LOS MALES DE LA SALUD

Eugenio Guerrero CODACOP

Febrero de 2010 Mediante Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009, el Gobierno Nacional Declaró el Estado de Emergencia Económica y Social previsto en el artículo 215 de la Constitución Política, con el propósito de conjurar la crisis del sector salud, dado que según los dichos del Gobierno, el incremento en la prestación de servicios, en la formulación de medicamentos y en la implementación de procedimientos médicos y hospitalarios no previstos en los Planes Obligatorios de Salud, tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado, desbordó todos los cálculos y amenaza con paralizar el sistema. Según el Gobierno, la anterior situación pone en “riesgo la continuidad en la prestación del servicio público esencial de salud, el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y la universalización del aseguramiento, con mayores repercusiones sobre la población pobre y vulnerable”. Al respecto, importa hacer las siguientes consideraciones: 1. Sobre la declaratoria del Estado de Emergencia. De acuerdo con lo contemplado en el artículo 215 del la Constitución Política, el Estado de Emergencia Económica y Social, puede declararse cuando sobrevengan hechos distintos a los previstos en los artículos 212 y 213 de la Constitución, que perturben o amenacen perturbar de manera grave e inminente el orden económico, social y ecológico del país o que constituyan grave calamidad pública. Así las cosas, la declaratoria del estado de emergencia solo podrá dictarse si en efecto han sobrevenido hechos distintos a la guerra exterior o a la conmoción interior que perturben en forma grave e inminente el orden económico, social y ecológico del país o que constituyan grave calamidad pública. Lo anterior constituye el presupuestó fáctico objetivo de tal declaratoria, al tiempo que constituye el límite, el marco en el cual el Presidente puede hacer tal declaratoria. En este caso preciso y observadas las motivaciones que acompañan la declaratoria, quedan muchas dudas sobre la pertinencia del mecanismo utilizado, pues no es claro que hayan sobrevenido hechos intempestivos de tal entidad que pongan en riesgo la estabilidad económica, social o ecológica del país. Por el contrario, han sido las propias decisiones gubernamentales sobre el sector salud, las que la han llevado a este estado de crisis, pero en modo alguno puede decirse que sean hechos sobrevivientes, de tal entidad, gravedad y excepcionalidad, que no puedan atenderse con las funciones y poderes ordinarios.

Lo anterior no es de poca importancia, pues con esta declaratoria se presenta un rompimiento y trastorno temporal en el funcionamiento del Estado de derecho, toda vez que se desdibuja la separación de las ramas del poder público y el Gobierno hace las veces de legislador. Por lo mismo, si los requisitos exigidos para declarar los estados de excepción no se dan, se generan en consecuencia las responsabilidades políticas, jurídicas y sociales que tal equívoco conlleva, en términos de responsabilidad política y jurídica, pues a la postre, estaríamos ante una falsa motivación o ante una falsedad ideológica de documento público. En este punto cabe recordar que la Corte Constitucional declaró la inexequibilidad de la conmoción interior del año 2008, recurso al que se acudió irresponsablemente para salirle al paso a las justas exigencias, por demás legales, de los trabajadores de la rama judicial que adelantaban un cese laboral, sin que este gobierno haya respondido por tal error. Tampoco el Congreso realizó el control político sobre dicho yerro monumental y la responsabilidad que de ello se deriva, nunca se exigió. En consecuencia, se insiste en el carácter de excepcionalidad y de extrema gravedad que han de tener los hechos por los que se declara el estado de emergencia, pues, o son graves y excepcionales en la magnitud que exige al artículo 215 constitucional, o no pueden presentarse como justificación del estado de excepción. 2. La salud versus el negocio financiero. En concordancia con lo anterior, en el sector salud no se ha presentado un hecho excepcional y sobreviviente que requiera para su tratamiento despojar al Congreso de su función legislativa prevalente. Por el contrario, los males de la salud son estructurales y tienen que ver con la forma como se toman las decisiones, en donde tienen más peso las consideraciones de índole financiero, sobre las verdaderas necesidades y contenidos del derecho fundamental a la salud. Los problemas vienen desde la misma expedición de la ley 100 de 1993, los que no se han corregido y los sucesivos gobiernos apenas han maquillado el tema sin llegar al fondo del asunto. Lo anterior lleva a preguntarnos sobre el modelo mismo, esto es, si el aseguramiento es la mejor manera de garantizar el derecho a la salud, de universalizarlo y de garantizar su sostenibilidad, o por el contrario, llegó la hora de evaluar el modelo, de hacer un corte de cuentas y examinar sus verdaderas bondades. Muchos de los problemas que arguye el gobierno, se presentan exactamente por instalar el tema financiero por encima de los contenidos del derecho. No cabe duda que las agremiaciones médicas están inconformes con el modelo, lo mismo que las IPS y por supuesto los pacientes. Sólo las EPS expresan su acuerdo con el mismo, precisamente porque son la piedra angular de la financiarización de la salud y las grandes beneficiarias del modelo.

Así las cosas, para que esto no sea un nuevo ajuste episódico, improvisado y aislado, convendría asumir el estudio y estructuración de una profunda reforma a la salud, que respete los contenidos del derecho y morigere los intereses financieros del mismo. Por supuesto que una reforma así no podría darse en el marco del estado de emergencia, sino en el ejercicio pleno de las funciones legislativas del Congreso de la República, luego de una amplia discusión y construcción de consensos con todos los sectores inmiscuidos en el sector. 3. Las determinaciones tomadas. En desarrollo del estado de emergencia, el gobierno ha expedido 16 decretos en los que se tratan distintos temas, muchos de los cuales, lejos de contribuir a superar las problemáticas, lo que hacen es profundizarlas y llevar a una limitación extrema, no sólo en el ejercicio de las profesiones médicas, sino de los contenidos propios del derecho a la salud. Estos son los contenidos de algunos de estos decretos: DECRETO 126 Establece normas tendientes a mejorar y ampliar la competencia de la Superintendencia de Salud en materia de Inspección Vigilancia y Control sobre todos los actores del sistema de salud, lo mismo que incorpora mecanismos sobre sistema de información y prevención de la corrupción. DECRETO 127 Establece el paquete tributario aumentando el impuesto a las cervezas, al consumo de cigarrillos y a los juegos de suerte y azar. Es un decreto que reitera la mirada regresiva en materia tributaria, pues el mayor IVA sobre las cervezas, que es a la postre lo más significativo del paquete, lo terminarán pagando los estratos 1, 2 y 3 quienes se toman el 80% de la cerveza que se consume en todo el país. Del mismo modo, las normas sobre el consumo de tabaco se unificaron, lo que termina favoreciendo a las marcas más costosas, en contra de las más baratas que compran los sectores pobres de la población. DECRETO 128 Cambia el nombre a los servicios no POS por el de "prestaciones excepcionales en salud". Este decreto define tales prestaciones como servicios de salud extraordinarios, que deben ser autorizados por un comité técnico, que también crea la norma. Hasta hoy estos servicios, a los que acceden los pacientes vía tutela, son cubiertos por el sistema de salud. En adelante estas "prestaciones excepcionales" deberán ser financiadas, total o parcialmente, por los afiliados que las soliciten, previo análisis de sus ingresos y de su patrimonio individual y familiar.

Se da la posibilidad de que los pacientes sin solvencia económica paguen el servicio médico con cesantías, ahorros pensionales e incluso con préstamos bancarios. Para los casos de ciudadanos que carezcan por completo de recursos, se creó un fondo específico (el Fondo de Prestación Excepcional en Salud Fonprés), que subsidiará dichos gastos. Sin embargo, el decreto deja sentado que éste sólo cubrirá dichos gastos hasta que la plata del Fondo alcance. El Fonprés funcionará como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social , sin personería jurídica ni planta de personal, que se regirá por el derecho privado (será administrado por una fiducia y tendrá un consejo de administración conformado por los ministros de Protección Social, de Hacienda, el director de Planeación, el Instituto Nacional de Salud, el Invima y un representante del Presidente de la República ). Este decreto es cuando menos inhumano, acabará con los sectores sociales de ingresos medios y beneficiará muy poco a los pobres. Una enfermedad catastrófica puede llevar a la ruina a toda una familia, pues se habla de la capacidad de pago del grupo familiar. Cabe preguntarse qué es lo que entiende jurídicamente el ministro por grupo familiar. El gobierno apuesta a una reducción significativa de la utilización de la tutela, cosa bien dudosa, pues lo que ha establecido la Corte Constitucional como contenidos del derecho a la salud es algo bien distinto y por decreto no se puede impedir que las personas exijan sus derechos por las vías legales e institucionales precisamente establecidas para ello. Lo más grave del tema, es que en adelante por “prestaciones excepcionales” ha de entenderse una amplia gama de servicios que incluso hoy pueden estar cobijados en el POS contributivo, pero que serán excluidos cuando se avance en la unificación de la canasta básica para los POS contributivo y subsidiado. Todo parece indicar que la unificación se dará por lo bajo, es decir, bajar el POS contributivo al nivel del subsidiado y no el subsidiado al nivel del contributivo, tal como lo ha ordenado la Corte Constitucional. La prueba de que la unificación del POS es por lo bajo, es precisamente lo que cuesta, pues según cifras del Minprotección, ello exigiría cerca de 4 billones anuales y si con la emergencia social solo se obtendrá un billón, entonces jamás se tendrá un POS unificado por lo menos con la canasta de servicios que hoy se ofrece al régimen contributivo. En adelante la salud se reducirá al médico general y de ahí en adelante, para el que la pueda pagar. DECRETO 129 Controla la evasión y la elusión en las cotizaciones de empleadores y trabajadores, para lo cual se verificarán ingresos mediante el cruce de todas las bases de datos disponibles. Se profundizará la cacería. DECRETO 130

Dicta disposiciones frente a los juegos de suerte y azar. Se da un plazo máximo de un año para cobrar premios ganados. Pasado ese tiempo, todos los recursos por premios no cobrados se destinarán a la unificación de los planes de salud (POS). Se establecen normas sobre giros directos a los fondos de salud seccionales por parte de los juegos de azar. También se fijan pautas para la comercialización y administración de las loterías y un control específico a la ilegalidad y a la fiscalización de estos juegos. Se definen sanciones y se regula el monopolio rentístico en estas áreas. La medida puede implicar un descenso considerable en el nivel de ventas del chance legal, lo que incentivará la ilegalidad. Del mismo modo, puede implicar la desaparición de las loterías tradicionales que hoy administran los departamentos, frente a la irrupción de juegos en línea o loterías instantáneas. DECRETO 131 Se crea el sistema técnico científico en salud, cuya finalidad es la producción de conocimiento para la prestación del servicio público de salud en condiciones estandarizadas. Estará compuesto por los ministerios de la Protección Social, Hacienda, Colciencias y tres profesionales de la investigación en economía en salud. Esta norma redefine el concepto de Plan Obligatorio de Salud (POS) como el conjunto esencial de servicios para la atención de cualquier condición de salud, definidos de manera precisa con criterios de tipo técnico y con participación ciudadana, a que tiene derecho todo afiliado al sistema de salud en caso de necesitarlo. Prioriza la prevención de la enfermedad y la atención de baja complejidad en medicina y odontología general. Sólo admitirá el manejo especializado de condiciones de salud cuando se cuente con evidencia científica y evidencia de costo-efectividad que lo aconseje. Con ese propósito se fijarán límites claros, de acuerdo con la capacidad financiera del Estado y la condición socioeconómica de las personas. Se privilegiarán las necesidades colectivas sobre las necesidades individuales. El POS de los colombianos tendrá un listado 'taxativo' de medicamentos, intervenciones, procedimientos e insumos. Sólo se tendrán referentes basados en evidencia médica. Dicho POS deberá ser actualizado teniendo en cuenta el avance de la ciencia y las condiciones económicas y financieras del país. Será actualizado una vez al año por la Comisión de Regulación en Salud (Cres). Cuando los médicos se aparten de los estándares definidos en dicho POS, y ocasionen daños al sistema general de seguridad social en salud, incurrirá en faltas que serán sancionadas con multas entre los 10 y los 50 salarios mínimos mensuales. La norma sostiene que se privilegiará la posibilidad de que la gente adquiera por planes de medicina prepagada para complementar los servicios no POS.

Cualifica los conflictos de intereses entre los médicos y genera pautas para la reforma de la Ley de Ética Médica. Este es un tema realmente preocupante, pues limita al extremo la autonomía y la libertad del personal médico en el ejercicio de su profesión. Esto no debería aplicarse, es realmente un despropósito. Además, se pierde el sentido de la oportunidad en la prestación de los servicios y procedimientos que se requieran, pues el personal médico no lo puede decidir autónomamente sino que tiene que llevarse al caso para ser actualizado por las Cres. En adelante para ser médico no se requiere una ardua preparación académica y humanista, la convicción ética y el respeto por el paciente, bastará con saber interpretar los listados que taxativamente elabore la Cres. Si un médico se atreve a prescribir por fuera de estos listados, entonces será sancionado. Lo que en la práctica ocurrirá es que la relación médico paciente se privatizará y los colombianos, así coticemos al sistema, tendremos que pagar todos los medicamentos y los procedimientos que demandemos. DECRETO 132 Fija pautas para optimizar el flujo de recursos del régimen subsidiado de salud. Crea un patrimonio autónomo para los recursos del régimen subsidiado en salud, que girará directamente a las EPS de las regiones. Los municipios sólo harán seguimiento al aseguramiento de sus afiliados. DECRETO 133 Fija medidas para mejorar el flujo de recursos entre pagadores y prestadores del servicio de salud. Se establece que dentro de los 15 días siguientes a la prestación de los servicios, los pagadores cancelen por lo menos el 60 por ciento de su valor. Las glosas, en caso de reclamaciones, deben hacerse dentro de los 30 días siguientes a la prestación del servicio. Los valores no glosados tienen una fecha límite de pago de 30 días. De no pagarse dentro de los plazos establecidos, deben reconocerse intereses. Podrán pactarse acuerdos por pronto pago. Sólo se podrán capitar los servicios de baja complejidad; la salud pública (que no podrá capitarse) deberá contratarse bajo un esquema de inducción de la demanda. La norma dicta medidas para racionalizar los servicios de los hospitales públicos y dispone que las EPS del régimen subsidiado contraten hasta el 60 por ciento del gasto con estas instituciones.

Se dictan también medidas para sanear fiscalmente los hospitales. El Estado los calificará según su riesgo financiero. Este decreto introduce un verdadero retroceso y se favorece la integración vertical contra la que tanto se ha luchado, pues en adelante ya no será obligatorio que las EPS contraten mínimo el 60% de los servicios con la red pública hospitalaria, tal como estaba dispuesto, pues no se establece un mínimo sino un techo. DECRETO 134 Se adicionan al presupuesto de rentas y recursos de capital del Presupuesto General de la Nación cerca de 559 mil millones de pesos, con cargo a la cuenta Ecat del Fosyga. Ese dinero irá al Fonprés y al presupuesto de la Cres. DECRETO 135 Se distribuye hasta el 30 por ciento de los recursos del Fondo para la Rehabilitación , Inversión Social y Lucha contra el Crimen Organizado (Frisco) para programas de prevención, mitigación y superación y desarrollo institucional en el marco de una política nacional de reducción del consumo de sustancias psicoactivas. 4. A modo de conclusión De acuerdo con lo anterior, no es difícil concluir que la receta formulada no ataca los graves males que aquejan a la salud, que en su gran mayoría son medidas contra evidentes y que las consecuencias a esperar pueden llevar hasta su postración y su estado terminal. Del mismo modo, cabe destacar lo siguiente: · No se reúnen las exigencias del hecho grave, excepcional y sobreviviente que justifiquen la declaratoria del Estado de emergencia. · Estas medidas son realmente improvisadas y no atacan de fondo los problemas estructurales que aquejan a la salud. El problema es del modelo. · Se sigue privilegiando una concepción tecnocrática y financiera sobre los contendidos esenciales del derecho a la salud. Se la ve como un negocio, no como un derecho. · Disminuye el acceso a servicios y pretende la unificación por lo bajo en los contenidos de los POS. · Limita en extremo el ejercicio médico. · Establece cargas tributarias mayores sobre los estratos pobres de la sociedad, profundizando la política tributaria regresiva. El principal tributo será sobre la cerveza, cuyo consumo en un 80% lo realizan los estratos 1, 2 y 3. · Con toda la emergencia apenas se conseguirán recursos por un poco más de un billón, mientras que el Gobierno tiene invertidos en TES cerca de 7.5 billones de pesos, que son recursos de la salud. · Se retardará aún más la prestación de un servicio que demande un paciente.

· Lo único bueno que puede encontrarse en toda esta reforma, es que habrá un poco más de recursos para la salud, lo malo es que provienen de la imposición de nuevos tributos sobre los estratos más pobres de la población. Finalmente, es su conjunto la reforma es tan lesiva contra los colombianos, contra su vida y su derecho a la salud, contra el ejercicio de las profesiones médicas y desconoce en materia grave lo que ha prescrito la Corte Constitucional en cuanto a los contenidos del derecho a la salud, que ya el Gobierno empieza a decir que no es cierto que dijo lo que dijo y que los decretos no dicen lo que dicen, que se los ha mal interpretado. Sin embargo, la Corte Constitucional dirá la última palabra y ojalá honre su actual jurisprudencia sobre el tema, pues no tenemos ningún motivo para pensar que el Congreso revocará estos decretos, por el contrario, los convertirá en legislación permanente. Para eso son la mayoría que seguramente reelegirá este pueblo que hoy es víctima de lo que elige.