D R . N É S T O R P E T E R S E N M .E M E R G E N T O L O G Í A I V

J U N I O - 2 0 1 4

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

INTRODUCCIÓN

• Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo.

• El traumatismo por quemadura es el más grave en el contexto de las diversas agresiones traumáticas que puede sufrir el organismo.

• Domésticas, de tráfico y laborales las más comunes

FISIOPATOLOGIA

QUEMADURA

HIPOVOLEMIA

LIBERACIÓN CATECOLAMINA

S

DOLOR

ISQUEMIA INTESTINAL

LIBERACION DE MEDIADORES DE

INFLAMACION

• DAÑO PULMONAR

• DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR Y SISTEMICADISMINUCIÓN GASTO CARDIACO

ETIOLOGIA

Sólido caliente• Profundas y de poca intensidad. Dejan huella.• Tubo de escape, horno etc.

Llama• Depende de varios factores.• El agente implicado es el fuego

Escaldadura • Líquido caliente.• Profunda de extensidad

ETIOLOGIA

Radiación/radioactividad• Ultravioleta, radioterapia, energía nuclear • Depende del tiempo de exposición.

Química• Ácidos, álcalis, quimioterapéuticos, hidrocarburos

Eléctricos • Se clasifican en alto bajo voltaje • >1 000V gran destrucción debido al paso de la

corriente eléctrica y al calor que produce la resistencia de los tejidos, especialmente el hueso, a la circulación de la electricidad.

ETIOLOGIA

Deflagación • Flash eléctrico, llamarada sin

explosión.• Chefs cocinando, boiler.

Frío • Hipotermia • Congelación <0°

CLASIFICACION

Profundidad

1er gradoSin secuelas histologicas,

eritema, dolor, curan espontáneo en 5 días aprox.

2do grado superficial.Despigmentación = cicatriz, ampollas dolorosas, remisión

15-20 días, folículo piloso conservado, no escarotomía

Extensión

Q. Menor15% scq o 1er -2do grado adultos

10% o 1er-2do grado niños2% o 2-3grado cualquier edad sin

afección ojos, orejas, cara y genitales

Q. Moderada15-25% adultos

10-20% niños y 2do grado2-10% y 3er grado cualquier edad sin ojos, orejas, cara y genitales

CLASIFICACION

Profundidad

2do grado profundoRelativamente

doloroso, retorno venoso lento, foliculo

piloso dañado, indicada escarotomía,

>21 debridación + injerto

3er gradoDestrucción total del espesor de la piel.

Escara apergaminada indolora, vasos

trombosados, cirugia obligada.

Superficie

Q. Mayor>25% adultos y 2do grado>20% niños y 2do grado

>10% y 3er grado cualquier edad

Todas las que involucren ojos, orejas, cara o genitalesCausadas por agentes

inhalados con o sin quemaduras

Quemaduras eléctricasQuemadura + trauma

Quemadura + paciente de riesgo (DM, psiquiátricos,

embarazo, etc

4to gradoLas lesiones se extienden a hueso, tendones, musculo

SUPERFICIE

DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD

GRADO LEVE MODERADA GRAVE

II <15% 15-30% >30%

III <2% 2-10% >10%

Areas críticas No No Sí

Edad <2 y >60 años

Enfermedad previa Infecciones, DM, cardiopatías,

etc.

Lesiones asociadas Fracturas, etc.

EVALUACION PRIMARIA

• Valoración rápida para garantizar supervivencia inmediata.

• Vía área (edema, inhalación humo)• Respiración (oxígeno 100%)• Circulación (pulso)• Inmovilización de cervicales (antecedente de hecho de tráfico)

EVALUACION SECUNDARIA

• 1 Examen físico completo

• Cabeza• Cuello• Tórax• Abdómen• Miembros

El paciente tiene

“reverso”

• 2 Valorar antecedentes médicos

• 3 Establecer mecanismo y momento del trauma

• 4 Vía venosa• Si se puede llegar <60 min al hospital se puede prescindir• Evaluar lugar de localización, lo primero es no dañar

• 5 Envolver las áreas quemadas en gasas • no importa la esterilidad, lo primordial es el traslado del

paciente

• Informar al hospital la llegada del paciente, datos importantes:• Edad y sexo• Tiempo de duración y tipo de trauma• Detalles breves propios del paciente• Extensión de la quemadura• Lesiones asociadas• Situación del paciente

RESUCITACION

• Shock hipovolémico por redistribución del flujo

• A mayor extensión de la quemadura, mayor importancia de redistribución de flujo

• >10% scq deberán recibir fluidos o en inhalación pulmonar o lesiones asociadas

• Inicio: Hartman 2-4ml/kg/%scq• Niños 3-4ml/kg/%scq

• Coloides (disminuye edema)• 4ml/kg/%scq RL (3ml en niños)

Restitución de líquidos

según respuesta fisiológica

MEDIDAS GENERALES

• Todo paciente quemado requiere:• Reanimación• Analgésicos• Protección gástrica• Hidratación• Profilaxis antitetánica (si está indicada)• Evaluación de la región quemada• Antibiticoterapia solo en caso de las quemaduras

eléctricas• Curas locales• El resto depende del tipo y gravedad de quemaduraEL TRATAMIENTO LOCAL NO

ES UNA PRIORIDAD Y NUNCA DEBERÁ RETRASAR

LA ESTABILIZACIÓN

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Principalmente paciente multidisciplinario y quirurgico, este último debe ser precoz <48horas

• Debridamientos (eliminación de tejido necrótico)

• Escarotomías/fasciotomías (vs sx compartimental)

• Escarectomías (excisión quirúrgica de tejido no viable)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Cobertura cutánea (autoinjertos en tejido que no reepitelizará espontaneamente)

• Sustitos cutáneos (apósitos hidrocoloides temporales)

• Cultivos celulares

MONITORIZACIÓN INTERMITENTE

• Hemoglobina y hematocrito• Hemoconcentración en grandes quemaduras• Descenso continuo: sospecha de pérdida importante por

lesiones asociadas

• Electrolitos• Relativamente constantes a pesar de la hipovolemia• Vigila iatrogenias por la reposición• Sx de célula enferma (hiponatremia asociada a

enfermedad sistémica)

MONITORIZACION INTERMITENTE

• Creatinina y urea• Vigilar función renal

• Rx de tórax diario• Vigila patología pulmonar previa a exposición a humo

EL GRAN QUEMADO

• En pacientes de quemaduras mayores

• Se define según extensión y grado según la American Burn Association (ABA)

• Atención multidisciplinaria, rápida y coordinada desde la hora 0 y hasta su ingreso y consecuente estabilización

RESUCITACIÓN DEL GRAN QUEMADO

ESQUEMA

• Posición Fowler o semi Fowler (si no hay contraindicacion)• Oxigeno terapia >40% según saturación• Cánula de Guedel si procede• I.O.T. si procede• Monitorización constante TA, saturación, FC• Vías venosas• Dos venosas periféricas de grueso calibre si <20% scq no

complicada• Central si >20%scq o <20% complicada

FLUIDOTERAPIA

• Durante las primeras 24h después de hora 0 2-4ml/kg/scq adultos y 3-4ml en niños, distribuidas como sigue:0-8 horas ½ volúmen calculado

8-16 horas ¼ volúmen calculado

16-24 horas ¼ volúmen calculado

INDICACIONES

a) 2do grado superficial >15% adultos o >10% niños y ancianos

b) 2do grado profundo >10% y >15% respectivamente

c) Alteración del nivel de consciencia e imposibilidad a vía oral

INDICACIONES

d) Oliguria Sondaje vesical, diuresis diaria

e) Analgesia intravenosa

f) Protección gástrica

g) Protección tromboembólica (heparina de bpm)

h) Cubrir región quemada con gasas estériles con SF tibia y malla tubular

COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO

FASE DE RESUCITACION

Vía aérea

Lesión por inhalación

Intoxicación por O2

Lesión por calor directo

Hemodinámicas Shock

COMPLICACIONES

PRECOCEZ

PulmonaresTraqueobronquiales

Distress respiratorio agudo

Hemodinámicas

Anemia

Alteraciones de la coagulacion

Renales

Edema

Aumento GC y metabólico

Quemaduras sobreinfección

COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO

TARDÍAS

Infección

Falla orgánica múltiple

Traqueobronquiales

Fatiga respiratoria

desnutrición

QUEMADURAS ESPECIALES

ELECTRICAS

• Traumatismo que se produce por el paso de corriente a través del organismo

• Los mas frecuentes son por electrodomésticos

• El daño dependerá del tipo de corriente,• Continua (cableado)• Alterna (electrodomésticos) (mas lesiva)

• Su paso por el organismo, su intensidad, su resistencia a los tejidos y el tiempo de contacto

TIPO DE TRAUMATISMO

• Directo: paso de la corriente a través del organismo• Alto voltaje: >1 000V similar al sx de aplastamiento

• Bajo voltaje: 80% del total de los traumatismos, frecuentemente por electrodomésticos, lesiones pequeñas y profundas quemaduras distales

Quemadura 220V en un niño

• Indirecto o arco voltaico: por el campo magnético alrededor de las líneas de alta tensión (>1 000V)

El aire conduce la electricidad

• Flash eléctrico: no existe paso de corriente a través del organismo, generalmente cuando se produce un cortocircuito. Quemadura por llama.

Quemadura por cortocircuito, secadora de pelo

• Rayo: produce paro respiratorio y muerte inmediata. Lesiones cutáneas en arborización típicas

FISIOPATOLOGÍA

• Mecanismo más importante: CALOR

• A mayor resistencia del tejido al paso de la corriente eléctrica, mayor calor se produce

• Hueso• Grasa

• Tendones• Piel

• Musculo• Vasos• Nervios

El hueso acumula mayor calor, por lo tanto, el daño se produce “de adentro hacia

afuera”

EFECTO ICEBERG

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cutáneas Quemaduras de diferentes grados

entrada y salida (AV)

Muscular Sx aplastamiento

Signos de rabdomiolisis CPK mioglobina y potasio elevados, mioglobina nefrotóxica = insuficiencia renal

Vascular Trombosis

Cardiacas Bajo voltaje: arritmia maligna precoz

Alt voltaje: taquicardia sinusal y cambios en onda T

Neurológico Frecuente en rayo y alto voltaje

Neuropatía periférica aguda o tardía(29)% daño medular (2-5%) pérdida de consciencia, cefalea, crisis convulsivas

Óseas Fracturas (10%) por tetanización muscular

Otras Perforación abdominal, necrosis pancreátrica o hepática

Paciente politraumatizado, sx posteléctrico

MANEJO

• Anamnesis • Alta o baja tensión• Llama• Inhalación de humos• Pérdida de la consciencia

• Exploración física• Abc• Neurológica: consciencia, sensibilidad, movilidad• Tipificación de quemaduras

MANEJO INICIAL

• Dos sondas venosas periféricas• Sonda Foley• RL 500ml/hr • Monitorización ECG• Posición Trendelemburg para evitar edema• Cubrir con manta térmica

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Hemograma, química sanguínea (CPK y mioglobina) y coagulación

• Rx columna, tórax y pélvis (fracturas o perforaciones)

• ECG cada 2 horas

• Monitorización electrocardiográfica

• Vigilar sx compartimental (especialmente primeras 6h)

• Valoración neurológica

• Antibioticoterapia ??

QUEMADURAS QUÍMICAS

• Son complejas

• Laborales y domésticas las más frecuentes

• Suelen ser poco extensas pero profundas, destacan las lesiones por “salpicadura”

AMPLIO CUADRO CLÍNICO

Destrucción tisular por calor de reacciones

exotérmicas y reacciones químicas que desnaturalizan

las proteínas

MANEJO

• Abc

• Lavar con agua o sol fisiológica (temp corporal)

• Historia cínica dirigida rápida (agente químico)

• Valoración de extensión y profundidad

• Puede requerir debridamiento

DERIVACIÓN HOSPITALARIA

• Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% en niños <10 años y adultos >50 años

• Quemaduras de 2 y 3er grado >20% cualquier edad

• Quemaduras 2 y 3er grado que involucren cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones

• Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras

• Paciente de riesgo

•GRACIAS POR SU ATENCIÓN …..