1

Atenció a la complexitat del malalt crònic

Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell

Respiratori (PDMAR)

Institut d’Estudis de la Salut

“Malalt crònic complex: una aproximació”

2

Agenda www.slideshare.net/jescarra

3

Agenda

1

2

3

Complexitat

Cronicitat

Digitalització

4

La complexitat pot ser…

• Intervenció quirúrgicaTransitòria

• Viure sol• Pis sense ascensor

Causa no mèdica

• S’estableix lentament• Manca de proactivitatImperceptible

• Malaltia del cuidador• Canvi d’equip assistencialExterna

5

Alguns elements relacionats amb la complexitat

Distància a l’hospital. Autonomia del pacient. Risc vital dels problemes aguts. Hospitalitzacions freqüents. Complexitat del tractament mèdic. Condicions de l’habitatge. Capacitat del cuidador.

6

Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147n = 792 patients

Criteris de complexitat• HMV > 12 h/dia• Traqueotomia• Distància (> 30 km)• Gran dependpencia• Ingressos hospitalaris

7

Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147n = 792 patients

8

Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147

18%

n = 792 patients

9

Colls d’ampolla

Llargues estades a UrgènciesAltes el cap de setmana“Vacances”Canvis a l’equipCanvi de cuidador

10

Complexitat

…més complexitat…. les organitzacions tenen cada cop més elements i més diversos, i que es relacionan per interaccions cada cop més subtils.

11

Fragmentació i aïllament

12

Una certa simbiosi...

13

BMJ 2011;342 :740-42

14

2011

At.

PrimàriaAt

especialitzadaServeis sanitaris

Serveis socials

Comunitat

Hospital

Real Virtual At Primària At especialitzada

15

2011

Terciarisme

Hospitals

Atenció Primària

Vertical

A B C D

Horitzontal

16

Cooperació

Coordinació

Col·laboració

Integració de serveis

17

Collaborative Public Management

Acords entre diverses organitzacions per resoldre problemes que cap d’elles pot abordar efectivament d’una manera individual

= Pratitioners & Academics“Pracademics”

18

Elmenets que poden afavorir l’atenció integrada

Treball en equip

Incentius que afavoreixen la prestació adequada de l’atenció (i evitin el sobre-tractament)

Responsabilitats definides sobre una població.

“Complicitat” entre clínic i gestors

Ham C, Dixon J & Chantler C. BMJ 2011;342 :740-42

19

Barreres que dificulten l’atenció integrada

Separació “clàssica” entre AP i especialistes

Coexistència de diferents organitzacions (proveïdors)

Divisió entre el camp sanitari i el social.

Ham C, Dixon J & Chantler C. BMJ 2011;342 :740-42

20

2011

21

Procés d’integració

• És difícil (si no ja s’hauria fet)

• No es pot forçar

Estratègia

• Relat comú

• Projectes d’innovació

Microsistemes

• Sostenibilitat

• Pragmatisme

No es pot parlar d’integració sense canviar la manera de treballar

22

Eliminar les variacions innecessàries

Suprimir els processos que no aporten valor

Millorar l’ús de tota la capacitat de recursos

Atenció adequada en el lloc idoni

Competencies apropiades al procés

Accelerar el ritme del procés

Optimitzar tot el procés assistencial

September 2011

23

Agenda

1

2

3

Complexitat

Cronicitat

Digitalització

24Lancet 2011; 378: 449–55

25

Lancet 2011; 377: 1438–47

Malalties cròniques i pobresa

26

Components crucials

Lideratge

Cooperació

Rendiment de comptes

Transparència

Lancet 2011; 377: 1438–47

27

Per on podem començar?

Lideratge

Complexitat

28

Resultats

Pacient

XarxaModel dual

SostenibleNecessitats complexes

1

23

54

29

Orientació a resultats

En parlar de resultats es poden cometre dos errors

1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament

2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana

Ens ha interessat més el procés que els resultats

1

30

Aspiracions

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

31

Tipus de resultats

Rellevants • Reducció reingressos• Menys visites i més contactes• Mortalitat• Consum de fàrmacs• Manteniment de l’autonomia del pacient

Impacte global• Reducció de l’estada mitjana• Reducció pressió d’urgències• Reducció «temps d’espera»• Sostenibilitat

32

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

33

Centrat en les necessitats del pacient

1 Informació per poder triar

2Incorporació estructurada de l’opinió del pacient

3Gestió respectuosa del temps del pacient

4Accions per a promoure l’autocura i per aprendre del pacient

2

34

Poder saber qui són els millors GP i hospitals (triar). Ha de tenir capacitat de prendre les decisions que afecten el seu

estat de salut. Els hospitals han de tenir mecanismes per respondre als errors i

ho han de dir als pacients. Promoure l’atenció personalitzada. Escoltar la veu col·lectiva dels pacients: HealthWatch England Beneficis per a tota la població.

Pacient expert Auto-cura Visites

grupals

Centrat en les necessitats del pacient

J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:163-9.BMC Health Serv Res. 2010;10:206

35

Fem molt per a

molt pocs?

36

Sostenibilitat

Reciclar

Simplificar

Productivitat

No medicalitzar3

37

Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?

Productivitat

• Reduir absentisme• Fer més amb menys

Organització

• Simplificar circuïts i procediments

• Reciclar professionals

Pràctica clínica

• Menys variabilitat• No medicalització

38

Model de finançament

39

Model assistencial

Model de finançament

40

N Engl J Med. 2011;364:e1

Affiliations of health care providers that are held jointly accountable for achieving improvements in the quality of care and reductions in spending

41

42

Model assistencial «dual»

Malaltia Salut

Proactiu

Poblacional

Social

Reactiu

Individual

Assistencial

Perspectiva

Dimensió

Resposta

4

43

La vida real...

Pluripatologia

Envelliment

DependènciaFracàs

predominant d’un òrgan

Trastorns cognitius(Alzheimer...)

MPOCICCV

DiabetisCàncer

COMORBILITATGRAN FRAGILITAT (¿1%?)

44

Atenció als pacients amb malalties cròniques…

Activitats preventives

Gestió de poblacions Diagnòstic precoç

Identificació / Estratificació

Gestió de la malaltia Oferir el millor tractament

Health coachingHealth literacy

Cuidadors

Situacions agudes greus

Problemes socials

Transicions

Gestió de la complexitat Co-management

Adaptat (molt lliurement) de Bodenheimer TJ Gen Intern Med 2010;25:1375–8

45

46

Intervenció ambulatòria intensiva

• Intensitat de cures• Necessitat d’aparells• Freqüència del problema• Capacitat de resposta fora d’horari habitual• Distància• Importància de la presa de decisions• Previsibilitat de la història natural• Magnitud de les comorbilitats• Accessibilitat i contacte amb l’equip• Cooperació amb dispositius socials

47

2010 www.kingsfund.org.uk

Reben un tractament pitjor que els altres pacients

Abordatge des del conjunt del sistema

Necessitat de col·laboració de diferents dispositius

Atenció multidisciplinària

El lideratge no ha d’estar necessàriament a l’atenció primària

48

Problemes

49

Xarxes

5La importància del node canvia en

funció de les necessitats del pacient

Hem de treballar en xarxes distribuïdes

TerritoriPoblació

50

Agenda

1

2

3

Complexitat

Cronicitat

Digitalització

51

The Doctor (1891), Sir Luke Fildes

52

Per què hem de buscar alternatives a la visita cada a cara?

Distància. Discapacitat (logística pels desplaçaments) Temps (del pacient i del cuidador) Visites múltiples Sovint s’han de resoldre problemes molt simples Problemes tècnics

53

Alternatives a la consulta cara a cara

No cal una tecnologia sofisticada

Minitel 1981-2012

54

Hospital

Domicili + telèfon

Telemedicina

Ingrés hospitalariConsultaHospital de día

L’objectiu final és incrementar els contactes i

reduir les visites

Alternatives a la consulta cara a cara

55

Medicina a distància

Contactes

sincrònics

Contactes asincrònics

Tele-monitorització

56

Home telenursing

Arch Fam Med 2000;9:40-45

Tecnologia de control a distància

MPOC, IC, Càncer, diabetis

Accés 24 hores al

día

57

Home telenursingEls recursos Visites

A casa video

Temps (min) 45 18

Visites/dia/infermera 5-6 15-20

5858

Seguiment: 3-16 mesos Pacients: 57-75 anys

Fracció d’ejecció < 40%

BMJ. 2007;334:942

• Reducció de la mortalitat (20%)• Reducció dels ingressos (21%)

Telemonitorització

(4+1)

• Reducció dels costos (3)• Sense avantatges (1)

Suport telefònic estructurat

(9+1)

59

Breathe | December 2006 | Volume 3 | No 2

60

Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12. [Epub ahead of print]

61

Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12. [Epub ahead of print]

62Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12.

Resultats

65%

32%

63

Rev Esp Cardiol. 2011

Nombre d’ingressos Dies a l’hospital

64

La telemonitorització no és un problema tecnològic.

La telemonitorització ha de formar part de l’atenció integrada.1

Cal trobar el pla de cures més adient a les necessitats del pacient.2

65IEEE TRANSACTIONS ON INFORMATION TECHNOLOGY IN BIOMEDICINE, VOL. 10, NO. 3, JULY 2006

66

Eur Respir J 2006; 28: 123–130

Atenció integrada

Probabilitat de cap reingrés a l’hospital

67

Eur Respir J 2009; 33: 411–418

63%Utilitzadors potencials de la telemedicina

1. Analfabetisme i/o manca de telèfon a casa;

2. Ingressat en un centre de cures a llarg termini;

3. Manca de cuidador; 4. Refús.

Criteris d’exclussió

68

Ús d’internet entre els pacients amb malalties cròniques

69

70

71

Telemonitorització per a tothom?

La telemonitorització és útil i redueix els costos

Com atendrem els pacients que no volen o no poden beneficiar-se de la telemonitorització?

72

Resum (aproximadament)

1

2

3

Complexitat

Cronicitat

Digitalització

• Orientació a resultats• Centrats en el pacient• Sostenibilitat• Dualitat• Xarxes

• En el marc de l’atenció integrada.

• No hi ha un estàndard per a tothom (de moment)

• Atenció integrada.• Complexitat vs “colls d’ampolla”• “Pracademics”