G8

Maltrato, abuso fsico, abandono y negligencia

Dr. Xavier Coll i Corominas

ABUSO FSICO 1. Define abuso fsico o maltratos

Los maltratos se pueden definir como cualquier accin no accidental (por parte de los padres o figuras que los representen) que provoque un dao fsico o enfermedad al nio, o lo ponga en un riesgo grave de sufrirlo.

A pesar de todo, debemos tener en cuenta que las definiciones de maltratos varan de

acuerdo con prcticas culturales del castigo corporal, valores culturales, y las

predisposiciones biolgicas, como por ejemplo los niveles ms altos de actividad de los neonatos en los Estados Unidos que en China.

2. Es el abuso fsico o maltrato de los nios un problema que ocurre con

frecuencia?

S. La incidencia de maltratos llega a los 5.7 por 100 nios en Estados Unidos.

3. Qu nombre debemos asociar con los maltratos?

Sin duda Kempe, un Pediatra, y su colega Steel, un Psiquiatra de Nios y Adolescentes,

ambos en la Universidad de Colorado, en los Estados Unidos, fueron los responsables de

la importancia de los maltratos en la medicina actual. Ellos, juntamente con sus colegas Silverman, Droegenmueller, y Silver describieron el battered child sindrome en el ao

1962.

4. Es este un problema reciente?

No. La crueldad hacia los nios se ha descrito a travs de la historia, con los nios siendo

considerados como propiedad privada de los padres. Inicialmente los esfuerzos se

encaminaron hacia el diseo de legislacin para proteger a los nios.

5. Existe una relacin entre la gravedad del abuso fsico y la edad del nio?

La gravedad del abuso fsico parece encontrarse inversamente relacionada con la edad

de la vctima. La mayora de las muertes ocurren con nios pequeos, hasta el punto que

en diversos estudios se ha encontrado que el 50% de las muertes ocurren en nios

menores de un ao.

6. Existen factores de riesgo en los maltratamientos?

Los nios pequeos maltratados tienden a provenir con mayor frecuencia de familias en

los que los padres no viven juntos, en minoras tnicas, y familias con bajo poder adquisitivo. Adems los autores de los maltratos tienden a ser las madres.

Por otra parte, los maltratos en adolescentes se tienden a describir con mayor frecuencia

en familias intactas, con mayor poder adquisitivo, y de origen tnico blanco. En este grupo

los autores tienden a ser los padres.

7. A qu edad podemos esperar que los maltratos empiecen?

En la mayora de los casos de maltratos, stos empiezan en la infancia. En los casos en

los que empiezan en la adolescencia, diversos autores los han relacionado con conflictos

interpersonales alrededor de los estadios del desarrollo durante la adolescencia y con

crisis de los cuarenta en los padres, en lugar del resultado de estrs socioeconmico,

como a menudo es el caso en maltratos durante la infancia. Psicopatologa en los padres

es otra causa de maltratos en familias de adolescentes que los sufren.

8. Indica posibles signos de maltratos o abuso fsico.

Repetidas lesiones o quemaduras; explicaciones inverosmiles para esas lesiones;

evitacin de discutir las lesiones; admisin de castigos que parecen desproporcionados;

temor a que el maestro contacte a los padres; lesiones no tratadas; mostrar temor a

movimientos repentinos del entrevistador; piernas y brazos cubiertos cuando el tiempo es

muy caluroso; temor a volver a casa; tendencias auto-destructivas; agresin hacia otros

nios; diversos episodios de escaparse de casa.

9. Son los nios maltratados diferentes de los no abusados fsicamente?

Estudios de problemas psiquitricos en vctimas de abusos que son enviados para

tratamiento han encontrado que los nios son impulsivos, hiperactivos, tienden a estar

deprimidos, presentar problemas de comportamiento, del aprendizaje, y, con frecuencia, tienen problemas de adiccin y abuso de sustancias (incluyendo alcohol). Estudios de adolescentes delincuentes y violentos muestran historias de abusos fsicos. De manera

ms especfica, nios con sntomas de depresin es ms probable que hayan sido

maltratados que nios no deprimidos.

Obviamente algunos de estos problemas son consecuencias, mientras que otros pueden

ser factores de riesgo.

Estudios han mostrado prevalencias del 18% de depresin y del 25% de distimia en nios

maltratados.

10. Tienen los maltratos efectos a largo plazo?

S. El abuso de los nios se ha asociado con problemas conductuales y emocionales

posteriores, incluyendo comportamiento violento. Los comportamientos agresivos de

vctimas que se han descrito incluyen aquellos dirigidos hacia los dems, hacia otros

miembros del la familia, y hacia ellos mismos.

11. Existe una relacin entre suicidio y abuso?

S, existe una asociacin entre abuso y suicidio en nios y adolescentes. Esta asociacin

se ha encontrado en estudios de nios y adolescentes abusados, en estudios de intentos

de suicidios en adolescentes, y en madres que intentas suicidarse.

Adems existe una asociacin entre comportamientos parasuicidas y una historia de

abuso.

Queda por estudiar el origen de la asociacin entre el comportamiento suicida o

parasuicida y los maltratos fsicos. Puede que sea segundario a la imitacin (o modelling) del comportamiento agresivo dentro de la familia o a la exposicin del comportamiento

parasuicida de miembros de la familia. Tambin podra ser segundario al incremento del

riesgo biolgico en estas familias para trastornos altamente asociados con el suicidio, por

ejemplo trastornos afectivos, abuso de sustancias, y trastornos de conducta impulsivos. Finalmente, el adolescente, al igual que sus padres y familia puede que se encuentre

socialmente aislado, y de esta manera tener un riesgo elevado de suicidio.

12. Presentan psicopatologa los padres de nios maltratados?

Estudios comparativos, a pesar de describir una incidencia aumentada de psicopatologa

en padres autores de maltratos, han estado limitados debido a la no utilizacin de

mtodos (cuestionarios o entrevistas estructuradas) adecuados.

Estos estudios han descrito los padres maltratadotes como sufridores de depresin,

agresivos, con problemas de somatizacin, presentando ms comportamientos agresivos

fsicos y verbales cuando interaccionan con el nio, mostrando un nivel de estimulacin y

reactividad aumentadas a cualquier estmulo proveniente del nio cuando los

comparamos con padres no maltratadotes. Adems, madres en familias abusadoras han

sido diagnosticadas ms frecuentemente con un trastorno depresivo o presentando

problemas con drogas (con nios ms frecuentemente que con adolescentes), mientras que los padres autores de los maltratos han sido diagnosticados ms a menudo de sufrir

problemas de alcoholismo o trastornos de personalidad antisocial.

13. Existe una transmisin intergeneracional del abuso?

Abuso en la infancia se ha encontrado asociado a un riesgo incrementado de que las

vctimas abusen a sus propios hijos. Artculos de revisin en esta rea sugieren que aproximadamente un tercio de aquellos que han sido abusados, maltratarn a sus hijos. Estos mismos estudios citan a la presencia de un papel de apoyo de uno de los padres, y

una disminucin de situaciones estresantes durante la infancia de sus hijos y la edad adulta de los padres, como factores que protegen contra la transmisin intergeneracional

del abuso.

14. Existe una relacin entre los maltratos y la situacin social de la familia?

La competencia social de la familia se ha encontrado muy mermada tanto en vctimas de

abusos, como en sus familias. Las madres de nios abusados tienden a no trabajar fuera de casa y a estar ms aisladas socialmente. Por su parte, los nios abusados muestran

menos habilidades sociales y son menos populares que los nios no maltratados.

ABUSO EMOCIONAL O PSICOLGICO 15. Qu aspectos incluye el abuso emocional o psicolgico?

El maltrato (o abuso) emocional o psicolgico se define como la hostilidad verbal en forma de insulto, humillacin, crtica o amenaza de abandono, y el constante bloqueo de

las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro o aislamiento), por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar.

El grado de abuso fsico y psicolgico puede ser definido operacionalmente mediante las

Escalas de Maltratamiento de Briere y Runtz. La escala midiendo los abusos emocionales

(Maltreatment Scale; Briere y Runtz, 1988), tiene 7 tems y pregunta con que frecuencia alguien haba gritado (yell) a la persona; insultado (insult); intentado hacerlos sentir culpables sin ningn motivo (try to make them feel guilty); criticarlos (criticise them); ridiculizarlos o humillarlos (ridicule or humiliate them); hacerles pasar vergenza delante de otras personas (embarrass them); o hacerlos sentir como si fueran una mala persona (like they were a bad person). Otros autores utilizan los siguientes parmetros para definir el abuso emocional: castigar

al nio hacindolo estar en un espacio muy reducido (por ejemplo dentro de un armario); asaltos verbales (denigrndolo, etc.); los padres evitan formar un apego con el nio; los padres excluyen al nio de actividades familiares; los padres sugieren al nio que nunca

va a ser nada; intimidacin; el nio es ignorado; el padre ensea al nio que tiene que

evitar contacto con otras personas que no sean los padres; en adolescentes, los padres

evitan la socializacin del hijo mediante la prohibicin de las actividades sociales fuera del hogar; o los padres crean una adiccin en los hijos o refuerzan comportamientos agresivos o criminales.

16. Son los abusos emocionales frecuentes?

Meta-anlisis de estudios revelara una incidencia del 0.7 por 1000 nios o que un 6% de

todos los nios sufren abusos emocionales en el mundo desarrollado. Posiblemente la

cifra real sea bastante ms alta.

17. Enumera secuelas del abuso emocional.

Abusos psicolgicos predicen ms que los maltratos fsicos que los nios presenten

problemas de comportamiento tanto internalizadores como externalizadores, baja autoestima, comportamientos parasuicidas, habilidades sociales muy mermadas,

diagnsticos psiquitricos y hospitalizaciones.

ABANDONO Y NEGLIGENCIA

18. Define abandono o negligencia.

La categora de negligencia incluye las tipologas de abandono fsico o psicolgico. El

abandono fsico se define como aquella situacin donde las necesidades fsicas bsicas

del menor (alimentacin, ropa, higiene, proteccin, educacin y asistencia mdica) no son atendidas, temporal o permanentemente, por ningn miembro del grupo que convive con

el nio. Tambin incluira el abandono emocional, que es definido como la falta

persistente de respuesta a les seales (lloro, sonrisa), expresiones emocionales, y conductas de proximidad e interaccin iniciadas por el nio. Tamb incluye la falta de

iniciativa, interaccin y contacto por parte de una figura adulta estable.

19. Describe nueve situaciones a consecuencia de las cuales el nio sufra

abandono o negligencia.

Problemas en las habilidades de los padres.

Consecuencia de que los padres o cuidadores tengan problemas de drogas,

retraso mental, patologa psiquitrica, criminalidad, u otros problemas.

Abandono asociado al abuso fsico o psicolgico del nio.

Cuando los padres o cuidadores no saben reconocer un problema fsico serio que

cualquier otra persona sin conocimiento medico hubiera sabido identificar su

gravedad, llevando al nio a un medico.

Los padres o cuidadores dejan al nio sin supervisin o cuidado adecuados.

El nio es expulsado permanente o indefinidamente del hogar sin los preparativos

adecuados para que el nio sea cuidado por otras personas, o no es aceptado en

la familia otra vez despus de escapar de casa.

Dejar al nio constantemente con amigos o familiares durante das o incluso semanas, sin ninguna razn aparente y de forma repetitiva.

Falta de atencin en el cuidado del nio ponindolo a consecuencia del cuidado de

los padres o cuidadores en situaciones de peligro innecesario. Un ejemplo sera los padres conduciendo borrachos.

Abandono relacionado al sistema educativo. Ejemplos seran: permitir al nio que no vaya al colegio o hasta no preocuparse ni a matricularlo en ninguna escuela.

20. Lista posibles signos de negligencia o abandono.

Hambre; higiene personal pobre; cansancio; ropa vieja y sucia; peso muy por debajo de lo normal; novillos; baja auto-estima; carencia de contactos sociales; escaparse de casa; robo compulsivo; o alerta constante para encontrar ropa o comida.

21. Describe los signos fsicos que encontraremos en los casos de abandonos

fsico, mdico y psicolgico.

Negligencia fsica: Malnutricin, Pica recurrente, fatiga constante, higiene pobre, ropa no

adecuada para el tiempo o la ocasin.

Negligencia mdica: Falta de la atencin medica adecuada para el nio sufriendo de una

enfermedad crnica, ausencia de las medicaciones o inmunizaciones necesarias,

ausencia de higiene dental, ausencia de las prtesis necesarias, como por ejemplo gafas o aparato para el odo, dar de alta al nio contra el consejo del medico. Negligencia emocional: Retrasos en el desarrollo fsico.

22. Existe una psicopatologa especfica del nio abandonado o negligido?

Los efectos del abandono no han sido estudiados tan a menudo como lo han sido los del

abuso. En los estudios del tema sugieren que los nios que sufren abandono tienden a

sufrir dificultades en el apego (apego de tipo inseguro). A los 2 aos tienden a frustrarse con mayor facilidad, comprados con controles. A los 3 aos y medio tienden a tener una

menor autoestima y confianza en ellos mismos, menor flexibilidad en adaptarse a cambios

en su entorno, y menor auto-control y menor habilidad para manejar la frustracin. Tambin presentan una falta de persistencia y entusiasmo en funciones educativas y son

descritos como socialmente aislados por los maestros.

Otros estudios han encontrado que los nios presentan una proporcin ms elevada de

depresin, comportamiento agresivo, evitacin de contacto emocional, y problemas en

sus habilidades sociales.

23. Existe una psicopatologa especfica en los padres negligentes?

Las madres negligentes tienden a ofrecer menos respuestas verbales a sus hijos, utilizan ms instrucciones directas y crticas, y ofrecen menos reconocimiento, cuando las

comparamos con las madres no negligentes.

Depresin es las madres se ha encontrado asociada con los abusos fsicos, emocional, y

tambin con casos de abandono y negligencia. El abandono recurrente tiende a estar

relacionado con casos de abuso de sustancias en los padres.

24. Podemos considerar negligencia la exposicin de sustancias al feto en el

tero? Qu efectos tiene? Qu podemos hacer al respecto?

Por supuesto. Problemas de menor circunferencia craneal, hiperexcitabilidad con lloro

prolongado, problemas del sueo o de nutricin, tono muscular y problemas de atencin,

peso menor al nacer, y convulsiones han sido citados cunado sustancias ilcitas han sido

utilizadas por la madre durante el embarazo.

El tratamiento y valoracin de las necesidades de nio expuesto a sustancias en el tero

incluye la utilizacin de programas del estados cognitivo, del lenguaje y de salud mental para los padres y los nios.

25. Describe tres intervenciones en el tratamiento del abuso y abandono.

Tratamiento de los padres.- Dado que en la mayora de los casos los padres provienen

de ambientes sociales comprometidos en los que violencia y una visin de la autoridad

llena de suspicacias y desconfianza suele existir una resistencia inicial a cualquier

contacto. De ah que al principio es normal que los padres no vengan a las consulta.

Un servicio que ofrezca a los padres acceso las 24 horas de da maximizar la

probabilidad de obtener resultados. El tratamiento psicolgico se entiende como

ofreciendo dos componentes primordiales: soporte emocional intenso y modelos

parentales positivos. La tendencia de estos padres a poner mucha presin a los hijos con demandas excesivas se puede abordar ensendoles lo que podemos esperar a

nivel de desarrollo normal. Conflictos en la pareja es otro aspecto que puede ser parte central del tratamiento.

Tratamiento del nio.- Los nios presentan un riesgo elevado de sufrir trastornos del

comportamiento y emocionales, trastornos del desarrollo, y problemas especficos del

aprendizaje. Valorar la presencia de estos problemas, y un examen fsico y psiquitrico completo son partes primordiales del tratamiento. El objetivo del tratamiento psicolgico no es solamente el superar los problemas emocionales del abuso, pero

tambin facilitar el desarrollo emocional de una manera que superar el ciclo

intergeneracional del abuso y mejorar las habilidades sociales y cognitivas y la auto-estima.

Farmacoterapia.- Obviamente trataremos farmacolgicamente cualquier patologa

psiquitrica que se presenta, como por ejemplo depresin, trastornos obsesivo-compulsivos, ansiedad, o trastorno del estrs pos-traumtico con inhibidores de la

recaudacin de la serotonina. Propanolol se ha utilizado para disminuir la

hiperexcitabilidad y la hipervigilancia de los nios abusados. Clonidina y Risperidona

se han utilizado para disminuir los sntomas de agresin, hiperexcitabilidad y

trastornos del sueo.

26. Cmo podemos prevenir los maltratos?

Incrementar la competencia de los padres y los programas educativos.

Campaas publicitarias, lneas telefnicas de crisis, y programas de socializacin en la

comunidad para los padres.

Poner recursos y ayudas en los grupos de alto riesgo, como por ejemplo, padres adolescentes, madres solteras, padres de nivel socio-econmica bajo, embarazos complicados o partos difciles, de manera que atiendan programas para incrementar la

calidad del contacto entre los padres y el nio. La efectividad de estos programas se sigue

estudiando para as mejorar su formato.

27. Cul es el rol del Psiquiatra en casos de abandono y abuso?

El Psiquiatra puede ofrecer una contribucin muy valiosa consultando a las agencias de

servicios sociales, hospitales (ligado a casos de proteccin de menores), los juzgados (en casos de custodia, contacto o abuso), a la vez que participando en programas de tratamiento diseados para estas familias.

El Psiquiatra tambin ser el indicado para valorar cualquier patologa psiquitrica o de

abuso de sustancias tanto a los padres como a los nios.

Bibliografa

Arruabarrena, M. I., & de Pal, J. (1997). Maltrato a los nios en la familia. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ediciones Pirmide.

Bagley, C., & MacDonald, M. (1984). Adult mental health sequels of child sexual abuse, physical abuse, and neglect in maternally separated children. Canadian Journal of Community Mental Health, 3, 15-26.

Briere, J., & Runtz, M. (1988). Multivariate correlates of childhood psychological and physical maltreatment among university women. Child Abuse and Neglect, 12, 331-341.

Coll, X., Law, F., Tobias, A., Hawton, K., & Toms, J. (2001). Abuse and deliberate self-poisoning in women: A matched case control study. Child Abuse & Neglect, 25, 1291-1302.

Coll Corominas, X. (2002). La relacin entre abusos en la infancia y comportamientos parasuicidas. Tesis doctoral, Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal, Universitat Autnoma de Barcelona.

Kaplan, S., Pelcovitz, D., Salzinger, S. (1983). Psychopathology of parents of abused and neglected children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22, 238-244.

Kaplan, S. J., Pelcovitz, D., Labruna, V. (1999). Child and adolescent abuse and neglect research: A review of the past 10 years. Part I: Physical and emotional abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(10), 1214-1222.

Kempe, C. H., Silverman, F. N., Steele, B. F., Droegemueller, W., & Silver, H. K. (1962). The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association (JAMA), 181, 17-24.

Mina, E. E. S., & Gallop, R. M. (1998). Childhood sexual and physical abuse, and adult self-harm and suicidal behaviour: A literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 793-800.

Salzinger, S., Feldman, R.S., Hammer, M. (1993). The effects of physical abuse on childrens social relationships. Child Development, 64, 169-187.

Santa Mina, E. E., & Gallop, R. M. (1998). Childhood Sexual and Physical Abuse and Adult Self-Harm and Suicidal Behaviour: A Literature Review. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 793-800.