loe cerebral

8/18/2019 LOE Cerebral

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LOE cerebral

En Medicina utilizamos el término LOE como el acrónimo de Lesion Ocupantede Espacio. Una de las cosas para las que mas utilizamos este término es paralas lesiones intracraneales de las cuales no conocemos aún el diagnóstico.

Una LOE intracraneal puede tener muchos orígenes, pero uno de losundamentales es la met!stasis cerebral.

Las met!stasis cerebrales son los tumores mas recuentes del "#$ % se debencon mas recuencia a c!nceres de pulmón, mama % melanoma. Otro posibleorigen pero menos recuente es el c!ncer de colon, el c!ncer de ri&ón % engeneral cualquier otro tumor maligno.

'ún recuerdo como una de las preguntas típicas que se estudiaba parapreparar el M() cuando %o me presenté *$ual es el tumor que masrecuentemente metastatiza en el "#$+ La pregunta correcta que se esperabaque uno respondiese era el melanoma.

ero un -/ de las metastasis cerebrales son de origen desconocido0 es decir,después de un estudio e1austi2o los médicos somos incapaces de diagnósticardónde se encuentra el tumor primario que dió origen a la met!stais.

Las met!stasis se producen por dsieminación de las células tumor!les por lasangre % su localización mas recuente en el "#$ es en la unióncorticosubcortical de los hemiserios cerebrales 345/6 aunque un -/podemos 2erlas en el cerebelo % hasta un / en el tronco del encéalo.

Un 75/ de las met!stasis cerebrales se diagnostican siendo %a conocido eltumor primario que las origina pero el restante 85/ se diagnostican a la 2ez

que el primario o antes que el c!ncer sistémico.

Lo mas recuente es la presentación en orma de met!stasis múltiples. Enocasiones se presentan en orma de LOE aislada.

http://juan-e-isa.blogspot.com/2013/12/loe-cerebral.htmlhttp://juan-e-isa.blogspot.com/2013/12/loe-cerebral.html


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Las maniestaciones clínicas son las típicas de cualquier lesión intracranealocupante de espacio9 dolor de cabeza, dé:cit neurológico ocal progresi2o %crisis comiciales. Una orma de presentación menos recuente es el de:cit ocalsubagudo simulando un ictus o como una encealopatia diusa con alteracióndel ni2el de conciencia % alteraciones cogniti2as o aumento de la prsión

intracraneal.

El diagnóstico de imagen se hace con el ;'$ % la )M# craneal con gadolinio,siendo esta última la técnica de elección.

El ;'$ cerebral es particularmente útil en urgencias %a que permite9

• diagnóstico dierencial de las met!stasis rente a otras complicacionesintracraneales en un paciente con c!ncer %a conocido que aparece consíntomas neurológicos nue2os

• b6 detección de un sangrado agudo sobre una met!stasis cerebral

• c6 estudio de la e2olución o desarrollo del edema perilesional cerebral

El problema es que es menos sensible que la )#M para la detección demet!stasis múltiples.

La imagen típica en ;'$ % )M# cerebral es la de una o 2arias lesionesredondeadas con captación de contraste en anillo % edema perilesionalprominente.

El diagnóstico direrencial inclu%e tumores cerebrales primarios % lesiones noneopl!sicas como abscesos, lesiones desmielinzantes o lesiones 2asculares.

;odo esto 2iene al cuento porque hace un par de meses atendimos en nuestroser2icio de Urgencias a una paciente de < a&os de edad con antecedentes de


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=;' % sindrome ansioso que acudió por amnesia % di:cultad para laarticulación de las palabras. La e1ploración mostraba simplemente una dsartriamotora pero el ;'$ cerebral urgente encontró una masa intra1ialtemporoparietal izquierda de apro1imadamente 8,< 1 8,7 1 8 cm que presentaen el estudio sin contraste i2 un anillo espontaneamente hiperdenso con un

centro hipodenso % una captación intensa de predominio periérico tras laadmnistración del contraste i2 con una zona persitentemente hipodensa enprobable relación con necrosis.


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Esta lesión se asocia a un importante edema 2asogénico que pro2oca uncolapso casi completo del 2etrículo cerebral lateral izquierdo así como lama%oría de los surcos de la con2e1idad cerebral izquierda % un desplazamientod contralateral de estructuras de la línea media de unos mm.

(ncidentalmente se aprecia una calci:cación de la pineal % otra tosca en la hozcerebral


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donde también se aprecia un peque&o lipoma


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"e bara>ó la posibilidad de que esta LOE uese un ?lioblastoma % se deri2ó a#eurocirugía de orma urgente donde tras una )M# cerebral que mostró unalesión predominantemente temporal anterior izquierda con dudosa e1tensiónpararietal que presenta unos di!metros de 8,@ cm de di!metro trans2ersal por@,A cm de di!metro craneocaudal % 8,- cm de di!mtero anteroposterior conimportante edema 2asogénico perilesional con desplazamiento de la lineamedia % compresión del 2entrículo lateral izquierdo.


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La lesión est! bien de:nida, presentando heterogeneidad de se&al tanto ensecuencias ;- como en ;@ con ocos sugesti2os de sangrado en su interior,


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resenta realce heterogeneo en secuencias postcontraste #o se demuestranotras lesiones hipercaptantes en el resto del estudio.

Bentro del diagnóstico dierencial habría que incluir como primera posibilidadla lesión met!st!sica única si poderse descartar un tumor glial de alto grado %menos probablemente una tumoración 2ascular 3$a2ernoma6


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$on este estudio de imagen la paciente es sometida a una craneotomía demanera progrtamada con e1éresis macroscópica total de la lesión que:nalmente mostró ser un 'denocarcinoma metast!sico de tipo intestinal, locual apuntaba como primera opción para localización del tumor primario el$olonCrecto.

osteriormente la paciente se sometió a radioterapia holocraneal.

El tratamiento de elección de una met!stasis cerebral única es la resecciónquirúrgica siempre que la situación del paciente % la localización de la lesión lopermitan. 'dem!s de un bene:cio en términos de super2i2encia, la resecciónquirúrgica permite en muchos casos la me>oría de los síntomas de hipertensiónintracraneal, dé:cit ocales % crisis % una reducción r!pida del tratamiento con

corticoides.

El tratamiento ad%u2ante con radioterapia holocraneal tras la resección quirDrugica de la meta cerebral única ha demostrado una clara disminución de larecurrencia % de los allecimientos de causa neurológica rente a la cirugíaaislada, aunque no se ha obser2ado impacto sobre la super2i2encia global nisobre el mantenimiento de la independencia uncional.

La radiocirugía mediante gammaCnie o acelerador lineal es una opción detratamiento atracti2a en pacientes con una met!stais cerebral única menor de8C8, cm de di!metro % de localización prounda 3g!nglios de la base, troncodel encéalo6 o en !reas elocuentes. ;iene menor morbilidad inmediata. Elasociar radioterapia holocraneal en estos casos tampoco ha demostrado unclaro bene:cio en cuanto a super2i2encia, pero si la disminución de lasrecurrencias % el riesgo de desarrollo de otras met!stasis cerebrales.

"e que nuestra paciente aún est! 2i2a pero también se que se le handetectado %a mas met!stasis uera del "#$. or mucho que lo intentamos, enocasiones los médicos solo ponemos un peque&o reno a la naturaleza

$O#FUL$(O#E"

Las con2ulsiones son la urgencia neurológica m!s

recuente en pediatría. 'unque la ma%oría de las 2eces


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los ni&os llegan a la consulta en la ase poscrítica,

es decir sin acti2idad con2ulsi2a, en ocasiones puede

tratarse de una urgencia 2ital, especialmente en las

crisis prolongadas que conducen al status con2ulsi2o.

El ob>eti2o de este capítulo es dar un enoque

pr!ctico de cómo abordar los casos de los ni&os que

tienen una con2ulsión.

$O#$E;O

Una crisis con2ulsi2a es una descarga sincrónica

e1cesi2a de un grupo neuronal que dependiendode su localización se mani:esta con síntomas motores,

sensiti2os, autonómicos o de car!cter psíquico,

con o sin pérdida de conciencia.

Las con2ulsiones pueden ser sintom!ticas o

secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo

transitorio que aecte a la acti2idad cerebral 3hipoglucemia,

traumatismos, :ebre, inección del sistema

ner2ioso central6, o de car!cter idiop!tico sin relación

temporal con un estímulo conocido0 cuando éstas

últimas tienen un car!cter recurrente se utiliza el término

epilepsia. En la ;abla ( aparece esquematizada

la clasi:cación de las crisis epilépticas según la Liga

(nternacional contra la Epilepsia 3-


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todos los grupos de edades, las con2ulsiones

ebriles son la causa m!s recuente de crisis con2ulsi2a

en la inancia0 de hecho entre el @CA/ de todos

los ni&os han tenido algún episodio. Las características

principales de las crisis ebriles aparecen resumidas

en la ;abla (((.

'$;(;UB '#;E U#' $O#FUL"(H#

-6 (denti:car que se trata 2erdaderamente de

una crisis con2ulsi2a

En este sentido es importante preguntar sobre lascaracterísticas de la crisis9 *dónde se encontraba el

ni&o en el momento de la con2ulsión+, *qué estaba

haciendo+, *hubo algún acontecimiento desencadenante+,

*e1istió pérdida de conciencia, cu!nto duró+,

*qué tipo % cu!l ue la secuencia de los mo2imientos+,

*hubo des2iación de la mirada, ruidos respiratorios

guturales, cianosis, sali2ación, incontinencia

de esínteres+.

E1iste una serie de cuadros clínicos que pueden

ser conundidos con una crisis con2ulsi2a0 los m!s

importantes son9 síncope 2aso2agal, síncope ebril,

espasmos del sollozo, crisis de hiper2entilación, 2értigo

paro1ístico benigno, crisis histéricas, narcolepsiaCcataple>ía,

trastornos del sue&o, ataques de p!nico,

migra&a, tics, disquinesias paro1ísticas, distoníC

as, mioclonías :siológicas.


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'unque cada uno de estos cuadros tiene unas

características especí:cas que los de:nen, en general,

debe sospecharse que no son crisis con2ulsi2as aquellos

procesos que se desencadenan en situaciones concretas

3durante la e1tracción de sangre, en lugares cerrados

concurridos, durante el peinado o tras una rabieta6.

;ampoco suelen ser con2ulsiones aquellos mo2imientos

que ceden con maniobras mec!nicas como

su>etar un miembro o cambiando de posición al ni&o.

@6 ;ratamiento de la crisis con2ulsi2a(ndependientemente del tipo de crisis, el tratamiento

urgente es común a todas las con2ulsiones

;'IL' (. $lasi:cación de las crisis epilépticas $risis parciales 3ocales6 J $risisparciales simples 3sin aectación del ni2el de conciencia6 C Motoras C $on signossomatoCsensoriales 32isuales, auditi2os, olatorios, gustati2os, 2ertiginosos6 C$on síntomas autonómicos C $on síntomas psíquicos J $risis parcialescomple>as 3con aectación del ni2el de conciencia6 J $risis parciales quee2olucionan a crisis secundariamente generalizadas $risis generalizadas J

'usencias J $risis mioclónicas simples o múltiples J $risis clónicas J $risistónicas J $risis tónicoCclónicas J $risis atónicas 3ast!ticas6 $risis inclasi:cables

;'IL' ((. $ausas m!s recuentes de con2ulsión

según la edad

#eonatos

J Encealopatía hipó1icoCisquémica

J (nección sistémica o del sistema ner2ioso

central

J 'lteraciones hidroelectrolíticas

J Bé:cit de pirido1ina

J Errores congénitos del metabolismo


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J =emorragia cerebral

J Malormaciones del sistema ner2ioso central

Lactantes % ni&os

J $on2ulsión ebril

J (nección sistémica % del sistema ner2ioso

central

J 'lteraciones hidroelectrolíticas

J (nto1icaciones

J Epilepsia

'dolescentesJ "upresión o ni2eles sanguíneos ba>os de

anticon2ulsi2antes en ni&os epilépticos

J ;raumatismo craneal

J Epilepsia

J ;umor craneal

J (nto1icaciones 3alcohol % drogas6

$onsideraciones generales

K La ma%oría de los ni&os que tienen una con2ulsión

llegan a la consulta en la ase poscrítica %a

que lo habitual es que las con2ulsiones inantiles

cedan espont!neamente. 'sí pues, cuando un ni&o

se presenta con acti2idad con2ulsi2a ha% que pensar

que lle2a con2ulsionando un tiempo considerable.

K $uanto m!s prolongada sea la crisis m!s diíC

cil ser! su re2ersibilidad % peor su pronóstico.

"e de:ne como status epiléptico aquellas crisis


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que se prolongan durante m!s de 85 minutos,

o cuando las crisis se repiten durante este periodo

de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.

En estudios en animales se ha comprobado

que el da&o cerebral en las con2ulsiones prolongadas

empieza a producirse a partir de los 85

minutos. or tanto, una con2ulsión es una urgencia

neurológica que ha% que intentar que ceda

lo antes posible.

K El é1ito del tratamiento no depender!, en general,de la elección de uno u otro medicamento

antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos

de actuación sistematizados. Los errores

m!s recuentes en el tratamiento de las con2ulsiones

son9 no o1igenar adecuadamente, administrar

dosis insu:cientes de antiepilépticos % no

dar tiempo a que la medicación alcance ni2eles

terapéuticos.

K En la ;abla F se relacionan las propiedades armacológicas

de los medicamentos utilizados m!s

recuentemente en el tratamiento de las crisis con2ulsi2as.

86 'namnesis

Mientras se trata la con2ulsión, otra persona deber!

realizar una historia clínica r!pida de urgencias a

los amiliares para intentar conocer la naturaleza de

la crisis. Los aspectos m!s importantes sobre los que


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debe incidirse son9

K *;iene :ebre+. Las con2ulsiones asociadas a :ebre

en ausencia de inección del sistema ner2ioso

central o de una causa metabólica % sin antecedentes

de crisis con2ulsi2as aebriles son diagnosticadas

de con2ulsiones ebriles 3;abla (((6.

"in embargo, en aquellos ni&os que tienen :ebre

% no cumplen las características de con2ulsión

ebril, es undamental descartar la posibilidad de

inección del sistema ner2ioso central 3meningitis,absceso cerebral6.

K *Es la primera con2ulsión o %a ha tenido m!s

crisis+. En los ni&os que han tenido m!s crisis,

es importante conocer si han sido diagnosticados

de alguna enermedad neurológica, si tienen retraso

psicomotor, qué tipo de medicación est!n

tomando % el grado de control de sus crisis. La

causa m!s recuente de con2ulsión en los ni&os

que han tenido m!s crisis aebriles % que est!n

con medicación anticon2ulsi2a es la e1istencia

de ni2eles inraCterapéuticos de medicación.

K *=a podido e1istir algún actor precipitante de

la crisis que no sea la :ebre+. En los ni&os aebriles,

sobre todo si es la primera con2ulsión, es

undamental conocer si e1iste algún actor asociado

o precipitante. En muchas ocasiones las crisis


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no podr!n controlarse totalmente hasta que no es

tratada la causa desencadenante. En los neonatos

% en los lactantes es importante in2estigar la e1istencia

de patología pre % perinatal 3prematuridad,

surimiento etal, cuadros de hipo1iaCisquemia6

o de cuadros que puedan producir alteraciones

metabólicas 3hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia,

hipocalcemia6. En todos los ni&os se

2alorar!n los antecedentes de traumatismos pre2ios,

la e1istencia de hipertensión intracraneal oocalidad neurológica 3cealea progresi2a, 2ómitos,

alteraciones oculares, dé:cits neurológicos6,

así como la posible ingestión de tó1icos accidental

3ni&os peque&os6 o 2oluntaria 3adolescentes6.

A6 E1amen ísico

a6 Faloración del estado general. Los dos cuadros

m!s gra2es que deben ser diagnosticados con urgencia

son9 sepsis 3disminución de la perusión periérica,

hipotensión, :ebre, petequias6 e hipertensión

intracraneal 3bradicardia, hipertensión arterial,

alteración del patrón respiratorio, 2ómitos6.

(nicialmente, algunos de estos datos ser!n diíciles

de e1plorar si e1iste acti2idad con2ulsi2a.

b6 E1ploración general. En cuanto sea posible % la

crisis ha%a cedido se realizar! una e1ploración

sistematizada por aparatos buscando signos de


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inección ocal 3otitis6, deshidratación, lesiones

en la piel 3manchas de caé con leche en la neuro:bromatosis,

adenomas seb!ceos en la esclerosis

tuberosa6, etc. En los lactantes se e1ploraC

nicas, enermedades lisosomales60 en estos casos

el suero debe ir acompa&ado de una muestra de

orina % de L$).

b6 unción lumbar. Bebe realizarse en todos los

ni&os menores de -@ meses que tienen una con2ulsión

asociada a :ebre 32er tabla (((6 % en todoslos ni&os con sospecha de inección intracraneal

3meningitis6.

c6 ;omograía a1ial computarizada 3;'$6, resonancia

magnética 3)M6. Est!n indicadas en

aquellos ni&os que presentan9 signos de hipertensión

intracraneal, ocalidad neurológica, crisis

parciales, ocalidad en el EE?, historia de traumatismo

pre2io, o di:cultad para controlar las

crisis. La )M es m!s sensible para la detección

de patología relacionada con las con2ulsiones.

d6 #i2eles sanguíneos de anticon2ulsi2antes. "e

e1traer!n en los ni&os con tratamiento pre2io.

Beterminación de tó1icos en sangre. "e har! en

caso de sospecha de into1icación.

e6 Electroencealograma 3EE?6. #o es una prueba

de urgencias e1cepto en aquellas con2ulsiones


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diíciles de controlar o en los casos en los que

el sensorio no se recupera en un tiempo razonable.

Be orma dierida est! indicado en todos los

ni&os con una primera con2ulsión aebril, en las

crisis ebriles atípicas % en los ni&os epilépticos

en los que el patrón o la recuencia de las crisis

ha%an cambiado.

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