los trastornos del comportamiento en la adolescencia dr. j.l. pedreira massa presidente sección...

Los trastornos del comportamiento en la adolescencia

Dr. J.L. Pedreira MassaPresidente Sección Psiquiatría Infantil

AEP

Dra. M. PalancaPsiquiatra Infantil

Centro Salud Mental Navalcarnero

Margaret Atwood(El asesino ciego, 2001)

La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

¡Nunca máis!¡Nunca máis!

Jean de la Bruyère

Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

¡PAZ SI; guerra no!¡PAZ SI; guerra no!

¿Qué pasa en España?

TCA:1-1,5%

¿seguro?Dudas metodológicas

Embarazo en adolescentes:

19%o

IVE en adolescentes:

7,4%o

TC en adolescentes con

transgresión social:1,52%

Ministerio Sanidad, 2000

Ministerio Sanidad, 2000

De cuyo nombre no quiero acordarmeDe cuyo nombre no quiero acordarme

Informe Fiscalía, 2000Informe Fiscalía, 2000

Son procesos establecidos: ¿Seguiremos llegando tarde?

Son procesos establecidos: ¿Seguiremos llegando tarde?

Algunos datos de impacto/1

T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r g r u p o s e d a dg r u p o s e d a d

0 1000 2000 3000

90(2,3%)

91(2,7%)

92(6,6%)

93(6,2%)

94(5,8%)

>20 años

0-19 años

* Disminución número absolutos de suicidios* Disminución tasas de suicidio

Conclusión Gestores:Mejora calidadasistenciapsiquiátrica



0 1000 2000 3000

90(2,3%)

91(2,7%)

92(6,6%)

93(6,2%)

94(5,8%)

>20 años

0-19 años

* Disminución número absolutos de suicidios

* Disminución tasas de suicidio

Conclusión asistencial:Edad adulta cumple En < 19 a. no es así



0 1000 2000 3000

90(2,3%)

91(2,7%)

92(6,6%)

93(6,2%)

94(5,8%)

>20 años

0-19 años

* Incremento número absolutos de suicidios* Incremento tasas de

suicidio

Conclusión asistencial:En < 19 a. deficiente

asistencia trs. mentales

T. Comportamiento en adolescentes/1

Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa

Costello (1989) 2-6%

Offord et al. (1991) 5,5%

Chicos 8,1%

Chicas 2,8%

Adolescencia 7,2%

Infancia 4,1%

Urbano 5,6%

Rural 5,2%

Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%



Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)

12 años Escuela 5,5%

Tomás & Bielsa (1999)

Adolescentes Detenidos 6%

Actos posibles 27-30%

Actos aislados >60%

Fiscalía Asturias (1998)

< 18 años Detenidos 1,2%



Pedreira & Sardinero (1996)

11 años Atención Primaria

17,4%

Chicos 21,4%

Chicas 11,9%

Pedreira (1990) 11-16 años

Demanda clínica en SMI-J

76,5%

Fiscalía Menores

<18 años Población detenida

1,2%

Hiperactividad edad escolar (Goodman)

Escala de Goodman Padres

Escala Hiperactividad

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños


ESCALA HIPERACTIVIDAD

27,632,7

46,5

0

20

40

60

80

100

NORTE SUR CENTRO

Escala de Goodman Prof esores

Escala Hiperactividad

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños

Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)

ODM-CAM, 2002


ODM-CAM, 2002

Trs. conducta edad escolar (Goodman)


ODM-CAM, 2002


ODM-CAM, 2002


Escala CONDUCTA

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños


Escala de conducta

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños


ESCALA CONDUCTA

26,6

38,6 38,5

0

20

40

60

80

100

NORTE SUR CENTRO

Proverbio Chino

En una causa fácil, cualquiera puede ser elocuente


Tres conceptos de partida

Temperamento

Personalidad

Carácter

*Psicobiológico

*Constitucional

*“Modelable”

*Arcaico

*Psicobiológico

*Constitucional

*“Modelable”

*Arcaico

*Psicosocial

*Psicoeducativo

*“Educable”

*Elaborado (se supone)

*Psicosocial

*Psicoeducativo

*“Educable”

*Elaborado (se supone)

*Rasgos de estructura

*Bastante constantes

*Rasgos de estructura

*Bastante constantes

Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico

•Factores genéticos•Temperamento

mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión

* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social

*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad

•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento

Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Síntomas clínicos

Subtipos de trastornos– Según edad de inicio– Según la presencia y tipo de agresión– Según las características de la

sociabilización– Según la comorbilidad

Subtipo basado en la edad de inicio/2

Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia

(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)

Síntomas clínicos/2 Según la agresión

– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)

– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)

– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991)

– Afectiva vs. predatoria (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)

– Constreñida

Síntomas clínicos/3

Según sociabilización:– Socializada vs. infrasociabilizada

Comorbilidad– TDAH– Trastornos del control de impulsos– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)– Ansiedad, Depresión– Trastornos de la sociabilización

A. Muñoz MolinaSangre impura (2000)

Lo malo de los obsesos de la pureza de sangre es la facilidad con la que acaban aceptando que se derrame la sangre impura de quienes no son como ellos


Tres conceptos para comprender

Imitación

Introyección

Identificación

*“Modelado”

*Poco consistente

*Influenciable

*“Modelado”

*Poco consistente

*Influenciable

*Imaginario

*A rasgos parciales vs. A rasgos totales

*“Emblemas/insignias”

*Imaginario

*A rasgos parciales vs. A rasgos totales

*“Emblemas/insignias”

*Valor moral

*Valor cultural

*Valor moral

*Valor cultural

Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión

– Destructiva– Iniciativa propia– Predatoria

Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o

Disfunciones cognitivas

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial

Disciplina y supervisión

parental pobres

Problemascomportamiento

infantil

Rechazo a paresnormales

Fracasoacadémico

Compromisocon pares

problemáticosDelincuencia

Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia

Modelo de corte longitudinal

Monitorización parental

Problemas comportamiento/Competencia social

Rendimiento académico

Paresproblemáticos

Comportamientodelincuente

--

--

--

+++a+a

a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social

Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)

Norberto Bobbio

La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar


Tres conceptos de referencia

Coherencia

Continuidad

Consistencia

*Cumplir las normas

*Lo cotidiano es importante

*Crear confianza

*Coherencia

*Cumplir las normas

*Lo cotidiano es importante

*Crear confianza

*Coherencia

*Respeto

*No contradicciones hablado y hechos

*No contradicciones hablado y gesto

*Respeto

*No contradicciones hablado y hechos

*No contradicciones hablado y gesto

*Evitar cambios dirección bruscos

*Coherencia en dimensión tiempo

*Consistencia en dimensión tiempo

*Evitar cambios dirección bruscos

*Coherencia en dimensión tiempo

*Consistencia en dimensión tiempo

Interferencias en parentalidad efectiva

Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales

Gestión familiar deficiente

Demografía familiarRenta familiar

Educación familiarHábitat vecindario

Grupo étnico

Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores

Estresores familiaresDesempleo

Conflictos maritales

Divorcio

Pasos al acto continuosen la gestión

familiar

Comportamiento antisocialen infancia

B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso

Críticas y descalificacionesdesde los otros

Baja autoestima

Definición de la propiaIdentidad por oposición

P. Hill (1992)P. Hill (1992)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales:

– Proceso de desarrollo y desarrollo moral – Subtipos de agresión– Autoestima y afectos personales– Empatía y control de impulsos– Comorbilidad– Pobreza en las relaciones interpersonales– Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y

distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia

– Factores de riesgo y vulnerabilidad– Temperamento– Cuadros clínicos (especialmente con signos de

conducta antisocial) AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares:

– Estilos de parentalidad y vinculación– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y

alcohol)– Interacciones padres-hij@s desfavorables (maltratos

físicos o abusos sexuales)– Supervisión pobre o inconsistente– Conflictos maritales– Otros miembros de la familia con comportamiento

antisocial– Factores de riesgo familiar– Factores genéticos

AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3

Dimensiones escolares:– Deficiencias académicas– Déficit neuropsicológico (en funciones

verbales y “ejecutivas”)– Trastorno del comportamiento en preescolar– Relación con los pares y percepción del

comportamiento– Supervisión y autoridad del profesorado

AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4

Dimensiones del contexto social:– Identificación con una subcultura o grupo

– Alienación individual desde el grupo social

– Áreas de delincuencia

– Pobreza y comportamientos marginales

– Problemas legales

– Red social de apoyo

AACAP (1997)

Fijación por la connotación externaSociedad injusta

Individuo descontento

Sociedad juzga actosReincidencia

Vuelta a sociedad en situaciones adversas

Encierra

Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga

Intenta modificar el medio

Revolución

Intelectual

Evasión

Apropiación

Marginación

Forma protesta

Coloca“etiqueta”

MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente

GuettosManicomiosReformatoriosCárceles

Falta rehabilitación

No reinserción social

Dificultadesempleo

Faltaformación Culpabilización

progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)

Pronóstico: Factores protectores

Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de

psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto

social) Soporte escolar


Escala Prosocial

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños

DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE RESIDENCIA: ESCALA PROSOCI AL/profesores

LI MI TES Zona

NORMAL LI MI TE ANORMAL

TOTAL

Nº 71 11 12 NORTE

% 75.5 11.7 12.8 94

Nº 77 19 5 SUR

% 76.2 18.8 5.0 101

Nº 77 14 5 96 CENTRO

% 80.2 14.6 5.2 Nº 225 44 22

TOTAL % 77.3 15.1 7.6

291

No existen dif erencias significativas (p= 0.147)


Escala Prosocial

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños

DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE

RESIDENCIA ESCALA PROSOCI AL/Padres

LI MI TES Zona

NORMAL LI MI TE ANORMAL

TOTAL

Nº 85 8 1 NORTE

% 90.4 8.5 1.1 94

Nº 90 8 3 SUR

% 89.1 7.9 3.0 101

Nº 92 4 0 96 CENTRO

% 95.8 4.2 0.0 Nº 267 20 4

TOTAL % 91.8 6.9 1.4

291

Existen dif erencias significativas (p= 0.279)

José Hierro(2000)

He pagado peajes y no me he sentido humillado. He sido libre

Carencias de los CSMI-JDispositivos intermedios

¿Cómo?

¿Dónde?

¿Para qué?

¿Cuánto cuesta?

HospitalizaciónPediatría vs. Psiquiatría

Unidades “específicas”por patologías

La presión judicial

Reinserción/rehabilitación

“El cuento de la buena pipa”

“Marear la perdiz”

“Crónica por una muerte

anunciada”

“El cuento de nunca acabar”

1/96

“¿Quién da más?”

Amin Maalouf(2000)

Lo ocurrido en todos estos años se ha borrado de un plumazo y hemos vuelto a la lógica de los conflictos


Conclusiones/1 Los trastornos del comportamiento se refieren a

instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia

PERO:– Cuándo el problema de comportamiento es una

variación exagerada propia del desarrollo normal? O– El trastorno de comportamiento representa un

síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y

– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Conclusiones/2

Se necesitan investigaciones longitudinales basadas en metodología de psicopatología del desarrollo, con el fin de clarificar la continuidad vs. discontinuidad de los trastornos del comportamiento

Aparece una confluencia de múltiples factores (características del niñ@, forma de expresión del trastorno del comportamiento, funcionamiento parental y familiar e influencias del contexto)

Conclusiones/3

La influencia de los pares ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo uso y abuso de sustancias y la delincuencia

Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido constatado como preámbulo hacia una apego hacia pares con comportamientos desviados

I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)

Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros paises


Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)

Oído aquí vacíode quien se espera,en el momento clave,algo, una ideapara superar el trancedel peor evento


los trastornos del comportamiento en la adolescencia dr. j.l. pedreira massa presidente sección...

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