MAL DE POTT

Sinónimos

Tuberculosis en Columna; Osteomielitis de columna; o espondilitis TBC. La TBC de columna vertebral es la

localización más frecuente después de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares.

La región de la columna más afectada es la lumbar (L3- L4) y la torácica (T6- T10)

ETIOLOGIA

Causado por el Mycobacterium tuberculosis. La histología ósea esponjosa del cuerpo

vertebral favorece la localización del germen.

Rápidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena

El Bacilo de Koch llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.

Raramente el foco vertebral es primario.

PATOLOGIA Y PATOGENIA

La infección tuberculosa, es un tipo específico de inflamación granulomatosa.

Se caracteriza por la destrucción ósea lenta y progresiva (osteólisis local) en la porción anterior de un cuerpo vertebral y se asocia a osteoporosis regional

La expansión de la caseificación impide que se forme hueso reactivo al tiempo que convierte en avasculares segmentos de hueso.

Produciendo así secuestros tuberculosos, especialmente en la región dorsal.

Gradualmente, el tejido de granulación tuberculoso penetra la delgada sustancia cortical del cuerpo vertebral para producir un absceso paravertebral que se extiende a lo largo de varias vértebras.

Además, la infección se prolonga arriba y debajo de la columna bajo los ligamentos longitudinales anterior y posterior.

Los discos intervertebrales, al ser avasculares, son relativamente resistentes a la infección tuberculosa.

Inicialmente, el disco adyacente reduce su altura por deshidratación, pero finalmente puede destruirse parcialmente por el tejido de granulación tuberculoso.

La destrucción progresiva del hueso de la zona anterior y el hundimiento anterior resultante en los cuerpos vertebrales afectados lleva a la cifosis progresiva (angulación anterior) de la columna

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Compromiso del estado general Astenia Adinamia Anorexia Fiebre vespertina

Dolor: Cervical Dorsal

Lumbar Es espontáneo o con los movimientos A la palpación del área afectada

Contractura muscular protectora: La columna está rígida

Aumento de volumen: Mal de Pott lumbar, desciende a lo largo

de la vaina del psoas, apareciendo como aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral.

Rigidez de la columna: Para evitar el movimiento y el dolor. Dificultad para la deambulación

Manifestaciones sistémicas: Malestar general crónico, signos de TB

pulmonar o del tracto urinario

DIAGNÓSTICO

Examen físico Compromiso del estado general Palidez Baja de peso Falta de fuerzas Inapetencia Dolor

Dorsal persistente

Contractura paravertebral rigidez de columna

Examen radiológico Primer signo radiográfico, osteoporosis

del enfermo Osteolisis

Destrucción vertebral habitualmente en los ángulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis.

Giba es de ángulo agudo, en la región torácica o toracolumbar

Diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita

Aquí no hay destrucción vertebral, contornos vertebrales son evidentes

Absceso osifluente, frío o paravertebral, se observa como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral, con densidad de partes blandas, en forma de huso.

Cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores.

EXAMEN DE LABORATORIO

Velocidad de sedimentación Hemograma Biopsia por punción Cultivo en medio de Löwenstein;

tinción Ziehl- Nielsen

TRATAMIENTO

Reposo Inmovilización: corsé Régimen alimenticio normal Fármacos, antifimicos:

1ª elección isoniacida, estreptomicina 2ª elección: Rifampicina, etambutol

Se emplea esquema abreviado Primera etapa (diaria por 26 días):

Streptomicina 075 g. IM (0. 50 g. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50kg.)

Isoniacida 400 mg. Oral (300 mg. En aquellos que pesen menores de 50 kg.)

Rifampicina 600 mg. Oral Pirazinamida 2000 mg. Oral

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un periodo de 6 meses): Isoniacida 800 mg. Oral Rifampicina 600 mg. oral

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Destinada a tratar las complicaciones y, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente.

Se usa especialmente en pacientes con compromiso neurológico

Se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento médico.

Objetivos del tratamiento quirúrgico Diagnóstico: obtención del material para

cultivo y examen histológico Drenaje de abscesos paravertebrales Remoción de tejido necrótico

proveniente del cuerpo y disco vertebral

Estabilización de la columna Descompresión medular especialmente

paraplejia (espástica o flácida)

El bordaje se realiza por vía anterior y/o posterior.

Abordaje anterior, transtorácica o por lumbotomía.

Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrótico, dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior)

Las técnicas quirúrjicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. Descomprensión anterior y artrodesis. Drenaje a través de

costotransversectomía. Drenaje y descompresión posterolateral

llegando hasta el cuerpo vertebral.

Ventajas importantes de la cirujía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Evita paraplejía tardía por deformidad

vertebral (cifosis angular). La curación es más rápida, ya que

elimina el foco necrótico infectado, lográndose una fusión vertebral precoz.

Evita abscesos residuales, lográndose inactividad clínica y radiológica.

El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la cirugía.

Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz.

COMPLICACIONES

Giba dorsal

Aparece en la región torácica. Se aprecia al examinar al dorso lateralmente, es de ángulo agudo.

Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales

Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y

necrosis, sin signos locales de inflamación bacteriana.

En la región cervical, abscesos retrofaríngeos, en la vaina de los escálenos, o hacia distal al mediastino posterior.

Columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona.

Columna lumbar, abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas, pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. Pueden emerger en la región glútea.

Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo, puede dar origen a complicaciones neurológicas.

Alteraciones neurológicas Falta de fuerzas de las extremidades

inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Paraplejia. Invasión meníngea con compromiso

circulatorio y paquimeningitis produce isquemia irreversible medular.

Paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel, lumbar) o espástica, por compresión medular a nivel torácico.

Complicaciones tardías Escaras Neumonía Hemo y neumotórax Paraplejia no recuperada

Estas complicaciones, además de las neurológicas más precoces, apoyan el tratamiento quirúrgico, cuando éste está indicado.