Malaria o Malaria o PaludismoPaludismo

Latin:Latin: malus aria malus aria, Italiano: , Italiano: mal’aria.mal’aria.

Malaria o PaludismoMalaria o Paludismo Enfermedad infecciosa del Enfermedad infecciosa del

hombre caracterizada por hombre caracterizada por fiebrefiebre, escalofríos, , escalofríos, anemiaanemia y y esplenomegaliaesplenomegalia, causada por , causada por un protozoario intracelular un protozoario intracelular obligatorio del género obligatorio del género PlasmodiumPlasmodium, transmitida por , transmitida por mosquitos hembras del género mosquitos hembras del género AnophelesAnopheles. .

ImportanciaImportancia

300 a 500 millones de casos / 300 a 500 millones de casos / año.año.

Aprox. 1 millón de muertes / año.Aprox. 1 millón de muertes / año.

La edad pediátrica es la más La edad pediátrica es la más afectada.afectada.

Más de 2.400 millones de Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria.zonas endémicas para Malaria.

Costo económico a causa de la Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año.Malaria $ 1.800 millones por año.

OMS

Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo,

1998, todas las edades (en millones)

Infecciones respiratorias

agudas (incluyendo neumonía e influenza)

SIDA Diarreas TBC Malaria Sarampión

Fuente: OMS 1998.

Mu

ert

es

(m

illo

ne

s)

Malaria en el MundoMalaria en el Mundo

Especies de Especies de PlasmodiumPlasmodium que infectan al hombreque infectan al hombre

1. 1. PlasmodiumPlasmodium vivax vivax 84%84%

2. 2. PlasmodiumPlasmodium falciparum falciparum 14%14%

3. 3. PlasmodiumPlasmodium malariae malariae <1%<1%

4. 4. PlasmodiumPlasmodium ovaleovale

África

Formas EvolutivasFormas Evolutivas

EsporozoEsporozoíítostos Esquizontes hepáticosEsquizontes hepáticos HipnozoHipnozoíítos o tos o

criptozocriptozoíítostos TrofozoTrofozoíítos jóvenes y tos jóvenes y

madurosmaduros Esquizontes eritrocitarioEsquizontes eritrocitario MerozoMerozoíítostos GametocitosGametocitos

Formas Evolutivas en el Formas Evolutivas en el VectorVector

Ciclo sexualCiclo sexual

Glándulas salivales

Ooquiste

Ooquineto o Zigoto

Macro y Micro-gametocitos

Ooquiste y EsporoblastoOoquiste y Esporoblasto

Ciclo Ciclo EvolutivoEvolutivo

En el En el humanohumano

En el En el vectorvector

Ciclo Ciclo Extra-Extra-

eritrocíticoeritrocítico

Ciclo Ciclo EritrocíticEritrocític

oo

Formas EvolutivasFormas Evolutivas

EsporozoEsporozoíítostos HipnozoHipnozoíítos o tos o

criptozocriptozoíítostos TrofozoTrofozoíítos jóvenes y tos jóvenes y

maduros.maduros. Esquizontes.Esquizontes. MerozoMerozoíítos.tos. Gametocitos.Gametocitos.

F. P. I. para el hombre

Recaídas de P. vivax y P. ovale.

F. P. D. en el hombre

F. P. I. de GR sanos

F. P. D. en el hombre

F. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito

EsporozoitosEsporozoitos Son alongados, miden 11μ Son alongados, miden 11μ

de largo por 1μ ancho, con de largo por 1μ ancho, con extremidades afiladas.extremidades afiladas.

Complejo apical en Complejo apical en extremidad anterior: extremidad anterior: Estructura de penetración.Estructura de penetración.

Núcleo en tercio medio. Núcleo en tercio medio. Retículo endoplRetículo endopláásmico, smico, mitocondria única.mitocondria única.

Membrana externa cubierta Membrana externa cubierta de proteína de proteína circunsporozocircunsporozoíítica tica Antigénica Antigénica Reconocida Reconocida por Ac’s por Ac’s Importancia en Importancia en vacuna anti-malvacuna anti-maláárica.rica.

EsporozoEsporozoítos sítos selectivos por electivos por hepatocitoshepatocitos

<30 min <30 min Hepatocitos. Hepatocitos. Receptores de alta Receptores de alta

afinidad.afinidad. Proteína Proteína

circunsporozoíticacircunsporozoítica (CSP) (CSP) y proteina adhesiva y proteina adhesiva relacionada a relacionada a trombospondina (trombospondina (TRAPTRAP), ), interactúan con interactúan con proteoglicanos tipo proteoglicanos tipo heparan-sulfatoheparan-sulfato (altamente sulfatados) (altamente sulfatados) expresados en superficie expresados en superficie celular de hepatocitos.celular de hepatocitos.

Receptor de Receptor de lipoproteínas de baja lipoproteínas de baja densidad (receptor de densidad (receptor de endocitosis en hígadoendocitosis en hígado). ).

Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

Plasmodium Plasmodium falciparumfalciparum

Plasmodium malariaePlasmodium malariae

Conceptos importantesConceptos importantes

RECAÍDARECAÍDA: Resulta de la Resulta de la reactivación de los hipnozoítos que reactivación de los hipnozoítos que se encuentran en el hígado de se encuentran en el hígado de P. P. vivaxvivax y y P. ovale.P. ovale.

RECRUDESCENCIARECRUDESCENCIA:: Resulta de la Resulta de la exacerbación de parasitemias exacerbación de parasitemias indetectables por indetectables por P. falciparumP. falciparum..

Resistencia NaturalResistencia Natural

Eritrocitos humanos Duffy-negativos Eritrocitos humanos Duffy-negativos Resistentes a infección por Resistentes a infección por Plasmodium Plasmodium vivaxvivax..

Hemoglobinas anormales:Hemoglobinas anormales: Anemia drepanocAnemia drepanocítica o falciforme (Hb S).ítica o falciforme (Hb S). Talasemias (Hb: cadenas Talasemias (Hb: cadenas y y sustituyendo a sustituyendo a

cadenas cadenas ).). Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato

Deshidrogenasa.Deshidrogenasa.

InmunologInmunologíía de la a de la MalariaMalaria

Habitantes de zonas endémicas Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-especadquieren inmunidad cepa-especíífica y fica y estadio-especestadio-especíífica, que aumenta con la fica, que aumenta con la exposición a picaduras de mosquitos exposición a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona infectados y se pierde al irse de la zona endémica.endémica.

Esta inmunidad adquirida no previene la Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones.enfermedad, pero si las complicaciones.

Susceptibles de Malaria severa: niños, Susceptibles de Malaria severa: niños, embarazadas y personas no inmunes.embarazadas y personas no inmunes.

Malaria no complicadaMalaria no complicada

Triada clásica:Triada clásica: Acceso malárico.Acceso malárico.

Anemia.Anemia.

Esplenomegalia.Esplenomegalia.

Puede haber ictericia.Puede haber ictericia.

Patogenia de la fiebrePatogenia de la fiebre

Los picos febriles característicos se Los picos febriles característicos se correlacionan con elevación de los correlacionan con elevación de los niveles sniveles sééricos de TNF-ricos de TNF- asociado a asociado a la liberación de proteínas del la liberación de proteínas del parparáásito durante la ruptura de los sito durante la ruptura de los eritrocitos.eritrocitos.

Sincronización de esquizogonias.Sincronización de esquizogonias.

Patogenia de la AnemiaPatogenia de la Anemia

1. Ruptura de los glóbulos rojos 1. Ruptura de los glóbulos rojos durante las esquizogonias. durante las esquizogonias.

2. Auto-anticuerpos contra los 2. Auto-anticuerpos contra los glóbulos rojos.glóbulos rojos.

3. Diseritropoyesis.3. Diseritropoyesis.

4. Secuestro esplénico.4. Secuestro esplénico.

PerPerííodos de incubaciónodos de incubación

Plasmodium falciparum:Plasmodium falciparum: 12 días (9 a 15 días).12 días (9 a 15 días).

Plasmodium vivax:Plasmodium vivax: 14 días (10 a 20 días).14 días (10 a 20 días). 8 a 13 meses 8 a 13 meses RecaídaRecaída..

Plasmodium malariae:Plasmodium malariae: 30 días (20 a 40 días).30 días (20 a 40 días).

Acceso MaláricoAcceso Malárico

Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones.

Duración: 15 min a 1 hora.

Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed.

Duración: 2 a 4 horas.

Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo.

Duración: 2 a 4 horas.

Fase de apirexia

por 24 a 48 horas.

Presentación Clínica de la Presentación Clínica de la MalariaMalaria

1.1. Malaria aguda clásica o no Malaria aguda clásica o no complicadacomplicada..

2. Malaria crónica.2. Malaria crónica.3. Malaria en los niños.3. Malaria en los niños.4. Malaria en la embarazada.4. Malaria en la embarazada.5. Otras: 5. Otras:

Nefropatías maláricas. Nefropatías maláricas. Esplenomegalia malárica hiperreactiva. Esplenomegalia malárica hiperreactiva. Fiebre biliosa hemoglobinúrica.Fiebre biliosa hemoglobinúrica. Malaria cerebral.Malaria cerebral.

Malaria crónicaMalaria crónica

Esplenomegalia dura con Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa.hepatomegalia dolorosa.

Accesos febriles irregulares de Accesos febriles irregulares de pequeña intensidad.pequeña intensidad.

Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensión, dispepsia, astenia, hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad.somnolencia, fatigabilidad.

Parasitemias muy bajas.Parasitemias muy bajas.

Malaria en niñosMalaria en niños Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Mayor susceptibilidad a hacer Malaria

CerebralCerebral Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas.Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas. Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para

hablar y epilepsia.hablar y epilepsia. Necesitan educación especial.Necesitan educación especial. Existen evidencias recientes que sugieren que Existen evidencias recientes que sugieren que

niños con aparente recuperación neurológica niños con aparente recuperación neurológica completa pueden desarrollar problemas completa pueden desarrollar problemas cognitivos como déficit de atención, dificultad cognitivos como déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil desenvolvimiento estudiantil Deserción Deserción escolar.escolar.

Malaria en embarazadasMalaria en embarazadas

En la madre: Acentúa anemia del embarazo Alta mortalidad. Insuficiencia cardiaca Parto. Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.

En el niño: Bajo peso al nacer y parto prematuro. Riesgo aumentado para Riesgo aumentado para muerte neonatalmuerte neonatal y y

alteración del desarrollo cognitivoalteración del desarrollo cognitivo Hipoglicemia no tratada en RN Hipoglicemia no tratada en RN Daño cerebral. Daño cerebral.

Síndrome Nefrótico

Plasmodium malariae

Nefropatías Nefropatías maláricasmaláricas

Esplenomegalia Esplenomegalia malárica malárica

hiperreactiva o hiperreactiva o Sindrome de Sindrome de

Esplenomegalia TropicalEsplenomegalia Tropical Plasmodium vivax.Plasmodium vivax. Adultos jóvenes en zonas Adultos jóvenes en zonas

de alta endemicidad.de alta endemicidad. Esplenomegalia crónica, Esplenomegalia crónica,

hepatomegalia y anemiahepatomegalia y anemia Sin fiebre.Sin fiebre. Elevación de Ig’s.Elevación de Ig’s. Parasitemia no Parasitemia no

detectable.detectable. Responde a Tto.Responde a Tto. Mortalidad > 30% en 6 Mortalidad > 30% en 6

años.años.

Fiebre biliosa Fiebre biliosa hemoglobinúricahemoglobinúrica

Inicio brusco, escalofríos violentos, Inicio brusco, escalofríos violentos, fiebre, vómitos biliosos, orinas fiebre, vómitos biliosos, orinas oscuras o negras.oscuras o negras.

Ictericia, hepatomegalia Ictericia, hepatomegalia 12 a 24 12 a 24 horas horas Anuria Anuria Muerte. Muerte.

Inmunidad de la Inmunidad de la embarazadaembarazada

Embarazo Embarazo Cortisol s Cortisol séérico ↑.rico ↑. Respuesta inmune tipo Th2 Respuesta inmune tipo Th2 Susceptibles a Susceptibles a

enfermedades enfermedades Protección dependiente de Protección dependiente de respuesta Th1 respuesta Th1 TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc.   TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc.  

Sin embargo, en placenta: IL-10 ↓ y ↑ IFN-Sin embargo, en placenta: IL-10 ↓ y ↑ IFN- , IL-2 y , IL-2 y TNF-TNF- Indicadores de respuesta Th1. Indicadores de respuesta Th1.

Citoquinas responsables de patología en malaria Citoquinas responsables de patología en malaria materna.materna. ↑ ↑ TNF-TNF- Anemia materna severa y sus complicaciones Anemia materna severa y sus complicaciones

↑ ↑ TNF-TNF- Supresión de eritropoyetina placentaria.    Supresión de eritropoyetina placentaria.    ↑ ↑ TNF-TNF- Síntomas tradicionales de malaria. Síntomas tradicionales de malaria.

Definición de Definición de Malaria Malaria SeveraSevera

Cualquier paciente con diagnóstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de: Disfunción de algún órgano vital. Alta parasitemia (>5%). Imposibilidad para tomar tto. por

VO.

Anemia más severa en Anemia más severa en Plasmodium Plasmodium falciparumfalciparum

• Hemólisis intravascular.Hemólisis intravascular.• Procesos inmunológicos.Procesos inmunológicos.• Knobs.Knobs.• Formación de Rosetas.Formación de Rosetas.• Adhesión eritrocitaria a Adhesión eritrocitaria a

las células endoteliales.las células endoteliales.• Secuestro eritrocitario.Secuestro eritrocitario.

Patogenia de Malaria Patogenia de Malaria CerebralCerebral

Hipótesis mecánica:Hipótesis mecánica: Interacción especInteracción especíífica entre fica entre

proteína de membrana proteína de membrana eritrocitaria de eritrocitaria de P. falciparumP. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina selectina ↓ flujo sanguíneo ↓ flujo sanguíneo microvascular microvascular Hipoxia. Hipoxia.

Citoadherencia de GR Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados parasitados y no parasitados Formación de rosetas.Formación de rosetas.

Coincide con hallazgos Coincide con hallazgos histopatológicos de Malaria histopatológicos de Malaria Cerebral (coma).Cerebral (coma).

Sin embargo, inadecuada para Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso secuelas neurológicas incluso después de días de estar el después de días de estar el paciente inconsciente. paciente inconsciente.

Hipótesis humoral:Hipótesis humoral: Sugiere la presencia de una Sugiere la presencia de una

toxina maltoxina maláárica que al ser rica que al ser liberada estimula a Mliberada estimula a MØØ para para que liberen TNF-que liberen TNF- y otras y otras citoquinas como IL-1 citoquinas como IL-1 Inducen producción adicional Inducen producción adicional e incontrolada de NO. e incontrolada de NO.

NO atraviesa la barrera NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y hemato-encefálica y desencadena cambios en desencadena cambios en sinapsis, similares a sinapsis, similares a anestésicos y altas anestésicos y altas concentraciones de etanol concentraciones de etanol Estado de consciencia Estado de consciencia reducido. reducido.

Esto podría explicar la Esto podría explicar la reversibilidadreversibilidad del coma. del coma.

Patogenia de Malaria Patogenia de Malaria CerebralCerebral

Oclusión Oclusión microvascular.microvascular.

Alteraciones de la Alteraciones de la permeabilidad.permeabilidad.

Alteraciones Alteraciones mecánicas.mecánicas.• Disminución de la Disminución de la

deformabilidad.deformabilidad.• Citoadherencias.Citoadherencias.• Receptores endoteliales.Receptores endoteliales.

Alteraciones Alteraciones inmunológicas.inmunológicas.

Signos de mal pronósticoSignos de mal pronóstico

Parasitemia:Parasitemia:> 5 %.> 5 %.> 100.000 parásitos/> 100.000 parásitos/L.L.

Gran cantidad de estadios maduros Gran cantidad de estadios maduros (trofozo(trofozoíítos maduros y esquizontes) tos maduros y esquizontes) en sangre periférica.en sangre periférica.

Mayor proporción de PMN Mayor proporción de PMN conteniendo pigmento malárico.conteniendo pigmento malárico.

Criterios de severidad de Criterios de severidad de la Malaria según la OMSla Malaria según la OMS

6. Hiperpirexia. 6. Hiperpirexia.

7. Trastornos de 7. Trastornos de coagulación: CID.coagulación: CID.

8. Shock 8. Shock hipovolémico.hipovolémico.

9. Edema pulmonar. 9. Edema pulmonar.

10. Hemoglobinuria.10. Hemoglobinuria.

11. Parasitemia 11. Parasitemia elevada.elevada.

1. Malaria cerebral. 1. Malaria cerebral.

2. Anemia severa. 2. Anemia severa.

3. Insuficiencia renal.3. Insuficiencia renal.

4. Hipoglicemia.4. Hipoglicemia.

5. Desequilibrios 5. Desequilibrios Hidro-Electrolíticos Hidro-Electrolíticos y ácido-base. y ácido-base.

Manifestaciones de la Manifestaciones de la Malaria cerebralMalaria cerebral

Convulsiones.Convulsiones. Alteraciones del sensorio.Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha.Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgánicos.Sindromes mentales orgánicos. Trastornos neurológicos.Trastornos neurológicos. Alteraciones de la personalidad.Alteraciones de la personalidad.

Malaria cerebralMalaria cerebral

Secuelas permanentes: 10% en niños 3% en adultos

La infección por La infección por P. P. falciparumfalciparum es una es una

emergencia médicaemergencia médica El tratamiento temprano es curativo.El tratamiento temprano es curativo.

El diagnóstico temprano es El diagnóstico temprano es imperativo.imperativo.

La malaria severa tiene una La malaria severa tiene una mortalidadmortalidad de de 20%20% aún con aún con tratamiento adecuado.tratamiento adecuado.

Diagnósticos Diagnósticos diferenciales de Malaria diferenciales de Malaria

SeveraSeveraFiebre

Confusión

Convulsiones

Sagrados y alteraciones de la coagulación

Alteraciones de la conducta

Ictericia

Nauseas, vomitos y diarrea

Hemoglobinuria

Falla renal aguda

Shock

Otras infecciones

Meningoencefalitis

Encefalitis, epilepsia

Fiebres hemorrágicas, septicemias

Encefalitis, psicosis, intoxicaciones

Hepatitis, fiebre amarilla, obstrucción biliar

Fiebres entéricas

Inducida por drogas, etc.

Septicemia, leptospirosis, fiebre amarilla

Septicemia, hemorragias

DiagnósticoDiagnóstico

1. Clínico-epidemiológico.1. Clínico-epidemiológico.

2. Parasitológico: 2. Parasitológico: Gota gruesa y Gota gruesa y extendido.extendido.

3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, 3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas.Cintas reactivas.

4. Biología molecular: PCR.4. Biología molecular: PCR.

5. Fluorescencia: QBC.5. Fluorescencia: QBC.

6. Exámenes paraclínicos: hematología 6. Exámenes paraclínicos: hematología completa, bilirrubina, transaminasas, completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.

Diagnóstico Diagnóstico Parasitológico de la Parasitológico de la

MalariaMalaria

Toma de la muestraToma de la muestra

Gota gruesaGota gruesa

Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica

Diferenciación de Diferenciación de especiesespecies

PlasmodiuPlasmodium vivaxm vivax

PlasmodiuPlasmodium m

falciparufalciparumm

PlasmodiuPlasmodium m

malariaemalariae

TrofozoTrofozoítoítos s jóvenesjóvenes

Forma de anillo. Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 Miden 0,3 a 0,5 μμ..

Forma de anillo, Forma de anillo, binucleados, binucleados, adhosados a adhosados a

membrana del membrana del GR, frecuente 2 x GR, frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a GR. Miden 0,15 a

0,5 0,5 μμ..

Forma de anillo. Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 Miden 0,3 a 0,5 μμ..

TrofozoTrofozoítoítos maduross maduros

Forma ameboide, Forma ameboide, GR ↑ tamaño, GR ↑ tamaño,

granulaciones de Schuffner, hipocromía marcada.

Forma de anillos, Forma de anillos, criptas de criptas de Maurer, Maurer,

secuestrados en secuestrados en capilares capilares

profundos.profundos.

Forma de banda Forma de banda ecuatorial, ecuatorial,

granulaciones de granulaciones de Ziemann.Ziemann.

EsquizontEsquizonteses

GR ↑ tamaño, 12 GR ↑ tamaño, 12 a 24 merozoa 24 merozoíítos, tos, ocupan todo GR, ocupan todo GR, granulaciones de

Schuffner, hipocromía marcada.

8 a 24 8 a 24 merozomerozoíítos. No tos. No

ocupan todo GR. ocupan todo GR. Secuestrados en Secuestrados en

capilares capilares profundos.profundos.

6 a 12 6 a 12 merozomerozoíítos, tos,

ocupan todo GR. ocupan todo GR. No altera el No altera el

tamaño del GR.tamaño del GR.

GametocitGametocitosos

Redondeados, GR Redondeados, GR ↑ tamaño y ↑ tamaño y

ocupan todo GR.ocupan todo GR.

Forma de media Forma de media luna o cambur.luna o cambur.

Redondeados, Redondeados, ocupan todo GR.ocupan todo GR.

Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Plasmodium malariaePlasmodium malariae

Métodos diagnósticos Métodos diagnósticos alternativosalternativos

Pruebas rápidas con tiras reactivasPruebas rápidas con tiras reactivas

Parasight®

Optimal®

Prueba de Prueba de PfHRP2PfHRP2

Prueba de Prueba de PfHRP2PfHRP2 y y

PMAPMAPrueba de Prueba de pLDHpLDH

Antígeno Antígeno blancoblanco

Proteína rica en Histidina 2 de P. falciparum, sobre superficie de GR.

Aldolasa específica para Plasmodium. Enzima glicolítica producida por todas las especies y PfHRP2.

Deshidrogenasa láctica del parásito. Enzima glicolítica producida por todas las especies.

Formato Formato generalgeneral

2 líneas 3 líneas 3 líneas

CapabilidadCapabilidad Detecta solo P. falciparum

Detecta todas las 4 especies

Detecta todas las 4 especies

Infecciones Infecciones mixtasmixtas

Aparecen como infección por P. falciparum; no es posible diferenciar infecciones mixtas.

Límite Límite detección detección

>40-100 parásitos/μL

Mayor para P. vivax y otras especies no-falciparum.

>100-200 parásitos/μL para P. falciparum y P. vivax; mayor para P. malariae y P. ovale

Reactividad Reactividad cruzada cruzada

entre entre especiesespecies

Reportada Reportada Reportada

Reactividad Reactividad cruzada con cruzada con

auto Ac’sauto Ac’s

Reportada, alta (hasta 83% con

factor reumatoide)

No se sabe

Reportada. Baja (3.3% con

factor reumatoide)

Positividad no indica infección activa.

Frotis de sangre periférica Prueba rápida diagnóstica con cintas reactivas

Equipo Microscopio, tinciones Solo el Kit diagnóstico

Entrenamiento

Microscopista entrenadoCualquiera con pequeño

entrenamiento

Duración 20-60 minutos o mas 5-30 minutos

Resultados obtenido

s

Visualización directa de parásitos

Cambio de color de líneas cubiertas con anticuerpos

Capabilidad

Detecta y diferencia todos los diferentes estadios de

Plasmodium por especies

Detecta antígenos de Malaria (PfHRP2/ PMA/pLDH)

Umbral de detecció

n5-10 parásitos/μL de sangre

100-500 parásitos /μL para P. falciparum, mas para otras

especies

Diferenciación de

especiesPosible

No diferencia especies e infecciones mixtas = P.

falciparum

Cuantificación

Posible No es posible

Desventajas

Poseer equipos y microscopistas altamente capacitados,

particularmente en áreas remotas disponibles a toda

hora

Eficiencia impredecible con bajas y muy altas

parasitemias; reacción cruzada entre especies y

auto-anticuerpos; persistencia de antígenos

circulantes

Estatus Gold standard Prueba alternativa

Costo US$ 0,12-0,40 US$ 1,20-13,50

Tratamiento común Tratamiento común para todas las especiespara todas las especies

Cloroquina:Cloroquina: Día 1Día 1 600 mg (10 mg/Kg)600 mg (10 mg/Kg) Día 2Día 2 600 mg (10 mg/Kg)600 mg (10 mg/Kg) Día 3Día 3 300 mg (5 mg/Kg)300 mg (5 mg/Kg)

Tratamiento adicional Tratamiento adicional por especiepor especie

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum:: Primaquina:Primaquina: (Gametocida)

45 mg (0,75 mg/Kg)/día.45 mg (0,75 mg/Kg)/día.

Plasmodium vivax:Plasmodium vivax: Primaquina:Primaquina: (Elimina hipnozoítos y

gametocitos) 15 mg (0,25 mg/Kg)/día x 14 días.15 mg (0,25 mg/Kg)/día x 14 días.

Tratamiento de Tratamiento de Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

ArtesunatoArtesunato: : (4 mg/kg)(4 mg/kg) 250 mg/d x 3 días.250 mg/d x 3 días.

Mefloquina:Mefloquina: (12,5 mg/Kg)(12,5 mg/Kg) 750 mg/d los 2 últimos días.750 mg/d los 2 últimos días.

Tratamiento de 2ª línea Tratamiento de 2ª línea de de Plasmodium Plasmodium

falciparumfalciparum Quinina + DoxiciclinaQuinina + Doxiciclina: :

Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7días.Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7días.

D: 1,66 mg/Kg BID x 5 días.D: 1,66 mg/Kg BID x 5 días.

Quinina + ClindamicinaQuinina + Clindamicina: :

Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7díasQ: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7días

C: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 díasC: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 días

+ + Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)

Recrudescencia por Recrudescencia por Plasmodium falciparum

RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas.

RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas.

RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días.

RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.

Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa.

Epidemiología Epidemiología de la Malariade la Malaria

AnophelesAnopheles

HUEVOS DE HUEVOS DE MOSQUITOSMOSQUITOS

Huevos de Culex Huevos de Aedes

Huevos de Anopheles

LARVAS DE MOSQUITOSLARVAS DE MOSQUITOS

Larvas de Culex (izq.) y Aedes (der.)

Larva de Anopheles

Culicinos

MOSQUITOSMOSQUITOS

Pupa de Culex

Pupa de Anopheles

MOSQUITOSMOSQUITOS

Anopheles

CABEZAS DE CABEZAS DE MOSQUITOSMOSQUITOS

Culicinos (Culex)

♀♂

♂ ♀

MOSQUITOMOSQUITO

Diagnóstico Diagnóstico Parasitológico de la Parasitológico de la

MalariaMalaria

Toma de la muestraToma de la muestra

Gota gruesaGota gruesa

Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica

Mosquiteros Mosquiteros impregnadosimpregnados

EPIDEMIOLOGIA Latinoamérica:Latinoamérica: 40% de población en áreas endémicas40% de población en áreas endémicas

PERU:PERU: 11% población en áreas de riesgo11% población en áreas de riesgo

Mayor parte de infectados es por P. falciparum.Mayor parte de infectados es por P. falciparum.

P. ovale no se reporta.P. ovale no se reporta.

Formas de Transmisión:Formas de Transmisión:

1.1. VectorialVectorial

2.2. TransfusionalTransfusional

3.3. CongénitaCongénita

Incidencia de malaria en el Perú, 1940-2003 (at week 38 ), fuente: OGE/ MINSA.

1700

51700

101700

151700

201700

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

YEARS

caso

s

QUININA

Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona FARMACOCINETICA:FARMACOCINETICA:

Absorción: rápidaC.P.Max.: 1-3 HorasDistribución: Amplia a los tejs. Corporales.

80% se fija a proteínas del plasma.Metabolismo: hepáticoExcreción: urinaria (se acelera en presencia de orina ácida)

ACCION ANTIPALÚDICAACCION ANTIPALÚDICA::

Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz contra los 4 plasmodioscontra los 4 plasmodios

Gametocida para vivax y ovaleGametocida para vivax y ovale No actúa sobre los esporozoitosNo actúa sobre los esporozoitos

USOS CLÍNICOSUSOS CLÍNICOS::

Tto. parenteral del paludismo grave por P. Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparumfalciparum

Tto. Oral del paludismo por P. falciparum Tto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquinaresistente a Cloroquina

Profilaxis, de poco uso, salvo en zonas de Profilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).

QUININA

CLOROQUINA “Aralen” Sintético, formulada como fosfato (Oral) y

Clorhidrato (parenteral)

FARMACOCINETICA:FARMACOCINETICA: Absorción VO: Rápida y completa en TGI Distribución: Amplia a los tejidos, penetra

con rapidez la placenta.

C. P. Max: en 3 H. Metabolismo: Hepático Excreción: Renal

ACCION ANTIPALÚDICAACCION ANTIPALÚDICA::

Esquizonticida sanguíneo muy eficaz De gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P.

vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles. Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y

malariae.

APLICACIÓN CLÍNICAAPLICACIÓN CLÍNICA

Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. Termina con la parasitemia en 48-72 H Junto con Primaquina para curar el paludismo vivax y

ovale Profilaxis en todos los tipos de paludismo

CLOROQUINA “Aralen”

PRIMAQUINA Derivado sintético de la 8-aminoquinolina

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA::

Absorción: VO, Absorción es buen a en TGI

C.P. Máx: 1-2 H. Metabolismo: hepático por completo Vida Media: 3-8 H Distribución: Amplia a todos los tejidos,

muy poca cantidad se fija. Excreción: Renal en forma lenta tanto

del fco. como de sus metabolitos

ACCION ANTIPALUDICAACCION ANTIPALUDICA::

Activa contra etapas Hepáticas tardía (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale.

Contra las etapas exoeritrocíticas primarias de falciparum

Profilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivax Gametocida contra falciparum especialmente.

APLICACION CLINICAAPLICACION CLINICA::

Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovale Curación radical del paludismo agudo por vivax y

ovale Acción gametocida contra falciparum.

PRIMAQUINA

PIRIMETAMINA

Derivado sintético 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA::

Absorción: VO, lenta pero adecuada en TGI

C.P. Max.: 2-6 H Vida media: 80-95 H Administración de 1 vez por semana Metabolismo: hepático extenso Excreción: renal y por leche materna

ACCION ANTIPALUDICAACCION ANTIPALUDICA::

Esquizonticida sanguíneo como la Cloroguanida, de uso sólo en profilaxis, muy poco en tratamiento.

USOS CLINICOSUSOS CLINICOS::

Quimioprofilaxis Tratamiento del paludismo por P.

falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (“FANSIDAR”), en tto. de dosis única contra ataques agudos.

PIRIMETAMINA

EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOSFARMACOS ANTIPALUDICOS

o Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros en

el embarazo.o Amodiaquina: Agranulocitosis letal.o Quinina: Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave.o Mefloquina: Psicosis aguda, encefalopatía transitoria

+ convulsioneso Halofantrina: Prolongación del intervalo QT en el ECGo Sulfadoxina y Pirimetamina: Sindrome de Stevens- Johnsono Primaquina: Hemólisis intravascular aguda en personas con

déficit de G-6-PDH.o Tetraciclina: Alteraciones del desarrollo óseo y de los dientes

en niños menores de 8 años.o Artemisina: Relativamente segura hasta la actualidad

DIAS MEDICAMENTO

N° días 1 2 3 4 5 6 7

CLOROQUINA mg./base/Kg.

3 10 10 5

PRIMAQUINA mg./Kg.

7 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAXMALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIÑOS:PARA NIÑOS:

DIAS MEDICAMENTO

N° días 1 2 3 4 5 6 7

CLOROQUINA Tab. x 250

(150 mg.base) 3 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab.

PRIMAQUINA Tab. x 15 mg.

2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 2 2 2

ó 7,5 mg. 7

4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 4 4 4

PARA ADULTOSPARA ADULTOS

PARTO

PARA GESTANTESPARA GESTANTES

DIAS Horario Medicamento

N° Días 1 2 3 4 5 6 7

Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10 Mañana

Clindamicina mg/Kg

5 10 10 10 10 10

Tarde Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10

Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10 Noche

Clindamicina mg/Kg

5 10 10 10 10 10

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAXMALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:

DIAS MEDICAMENTO N° Días

1 2 3 Sulfadoxina 500 mg.+ Pirimetamina 25 mg.

1 25 + 1.25

mg/Kg

Artesonato 50 mg. mg/Kg

3 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d

PARA NIÑOS MAYORES DE 6 PARA NIÑOS MAYORES DE 6 MESESMESES

DIAS MEDICAMENTO

N° Días 1 2 3

Sulfadoxina 500 mg. Pirimetamina 25 mg.

(Tabletas) 1

3 Tab. S (25 mg/Kg/d)

P (1.25 mg/Kg/d)

Artesonato 50 mg. (Tabletas)

3 5 Tab.

4 mg/Kg/d 5 Tab.

4 mg/Kg/d 5 Tab.

4 mg/Kg/d

PARA ADULTOSPARA ADULTOS

DIAS MEDICAMENTO VÍA N° Días

1 2 3 ARTESONATO mg/base/Kg.

Oral 3 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d

MEFLOQUINA mg/base/Kg.

Oral 2 12.5

mg/base/Kg. 12.5

mg/base/Kg.

FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO

– – SULFADOXINA /PIRIMETAMINASULFADOXINA /PIRIMETAMINA

PARA ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES:PARA ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES:

DIAS Horario Medicamento

N° Días 1 2 3 4 5 6 7

Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10

Clindamicina mg/Kg

5 10 10 10 10 10 Mañana

Primaquina mg/Kg.

1 0,75

Tarde Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10

Quinina mg/Kg

7 10 10 10 10 10 10 10 Noche

Clindamicina mg/Kg

5 10 10 10 10 10

FALLA TERAPÉUTICA A FALLA TERAPÉUTICA A

ARTESUNATO – MEFLOQUINA.ARTESUNATO – MEFLOQUINA.

PARA ADULTOS Y NIÑOS DE 6 MESES:PARA ADULTOS Y NIÑOS DE 6 MESES: