Los nombres de la locura.

La característica del pensamiento moderno (S. XVII Y XVIII) fue la clasificación de los

entes naturales.•La nosografía: es la rama de la medicina

que trata la clasificación, definición y estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades (en correlato del contexto

socio-histórico-político-económico)

Nosografía: Criterios de clasificación.

• Descriptivas: -Clínicas (síntomas o síndromes) -Patocrónicas (evolución)

• Etiopatogénicas (causas y mecanismos)

• Anatomopatológicas (alteraciones morfológicas)

•Categorías diagnósticas: -Son constructos o modelos -Arbitrarias, siendo:

>Útiles (Hipótesis contrastables)

>Clínica (propósito terapéutico)

- Ordenan diagnósticos

Clasificación de la patología psiquiátrica

• Trastorno bipolar• Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico• Manual de diagnóstico psicodinámico• Nosografía de las demencias• Nosotaxia y nosología del retraso mental• Clasificación francesa de los trastornos mentales

del niño y el adolescente Ramón Carrillo: Una clasificación sanitaria de los

enfermos mentales para la psiquiatría argentina.

Trastorno Bipolar: Validación del concepto de espectro

• Trastorno: Alteraciones leves del estado mental, que afectan el desenvolvimiento normal del individuo en la sociedad.• Espectro bipolar: ampliación del umbral

sintomatológico abarcado por el trastorno bipolar.

El espectro bipolar

• Aparece en 1977 en pacientes ciclotímicos ambulatorios desarrollado por Hagop Akiskal (nac. 1944)

• El término “espectro” es evitado en el DSM-IV, tomando en cuenta solo BIPOLAR I,II, NOS (Ing-”No especificado de otra manera”) y Trastornos ciclotímicos.

Según DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

• 296.xx: Trastorno bipolar I• 296.89: Trastorno bipolar II• 301.13: Trastorno ciclotímico• 296.80: Trastorno bipolar NOS El trastorno bipolar NOS se diagnostica

cuando los criterios para los otros tipos de condiciones no está claro o el doctor no está seguro de cómo especificar los síntomas que se presentan.

CLASIFICACIÓN (Fenotipo)

1. Bipolar I2. Bipolar II3. Bipolar II ½4. Bipolar III5. Bipolar III ½6. Bipolar IV7. Bipolar V8. Bipolar VI

Validación:

• Estudio epidemiológicos que demuestran la prevalencia subumbral: >Estudios de agregación familiar >Descendientes de alto riesgo>Análisis de monocigoto discordantes>Estudios moleculares de Linkage

• La historia familiar de trastorno bipolar y de viraje por antidepresivos representa los principios validantes mas útiles en la practica clínica cuando se examinan pacientes depresivos sin antescendentes de hipomanía franca.

Noción de bipolaridad y concepción psicoanalítica de depresión y manía

• Kraepelin (1856-1926) fue el primero en identifica y clasificar nosográficamente la manía y la depresión como parte de una misma enfermedad.

• El DSM-III impone una dicotomía de los cuadros depresivos y maníacos. (categorial)

• En la actualidad con el concepto de “espectro bipolar” se reconsidera la unidad de los cuadros maníacos y depresivos. (Dimensional)

• Akiskal: Incorpora al espectro bipolar los trastornos borderline (limítrofe).“El bipolar II es alguien capaz de borrar la depresión”.Este temperamento es un intento fallido de autocurarse la depresión.

>Concepción de manía como defensa frente a la depresión.

>Aproximación al cuerpo teórico del Psicoanálisis

• Para el DSM-IV el diagnóstico de depresión mayor es un diagnóstico por “DESCARTE” de bipolaridad.

Depresión y la manía según el psicoanálisis.

• Diferentes reacciones frente a la pérdida de objeto determinada por constitución psíquica.

• La depresión es una reacción frente a la pérdida de un objeto y la manía es una organización defensiva secundaria.

• El desarrollo de la teoría psicoanalítica de los Trastornos de estados anímicos es obra de S. Freud, K. Abraham y M. Klein.

K. Abraham (1877-1925)

• Plantea la motivación Inconciente como diferencia entre tristeza y melancolía.

• La profunda ambivalencia afectiva con preponderancia de los impulsos sádicos.

• La regresión fundada en el trastorno de desarrollo.• Confirma desde el enfoque psicoanalítico la unidad

del cuadro maníaco-depresivo propuesto por Kraepelin, pero difieren en la actitud del paciente hacia esos complejos.

S. Freud (1856-1939)

• Retoma depresión en “Duelo y Melancolía” (1915). El desencadenamiento del trastorno depresivos se da por la pérdida del objeto en una relación narcisista inconciente, la posterior introyección de este objeto determinando una identificación en el yo y una internalización del vínculo dando lugar a un interjuego de pulsiones libidinales y agresivas que dan lugar a la sintomatología.

• Manía: mecanismo defensivo frente a la melancolía.

• En la melancolía el yo sucumbe y en la manía domina y triunfa sobre el objeto.

M. Klein (1882-1860)

• Forman parte del desarrollo constitutivo del niño.• Depresión: Estado resultante de experimentar

dolorosos sentimientos de la “posición depresiva” considerando que la misma subyace a toda depresión neurótica, psicótica y también en el duelo normal.

• Manía: Organización defensiva frente a la experiencia de la ansiedad depresiva, culpa y pérdida. Postula las defensas maníacas basada en la negación de la realidad psíquica y el control omnipotente de los objetos e idealización.

Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico.

• Creada por la Asoc. Psiquiátrica de A. Latina en el 2004.

• Comporta una evaluación crítica de los estándares internacionales y la formulación de un modelo de evaluación y formulación diagnóstica pertinente para Latinoamérica.

• No se centra solo en la observación fotográfica de la conducta anormal sino, en el contexto particular del paciente que la expresa, se complementa con elementos culturales y contextuales.

• Latinoamérica es considerado como un país subdesarrollado con menores recursos técnicos y metodologías científicas, siendo también, la patología psiquiátrica diferente a las organizaciones socio-culturales de alto nivel de desarrollo.

• La manera de enfermar de su población está influida por su cultura, que obligan a enfatizar en aspectos de prevención y promoción de la salud.

• Busca incrementar la comunicación entre profesionales de la región y mejorar la calidad de la investigación que permita entender mejor los problemas de la población.

• Desde un punto de vista sociopolítico contribuye a impulsar el desarrollo de una independencia intelectual.

Desarrollo metodológico para una fiabilidad diagnóstica.

1. Empleo de descripciones fenomenológicas de los trastornos

2. Utilización de criterios operativos explícitos para el diagnóstico

3. Utilización de esquemas multiaxiales en la descripción de la condición clínica, con el propósito de capturar componentes críticos para el tratamiento y evolución del paciente.

Manual de diagnóstico psicodinámico.

• Surge como alternativa al avance hegemónico del DSM. • Es un esfuerzo en colaboración de la A.P.A, la I.P.A, la

división 39 de la asoc. Americana, la academia americana de psicoanálisis y psiquiatría dinámica y el comité nacional de miembros de psicoanálisis en trabajo clínico social.

• Es una herramienta diagnóstica que intenta caracterizar el alcance total del funcionamiento del individuo: Emocional, cognitivo y social. Tomando en cuanta su singularidad.

Se divide en 3 partes:

1. Clasificación de los trastornos de salud mental en adultos

2. Clasificación de los trastornos de salud mental en niños y adolescentes

3. Fundamentos conceptuales y de investigación para un sistema de clasificación de los trastornos en salud mental basados psicodinámicamente.

Fundamentos básicos del PDM.

• Emplea las descripciones de síntomas usadas en las taxonomías prevalentes del DSM y del CIE-10 por que representa una valiosa historia de observaciones y descripciones; pero busca entender la naturaleza funcional y etiológica del trastorno de forma mas integral, siendo una base mas amplia para el diagnóstico del tratamiento.

• Toma en cuenta la complejidad de la persona.

DSM-IV• Surge en 1952 como alternativa al CIE-6. • Utiliza signos y síntomas como criterios básicos para un

diagnóstico psiquiátrico.• Utiliza un sistemas de evaluación multiaxial:1. Trastornos clínicos y otros problemas que puedan se objeto

de atención clínica.2. Trastorno de la personalidad y retraso mental3. Enfermedades médicas (CIE-10)4. Problemas psicosociales y ambientales5. Evaluación global del funcionamiento.• Es una taxonomía de enfermedades o trastornos de la funcion• Es categorial

P.D.M• Utiliza un enfoque multidimensional diferente para

describir la sutileza del funcionamiento global del paciente y su manera de involucrarse en un proceso psicoterapéutico (completa al DSM-IV con formulaciones psicoanalíticas)

• Su organización se organiza en 3 ejes:1- La persona.2- Sus funciones mentales3- la manera subjetiva de experimentar sus síntomas

• Es una taxonomía de personas • Es dimensional

Nosografía de las demencias

• El pensamiento positivista mostró la utilidad y la eficacia de organizar los datos empíricos.

• Las clasificaciones son constructos teóricos.• Tienen un carácter práctico (comprender la realidad,

comunicarse, comparar unos objetos con otros), arbitrario y convencional.

• Nosología: Gnosos: Enfermedad; Logos: Ciencia, tratado.

‡• Nosografía: Gnosos: Enfermedad; Graphien: Describir)

• Su aplicación debe ser relativa: “la enfermedad como ente abstracto nuca ha existido, solo existen los enfermos” – Cfr. Poch Bullich (1985) 2da ed.“cualquier clasificación es inherentemente arbitraria” – Cfr. Stagnaro (2006) 3era ed.

• Los criterios más ampliamente utilizados actualmente son los desarrollados por la American Psychiatric Association (APA), expuestos en el DSM-III.

• DSM-I (1952) :Incluía las demencias dentro de los síndromes cerebrales crónicos.

• DSM-II (1968): Incluía las demencias dentro de los síndromes orgánicos cerebrales.

• DSM-III (1978 - Publicado 1980): Eliminó la distinción psicótico-no psicótico y el concepto de irreversibilidad, utilizó criterios explícitos y específicos para definir a las enfermedades mentales, los reordenó sobre la base de patrones descriptivos e incorporó un sistema multaxial, buscando evaluar los aspectos biopsicosociales de la situación del paciente.

En esta versión la demencia fue categorizada junto con la confusión mental (delirium), dentro de los síndromes mentales orgánicos.

• DSM-IV (1994): Se introdujo un glosario de síndromes culturales y se buscó que la numeración concordara con el CIE-10 (1992).

Muchos profesionales lo tienen como libro de cabecera y lo utilizan tanto como medio para llegar al diagnóstico y clasificar un cuadro determinado o como un libro de clínica psiquiátrica, lo cual es un error ya que no ha sido esa la finalidad de su creación.

Sus autores advierten en la introducción acerca de la presencia del anacronísmo reduccionista del dualismo mente-cuerpo: “Deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial”

• Si bien es aceptado por el consenso de especialistas de diferentes patologías, el DSM no da respuesta a todas las necesidades diagnósticas.

• Esto ocurre con las demencias, si se utiliza los criterios propuestos para estas patologías los diagnósticos son tardíos y poco útiles para su tratamiento.

• Los avances en medicamentos para tratar las demencias de diferentes etiologías han mostrado la importancia de un tratamiento precoz para una mejor evolución. El objetivo actual es la detección pre-sintomática.

• Ineludiblemente existen diferencias culturales y regionales que tienen influencia en otros aspectos del diagnóstico y del manejo de cada caso.

• Para efectuar una validación local de las escalas en Argentina se creó, en 1993, el Consortium argentino para el estudio de las demencias, formado por un grupo de profesionales médicos pertenecientes a las 3 especialidades habituadas a tratar demencias que desarrollan tareas asistenciales e investigativas: Neurología, Psiquiatría y Gerontología.

Consortium argentino para el estudio de las demencias: Objetivos

1. Tratar de lograr una visión común de la problemática de las demencias.

2. Definir criterios operativos.3. Organizar normativas diagnósticas,

pronósticas, del seguimiento y terapéuticas con validez nacional.

4. Extrapolar los datos obtenidos a nivel internacional.

Nosotaxia y Nosología del retraso mental.

• A principios de los 70 el retraso mental pasó a ser considerado como una discapacidad.

• La clasificación mas antigua es la que sigue vigente en el discurso jurídico, entre las categorías los retrasados refieren a la diferencia a la velocidad del desempeño o de los aprendizajes con respecto a sus pares.

• En el siglo XIX, Esquivel (1782-1840), crea las categorías de Idiocia e Imbecilia.

• EL Imbécil es el que no se sostiene por si mismo y necesita un bastón: Los ancianos, enfermos y retrasados mentales.

• El Idiota (Griego Idio: Propio) era el que se preocupaba tan solo de sus propios asuntos y no se interesaba por los asuntos de los ciudadanos.

• En el S XIX se crean instituciones de segregación que sostenían que era posible educar a los retrasados mentales.

• Se inicia un cambio de perspectiva y una nueva clasificación:

Los educables.Los entrenables.

Los custodiables.

Cociente intelectual• Quetelet (1796-1874): Supuso que la inteligencia podía medirse

cuantitativamente • Bidet y Simon en 1905 desarrollan herramientas para identificar niños

con dificultades escolares.• Con Garner y la concepción de inteligencias múltiples (2003) demuestra

que las pruebas de inteligencia miden solo algunos aspectos.• Se hizo equivaler el fenómeno del retraso mental a una falta de

inteligencia• Cociente intelectual: Remite a un puntaje que debe ser analizado con

criterios bio-estadísticos. Binet incluyó un equivalente que era la edad mental, dando lugar a que el retraso en la edad mental que fue simbólico se concretice.

• EL diagnóstico se convierte en un estigma dando lugar a la discriminación, asistencialismo, proteccionismo y segregación, solo se ve lo que el paradigma manda a mirar, el retraso mental.

Trastorno de discapacidad• Los diagnósticos fue la forma de capturar al retraso mental

dentro del campo científico y habilitar intervenciones.• La subsistencia a esta praxis hace que se relacione a la persona

como un paciente• En la estructura de los servicio se requiere que el retraso mental

esté dentro del campo de la psicopatología para reconocer el derecho a recibirlo.

• La OMS en 1996 publica la clasificación multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes basados en la CIE-10, e incluye un eje exclusivo para el retraso mental. La ventaja es puramente nominal.

• Todas las clasificaciones de la “enfermedad” (Nosotaxia) procurando inteligibilidad y coherencia, pierden de vista el estudio reflexivo sobre la misma (Nosología).

Diferencias. Valoración de la Intensidad.

• La asociación americana sobre el retraso mental en 1992 define el retraso mental de manera similar al DSM-IV. La diferencia radica ene l uso que se le da al criterio.

“disminución concurrente de la capacidad adaptativa en, al meno, dos áreas de la vida cotidiana”

• Las áreas son: Salud, seguridad, uso de la enfermedad, autodeterminación de decidir por si mismo, habilidades académicas- funcionales, autosuficiencia personal, habilidades sociales, capacidad comunicativa, trabajo, uso del tiempo libre.

• La comparación debe tener en cuenta la edad y la procedencia sociocultural.

• El cociente intelectual no tiene una relación estrecha con las habilidades adaptativas, el nivel de empleo y el grado de inclusión social.

Los apoyos. Un modo de criterio

• Es un puente que se establece entre las capacidades y limitaciones de 7uuna persona y una comunidad para alcanzar los objetivos relevantes para esa persona y esa comunidad.

• Dar apoyos no es lo mismo que dar ayuda, recibir tratamiento o hacer lo que es correcto.

• La naturaleza vincular de la discapacidad hace que modificando el contexto se modifique el nivel de funcionamiento de una persona sin necesidad de intervenir sobre ella. Los apoyos son acciones inclusivas planificadas, personalizadas y evaluadas, deben contar con los siguientes componentes: Actividad, vínculo, personalización, planificación y evaluación.

Clasificación Francesa de los trastornos mentales del niño y el adolescente

•Creado en 1987, regularmente actualizado.•Incluye aportes que dan cuenta de la estructura subjetiva del paciente.•Rechaza una metodología apoyada exclusivamente en un inventario de aspectos sintomáticos y comportamentales.•El diagnostico puede modificarse ulteriormente, en particular bajo la influencia de intervenciones terapéuticas.•Obtuvo amplio consenso por parte de equipos de salud mental•Es abierto, debe tener en cuenta el niño y su entorno.

Tabla general1. Autismo y trastornos psicóticos2. Trastornos neuróticos3. Patologías limite. Trastornos de personalidad4. Trastornos reactivos5. Deficiencias mentales6. Trastornos específicos del desarrollo y de las

funciones instrumentales7. Trastornos de la conducta y el comportamiento8. Trastornos de expresión somática9. Variaciones respecto de lo normal

• Argentino (1906 – 1956)• Neurocirujano, Neurobiólogo y medico

sanitarista• 1946 (Gobierno de Perón) fue nombrado

ministro de Salud Pública .Construccion de hospitales y centros sanitariosPoliticas sanitarias con fuerte contenido socialEpidemiologia: implementar una clasificacion

“sanitaria y racional” para las enfermedades mentales

• Sustituye el concepto de “alienado” por el de “salud mental” (interes juridico)

Ramón Carrillo

Clasificación sanitaria de los enfermos mentales para la psiquiatría argentina

• Reglas de Clasificacion: Toda clasificacion debe partir de lo mas universal , lo

mas general y computable, a fin de formar luego grupos jerarquicos por importancia de los datos complementarios

Los hechos que tengan algo en comun, deben reunirse, agruparse en subdiviciones, cuyo denominador comun es el hecho coinsidente.

• Leyes de clasificacion:Partir de lo mas universal para descender a lo

particularLey del orden de composicionLey de jerarquiaLey de evolucionLey de simetria

• Objetivo de clasificación: juridico, social, estadistico y asistencial. Es decir, con el fin sanitario

Objetivo en lo Juridico

• Autonomia psiquica (Bosch) implica la capacitacion de la persona para manejar sus bienes, administrarse e incluso para no se peligrosa al orden publico. No existe en los dementes.

• Puede ser una caida completa y duradera, temporal, parcial, permanente o transitoria.

Clasificación según su grado de autonomía psíquica

1) Afrenias: incapacidad absoluta y permanente2) Disfrenias: incapacidades absolutas, relativas y

transitorias (puede dejarse que conduzca algunas cosas)

3) Kindinofrénicos (peligrosos): interesan al derecho penal. Se plantean cuestiones de imputabilidad, responsabilidad.

4) Retardados: para algunos incapacidad absoluta y para otros relativa. Pero permanente

5) Peirofrenicos: capaces o semicapaces (psicopatas y neuropatas)

En lo asistencial

• Afrenicos (demente): Colonia (terapeutica de laborterapia)

• Disfrenico (psicotico): al hospital psiquiatrico (fisioterapia, lobotomia)

• Kindinofrenicos (peligrosos): Sanatorio- Prision (terapeutica enmendativa)

• Oligofrenicos (Retardados): Hospitales de ortofrenia, en base a laborterapias y pedagogia.

• Peirofrenicos: hospitales de recuperacion y Psicoterapia

En lo Clínico

• Afrenias: Estados de enfermedad orgánica (anatomica),

irreversibles, de disfunción integral de las funciones psíquicas. Tres tipos:

Primitiva (causa precisa)Secundarias (por enfermedades de otros

órganos)Causa ignota (desconocida)

• Disfrenias: La psicosis (estados reaccionales) son

sindromes, grupo de sintomas si causa presisa, reversible la mayor parte de las veces. Son enfermedades “funcionales”, disfunciones psíquicas. Tres tipos:

Primitivas (etiologia cerebral)Secundarias (toxicas, infecciosa, traumatica y

psicogeneticas)Causa ignota (desconocida)

• Kindinofrenias Enfermos con perversiones de los instintos u

otros trastornos que lo llevan a delinquir. Tres tipos:

>primitivas (peligrosidad genuina por perversion de instintos)

>Secundarias (enfermedades mentales diversas)

> Causa Ignota (desconocida)

•OligofreniasLos retardados y los inmaduros.Trastornos del desarrollo cerebral congénito e irreversible y fronterizos. Dos tipos:

-Primitivas, se subdivide en:. (débiles mentales, imbéciles e idiotas): trastornos groseros del desarrollo. (oligodisfrenias): fronterizos, no llegan a ser auténticos débiles mentales

-Secundarias: lesiones de causa definida, no genética, adquirida en los primeros tiempos del desarrollo

•Peirofrenias:Fronterizos o semialienados. 2tipos:

-Primitivas (personalidades psicopáticas): son congénitas, no necesitan factores concurrentes endógenos para exteriorizarse.

-Secundarias (Neuropatías): necesita de factores externos para exteriorizarse