mê ÑÉ êáÅá procedementos de enfermería: nutrición · gacela: gestión avanzada de cuidados...

mecirc NtildeEacute ecircaacuteAringaacute

Procedementos de enfermeriacutea nutricioacuten

PROCEDEMENTOS DE ENFERMERIacuteA

Conselleriacutea de SanidadeServizo Galego de Sauacutede

Direccioacuten Xeral de Asistencia Sanitaria

Santiago de Compostela 2015

DATA DE ELABORACIOacuteN Xullo 2013EDITA Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidade Direccioacuten Xeral de Asistencia Sanitaria Servizo Galego de SauacutedeLUGAR Santiago de CompostelaANO 2015

DESENtildeO E MAQUETACIOacuteN everis Spain SLU

AUTORES

Aacutelvarez Gonzaacutelez Pilar enfermeira do Servizo de UCI de adultos do H Meixoeiro

De la Concepcioacuten da Silva Mordf Pilar enfermeira do servizo de Preventiva do H Xeral EOXI Vigo

Farintildeas Lorenzo Begontildea enfermeira da Unidade de Calidade do EOXI Vigo e membro do Comiteacute de Plans de Coidados

COLABORADORES

Boo Gil Raquel enfermeira da Unidade de Traumatoloxiacutea do H Meixoeiro e membro do Comiteacute de Plans de Coidados

Dacosta Delgado Mordf Isabel enfermeira da Unidade de Calidade do EOXI Vigo

Gonzaacutelez Saacutenchez Ana enfermeira da Unidade de Oncoloxiacutea do H Meixoeiro e membro do Co-miteacute de Plans de Coidados

Ingelmo Redondo Juana supervisora do Servizo de Reanimacioacuten do H Meixoeiro e membro do Comiteacute de Plans de Coidados

Muintildeos Peacuterez Dolores responsable do Aplicativo GACELA e presidenta do Comiteacute de Plans de Coidados

Pardo Lemos Inmaculada enfermeira da Unidade de Calidade do EOXI Vigo

Romaacuten Losada Francisco Xoseacute enfermeiro da Unidade de Medicina Interna do H Xeral e mem-bro do Comiteacute de Plans de Coidados

Xunta de Galicia 2015 Procedementos de enfermeriacutea

Esta obra estaacute dispontildeible para a suacutea consulta e descarga na seguinte ligazoacuten httpwwwsergasesA-nosa-organizacionPublicacioacutens-da-Organizacioacuten

Esta obra distribuacuteese cunha licenza AtribucioacutenndashNon comercial-CompartirIgual 40 Internacional de Creative Commons (CC BY-NC-SA 40) Para ver una copia da licenza visite

httpscreativecommonsorglicensesby-nc-sa40deedgl

6

7

18

9

9

10

15

16

16

1 12 23 3

4 4

5 5

6 67 78 8

XUSTIFICACIOacuteN

DEFINICIOacuteNS ABREVIATURAS E PALABRAS CLAVE

OBXECTIVO Obxectivo xeral

Obxectivos especiacuteficos

AacuteMBITO DE APLICACIOacuteN Diagnoacutesticos de enfermeriacutea relacionados

Poboacioacuten diana

Profesionais aos que vai dirixido

Aacutembito asistencial de aplicacioacuten

DESENVOLVEMENTO DO PROCEDEMENTO 51 Medios materiais

52 Procedemento

53 Observacioacutens

54 Rexistros

55 Avaliacioacuten e seguimento

RESPONSABILIDADES

REFERENCIAS

BIBLIOGRAFIacuteA Bibliografiacutea referenciada

Bibliografiacutea consultada

ANEXOS

8

8

8

9

9

17

18

16

16

17

9 9

8

1 1 XUSTIFICACIOacuteNEste procedemento pretende documentar os coidados que se van realizar no paciente portador ou que precisa dunha sonda nasogaacutestrica incorporando a mellor evidencia existente A suacutea finalidade eacute a estandarizacioacuten dos criterios de actuacioacuten e redu-cir a variabilidade cliacutenica coa incorporacioacuten das mellores praacutecti-cas na actividade asistencial diaria dos profesionais e garantir en todo momento a seguridade confort asiacute como a continuida-de asistencial do paciente en todos os niveis asistenciais

A insercioacuten da sonda nasogaacutestrica eacute un procedemento comple-xo e require dunha gran competencia e experiencia Os erros de colocacioacuten poderiacutean carrexar consecuencias graves Os investi-gadores informaron de que nos adultos os erros de colocacioacuten do tubo variacutean dende un 13 ata un 50

A valoracioacuten da colocacioacuten do tubo eacute un compontildeente funda-mental dos coidados aacute hora de reducir ao miacutenimo os riscos de complicacioacutens relacionadas coa sonda e proporcionar unha se-guridade e comodidade oacuteptimas para o paciente 1

As sondas nasogaacutestricas uacutesanse frecuentemente na praacutectica cliacutenica para o manexo dos pacientes que requiren descompre-sioacuten do tracto gastrointestinal para o diagnoacutestico e a valoracioacuten para o apoio nutricional e para a administracioacuten de medicamen-tos

O uso de sondas nasogaacutestricas estaacute asociado con trastornos respiratorios (aspiracioacuten pulmonar) gastrointestinais (diarrea estrinximento naacuteuseas e voacutemitos) problemas relacionados coa sonda (traumatismo ou ulceracioacuten nasofariacutenxea uacutelceras nasais oclusioacuten da sonda desprazamento ou desprendemento da son-da perforacioacuten causada pola sonda) e alteracioacutens metaboacutelicas (deshidratacioacuten alteracioacutens dos niveis de electroacutelitos)

PROCEDEMENTO DE COLOCACIOacuteN DA SONDA NASOGAacuteSTRICA

7

2 2 DEFINICIOacuteNS ABREVIATURAS E PALABRAS CLAVEDefinicioacutensSonda nasogaacutestrica - tubo flexible que se insire polo nariz ata o estoacutemago 2

Calibres da sonda - Miacutedese en French

FRENCH diaacutemetro externo da sonda

1FR=13 mm 8Fr 27 mm 10Fr 33 mm 12Fr 4 mm 14Fr 47 mm

Lonxitude 50 a 120 cm

pH - potencial de hidroxenioacutens Medida de acidez ou alcalinidade dunha disolucioacuten 3

Broncoaspiracioacuten - inspiracioacuten accidental de liacutequidos ou un corpo estrantildeo cara aacutes viacuteas respiratorias 4

Abreviaturas cc centiacutemetro cuacutebico

CHUVI Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

cm centiacutemetro

EOXI estrutura organizativa da xestioacuten integrada

GACELA Gestioacuten Avanzada de Cuidados de Enfermeriacutea Liacutenea Abierta

HDA hemorraxia dixestiva alta

IANUS historia cliacutenica electroacutenica do Servizo Galego de Sauacutede

ml miliacutemetro

NOX nariz ndash orella ndash xifoides

SNG sonda nasogaacutestrica

Palabras clave Nasogaacutestrica intubacioacuten cateacuteter de permanencia


8

OBXECTIVOObxectivo xeral Definir as accioacutens que se van desenvolver para conseguir un coidado seguro e efectivo dos pacientes con sonda nasogaacutestrica

Obxectivos especiacuteficos 1 Establecer unha viacutea de acceso ao estoacutemago a traveacutes das fosas nasais con fins diag-noacutesticos terapeacuteuticos ou para alimentacioacuten mantendo en axeitadas condicioacutens de per-meabilidade da sonda

2 Previr ou minimizar as incidencias e complicacioacutens que puidesen aparecer como con-secuencia de ser portador dunha sonda nasogaacutestrica

3 Manter unha boa hixiene bucal para proporcionarlle comodidade ao doente e previr alteracioacutens da cavidade bucal

4 Establecer o procedemento de retirada da sonda cando xa non a necesite estea obstruiacuteda en posicioacuten incorrecta ou sexa preciso o seu recambio

AacuteMBITO DE APLICACIOacuteN4 4Diagnoacutesticos de enfermeriacutea relacionadosDiagnoacutesticos NANDA 5

minus 00039 Risco de aspiracioacuten

minus 00004 Risco de infeccioacuten

minus 00045 Risco de deterioracioacuten da mucosa oral

minus 00047 Risco de deterioracioacuten da integridade cutaacutenea

Poboacioacuten dianaEste procedemento eacute de aplicacioacuten a todos os usuarios do Servizo Galego de Sauacutede que precisen insercioacuten coidados e ou retirada dun-ha sonda nasogaacutestrica

Di

3 3


9

5 5Sonda nasogaacutestrica do tipo e calibre axeitado ao motivo da sondaxe (ver anexo tipos de sonda)

Xiringa 50-60 cc esteacuteril tipo Gulloacuten (cono ancho) en adultos e 2-5 cc en nenos

Lubricante hidrosoluble

Luvas non esteacuteriles

Esparadrapo hipoaleacuterxico ou apoacutesito de fixacioacuten

Gasas non esteacuteriles

Almofiacutea ou rileira

Tapoacuten de SNG

Sistema de aspiracioacuten (adultos)

Sonda de aspiracioacuten

Batea para transporte de material

Bolsa colectora adaptable aacute luz da sonda

Toalla ou protector de cama

Regra milimetrada ou fita meacutetrica

Tiras para a medicioacuten do Ph

Profesionais aos que vai dirixidoEste procedemento eacute de aplicacioacuten para os profesionais pertencen-tes aacute rede sanitaria do Servizo Galego de Sauacutede

Aacutembito asistencial de aplicacioacutenEste procedemento eacute de aplicacioacuten na rede sanitaria do Servizo Gale-go de Sauacutede en todos os casos nos que o paciente precise insercioacuten coidados e ou retirada dunha sonda nasogaacutestrica

DESENVOLVEMENTO DO PROCEDEMENTO51 Medios materiais


10

52 Procedemento

PREPARACIOacuteN PREVIA

- Comprobar a identidade do paciente segundo o procedemento de aplicacioacuten no Ser-vizo Galego de Sauacutede

- Respectar a intimidade do enfermo e gardar confidencialidade dos seus datos

- Informar o paciente eou o coidador principal do procedemento que se lle vai realizar e solicitarlle a suacutea colaboracioacuten se eacute posible recalcando a suacutea utilidade usar unha lin-guaxe comprensible e resolver as suacuteas duacutebidas e temores No caso de pacientes pediaacute-tricos explicarlles o procedemento aos pais (Grao B) (nivel de evidencia III)

- Solicitar o seu consentimento de forma verbal sempre que sexa posible

- Identificar os profesionais sanitarios que van intervir no procedemento

- Comprobar alerxias do paciente

- Comprobar se eacute portador de proacutetese dental moacutebil e en caso afirmativo retirala

- Colocar o paciente en posicioacuten axeitada Fowler de primeira eleccioacuten De non ser posi-ble colocar en decuacutebito lateral dereito e colocar enchoupador ou toalla enriba do toacuterax do paciente

- Realizar hixiene de mans (categoriacutea IA) (nivel de evidencia I)

- Dispontildeer todo o material necesario

- Poacuter luvas non esteacuteriles

TEacuteCNICA DE SONDAXE

- Comprobar a permeabilidade das fosas nasais

middot Se o paciente estaacute consciente pedirlle que se asoe e examinar os orificios na-sais para comprobar a suacutea permeabilidade Explicarlle que respire alternativamente por cada un dos orificios mentres bloquea o contralateral Escolleremos o orificio polo que respire mellor 6 7 8 9

middot Observaremos se existe algunha desviacioacuten do tabique nasal Nese caso elixi-remos o orificio nasal contrario ao lado desviado

- Comprobar que a SNG estea en perfectas condicioacutens de uso (que non estea rota de-fectuosa e que sexa permeable)

- Medir a lonxitude da sonda que se vai introducir dende a punta do nariz ao loacutebulo da

228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11

orella e ao apeacutendice xifoide (medicioacuten NOX nariz-orella-xifoide) Marcar a sonda con rotulador permanente

- Humedecer o extremo distal da sonda con auga no caso de sondas prelubricadas asiacute como as sondas con fiador para que se mobilice con maior facilidade Aplicar lubricante hidrosoluble se non eacute o caso

- Reclinar a cabeza do paciente lixeiramente cara atraacutes

- Introducir suavemente a sonda a traveacutes da fosa nasal elixida Se aparecen naacuteuseas retiraremos a sonda uns centiacutemetros esperaremos a que se recupere e seguiremos introducindo a sonda Nas sondas con fiador se hai dificultade na introducioacuten deste poacutedese retirar uns centiacutemetros para facilitar que progrese

- Colocar a cabeza do paciente lixeiramente inclinada cara adiante tras pasar a naso-farinxe

- Introducir a sonda suavemente con movementos rotatorios ata chegar ao punto mar-cado Nos pacientes adultos e conscientes facilitar o procedemento solicitaacutendolle que respire pola boca e degluta durante a teacutecnica Nos nenos aproveitar as inspiracioacutens durante o choro para facer progresar a sonda

middot Interromper a manobra e retirar a sonda uns centiacutemetros se atopamos resis-tencia o doente tose se esgana se se pon cianoacutetico ou se a sonda se envolve sobre si mesma quedando na boca Tras uns minutos de descanso continuar coa introducioacuten ata a marca sinalada

middot Se a resistencia persiste repita o procedemento na outra fosa nasal e conside-re a posibilidade de cambiar a sonda por unha de menor diaacutemetro 7

- Fixar a sonda cun sistema de fixacioacuten axeitado evitar decuacutebitos na fosa nasal e coi-dando de deixar a marca de medicioacuten NOX visible Tirar suavemente dela para compro-bar que non se despraza Non interceptar o campo visual Fixar o extremo aberto da sonda ao ombreiro do paciente para evitar traccioacutens (salvo nos neonatos)

- Se a sonda leva fiador retiralo e eliminalo no colector de obxectos punzantes 7 10

- Comprobar a correcta colocacioacuten da sonda

PROBA DE PRIMEIRA LINtildeA (anexo medicioacuten do PH) medir o pH gaacutestrico con tiras re-activas A evidencia dun pH le 4 determinado con tiras reactivas confirma a correcta colocacioacuten da sonda no estoacutemago 11 Un pH entre 4 e 55 pode ser indicativo de que a sonda se atope a nivel esofaacutexico e seriacutea necesario confirmar a posicioacuten correcta me-diante radiografiacutea Para a obtencioacuten dunha mostra de aspirado pola sonda proceder como segue

1 Empregando unha xiringa de 50-60 ml insuflar lentamente 10-20 ml de aire para limpar a luz da sonda e separala da parede do estoacutemago En nenos (non neonatos) empregar xiringa de 2-5 ml e insuflar 1-5 ml de aire A continuacioacuten aspirar suavemente

228

229

2210

2211

224

225

226

227


12

coa mesma xiringa polo menos de 05 a 1 ml de contido

2 Se non se obteacuten mostra ningunha repetir o paso 1 e a continuacioacuten aspirar usando unha xiringa de 10 ml

3 Se segue sen obter mostra ningunha agardar 30 min e volver repetir os pasos 1 e 2

Podemos realizar os coidados da boca co fin de estimular a secrecioacuten de aacutecido gaacutestrico Non usar auga para enxaugar

PROBA DE SEGUNDA LINtildeA ante a ausencia de aspirado ou en caso de duacutebida na proba de primeira lintildea utilizar sempre control radioloacutexico A comprobacioacuten radioloacutexica da colo-cacioacuten correcta da sonda nasogaacutestrica deberaacute vir acompantildeada de informe radioloacutexico ou ser valorada polo facultativo responsable 10 e deixar constancia na historia cliacutenica do paciente

RECOMEacuteNDASE UTILIZAR SEMPRE O CONTROL RADIOLOacuteXICO para aqueles pacien-tes considerados de alto risco

Baixo nivel de conciencia

Reflexo de tose ou naacuteusea diminuiacutedo

Presenza de tubo endotraqueal ou extubacioacuten recente

- Se a sonda

Estaacute correctamente colocada rexistrar no plan de coidados a lonxitude externa desta e marcar con tinta indeleble o punto de saiacuteda da sonda do nariz

Non estaacute correctamente colocada retirala ou recolocala segundo indicacioacuten

- Segundo a finalidade da sondaxe conectar a bolsa colectora ao equipo de alimenta-cioacuten ou de aspiracioacuten ou ben pechar co tapoacuten

- Deixar o paciente en posicioacuten coacutemoda e axeitada permitiacutendolle un faacutecil acceso ao timbre e aos seus obxectos persoais

- Recoller o material empregado

- Retirar as luvas e realizar a hixiene de mans (lavado de mans rutineiro segundo pro-cedemento)

MANTEMENTO DA SONDA NASOGAacuteSTRICA

Manter sempre incorporada a cabeceira da cama 30-40ordm

COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13

- Comprobar a posicioacuten correcta da sonda (verificar a marca da medicioacuten NOX eou medir a lonxitude externa da sonda e comprobar coincidencia co rexistrado no plan de coidados) cada 24 horas e ademais 1 12

middot Polo menos unha vez por quenda no caso de alimentacioacuten continua

middot Previamente aacute administracioacuten de alimentacioacuten por bolo eou administracioacuten de medicamentos

middot Se o paciente se queixa de molestias ou refluxo de alimento na boca

middot Despois de voacutemitos ou arcadas violentas

middot Despois de graves ataques de tosedificultade respiratoria

middot Despois de aspiracioacuten do tubo endotraqueal ou traqueotomiacutea

middot Se a sonda se desprazou nos traslados ou na recepcioacuten do paciente

- Cambiar diariamente o punto de fixacioacuten no nariz e rotar a sonda para evitar lesioacutens por decuacutebito tanto na fosa nasal como na mucosa gaacutestrica extraendo a sonda con mo-vementos rotatorios uns 2-3 cm e introducila novamente ata a marca sinalada

- Manter a permeabilidade da sonda

A Lavar a sonda como miacutenimo con 30-50 ml de auga

middot Despois da administracioacuten dun bolo de alimentacioacuten enteral

middot Antes e despois da administracioacuten de faacutermacos

middot Cada 4-6 horas en pacientes con nutricioacuten enteral continua

B Empregar presentacioacutens liacutequidas de faacutermacos (solucioacutens xaropes etc) Se o faacuterma-co non estaacute dispontildeible nunha presentacioacuten liacutequida valorar a posibilidade de disolver eou triturar o faacutermaco Consultar co Servizo de Farmacia sobre a posibilidade de mani-pular faacutermacos para a suacutea administracioacuten por sonda Se non se dispoacuten dunha presenta-cioacuten axeitada para a administracioacuten por sonda considerar a viacutea parenteralsublingualrectaltransdeacutermicainhalada

C No caso de realizar comprobacioacuten do contido gaacutestrico residual aspirar de forma sua-ve e coidadosa a presioacuten excesiva fai que a sonda poida obstruiacuterse

D Se a sonda se ocluacutee (nivel IV) inxecte 5 ml de auga morna e peche a sonda durante 5 minutos a continuacioacuten lave con auga e repita o procedemento ata desobstruiacuter a sonda Se continuacutea obstruiacuteda valore repetir o mesmo procedemento ou utilice unha solucioacuten de enzima pancreaacutetica aiacutenda que esta debe ser prescrita Hai controversia na utilizacioacuten de bebidas carbonatadas (bebidas de cola) zumes aacutecidos (arandos pintildea) ou outras bebidas azucradas e efervescentes 2 13

1

222

223


14

E Se persiste a oclusioacuten cambie a sonda

- Lavar por foacutera diariamente con auga morna e limpar calquera resto que quedase ad-herido aacute parte externa da sonda

COIDADOS DO PACIENTE

- Limpeza nasal (cunha gasa humedecida en soro fisioloacutexico)

- Realizar ou axudar o paciente na hixiene bucal 3 veces ao diacutea e lubricar labios

- Acomodar o paciente


- Retirar as luvas e realizar a hixiene de mans (lavado de mans rutineiro segundo o procedemento)

RETIRADA DA SONDA NASOGAacuteSTRICA

- Identificar e informar o paciente eou familia das actividades que imos realizar expli-caacutendolles que ao retirar a sonda se poden producir algunhas molestias no nariz tose esbirros ou naacuteuseas Solicitar a suacutea colaboracioacuten se eacute posible

- Manter incorporada a cabeceira da cama 30-40ordm

- Cubrir o peito do paciente cunha toalla e proporcionarlle panos desbotables

- Realizar hixiene de mans e colocar luvas non esteacuteriles

- Desconectar a sonda do sistema de aspiracioacuten ou da alimentacioacuten se as houbese

- Introducir 10 cc de auga na sonda para que non tentildea contido gaacutestrico ao retirala (en pacientes pediaacutetricos de 3 a 5 cc) 7

- Pinzar a sonda nasogaacutestrica dobrando o tubo coa man ou ben colocar un tapoacuten

- Retirar o apoacutesito de fixacioacuten con coidado para non lesionar a pel do paciente

- Se o paciente estaacute consciente pedirlle que inspire profundamente e mantentildea a respi-racioacuten mentres se extrae a sonda suavemente e de forma continua Se o paciente estaacute intubado asegurarse da correcta presioacuten do neumotaponamento antes de retirala A medida que a retiramos ireacutemola limpando cunha gasa

- Desbotar a sonda no colector de residuos asimilables a urbanos

- Limpar calquera resto de esparadrapo que puidese quedar adherido ao nariz cunha gasa impregnada en alcohol de 70ordm e limpar coidadosamente a fosa nasal cunha gasa humedecida en auga morna e aplicar lubricante hidrosoluble se fose preciso

224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15

- Manter o paciente en posicioacuten de Fowler uns 30 minutos para previr unha posible broncoaspiracioacuten no caso de voacutemito

- Recoller e desbotar o material utilizado no colector correspondente


53 Observacioacutens - Ter en conta as contraindicacioacutens (anexo contraindicacioacutens para a colocacioacuten da SNG)

- Nos pacientes inconscientes hai que vixiar a posible aparicioacuten de cianose xa que o reflexo de tose pode estar diminuiacutedo ou ser inexistente

- Deixe o procedemento se o paciente presenta signos de angustia 7

- Non repita o procedemento maacuteis de 3 veces 7

- Algunhas das sondas que se usan actualmente para alimentacioacuten son de calibre moi fino (sonda nasointestinal) e levan un mandril ou fiador para guiar a suacutea introducioacuten Neste caso eacute preciso lubricalas por dentro (xeralmente basta con 5-10 cc de auga) an-tes de introducilas mobilizando lixeiramente o fiador Terase presente que debido ao seu pequeno calibre moitas veces a comprobacioacuten da colocacioacuten a traveacutes da aspira-cioacuten resulta imposible porque se colapsa

- Indicar o paciente como ten que moverse para evitar tiroacutens e desprazamentos da sonda

- Informalo das posibles sensacioacutens maacuteis ou menos desagradables que pode ter se-quidade de gorxa dificultade para tragar ou sensacioacuten de corpo estrantildeo

- Debemos utilizar sempre lubricante hidrosoluble porque se disolve se penetra acci-dentalmente nos pulmoacutens mentres que o lubricante oleoso tipo vaselina non se disol-veriacutea e poderiacutea provocar complicacioacutens respiratorias 7 8 (nivel IV)

- En neonatos a sonda unha vez colocada non se suxeita oacute ombreiro para evitar danar a pel

- Se ao realizar o aspirado gaacutestrico para a comprobacioacuten da correcta colocacioacuten obte-mos contido bilioso ou verdoso eacute posible que xa esteamos en duodeno polo que retira-remos un pouco a sonda e volveremos a comprobala 14

- A auscultacioacuten da insuflacioacuten de aire como meacutetodo de comprobacioacuten da colocacioacuten da sonda pode inducir a erros perigosos e carece de fundamento cientiacutefico Este meacuteto-do non permite distinguir a colocacioacuten da sonda no pulmoacuten no esoacutefago no estoacutemago ou no intestino delgado Tameacuten son pouco fiables outros meacutetodos como a observacioacuten de siacutentomas respiratorios (tose incapacidade de falar) ou a colocacioacuten do estremo ex-terno da sonda dentro dun vaso para detectar a saiacuteda de burbullas de aire Non se debe

2212

2213

2214


16

utilizar ningunha destas abordaxes como meacutetodo principal de valoracioacuten da colocacioacuten correcta da sonda 15

- A inspeccioacuten visual de aspirado e auscultacioacuten non son indicadores fiables da coloca-cioacuten correcta e non debe confiarse nelas (recomendacioacuten grado B JBI) 16

- Todas as radiografiacuteas que se lle fagan a un paciente con sonda nasogaacutestrica deben levar especificado que o paciente eacute portador de sonda

54 Rexistros Realizaranse no aplicativo informaacutetico GACELA IANUS na folla de enfermeriacutea ou en cal-quera outro sistema de rexistro co que conte a unidade Deberase anotar a realizacioacuten da teacutecnica (diacutea hora tipo de sonda e calibre pH do aspirado lonxitude externa da sonda e data probable de cambio) rexistro dos coidados da sondaxe nasogaacutestrica rexistro das complicacioacutens (no caso de presentarse)

Rexistrar no plan de coidados doa paciente as accioacutens derivadas do procedemento

55 Avaliacioacuten e seguimento Este documento seraacute actualizado no prazo de cinco anos ou cando a evidencia cientiacutefi-ca poida afectar o recollido no procedemento

RESPONSABILIDADESAs accioacutens derivadas da posta en praacutectica deste procedemento son responsabilidade do persoal sanitario do Servizo Galego de Sauacutede A dispontildeibilidade do procedemento e das ferramentas necesarias para a suacutea aplicacioacuten na praacutectica asistencial son responsa-bilidade da direccioacuten do centro sanitario

REFERENCIASTomaacuteronse como referencia os procedementos do CHUVI aprobados polo Comiteacute de Planificacioacuten e Coidados de Enfermeriacutea e vixentes ata a data de aprobacioacuten do presente documento

PRD0202 Colocacioacuten de sonda nasogaacutestrica (SNG) Ed 00 Aprobado o 7 de abril de 2009

7 7

6 6


17

PRD0203 Mantemento da sonda nasogaacutestrica Ed 00 Aprobado o 10 de maio de 2011

PRD0204 Retirada da sonda nasogaacutestrica Ed 00 Aprobado o 7 de xuntildeo de 2011

BIBLIOGRAFIacuteABibliografiacutea referenciada

1 Sistema de Notificacioacuten y aprendizaje para la seguridad del paciente (SiNASP) Error en la colocacioacuten de una sonda de alimentacioacuten enteral (nasogaacutestrica) [Acceso 24 de xaneiro de 2013] Dispontildeible en httpswwwsinaspeseventophpid=29amptipo=2

2 Dandeles L M Lodolce A ldquoEfficacy of Agents to Prevent and Treat Enteral Feeding Tube Clogs 680rdquo The Annals of Pharmacotherapy 2011 May Volume 45 theannalscom

3 pH - Wikipedia la enciclopedia libre [acceso 13 de xuntildeo de 2013]

4 wwwtumedicocomveabcjspletra=2ampl=bampihealth=360 [acceso 13 de xuntildeo de 2013]

5 NANDA Internacional Diagnoacutesticos Enfermeros Definiciones y Clasificacioacuten 2009-2011 Editado por T Heather Herdman Elsevier 2010

6 Botella Dorta C El sondaje nasogaacutestrico [sede web] A Laguna Fisterracom [actua-lizada o 11 de marzo de 2009 acceso 3 de maio de 2011] Dispontildeible en httpwwwfisterracommaterialtecnicassngsngasp

7 Manual de protocolos e procedementos xerais de enfermeriacutea Hospital Reina Sofiacutea ldquoH-8 Sonda nasogaacutestrica y gastrostomiacutea insercioacuten mantenimiento y retiradardquo Revisa-do en abril de 2011

8 Portero Salmeroacuten E Pardo Carrioacuten D Ferre Peacuterez M A Tratado de Enfermeriacutea en cuidados criacuteticos pediaacutetricos y neonatales Capiacutetulo 101 ldquoSondaje nasogaacutestrico yo oro-gaacutestricordquo [actualizada o 26102012 acceso 31 de decembro de 2012] Dispontildeible en httpwwwecpnaibarraorgtemarioseccioacuten6hellipcapiacutetulo 101htm

9 Safer better good value care Royal Cornwall Hospitals (NHS) Clinical guideline for insertion and placement confirmation of a fine bore nasogastric feeding tube with in-troducer in adults children and infants [Actualizada 15 de xuntildeo de 2012 acceso 17 de Xaneiro de 2013] Dispontildeible en wwwrchtnhsukDocumentsLibraryClinicalNGGuidelinespdf

10 Lamont T Beaumont C Fayaz A Frances Healey e cols Control del emplazamien-

8 8


18

to de la sonda nasogaacutestrica en adultos [Actualizada 29 de agosto de 2011 acceso 9 de xaneiro de 2013] Dispontildeible en httpwwwintramednetcontenidoveraspconteni-doID=71389

11 Hanna G Phillips L Priest O Ni Z Improving the safety of nasogastric feeding tube insertion Developing guidelines for the safe verification of feeding tube position - a decision analysis approach NHS Patient Safety Research Portfolio July 2010

12 Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Sondaje Nasogaacutestrico Versioacuten 3 Entrada en vigor 1102009 Paacutex 5-6

13 Guidelines for the management of enteral tube feeding in adults CREST Abril 2004 [Acceso 17 de Xaneiro de 2013] Dispontildeible en httpwwwirspeniewp-contentuploads201005CREST-guidelinespdf

14 Smith S Duell D Martin B Teacutecnicas de enfermeriacutea cliacutenica Vol I 7ordf ed Madrid Pearson 2009 p 657-661

15 Metheny N and M Titler (2001) Assessing placement of feeding tubes AJN Vol 101(1) 36-46

16 Meacutetodos para determinar la colocacioacuten correcta de una sonda nasogaacutestrica tras su insercioacuten en pacientes adultos Best practice information sheet Reproducido del Best Practice 2010 14 (1) 1-4 Edicioacuten 29-5-2012 [Acceso 2 de xaneiro de 2013] Dispontildeible en httpwwwjoannabriggseduau

17 Relantildeo Garciacutea C Moyano Tost M De Frutos Arribas M Tratado de Enfermeriacutea en Cuidados Criacuteticos y Neonatales Nutricioacuten enteral por sonda traspiloacuterica ISSN 1885-7124 [actualizada en outubro de 2012 acceso 14 de maio de 2013]

18 Berman A Snyder S J Kozier B Erb G Fundamentos de Enfermeriacutea Conceptos proceso e praacutecticas Vol II 8 ordf ed Madrid Pearson 2008 p 1265-1269


- Simons S R Abdallah L M Bedside Assessment of Enteral Tube Placement Aligning Practice with Evidence AJN February 2012 Vol 112 Nordm 2 p 40-46 [Acceso 24 de xa-neiro de 2013] Dispontildeible en httpwwwajnonlinecom

ANEXOSAnexo I Eleccioacuten da sonda 9 9


19

SEGUNDO CALIBRE A LONXITUDE

Adultos calibre 12 14 o 16 Fr Lonxitude miacutenima 90 NSG

Nenos adecuar calibre e lonxitude ao peso

lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr

Maiores 8 Fr ou maacuteis

Lonxitude miacutenima 50-70 cm

O calibre das sondas miacutedese en French en lactantes pequenos uacutesanse as de 5-6 Fr e os nenos maiores de 8 Fr Con estes calibres as molestias son miacutenimas Unicamente se poden introducir alimentos liacutequidos Deacutebense elixir moi finas para que o neno estea o maacuteis coacutemodo posible 17

CON OU SEN FIADOR CON OU SEN LASTRE 17

Existen sondas sen guiacutea e con guiacutea para facilitar a suacutea insercioacuten sondas non lastra-das e sondas lastradas cun lastre inerte de tungsteno desentildeadas para facilitar o paso transpiloacuterico e diminuiacuter o risco de broncoaspiracioacuten No extremo superior tentildeen unha conexioacuten en Y para facilitar o lavado e a administracioacuten dos faacutermacos

SEGUNDO TIPO DE MATERIAL 14 17

Para administrar unha dieta enteral deben utilizarse as sondas fabricadas especialmen-te para este uso que presentan un calibre flexibilidade e resistencia axeitados para garantir o maacuteximo confort ao paciente e evitar complicacioacutens indesexables Os mate-riais maacuteis frecuentemente empregados na fabricacioacuten de sondas son o PVC (cloruro de polivinilo) e o poliuretano ou silicona

SILICONA E POLIURETANO actualmente son as que maacuteis se usan xa que son de longa duracioacuten adoitan ser maacuteis finas e elaacutesticas e tentildeen un diaacutemetro interno maior a igual calibre externo Son brandas e non se endurecen unha vez colocadas O calibre nestes casos eacute menor entre 8 e 12 Fr

As sondas de poliuretano non son atacadas nin alteradas pola acidez gaacutestrica e poden permanecer colocadas periacuteodos de tempo maacuteis longos

O uso de sondas de diaacutemetro fino aumenta o risco de insercioacuten erroacutenea desta e de que non sexa detectado este erro (nivel IV) Isto acontece porque os efectos indesexados


20

que causa no paciente son menores dado o calibre

CLORURO DE POLIVINILO son grosas algo maacuteis riacutexidas e axeitadas para a descompre-sioacuten gaacutestrica Os calibres que se deben utilizar nestes casos son 16 e 18 French Tentildeen tendencia a pontildeerse riacutexidas co tempo baixo a accioacuten dos xugos dixestivos Por iso eacute necesario substituiacutelas cada 7-10 diacuteas

Anexo II Medicioacuten do pH (Proba de Primeira Lintildea) 15

A medicioacuten do pH eacute utilizado como meacutetodo de comprobacioacuten de primeira lintildea O aspira-do debe ser obtido utilizando unha xiringa de 50 ml pois se fose maacuteis pequena poderiacutea danar a sonda pola excesiva presioacuten Debe aspirarse polo menos entre 05 e 1 ml para cubrir de maneira correcta a tira de medicioacuten Esperaremos 10 segundos para facer a lectura Introducir de 10 a 20 ml de aire (adultos) de 1 a 5 ml (nenos) na sonda para limpala de calquera outra substancia

Se o paciente acaba de comer ou acabamos de administrarlle algunha medicacioacuten (viacutea oral ou por sonda) debemos esperar polo menos unha hora para facerlle a medicioacuten do pH gaacutestrico 18

Un pH le4 eacute considerado como seguro para iniciar a alimentacioacuten pola sonda Se se obteacuten un pH gt4 non se recomenda iniciar a alimentacioacuten ata comprobar a posicioacuten da sonda mediante unha radiografiacutea

Debemos resaltar que nalguacutens casos os niveis de pH gaacutestrico poden ser elevados por algunhas medicacioacutens

As tiras de pH deben ter gradacioacutens de 05 ou rangos de 0-6 ou de 1-11 para distinguir entre o contido gaacutestrico e o bronquial

Potenciais confusioacutens e limitacioacutens da medicioacuten do pH con tiras reactivas

middot Alteracioacuten do pH gaacutestrico nos pacientes de idade avanzada

middot Comorbilidade como Diabetes tipo II mal controlada

middot Refluxo duodenal no estoacutemago

middot Atraso do baleirado gaacutestrico

middot Faacutermacos prescritos para previr uacutelceras por estres ou refluxo gaacutestrico

middot A nutricioacuten enteral ten un efecto alcalinizador nas secrecioacutens gaacutestricas A medicioacuten do pH eacute pouco fiable para comprobar a posicioacuten da SNG en pacientes con nutricioacuten enteral continua

middot A implementacioacuten da medicioacuten do pH con tiras reactivas require avaliacioacuten


21

Anexo III Diagrama de fluxo



22

REALIZACIOacuteN DA TEacuteCNICA DE SONDAXE


23


24

MANTEMENTO DA SONDA NASOGAacuteSTRICACOIDADOS DA SONDA


25



26



27

Anexo IV Contraindicacioacutens para a colocacioacuten da SNG 6

En caso de fractura da base do cranio rotura de oacutesos da cara e taponamento nasal estaacute contraindicada a insercioacuten da sonda polo nariz Utilizarase a viacutea oral

Sospeita ou evidencia de perforacioacuten esofaacutexica

Coagulopatiacutea severa non controlada

Inxestioacuten de aacutecidos aacutelcalis outras sustancias caacuteusticas ou derivados do petroacuteleo non se realizaraacute nunca un lavado gaacutestrico

A presenza de varices esofaacutexicas ou de esofaxite grave non eacute unha contraindicacioacuten absoluta pero esixe valorar moi ben a suacutea indicacioacuten e extremar as precaucioacutens para evitar a perforacioacuten

A diminucioacuten do nivel de conciencia eacute unha contraindicacioacuten relativa polo incremento do risco de aspiracioacuten Se eacute preciso poacutedese facer coa visualizacioacuten directa con laringos-copio ou intubacioacuten endotraqueal

Se o doente presenta algunha alteracioacuten nasal como tabique desviado que impide in-troducir a sonda por esta viacutea debese colocar pola boca trala retirada de proacuteteses den-tais eou piercings 8

No caso de que o paciente sexa portador dunha proacutetese esofaacutexica estariacutea contraindi-cado colocar a sonda nasogaacutestrica nas primeiras 24 horas despois da colocacioacuten da proacutetese por risco de desprazamento desta

Anexo V Tipos de SNG

Sonda con vaacutelvula antirrefluxo (Ander-sen)


28

Sonda de poliuretano con fiador

Sonda de Salem

Procedementos

Asistencia Sanitaria

D

Servizo Galego de Sauacutede

51

PROCEDEMENTOS DE ENFERMERIacuteA

Conselleriacutea de SanidadeServizo Galego de Sauacutede

Direccioacuten Xeral de Asistencia Sanitaria

Santiago de Compostela 2015



AUTORES




COLABORADORES












6

7

18

9

9

10

15

16

16

1 12 23 3

4 4

5 5

6 67 78 8

XUSTIFICACIOacuteN









52 Procedemento


54 Rexistros


RESPONSABILIDADES

REFERENCIAS



ANEXOS

8

8

8

9

9

17

18

16

16

17

9 9

8







7










cm centiacutemetro





ml miliacutemetro





8












Di

3 3


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51



AUTORES




COLABORADORES












6

7

18

9

9

10

15

16

16

1 12 23 3

4 4

5 5

6 67 78 8

XUSTIFICACIOacuteN









52 Procedemento


54 Rexistros


RESPONSABILIDADES

REFERENCIAS



ANEXOS

8

8

8

9

9

17

18

16

16

17

9 9

8







7










cm centiacutemetro





ml miliacutemetro





8












Di

3 3


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51

6

7

18

9

9

10

15

16

16

1 12 23 3

4 4

5 5

6 67 78 8

XUSTIFICACIOacuteN









52 Procedemento


54 Rexistros


RESPONSABILIDADES

REFERENCIAS



ANEXOS

8

8

8

9

9

17

18

16

16

17

9 9

8







7










cm centiacutemetro





ml miliacutemetro





8












Di

3 3


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51







7










cm centiacutemetro





ml miliacutemetro





8












Di

3 3


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


8












Di

3 3


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


9








Tapoacuten de SNG












10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


10

52 Procedemento



















228

229

2210

2211

224

225

226

227

1

222

223

1

222

223


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


11














228

229

2210

2211

224

225

226

227


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


12










- Se a sonda









COIDADOS DA SONDA

2212

2213

2214

2215

2216


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


13


















1

222

223


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


14





















224

224

225

1

222

223

224

225

1

222

223

228

229

2210

2211

226

227


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


15















2212

2213

2214


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


16










7 7

6 6


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


17














8 8


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


18














19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


19




lt 5 Kg 5 Fr

15 a 20 Kg 6-7Fr












20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


20


















21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


21




22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


22



23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


23


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


24



25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


25



26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


26



27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


27













28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51


28


Sonda de Salem

Procedementos


D


51

Procedementos


D


51