manejo de mastitis en la mujer durante la lactancia
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Manejo de mastitis en la mujer durante la lactancia
JEANNE P. SPENCER, MD, Conemaugh Memorial Medical Center, Johnstown, Pennsylvania
La mastitis ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de las madres de U.S. que están
amamantando, y puede conducir a la suspensión de la lactancia materna. El riesgo de
mastitis puede reducirse vaciando frecuentemente y completa la mama y mediante la
optimización de la técnica de la lactancia materna. El dolor de pezones pueden precipitar la
mastitis. El diagnóstico diferencial de los pezones adoloridos incluye irritación mecánica de
un pestillo pobre o anomalías de la boca infantil, tales como el paladar hendido o infección
bacteriana o levadura. El diagnóstico de mastitis es generalmente clínico, con los pacientes
que presentan con sensibilidad focal en una mama acompañada por fiebre y malestar
general. El tratamiento incluye cambiar la técnica de la lactancia materna, a menudo con la
ayuda de un consultor de lactancia. Cuando se necesitan antibióticos, eficaz contra
Staphylococcus aureus (por ejemplo, dicloxacilina, cephalexin) son preferidos. Como S.
aureus meticilina resistente se vuelve más común, es probable que sea la causa más común
de mastitis y antibióticos que son eficaces contra este organismo pueden ser preferidos. El
amamantamiento debe alentarse en presencia de mastitis y generalmente no suponen un
riesgo para el bebé. El absceso de mama es la complicación más común de mastitis. Se puede
prevenirse el tratamiento precoz de mastitis y amamantamiento. Una vez que se produce un
absceso, es necesaria la aspiración de drenaje o aguja quirúrgica. La lactancia materna puede
continuar normalmente en presencia de un absceso tratado.
a mastitis se define como la inflamación
de los senos. Aunque puede ocurrir
espontáneamente o durante la
lactancia, este debate está limitado a la
mastitis en mujeres lactantes, con mastitis
definido clínicamente como localizada,
dolorosa inflamación de los senos que se
producen en conjunto con síntomas similares
a la gripe (por ejemplo, fiebre, malestar
general).
La mastitis es especialmente problemático
porque puede llevar a la suspensión de la
lactancia materna, que proporciona óptima
nutrición infantil. Los objetivos de la gente
sana 2010 para la lactancia materna son que
el 75 por ciento de las madres iniciar la
lactancia materna, con 50% y el 25 por
ciento continúa seis y 12 meses,
respectivamente.1 En el 2005, en la mayoría
de los Estados no fueron alcanzadas estas
metas (figura 1).2 Para extender la duración
de la lactancia materna, los médicos de
familia debe convertirse en más adeptos a
ayudar a las madres a superar las dificultades
de la lactancia materna como la mastitis.
La incidencia de mastitis varía ampliamente
a través de las poblaciones, probablemente
debido a las variaciones en los métodos de
la lactancia materna y el apoyo. Estudios han
reportado la incidencia a ser tan alto como
el 33 por ciento en mujeres lactantes.3 Un
estudio de mujeres lactantes 946, seguido de
manera prospectiva, encontró una incidencia
de 9,5%. 4 Aunque la mastitis puede ocurrir
en cualquier momento durante la
lactancia, es más común durante las
semanas segunda y tercera después del
parto, con 75 a 95 por ciento de los casos
que se producen antes del bebé es tres
meses de edad.3 Es igualmente común en
la mama derecha e izquierda. Factores de
riesgo5 para mastitis se enumeran en la
tabla 1.3 , 4 , 6 – 8
Prevención de la Mastitis
Se han publicado pocos ensayos sobre
métodos para evitar la mastitis. La
mayoría de las intervenciones se basa en
la experiencia clínica y reportes. Porque la
mastitis se cree que el resultado en parte
de la eliminación inadecuada de leche de
la mama, la optimización de la técnica de
la lactancia materna es probable que sea
beneficioso. Sin embargo, un ensayo
mostró que una sesión única de 30
minutos de asesoría técnica de la lactancia
materna no tiene un efecto
estadísticamente significativo sobre la
incidencia de mastitis.9 Por tanto, un
apoyo continuo puede ser necesario para
lograr mejores resultados. Consultores de
lactancia pueden ser valiosos en este
esfuerzo. Además, desinfección de
cabecera de mano por las madres de
lactantes en la unidad de posparto ha
demostrado reducir la incidencia de
mastitis. 10
L
2
TIPO: CLAVE DE RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínico
Calificación de
pruebas Referencias
Optimizar el apoyo de la lactancia es esencial en las mujeres con mastitis. C 3 , 17
Examenes de leche rara vez es necesaria en el diagnóstico de mastitis, pero se debe considerar
en casos refractarios y adquiridos en el hospital. C
3 , 7 , 16
Antibióticos eficaces contra Staphylococcus aureus son las preferidas en el tratamiento de la
mastitis. C
16 , 17
La lactancia materna en presencia de mastitis generalmente no suponen un riesgo para el
bebé y debe continuar para mantener el suministro de leche. C
3 , 20
A = pruebas consistentes y de buena calidad orientadas al paciente; B = inconsistente o calidad de limitada evidencia orientadas al
paciente; C = consenso, pruebas orientadas a la enfermedad, práctica habitual, opinión de los expertos o series de casos. Para
obtener información sobre el sistema de calificación de pruebas SORT, vaya a http://www.aafp.org/afpsort.xml.
Factores de riesgo
Pezones adoloridos pueden ser un indicador precoz de
una condición que puede predisponer a los pacientes a
la mastitis. En las primeras semanas de la lactancia
materna, los pezones adoloridos más a menudo son
causados por un cierre pobre por la alimentación
infantil. El mejor cierre puede ser evaluado por alguien
experimentado en lactancia que observa una
alimentación. Vistiendo protectores respaldado por el
plástico puede conducir a la irritación del pezón por la
humedad atrapada. 11 Para los pezones adoloridos que
son excesivamente secos, la aplicación de la leche
materna expresados o lanolina purificada puede ser
beneficiosa. 11
Prevalencia de la lactancia materna
Ffigura 1 prevalencia de 2005 de la lactancia materna de los bebés
de seis meses de edad por Estado.
Reprinted de
http://www.cdc.gov/breastfeeding/data/NIS_data/images/map_6
mo_2005.gif. Visitada el 2 de julio de 2008.
Las fisuras del pezón pueden causar dolor y pueden
servir como un portal de entrada para las bacterias que
resultan en la mastitis. Un estudio aleatorizado madres
con grietas en los pezones que dieron positivo para
Staphylococcus aureus a la educación lactancia por sí
sola, la aplicación de mupirocina tópica (Bactroban) 2%
ungüento o pomada de ácido fusídico (no disponible en
los Estados Unidos), o la terapia oral con cloxacilina (ya
no está disponible en los Estados Unidos) o la
eritromicina.12
Las madres en el grupo de antibióticos
por vía oral tuvieron una resolución mucho mejor de
grietas en los pezones.
Tabla 1 Factores de riesgo para la mastitis
El labio leporino o paladar
Pezones agrietados
Dificultades de apego infantil
Estasis de leche local
Perdió la alimentación
Piercing en el pezón *
Protectores de plástico-backed
Mala nutrición materna
Mastitis anterior
Primiparidad †
Restricción de un sostén apretado
frenillo corto en el bebé
Pezones adoloridos
Uso de un extractor de leche manual
Infección de levadura
* — Mejor documentado fuera de lactancia.
† — Demostrado de forma inconsistente.
Información de referencias 3 , 4 y 6 a 8.
El bloqueo de los conductos de leche también puede
conducir a la mastitis. Esta condición se presenta como
dolor localizado en el seno de la eliminación inadecuada
de leche de un conducto. Una asociación de la zona roja
y sensible está presente en la mama afectada, y una
ampolla dolorosa, blanco, de 1 mm puede estar presente
en el pezón. Esta ampolla se piensa que es un
crecimiento excesivo del epitelio o una acumulación de
material de partículas o grasa. La eliminación de la
ampolla con una aguja estéril o frotando con un paño
puede ser beneficioso.3 Otros tratamientos incluyen
frecuente de la lactancia materna y el uso de compresas
3
tibias o duchas. A menudo es útil masajear el área
afectada hacia el pezón. Debe evitarse la ropa
constrictiva.
La Infección por levaduras puede aumentar el riesgo de
mastitis provocando fisuras de pezón o estasis de leche.
Una infección por levaduras se debe sospechar cuando
dolor — a menudo descrito como filmar el pezón a
través de la mama a la pared torácica — es fuera de
proporción con los hallazgos clínicos. Esta afección a
menudo está asociada con otras infecciones de levadura,
tales como candidosis bucal o dermatitis del pañal.
Exámenes de la leche o en la boca del bebé es raramente
útil. El tratamiento de la madre y el bebé es esencial.
Agentes tópicos que a menudo son eficaces incluyen
nistatina (nistatina) para el bebé o la madre, o
miconazol (Micatin) o el ketoconazol (Nizoral, marca ya
no está disponible en los Estados Unidos) para la
madre.11
La aplicación de la violeta de genciana de 1%
en agua es una alternativa de bajo costosa y a menudo
eficaz (aunque desordenado). La solución es aplicada
con un hisopo de algodón antes de una alimentación, la
parte de la boca del bebé que entra en contacto con el
pezón. Después de la alimentación, las áreas del pezón
que no son de color púrpuras están pintadas con la
solución. Este procedimiento se repite para tres o cuatro
días.13
A pesar de que no sea aprobado por la
administración de drogas y alimentos de Estados Unidos
FDA para el tratamiento de mastitis, el fluconazol
(Diflucan) es a menudo prescrita para la madre y el bebé
con casos severos de mastitis. La dosis para la madre es
de 400 mg el primer día, seguido por 200 mg diarios
durante un mínimo de 10 días. El tratamiento de dosis
única, como la se utiliza para la candidiasis vaginal, es
ineficaz.11
El bebé no es tratado adecuadamente por el
fluconazol que pasa a la leche materna y debe tratarse
con 6 a 12 mg por kg en el primer día, seguido de 3 a 6
mg / kg / día durante al menos 10 días.14
Las anomalías de la boca (por ejemplo, labio leporino o
paladar) pueden conducir al trauma de pezón y
aumentar el riesgo de mastitis. Los bebés con un frenillo
corto (figura 2) pueden ser incapaces de tomar la leche
eficazmente de la mama, conduce al trauma de pezón.
La frenotomia puede reducir el trauma de pezón y
normalmente es un procedimiento simple, sin
derramamiento de sangre que se puede realizar sin
anestesia.15
La incisión se hace a través de la banda
translúcida de tejido debajo de la lengua, evitando
cualquier vasos sanguíneos o tejidos que pueden
contener los nervios o músculos. 11
Diagnóstico
El diagnóstico de mastitis generalmente se hace
clínicamente. Los pacientes normalmente se presentan
con sensibilidad en las mamas localizadas, unilateral y
eritema, acompañada de una fiebre de 101 ºF (38.5 ºC),
dolor de cabeza, malestar general, fatiga y dolores de
cuerpo.5 , 11
La figura 3 muestra un ejemplo del aspecto
clínico de mastitis.
Examen es raramente utilizado para confirmar la
infección bacteriana de la leche porque los cultivos
positivas pueden ser resultado de colonización
bacteriana normal, y cultivos negativas no descartar de
mastitis.3,7,16
Cultivos se ha recomendado cuando la
infección es severa, inusual, o adquirido de hospital, o si
se produce un error a responder a tratamiento dos días
con antibióticos apropiados.3 Los cultivos puede
considerarse también en localidades con una alta
prevalencia de resistencia bacteriana. Para el cultivo de
la leche, la madre debe limpiar sus pezones, mano
expresa una pequeña cantidad de leche y deséchela.
Entonces ella debe expresar una muestra de la leche en
un recipiente estéril, cuidando de evitar tocar el pezón al
contenedor.17
Figura 2 Infantil con un frenillo corto, lo que causó episodios
repetitivos de mastitis en la madre durante la lactancia.
Tratamiento consistió en mupirocina tópica (Ceftin) para la
madre y un frenotomy para el bebé, después de que el bebé
comenzó con regularidad a la lactancia materna y ganando
peso adecuadamente.
Tratamiento
El tratamiento de mastitis se inicia con la mejora de la
técnica de la lactancia materna. Si la madre deja de
drenar la mama durante un episodio de mastitis, ella
habrá aumentado estasis de leche y es más probable que
desarrollar un absceso. Consulta con un consultor de
lactancia experimentados a menudo es inestimable. Las
madres deben beber mucho líquido y obtener un
descanso adecuado. 3 , 17
El ultrasonido no ha probado
ser útil. Los homeopáticos no han sido bien estudiados
para la seguridad o efectividad.18
Debido a que la madre y el bebé son colonizados por lo
general con los mismos organismos en la mastitis tiempo
desarrolla, la lactancia materna puede continuar durante
un episodio de mastitis sin preocuparse por la infección
bacteriana que se transmiten al infante.3 Además, leche
de una mama con mastitis ha demostrado contener el
aumento de los niveles de algunos componentes
antiinflamatorios que pueden ser protectoras para el
bebé.19 La continuación de la lactancia materna no
suponen un riesgo para el bebé; de hecho, permite una
mayor probabilidad de la lactancia materna después de
la resolución de la mastitis y permite la eliminación más
eficiente de la leche materna de la zona afectada. Sin
embargo, algunos bebés pueden desagrada el sabor de la
leche de las mamas infectadas, posiblemente debido al
4
mayor contenido de sodio.20
En estos casos, la leche
puede ser bombeada y descartada.
Transmisión vertical del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) de madre a bebé es más probable en
presencia de mastitis.3,21
Esto es especialmente
importante en los países en desarrollo donde las madres
que son VIH-positivo pueden ser la lactancia materna.3
La Organización Mundial de la salud recomienda que las
mujeres con infección por el VIH que están
amamantando ser educados sobre los métodos para
evitar la mastitis, y que aquellos que desarrollan la
mastitis evitan la lactancia materna en el lado afectado
hasta que la condición se resuelve. 3
Figura 3. Grave mastitis en una mujer a los siete meses después
del parto que la lactancia materna tuvo un hijo frenotomía
varias semanas después del nacimiento. La mastitis fue
precedida por profundas heridas del pezón que fueron
tratados con antibióticos tópicos y orales, y la mujer estaba
usando antibióticos tópicos cuando desarrolló la mastitis. El
tratamiento con antibióticos por vía oral resolvió la mastitis.
Sin embargo, tomó mucho tiempo para que las heridas del
pezón profunda para curar, tiempo durante el cual la madre
del niño fue destetado.
Además de drenaje de la leche materna lo más posible,
los antibióticos suelen ser necesarios para tratar la
mastitis. Pocos estudios están disponibles para guiar al
médico a determinar cuándo se necesitan antibióticos, o
en la selección de antibióticos. Si se ha obtenido una
cultivo, los resultados pueden guiar la terapia. Debido a
que el organismo infeccioso más común es S. aureus,
antibióticos que son eficaces contra este organismo
deben seleccionarse empíricamente. La tabla 2 muestra
los antibióticos que se utilizan comúnmente para tratar
de mastitis.11,17,22
También no está bien estudia la
duración de la terapia con antibióticos, pero cursos
habituales son de 10 a 14 días.17
A Cochrane revisión del
tratamiento antibiótico para la mastitis en mujeres
lactantes está actualmente en marcha.23
Tabla 2 Antibióticos orales para la mastitis
Amoxicilina/clavulanate (Augmentin), 875 mg dos veces
al día
Cefalexina (Keflex), 500 mg cuatro veces al día
Ciprofloxacina (Cipro), * 500 mg dos veces al día
Clindamicina (Cleocin), * 300 mg cuatro veces al día
Dicloxacilina (Dynapen, marca ya no está disponible en
los Estados Unidos), 500 mg cuatro veces al día
Trimetoprima/sulfametoxazol (Bactrim, Septra), * † 160
mg/800 mg dos veces al día
* — A menudo eficaces contra Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina.
†: Evitar en las mujeres saludables lactantes dos meses o más
joven y comprometidos de los bebés.
Información de referencias 11 , 17 y 22.
Medida para pacientes ambulatorios infección resistente
a la meticilina S. aureus (MRSA) se vuelve cada vez más
común, los médicos deben ser conscientes de la
prevalencia local y la sensibilidad de este organismo. el
reporte de un caso reciente describe MRSA
contaminación de la leche materna expresada y esto
implica la muerte de un bebé prematuro con sepsis.24
Organismos distintos de S. aureus rara vez se han
implicado como la causa de mastitis. Estos incluyen
hongos como Candida albicans, así como Streptococcus,
grupo A beta-hemolítico Streptococcus pneumoniae,
Escherichia coli y Mycobacterium tuberculosis. 7 , 11
Complicaciones
Una de las complicaciones más comunes de mastitis es el
cese de la lactancia materna. Las madres deben recordar
los muchos beneficios de la lactancia materna y alienta a
perseverar. Otra complicación potencial es el desarrollo
de un absceso, que presenta de forma similar a la
mastitis, excepto que hay un área de firme en la mama,
a menudo con fluctuante. Un absceso puede confirmarse
por ecografía y debe ser tratado con drenaje quirúrgico
o aspiración con aguja, que deba repetirse. Líquido
desde el absceso debe ser cultivado, y deben
administrarse antibióticos, como se indica en el cuadro
2. 11,17,22
Por lo general, puede continuar la lactancia
materna, excepto si la madre está gravemente enferma o
la boca del bebé debe ocluir la incisión abierta cuando la
alimentación.20
Debido a que el cáncer de mama inflamatorio puede
parecerse a la mastitis, esta condición debe considerarse
cuando la presentación es atípica o cuando la respuesta
al tratamiento no como se esperaba.
Recursos
La Asociación Internacional de consultor de lactancia es una
organización de consultores de lactancia certificado. Su sitio
Web (http://www.ilca.org) listas de consultores de lactancia
locales en todo el mundo. Liga de la Leche internacional
(http://www.llli.org) tiene muchos documentos para ayudar a
las madres lactantes con problemas comunes (por ejemplo,
pezones adoloridos).
El autor
JEANNE P. SPENCER, MD, FAAFP,
Autor revelación: nada que revelar.
Trad. Edison Lucio