manejo de la anemia en atención primaria
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MANEJO DE LA ANEMIA EN ATENCION PRIMARIA
Gemma Martínez Martínez. R2 MFyC
Consultorio Auxiliar de Altura, Segorbe
3 de Marzo de 2017
ANEMIA: definición
Descenso masa eritrocitaria y como consecuencia de la concentración de hemoglobina (Hb) para un
sujeto, en función de su edad, sexo, condiciones medioambientales (altitud) y estado fisiológico (neonatalidad, infancia, pubertad, embarazo).
ANEMIA: definición
DESCENSO DE Hb:
• Varones: Hb <13 g/dl
• Mujeres: Hb <12 g/dl
• Embarazadas: Hb <11 g/dl
PSEUDOANEMIA DILUCIONAL: situaciones en las que existe un aumento del volumen plasmático (embarazo, ICC, hipoalbuminemia…)
ANEMIA: clasificación
ANEMIA: clasificación
ANEMIA: clasificación
¡¡Las que nos interesan!!
ANEMIA: diagnóstico ANAMNESIS: • Síndrome anémico:
– Fatiga – Disnea – Cefalea, aturdimiento, tinnitus… – Síncope – Alteración del sueño, disminución de la capacidad de concentración – Ataxia (déficit de B12)
• Complicaciones: ICC, arritmias, angina e IAM. EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos:
– Palidez mucocutánea – Taquicardia – Ictericia (hemolítica) – Esplenomegalia…
ANALITICA: hemograma + bioquímica (metabolismo férrico, B12, fólico, H.Tiroideas)
ANEMIA: diagnóstico
Hemoglobina: indica la presencia de anemia o no (g/dl).
VCM: medida del tamaño eritrocitario
RDW: coeficiente de variacion de tamano de los eritrocitos (heterogeneidad) (Red Blood Cell Distribution Widht)
HCM, CHCM: hipocromia. Se alteran de forma precoz.
HEMOGRAMA
ANEMIA FERROPENICA
ANEMIA FERROPENICA Anemia debida a ferropenia (causa más frec de anemia)
• FERROPENIA: alteración balance del hierro (Fe) de cualquier etiología que conduce al déficit del mismo.
• CAUSAS: Aumento de las necesidades:
• Menstruación • Dietas para adelgazar
Pérdidas: • Digestivas • Ginecológicas/urológicas u
otras. Sdme. Malabsorción:
• Celiaquía • Resecciones ID…
Embarazo y lactancia…
ANEMIA FERROPENICA
• CLÍNICA:
- Sdme. Anémico.
- Caída de cabello.
- Coiloniquia, fragilidad ungueal.
ANEMIA FERROPENICA
• CLÍNICA:
- Sdme. Anémico.
- Caída de cabello.
- Coiloniquia, fragilidad ungueal…
• VALORES ANALÍTICOS: Fe ↓ - VCM ↓
- Ferritina ↓ (depósitos)
- Transferrina N ó ↑ (proteína trasnsporte)
- IST ↓
ANEMIA FERROPENICA
• TRATAMIENTO:
– Hierro oral: sulfato ferroso + ayunas
• 100 mg/día hasta normalizar la Hb, después
• 30-50 mg/día hasta normalizar ferritina.
• Ferro-gradumet®, Tardyferon®
– Hierro ev:
• Contraindicación Fe vo: ulcus péptico, EII, resecciones duodenales…
• Intolerancia Fe vo.
• Ferinject®, Venofer®
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
ANEMIA ENF. CRONICAS
Anemia asociada a diferentes enfermedades crónicas debido a eritropoyesis disminuida (2ª causa más frec anemia)
• ERITROPOYESIS DISMINUIDA: producción insuficiente de EPO (IRC) o de otros factores (andrógenos, H. tiroideas).
• CAUSAS: Trastornos crónicos:
• Infecciones (> 1 mes) • Enf. Inflamatorias: AR, LES, EII • Neoplasias
Insuf. Renal Crónica (IRC) Endocrinopatías Hepatopatía
ANEMIA ENF. CRONICAS
• CLÍNICA síndrome anemico +:
- IRC: calambres, confusion, náuseas, vomitos, prurito…
- Trastornos crónicos: sd. Constitucional…
- Hipotiroidismo: intolerancia frío, estrenimiento, astenia…
- Hepatopatía: astenia, anorexia, diátesis hemorrágica…
ANEMIA ENF. CRONICAS
• CLÍNICA síndrome anemico +:
- IRC: calambres, confusion, náuseas, vomitos, prurito…
- Trastornos crónicos: sd. Constitucional…
- Hipotiroidismo: intolerancia frío, estrenimiento, astenia…
- Hepatopatía: astenia, anorexia, diátesis hemorrágica…
• VALORES ANALÍTICOS: - VCM N
- Ferritina N ó ↑
- Transferrina N
- IST N ó levemente ↓
- EPO sérica ↓
ANEMIA ENF. CRONICAS
• TRATAMIENTO:
– No existe tratamiento específico corrección causa.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Anemia debida a una síntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos por déficit de vit B12, ácido fólico o interferencia en su metabolismo.
Vitamina B12 Ácido fólico No déficit
-Déficit alimentario -Malabsorción -A. Perniciosa -Qx gástrica -H. pylori…
-Déficit nutricional -Alcoholismo -Tabaquismo -Malabsorcion…
-Fármacos antag. Folato…
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Anemia debida a una síntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos, por déficit de vit B12, ácido fólico o interferencia en su metabolismo.
Macrocitosis sin megaloblastosis: alcoholismo, hepatopatía crónica, EPOC y tabaquismo, hipotiroidismo, embarazo, ancianos, sin causa aparente (hasta 8%)…
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
• CLÍNICA:
- Fracaso hematopoyético: anemia.
- Alteraciones epiteliales-mucosas: - Glositis atrófica Hunter (+ frec)
- Gastritis atrófica: Vit. B12
- Otras: ap. Urinario, cérvix, vagina...
- Alteraciones neurológicas: - Parestesias (lo 1º que aparece)
- Desmielinización cordones laterales y posteriores: Vit. B12
- Manifestaciones neuropsiquiátricas: folato.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
• CLÍNICA:
- Fracaso hematopoyético: anemia.
- Alteraciones epiteliales-mucosas: - Glositis atrófica Hunter (+ frec)
- Gastitis atrófica: Vit. B12
- Otras: ap. Urinario, cérvix, vagina...
- Alteraciones neurológicas: - Parestesias (lo 1º que aparece)
- Desmielinización cordones lat.erales y poostriores: Vit. B12
- Manifestaciones neuropsiquiátricas: folato.
• VALORES ANALÍTICOS:
- VCM ↑
- Vitamina B12 ↓
- Folato ↓
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
• TRATAMIENTO:
– Déficit de Vit. B12: • Cianocobalamina IM: 1000 µg
– 1ª semana diaria
– 2ª semana semanal
– 1º mes: bimensual.
– Déficit de ácido fólico: • Ácido fólico VO: 5 mg/día 4 meses.
IMPORTANTE
-Déficit folato ++ frec que B12
-Dar Folato a déficit B12 empeora manifestaciones neurológicas.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
ANEMIA PERNICIOSA (A.megaloblástica + frec > 65ª)
• Relacionada con gastritis atrófica autoinmune origina déficit de Factor Intrínseco (FI)falta de absorción de vit B12.
• Clínica: – Sdme anémico larvado
– S. digestivos: dispepsia
– Glositis de Hunter: lengua lisa, roja, brillante + ardor.
– S. Neurologicos: degeneracion cordones, demencia…
• Diagnóstico: B12 ↓ + Ac.anti FI +/- Biopsia gástrica.
• Tratamiento: B12
• Complicaciones: riesgo x3 ca. Gástrico.
ANEMIAS: resumiendo
ANEMIA FERROPÉNICA
AEIC ANEMIA MEGALOBLASTICA
VCM ↓ Ferritina ↓ IST ↓ RDW ↑
VCM N Ferritina N ó ↑ IST ↓ RDW N
VCM ↑ Ferritina N ó ↑ IST N ó ↑ RDW ↑
TALASEMIA recordar:
– VCM ↓
– RDW N!!
– HEMATOCRITO Y HEMATIES N!!
ANEMIAS: resumiendo
RECORDAR: • Dar Vitamina B12 en pacientes que toman de forma crónica:
• Omeprazol • Metformina SOLO SI EN CONTROLES ANALITICOS LA B12 ESTA DISMINUIDA.
• Dar Ácido fólico en paciente que toman de forma crónica Metotrexate.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
• Paciente mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta refiriendo que desde hace 1 mes presenta astenia, insomnio y disminución de la capacidad de concentración en el trabajo.
• EF: BAG, ligera palidez cutánea. AC: taquirrítmica FC 100 lpm. Resto anodino.
Caso 2
• Paciente varón de 58 años sin antecedentes de interés, que reconsulta por dorsalgia de 1 mes y medio de evolución y astenia de 3 días. Su médico de AP le ha tratado correctamente con analgesia y le ha solicitado Rx sin encontrar hallazgos relevantes. A la exploración física destaca leve dolor a la palpación de espinosas dorsales pero el paciente refiere dorsalgia intensa y fluctuante a lo largo del día. Resto de exploración por aparatos anodina.
Recapitulando… - ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA - VSG ↑ - Paciente con Cr previas normales!! - Dolores óseos.
Recapitulando… - ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA - VSG ↑ - Paciente con Cr previas normales!! - Dolores óseos.
MIELOMA MULTIPLE “CRAB”
Caso 3: IRC
Caso 4
• Paciente varón de 45 años que fue tratado hace 1 año por infección por H.Pylori. Acude a la consulta por sensación de plenitud postprandial, pirosis y dolor abdominal. No otros antecedentes de interés.
• EF: anodina.
Gastritis por recaída por infección H.Pylori con anemia.
Bibliografía
• Sanz Miguel, Carreras Enric. Manual práctico de Hematología Clínica. 5ª ed. Valencia: Antares; 2012.
• Mearín F, Balboa A, Castells A, Domínguez JE, et al. Anemia ferropénica y uso de hierro endovenoso en patología digestiva. Gastroenterol Hepatol 2010; 33 (8):605-13.
• Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I. British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013 Jun;161(5):639-48. doi: 10.1111/ bjh.12311. Epub 2013 Apr 10.
• López L, Pérez N. Anemia Ferropénica. Cad. Aten. Primaria 2005; 12: 34-35.
• De Paz R, Canales MA, Hernández-Navarro F. Anemias Megaloblásticas. Med Clin (Barc) 2006; 127 (5): 185-8.
MUCHAS GRACIAS