Manejo de la incontinencia en pacientescon cistocelemoderadoy severo

U BOCARDO, J. MORENO, E. REDONDO, J. CoaaAi~A. SILMI

Cátedray ServiciodeUrologíaHospital Clínico San Carlos

Madrid

INTRODUCCIÓN

El descensovesicalprolapsadoatravésde lavaginaseproducecomoconsecuenciade las alteracionesen el soportemusculary en los liga-mentosdel suelopélvico,queen condicionesnormales,mantienedichosórganosen una posiciónintraabdominal.

En la pelvis oscaesdondeestánancladaslas principalesestructurasde soporte músculo-aponeuróticode los órganospélvicos. El principalsoportemuscularde la vagina,uretray recto,lo constituyelos músculoscoccígeoy elevadordel ano, destacandola aponeurosisdeésteúltimo.Esta aponeurosispresenta4 condensaciones,que es importantequeconozcamosparalacompresióndelas diferentestécnicasquirúrgicas.Enorden descendenteson: los ligamentospubouretrales,uretropélvicos,pubocervícalesy los cardinales-sacronterínos.La apariciónde los dife-rentesgradosde cistoceleviene determinadapor la combinacióndedefectosanatómicosde dicho suelo.

Dependiendodela localizaciónpodemosdiferenciartrestipos dedefectos:

— Defectocentral:laherniaciónvesicalseproduceen la líneamediapor falta de soportepubocervical.En estecaso,estafasciay elligamento uretropelvianopermanecenaún unidos a la paredlate-ral de la pelvis.Defectolateral: Se producela herniacióncomo consecuenciadela debilidado desprendimientode la inserciónde la fasciapubo-cervicaly del ligamentouretropelvianodela paredlateralpélvica.

Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 459-472, Serviciode Publicaciones.(3CM, Madrid 2000

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Defectocombinado:Se da enlos grandescistoceles.Esel másfre-cuentey representaunaasociaciónde los dosanteriores1’2•

CLASIFICACIÓN DE LOS CISTOCELES

En condicionesnormales,la basevesical se debeencontrarporencimade la rama inferior de la sínfisis del pubis. Nos encontramosanteun cistocelesi en reposoo en condicionesen las que aumentala presión abdominalse produceun descensode la basevesical de1 a 2 cms.

El cistocelepuedeclasifícarseatendiendoa criterios clínicos y/oradiológicos.

En la clasificaciónclínicapodemosdiferenciarcuatrogrados:

Grado1: Presentahipermovilidaddelcuello vesical.— GradoII: Al realizarla maniobrade Valsalvaseproduceun des-

censovesicalhastael introito.— GradoIII: El prolapsovesicalvamásallá del introito con la misma

maniobra.— Gradolv: En estecasoel prolapsova másallá de los labiosde la

vulva tanto en reposocomo en Valsalva,siendo másllamativo alrealizardichamaniobra.

En la clasificaciónradiológicasontreslos gradosqueencontramos:

— Grado1: La basevesicalestájusto por debajodel bordeinferiordela sínfisis del pubis.

— GradoII: Presentaun prolapsode 2 a 5 cmspordebajode la sín-fisis del pubis.

— GradoIII: Seasociaa unagroseraprotusióndel cistograma.

Por otra parte,Blaivas y Olssonestablecenuna clasificaciónparaelcistoceleatendiendoa la combinaciónde la movilidad de la basevesicaly el gradode aperturaradiológicadel cuello de la vejiga:

— Grado0: Refiere una historia típicadc incontinenciade esfuerzopero no esobjetivableen la exploraciónni en el estudiourodiná-mico. El cuello y la uretraproximalpermanecenradiológicamentecerradosen reposoy seabrenduranteel esfuerzo.

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— Grado1: El cuello y la uretraestáncerradosy no descendidosenreposo.Con el esfuerzoaparecenambos abiertosmenos de2 cms, con un mínimo cistoceleo sin él. En estecaso sí se obje-tiva la incontinencia.

— Grado11k El cuello estácerradoy no descendidoen reposo.Conel esfuerzoaparecenambosabiertosy descendidosmásde 2 cmsy acompañadosde un cistouretrocele.También se objetiva laincontinencia.

— Grado lIB: El cuello estácerradoen reposoy descendidopordebajode la sínfisis del pubis. Con el reposopuedeo no descen-dermás. La uretraproximal estáabiertay se objetivala inconti-nencia.

— GradoIII: El cuello y la uretraproximalestánabiertosen reposoy sin confraccióndel detrusor.No seapreciala función esfinte-nanauretral. Apareceincontinenciacon la bipedestacióno conmínimosesfuerzos3.

ETIOLOGÍA Y FACTORESPREDISPONENflS

Aunqueresultesorprendenteno hay estudiossobrela incidenciadeformación de cistoceles.Tambiénse desconocesu historia natural,porejemplo, ignoramossi los cistocelesgrados1-11 evolucionaninevitable-menteagrados111-1V o sonprocesosindependientes.

Porotra parte,aunqueescierto que el gradode cistoceleno sereía-cionade forma absolutacon el gradode incontinenciade estrés,ambos,en ciertamanera,estánrelacionados.De hecho,hay cistocelesde grantamañoque no seacompañande incontinenciade esfuerzosintomática,pero su total correcciónpuedeasociarsea una incontinenciapráctica-mentecompleta4.

A la debilidaddel suelopélvico contribuyenfactorescomo el hipoes-trogenismopostmenopáusico,la obesidad,el númerode embarazos,lospartosinstrumentales,lasgestacionesgemelares,las intervencionesqui-rúrgicasprevias(vaginales,pélvicas,abdominales,endoscópicas,radica-les o traumatológicas).

Al cistocelepuedeasociarsela incontinenciaurinaria dentro de uncuadrovariado de enfermedades,como son: la diabetes,enfermedadesneurológicasprevias (Parkinson,polineuropatías,polirradiculopatías),traumatismoo cirugíamedularpreviosy malformacionescongénitasdelaparatourinario.Además,sedebeinvestigarsobrela utilización decual-quier fármaco quepuedaalterarla dinámicamiccional’.

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CLÍNICA DEL CISTOCELE

Aunquegeneralmentesepiensaque los cistocelessonasintomáticos,no es raro que la pacientepresentepesadez,presiónpélvica,sensaciónde bulto en vaginay dispareunia.Tambiénpuedereferir sintomatologíamiccional irritativa y obstructiva,con dificultad de inicio, chorro entre-cortado,sensaciónde micción incompletacon flujos miccionalesdismi-nuidos, inclusopuedeasociarsecon retenciónagudade orina. Estasinto-matologíava a dependerfundamentalmentedel gradode cistocelequepresente.

Referirá incontinenciaurinaria de esfuerzo,aunquela ausenciade lamisma no esun datofiable delverdaderocomportamientovesicaldebidoa que el defectovaginalanteriorpuedecondicionarunaobstruccton.

En los cistocelesgradosIV sepuedeproduciruna hiperangulaciónureteraly sercausade uropatíaobstructivadel tracto urinario superior’.Tampocoson infrecuenteslas infeccionesurinariasde repeticiónya quepuedepresentarvolúmenesresidualesaltos.

DIAGNÓSTICO DEL CISTOCELE

Su diagnósticosebasaen la historia clínica, la exploraciónfísica ylos métodosde imagen.A estodebeañadirseun estudiourodinámico.Si corregimosuna incontinenciade esfuerzoy en el mismo acto qui-rúrgicono reparamosel cistocele,la simpleelevacióndel cuellovesicalpuededar lugar auna obstrucciónuretral y a unaexacerbacióndel cis-tocele.

EXPLORACIÓNFÍSICA

La exploraciónmostraráel prolapsode laparedvaginalanteriorespe-cialmentesi tienela vejiga llena y sele invita arealizarunamaniobradeValsalva. Ha de realizarseesteexamenen bipedestacióny en decúbito.En estasposicionesseha de intentarreducirel cistoceley valorarla coe-xistenciade una incontinenciaurinaria de esfuerzo.

A veceslo que se detectaes una hipermovilidad uretral asociadaalcistocele,en el acto quirúrgicohan de repararseambostrastornos,yaquesi no, puedeque sedesarrolleunaIUE de novo en el postoperatorio(McGuire 1988). Un cistocelegradoIV puedepresentarulceracionesyalteracionesepitelialesde la mucosavaginalprolapsada.

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Es importantedistinguir en la exploraciónsi el prolapsoes de laparedanterior (cistocele) o de la paredposteriorde la vagina (siendoentoncesun rectocele)o seasocianambassituaciones.La compresióncon unavalva,o si carecemosde la misma, con dosdedos,de unay otrapared alternativamentemientrasrealiza la maniobrade Valsalvasueleaclararel diagnóstico.

METODOSDE IMAGEN

La cistografiasola o asociadaal estudioradiográficodel tracto uri-nario superior, esla pruebacomplementarianecesariaparavalorar elgradode cistocele.Mostraráel descensode la basevesicalcon modifica-cionesdel eje de la uretrao sin ellas.El cuello vesicalpuedeestarinfun-dibulizadoy a vecesse demuestrala incontinenciade esfuerzo.No esexcepcionalobservarun volumen residualpostmiccionalelevadoen labasevesicalprolapsada.

El estudiodel tracto urinario superior(ecografíao urografíaintrave-nosa)estaráindicadosi sospechamosun compromisode los segmentosureteralesdistalespor la vejiga herniada.La ecografíaademás,puededeterminarla capacidadvesical y cuantificarel residuopostmiccional.

ESTUDIO URODINAMICO

Con él sepodrádeterminarla presenciade unamicción descompen-sada,la existenciade datosurodinámicosde obstruccióndel tracto uri-nario inferior, la asociaciónaunainestabilidadvesicaly/o la coexistenciade incontinenciaurinariade esfuerzo.Esteestudioayudaráa determinarel pronósticoQuirúrgico de la técnicade correcciónquesevaya a reali-zar, adquiriendouna especialimportanciacuandosetengaque asociarunatécnicaantiincotinencia1.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CISTOCELE

Una vez diagnosticadoel cistoceley evaluadosugradodecidimoseltratamientomásadecuadoencadacaso.En general,los cistocelesgrado1 no precisancorrección.La reparaciónde un cistocelegradoIV requiereuna reparaciónformal del mismo simultáneamentecon una suspensióndel cuello vesical, independientementede que existao no, una inconti-

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nenciapreoperatoria;ya que si se reparaexclusivamenteel cistoceleexisteel riesgo de que se desarrolleuna incontinenciade esfuerzodenovo al alterarla relaciónanatómicaentrela vejiga y la uretra.

El cistoceleseveroes frecuenteque se asociecon otros prolapsos(enterocele,rectocele,etc.). Es preciso una correcciónsimultaneadeestostrastornosparaconseguirun soporteconipletodelpiso pelviano.

Aunqueexistennumerosastécnicasquirúrgicasparala correccióndelos defectosde la paredanteriorvaginal, en general,las indicacionessonbastanteimprecisast2.

TÉCNICA DE KELLY: COLPORRAFIA ANTERIOR

Es unade las primerastécnicasque sedescribióparael tratamientode la IUE. Actualmentese sigue realizandocon pocasvariacionesres-pectoa la primeradescripciónde Kelly en 1914.

La colporrafiaanteriorpuederealizarsede forma independienteparala correcciónde los defectosde la paredanterior,o bien asociadaa otrasintervencionescomo son: técnicasendoscópicasu operacionesde sus-pensiónuretralen la IUE, duranteintervencionesginecológicascomolahisterectomía,o asociadaa reparacionesde la paredposteriorvaginalconrectocele.

Esta técnicaestáespecialmenteindicadaen los cistocelesgradoIVcon defectoscentrales.Estos casossuelenasociarsea otros defectosestructuraleso de soportecomo son: el uretrocele(hipermovilidadure-tral), el prolapsouterino, enteroceleo rectocele.En un porcentajeele-vado hay querealizarunareparaciónconcomitantede estosdefectos.

Secolocaa lapacienteen decúbitosupinocon las piernasenposiciónginecológica.Debemoslimpiar la vaginay el periné con solucionesdepovidonayodada.Comenzamosrealizandounaincisión longitudinalen lalíneamediade la caraanteriorde la vaginapor debajode la uretrahastacercadel cuellouterino.La mucosavaginalesseparadade la uretray delcuello vesical, disecandocuidadosamenteel plano avascularexistenteentrevejiga y vagina,liberando lateralmentela fascia pubocervical,lle-gandoa exponerla fascia periuretraly los ligamentoscardinalesen labasede la vejiga. Los ligamentosuretropélvicosseliberan del arco ten-dinosodel obturadorparapermitir la penetraciónen el espacioretropú-bico y eliminarlas adherenciasperiuretrales.Dichadisecciónpuedefaci-litarse mediantela inyección submucosade suerofisiológico con o sinvasoconstrictorparaidentificarmejorlos planosy disminuir la posibilidadde sangrado,aunquenosotrosno realizamosestamaniobra.

Manejo de la incontinenciaenpacientescon cisiocelemoderadoysevero 465

Unavezfinalizadadichadisecciónseprocederáal vaciamientovesicalmedianteunasondade Foley.

Si vamosa realizarlahisterectomíaantesde la colporrafíaanterior,laincisión debecomenzarseen la porción superiordel lugarde la histerec-tomía. Se colocaráun clamp de Allis en los bordesde la incisión vaginalparafacilitar la disección.

A la técnicaoriginal se le puedeasociaruna técnicade suspensión,paracorregirasí la posibleIUE asociada,comoya hemoscomentado.Deestamanera,el siguientepasoseríacolocarcuatrosuturasen espiraldeun monofilamentoirreabsorbibleque abarquentodo el espesorde laparedvaginalcon excepcióndel epitelio, la fasciapubocervicaly los liga-mentoscardinales.Transferimoslas suturasal espacioretropúbicosiguiendolos principios de la técnicade Raz, queserádescritaposterior-mente,y sedejansin anudar.

Si no asociasemosla técnicade suspensión,lo primeroque hadamosseríadardospuntoscon catgutde2/0 a nivel de la unión uretrovesical,paralelosa la uretra,incluyendola fasciaperiuretralen todo suespesoraambosladosdel cuello elevandoasíel ángulouretral posterior,y anuda-ríamoslos cabosanterioresentresí y los posterioresde igual forma.

El siguientepaso,en cualquierade las dossituaciones,consisteenaplicarde 6 a 8 suturasdecatgutcrómico de 1/0 o 0, aproximandoconellasla fasciapubocervical(situadaaambosladosde la vejiga) a la líneamedia, cerrandode estamanerael defectocentral.Estaaproximaciónse extenderádesdela baseal cuello vesical, incluyendolos ligamentoscardinalesen la porción más posterior.Una vez anudadoslos puntosentre sí, cerramosla colpotomiarecortandoel excesode la paredvagi-nal tratandodemantenerunacapacidadfuncionalmenteadecuada.Paraestassuturasse utiliza un material reabsorbible(catgut o cualquierotro) porquesi seutiliza prolenepuedeproducirmolestiasposteriores,como dispareunia,por la persistenciade los cabospunzantesde losnudosde la sutura.

Finalmentesi hemosasóciadola técnicade suspensión,seanudanlassuturastransferidashastael espacioretropúbico.Una vez acabadalacirugía se colocaun taponamientovaginal con povidonayodadaquepuederetirarsea las 12-24 horas6.

Seobservó,quecon la técnicaoriginal (sin asociarunatécnicade sus-pensión),másdel 50% de las pacientesintervenidasmostrabanrecidivadela incontinencia.Probablementedebidoaque la plicaturadeltejido parau-retralesinsuficienteparaelevarel cuello vesicaly lauretraa suposiciónretropúbicapor lo que en principio no estaríaindicadaen el tratamientode la IUE y sólo debeemplearseparala correcciónde cistoceles7.

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En contrade esteargumento,Kholi y col, afirman quela asociacióndeestatécnicaa una suspensióntransvaginaldel cuello vesical con agu-jas implica un mayoríndicede recidivadel cistoceleque cuandosólo serealiza la colporrafla. Ellos justifican estehechopor el impacto que ladisecciónvaginal retropúbicatendríasobrela inervaciónde la paredanteriorde la vaginao debidoaun defectoparavaginallateralyatrógenoproducidoduranteelactoquirúrgico8.

En 1997,en los datosde las Clinical PracticeGuidelinesde laAUA, serecogen4 seriescon un segimientode 12 a 23 meses,incluyendo 270pacientesquefrieronsometidasa la técnicade Kelly, refierenqueun 71%presentaronbuenosresultados(incluyendoen éstos,tantolas curacionescomo las mejorías).En otrasseries,en las que seincluían 1006 pacientescon un seguimientode 47 meses,el porcentajede curacionesdescendíaal 60%. En estapublicación,recogenlas complicacionesacontecidas(noseñalancomplicacionesintraoperatorias),destacandoen el postoperato-rio inmediato: un 8% de infeccionesdel tractourinario, un 10% de dificul-tad parael vaciado y un 2% de díspareunia.No señalanla aparición deurgencia,retenciónni de inestabilidadde novo. Un 1% precisóserrein-tervenidasporpresentarunafístula urinaria-.

VARIANTE DE INCISIÓN «GOAL-POST»O EN «Y»

En estecasola incisión serealizaen formade «Y» dejandopartedeltejidovaginalen formade «hamaca»de soportede lauretra.La hipótesisparael usode dichaincisión esla del tratamientode la incontinenciadeestrésasociadoal cistocele.

Paraesteprocedimiento,Raz describela localización del complejomediouretralsobreel quesedebenaplicarlos puntosde plicatura’0 11, 12

TÉCNICA DE SHULL

Esteprocedimientoseutiliza pararepararenun mismotiempodefec-tos centralesy paravaginales.

Paraello, Shull y col, idearonunavariantetécnicaen la cualtrasunaincisiónvertical centralen la paredvaginalanteriorseprocedeala colo-caciónde 4 a 6 suturasde 2/0 de materialreabsorbibleen la condensa-ción delarco tendinosodel obturadora 2 cm de la espinaisquiática.

Estospuntossetransfierenposteriormentea travésdel bordeperiu-retral de la fasciapubocervicaly de la vagina(sin incluir suepitelio).

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El anudamientode éstos,se realizaen ordendescendente,desdelazonaperiuretralhastala cúpulavaginal’3. En un estudioen el cual laspacientesfueron seguidasdurante18 mesessólo el 21% de ellaspresen-taronalgúntipo de prolapso,todosellos de escasaimportanciay ningunaprecisóunanuevacirugíaparala correcciónde los nuevosdefectospre-sentados.

TÉCNICAS TRANSABDOMINALES DE REPARACIÓNDEL CISTOCELE

Los procedimientostransabdominalescomo los de Marshall-Mar-chetti- Krantz o Burch seasociana índicesde éxito similar a los de lastécnicastransvaginales.La elecciónde estastécnicasvendrádeterminadapor la experienciadel cirujano,aunquehay queteneren cuentafactorescomo el dolor postoperatorio,morbilidad, riesgo, asociacióncon otrosprocedimientosquirúrgicosintrabdominales,imposibilidad deadoptarlaposturade litotomía, factoresestéticosy díasde hospitalización.

Las diferentestécnicasestándescritasenel capítulodel Tratamientoquirúrgicode la incontinenciaurinariafemeninade esfuerzo’415, 16,

REPARACIÓN DEL. CISTOCELEASOCIANDO UNA TÉCNICADE SUSPENSIÓN

La mayoríade los autorescoincidenen quecuandola IUE seasociaa un cistocelesignificativo, las técnicassimplificadasde suspensiónnoson suficientesparacorregir dicho cistoceley se debenasociara unacolporrafiaanterion Si a la reparaciónde un cistouretrocelemedianteabordajetransvaginalo abdominalen el que existeun componenteclí-nico de IUE no seasociaunatécnicade antincontinencia,puedeprodu-círse un alto índice de fracaso.Por estemotivo se recomiendasu utili-zaciónconjunta’.

TÉCNICA DE HAZ PARA LA REPARACIÓNDE UN CISTOCELEMODERADO: «CUATRO ESQUINAS» (FOUR CORNERSUSPENSION)

En 1989, Raz modificó su propio procedimientode suspensiónconagujasparacorregirla incontinenciaurinariaasociadaa cistocelesmode-

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rados (grados11-111). Se coloca a la pacienteen posiciónginecológica,separandolos labiosvulvarescon puntosde anclajeal muslo. Se realizauna cateterizaciónsuprapúbicaa travésde un separadorintrauretraldeLowsleyy unacateterizacióntransuretralcon unasondade Eoley. Identi-ficamosel cuellovesicaltraccionandosuavementede lasonday palpandoel balón a travésde la paredvaginalanterior

Secomienzacon unaincisión en U invertidaen la paredanteriordela vagina,situandoel vérticea unadistanciamediaentreel cuello vesicaly el meato uretral. Las incisiones lateralesse extiendeposteriormentehastala basede la vejiga,dondeselocalizanlos ligamentoscardinales.Siel útero estápresente,seextiendela incisión a ambosladosdel cuellouterino sin sobrepasarlo.

Realizamosuna disecciónlateral a lo largo de la fasciaperiuretralhastael pubis, entrelos ligamentosuretropelvianosy los elevadores.Seaccedeal espacioretropúbicode Retzius mediantedisecciónfilosa yroma con palpacióndigital. Se desinsertala fasciaendopélvicadesdeelpubisa la tuberosidadisquiáticaa cadalado delcuello vesical. Se realizaunasuspensiónestándarde Razcon suturairreabsorbiblede ProlenedelnY 1 en el que se incluyen toda la paredvaginal sin mucosa,la fasciapubocervicaly los lateralesde la fasciaendopélvica,liberadosanterior-mente.

Se dan igualmentedos puntos (proximales),uno a cadalado, en labasede la U invertida, adyacenteal cervix, tomandotodala paredvagi-nal, salvo sumucosa,la fasciapubocervicaly la extensiónanteriorde losligamentospubocardinales.La firmeza de la suturahelicoidal sedebecomprobarmediantetracciónfuertedelmonofilamento.

Los cuatrogruposde suturasserántransferidoshastados pequeñasincisionessuprapúbicasmediantela utilización de la aguja simple dePereyrao la doble de Pereyra-Raz.De estaforma, seconsigueun rec-tángulo de soporteque elevaráel defecto de la paredvaginal anterioreimpedirásu prolapsocon las maniobrasde Valsalva.

Secomprobarámediantecistoscopiala coaptaciónadecuadadel cue-lío vesical,la elevaciónde la basevesicaly la indemnidadde las paredesvesicales.Comprobaremosla permeabilidaduretralperfundiendoíndigocarmin.

Las suturastransferidasseanudanpor separadosobrela aponeurosisdelos rectosanteriores.Es importanteal realizarestamaniobra,evitar latensiónexcesiva,queprovocaríaunahipercorreccióny secundariamente,un cuadromiccionalobstructivo.

Despuésse cierrala incisión vaginal mediantepuntossueltosde cat-gut. Tras la cirugía se dejaun taponamientovaginal que puedeserreti-

Manejo de la incontinenciaenpacientescon cistocelemoderadoy severo 469

radoal díasiguiente,al igual que la sondauretra].Semantendráel caté-ter suprapúbicoparala medicióndel residuopostmiccionalen el posto-peratorio5.Con esteprocedimiento,el autor consiguela correccióndelcistoceleen un 98% y de la IUE en el 94% de los casosen dosañosdeseguimiento’8.

REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE HAZ DE UN CISTOCELESEVERO

Los principios de la reparaciónde un cistoceleseverocombinanlasuspensióndel cuello vesicaly la reparacióndeldefectocentraly lateralen la fasciapubocervical.Unavez colocadoel campode la forma descritaen la técnicaanterior, procedemosa pinzar la paredvaginal anterior,anivel de la partemediade la uretramedianteunapinzade Allis. Realiza-mos una incisión vertical en la línea mediaen la paredvaginal anterior,desdeel áreadel cuello vesicalhastael bordeposteriordelcistocele.

La disecciónseextiendelateralmenteen el píanoavascularentrelaparedvaginal y la fasciapubocervicalparaliberar la porciónherniadadela vejiga y separarlade la paredvaginalanterior.La fasciapubocervicalesdelgadaen su partemedialy se engrosalateralmenteen direccióna loselevadoresdelano. En laparteposteriorla disecciónhade llegar hastaelpliegueperitoneal.A nivel del cuello vesical continuaremosla disecciónporarriba de la fasciaperiuretraly del ligamentouretropelvianohastaelarcotendinoso.Movilizamosy reducimosla porciónherniadade la vejiga,dejándolaprotegidaparadarpasoala suspensióndel cuello vesical.

A nivel delcuello vesical,accedemosal espacioretropúbicomediantedisecciónroma.Secolocany transfierenlassuturasde suspensióncomohemosindicadoen la técnicaanterior.

En la reparaciónesdondeseintroducenlas modificaciones.Las sutu-raspermanentesde Proleneincorporanla extensiónde los ligamentoscardinalesademásde la fasciapubocervical,reparandoasí la herniapordeslizamiento.Otravariación,esquelas suturaspermanentesincorporanla parteinternade la paredvaginal desdesupartemediala travésde laincisión, en lugardehacerlodesdesupartelateral (a travésde la incisiónen U). Pararepararel defectocentraldel cistocelecolocamospuntosdeVicryl de 2/0 consiguiendola aproximaciónde los bordeslateralesde lafasciapubocervical.Colocamoslos puntos de distal a proximal, hacialabasevesical.Anudaremos,unavezcolocadastodaslas suturas.

Trasadministraríndigo carmín,realizamosunacistoscopiaparacom-probar la indemnidadde la vejiga y confirmar el soporteadecuadodel

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cuello vesicaly de la uretraproximalmientrastraccionamosde las sutu-rasde suspensión.Si todo estácorrecto,recortamosel excesode paredvaginaly cerramosla incisión con unasuturacontinuade Vicryl de 2/0.Dejamosun taponamientovaginal.

Mudamoslas suturasde suspensiónindividualmente,sin aplicarunatracciónexcesiva.Cerramosla incisión suprapúbicacon un Dexon4/0.

Retiramosla sondauretral y el taponamientovaginal a la mañanasiguiente.Dejamosel catétersuprapúbicoparapodermedir el volumenresidualpostmiccional.Se puederetirar, habitualmente,pasadasdossemanasdesdela cirugía5.

PROCEDIMIENTO DE SOLE-ROSELLO

Es una variación de la técnicade Raz de cuatroesquinaspara lacorrecciónde cistocelesmoderados.

Se colocay preparaalapacientede la mismaformaque en la técnicade Rnz. Se realizaunaincisión en U invertidasobrela paredvaginalante-rior y sedisecanlateralmentelos tejidos parauretraleshastaaccederalespacioretropúbico.Sedancuatropuntosde nylon nY 2, uno encadavér-tice de la pastillavaginal, excluyendola fasciaendopélvicaparaevitar lalesióndel uréter.Se cortaun cabode cadasutura,no habiéndosedemos-tradopérdidade firmezaen el anclajeporestamaniobra.

Se realizandos pequeñasincisionessuprapúbicasa cadalado de lalíneamedia,introduciendoatravésde ellasunaagujadobleguiadaporeldedoíndice de la manocontralateralhastael bordeipsilateralde la inci-sión vaginal.Despuésseexteriorizanlos cabosde las suturaspor lasinci-sionesabdominales,anudándolos(cadalado de forma independiente)enla fasciade los rectos,bajocontrolendoscópico.El anudamientode estospuntoshacequela pastillavaginalarrastreel prolapsovesical.Trasrea-lizar la técnicade colposuspensión,sesuturanlongitudinalmentelosbor-desexternosde la incisión vaginal, de tal maneraque la pastilla vaginalquedeenterradasin acortamientode la vagina.Con estatécnicael autorhaconseguidocorregirtodoslos cistocelesy resolverla incontinenciaenla mayoríade los casos’9.

VARIANTE DE BENLZRL

Realizamosunaincisiónvaginalen formade U. Deestaforma secreaun colgajo de paredvaginal anterior que se enrrollarápara formar un

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tubo,previadesepitelixacióndel mismo.Trashaberreparadoel cistocelemedianteuna colporrafia anterior,la sujecciónserefuerzamediantelatransferenciade unassuturasancladasenlos extremosde lavaginatubu-lizada a unaposición suprapúbicaactuandoa modo de cabestrillosubu-retral paralacorreciónde la incontinenciaurinariaconcomitante.Trasunañode seguimiento,los autoresconsiguencon estatécnicaun 95% deéxi-tos en la reconstrucciónanatómicadel defecto20.

TÉCNICA DE NICITA: UTILIZACIÓN DE MALLASDE MATERIAL SINTÉTICO

Fue descritaen 1998 por Nicita, introduciendoen la cirugía recons-tructiva del prolapsogenitourinario,el empleode mallasde materia]sin-tético. Comenzamoscon unaincisión vertical mediaen la paredvaginalanteriordesdeel cuello vesicalal cuello uterino.

Seutiliza unamalla de polipropilenoque esancladacon puntossuel-tos de un material no reabsorbible,en el cuello vesical, en el cuelloute-rino y en las insercionespúbicasdel arcotendinosode la fasciaendopél-vica. Este procedimientopermitetratar en un mismo actoquirúrgico laincontinenciadeesfuerzoy los diversosprolapsosquepuedenestaraso-ciadoscomo son: uterinos,de lacúpulavaginal, de la paredanteriorvagi-nal, etc.,sin necesidadde diferenciarpreviamente,si el problemaderivade un defectovaginal anterior,centralo lateral.

Con un seguimientomedio de 14 meses,el autorpresentasusresul-tadoscomo prometedores,tanto en la correcciónde los prolapsosgeni-tourinarioscomo en la correciónde la incontinenciaasociada21.

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