadosSesarini y col. Datos no publicados

Aemia fetal: evaluación no invasiva

Pico Sistólico Arteria Cerebral MediaAemia fetal: evaluación no invasiva

Pico Sistólico Arteria Cerebral Media

NEJM 2000;342:914NEJM 2000;342:914

Sensib Especif ExactitudSensib Especif Exactitud

Conclusion:La evaluación con PS-ACM puede reemplazar en forma segura al manejo invasivo de los embarazos Rh-sensibilizados.

Sensib Especif Exactitud

Amniocentesis 76 77 76

PS-ACM 88 82 85

Sensib Especif Exactitud

Amniocentesis 76 77 76

PS-ACM 88 82 85

Técnica de Medición del PS-ACM

• Feto en reposo y madre en apnea

• Visualización del polígono de Willis con

Doppler color

• Magnificación de la imagen y visualización

de la ACM en toda su longitud

• Colocación del cursor cerca del nacimiento • Colocación del cursor cerca del nacimiento

de la ACM, en un ángulo de insonación

cercano a 0º

• Obtención de 3 a 5 ondas de morfología

similar y medición del pico más alto.

Isoinmunización RhUnidad de Medicina Fetal (2004-2009)


• Período 2004-2009

• 40 embarazos, 41 fetos

• Período 2004-2009


• 38 Rh negativas sensibilizadas

• 2 sensibilizadas por anti Kell (hidrópicos)

• 14 embarazos (15 fetos) requirieron TIU

• 38 Rh negativas sensibilizadas

• 2 sensibilizadas por anti Kell (hidrópicos)

• 14 embarazos (15 fetos) requirieron TIU



Seguimiento• Coombs indirecta• Ecografía• Amniocentesis

Seguimiento• Coombs indirecta• Ecografía• Amniocentesis• Amniocentesis

– ∆ OD 450– Gen RhD

• Doppler• Rh fetal en plasma materno• Cordocentesis diagnóstica (Hto/Hb, Grupo y Rh)

• Amniocentesis– ∆ OD 450– Gen RhD

• Doppler• Rh fetal en plasma materno• Cordocentesis diagnóstica (Hto/Hb, Grupo y Rh)



• La EG promedio a la primer consulta 24 semanas

• La evaluación ecográfica inicial:

• La EG promedio a la primer consulta 24 semanas

• La evaluación ecográfica inicial: – 4 fetos con hidrops

– 2 fetos con polihidramios

– 34 fetos sin particularidades ecográficas

– 4 fetos con hidrops

– 2 fetos con polihidramios

– 34 fetos sin particularidades ecográficas



• Amniocentesis en 7 pacientes.

• Cordocentesis en 1

• Cariotipo de 4 fetos.

• Amniocentesis en 7 pacientes.

• Cordocentesis en 1

• Cariotipo de 4 fetos.• Cariotipo de 4 fetos.

• ADN fetal en sangre materna en 4 pacientes (como parte de la evaluación por pareja heterocigota).

• Cariotipo de 4 fetos.

• ADN fetal en sangre materna en 4 pacientes (como parte de la evaluación por pareja heterocigota).




• 12 Rh y 2 anti-Kell


• 12 Rh y 2 anti-Kell

Embarazos que requirieron transfusiones intrauterinas (TIU)Embarazos que requirieron transfusiones intrauterinas (TIU)

• EG 1ra consulta: 24 sem

• 13 fetos: TIU intravascular (por cordocentesis) exclusivamente.

• 2 fetos: TIU combinadas (intravascular e intraperitoneal)

• 4 fetos estaban hidrópicos al momento de la derivación

• Total 46 TIU

• EG 1ra consulta: 24 sem

• 13 fetos: TIU intravascular (por cordocentesis) exclusivamente.

• 2 fetos: TIU combinadas (intravascular e intraperitoneal)

• 4 fetos estaban hidrópicos al momento de la derivación

• Total 46 TIU

Determinación del momento de la primera transfusión

intrauterina a través de la evaluación del pico sistólico

de la arteria cerebral media (PS-ACM)

I. Abasolo2; H. Aiello1,2; M.L. Giménez1,2; A. Wojakowski1,3; G. Izbizky1,2; L.

Otaño1,2

1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalwww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia

FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009

50

60

70

80

90

100S

-AC

M (

cm

/s)

últ

iplo

s d

e l

a M

ed

ian

a

1.50 MoM

Mediana

0

10

20

30

40

20 22 24 26 28 30 32 34

Edad Gestacional (semanas)

PS

-AC

Mú

ltip

l

1.16 MoM

1 MoM

0,84 MoM

0,65 MoM

8

10

12

14

16

18H

b (

g/d

l)

Mú

ltip

los d

e l

a M

ed

ian

a

0,55 MoM

0

2

4

6

8

20 22 24 26 28 30 32 34

Edad Gestacional (semanas)

Mú

ltip

Variación en la caída del hematocrito entre sucesivas

transfusiones intrauterinas en isoinmunización Rh

I. Abasolo2; H. Aiello1,2; M.L. Giménez1,2; A. Wojakowski1,3; G. Izbizky1,2; L.

Otaño1,2

1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetalwww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia

FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009



1 TIU: 3 fetos (2 emb) 1 MIU post-TIU

2 TIU: 3 fetos

1 TIU: 3 fetos (2 emb) 1 MIU post-TIU

2 TIU: 3 fetos

Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46

2 TIU: 3 fetos

3 TIU: 3 fetos

4 TIU: 3 fetos

5 TIU: 2 fetos 1 muerte perinatal

6 TIU: 1 feto

2 TIU: 3 fetos

3 TIU: 3 fetos

4 TIU: 3 fetos

5 TIU: 2 fetos 1 muerte perinatal

6 TIU: 1 feto



. Descenso entre 1°y 2° TIU:1.54 Hto/día





1,5

2

a d

el

Hto

/ d

ía

. Descenso entre 3°y 4° TIU: 0.79 Hto/día





. Descenso entre 5°y 6° TIU: 0.22 Hto/día0

0,5

1

Ca

ída

de

1º- 2º 2º- 3º 3º- 4º 4º- 5º 5º- 6º

Transfusiones Intrauterinas Sucesivas

UDyTF - HIBAUDyTF - HIBAIsoinmunización Rh Isoinmunización Rh

edad

gestacional

hematocrito

pre-transfusión

hematocrito

post-

transfusión

1ra transfusión 27 semanas 23% 40%

2da transfusión 28.4 semanas 28% 45%2da transfusión 28.4 semanas 28% 45%

3ra transfusión 30.4 semanas 29% 48%

4ta transfusión 33.4 semanas 29% 50%

Resultado perinatal: Parto a las 37 semanas en Santa Fé. Hematocrito 32%. Evolución favorableResultado perinatal: Parto a las 37 semanas en Santa Fé. Hematocrito 32%. Evolución favorable

D T

• G4 A1 P2 35 años 0(-) PCI (+) 1:64

Marido B Rh (+) heterocigota

• F.Consulta: 26/11/07 (18 semanas)

Dr. Marino


• FUM: 19/07/07 FPP: 24/04/08

• MC:

– Rh (-) sensibilizada

D T

Antecedentes obstétricos:

• Cesárea electiva por presentación podálica,

peso 3300gr, 38 sem. RN 0+.peso 3300gr, 38 sem. RN 0+.

• Ab espontáneo con LUE.

• Cesarea electiva, peso 3000gr, 36 sem, hidrops.

Muerte neonatal. Rh+.

D T

Fecha EG Coombs ∆O450PSACM

(MoM)ECO

26/11/07 18 1/64 1 Acorde

11/12/07 20.5 1 Acorde

07/01/08 24.4 1.29 Acorde

15/01/08 25.5 1.19 Acorde

24/01/08 27 1.25 Acorde

04/02/08 28 1.62

D T

FechaHto

entradaHb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido

06/02/08

(286)20.9 7.73 40 14.5 55 mL

13/02/08 39.4 12.7 50 17 57 mL

13/02/08

(296)39.4 12.7 50 17 57 mL

04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 mL

D T

FechaHto

entradaHb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido

06/02/08

(286)20.9 7.73 40 14.5 55 mL

13/02/08 39.4 12.7 50 17 57 mL

13/02/08

(296)39.4 12.7 50 17 57 mL

04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 mL

34 sem: 4ta TIU. Cesárea de urgencia por sangrado de cordón

persistente.

T L

• G4P1A3 42 años A (-) PCI (+) 1:1024

• Marido Rh (+) homocigota

Dr. De Sancho


• FUM: 08/11/08 FPP: 16/08/09

• MC: Rh (-) sensibilizada Coombs 1/512

T L

Antecedentes obstétricos:

• 1° 1996 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina

• 2° 2003 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina

• 3° 2004 Aborto espontáneo 4-5 sem No Gammaglobulina • 3° 2004 Aborto espontáneo 4-5 sem No Gammaglobulina

• 4° 2006 4to mes PCI (+) Fem 37 sem 3100 grs Rh(+)

Exanguinotransfusión + Luminoterapia

T L

TIU

T L

EG TIU Hto Hto

sem cc pre pos

1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %

2da TIU 30 66 30 % 50 %

3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 %

T L

EG TIU Hto Hto

sem cc pre pos

1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %

2da TIU 30 66 30 % 50 %

3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 %

4ta TIU 35,4 108 35 % 53 %

Cesárea por cesárea previa y podálica. 3170 grs, 9/10. Hto: 49 %

Alta hospitalaria al 3 día de la madre y el recién nacido




Complicaciones

• 1 muerte postprocedimiento

Complicaciones

• 1 muerte postprocedimiento• 1 muerte postprocedimiento

• 1 cesárea de urgencia por sangrado de cordón.

• 1 muerte postprocedimiento

• 1 cesárea de urgencia por sangrado de cordón.



Transfusiones intrauterinas (TIU): Resultados perinatales Transfusiones intrauterinas (TIU): Resultados perinatales

• 14 embarazos, 15 fetos, 46 TIU

• EG al nacimiento 34.3 sem

• 14 embarazos, 15 fetos, 46 TIU

• EG al nacimiento 34.3 sem• EG al nacimiento 34.3 sem

• 13 RNV . Buena evolución

• 1 FM (hidrops fetal severo a las 26 sem)

• 1 Muerte perinatal (feto hidrópico 33 sem)

• EG al nacimiento 34.3 sem

• 13 RNV . Buena evolución

• 1 FM (hidrops fetal severo a las 26 sem)

• 1 Muerte perinatal (feto hidrópico 33 sem)



Objetivos


Objetivos

• Detectar oportunamente la anemia fetal• Detectar oportunamente la anemia fetal

• Minimizar los riesgos para el embarazo

• Intentar que el 1er estudio invasivo sea

diagnóstico y terapéutico


• Minimizar los riesgos para el embarazo

• Intentar que el 1er estudio invasivo sea

diagnóstico y terapéutico

manejo prenatal actual de la isoinmunizaciónrh: soluciones ... · hospital italiano de buenos...

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