lópezmuñoz et al-la melancolía como enfermedad del alma (ii)-anales de psiquiatría

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0213-0599/09/25.4/197ANALES DE PSIQUIATRIACopyright © 2009 ARAN EDICIONES, S. L.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid)Vol. 25. N.º 4, pp. 197-209, 2009

La melancolía como enfermedad del alma (II):del periodo moderno a la actualidad

F. LÓPEZ-MUÑOZ, G. RUBIO1, J. D. MOLINA2, P. GARCÍA-GARCÍA, C. ÁLAMO

Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. 1 Departamento dePsiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. 2Unidad de

Hospitalización. Hospital Psiquiátrico Dr. Lafora. Madrid

RESUMEN

La estrecha relación existente entre la melancolía ylas alteraciones de las emociones o pasiones, comomanifestación íntima del alma, continuó espoleando elinterés de filósofos y médicos después del Renacimien-to. Entre los más destacados científicos que se ocuparon

de este tema durante el periodo moderno cabe destacar aDescartes, para quien la tristeza es una “pasión delalma”, que cuando no se logra corregir deriva en melan-colía. En la filosofía cartesiana, las percepciones podríanhacer mover, gracias a los espíritus animales, el asientoanatómico del alma (la glándula pineal), dando lugar alas pasiones, entre las que se encuentran la tristeza. Laparticipación de los espíritus animales en la génesis delas enfermedades mentales también fue defendida porlos grandes médicos de la época (Willis, Pitcairn). Elespíritu de la psicofisiología cartesiana continuó influ-yendo en la forma de entender los trastornos psiquiátri-cos (como asociación de ideas aberrante) durante elSiglo de las Luces, que culminó en el denominado trata-

miento moral (Pinel y Esquirol). Sin embargo, desdemediados del siglo XIX, gracias al auge de la biologíacelular, cambiaría definitivamente la forma de entenderel funcionamiento del sistema nervioso, y, por ende, lasexplicaciones sobre el origen de los trastornos psiquiátri-cos. Los más relevantes representantes de estas corrien-tes somaticistas de los trastornos mentales hay que bus-carlos en la psiquiatría alemana de la época (Griesinger,Kraepelin). De hecho, Adolf Meyer propuso la elimina-ción definitiva del término melancolía y su sustituciónpor el término depresión a principios del siglo XX, aun-que este proceso no culminaría hasta la total aceptaciónde los nuevos criterios diagnósticos DSM. Finalmente, apartir de la década de 1950, con la introducción de losprimeros fármacos antidepresivos (imipramina e ipro-niazida), comenzó a desvelarse la auténtica causa etiopa-togénica de este trastorno, con el postulado de la hipóte-sis catecolaminérgica de la depresión (Schildkraut).

PALABRAS CLAVE: Melancolía. Depresión. Alma.Pasiones. Historia de la Psiquiatría.

ABSTRACT

The narrow existing relation between the melancholyand the alterations of the emotions or passions, as inti-mate manifestation of the soul, continued spurring theinterest of philosophers and physicians after the Renais-sance. Descartes was one of the most outstanding scien-

tists in this matter during the Modern period. ForDescartes, the sadness is a “passion of the soul”, thatwhen it is not managed to correct drift in melancholy. Inthe Cartesian philosophy, the perceptions could makemove, thanks to the animal spirits, the anatomical seatof the soul (the pineal gland), giving rise to the pas-sions, as the sadness. The participation of the animalspirits in the genesis of the mental diseases was alsodefended by the great phisycians at the time (Willis, Pit-cairn). The spirit of the Cartesian psychophysiologycontinued influencing in the form to understand the psy-chiatric disorders (as aberrant association of ideas) dur-ing the Enlightenment, that culminated in the denomi-nated moral treatment (Pinel, Esquirol). Nevertheless,

from mid-19th century, thanks to the rise of cellularbiology, would definitively change the form to under-stand how the nervous system works, and, therefore, theexplanations on the origin of the psychiatric disorders.The most important representatives of these somaticistcurrents of the mental disorders were the German psy-chiatrists of the time (Griesinger, Kraepelin). In fact,Adolf Meyer proposed the definitive elimination of theterm melancholy and its substitution by the term“depression” in the early 20th century, although thisprocess would not culminate until the total acceptanceof the new DSM diagnostic criteria. Finally, with theintroduction of first antidepressant drugs (imipramineand iproniazide) in 1950s, the authentic ethiopatogeni-cal cause of this disorder began to reveal, with the pos-tulate of the catecholaminergic hypothesis of thedepression (Schildkraut).

KEY WORDS: Melancholy. Depression. Soul. Pas-sions. History of Psychiatry.

Correspondencia: Francisco López-Muñoz. C/ Gasómetro, 11, portal 3, 2º A. 28005 Madrid. e-mail: [email protected]

Recepción: 09-03-09 Aceptación: 26-06-09



INTRODUCCIÓN

En la primera parte de este trabajo analizamos lasaportaciones de los diferentes autores clásicos alconocimiento de la melancolía, uno de los trastornosmentales más estudiado de la historia de la Medici-na. Posiblemente, la estrecha relación existente entre

los trastornos melancólicos y las alteraciones de losafectos, emociones o pasiones, sentimientos enraiza-dos en lo más íntimo del “ánima” humana, sea elmotivo de este gran interés mostrado por clínicos yfilósofos por conocer las causas últimas de estaenfermedad. Entre los más destacados científicosque se ocuparon de este tema durante el periodomoderno cabe destacar a René Descartes (1596-1650), para quien la tristeza es catalogada como una“pasión del alma”, que cuando no se logra corregirderiva en melancolía.

Descartes podría ser uno de los últimos grandes

científicos que se ocupó del estudio de las pasionesdel ánima (y por ende de sus desviaciones patológi-cas, incluida la propia melancolía). En este sentido,hay que tener presente que el término “melancolía”fue perdiendo su carácter de significación médica yclínica a partir del siglo XVIII, quedando la acepción“melancolía” más próxima al uso popular y literariodel término, como sinónimo de tristeza, nostalgia osuicidio (1). Incluso Jean-Etienne-Dominique Esqui-rol (1772-1840), a principios del siglo XIX, apunta-ba, en este sentido: “La palabra melancolía, consa-grada en el lenguaje vulgar como el nombre paradefinir a la tristeza, debe ser relegada a los moralistas

y poetas” (2). En cualquier caso, como indica Staro-binski (3), la melancolía, una enfermedad ligada a latierra (seca y fría), a la edad presenil y al otoño, esta-ción en la que la atrabilis ejerce una acción más inci-siva, se ha visto envuelta históricamente por un cos-mos holístico que ha perdurado hasta el siglo XIX.

En la actualidad, el término melancolía, desde laperspectiva puramente clínica, ha quedado circuns-crito solamente a la definición nosológica ciertas for-mas especiales de depresión, en las que la gravedadsintomatológica parece ser una constante. Pero nodeja de ser evidente que en su simple mención seevoca, como resaltó Jackie Pigeaud (1937-), la articu-lación de la esfera afectiva con la estructura somática.

En la segunda parte de este trabajo, nos ocupare-mos de las diferentes aproximaciones científicas a lamelancolía como entidad clínica desde el siglo XVIIhasta su paulatino declive como categoría diagnósti-ca durante el siglo XX.

EL PERIODO MODERNO: EL TRIUNFO DE LOSPOSTULADOS MECANICISTAS CARTESIANOS

El dogmatismo aristotélico imperante en el

ámbito cultural hasta el Renacimiento, evidente

aún en los claustros universitarios, fue paulatina-mente cediendo paso a una mentalidad científicamás moderna que permitió, durante el siglo XVII,el abandono definitivo del patrón escolásticomedieval (4). De esta forma, amparándose en lasnuevas condiciones sociopolíticas imperantes enEuropa, surgen grandes figuras de la ciencia y de lamedicina, como Descartes o Thomas Willis (1621-1675), que ofrecen una nueva visión del funciona-miento del cuerpo humano (5). No obstante, en elámbito médico, la galénica teoría de los humorescontinuó permitiendo explicar el origen de lasafecciones melancólicas durante el siglo XVII (6),aunque con novedosas variaciones.

En este punto hay que resaltar que si hay unafigura científica que destaca por encima del restoen el periodo barroco esta es, sin duda, René Des-cartes (Fig. 1a), un gran estudioso, entre otrostemas, de los fenómenos vitales y de las actividades

fisiológicas del hombre (7-9). Partiendo del análisisfilosófico griego, aunque dentro del marco de la fecatólica (10), Descartes dio vía libre a la idea plató-nica de una dualidad humana cuerpo-alma (11,12).A pesar de que la influencia filosófica de San Agus-tín (354-430) es manifiesta en las obras de Descar-tes (13), admite el filósofo francés la existencia deuna mente inmaterial o alma (res cogitans), libretotalmente de las leyes de la mecánica y a cuyaspercepciones íntimas llama pasiones. Unida a estares y subordinada a ella, existe una realidad mate-rial o cuerpo animal (res extensa), en perfectaarmonía para constituir al ser humano (4). Además,

Descartes fue un fiel heredero de muchos concep-tos fisiológicos de los maestros de la Antigüedad,sobre todo de Galeno (131-200). De esta forma,según los planteamientos psicofisiológicos carte-sianos, la plácida armonía existente entre la volun-tad de la mente y el movimiento de la “máquinahumana” precisaría una perfecta comunicación, quecorrería a cargo de los galénicos spiritus animalis(posteriormente “cristianizados” por San Agustín),sutiles fluidos originados por rarefacción del líqui-do sanguíneo que ocuparían el interior de los ven-trículos cerebrales y de los nervios (14,15). Final-mente, para que esta relación armónica tuvieralugar, Descartes considera que la res cogitans oalma humana debería tener un asiento corpóreo yfísico, desde donde le fuera posible esa misteriosacomunicación. De esta forma, fija Descartes la sededel alma en “la más interior de las partes del cere-bro”, es decir la glándula pineal (epiphysis cerebride los clásicos) (16) (Fig. 1b). Gran parte de la doc-trina fisiológica cartesiana quedó recogida en suobra El Tratado del Hombre (1664) (Fig. 2a), posi-blemente el texto que más influyó en la concepciónde la psicofisiología humana durante todo el sigloXVII (10) y que está considerado como el primer

libro de texto europeo de fisiología (17).

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Sin embargo, Descartes rompió con los clásicosy vigentes postulados humoralistas en relación con

los temperamentos humanos, denominados por elfilósofo “pasiones” (a las que dedicó su últimaobra publicada en vida: El Tratado de las Pasionesdel Alma, 1649, figura 2b) y aportó una nuevaexplicación psicofisiológica de los mismos (18), alresponsabilizar de estas “inclinaciones”, directa-mente a los espíritus animales, y más concreta-mente a sus propiedades (cantidad, consistencia ynivel de agitación), y a la glándula pineal, a la que,erróneamente, dota de la capacidad de movimiento(19) (Fig. 1b). Así, “toda la acción del alma consis-te en que, por el solo hecho de querer una cosa,

hace que la glandulita, a que está estrechamenteunida, se mueva de la manera necesaria para pro-ducir el efecto que corresponde a la voluntad”(artículo XLI de El Tratado de las Pasiones del

Alma) (20), de forma que provocaría movimientosmusculares inclinándola de tal manera que losespíritus se deslicen por unos u otros poros de lasparedes ventriculares. De hecho, Descartes postula

que la movilidad del órgano pineal puede sermenor (con todas las connotaciones que estosupondría) en aquellas personas cuya mente estámás “aletargada”. Para Descartes, en suma, cadacambio en la posición de la glándula pineal corres-pondería a una percepción distinta del alma, y esta,por su parte, podría mover la glándula por el merohecho de percibir (12), dando lugar a las pasiones.

La tristeza es considerada por Descartes comouna de las denominadas “seis pasiones primitivas oprimarias” y la define como “una languidez desa-gradable, en la cual consiste la incomodidad que elalma recibe del mal o del defecto que las impresio-nes del cerebro le representan como pertenecién-dole” (Art. XCII) (20). Según el filósofo barroco,cuando un pensamiento triste impresiona el cere-bro, los espíritus animales son conducidos, de for-ma parca en intensidad, hacia los nervios situadosalrededor de los orificios del corazón, producién-

dose un estrechamiento de estos orificios, con loque la sangre circula muy lenta, originándose así espíritus poco agitados y consistentes, incapacesde impresionar al cerebro y proporcionando alalma un humor triste. Así pues, el único peligroque las pasiones pueden originar a la salud estribaen sus excesos o en que se haga un mal uso de lasmismas.

Desde las perspectivas meramente filosófica ypsicológica, los denominados “ocasionalistas” sonlos herederos directos de la doctrina cartesiana(21), destacando entre estos el clérigo Nicolas deMalebranche (1638-1715), quien pretendió efec-

tuar una simbiosis entre el cartesianismo y el agus-tinismo, y sobre todo Baruch de Spinoza (1632-1677) (Fig. 3), el heredero crítico más influyentedel cartesianismo. Hijo de judíos sefardies de laPenínsula Ibérica, Spinoza es un estricto mecani-

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Fig. 1. Retrato de René Descartes, pintado por Frans Hals(ca. 1580-1666), en 1648 (Musée du Louvre, París). a. Ilus-traciones del artículo 99 de El tratado del hombre (1664),realizadas por Gerard van Gutschoven (1615-1668). b. Estedibujo muestra la importancia de la glándula pineal (H) en ladoctrina fisiológica mecanicista cartesiana.

Fig. 2. Portadas de las primeras ediciones de El tratado delhombre y Las pasiones del alma. a. Edición de Henry Le Gras(159?-1662) de Les passions de l’ame (París, 1649). b. Edi-ción de Florent Schuyl (1619-1669) de L’Homme publicada

en latín, bajo el título De Homine (Leiden, 1662).

Fig. 3. Retrato de Baruch de Spinoza de autor anónimo, pin-

tado alrededor de 1665 (Herzog-Bibliothek, Wolfenbüttel).



cista, aunque, al contrario que Descartes, adoptauna posición filosófica monista, es decir rechaza laexistencia de un dualismo cuerpo-alma, y conside-ra que el hombre es la suma del cuerpo y la mente,en forma de una “sustancia universal” dotada deinfinitos atributos (22). Este planteamiento poseela ventaja sobre el cartesiano de que no hace faltauna comunicación entre las res cogitans y extensa,a nivel de la glándula pineal, para explicar el cono-cimiento humano, pues ambos atributos, al igualque las pasiones o emociones, son “modos” de unamisma sustancia divina o natural. Bajo esta expli-cación subyace un evidente determinismo, del queSpinoza no supo evadirse.

Del mismo modo, los grandes clínicos del sigloXVII explicaron el origen de las enfermedadesmentales mediante las hipótesis cartesianas, comoel propio Willis (Fig. 4a), para quien la melancolíasería la consecuencia de un desorden del cerebro y

de los espíritus animales contenidos en él (23). ParaWillis, la tristeza y el temor asociados a este trastor-no son consecuencia de una disfunción cardiacaque hace que estos espíritus se corrompan y se tor-nen “obscuros, opacos, tenebrosos, en vez de trans-parentes, sutiles, luminosos” (24). Estos efluvios,dotados de la propiedad del movimiento continuo,serían incapaces de abandonar el interior del cere-bro y fluir por el sistema nervioso en los pacientesmelancólicos debido a su enlentecimiento, dandolugar a una agitación permanente del pensamiento,responsable de algunos de los síntomas de este tras-torno mental, como ilusiones y fantasías anómalas

e ideas absurdas (23). En su obra De anima bruto-rum (1672) (Fig. 4b), Willis destaca la estrecharelación existente entre la melancolía y la manía ycomo algunos pacientes pueden pasar de una fase aotra, en lo que puede considerarse como una de lasprimeras y mejores descripciones de lo que poste-riormente se denominaría trastorno maniaco-depre-sivo (25), cuadro que también describió detallada-

mente, en nuestro medio, Andrés Piquer (1711-1772) (26). Igualmente, Archibald Pitcairn (1652-1713), fundador de la escuela de Edimburgo y unode los más fervientes defensores de la corrienteiatromecánica, siguiendo los planteamientos fisio-lógicos cartesianos, recurre a un desorden en lahidrodinámica de la sangre que afecta al flujo delos espíritus animales que circulan por los nervios,dando lugar a pensamientos desordenados y deli-rios en la melancolía (27). La idea de “enlenteci-miento” de este trastorno también entronca con lafilosofía mecanicista, en relación al movimiento delos fluidos.

Sin embargo, la tristeza, como elemento consti-tutivo de la melancolía, no era una condición indis-pensable para el diagnóstico de este trastorno, enopinión de algunos autores. Incluso el filósofoRobert Burton (1577-1640), coetáneo de Descar-tes, en su The Anatomy of Melancholy (1621) (Fig.

5), menciona a la tristeza y a la pena como dos ele-mentos acompañantes, no sólo de la melancolía,sino de muchos otros trastornos mentales (“lamelancolía en general se define como un tipo delocura sin fiebre que tiene como compañeroscomunes al temor y a la tristeza, sin ninguna razónaparente”), destacando el papel preeminente en laetiología de esta enfermedad de las alteraciones de


Fig. 4. a. Thomas Willis, según un grabado de época. b. Fron-tispicio de su obra De anima brutorum quae hominis vitalis acsentitiva est: exercitationes duae (Typis E.F. impensis Ric.

Davis, Oxon, Londres, 1672).

Fig. 5. Frontispicio de la edición de 1638 de la obra de Robert Burton The Anatomy of Melancholy, editada en Oxford

por Henry Cripps.



la imaginación (28). Burton, que al igual que Des-cartes carecía de formación médica oficial, afirma:“La melancolía, el tema de nuestro discurso pre-sente, lo es en disposición o en hábito. En disposi-ción, es esa melancolía transitoria que va y vieneen cada ocasión de tristeza, necesidad, enferme-dad, problema, temor, aflicción, enojo, perturba-ción mental o cualquier tipo de cuidado, descon-tento o pensamiento que cause angustia, torpeza,pesadez y vejación del espíritu y cualquier ánimoopuesto al placer, la alegría, el alborozo, el deleite,que nos causa indolencia o disgusto. En dicho sen-tido equívoco o impropio, llamamos melancólicoal que está embotado, triste, huraño, torpe, indis-puesto, solitario, de alguna forma enternecido odescontento. Y de estas disposiciones melancólicasno está libre ningún hombre vivo, ni siquiera elestoico: nadie es tan sabio, nadie tan feliz, nadietan paciente, tan generoso, tan divino, tan piadoso

que pueda defenderse; nadie está tan bien dispues-to que en uno u otro momento no sienta su dolor,más o menos. La melancolía, en este sentido, esuna característica inherente al hecho de ser criatu-ras mortales” (29).

Desde el punto de vista sociológico, es intere-sante resaltar como la melancolía inspiró, desdeprincipios del siglo XVII, una importante atraccióncultural, fundamentalmente en Inglaterra, al socai-re de su Reforma religiosa y de ciertas vinculacio-nes asociadas al pecado y la salvación. Estacorriente se hizo extensiva a todas las manifesta-ciones culturales, desde la música, con John Dow-

land (1563-1626) (recuérdese su semper dolens –“siempre triste”–), hasta la literatura, donde hayque resaltar a algunos de los personajes más famo-sos de William Shakespeare (1564-1616), como elpríncipe Hamlet, también conocido como el“danés melancólico”, o Sir John Falstaff, el com-pañero del príncipe Hal, en Enrique IV (1598).

LA ILUSTRACIÓN: EL DECLIVE DEL CONCEPTOCIENTÍFICO DE ALMA RACIONAL

El espíritu de la psicofisiología cartesiana conti-nuó marcando e inspirando la forma de entender alhombre durante gran parte del siglo XVIII o Siglode las Luces (14), fundamentalmente en lo concer-niente al papel de las pasiones en el origen de lasenfermedades mentales, no así en lo referente alconcepto localizacionista del alma o a las altera-ciones de los hipotéticos espíritus animales. Peroincluso en relación a estos últimos, algunos autoreslos continuaron empleando a la hora de explicar lagénesis de los trastornos psiquiátricos, comoJohann Friedrich Meckel (1714-1774), quienpublicó un ensayo en las Mémoires de l’Académie

Royale de Prusse en 1760, donde defendía que las

psicosis eran secundarias a un incremento de laconsistencia del cerebro que limitaba el libre flujode los espíritus animales (30).

El declive del concepto científico del almaracional fue evidente durante el periodo de la Ilus-tración. Julien Offray de La Mettrie (1709-1751)(Fig. 6a), uno de los defensores más acérrimos dela nueva corriente materialista del siglo XVIII, ata-có duramente los postulados de Descartes sobre elalma racional en su obra L’Homme-machine (Fig.6b), publicada en 1748, en la que defiende que elhombre es superior a los animales, no porque dis-ponga de una sustancia espiritual denominada porlos cartesianos alma racional, sino, simplemente,porque su cerebro está más desarrollado (31).Incluso a estas razonables críticas anatómicashabría que añadir otras de carácter netamente filo-sófico. Así, David Hume (1711-1776) postula en1739 que la personalidad no es sino la suma de

todas las experiencias sensoriales, y tratar de loca-lizar corporalmente o susbstancializar la mente esuna pura ilusión (32). Estas ideas fueron defendi-das con posterioridad por Immanuel Kant (1724-1804), quien atribuye al alma un carácter espiri-tual, por lo que no podría localizarse en un espacioanatómico delimitado (33).

Por el contrario, el transfondo más psicológico dela teoría cartesiana sobre las pasiones no solamenteno perdería vigencia, sino que comenzó a adquirir ungran peso científico desde el último tercio del sigloXVIII (34), como se desprende del comentario de SirAlexander Crichton (1763-1856): “…las pasiones

deben ser consideradas desde el punto de vista médi-co como parte de nuestra constitución, debiendo serexaminadas con los ojos de un historiador natural, yel espíritu y la imparcialidad de un filósofo. Nocorresponde a este trabajo [el del médico] dilucidar siestas afecciones deben ser consideradas naturales ono naturales, morales o inmorales. Ellas son fenóme-nos… que ocasionan efectos beneficiosos o perjudi-


Fig. 6. a. Julien Offray de La Mettrie. b. Frontispicio de suobra L’Homme machine (Imp. D’Elie Luzac, Fils., Leiden,

1748).



ciales sobre las facultades de la mente” (35). Ade-más, desde la época de Descartes, la locura fue pau-latinamente interpretándose como una forma de aso-ciación de ideas aberrante. Prueba de ello es eltratamiento moral imperante en psiquiatría durante elsiglo XVIII, que estaba basado, en gran medida, en laimportancia concedida a las pasiones en la génesis delos trastornos mentales (36). De hecho, se fundamen-taba en la manipulación de las emociones para laconsecución de réditos terapéuticos. Uno de susmáximos exponentes, Philippe Pinel (1745-1826)(Fig. 7a), apunta que la melancolía “consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del esta-do de su cuerpo, que él cree en peligro por cosasnimias, temiendo que sus intereses le salgan mal”,habla de “depresión del espíritu” (37). En resumidascuentas, tanto Pinel, como su discípulo Jean-Etienne-Dominique Esquirol, quien acuñó el término lipema-nía para definir un estado melancólico monomaníaco

caracterizado por una intensa tristeza, plantean que elmelancólico es víctima de una idea fija que él mismose ha forjado y que pervive en su organismo como unparásito (2) (Fig. 7b). Con Pinel y Esquirol nace lapsiquiatría nosográfica francesa, que prácticamenteperdurará hasta nuestros días (38), y comienza adeclinar el concepto científico de melancolía.

Entre los primeros discrepantes de los postuladosdel clásico humoralismo y del papel de la atrabilis enla génesis de la melancolía se encuentra FriedrichHoffmann (1660-1742), para quien esta enfermedadsería simplemente una afectación local del cerebrodebida a un espasmo de la duramadre (status striatus)

(39). En esta hipótesis, no obstante, también se puedeapreciar un manifiesto componente mecanicista, alexplicar la etiología de este trastorno como un meroobstáculo en la correcta circulación sanguínea a nivel

cerebral. De forma similar, Anne-Charles Lorry(1726-1783) habla de melancolía nerviosa, originadapor un espasmo excesivo de las fibras que integrannuestro organismo, seguido de una atonía y languidezde las mismas, para diferenciarla de la clásica melan-colía humoral debida a la corrupción de la atrabilis( De melancholia et morbis melancholicis, 1765) (40).

Pero serían las investigaciones electrofisiológicasde Galvani y Fontana durante la segunda mitad delsiglo XVIII las que revolucionaron la forma deentender el funcionalismo del sistema nervioso y desus alteraciones patológicas, acabando con las hipó-tesis mecanicistas previas (41). En este marco,William Cullen (1710-1790) postuló su hipótesissobre el concepto de carga y descarga en los cuerpossometidos a electricidad, incluyendo al sistema ner-vioso central en este planteamiento, hablando deexcitación cerebral (o aumento de la carga energéti-ca) y de agotamiento cerebral (o disminución de la

carga energética). Para Cullen, siguiendo esta teoría,la melancolía sería un estado fisiopatológico en elque predominaría el estado de agotamiento o de dis-minución de la energía cerebral, lo que, en la actuali-dad entenderíamos como situación de anergia (39).

Finalmente, desde el punto de vista terminológi-co, habría que mencionar que la acepción “depre-sión” (del latín deprimere, “empujar hacia abajo”,o de y premere, “apretar” u “oprimir”) fue adqui-riendo cada vez más relevancia técnica durante elsiglo XVIII, utilizándose, en muchos casos indis-tintamente, junto al término melancolía, para refe-rirse a un trastorno patológico del estado de ánimo.

En este sentido, Richard Blackmore (1654-1729),en su obra A treatise on the Spleen and Vapours, orhypochondriacal and hysterical affections; withthree discourses on the nature and cure of the Cho-lic, Melancholy, and Palsy (1725), habla de “estardeprimido en profunda tristeza y melancolía”, yRobert Whytt (1714-1766), en 1767, relacionaestrechamente la depresión mental y la melancolíacon un estado de ánimo y espíritu bajo (Observa-tions on the Nature, Causes and Cure of Those

Disorders Which Have Been Commonly Called Nervous, Hypochondriac or Hysteric). A partir deeste momento, el término depresión fue ganandocada vez más terreno a nivel clínico, mientas queel término melancolía se fue anclando en un usopopular y literario, para designar un estado senti-mental de nostalgia o añoranza (39).

EL PROCESO DE SOMATIZACIÓN DE LAENFERMEDAD MENTAL DURANTE EL SIGLO XIX: ELOLVIDO DE LAS PASIONES

El concepto de enfermedad mental como tras-torno de las pasiones perduró hasta bien entrado el

siglo XIX (40). Prueba de ello son los postulados,


Fig. 7. a. Litografía de Philippe Pinel realizada por Julien Leopold Boilly (1796-1874) (n. p., n. d. Call No: I P6516 BO1). Su celebrado Traité médico-philosophique sur l’aliéna-tion mentale ou la manie (1801), donde exponía de formacompleta sus postulados sobre el tratamiento moral y situabasu técnica sobre una base científica, ha sido consideradocomo una especie de acta fundacional de la Psiquiatríamoderna. b. Dibujo de Ambrosio Tardieu (1818-1879) de unamujer afecta de lipemanía para la reputada obra de Jean-

Étienne-Dominique Esquirol Des maladies mentales considé-rées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal (J.

B. Baillère, París, 1838).



por ejemplo de Francois Leuret (1797-1851),quien, en 1840, afirmaba que: “la locura consisteen la aberración de las facultades del entendimien-to; no está, como en las enfermedades ordinarias,caracterizada por síntomas físicos, y las causas quela producen, alguna vez apreciables por los senti-dos, pertenecen la mayoría de las veces a un ordende fenómenos completamente extraños a las leyesgenerales de la materia: son las pasiones e ideas”(42). De hecho, incluso algunas vivencias emocio-nales pudieron abandonar el campo de la metafísi-ca para incorporarse al de la psicología, comosucedió tras la publicación de la obra Concepto dela Angustia (1844) por parte del teólogo danésSoren Kierkegaard (1813-1885), quien, con estaaportación, se convirtió en el precursor del existen-cialismo, al hacer filosofía a partir de los fenóme-nos de “angustia” y sufrimiento (43).

Otro punto de inflexión en esta materia puede

situarse en la publicación, en 1872, de la obra deCharles Darwin (1809-1882) The expression of emotions in animals and man ( La expresión de lasemociones en los animales y en el hombre) (44), enla que el autor subraya dos ideas que aún hoy man-tienen cierta vigencia: las emociones como fenó-menos compartidos entre el hombre y los anima-les, y la idea de su utilidad funcional comoinstrumentos de supervivencia. Para Darwin, laexpresión emocional derivaría filogenéticamentede patrones de respuesta presentes en otros anima-les y tiene el valor funcional de preparar al sujetopara la acción y para tomar medidas anticipatorias

(45). Siguiendo este planteamiento, se podríaentender, por ejemplo, la ansiedad y el miedocomo un estado emocional resultado de presionesadaptativas durante la evolución, que permitió alos individuos enfrentarse mejor a situacionesamenazantes, favoreciendo así su supervivencia. Siestas emociones son exageradas, apareciendo anteestímulos poco intensos, o con demasiada frecuen-cia, favorecerían el desarrollo de ciertas patologíasdesadaptativas, entre las que podrían citarse lostrastornos de ansiedad o la propia melancolía (46).

Sin embargo, desde mediados del siglo XIX,merced al auge de la biología celular y de las disci-plinas citohistológicas, cambiaría definitivamentela forma de entender el funcionamiento del cerebroy del sistema nervioso, y, por ende, las explicacio-nes sobre el origen de los trastornos psiquiátricos.Así, en la década de 1830, tienen lugar las prime-ras descripciones de las células y de las fibras ner-viosas, por parte de figuras tan emblemáticas comoChristian Gottfried Ehrenberg (1795-1876), RobertRemak (1815-1865), Otto Friedrich Karl Deiters(1834-1863) o Johann Evangelista Purkinje (1787-1869), proceso que culminaría a finales de la déca-da de 1880 con el postulado de la teoría neuronal

por parte de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

(47). En 1888, Cajal publicó un artículo ilustradoen el que planteó definitivamente la teoría de laindependencia de las neuronas (48), gracias a latinción del axón de las células estrelladas pequeñasde la capa molecular del cerebelo de las aves,cuyas colaterales acaban envolviendo el soma delas células de Purkinje, a modo de cestas o nidos.Sobre este nuevo marco histológico, TheodorMeynert (1833-1892) construyó inicialmente unnuevo modelo de funcionamiento cerebral, quepodría definirse como “sistema de proyección jerárquica”, fundamentado en tres sistemas de pro-yección de la actividad nerviosa con inicio en lacorteza cerebral (49), y finalmente Cajal establecióel modelo actual de neuronas sensoriales, motorasy de asociación (50), ya recogido en su versiónfrancesa de la Textura del sistema nervioso delhombre y de los vertebrados (51).

Pero a pesar de los ingentes avances en el proce-

so de conocimiento de la neurofisiología durante elsiglo XIX, no se dejó de especular sobre los meca-nismos íntimos de los procesos psíquicos. A títulode ejemplo, podría resultar interesante comentarlos postulados sobre este asunto del propio Cajal(52). En su obra autobiográfica Recuerdos de mivida (1923) comenta el histólogo: “Como el ento-mólogo a caza de mariposas de vistosos matices,mi atención perseguía, en el vergel de la sustanciagris, células de formas delicadas y elegantes, lasmisteriosas mariposas del alma, cuyo batir de alasquien sabe si esclarecería algún día el secreto de lavida mental” (53). Pero es en el Prólogo al libro

del Catedrático de Medicina Legal de la Facultadde Medicina de Madrid, Tomás Maestre Pérez(1857-1936), Introducción al estudio de la Psico-logía Positiva, fechado el 22 de abril de 1904, don-de Cajal incide especialmente sobre este particular,hipotetizando con la sede biológica íntima (el“substratum material”) del “factor dinámico… quetiene por misión estimular y sostener la combus-tión en el horno del pensamiento para la forja de…conceptos superiores”. La sede celular de esteprincipio misterioso (“llámese alma, voluntad,actividad, energía, etc.”) radicaría, según conjetu-ras del histólogo, en alguno de los dos tipos decélulas de la corteza cerebral, a saber, “las pirámi-des o células de axón largo [a las que llega a deno-minar “células psíquicas”], y los corpúsculos deaxón corto” (54).

Precisamente en relación con este tema, las teo-rías localizacionistas, iniciadas en los textos aristo-télicos y evidentes en las teorías cartesianas, alcan-zarían su mayor nivel de popularidad en XIX, conel desarrollo de las corrientes frenológicas, impul-sadas por el neuroanatómico alemán Franz JosephGall (1758-1828) (Fig. 8a). Esta pseudociencia,estimaba que el cerebro era el órgano específico de

la mente, cuyas facultades estaban representadas




de forma partícular en distintas regiones cerebrales(Fig. 8b) (los famosos “27 órganos cerebrales”). Deesta forma, se podría determinar y evaluar tanto elcarácter de los sujetos como los rasgos de la perso-nalidad. Esta teoría ejerció una poderosa influenciaen el desarrollo de la psiquiatría y de las neurocien-cias durante el siglo XIX. Incluso, en un desarrolloposterior, Gall estimaba que las diferencias entrelas distintas áreas cerebrales se reflejarían en la for-ma exterior del cráneo (The Anatomy and Physio-logy of the Nervous System in General, and of the

Brain in Particular, 1810), lo que posibilitó enempleo de estas teorías en campos tan disparescomo la antropología y la criminología, llegandoincluso a justificarse en sus propuestas actuacionesmanifiestamente racistas, como durante el régimennazi alemán (55).

Como hemos comentado, aunque durante elsiglo XIX se fue clarificando el papel de las pasio-nes o emociones en el ámbito psicopatológico,bien como causa directa de enfermedades o comoconsecuencia de las mismas, los grandes avancesen materia biológica que tuvieron lugar a mitad delsiglo XIX dieron lugar a un proceso que se ha dadoen llamar de “somatización de la enfermedad men-tal”, a través del cual la locura pasó a considerarseel producto de una lesión orgánica y no el resulta-do de anomalías en la esfera de las ideas o de laspasiones (56,57). Podemos considerar como puntode arranque de esta nueva mentalidad anatomoclí-nica la descripción, por parte de Antoine LaurentJessé Bayle (1799-1858), de la parálisis generalprogresiva (Traité des maladies du cerveau…,1824). Los “efectos” de esta mentalidad no tarda-ron en cuajar en la nosología psiquiátrica decimo-nónica. Los más relevantes e influyentes represen-tantes de estas corrientes somaticistas de los

trastornos mentales hay que buscarlos en la psi-

quiatría alemana de la época, que adquirió unpapel cada vez más prestigioso, tras el declive dela Naturphilosophie, tomando paulatinamente elrelevo a la preponderante escuela psiquiátrica fran-cesa, cuyos postulados sobre el tratamiento moraleran cada vez menos aceptados (58,59). En estemarco, tuvo lugar el proceso de transición concep-tual entre la melancolía, pasando por el término“puente” de lipemanía, hasta la actual acepción detrastornos depresivos y bipolares (60).

Wilhelm Griesinger (1817-1868) (Fig. 9a), consi-derado como “el padre de la psiquiatría biológica”,fue el primer autor que, siguiendo los planteamientospositivistas de la época, planteó sus hipótesis psico-patológicas en base a los novedosos adelantos de lasdisciplinas morfológicas ( Die Pathologie und Thera-

pie der psychischen Krankheiten, 1845) (61). ParaGriesinger, la locura sería “un complejo de síntomasde diversos estados anómalos del cerebro” (62). Des-

de la perspectiva de la psicopatología, Griesinger fueel gran defensor del modelo de psicosis unitaria(“ Einheitpsychose”), según el cual todos los trastor-nos mentales constituyen un proceso evolutivo deuna sola patología, que se iniciaría con manifestacio-nes afectivas (melancolía, y/o manía) y acabaría enforma de demencia: “la dolencia psíquica que era en


Fig. 8. a. Grabado de principios del siglo XIX mostrando almédico y anatomista alemán Franz Joseph Gall, “padre de la

frenología”. b. Junto a una conocida ilustración sobre estadisciplina, en la que se muestran las diferentes “regionescerebrales”, publicada en el texto Das neue Naturheilverfah-ren (1894), de Friedrich Eduard Bilz (1842-1922).

Fig. 9. Grandes pioneros de la Psiquiatría moderna que con-tribuyeron a la caracterización definitiva de los trastornosdepresivos: a. Wilhelm Griesinger, director de la Clínica Psi-quiátrica Universitaria de Berlín; b. Emil Kraepelin, profesorde Psiquiatría de la Universidad de Munich; c. Sigmund Freud, profesor de la Universidad de Viena y fundador del

psicoanálisis; y d. Adolf Meyer, profesor de Psiquiatría de la

universidad Johns Hopkins (Baltimore).



un principio sólo locura de los sentimientos y afec-tos, se vuelve a su vez la locura de la inteligencia”(59). También se debe a Griesinger la introducciónde la acepción “estado de depresión mental” comosinónimo de melancolía, interpretación que seríaincorporada por George Savage (1842-1921) en supopular obra Insanity and the Allied Neuroses

(1898), texto de obligado estudio por muchas gene-raciones de médicos británicos (63).

Desde la perspectiva cultural, tampoco hay queolvidar que el siglo XIX también supuso un nuevorebrote de interés por la melancolía, entendida y uti-lizada ya más desde la vertiente popular y literariaque desde la técnica y médica, gracias al auge delRomanticismo durante la primera mitad de dichosiglo. Los románticos decimonónicos son artistasque dan rienda suelta a los sentimientos de tristeza,melancolía, amor a la soledad y libertad, mostrandoun gran interés por los escenarios lúgubres y sórdi-

dos. En este marco, y prescindiendo de los genialesmúsicos adscritos a este movimiento, nos encontra-mos a grandes novelistas como Sir Walter Scott(1771-1832) o Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832), en una de cuyas obras, Las desventuras del

joven Werther ( Die Leiden des jungen Werther,1774), la melancolía es uno de los protagonistas másdestacados. Sin embargo, son los poetas románticoslos que hacen de la melancolía un estilo de vida,como Lord Byron (George Gordon Byron, 1788-1824), Percy Bysse Shelley (1792-1822), José deEspronceda (1808-1842) y, de una forma especial,John Keats (1795-1821), cuya poesía se caracteriza

por un lenguaje exuberante e imaginativo, siempreatemperado por la melancolía, destacando, en elámbito que nos incumbe, su conocida Oda a la

Melancolía (1818). Del mismo modo, durante todoel fructífero siglo XIX tampoco las diferentescorrientes pictóricas pudieron escapar al influjo de lamelancolía (Fig. 10).

HACIA LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LOSTRASTORNOS AFECTIVOS EN EL SIGLO XX

El prestigio internacional de la psiquiatría ale-mana alcanzaría finalmente una de sus cimas en lasúltimas décadas del siglo XIX, con la obra de EmilKraepelin (1856-1926) (Fig. 9b), a quien puede

atribuirse el mérito de adoptar, en el ámbito de lapsiquiatría, todos los pasos del proceder clínico:etiopatogenia, semiología, anatomía patológica yevolución (59). Kraepelin, en su clasificaciónnosológica, contempla el criterio de “locura depre-siva”, rebajando la entidad de melancolía a un sub-tipo especial de depresión mental severa. En suTratado de Psiquiatría (Lehrbuch derPsychiatrie), libro de texto obligado en esta mate-ria durante décadas, y cuya primera edición sepublicó en Leipzig en 1883 (Compendium der Psy-chiatrie), Kraepelin dedica un apartado especial al

estudio de la melancolía, distinguiendo tres cate-gorías de la misma, a las que denomina melancolíasimple con ansiedad y delirio de autoacusación,melancolía con ideas de suicidio y melancolía conideas delirantes. En esta obra dedica otro capítulo alos “estados depresivos circulares”, denominadosposteriormente psicosis maniaco-depresiva y, en laactualidad, trastorno bipolar (64).

Otra de las grandes figuras de la psiquiatría cen-troeuropea, Sigmund Freud (1856-1939) (Fig. 9c),introductor de una de las corrientes psiquiátricasmás importantes del siglo XX, como fue el psicoa-nálisis, también se ocupó específicamente de la

melancolía en su obra Duelo y melancolía (Trauerund Melancholie, 1915). Dice Freud: “La melan-colía, cuya definición conceptual aún es fluctuanteen la psiquiatría descriptiva, se presenta en múlti-ples formas clínicas, cuya síntesis en una unidadno parece certificada, y algunas de ellas sugierenque las afecciones son más bien somáticas que psi-cógenas… La melancolía se singulariza, en lo aní-mico, por una desazón profundamente dolida, unacancelación del interés por el mundo exterior, lapérdida de la capacidad de amar, la inhibición detoda productividad y una rebaja en el sentimientode sí, que se exterioriza en autorreproches, autode-nigraciones y se extrema hasta una deliranteexpectativa de castigo… Es evidente que puede serreacción frente a la pérdida de un objeto amado,pero en otras ocasiones puede reconocerse que esapérdida es de naturaleza más ideal…” (65).

Precisamente, en esa misma época publicó MaxScheler (1874-1928) su obra capital, Der Forma-lismus in der Ethik und die materiale Wertethik (El

formalismo en la ética y la ética material de losvalores) (1913-1916) (66), donde hace referencia alos sentimientos y describe, entre otros, unos “sen-timientos psíquicos”, reactivos frente al mundo

exterior, y unos “sentimientos espirituales”, que


Fig. 10. La melancolía en el arte durante el siglo XIX: a. Tris-teza, de William Holyoake (1834-1894) (Beaton Brown FinePaintings, Londres, Gran Bretaña); b. On the Threshold of

Eternity (1890), de Vincent van Gogh (1853-1990) (Rijksmu-seum Kröller-Müller, Otterlo). Este óleo simboliza para algu-nos autores la expresión más viva del estado de desesperación

que acompaña a la depresión.



nos dan a conocer el perfeccionamiento o la degra-dación de nuestra propia personalidad psíquica yespiritual. Para Scheler, la noción suprema delsufrimiento, a la que están subordinadas las demás,es la idea del sacrificio. De hecho, dolor y sufri-miento, máximos exponentes del trastorno melan-cólico, serían, por una parte, fenómenos irreducti-bles que constituyen el inevitable destino del servivo, y por otra, fenómenos a los que el espírituatribuye un sentido que posibilita el ejercicio de lalibertad (67), postulado defendido previamente poralgunos autores clásicos, como hemos comentadopreviamente.

Finalmente, sería Adolf Meyer (1866-1950)(Fig. 9d) quien propusiera la eliminación definitivadel término melancolía y su sustitución por el tér-mino depresión en un acto académico en 1905(68), aunque algunos prestigiosos autores posterio-res continuaron utilizando este término, como

Henri Ey (1900-1977), quien en su Manuel de Psy-chiatrie (1960) se refiere a ella como “un estado dedepresión intensa, vivenciado con un sentido dedolor moral y caracterizado por el enlentecimientoy la inhibición de las funciones psíquicas y moto-ras” (69). El triunfo definitivo de la acepción“depresión” llegó con las sucesivas publicacionesde los criterios diagnósticos DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) desarro-llados por la American Psychiatric Association(APA), sobre todo tras la aparición del manualDSM-III, en 1980. Esta versión dio un giro a suorientación psicoanalítica previa y se inspiró en la

tradición nosológica alemana de la primera mitaddel siglo XX, gracias al trabajo de la escuela neo-kraepeliniana norteamericana (70), que gestó losdenominados Criterios de St. Louis, como un siste-ma de diagnóstico jerarquizado, con criterios deinclusión y exclusión, y definición explícita de sín-tomas y tiempo requerido para el diagnóstico.

En 1994 se publicó el DSM-IV y ya en nuestrosdías, existe una versión más avanzada, traducida anumerosos idiomas, de la cuarta edición revisadadel manual (DSM-IV-TR) (71), en el que se reco-gen, dentro del epígrafe “Trastornos del Estado deÁnimo”, los diferentes tipos de trastornos depresi-vos. En este sistema clasificatorio, la melancolíaha quedado reducida a un mero componente des-criptivo que pretende perfilar los diferentes crite-rios diagnósticos de la depresión (trastorno depre-sivo mayor, episodio único con síntomasmelancólicos; trastorno depresivo mayor recidi-vante con síntomas melancólicos; trastorno bipolarI, episodio más reciente depresivo con síntomasmelancólicos; trastorno bipolar II, depresivo consíntomas melancólicos). En este sentido, los sínto-mas melancólicos se entienden como la pérdida,durante el periodo más grave del episodio depresi-

vo, del placer por casi todas las actividades y la

falta de reactividad a los estímulos habitualmenteplacenteros. Además, se precisa la presencia de almenos tres de los siguientes síntomas: una cuali-dad distintiva del estado de ánimo depresivo;empeoramiento matutino; despertar precoz; enlen-tecimiento o agitación psicomotora; anorexia sig-nificativa o pérdida de peso; sentimientos de cul-pabilidad excesiva e inapropiada.

Con respecto a la sistemática búsqueda de unalesión orgánica como causa de la locura (59), engeneral, y de la depresión, en particular, iniciada,como hemos comentado, a finales del siglo XIX,el éxito definitivo llegaría durante la década de1950, donde tuvo lugar la denominada revolu-ción de la psicofarmacología (72), con la intro-ducción en clínica, en el ámbito que nos incum-be, de los primeros agentes antidepresivos, laimipramina, el primer antidepresivo tricíclico, yla iproniazida, el primer antidepresivo inhibidor

de la monoaminooxidasa (IMAO), por parte deRoland Kuhn (1912-2005) y Nathan S. Kline(1916-1983), respectivamente, en 1957 (73,74).La introducción clínica de la imipramina estimu-ló la búsqueda de las alteraciones bioquímicasque sustentaban los trastornos afectivos, obser-vándose que este fármaco era capaz de inhibir elmecanismo fisiológico de recaptación de la nora-drenalina en la hendidura sináptica (75). De estaforma, en 1965, Joseph J. Schildkraut (1934-2006) asoció este efecto farmacológico con lapatogenia de los trastornos del humor, habilitan-do la hipótesis catecolaminérgica de la depresión

(76). Esta teoría fue ampliada, involucrandootras aminas biológicas, como la serotonina,como se puso de manifiesto también en numero-sos estudios experimentales (77). De esta forma,la hipótesis monoaminérgica de la depresión, for-mulada a mitad de la década de 1960, planteabaque la base fisiopatológica subyacente de estetrastorno sería una disminución de los nivelesencefálicos de serotonina, noradrenalina, dopa-mina o cualquier combinación de ellas. A pesarde que hoy en día se conocen muchos más aspec-tos bioquímicos implicados en la patogenia delos trastornos afectivos, esta hipótesis mantienegran parte de su validez (78). En cierta medida,los galénicos “espíritus animales” pasaron a serdenominados neurotransmisores.

En la actualidad, los trastornos depresivos cons-tituyen una de las patologías más prevalentes ennuestra sociedad y que más recursos físicos y eco-nómicos consume. A pesar de que durante todo elsiglo XX los avances en el conocimiento de estaenfermedad han progresado notoriamente, inclu-yendo, por supuesto, su abordaje terapéutico, y deque se ha popularizado, tal vez en exceso, susmanifestaciones sindrómicas, los retos pendientes

que este trastorno plantea aún son numerosos.




EPÍLOGO

La melancolía, como enfermedad vinculada alánima humana, alcanzó sus mayores cotas depopularidad en su denominado siglo de oro, estoes, el siglo XVI. A partir de este periodo declinó suatracción hacia los clínicos y entró en una fase de

descrédito científico, al menos desde la vertientesemiológica, que no finalizaría hasta el siglo XIX.En este momento, con el desarrollo de la medicinaanatomoclínica y el nacimiento de la psiquiatríamoderna, la melancolía dio paso a los trastornosdepresivos; dicho en otros términos, la enfermedaddel alma pasó a ser enfermedad del cuerpo.

Sin embargo, curiosamente, no se ha roto defi-nitivamente el hilo conductor que ha tratado de

explicar la fisiopatología de este trastorno duran-te los últimos 25 siglos, como apunta el psiquia-tra francés Jean Delay (1907-1987), uno de losgrandes padres de la psicofarmacología: “máscurioso aún resulta comparar la noción de losespíritus animales… con las nociones fisiológi-cas sobre la activación cerebral por las hormo-nas, sobre la transmisión química del impulsonervioso, sobre las neurohormonas…” (79). Encualquier caso, con el proceso de somatizaciónde los trastornos mentales a finales del sigloXIX, la melancolía cambió de piel, al menosnosológicamente, coincidiendo también con unperiodo histórico en el que el alma perdió sucapacidad rectora de la actividad psíquica. Com-pañeros de viaje, pues, hasta el final.


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