manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá

Dr. Enrique A Adames A.

Medicina Interna/Gastroenterología-Endoscopía Gastrointestinal

Hospital Santo Tomás

Cáncer Colorectal: Metástasis Hepáticas

Manejo del paciente con lesiones resecables o potencialmente resecables

Hotel Riu, Ciudad de Panamá20 de agosto de 2011

Objetivos

Reconocer la incidencia del cáncer colorrectal enLatinoamérica

Determinar la evolución de la terapia médica en lasmetástasis hepáticas del cáncer colorrectal y su relacióncon la sobrevida

Definir los criterios actuales de resecabilidad

Conocer el tratamiento actual de las metástasis hepáticasresecables o potencialmente resecables

Contenido

Algunos aspectos de la epidemiología en AméricaLatina del CCR

o Variabilidad en la incidencia

Evolución del tratamiento del CCR con metástasishepática durante la última década

o Ha disminuido la incidencia ? Por qué?

Nuevas tendencia en el tratamiento del paciente conmetástasis hepáticas

o Resecables con factores de buen pronóstico y con factoresde pobre pronóstico (irresecables)

Epidemiología en América Latina del CCR

Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática

Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal

• 3ª causa de cáncer enhombre y 2ª en mujeres

• 60% en paísesdesarrollados

• Mayor incidencia enhombres que mujeres

• 4ª causa de muerte porcáncer

• Mayor incidencia

– Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental

• Menor incidencia

– África y Sur/Centro Asia

• Incidencia Intermedia

– América Latina

International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr


Tasas estimadas por 100 mil habitantes a nivel mundial. 2008.



Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008

Canadá: 45.4EU: 34.1

México: 6.9




7.6

7.9

15.811.5

4.1

5.2

16

24.9



10.610.3

12

9.3

7.6

14.4

25.3

32.7

12.7

6.2




Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008

Canadá: 31.8EU: 25

México: 6.1




7.0

7.9

13.211.8

5.7

5.1

17.5

16.8



10.710.3

11.4

10.2

8.8

11.9

16.7

25.4

10.4

6.5




Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008


• 1ª consulta: 20%pacientes tienenmetástasis

• Desarrollaran metástasisdurante enfermedad: 25-50%

• Metástasis sincrónica: 15-25%– Irresecables: 80-90%

– Asocia a enfermedad diseminaday peor pronóstico

• Sobrevida a 5 años

– Quimioterapia sola: < 5%

– Cirugía: 40%

• Metástasis hepática responsable de 2/3 muertes

Aranda E. ClinTransl Oncol 2011; 13:162-178

Epidemiología en América Latina del CCR

Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática


Sobrevida total de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, por año de diagnóstico

La sobrevida se ha incrementado sustancialmenteKopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683


Sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, entre 1998-2006

La resección hepática mejora la sobrevida a largo plazo y ofrece una oportunidad real de cura Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683

Situación del

paciente

Sobrevida

(media/meses)

Tasa de

sobrevida a 5

años (%)

Resección 65.3 55.0

No Resección 26.7 19.5


Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain

Criterios de Resecabilidad

Nuevas Tendencias en el Tratamiento


Pacientes resecables con buenpronóstico

• Intervalo libre desde la cirugía por tumor primario y aparición de metástasis > 12 meses

• Cuatro o menos metástasis

• Compromiso de un lóbulo

• Sin compromiso vascular

• Diámetro menor de 5 cm

Pacientes resecables con factores depobre pronóstico

• Pacientes con menos del 50% de parénquima hepático comprometido

• Cinco o más nódulos

• Compromiso bilobar

• Compromiso vascular (resecable)

• Diámetro igual o mayor de 5 cm

• Enfermedad extrahepática resecable

Criterios de Resecabilidad 2011



Pacientes no resecables o irresecables

• Compromiso de más del 70% del parénquima hepático

• Infiltración portal

• Infiltración venosa bilateral

• Infiltración de tres venas hepáticas

• Linfadenopatía en el hilio hepático

• Enfermedad extrahepática irresecable

Nota: Presencia de 1 o más factores incluye al paciente en este grupo

Criterios de Resecabilidad 2011


Criterios de Resecabilidad

Nuevas Tendencias en el Tratamiento


Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico

• Cirugía sola o cirugía y quimioterapia


Pozzo C, et al. Advances in neoadjuvanttherapy for colorectal cancerwithlivermetastases. Cancer Treatment Reviews.2008; 34(4): 293-301


10 de Octubre del 2000 y 5 de Julio del 2004 78 hospitales Australia, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Hong Kong, Italia, Noruega, Suiza, Holanda, Inglaterra 364 pacientes


Tabla. Tolerancia a la administración de la quimioterapia. Tabla. Respuesta a la quimioterapia. RECIST: criterios de respuesta en tumores sólidos


Tabla. Pacientes a quienes se les realizó cirugía


Figura. Sobrevida libre de enfermedad de todos los pacientes operados.Incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad en el grupo de terapia combinada;cirugía más quimioterapia es mejor que cirugía sola.

33.2% - 42.4%(9.2%)


Quimioterapia con FOLFOX4 y cirugía resulta en:

• Reducción del riesgo de aparición de eventosqueafecten la sobrevidalibrede enfermedad en 25% yfue compatible con cirugía mayor

• Unatendenciafavorable de los pacientes a quienes se lesadministróquimioterapia

• Un beneficiosignificativo


Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico

• Objetivo del tratamiento: curación

– 20-30%

• Quimioterapia neoadyuvante por 3 meses

• Cirugía (R0)

• Quimioterapia por 3 meses: FOLFOX4


Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico

(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)

• Quimioterapia inicial y la opción de cirugíaposteriormente


ObjetivoInvestigar la eficacia y seguridad del cetuximab combinado con quimioterapiaestándar (oxaliplatino, fluorouracilo, leucovorin) como primera línea detratamiento del cáncer colorectal con metástasis que exprese receptor del factorde crecimiento epidérmico


Tabla. Datos de la Eficacia


Tabla. Datos de la EficaciaDiezpacientescuyas metástasis eraninicialmente irresecable fueronreevaluadosyfueronresecables con elregimen de tratamientoestablecido. 21% de los paciente no tuvieronevidencia de enfermedad residual luegode la cirugía.


Quimioterapia a base de CETUXIMAB yquimioterapiaconvencional resulta en:

• El potencial de incrementarsignificativamentelastasas de resección enpacientes con enfermedad avanzada, lo cualocasionaría un incremento dela sobrevida


02 de Diciembre del 2004 y 27 de Marzo del 2008 17 hospitales Alemania y Austria 114 pacientes


Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47

Terapia adyuvante por 6 ciclos

(Igual esquema pre cirugía)A

Pacientes técnicamente irresecables/

≥5 metástasis hepáticassin enfermedad extrahepática

CETUXIMAB+

FOLFOX(n=54)

8 ciclos(~4 meses)

Técnicamente resecable

Objetivo primario Tasa de Respuesta

4 ciclos adicionales de

tratamiento

RESECCIÓN

CETUXIMAB+

FOLFIRI(n=54)

Tecnicamente irresecable




Tabla. Respuesta al tratamiento.


Evaluación ciega de cirujanos

Evaluación ciega de 7 cirujanos de las TC realizadas al inicio y 4 meses después

TCR

Cadatomografía era evaluadaindividualmente; ej. Los médicos no contaban con informaciónclínicaoconocimiento de cuándo se habíarealizadola tomografía (antes o

después de la quimioterapia)

S

SS

S

S



• La resecabilidadfueevaluada al ingreso y a los 4 meses

• Los cirujanos seleccionaban:

– Resección

– Exploración

– Recomendabanquimioterapianeoadyuvante

– No resecable

• Se considerabaresecablesi>50% de los cirujanos seleccionabanresecciónoexploración



CETUXIMAB + quimioterapiaincrementa la posibilidad de resecabilidad en pacientes con metástasishepáticas (p<0.01)

rese

ctab

le

no

n -

rese

ctab

le

100%

50%

0%

50%

100%| | | | | | | - | - | | | | | - - | - - | | | - | | | | | | - - -

Patient

Res

ect

able

N

on

-res

ect

able

No resecable

Rec. Quimio

Resecable

Exploración

Antes de CETUXIMAB + QT

32%

Después de CETUXIMAB + QT

60%

Después de CETUXIMAB + QT

50%

100%| | | - | | | | - | | - | | | - | | - | | - - | | - | | | - - | | -

100%

50%

0%

Patient




CETUXIMAB + FOLFOX6/FOLFIRI resulta en:

• Alta tasa de respuesta (70% en pacientes KRAS silvestre)

• Incremento de lasreseccionesactuales (R0 de 0% a 34%)

• Incrementa la imagen de resecabilidad de 32% a 60% (p<0.01)

• Rápidacontracciónmáxima deltumor

• Tiempomediopara la resección: 5.1 meses



Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico

(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)

• Objetivo del tratamiento: curación

– Disminuir el tamaño del tumor

– Resecabilidad (R0)

• Quimioterapia 2-3 meses

• Cirugía

• Quimioterapia 2-3 meses


Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal

Metástasis Hepáticas Metacrónicas

No resecables: 80%

Inicialmente no resecable que se hacen resecables: 10-30%

Permanecen no resecables: 70-90%

Resecables: 20%

Cirugía/Quimioterapia

Nordlinger B, et al. Eur J Cancer 2007; 43:2037-45


Metástasis Hepáticas Metacrónicas

Enfermedad Inicialmente Resecable

Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación

20-30%

Enfermedad Inicialmente No Resecable

(potencialmente)

Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación

20-30%


Enfermedad Inicialmente Resecable

Quimioterapia Neoadyuvante por 3 meses

O

Cirugía inmediata

Cirugía R0

Quimioterapia por 3 meses

Abordaje multidisciplinario

Resección completa

Márgenes Negativos

Reserva hepática adecuada 30%

Objetivo: Cirugía R0Curación

Sobrevida a 5 años: 30-50%


Enfermedad Inicialmente No Resecable (irresecable)

Quimioterapia de conversión por 2-3 meses

Cirugía R0

Quimioterapia por 2-3 meses

Abordaje multidisciplinario

Abordaje Multidisciplinario

Reevaluación quirúrgica cada 2 meses

Cirugía debe realizarse más temprano posible

ObjetivosDisminuir tamaño del tumorAlcanzar respuestaResecabilidad


Conclusiones

• El cáncer colorrectal sigue siendo un problema de saludpública

• Se han tenido avances significativos en las opcionesterapéuticas para los pacientes potencialmente curables(metástasis hepáticas)


Conclusiones

• La resección quirúrgica es el único tratamiento con opcióncurativa y de larga remisión

• Una de las principales novedades en últimos años es que laquimioterapia actual permite que entre 10-30% de lospacientes considerados no resecables se conviertan aresecables, lográndose 30% de ganancia en sobrevida

GRACIAS

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