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LXXI Sesión Clínica Interhospitalaria
Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha
Carrión A I. Oliver E. Cordero R. Santisteban Y. Puente S. Rodríguez B. Marañés I. Moreno M. Haus P. Pinar J. Nieto M. Rodríguez C. Polo F J.
Ana Isabel Carrión Pérez Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital de Hellín (Albacete)
Motivo de consulta:
Varón de 81 años que consulta por fiebre tras ingreso reciente.
Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -Niega hábitos tóxicos. -Hipertensión arterial. -Probable EPOC. -Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 tratado con radioterapia en 2009 y con bloqueo hormonal hasta el 2015. -Trastorno depresivo.
Tratamiento actual: Flumil forte 600 mg; Acfol 5 mg; Ferbisol; Prednisona 10 mg cada 24 horas (finalizado hace 24 horas); Artilog 200 mg; Spiriva; Openvas 20 mg; Duodart
0.5/0.4 mg; Lansoprazol 15 mg; Escitalopram 20 mg.
Ingreso reciente en Medicina Interna por:
-Probable neumonía basal izquierda con insuficiencia respiratoria secundaria.
-Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.
-Valorado por Traumatología y diagnosticado de trocanteritis derecha y espondiloartrosis.
Enfermedad actual Fiebre 38.5ºC
Tos productiva
Sensación disneica progresiva
Dolor en trocánter derecho
Exploración física:
-FC 109 lpm. TA 102/55 mmHg. Tª 36.3°C.
Saturación O2 basal 92%.
-Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.
-Auscultación pulmonar: crepitantes en base derecha y roncus bilaterales.
-Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la
palpación.
-Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Dolor a la movilización de la
articulación coxo-femoral derecha.
-Palmas y plantas sin lesiones cutáneas.
Pruebas complementarias
• Analítica de sangre:
Bioquímica:
Glucosa 174 mg/ dL
Urea 98 mg/dL
Creatinina 1.5 mg/dL
GOT 56 U/L
Sodio 133 mEq/L
Potasio 5.3 mEq/L
PCR 27.8 mg/L
Hemograma:
Hemoglobina 9.5 g/dL
VCM 87.2 fl
Hematocrito 28.5%
Plaquetas 350000 /uL
Leucocitos 11500 /uL
Neutrófilos 9300 /uL
Linfocitos 1200 /uL
Coagulación:
Tiempo de Protrombina 14.9 sg
Gasometría:
pH7.45,
PCO2 30.7 mmHg
PO2 77 mmHg
HCO3 21.4 mmol/L
Sat02 95.2%
• Radiografía de tórax:
• Radiografía cadera derecha:
Ingreso en planta de Medicina Interna:
• Tratamiento: Cefepime + Levofloxacino.
Corticoides sistémicos.
Broncodilatadores.
Oxigenoterapia.
Hemocultivos: • Staphylococcus aureus
meticilin sensible
Pruebas complementarias • Analítica de sangre:
Bioquímica:
Urea 138 mg/dL
Creatinina 1.69 mg/dL
FG 58.1 ml/min
GPT 70
GGT 288 U/L
Sodio 139 mEq/L
Potasio 4,9 mEq/L
PCR 7.2 mg/L
Fe 48 ug/dl
Ferritina 1405 ng/ml
IST 27%
Hemograma:
Hemoglobina 9.8 g/dL
Plaquetas 349000 /uL
Leucocitos 13700 /uL
Neutrófilos 11500 /uL
Coagulación:
Actividad de Protrombina 72%
INR 1.27
• Ecocardiograma TE: sin imágenes sugestivas de
endocarditis. Imagen sugestiva de úlcera aórtica
torácica descendente. • Antígenos urinarios: Legionella pneumophila positivo.
• TAC BODY
Diagnósticos
• Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas.
• Absceso de psoas derecho.
• Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.
• Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial.
• Anemia de trastorno crónico.
Tratamiento con Cloxacilina e Imipenem intravenoso.
• RMN lumbo-sacra y caderas
Tratamiento antibiótico
Daptomicina + Cloxacilina
• Suspendida por sospecha de toxicidad
pulmonar
Linezolid +Cloxacilina
• Suspendido por anemia.
Dalbavancina 1000
mg/semana
• Posteriormente, 500 mg/semana.
Transfusión de 2 concentrados de
hematíes
Evolución
Empeoramiento radiológico tras 13 días de ingreso
Colocación de prótesis
endovascular torácica.
Diagnósticos finales
• Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas.
• Espondilodiscitis T9-T10.
• Osteomielitis L4-L5 con absceso epidural anterolateral derecho y absceso de psoas derecho.
• Abscesos de musculatura obturadora izquierda.
• Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.
• Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial.
• Anemia de trastorno crónico.
Medicación al alta:
-Dalbavancina 500 mg/semana.
-Levofloxacino 500 mg/día.
-Rifampicina 300 mg 2 comprimidos/día.
Aneurismas micóticos
• Escasa incidencia (0.65-2%).
• Alta morbimortalidad rápido crecimiento y elevada incidencia de rotura.
• Los síntomas son muy inespecíficos.
• Para su diagnóstico es necesaria una alta sospecha clínica.
• TAC prueba de elección diagnóstica.
• Hemocultivos positivos en un 50-80%.
• Microorganismos más frecuentemente implicados: cocos Gram-positivos y bacilos Gram-negativos, incluyendo las enterobacterias.
• Localización más frecuentemente afectada aorta abdominal.
• Tratamiento de elección: – Antibioterapia endovenosa:
• Debe instaurarse tras la sospecha diagnóstica inicial.
• No existe consenso acerca de su duración, pero mínimo 6 semanas.
• Vancomicina en combinación con antibiótico activo frente a microorganimos Gram-negativos (Ceftriaxona, fluoroquinolona o Piperacilina-tazobactam).
– Resección quirúrgica, desbridamiento y revascularización in situ o extra-anatómica.
Alternativa Tratamiento endovascular • Incertidumbres acerca de los resultados de la implantación
de material protésico sobre el lecho de tejido infectado.
INDIVIDUALIZAR
Acerca de nuestro caso…
AORTITIS INFECCIOSA POR SAMS
Dalbavancina
• Lipoglucopéptido, de espectro similar pero más activo que Vancomicina.
• No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
• Efectos secundarios: escasos, la mayoría gastrointestinales (leves).
• Útil en tratamiento parenteral prolongado dosis única semanal.
Tratamiento endovascular
• Tratamiento paliativo en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Muchas gracias