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PROCESO VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA

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MALARIA COLOMBIA, PRIMER SEMESTRE 2019


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Carolina Ferro Méndez Enfermedades Transmitidas por Vectores

Grupo Enfermedades Transmisibles Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública

Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública

INFORME DE EVENTO MALARIA, COLOMBIA, SEMANA

EPIDEMIOLÓGICA 24, 2019

1. INTRODUCCIÓN

La malaria o paludismo, es una enfermedad infecciosa, febril aguda y potencialmente mortal, causada por parásitos del género Plasmodium spp (1).

Son transmitidos por la picadura de los mosquitos hembra infectados del género Anopheles (2). De las 172 especies de Plasmodium, cinco de ellas pueden infectar humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi, siendo

las dos primeras las más prevalentes en el mundo (3). Las características clínicas de la enfermedad pueden variar dependiendo de la especie infectante, edad, estado nutricional e inmunológico del paciente, y la parasitemia (concentración de parásitos en sangre) (4). Se pueden presentar desde cuadros clínicos asintomáticos, hasta cuadros sintomáticos característicos de fiebre, cefalea, sudoración, escalofríos, dolores musculares y articulares, y signos y síntomas más graves como disfunción, daño y muerte celular de diferentes órganos, lo que puede provocar una falla

multi-orgánica que puede causar la muerte (5). Según el último Informe Mundial sobre el Paludismo (2018), en el año 2017 hubo 219 millones de casos de malaria y 435 mil muertes por esta causa, en comparación con 217 millones de casos y 451 mil muertes presentadas en 2016. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año 2017 casi la mitad de la población mundial corría el riesgo de contraer malaria. La enfermedad sigue siendo endémica en las seis regiones de la OMS (6), pero es en África sub-saharina donde se concentra el 90% de todos los casos de malaria y el 91% de todas las muertes por esta causa (7). Durante los últimos años la eliminación de la malaria ha sido un reto para los países de América, de hecho se ha observado un aumento del 26% de la notificación en la región (8). Según la Organización Panamericana de la Salud en el continente americano el 93% de los casos


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de malaria en América se presentan en: Brasil, Colombia, Guyana, Haití, Perú y Venezuela. A pesar de que entre el año 2005 al 2014 se observó un descenso sostenido de casos, entre el 2015 y 2017 se ha presentado un incremento del 26% de la notificación de los casos en la región; específicamente en el 2016 en: Colombia, Ecuador, El Salvador, Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá y Venezuela; y en el 2017 en cinco países: Brasil, Ecuador, México, Nicaragua y Venezuela, lo que alerta a las autoridades, requiriéndose el fortalecimiento de las acciones de vigilancia, control, diagnóstico temprano de casos, y administración oportuna del tratamiento (8). En Colombia, la malaria continua siendo un problema de salud pública, y aunque tiene una transmisión baja e inestable, esta sigue presentando una condición endémica/epidémica (9). Las ubicación del país en zona tropical, las características geográficas (cerca del 85% del territorio se encuentra por debajo de los 1 600 metros sobre el nivel del mar), las condiciones epidemiológicas, socioeconómicas y climáticas permiten la presencia del vector y la transmisión de la enfermedad (10,11). A pesar de la reducción de casos presentada en el país durante los años 2013 y 2014, los casos de malaria se duplicaron entre 2015 y 2016 (12), y en este momento el territorio se encuentra en fase de control de la enfermedad, con miras a empezar una fase de pre-eliminación de la malaria.

Aspectos éticos: Teniendo en cuenta que se realiza un análisis descriptivo de la base de datos del evento malaria y no una intervención o modificación intencionada de variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales, esta investigación se considera sin riesgo según lo dispuesto en la Resolución 8430 de 1993.


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2. MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un análisis descriptivo, a partir de las bases de datos de notificación rutinaria de malaria, bajo el código 465 del Sistema de Vigilancia en Salud Pública Sivigila del año 2019, realizada por las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), las cuales identifican y configuran el caso, de acuerdo con los criterios clínicos establecidos para el evento. Un caso de malaria no complicada es aquel con signos y síntomas de enfermedad general como fiebre, escalofrío, sudoración y cefalea, procedente de zona endémica en los últimos 15 días con identificación de Plasmodium sp en un examen

parasitológico; y un caso de malaria complicada presenta compromiso grave de uno o varios órganos. En la elaboración del canal endémico se utilizó como dato de entrada el número de casos de malaria notificados por semana epidemiológica. Se empleó la metodología de Bortman y de suavización exponencial, y se definieron los límites de control que permitieran evidenciar el riesgo de epidemia, los cuales se representaron gráficamente así: la zona de éxito, por debajo de la curva inferior; la zona de seguridad, entre la curva inferior y la media; la zona de alerta, entre la curva media y la superior, y la zona de epidemia, por encima de la curva superior Para los cálculos de índice parasitario anual (IPA), índice parasitario anual por P. vivax (IVA) e índice parasitario anual por P. falciparum (IFA) se tuvo en cuenta: en

el numerador los casos confirmados de malaria (total o según especie parasitaria, para IVA e IFA) y en el denominador, la

población a riesgo estimada para malaria propuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en la circulación del vector y la altura (municipios ubicados por debajo de los 1.500 m.s.n.m). La razón P. vivax / P. Falciparum es calculada así: en el numerador el número de casos de malaria por P. vivax y en el denominador el número de casos de malaria por P. falciparum.

Previo al análisis, las bases de datos fueron sometidas a un proceso de depuración y revisión para verificar la calidad del dato y la completitud de la información consignada en cada variable. Se realizó la validación y filtrado de los datos, se eliminaron los casos notificados con ajuste de digitación. Para los casos repetidos se tuvo en cuenta la fecha de inicio de síntomas y la fecha de culminación de tratamiento con el fin de descartar recaídas o recrudescencias. Para el análisis de la información se realizaron frecuencias absolutas, relativas y análisis bivariados. El análisis de la información fue realizado con frecuencias absolutas, proporciones e incidencias tomando como denominador la población a riesgo estimada para malaria, propuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social a nivel nacional y por entidad territorial. El plan de análisis se realizó mediante estadística descriptiva en términos de tiempo, persona y lugar, y se utilizaron las variables consignadas en los datos complementarios. Los datos fueron procesados en hojas de cálculo de Excel®. La información se presenta en tablas, gráficos y mapas.


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3. RESULTADOS

A corte semana epidemiológica 24 de 2019, se han notificado 40 031 casos de malaria, 39 331 corresponden a malaria no complicada (20 303 por Plasmodium falciparum y 18 553 por Plasmodium vivax) y 700 a malaria complicada (417 por Plasmodium vivax, 258 causados por Plasmodium falciparum y 25 por malaria mixta). Se han reportado nueve muertes probables por malaria, y solo 1 ha sido confirmada. Durante el 2018, se notificaron 63 143 casos de malaria, 62 194 casos de malaria no complicada (31 078 por Plasmodium vivax (P. vivax), 29 906 por Plasmodium falciparum (P.

falcipaum) y 1 210 por malaria mixta) y 949

casos de malaria complicada ingresaron al sistema: 584 por P. vivax, 328 por P. falciparum y 37 por infección mixta. Se

presentaron 18 muertes probables por malaria, de las cuales 9 no cumplían con la definición de caso para el evento, quedando 9 muertes la cuales fueron clasificadas como confirmadas. En comparación con el mismo corte de periodo, en el año 2018 se notificaron 29 718, es decir que a semana epidemiológica 24 se han notificado un 34% más de casos de malaria. A esta fecha se registra un índice parasitario anual (IPA) de 4,98 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo (población del área rural) (figura 1).

Figura 1. Comportamiento epidemiológico de malaria por especie infectante e índice parasitario anual (IPA), 2009 –

2019 p

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia

Según especie infectante, se han presentado 20 561 casos de malaria por P. falciparum (51,4 %), seguido de 18 970 de casos por P. vivax (47,4 %) y 499 casos por infección mixta

(1,2 %), como se observa en la figura 2. Los casos de malaria han sido

predominantemente causados por P. falciparum con un 51,6%, mientras que los casos de malaria complicada en su mayoría han sido causados por P. vivax (59,6%)

(Figura 2).


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Figura 2. Casos notificados de malaria por especie parasitaria en Colombia, semana epidemiológica 1-24, 2019p

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2019

El 59% de los casos notificados proceden de la región pacifica, siendo el departamento del Chocó (35,6%) el que más ha notificado casos de malaria no complicada en el país, seguido por el departamento de Nariño con el 18,6 % (figura 3).

En cuanto a la notificación por municipios, Quibdó (Chocó), aporta el 10% del total de la notificación nacional, seguido por Tierralta (Córdoba), con un 7,8% y Barbacoas (Nariño) con el 4,9%.

Figura 3. Casos notificados de malaria no complicada por procedencia en Colombia, semana epidemiológica 24 - 2019

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2019 De acuerdo con el canal endémico de malaria por P. falciparum, este ha presentado 22 de las 24 semanas epidemiológicas un comportamiento mayor al histórico, como se observa en la figura 4. Los departamentos de

Chocó, Nariño, Cauca, Vaupés y el distrito de Buenaventura presentan predominio de infección por este parásito. Por su parte el canal endémico de malaria por P. vivax, muestra que 1 semana

epidemiológica estuvo dentro de lo esperado, 16 semanas epidemiológicas en situación de alerta, y 6 semanas en situación de brote en

1,2%

51,4%

47,4%

0 5000 10000 15000 20000 25000

Infección mixta

P.falciparum

P.vivax

Número de casos

No complicada Complicada


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comparación con lo esperado (figura 5). Nueve departamentos presentan predomino de infección por este parásito.

Figura 4. Canal endémico de malaria no complicada por P. falciparum, Colombia, semana epidemiológica 24 - 2019


Figura 5. Canal endémico de malaria no complicada por P. vivax, Colombia, semana epidemiológica 24 - 2019


Por otro lado, la notificación de malaria complicada se concentra en un 71,7% en los departamentos de Choco, Antioquia, Nariño,

Guaviare y Norte de Santander, y la malaria no complicada se encuentra concentrada en un 77% en los departamentos de Antioquia, Chocó, Córdoba y Nariño, como observamos en la figura 6.

0

200

400

600

800

1000

1200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Cas

os

Semanas epidemiológicas

IC inferior (casos) Media (casos) IC superior (casos) P.falciparum

0

200

400

600

800

1000

1200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Cas

os

Semanas epidemiológicasIC inferior (casos) Media (casos) IC superior (casos) P.vivax


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Figura 6. Casos notificados de malaria complicada y no complicada por entidad territorial de procedencia, Colombia, semana epidemiológica 24 - 2019


El índice parasitario anual (IPA) de malaria a semana epidemiológica 24 es de 4,98 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo (población del área rural), con predominio de infección por P. falciparum con un índice anual

(IFA) de 2,56 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo y P. vivax, con un índice anual (IVA) de 2,36 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo. El municipio de Vigía del Fuerte (Antioquia) tiene a la fecha el IPA municipal más alto del país con 171,9 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo. Se registran 53 municipios en riesgo alto (IPA mayor a 10 casos por 1 000 habitantes), 57 municipios en

riesgo medio (IPA entre 1 a 9,9 casos por 1 000 habitantes) y 369 municipios en riesgo bajo (IPA menor 1 caso por 1 000 habitantes) (tabla 1).

De las 700 malarias complicadas notificadas, el (71 %) presentaron complicaciones hematológicas, 116 (17 %) hepáticas, 46 (7 %) renal, 22 (3 %) pulmonar y 112 (16 %) otras complicaciones. La población más afectada por las malarias complicadas fueron los afrocolombianos, en un 25%, seguido de la población indígena en un 18,71% de los casos, como se observa en la figura 7.

Figura 7. Distribución de malaria complicada según tipo de población, semana epidemiológica 24, Colombia 2019

P 0 – P 25 P 25 – P 50 P 50 – P 75 P 75 >

P 0 – P 25 P 25 – P 50 P 50 – P 75 P 75 >

Malaria complicada Malaria no complicada


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Durante el 2019 se han notificado 1 155 casos procedentes del exterior, el 97,7 % es procedente de Venezuela. Se registraron 1 105

casos de malaria no complicada y 50 casos de malaria complicada; 1 022 casos con infección por P. vivax; 113 con infección por P. falciparum y 19 con

infección mixta (tabla 2).

Tabla 2. Casos procedentes de exterior notificados de malaria en Colombia, a semana epidemiológica 24, 2019

País de procedencia Infección mixta P. falciparum P. malarie P .vivax n %

Venezuela 18 105 0 1005 1128 97,7

Uganda 0 1 0 0 1 0,1

República del Congo 0 1 1 0 2 0,2

Perú 0 0 0 5 5 0,4

Ecuador 0 0 0 1 1 0,1

Desconocido 0 3 0 6 9 0,8

Camerún 0 1 0 0 1 0,1

Brasil 1 2 0 5 8 0,7

Total 19 113 1 1022 1155 100


4. DISCUSIÓN


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Se reconoce que a nivel mundial se han realizado diversos esfuerzos para el control, prevención y eliminación de la malaria, en efecto, la OMS afirma que su tasa de incidencia disminuyó en un 21% en todo el mundo entre el 2010 y el 2015 (especialmente en las regiones de Europa y Asia suroriental), y que la tasa de mortalidad por esta causa se ha reducido en un 29% en todo el mundo en el mismo periodo de tiempo (13). Sin embargo, en el año 2017 la OPS alertó a los países de la región sobre el riesgo de brotes, de hecho, la malaria en el país en lo que va corrido del año, ha tenido un comportamiento epidémico, encontrándose las 24 semanas epidemiológicas en situación de brote. La malaria es un problema de salud pública en Colombia, y a pesar de las acciones que se han implementado, se han observado picos de aumento de los casos en los años 2002, 2010 y 2016, lo que puede deberse al comportamiento cíclico de la enfermedad (14), incluso, esto puede estar influenciado por las variaciones climáticas asociadas a el fenómeno del Niño-Oscilación del sur como sucede en otros países (15). La transmisión de la enfermedad es influenciada y modificada por las condiciones geográficas, climáticas, epidemiológicas y socioculturales del ambiente y la población (11,16), y en nuestro país, cerca del 85% del territorio rural tiene las condiciones que favorecen la permanencia del vector y la transmisión del paludismo (16). Colombia es un país de baja endemicidad para malaria comparado con países africanos que concentran más del 80 % de la carga mundial y por tanto tienen bajas frecuencias de inmunidad protectora en su población, el riesgo de infección grave

y desarrollo de complicaciones es igual en todas las edades (17,18). En el país, históricamente la transmisión de la malaria se ha presentado principalmente en las costas pacífica y caribe, la región de la Orinoquía y Amazónica, exactamente en los departamentos del Chocó, Antioquia, Nariño, Valle del Cauca, Córdoba y Amazonas (9,10,19). Sin embargo, como se observa a semana epidemiológica 24 del presente año, el 77,3% de los casos de malaria no complicada fueron notificados por Chocó, Nariño, Córdoba y Antioquia, mientras que Amazonas y Valle del Cauca, han reportado menos del 2% de los mismos. La malaria en el país es causada principalmente por P. vivax, con el 51,4% de los casos, seguido de P. falciparum

con el 47,3% de los casos, sin embargo, en la región pacífica, la patología es principalmente causada por P. falciparum:

a la fecha esta especie ha causado el 73,7% de los casos, y P. vivax ha causado el 24,9% de estos. Esto es importante tenerlo en cuenta en el contexto de los esfuerzos para la eliminación y control de la enfermedad en esta zona, ya que esta especie puede presentar resistencia a los antimaláricos usados y complicaciones en los pacientes (20). Por su parte, los casos de malaria complicada han sido históricamente causados por P. falciparum, pero actualmente vemos que en el país el 59,5% de casos son causados por P. vivax, y el 36,8% de estos son causados por P. falciparum, de

hecho, ya se han reportado casos de malaria complicada causados por P. vivax

en otros territorios, a pesar de que se creía que este no podría causar complicaciones (21). La identificación de un caso de malaria complicada debe tener una prioridad


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clínica como de laboratorio, teniendo en cuenta que su mortalidad es de 10% a 15%. Los signos de gravedad imponen una hospitalización de urgencia en una unidad especializada o unidad de cuidados intensivos, de esta manera se previenen las mortalidades por esta causa. De hecho, la disminución de la mortalidad por malaria presentada en Colombia coincide con lo observado en la región de las Américas, donde se observa un 70 % menos casos; entre los factores que han contribuido a la reducción de la morbilidad y la mortalidad se encuentran: mejora al acceso al diagnóstico y al tratamiento oportuno, utilización de nuevos esquemas antipalúdicos basados en derivados de las artemisininas y a las coberturas de protección alcanzadas con los toldillos con insecticidas de larga duración, el manejo integrado de vectores, la movilización y la comunicación social. El mayor porcentaje de casos de malaria se ha descrito en el grupo de edad entre 10 y 30 años, lo cual se ha relacionado con las actividades escolares y laborales realizadas por las poblaciones en horas de alto riesgo y cerca a criaderos del vector, sin embargo observamos que el 48% de los casos de malaria no complicada se presenta en los grupos entre 5 y 24 años, afectando actualmente a grupos poblacionales de menor edad (10), por su parte la malaria complicada, sigue presentándose de manera mayoritaria entre los grupos de edad de 15 y 34 años. Por otro lado, un factor que puede estar influenciando el cambio en el comportamiento de la enfermedad es la

minería ilegal: se conoce que las excavaciones de minería abandonadas se convierten en criaderos para el vector, y los casos pertenecientes a población minera nivel nacional pueden estar sub estimados, ya que estos no son bien caracterizados por el temor de recibir repercusiones legales por su actividad (22) Es necesario que se profundicen estos análisis, a nivel local o municipal, y que el evento sea vigilado y controlado según sus cambios y comportamiento epidemiológico. Y como se observa, indiscutiblemente la distribución de la enfermedad y el comportamiento de la misma ha venido cambiando en los últimos tiempos. Estos resultados son importantes, porque deben comportarse como insumos para el fortalecimiento de las estrategias y las acciones a implementar, enfocados en la reducción, control, prevención y eliminación de la enfermedad, así también como para la toma de decisiones y control de contingencias. Es por esto que la notificación y la calidad del dato son claves, es necesario fortalecer cada vez más los procesos de reporte y clasificación de caso, los profesionales encargados de la vigilancia municipal y departamental deben realizar control de calidad a la notificación semanal al Sivigila, y de esta forma identificar los casos que tienen inconsistencias en el momento del registro para realizar los ajustes pertinentes, casos duplicados, registros de seguimiento que se incluyen como casos nuevos y recrudescencias, para así


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proporcionar información fiable para la toma de decisiones.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. ANEXOS

Anexo1. Casos notificados de malaria complicada y no complicada por entidad territorial de procedencia, Colombia, semana epidemiológica 24, 2019

Entidad territorial de procedencia

Complicada No

complicada Total

Malaria IPA IVA IFA

Proporción de malaria

complicada

Tasa de mortalidad

por malaria

Letalidad por malaria

Razón P vivax/P

falciparum

Amazonas 7 516 523 6,7 6,2 0,4 1,3 0,0 0,0 14,3 Antioquia 148 3782 3930 4,6 3,5 1,0 3,8 0,0 0,0 3,3

Arauca 4 41 45 0,2 0,2 0,0 8,9 0,0 0,0 4,5 Atlántico 2 9 11 0,6 0,5 0,1 18,2 0,0 0,0 0,0 Barranquilla 1 3 4 0,9 0,9 0,0 25,0 0,0 0,0 0,0


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Bolívar 24 894 918 3,4 2,3 0,9 2,6 0,0 0,0 2,6 Boyacá 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 Buenaventura 3 627 630 1,5 0,3 1,2 0,5 0,0 0,0 0,0 Caldas 0 5 5 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9

Caquetá 2 37 39 0,1 0,1 0,0 5,1 0,0 0,0 5,0 Cartagena 3 9 12 0,3 0,2 0,0 25,0 0,0 0,0 0,5 Casanare 0 3 3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Cauca 2 1447 1449 4,0 0,1 3,8 0,1 0,0 0,0 2,3

Cesar 1 12 13 0,1 0,1 0,0 7,7 0,0 0,0 0,6 Chocó 192 13997 14189 28,4 9,9 18,0 1,4 0,0 0,0 0,6 Córdoba 15 5297 5312 5,9 4,8 1,1 0,3 0,0 0,0 4,5 Cundinamarca 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,8

Guainía 6 1020 1026 23,6 20,7 2,6 0,6 0,0 0,0 0,0 Guaviare 44 808 852 7,4 4,0 3,3 5,2 0,0 0,0 9,0 Huila 0 4 4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 La Guajira 1 10 11 0,0 0,0 0,0 9,1 0,0 0,0 0,9

Magdalena 1 4 5 0,1 0,1 0,0 20,0 0,0 0,0 0,1 Meta 15 147 162 0,4 0,2 0,2 9,3 0,0 0,0 118,8 Nariño 86 7298 7384 17,2 1,7 15,5 1,2 0,0 0,0 3,5 Norte de

Santander 32 1408 1440 7,8 7,7 0,1 2,2 0,0 0,0 1,5

Putumayo 1 8 9 0,0 0,0 0,0 11,1 0,0 0,0 36,5 Quindío 0 5 5 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 8,0 Risaralda 17 211 228 1,8 1,8 0,0 7,5 0,0 0,0 9,0

Santa Marta 1 8 9 0,6 0,5 0,1 11,1 0,0 0,0 18,0 Santander 5 15 20 0,1 0,1 0,0 25,0 0,0 0,0 0,0 Sucre 2 18 20 0,1 0,1 0,0 10,0 0,0 0,0 2,0 Tolima 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,7

Valle del Cauca 15 46 61 0,1 0,1 0,0 24,6 0,0 0,0 8,4 Vaupés 1 140 141 3,1 0,8 2,4 0,7 0,0 0,0 8,4 Vichada 13 367 380 4,9 4,4 0,5 3,4 0,0 0,0 4,7 Desconocido 6 30 36 0,0 0,0 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0

Exterior 50 1105 1155 0,0 0,0 0,0 4,3 0,0 0,0 7,8

Total 700 39331 40031 5,0 2,4 2,6 1,7 0,00 0,00 0,9


malaria colombia, primer semestre 2019€¦ · enfermedad (10,11). a pesar de la reducción de...

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