Rev. Esp. de Cir. C~st., 13, 291-302 (1978)

HOSPITAL CLÍNICO DE SAN CARLOS. CÁTEDRA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

Prot.: DURÁN SACRISTÁN

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA

Actitud terapéutica en el tratamiento de

los tumores óseos malignos primitivos

Nuestra experiencia en 76 casos

H. DURAN SACRISTAN,l L. FERRANDEZ PORT'AL2 y F. GOMEZ CASTRESANA3

RESUMEI'~

Se presenta un estudio sobre la etiolog~a y los resultados del tratamientode un grupo de 76 casos de tumores óseos malignos primitivos del hueso. Loscasos pertenecen a nuestro centro. Existió una clara preponderancia en el sexomasculino en la mayoría de los diferentes tipos tumorales, pero el dato quemás llamó la atención fue la gran proporción de tumores localizados en loshuesos largos sobre todo de las extremidades inferiores. Hemos estudiado estoscasos en dos series: La primera con casos tratados antes de 1973 y la segundacon los tratados entre 1973 y 1978, con 57 y 19 casos respectivament~.

Los resultados de la primera serie fueron muy pobres en comparación conlos obtenidos por otros autores. Existió una estrecha relación entre estosresultados y el largo intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición delprimer síntoma y la intervención quirúrgica. 30 de los casos fueron tratadoslnediante atnputación o desarticulación con biopsia peroperatoria. Los mejoresresultados fueron obtenidos en tumores de los huesos de los miembros superiorestratados mediante desarticulación. En la segunja serie introdujimos la terapiacoadyuvante quimioterápica en 10 de los 19 casos tratados. Las diferenciasen los resultados, comparados con los de la prirnera serie no son estadística­lnente válidos, pero los mejores resultados se obtuvieron en los casos en que noexist:'a evidencia de metástasis en el momento de iniciar el tratamiento.

Descriptores: Tumores óseos malignos primitivos. Datos etiológicos. Trata­lniento. Resultados. Quimioterapia coadyuvante.

SUMMARY

A study is presented of the aetiology and results of freatment in a groupof 76 cases 01 primitive malignant osseous tumours 01 diflerent histologicaltypes. Thesl~ cases have be:en colIected from our own center. There was aclear male preponderance in the majolrity 01 the diflerent types 01 tumours,buí the strildng aetiological leature is the; very high proportion of long bonetumours of the limbs and specially of the lower limbs. We have studied these76 cases in two series: The first one with 57 e,ases treated belore 1973 andthe second one from 1973 to 1978, with 19 cases.

The results o! the first serie were very poor compared with the reports ofother authof's. 'T'bere was a close relation between these results and the long

292 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

lapse 01 time between the first symptom and the surgical intervention. 30 01them have been treated by amputation or desarticulation with peroperatorybiopsy. The best resulís have been obtained in those tumours,. oi the upperlimbs treated by desarticulation. In the second serie we have. lntroduce.d theadjuvant chemotherapy in 10 cases out of the 19 treate~. ~he dIffer.ences In theresults, compared with the first serie, were not statlstlcally vahd, .but bestresulís have, been obtained when there was no evidence of metastasls at thebeginning of the treatment. . .

Key words: Primitive malignant osseous tumours. Aetlolog¡cal data. Treat=mento Resulís. Adjuvant chemotherapy.

TABLA 1. - Tumores óseos malignos

dir nuestra experiencia en dos etapas (ta­bla 1).

Una primera etapa que comprende elperíodo que abarca desde 1960 a 1973,durante el cual pudimos recoger un totalde 57 casos de tumores óseos malignos pri­mitivos; y otra segunda, que comprendedesde 1974 hasta la actualidad, en quehemos podido totalizar una cifra de 19casos correspondientes a dichos tumores.Esto nos ha demostrado que el porcentajede casos vistos por año es similar en am­bas series (S por año).

Sin embargo, tenemos que resaltar, queel interés de la segunda serie radica enque en los últimos 10 casos tratados, seasoció como terapéutica la quimioter,apiacoadyuvante, y aunque hay que reconocerque el número de casos no permite obte­ner unos datos estadísticos significativos,nos valen de momento para poder sacaralgunas conclusiones que luego serán ex­puestas.

Si consideramos los casos de ambasseries, nuestra casuística de tumores óseosprimitivos malignos llega a ser de 76 ca~

sos, teniendo en cuenta, además, que enella no hemos incluido los mielomas, tipode tumor que es visto y tratado más fre­cuentemente en los Servicios de MedicinaInterna del hospital (tabla 11).

Como osteosarcomas se puede conside­rar todos los tumores malignos primitivosdel hueso formadores de tej ido óseo u os­teoide tumoral. Sin embargo, bajo el con­cepto general de sarcomas de los huesos,nosotros incl uimo s también a los con­drosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas deEwing y reticulosarcomas o tumores decélulas reticulares. Todos ellos han resul­tado ser los tipos de tumores que con másfrecuencia se han presentado en nuestraserie.

Sin embargo, y con un concepto másgeneral, cuando nos referimos a los sarco­mas óseos lo hacemos considerando todoslos tipos de tumores óseos malignos pri­mitivos.

El presente trabajo pretende recoger laexperiencia en este Servicio de Traumato­logía y Ortopedia de la cátedra de Pato­logía Quirúrgica del profesor Durán Sa­cristán en cuanto al tratamiento de estetipo de lesiones óseas. Hasta el año 1973,la casuística de estos autores fue recogida,analizada y comunicada por nosotros enel 5.2 Congreso de la Sociedad Italiana deTraumatología y Ortopedia celebrado enRoma. Actualmente, y analizando la tota­lidad de los casos tratados, podemos divi-

1, Profesor de la 1 Cátedra de Patología Quirúr­gica de la Facu;tad de Medicina de Madrid (Com­p;utense).

2, Profesor Agregado de Traumatología y Orto­pedia de la Facultad de Medicina de Salamanca.

3, Jefe de Residentes de la 1 Cátedra de PatologíaQuirúrgica de la Facu;tád de Medicina de Madrid.(Comp~utense).

Período 1969 a 1973Período 1974 a 1978

57 casos19

H. DURÁN y OTROS. - TUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 293

TABLA 111

talidad de los tumores, encontramos unamarcada preponderancia a favor de losvarones (48 varones y 28 hembras).

Mientras que para el osteosarcoma, lamayor parte de los autores registran unadiferencia poco notable a favor de los va­rones, en nuestra serie ha sido muy signi­ficativa (25 varones, 62'5 por 100 contra15 hembras, 37'S por lOO).

Porcentajes parecidos, y siempre a fa­vor de los varones, se han encontrado paralos condrosarcomas, tumor de Ewing yel tumor de células reticulares. Solamenteun grupo de los fibrosarcomas ha mostradoun equilibrio numérico entre varones yhembras. El resto de los tumores, grupopoco importante, se ha dado más frecuen­temente en mujeres.

En el estudio de la distribución poredades, (tabla IV) hemos considerado tam­bién por separado el osteosarcoma, con­drosarcoma y tumor de Ewing. Así, parael osteosarcoma la mayor frecuencia decasos la hemos encontrado entre los 10 ylos 20 años (20 casos, 50 por 100, sobreun total de 40), siendo la distribución parael resto de las edades muy similar tantopor debajo de los 10 como por encima delos 20 años, no encontrándose con ningúncaso a partir de los 70. Las tres cuartaspartes de estos tumores han afectado porlo tanto a sujetos jóvenes o en edad in­fantil.

Para el condrosarcoma, hay tambiénuna mayor incidencia entre los 10 y los 20años, y sólo un caso entre los 20 y 30 años.

Por último, para los 7 casos de tumorde E·wing, 6 aparecieron en muchachosentre 10 y 20 años, y sólo un caso entrelos 20 y los 30 años.

Hemos analizado también las distintaslocalizaciones, observando que los osteo­sarcomas (fig. 1) lo han hecho preferente­mente a nivel de los huesos largos y enlugares cercanos a la rodilla (17 veces en

Por 100

40 52'615 19'707 9'214 5'264 5'263 3'941 1'311 1'311 1'31

76

30 + 1012 + 33 + 442 + 23111

T. O. M. V¡\RONES HEMBRAS

OSTEOSARCOMA 25 15CONDROSARCOMA 9 6

EWI NG 5 2RETICULOSARCOMA 4 O

F1BROSARCOMA 2 2

OTROS 3 3

(T OTAL 48 28

TUMORES OSEOS MALIGNOSDISTF~IBUCION POR SE)(O

TABLA 11." - Tumores óseos malignos1960-1978

Total. oo ••••••••••

Sarcolna osteogénico ...Condrosarcoma .Ewing .Fibrosarcoma.. ...Reticulosarcoma.. ...

Cordoma oo,

Adanlantinoma ...Osteoclastoma M.Hemangioendotelioma.

La distribución por tipos de tumor seha hecho de la manera siguiente (tabla 11):40 casos (52'6 por 100) corresponden asarcornlas osteogénicos~. (30 en el primerperíodo y 10 en el segundo); 15 (19'7 por100) a condrosarcomas (12 en el primerperíodo y 3 en el segundo); 7 (9'21 por100) a tumores de Ewing (con 3 y 4, res­pectivamente), lo que demuestra un mayorporcentaje de estos tUDIores en los últimosaños, a pesar de que en nuestro Servicioes raro que ingresen pacientes con unaedad de menos de 1S años. El resto de laserie comprende: 4 fihrosarcomas, 4 reti­culosarcomas (sarcoma de células reticu­lares), 3 cordomas, 1 adamantinoma, 1 he­mangioendotelioma y 1 osteoclastoma ma­ligno.

En cuanto a la distribución por sexo(tabla 111), y considerando siempre la to-

294 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

TABLA IV

CASOS

25

20

15

10

5

OSTEOSARCOMA

10 20 30 40 50 60 70 EDAD

CASOS25

20

15

10

CONDROSARCOMACASOS

25

20

15

10

EWING

5 5

10 20 30 40 50 60 70 EDAD 10 20 30 EDAD

el tercio inferior del fémur y 4 veces enla extremidad superior de la tibia), en­contrando así una marcada diferencia en­tre el miembro superior y el inferior ysÍempre a favor de este último (30 loca­lizaciones en el miembro inferior contrasólo 5 en el superior). Otras localizacionesmenos frecuentes de este tumor han sido:2 veces en costillas, 1 en columna y 1 encráneo.

El condrosarcoma (fig. 2) ha tenido lo­calizaciones muy parecidas a las del os­teosarcoma, con un mayor número de ca­sos también en el miembro inferior (9 so­bre 5), de los cuales 4 afectaron al terciodistal del fémur.

Por lo que respecta al tumor de Ewing(fig. 3), hay que hacer notar las dos loca­lizaciones en pelvis y una localización ra­dial, h~ciéndolo el resto de los casos enel miembro inferior.

En la primera serie de 57 casos hici­mos un estudio de la influencia del ante­cedente traumático, observando que esteaccidente fue claramente manifiesto en 11casos de sarcoma osteogénico (36'6 por100), en 4 de condrosarcoma (33'3 por100), en 2 casos de fibrosarcoma, en 1caso de tumor de Ewing y en el único casode adamantinoma.

Todos los casos de esta serie se carac­terizaron por el largo tiempo transcurrido

H. DURÁN y OTROS. - TUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 295

42

CONDROSARCOMAFIG. 2. - - Número y localización de los osteo­

condromas.

drosarcomas y de 8 meses para los afec­tados por tumores de Ewing.

Para llegar a un diagnóstico, tanto dela malignidad como del tipo de tumor, noshemos basado para la totalidad de los ca­sos de ambas series en los siguientes datos:

a) en los datos clínicos, observandolocalización, deformidad de la región, exis­tencia de dolor, estado de la piel, existen-

2

4

17

OSTEOSARCOMA

2 _2__--+~&----_.=...

entre el comienzo de los primeros sÍnto­mas y la operación realizada, lo que con­tribuyó sin duda a favorecer los cortostiempos de supervivencia obtenidos. Estetiempo (tabla V) fue para los enfermos conosteosarcomas de una media de 10 meses,de 18 meses para los que padecieron con-

FIG. 1. - Número y localización de los osteo­sarcomas.

2

4

2

296 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSrEOARTICULAR

TABLA V

Tiempo medio de comienzo a intervención

Los datos c1ín i co s, los radiológicos,junto con la scintigrafía y también la ter­mografía, hacen posible muchas veces eldiagnóstico de benignidad o malignidad,que será confirmado por la biopsia. Deesta manera, nosotros llegamos a obtenerprácticamente un 100 por 100 de diagnós­ticos correctos.

La biopsia peroperatoria seguida de

5 años1'5 años

10 meses1 año1 año3 meses2 años1 año8 meses

Reticulosarcoma ... ... ...CondrosarcomaOsteosarcoma... .. . ... .Adamantinoma ... .Cordoma ...... '" .Hemangioendotelioma ...Osteoclastoma ... ... ... ... ...Fibrosarcoma ...T. de Ewing oO, oo' .oo ..

te radiografías simples, tomografías, linfo­grafías y arteriografías. En la exploraciónarteriográfica hemos buscado la existenciade desviaciones en troncos principales, lacircunvalación del tumor por vasos y lasanomalías vasculares con disposición anár­quica. No tenemos experiencia sobre el va­lor de las xeriorradiografías.

cj en la scintigrafía; primero con es­troncio 85 y posteriormente con tecnecio99 y pirofosfatos de tecnecio. Buscamoscon ello un mejor diagnóstico de localiza­ción y por ende de la extensión del tumor,y observando la mayor intensidad de fija­ción o menor podemos llegar a tener unáidea más clara del tipo de tumor (la fija·ción suele ser mayor para los osteosarco­mas).

dj en la tomografia de pulmón. Ellonos puede permitir detectar posibles me­tástasis y darnos una idea de lo avanzadodel proceso con vistas a instalar una tera­péutica.

e JI en la biopsia.

2

FIG. 3. - Número y localización de los tumoresde Ewing.

EWING

cia de red venosa, ritmo de crecimiento,etcétera.

, . b) en los datos radiológicos, median-

H. DURÁN y OTROS. - rUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 297

operaclon radical inmediata, es la pautaque hemos seguido corno tratamiento fun­damental de los tumores malignos primi­tivos, y sólo en un caso de la última seriese hizo biopsia y operación diferida antela duda que ofrecía el diagnóstico histo­lógico extemporáneo. ]~ste proceder nues­tro ha estado bastante de acuerdo con elde otros autores como PRICE y cols. (1975)(3), en cuyas series, los casos tratados conel procedimiento que defendemos superanen mucho a los tratados con biopsia e in­tervención diferida, según exponen en elestudio de una amplia estadística de osteo­sarcomas.

Nosotros realizamos la biopsia guar­dando una serie de requisitos y con el en­fermo ya preparado para la intervencióndefinitiva. Provocamos una isquemia delmiembro valiéndonos de un manguito neu­mático con el objeto de prevenir la dise­minación celular tumoral. Mediante unaincisión más· bien amplia hacemos una ex­tirpación de tejidos blandos tumo r alescuya presencia es, pues, imprescindiblepara lograr un corte que no requiera sersometido a decalcificación. Durante la rea­lización de la biopsia a cielo abierto po­demos darnos cuenta, además, del aspectomacroscópico del tumor tanto externocomo al corte, dato muy importante paraestablecer un diagnóstico diferencial entrebenignidad y malignidad.

Tenemos que decir que hemos sido par­tidarios de las biopsias extemporáneas, alhaber sido también de las amputaciones odesarticulaciones inmediatas porque hemoscreído que esta actitud mejoraba el pro­nóstico con relación a las operaciones ra­dicales diferidas evitando el riesgo de unadiseminación.

Hasta 1973, que se~~uíamos este proce­dimiento casi sistemáticamente, fueron tra­tados quirúrgicamente 42 casos; de ellos30 (17'5 por 100) por procedimiento de

cirugía radical, con un número similar deamputaciones y desarticulaciones. En al­gún caso de la serie se utilizó la radiotera­pia como tratamiento complementario post­operatorio y en todos los casos de tumoresde Ewing. En 2 se hizo quimioterapia conperfusión local sin resultado positivo.

En cuanto al tipo de agresividad qui­rúrgica o nivel de exéresis, hemos sidopartidarios de las desarticulaciones interes­capulotorácicas e interilioabdominales paralas localizaciones proximales en el húmeroy fémur, respectivamente, y de las ampu­taciones por tercio inferior de muslo cuan­do el tumor asentaba en la extremidadsuperior de la tibia, así como en los deasiento peronea!.

La desarticulación interilioabdominalno hemos dudado en hacerla cuando hayinvasión articular, afectación de los gan­glios regionales y desde luego siempre queesté afectado el ilíaco, en cuyo caso nohay inconveniente en resecar también partedel hueso sacro.

En los casos en que el tumor se loca­lizó en el tercio distal del fémur (muy fre­cuentemente en los osteosarcomas y con­drosarcomas), nos hemos decidido siemprepor la desarticulación, pensando en la po­sibilidad de una recidiva tumoral sobre elmuñón. De esta misma manera hemos ac­tuado en localizaciones en el húmero. So­lamente cuando por la localización deltumor no fue posible la operación radical,procedimos a una simple extirpación delmismo, pero lo más amplia posible (nues­tros casos de cordomas sacros y el osteo­sarcoma craneal), o extirpación más re­construcción como en un caso de osteo­clastoma de bajo grado de malignidad.

Los resultados obtenidos hasta enton­ces mostraron unas cifras de supervivenciabastante hajas en comparación con lascasuísticas de otros autores que emplearonprocedimientos similares de tratamiento ..

298 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSl'EOARTICULAR

Esta supervivencia alcanzó una cifra me­dia de 8 meses para los sarcomas osteo­génicos tratados (tabla VI) y paradójica­mente de 7'5 meses para los condrosarco­mas (tabla VII). Nosotros atribuimos estosmalos resultados al tiempo transcurrido enla mayor parte de los casos entre la apa­rición de los primeros síntomas y la puestaen marcha del tratamiento, tiempo que fueaún mayor en los condrosarcomas tratados.El caso de mayor supervivencia recogidoen esta serie corresponde a un sarcoma

osteogénico (5 años), y el de menor a otrosarcoma osteogénico cuyo paciente fallecióa los 5 días del postoperatorio por unaposible embolia pulmonar.

Hemos podido comprobar, además, quelos casos con mayor supervivencia fueronaquéllos cuyos tumores estaban localizadosen miembro superior y fueron tratados condesarticulación interescapulotorácica.

A partir de 1974 (segunda serie denuestra casuística) y hasta el momento ac­tual hemos tenido la oportunidad de re-

TABLA VI

SARCOMAS O'STEOGENICOS

o1STRI BUeION POR SEXO Varot1es 17Hem bra s 12

DISTRIBUCION POR EDADES

O 10 años 00 510 20 años 00 1520 3D años 00 3Mayores 30 años 00 6

T R A T A M 1 E N T O :

B QUIRURGICO: Amputación: 9

Desarticulaciones: 6Hemi pel vectomi a:Resección del tumor: 4

Rechazan intervenci6n: 5

B RADIOTERAPICO: 11

B QUIMIOTERAPICO: { Vi a.. Gen e r al: 44

(exclusivo) Perfusión local: 2

B SINTOMATOLOGICO: 29

B ASS TENel DN : 4

SUPERVIVENCIA

(Cifra media) 8 meses

H. DURÁN y OTROS. - rUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS

TABLA VII

CONDROSARCOMA

299

OISTRTBucrON POR SEXO:

DISTRIBUCION POR EDADES:

T R A T A M 1 E N T O

Varones: 8

Hembras: 4

o JO años OC> 1

10 20 años OC> 420 30 años OC> 230 50 años OC> 1Mayores de 50 años 4

• QUIRURGICO: Amputación: 4

Desarticulación: 4Hemipelvectomía: 1

Resecció n del t um or : 2Rechazan intervención: O

SUPERVIVENCIA

• RADIOTERAPICO: 3

• QUIMIOTERAPICO: O

• SINTOMATOLOGICO: 12

• ASS TENeION ES: O

(Cifra media)

coger 19 casos de tumores óseos malignosprimitivos, cuyos tipos se encuentran re·cogidos en la tabla 11, y cuya distribuciónpor sexo y edad se exhibe en las tablas IIIy IV, agrupados con los de la primeraserIe.

En los 9 primeros casos de este segun­do grupo hemos realizado el tratamientostandard que acabamos de exponer y enlos 10 últimos hemos asociado la quimio­terapia coadyuvante.

En conjunto, el tratamiento de los 19

casos fue quirúrgico en 14 de ellos y nose empleó cirugía en los otros 5. Los pro­cedimientos quirúrgicos empleados fueron:cirugía radical en 9 de los casos; reseccióndel tumor en 3 y cirugía paliativa en 2(tabla VIII).

El hecho de que la mayoría de losautores se mostrasen partidarios de la qui­mioterapia en el tratamiento de los tumo­res óseos malignos, al observar una nota­ble elevación de las supervivencias con lautilización de la misma, nos hizo recapa-

300 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

TABLA VIII. - Tumores óseos malignos

Período de 1974 a 1978 (19 casos)

Tratamiento

Cirugía radical .. . ... .. . ... ... 9Resección tumor ... ... ... 3Paliativa ... ... ... ... 2No cirugía ... ... ... ... 5Quimioterapia asociada ... ... 10

citar sobre nuestro proceder terapéutico apartir de 1975, por lo que los últimos 10casos han sido tratados complementaria­mente con quimioterapia.

Básicamente hemos utilizado en los 10casos en que se aplicó esta terapéutica elesquema de ROSEN y MURPHY, 1976 (4),fundamentalmente para los casos de osteo­sarcoma y condrosarcoma, y con algunavariante en los casos de tumores de Ewing.

En 7 de nuestros casos la quimioterapiase administró pre y postoperatoriamente apesar de que en todos ellos se realizaronintervenciones radicales y no operacionestipo resección con prótesis de sustitución

(excepción hecha de un condrosarcoma deesternón en el que se extirpó el hueso enbloque y fue sustituido por prótesis desilastic). Procedimos de esta manera por­que parece demostrado, que aunque serealicen operaciones radicales, las supervi­vencias son mayores si previamente se harealizado un ciclo con quimioterapia pre­operatoria.

Hemos utilizado Vincristina (Vincrisul)el primer día del comienzo del ciclo pre­operatorio; Metrotexate el tercer día, jun­to con factor Citrovorum (Leucovorin) elcuarto, quinto y sexto día, añadiendo aldécimotercer día Adriamicina (Farmiblas­tina).

Repetimos un ciclo similar al vigésimo­tercer día, teniendo presente que para loscasos de tumor de E'wing tiene más efica­cia la actinomicina y la ciclofosfamida.

Practicamos la operación radical a partirdel día 45 hasta el 60, desde el comienzodel ciclo primero. Seguimos, por lo tanto,siendo partidarios de la operación precozen forma de amputación o desarticulación,sólo demorada en estos casos los días ne­cesarios para poder realizar el correspon­diente ciclo de quimioterapia coadyuvantesegún la pauta anteriormente expuesta.

En los casos anteriores a la utilizaciónde la quimioterapia la acción quirúrgicaiba precedida de una biopsia peroperatoriareglada y realizada, por norma general,con las máximas precauciones para evitaruna posible diseminación. Hacemos cons­tar que en estos momentos, siempre hemostenido una estrecha relación con el anato­mo-patólogo, estudiando a fondo los casosantes de tomar una decisión quirúrgicadefinitiva. Sin embargo, cuando se empleóquimioterapia coadyuvante preoperatoria,comenzamos el tratamiento sin biopsia pre­via, basándonos en las características cH­nico-radiológicas de la tumoración. Se rea­liza una biopsia inmediatamente antes dela intervención, la cual fue siempre posi­tiva en contra de algunas opiniones queafirman que las alteraciones celulares queproducen los quimioterápicos pueden lle­gar a enmascarar o hacer difícil un exactodiagnóstico del tipo histológico del tumor.

Con esta pauta, en estos 10 casos úl­timos de la segunda serie, se realizó inter­vención quirúrgica con proceder radicalen 6 casos (3 amputaciones, 1 desarticu­lación y 2 desarticulaciones interilioabdo­minales). Un caso al que ya nos hemosreferido (condrosarcoma de esternón), fuetratado mediante resección. En dos casoscon metástasis avanzadas por un tumor deEwing y por un osteosarcoma tuvimos querealizar cirugía paliativa (cordotomía, porlos intensos dolores y laminectomía por laexistencia de signos de sufrimiento radícu­lo-medular). Solamente en un caso que tam­bién presentaba metástasis se hizo exclusi-

H. DURÁN y OTROS. - tUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 301

* Metástasis al iniciar el tratamiento.

TABLA IX. - Período 1974-1978. Supervivencias

Casos tratados con quimioterapia - 10

teosarcoma de la extremidad inferior delfémur, sufrió una desarticulación de ca­dera y tuvo una supervivencia de 6 meses(tabla IX).

5.a A esta mej oría en la tasa de su­pervivencia puede contribuir sin duda elhecho de que en todos estos casos, el tiem­po transcurrido entre los primeros sínto­mas y el comienzo del tratamiento fuemucho más reducido que en la serie anoterior (una media de 4 meses para el os­teosarcoma y de 2 meses para el condro­sarcoma).

Pretendemos inaugurar una nueva mo­dalidad de tratamiento en los futuros pa­cientes que lleguen con tumores óseos. Por

20 meses - V.20 - V.7 - v.5 - v.3 - V.2 - EX.3 - EX.4 - EX.4 - EX.6 - EX.

- T. EW- o.s.- o.s.- o.s.- o.s.- o.s.*- T. EW.*- o.s.*- C.S.*- o.s.

D.P.S.J.P.C.M.B.M.M.E.G.R.B.M.I.G.P.B.C.T.B.M.R.J.S.P.E.M.V.

3.a Los 5- pacientes que superviven nomostraron clínicamente metástasis ,al ini­ciar su tratamiento. Dos sufrieron unadesarticulación, otros dos una amputacióny uno, una resección en bloque del huesoafectado. Todos ellos sufrieron un trata­miento previo a la operación quimioterá­pico y tres todavía se encuentran en tra­tamiento postoperatorio.

4.a Dos de estos pacientes han supe­rado los 20 meses de supervivencia, y lostres restantes llevan una supervivencia de3, 5 y 7 meses. Todos ellos están lihres demetástasis en el momento actual.

vamente una biopsia con objeto de saberla naturaleza del tumor sin que fuera se­guida de intervención quirúrgica.

Ninguno de los pacientes fue sometidoa radioterapia, incluyendo un caso de tu­mor de E'wing, el cual fue también tr.atadocon procedimientos radicales, según lasnuevas directrices que basadas en su ex­peri~ncia recomienda últimamente McINTOSH, PRICE Y ]EFREE, del Registro deTumores Oseos de Bristol, 1975 (2).

La quimioterapia postoperatoria se ins­tauró a partir de los 15 días de la inter­vención como término medio, iniciándolaa la manera de ROSEN con Ciclofosfamida(1.200 mgr/m2

), y siguiendo con Vincris­tina (1'5 mgr/m2 i. v.) y MTX (200 mgr/Kg. I. V.) junto con factor Citrovorum(9 mgr. c. 6 h. x 12 dosis). A los 30 díasse vuelve a administrar Ciclofosfamida yal 45 día Adriamicina (45 mgr/m2

). LOEciclos se repiten hasta llegar a administraruna dosis total de 540 mgr/m2 (unos seisciclos). El hecho de no dar comienzo aesta quimioterapia en el postoperatorio in­mediato se hasa en la posibilidadqe laaparición de infecciones y alteración en lacicatrización de la herida operatoria.

Analizando los resultados obtenidoshasta el momento con esta pauta terapéu­tica podemos llegar a sacar algunas con­clusiones:

l.a De los 10 casos tratados con qui­mioterapia coadyuvante, en 7 se realizóuna operación radical, en 2 ocasiones seasociaron procedimientos quirúrgicos pa­liativos' y en un solo caso se hizo una

biopsia.

2.'<1 En el momento actual, 5 de los 10pacientes han fallecido, habiendo tenidosupervivencias de 2 a 4 meses, pero conla particularidad de que 4 de ellos presen­taban metástasis pulmonares en el momen­to ~e in i c i a r s e el tratamiento. El otropaciente fallecido, que presentaba un os-

302 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

un lado vamos a poner en práctica la biop­sia previa al inicio de la quimioterapiapreoperatoria, y aunque sigamos posible­mente fieles a las intervenciones radicales,valoraremos aquellos casos en que por sulocalización, extensión y menor agresivi­dad puedan ser susceptibles de ser tratadosmediante resección y prótesis de sustitu­ción. Por otro lado pensamos cambiar lapauta de la quimioterapia coadyuvantefundamentalmente para los osteo y condro­sarcomas, introduciendo la técnica de FREI,

JAFFE, SKIPPER Y CERO, 1977 (1) basadaen la aplicación de altas dosis de MTX(4-7 mgr/m2

) junto con Vincristina y fac­tor Citrovorum, repitiendo el tratamientoa los 7 días y dando un total de tres aocho ciclos. Esta técnica requiere una vi­gilancia extrema de la creatinina, así comouna buena hidratación y alcalinización delpaciente.

Podemos decir para terminar, quenuestra actitud terapéutica frente a los tu­mores óseos malignos primitivos, pasa pOlrtres etapas diferentes, durante las cualeshemos cambiado sustancialmente y demodo paulatino nue3tra forma de actuar.

Primera etapa: Abarca un largo perío­do de 15 años, durante el cual hemos sidofieles al tratamiento casi sistemático me­diante operaciones radicales precedidas debiopsia peroperatoria de los tejidos blan­dos afectados utilizando a veces como com­plemento la radioter.apia, aunque nuncapreoperatoriamente. Los resultados, por losfactores expuestos fueron por lo generalmalos y, por lo tanto, muy pocas las su­pervivencias largas.

Segunda etapa: Etapa muy corta, yaque fue comenzada escasamente hace dosaños, y que ha durado justamente hastael momento actual Durante este períodohem03 seguido siendo partidarios de las

operaciones radicales y de la biopsia ex­temporánea peroperatoria, pero, además,introdujimos como terapéutica coadyuvan­te la quimioterapia. Los resultados pareceque están siendo mejores pero están toda­vía por analizar no siendo de gran valorestadístico por la escasez de casos así t,ra­

tados.Tercera etapa: Está por recorrer. Du­

rante ella pensamos introducir modifica­ciones en la forma de tratamiento de estostumores, poniendo en práctica la biopsiaperoperatoria seguida de quimioterapiacoadyuvante e intervención diferida, trasde la cual aplicaremos también la quimio­terapia y fundamentalmente con dosis ele­vadas de MTX según la pauta de FREI ycolaboradores.

Esto no significa en absoluto que va­yamos a minusvalorar la posibilidad dediseminación celular tumoral realizandoesta forma de biopsia, pues seguimos cre­yendo en ella. Sin embargo, somos cons­cientes que la quimioterapia preoperatoriapuede disminuir dicho riesgo, frenando ·laaparición de metástasis y por lo tanto me­jorando el pronóstico, según se señala entrabajos con solvencia.

BIBLIOGRAFIA

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