El paciente crónico: un reto a la organización asistencial

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Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya15 de junio de 2013

Pluripatología y cronicidad: organización asistencial

2

¿Por qué, precisamente ahora, nos interesamos tanto por las enfermedades crónicas?

3

1

Impacto social

4

2Transparencia

5

A B C D E F G0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

14.3

19.0 18.220.2

14.0

20.1

16.4

% Reingresos EPOC

6

3 Financiación

“Value-based purchasing”

7

4 Atención a los más vulnerables

Enfermedad crónica

Pobreza

Soledad

Vejez

8

¿Por qué,es tan difícil resolver los problemas asistenciales relacionados con la atención a la cronicidad?

Wicked problemsProblemas “malditos”

9

10

Difícil de definir

Más de una solución

No hay “verdadero” o “falso”Cuesta identificar el “final de la partida”

Escoger

Sin toda la informaciónNo hay “ensayo y error”

Las acciones tienen consecuencias y dejan rastro

Problemas “malditos”

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Pobreza Hambre

Obesidad infantilSistema financiero

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La atención a los pacientes

con enfermeda-

des crónicas es un

problema “maldito” !!

Difícil de definir

¿Qué es una enfermedad crónica?¿Cómo se define “fragilidad”?¿Cómo se define “complejidad”?

Múltiples soluciones

No sabemos donde está la

meta

Tras la solución de un problema

surge otro

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¿Cuáles,son algunos de los retos difíciles en el abordaje de la cronicidad?

Tres grandes retos (por lo menos)

14

Dificultades en la identificación de

prioridades

Modelo asistencialinconsistente

Evidencias limitadas para tomar decisiones

15

2012

Al parecer los órganos no fracasan

Visiones “analógicas” de la comorbilidad

16

BMC Family Practice 2013, 14:11

17

Public Health Reviews 2010;32:451-74

PLoS ONE 7(2): e32190. doi:10.1371/journal.pone.0032190

18

www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp

BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341

19

BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915

Continuidad

Información

Coordinador de la atención

Reconocimiento formal de su papel

Conocimiento global de los problemas

Claramente identificado por el paciente

Organización > Evidencias

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Cuando sólo se tiene un martillo todo parecen clavos

Los profesionales, cuando deben resolver problemas complejos, no deben estar pendientes de las evidencias ni de las Guías de Práctica Clínica

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Las “evidencias” y las Guías de Práctica Clínica las deben tener en cuenta los que toman decisiones de política sanitaria

DE• Incompetente

consciente

A• Competente

inconscienteProfesionales

BMJ 2003;327:741–4

¿Se puede mejorar la práctica clínica sin GPC?

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Simula-ciones

Transpa-rencia

FormaciónAmplificar el cerebro

Soporte (coaching)

Ann Intern Med. 2012;157:29-43.

Acad. Med. 2003;78:783–788.Crew resource management

Feedback

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Charles Darwin (1809–1882)

La variabilidad es clave en la evolución

Los sistemas homogéneos (estables) tienen menos probabilidades de adaptarse

No es lo mismo aspirar a la uniformidad en los resultados que pretender que los procesos sean idénticos

Tres grandes retos (por lo menos)

24

Dificultades en la identificación de

prioridades

Modelo asistencialinconsistente

Evidencias limitadas para tomar decisiones

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Estratificación y enfoque poblacional

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Panattoni LE. Australian Health Review, 2011, 35, 45–51

¿Por qué idenficar

pacientes de “alto riesgo”?

Ubicación de recursos

Acciones preventivas

Identificación del riesgo

Threshold modelling

Clinical knowledge

Predictive modelling

Regresión a la media

Poca habilidad para detectar riesgos futuros

PARR (Patients-At-Risk-of-Rehospitalisation)

En la estimación del riesgo individual hay que tener en cuenta los aspectos sociales

Aten Primaria. 2013;45:54-60

27

BMJ 2012;345:e6017

28

BMJ 2012;345:e6017

29

BMJ 2012;345:e6017

La reducción de reingresos no se debe necesariamente a nuestra intervención: “regresión a la media”.

No hay una cifra “correcta” de ingresos.

No asumir que “pocos” ingresos es bueno.

Analizar con cautela datos referidos a cortos períodos de tiempo.

Doctors with low rates of specialist use may be a danger to their patients

Tres grandes retos (por lo menos)

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Dificultades en la identificación de

prioridades

Modelo asistencialinconsistente

Evidencias limitadas para tomar decisiones

Gestión de casos Consultas especializadas. Intervenciones comunitarias. Rutas asistenciales y GPC. Revisiones de la medicación. Educación y autocuidado. Ejercicio y rehabilitación. Telemedicina. Programas vacunales. Hospitalización a domicilio.

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Poco impacto en la reducción de ingresos no programados.

Impactos variables en otros ámbitos (reducción de las estancias).

Pocos estudios que valoren el impacto global sobre el sistema sanitario.

32

33

BMJ 2013;346:f3255

La atención integrada requiere tiempo para su implementación

Es imprescindible pensar en los profesionales al introducir las TIC’s:

• Evitar duplicaciones• Velar por la funcionalidad• Garantizar la interoperabilidad

34

BMJ 2013;346:f3186

Aumentar la capacidad resolutiva

en la comunidad

Disminuir ingresos de enfermos crónicos

Cerrar camas

Ann Intern Med. 2012;156:673-683.

Telemedicina

BMJ 2012;344:e4201

Intervención ambulatoria intensiva

• Intensidad de cuidados• Necesidad de aparatos• Frecuencia del problema• Capacidad de respuesta fuera del horario habitual• Distancia• Importancia de la toma de decisiones• Previsibilidad de la historia natural• Magnitud de las comorbilidades• Accessibilidad y contacto con el equipo• Cooperación con dispositivos sociales

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Health Affairs 2008;27:759–769

¿Nos interesa el proceso (si cumplimos las guías) o el resultado?

Valor =Outcomes

CostePorter ME. NEJM 2010;363:2477-81

Basta de “estudios piloto”…

…no deberían hacerse estudios que no fueran escalables

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¿Cómo,debe transformarse la organización asistencial para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas?

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Resultados que interesen al paciente

Por favor, no hablen más de “satisfacción”

43

NEJM 2013;368:201-3

www.pcori.org/

 Preguntas centradas en el paciente:

¿Por las caracteristicas de mi enfermedad, qué me pasará? ¿Qué opciones tengo? ¿Qué debo hacer por mi mismo para mejorar los resultados? ¿De qué manera me ayudarán a tomar las mejores decisiones?

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Falciot(vencejo)Apus apus

El resultado debe ser: “volver a volar”

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Personalizar

Grupos con necesidades comunes

Impacto poblacional

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“Un mundo en estado gaseoso”

No se debe pensar que un “paquete” de intervenciones es suficiente para

cambiar el sistema sanitario

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Health Policy and Planning 2012;27:iv54–iv61

COLABORACION entre profesiones, sectores y organizaciones APRENDIZAJE ITERATIVO: análisis del entorno, aprender de la experiencia LIDERAZGO TRANSFORMACIONAL: liderazgo distribuido.

¿Cómo se empieza a trabajar en un territorio?

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534.955 habitantes21% > 65 años

19 EAP4 hospitales

Barcelona Esquerra

Punto de partida

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No se parte de cero, hay que sumar

Transformación disruptiva, no es un proceso de mejora

Necesidad urgente, no es una oportunidad

Políticas transversales

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Diabetes

DebutJóvenes + HbA1cInsulinización

Post alta

IC

EPOC

Atención integrada

Frágiles

Consulta de valoración TRD

Demencias SIDA …

IndicadoresGuía farmacológica compartida con APSistemas de información

3 políticas comunes: hospital y atención primaria

Programas actuales Hospital Clínic

Políticas transversales

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2003 2012

Políticas

Educación, información

y soporte

Atención geriàtrica

Modelos transicionales

Sindrome confusionalPolimedicaciónMultimorbilidades

Educación terapéuticaSoporte a la toma de decisionesExperiencia del paciente

Transiciones en el HPlanes de altaTratamientos

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NEJM 2013;368:1468-70

BMJ 2010;340:265

MicrosistemasInterdisciplinaridad

Producción

Solución de problemas

Aprendizaje

Mensajes para llevar a casa

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1 Las Guías de Práctica Clínica son, fundamentalmente, para los gestores

2 La “estratificación” no lo resuelve todo

3 La homogenización de los procesos es una fantasía

Mensajes para llevar a casa

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4 Lo importante son los resultados que interesan al paciente

5 Las intervenciones deben hacerse desde un “punto de vista sistémico”: impacto poblacional

6 En el “mundo real” hay que aplicar políticas transversales en la primera línea asistencial

Muchas gracias por su atención!!!

ESCARRABILL@clinic.ub.es

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