manejo del síncope en urgencias y en la consulta parte 2
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CASO CLÍNICO nº 1 DE SÍNCOPE
Gonzalo Barón EsquiviasHospital Universitario Virgen del Rocío
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales: 77 años Varón.Hipertensión arterial en tratamiento diurético y Diabetes Mellitus.Fibrilación Auricular crónica en tratamiento con Digoxina y AAS.
Motivo de consulta:Han avisado al 061 por un síncope sin prodromos con traumatismo. Vive en una Residencia de ancianos y el 061 lo lleva a Urgencias de su Hospital de referencia.
Datos clínicos relevantes:Durante la última semana, 1-2 veces al día sin palpitacionesprevias ni calor ni sudor nota mareo/presíncope. Además refiere nauseas.
PREGUNTA nº 1
Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente?
1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de las Cervicales.
4.- Ingresarlo en Observación
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel.
Mucosas algo deshidratadas.
TA 140/75 decúbito supino
TA 135/70 en bipedestación (después de 3’)
Corazón arrítmico a 45-50 lpm
Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMA
Tira continuadel 061
PREGUNTA nº 2
La tira de ECG detecta una Fibrilación Auricular lenta. ¿Qué harías?
1) Avisar a Cardiología para poner MP transitorio.
2) Ingresar al paciente en el hospital para estudio.
3) Pediría análisis de sangre.
4) Pondría Atropina i.v.
5) Darle de alta pues parece un síncope neuromediado sin más.
ANÁLISIS DE SANGRE
Resultados más relevantes:
Digoxinemia: 2,7 ng/dl.Creatinina: 1,9Urea: 78Ligera anemia
PREGUNTA nº 3
¿Cuál sería su diagnóstico?
1) No es un síncope.
2) Síncope Arrítmico.
3) Síncope Cardiogénico.
4) Síncope Neurológico.
5) Síncope Neuromediado.
PREGUNTA nº 4
¿Qué deberías hacer con el paciente ahora que sabemos lo que tiene?
1) Avisar a Cardiología para poner MP transitorio.
2) Ingresar al paciente para monitorizar y decidir tratamiento.
3) Cambiar la Digoxina por un betabloqueante o Calcioantagonista y darlo de alta.
4) Pondría de nuevo Digoxina a dosis más bajas.
5) Darle de alta sin medicación.
En su hospital de referencia lo monitorizaron y pusieron suero para hidratar al paciente.Después de 12-15 h. en Observación le dieron el alta retirándole la Digoxina.
No se Anticoaguló
ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
72 h después del alta, se avisa de nuevo al 061 y el paciente es traído de nuevo a Urgencias por referir palpitaciones, y un presíncope esa mañana
PREGUNTA nº 5
¿Qué le harías a este paciente?
1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de las Cervicales.
4.- Ingresar al paciente en el hospital para estudio.
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Eupneico en reposo, bien hidratado
Tensión Arterial en decúbito: 125/65.
Corazón arrítmico a 160 lpm. Soplo esclerótico aórtico.
No semiología de IC.
ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG confirma una FA rápida. ¿Qué haría?
1) Avisar a Cardiología para Cardioversión eléctrica.
2) Ingresar al paciente para tratamiento específico al tener claro el diagnóstico.
3) No está claro, necesitaría análisis de sangre especiales.
4) Pondría Amiodarona i.v.
5) Darle de alta con Betabloqueantes pues es una FA con RVR.
PREGUNTA nº 5
El paciente se frenó con Digoxina i.v. Después de 24 h. en Observación le dieron el alta con Atenolol 25 mg/12 h.
Lo derivan a la Consulta Rápida de Cardiología
ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS
No se Anticoaguló
Nos llega a la Consulta de Atención Rápida de Cardiología 72 horas después del alta, su acompañante nos refiere que esa mañana ha sufrido un nuevo síncope.
Presentando un traumatismo facial con herida inciso-contusa yhematoma.
Refiere presíncopes frecuentes en las últimas 24 h.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Mal estado general, afectado por el traumatismo.
Herida inciso-contusa en nariz con fractura de huesos propios
TA 125/75 decúbito
TA 135/70 en bipedestación (después de 3’)
Corazón arrítmico a 40 lpm. Soplo esclerótico en foco aórtico
No semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN CLÍNICA
ELECTROCARDIOGRAMA
Tira continuade su Residencia
El ECG confirma una FA muy muy lenta. ¿Qué haría?
1) Derivarlo al hospital para poner un MP transitorio.
2) Ingresar al paciente para tratamiento específico al tener claro el diagnóstico.
3) No está claro, solicitaría un Estudio Electrofisiológico.
4) Pondría Atropina i.v.
5) Mandarlo a OBS durante unas horas y darle de alta sin Betabloqueantes pues es una FA con Bradicardia 2ª.
PREGUNTA nº 6
RESULTADO FINAL DEL ESTUDIO
Se ingresó en Cardiología directamente desde el CARE.
Se le implantó un MP VVI definitivo.
Se le añadieron Betabloqueantes.
Se Anticoaguló con SINTRON.
Se le dio el alta.
No ha vuelto a tener síncopes en 3 meses.
1) La Fibrilación Auricular en el anciano con vida limitada cama-sillón se debe tratar con Digoxina 0,5-1 c/24 h (sin necesidad de descansar 2 días en semana) para frenar la frecuencia.
2) Si hacen vida activa utilizar Metoprolol, Propanolol, Diltiazem o Verapamil, también sin descansar.
3) Si existe necesidad de dichos fármacos y el paciente desarrolla bradicardia es útil Implantar un Marcapasos Definitivo.
4) Se debe anticoagular si tiene 1 factor de riesgo embolígeno alto (embolia previa, Estenosis Mitral, prótesis valvular) o ≥2 moderado: (Edad > 75, ICC, FE<35%, Diabetes Mellitus, HTA).
REFLEXIONES
CASO CLÍNICO nº 2 DE SÍNCOPE
Antecedentes personales: 78 años Mujer.Hipertensión arterial en tratamiento diurético
Motivo de consulta:Acude a Urgencias por un síncope postpandrial sin prodromos.
Datos clínicos relevantes:Durante las últimas semanas, refiere astenia y disnea progresiva.
HISTORIA CLÍNICA
Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente?
1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de las Cervicales.
4.- Ingresarlo en Observación
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
PREGUNTA nº 1
Eupnéica en reposo, buen estado general, sequedad de piel.
Mucosas bien hidratadas.
TA 130/75 decúbito supino
TA 145/70 en bipedestación (después de 3’)
Corazón rítmico a 45-50 lpm
Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMAS
PREGUNTA nº 2
¿Cuál sería su diagnóstico?
1) Síncope por hipotensión.
2) Síncope Arrítmico.
3) Síncope Cardiogénico.
4) Síncope Neurológico.
5) Síncope Neuromediado.
El paciente se mantuvo asintomático durante las 4 horasQue permaneció en Urgencias. Le dieron el alta y le retiraron el diurético.
Lo derivan a su médico de familia
ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS
El paciente no refiere nuevos síncope pero insiste en la astenia
ACTITUD SEGUIDA POR SU MÉDICO DE FAMILIA
Solicita interconsulta a Cardiología
ELECTROCARDIOGRAMAS
1) Los síncopes SIN PRODROMOS sugieren etiología Cardiológica
2) El ECG a 45-50 lpm en una anciana sugiere algún grado de Bloqueo.
3) La bradicardia sinusal acompañada de BRDHH sugiereenfermedad panconduccional.
REFLEXIONES
CASO CLÍNICO nº 3 DE SÍNCOPE
Antecedentes personales: 70 años Varón.Diabetes MellitusHipertensión arterial en tratamiento diurético + ARA II
Motivo de consulta:Acude a su médico de familia por un síncope mientras caminaba.
Datos clínicos relevantes:No refiere
Actitud de su médico de familiaLo deriva al Cardiólogo
HISTORIA CLÍNICA
Siendo tú MIR en la Consulta de Cardiiología, ¿Qué le harías a este paciente?
1.- Pedirle una ergometría
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de torax.
4.- Ingresarlo en el hospital de referencia
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
PREGUNTA nº 1
Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel.
Mucosas bien hidratadas.
TA 155/85 decúbito supino
TA 145/75 en bipedestación (después de 3’)
Corazón rítmico a 40 lpm
Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMAS
PREGUNTA nº 2
¿Cuál sería su diagnóstico de presunción?
1) Síncope por hipotensión.
2) Síncope Arrítmico.
3) Síncope Cardiogénico.
4) Síncope Neurológico.
5) Síncope Neuromediado.
EVOLUCIÓN
Se puso un holter de 24 horas que confirmó la disfunción sinusalcon rachas de FA autolimitadas y Bloqueos sinoauricularescon frecuentes pausas nocturnas
1) Los síncopes SIN PRODROMOS sugieren etiología cardiológica.
2) El ECG a 40 lpm en una persona de 70 años no debe ser considerada una bradicardia fisiológica.
3) La bradicardia sinusal sugiere enfermedad del seno.
REFLEXIONES
CASO CLÍNICO nº 4 DE SÍNCOPE
Antecedentes personales: 65 años Varón.Diabetes MellitusHipertensión arterial en tratamiento con ARA II
Motivo de consulta:Acude derivado por su médico de familia por un presíncope después de la ducha.
Datos clínicos relevantes:No refiere
HISTORIA CLÍNICA
Siendo tú MIR en la Consulta de Cardiiología, ¿Qué le harías a este paciente?
1.- Pedirle una ecocardiografía y una ergometría
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de torax.
4.- Ingresarlo en el hospital de referencia
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
PREGUNTA nº 1
Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel.
Mucosas bien hidratadas.
TA 165/85 decúbito supino
TA 145/75 en bipedestación (después de 3’)
Corazón arrítmico a 65-70 lpm
No soplo ni semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMAS
PREGUNTA nº 2
¿Cuál sería su diagnóstico de presunción?
1) Síncope por hipotensión.
2) Síncope Arrítmico.
3) Síncope Cardiogénico.
4) Síncope Neurológico.
5) Síncope Neuromediado.
EVOLUCIÓN
Se ingresó para colocación de MP
1) Los síncopes SIN PRODROMOS sugieren etiología cardiológica.
2) El Bloqueo AV de 2º grado sintomático es indicación de MP
REFLEXIONES
CASO CLÍNICO nº 5 DE SÍNCOPE
Antecedentes personales: 15 años Varón.
Motivo de consulta:Acude a Urgencias por un síncope mientras jugaba un partido deFutbol en su colegio
Datos clínicos relevantes:No refiere
HISTORIA CLÍNICA
Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente?
1.- Pedirle una análisis de estupefacientes
2.- Exploración completa y ECG
3.- Una Radiografía de torax.
4.- Ingresarlo en Observación
5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral
PREGUNTA nº 1
Eupnéico en reposo, buen estado general, herida inciso-contusaen mejilla izquierda.
Mucosas bien hidratadas.
TA 115/65 decúbito supino
TA 115/70 en bipedestación (después de 3’)
Corazón rítmico a 70 lpm
No soplo ni semiología de IC.
No focalidad Neurológica
EXPLORACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMAS
PREGUNTA nº 2
¿Cuál sería su diagnóstico de presunción?
1) Síncope por hipotensión.
2) Síncope Arrítmico.
3) Síncope Cardiogénico.
4) Síncope Neurológico.
5) Síncope Neuromediado.
EVOLUCIÓN
Se ingresó para EEF y posteriormente se implantó una DAI
1) Los síncopes SIN PRODROMOS sugieren etiología cardiológica.
2) El Bloqueo AV de 2º grado sintomático es indicación de MP
REFLEXIONES
Mujer de 55 a. ingresada por síncope:- Exploración / ECG: Normales- Numerosos FRCV- Cateterismo realizado en base a presíncope recurrente y cambios
ECG “no - específicos”
Estenosis crítica
en ACX
Caso 2
Hombre de 26 años con síncope recurrenteY evaluación inicial normal
Mixoma auricular !
Caso 3
