PREPARACIN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR

Lineamientos para vigilancia epidemiolgica, diagnstico y atencin a

pacientes.

DNVE 14/10/2014

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

SUBSECRETARIA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

PBLICA

CONTENIDO

1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLGICA. ................................................................... 3

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS ......................................................................... 3

3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNSTICO DEL EVENTO .......................................... 5

PERODO DE INCUBACIN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD ................................................... 5

DEFINICIN DE CASO .................................................................................................................. 6

REPORTE DE CASOS ..................................................................................................................... 6

PROCESO DE INVESTIGACIN ..................................................................................................... 7

LABORATORIO ............................................................................................................................. 8

MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD................................................................ 10

INVESTIGACIN DE CAMPO: ..................................................................................................... 11

MEDIDAS DE CONTROL del VECTOR EN LA COMUNIDAD ......................................................... 12

4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO ................................................... 15

Manifestaciones clnicas de la enfermedad .............................................................................. 15

Fase aguda ................................................................................................................................. 15

manifestaciones atpicas ........................................................................................................... 16

Grupos de alto riesgo ................................................................................................................ 17

Diagnstico diferencial .............................................................................................................. 18

Superposicin y confusin con el dengue ................................................................................. 19

Enfermedad subaguda y crnica ............................................................................................... 20

Tratamiento ............................................................................................................................... 21

Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria ..................................... 22

ANEXO 1. MAPAS DE POTENCIAL RIESGO DE PRESENCIA DE CHIKV ......................................... 26

ANEXO 2. FORMULARIO DE NOTIFICACIN Y CIERRE DE CASO EPI 1 INDIVIDUAL ................... 27

ANEXO 3. INGRESO DE CASO SOSPECHOSO AL VIEPI ................................................................ 28

ANEXO 4. VIGILANCIA DE LABORATORIO DEL CHIKV SEGN EL ESCENARIO EPIDEMIOLGICO.

................................................................................................................................................... 28

ANEXO 5. CANTONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE PRESENCIA DE AEDES AEGYPTI. ......... 29

REFERENCIAS ............................................................................................................................. 30

PLAN DE PREPARACIN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR

1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLGICA.

La fiebre chikungunya es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un

alfavirus, el virus chikungunya. Esta enfermedad es transmitida principalmente por especies

involucradas en la trasmisin del dengue de las cuales el mosquitos Aedes aegypti esta

ampliamente distribuidas en las regiones tropicales y subtropicales del Ecuador y la otra especie

pese a no encontrarse en nuestro medio ha sido identificada como vector de esta enfermedad

Aedes albopictus.1

El perodo de enfermedad generalmente dura entre cinco y siete das, y aunque el cuadro clnico

es similar al dengue (fiebre de hasta 39 C, cefalea, eritema), produce frecuentemente dolores

articulares graves, a menudo incapacitantes, que a veces persisten por mucho tiempo. Raramente

pone en peligro la vida del paciente. La enfermedad carece de tratamiento especfico, pero se

pueden utilizar analgsicos (paracetamol) o antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno o

naproxeno) para reducir el dolor y la tumefaccin. Debe evitarse la aspirina por el riesgo a la

presentacin del sndrome de Reye.1

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS

Las epidemias de chikungunya han mostrado histricamente una presentacin cclica, con

perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el chikungunya ha

expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin

precedentes en Asia y frica. Los primeros casos autctonos en el continente americano fueron

reportados el 6 de diciembre del 2013 en la Isla San Martn (islas del mar Caribe), extendindose

hacia Amrica del Sur, segn el reporte de la OPS, hasta la semana epidemiolgica No.41 (10 de

octubre del 2014), la trasmisin autctona se ha reportado en Venezuela (328 casos confirmados

y 841 sospechosos) y Colombia que registra desde septiembre 83 casos confirmados y 6092 casos

sospechosos. Casos importados (casos cuya infeccin se produjo en otro pas) han sido registrados

en casi todos los pases de la regin1, incluido en el Ecuador.

El riesgo de que el CHIKV se introduzca es para todo el pas, especialmente en ciudades con mayor movimiento migratorio, sin embargo el riesgo de autoctona es mayor en las poblaciones locales con presencia de mosquitos vectores, especialmente en reas tropicales y subtropicales donde A. aegypti, uno de los principales vectores del chikungunya, est ampliamente distribuido. La tasa de incidencia de dengue en el Ecuador para el ao 2012 fue de 122,26 casos por 100.000 habitantes, en el ao 2013 fue del 86 por 100.000 habitantes, y en lo que va del ao 2014 es de 85,2 por 100.000 habitantes, siendo ms prevalente en las provincias de la regin Costa y Amazona

1 Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34 (Updated 22 August 2014). Encontrado en: file:///G:/EPIDEMIOLOGIA/VECTORIALES/Fiebre%20chikungunya/2014-aug-22-cha-CHIKV-authoch-imported-cases-ew-34.pdf Informacin actualizada, con respecto a los casos de F. Chikungunya, se puede encontrar en el siguiente link: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=en

(Guayas, Manab, Los Ros, El Oro, Esmeraldas, Santa Elena, Sucumbos, Napo, Orellana, Santo Domingo de los Tschilas, Morona Santiago, Pichincha, Bolvar, y Caar), lo cual est asociado a un alto ndice de infestacin por el vector A. aegypti.1,1

La amplia distribucin de vectores competentes, sumada a la falta de exposicin al chikungunya de

la poblacin americana, pone a la Regin en riesgo de introduccin y diseminacin del virus. Los

grandes brotes resultantes podran colapsar los sistemas de atencin de salud existentes y la

infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organizacin

social.1

Riesgo Pas. El riesgo est determinado por la existencia de una o ms de las siguientes condiciones que pueden encontrarse en la mayor parte de las zonas subtropicales y tropicales del Ecuador.

Existencia de vectores competentes para la transmisin como el Aedes;

Falta de memoria inmunolgica en la poblacin humana;

Circulacin del virus en los pases vecinos;

Manejo inadecuado de desechos slidos;

Crecimiento urbano no planificado;

Falta de servicios sanitarios bsicos en sitios de riesgo;

Alta movilidad humana (mayor flujo de viajeros) desde los pases con circulacin activa del virus;

De acuerdo a la experiencia en otros pases en los primeros meses del 2014, la contingencia que

podra ocurrir es sobre todo la sobrecarga de los servicios de salud por aumento de las consultas

de personas con fiebre y manifestaciones articulares (dolor, inflamacin e impotencia funcional)

en fase aguda, adems de los requerimientos especiales de aquellas personas con formas sub

agudas y crnicas. Las principales secuelas crnicas se manifiestan por los dolores articulares

crnicos que pueden persistir hasta los 2 a 3 aos, siendo ms comn 2 o 3 meses.

En el anexo 1, se puede observar los mapas de riesgo de posible mayor aparicin de casos, que fue

elaborado en funcin de la probabilidad de presencia de Aedes aegypti as como el anlisis

histrico de los casos de dengue.

3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNSTICO DEL EVENTO

CHIKUNGUNYA CIE-10 A 92.0

DESCRIPCIN: enfermedad emergente, causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV), transmitida por la picadura del Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisin del dengue.

MODALIDAD DE VIGILANCIA TIPO DE VIGILANCIA

Activa ante la notificacin de un caso sospechoso

NOTIFICACIN Periodicidad.- Inmediata Tipo.- Individual Instrumentos .- Formulario de notificacin y cierre de caso EPI 1 Individual

INVESTIGACIN Instrumentos.- Ficha de Investigacin clnica epidemiolgica Ficha de Bsqueda Activa Comunitaria

CADENA EPIDEMIOLGICA

PERODO DE INCUBACIN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD

PERODO DE INCUBACIN: los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico y a los 10 das

pueden transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un perodo de

incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 1 a 12 das).

Chikungunya es un virus ARN genero

Alfavirus de la familia Togaviridae,

transmitido por vectores (arvovirus)

Se transmite por la picadura del mosquito

Aedes aegypti o Aedes albopictus especie con

mayor actividad hematfaga dos horas despus

del amanecer y varias horas antes de la puesta

del sol. Otras formas de trasnmision: vertical,

transfuncional y por accidentes de laboratorio

Ser humano. Las mujeres embarazadas, los

nios (as) menores de 2 aos, adultos mayores

(65 aos y ms), y otras condiciones de

morbilidad pre-existentes incrementan el

riesgo.

Piel

Ser humano

Piel

PERODO Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD: no hay transmisin de persona a persona. El mecanismo principal es la picadura de mosquitos Aedes aegypti ampliamente distribuidos en el pas. El perodo infectante para el mosquito desde el ser humano se produce durante la viremia que generalmente dura desde 1 da antes de la aparicin de los sntomas hasta el cuarto o quinto da de evolucin clnica. Una vez infectado el mosquito, puede transmitir el virus durante toda su vida (30 a 40 das). Puede existir transmisin transplacentaria de madre virmica al recin nacido durante el parto, causando infeccin hasta en un 50% de los recin nacidos, quienes pueden presentar formas graves de la enfermedad. Falta evidencia, pero pueden ocurrir abortos en el primer trimestre. El beb no adquiere inmunidad a travs de la madre. Otras vas son: Pinchazo con aguja o Exposicin en laboratorio.

DEFINICIN DE CASO

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C y artralgias severas o artritis de comienzo agudo, que no tienen otras explicaciones mdicas, que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los sntomas

2.

Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con resultado positivo a cualquiera de las siguientes pruebas especficas para CHIK

3:

Aislamiento viral (no disponible en el pas)

Deteccin de ARN viral por RT-PCR

Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda o convaleciente).

Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos para CHIKV (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). Seroconversin (ELISA IgM/IgG)

Nota: cuando se demuestre autoctona y se observa un incremento de los casos locales (epidemia), la confirmacin de los mismos podr ser clnica ms la aplicacin del criterio de Nexo Epidemiolgico.

REPORTE DE CASOS

2 Entre el 3 y 28 % de la poblacin tienen infecciones asintomticas, los cuales contribuyen a la diseminacin de la

enfermedad.Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la poblacin en el pas, nios, mujeres y hombres son susceptibles de adquirir la infeccin. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin. 3 Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El

vnculo epidemiolgico puede ser suficiente

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

PROCESO DE INVESTIGACIN

Lineamientos de notificacin de casos:

Unidades Operativas:

El evento actualmente se encuentra ingresado en el SIVE Alerta, por ello:

Todo caso sospechoso captado por unidades operativas de la red pblica o

complementaria deber ser notificado inmediatamente al MSP, a travs del SIVE Alerta

(sistema informtico VIEPI), siguiendo las directrices del SIVE Alerta como evento

individual. Las Coordinaciones Zonales y Distritos realizarn las respectivas coordinaciones

con los equipos de control vectorial, para garantizar el control inmediato y cortar la

cadena de transmisin vectorial, adems de asegurar medidas establecidas de proteccin

vectorial al paciente sospechoso.

Una vez captado el caso sospechoso se deber notificar por la va de comunicacin ms

rpida, se respetarn los flujos de informacin del SIVE- Alerta, para la comunicacin al

nivel nacional4.

Investigacin epidemiolgica:

Una vez detectado el caso sospechoso se proceder a la investigacin epidemiolgica y se

utilizarn los mismos procedimientos y herramientas establecidos en el SIVE-Alerta. Se utilizar

para ello las herramientas de investigacin epidemiolgica (ficha de investigacin) as como las

Directrices para el trabajo operativo en investigacin de campo. Se notificar todo caso

sospechoso inmediatamente y se proceder a la bsqueda de contactos potenciales, as como se

comunicar inmediatamente a los equipos de control vectorial sobre el caso sospechoso, a fin de

4 Contactos a nivel nacional para notificacin de casos sospechosos de Fiebre Chikungunya: pabloi.acosta@msp.gob.ec,

paulinab.rios@msp.gob.ec,

garantizar medidas de proteccin personal: toldo, repelente, ropas protectoras e intervenciones

domiciliarias y comunitarias.

El Distrito activar su Equipo de Pronta Respuesta (EPR) en coordinacin con la Zona, quienes

iniciarn la investigacin del caso manteniendo la comunicacin con el EPR nacional. Los equipos

debern contar con la presencia prioritaria de un representante de Vigilancia Epidemiolgica y un

representante de Estrategias de Prevencin y Control (adems de personal SNEM donde se

cuente).

VER (Anexos 2 y 3) notificacin y EPI 1 individual.

LABORATORIO

El INSPI como laboratorio de referencia realizar la deteccin del CHIKV de todas las muestras que llegan de los diferentes servicios de salud, correspondientes a pacientes con sospecha de CHIKV registrada en la ficha epidemiolgica respectiva (pacientes que cumplan definicin de caso), donde se realizar el algoritmo de diagnstico diferencial. El INSPI podr realizar los diferentes tipos de pruebas, dependiendo de la fecha de inicio de sntomas, por lo que es muy importante que dentro de la copia de la ficha epidemiolgica y del EPI1 individual, debern constar la fecha de inicio de sntomas, as como los otros posibles diagnsticos de sospecha clnica y epidemiolgica en el paciente. La figura a continuacin muestra la respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya, evidenciando que los ttulos de anticuerpos IgM se puede detectar a partir del 6to da de iniciada la sintomatologa. De preferencia se debe realizar pruebas pareadas, es decir repetir la toma de muestra de IgM e IgG, a fin de observar los ttulos de anticuerpos, ya que usualmente la IgG incrementa hasta 4 veces ms hasta el da 14 das. Figura N 2. Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya

En referencia

a la figura anterior, se evidencia que las muestras deben ser procesadas segn el da de toma de muestra con respecto al inicio de sntomas. Si la muestra es tomada entre el 1

er y el 8

vo da tras el inicio de sntomas

(fase aguda), la muestra ser procesada por tcnicas de deteccin de cidos nucleicos. Los ensayos serolgicos para descartar el diagnstico de DENV en zonas de co-circulacin, deben ser cuidadosamente interpretados teniendo en cuenta las limitaciones de las tcnicas (lmites de deteccin vs. Especificidad y pruebas de ELISA). La deteccin de IgM para dengue, no necesariamente descarta una infeccin por CHIKV, por lo que se debe analizar con detalle la descripcin clnica del caso.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE CHIKUNGUNYA

El algoritmo a continuacin, detalla cmo se realiza la aplicacin de pruebas diagnsticas, segn los das de deteccin del paciente.

Recoleccin, almacenamiento y transporte de muestras Muestra: Suero Momento de recoleccin:

a) Fase aguda: durante los primeros ocho das de iniciada la sintomatologa, se puede determinar la deteccin de ARN viral (RT_PCR).

b) Fase Sub aguda: a partir del 6to da de iniciada la sintomatologa, se puede detectar la elevacin de anticuerpos donde se observa un incremento de los valores de IgM. (mayor deteccin, pasado el 8vo da)

El laboratorio de referencia nacional (INSPI Guayaquil), solicitar cuando lo requiera, la nueva toma de suero del paciente, para la aplicacin de pruebas pareadas es decir, repetir la titulacin de anticuerpos, y comprobar si estaran elevados. Por ello es importante realizar un seguimiento constante al paciente. Para la recoleccin del suero:

El paciente puede o no estar en ayunas.

Recoger de forma asptica 35 ml de sangre venosa en un tubo estril tapa roja (sin anticoagulante), no batir. En el caso de los neonatos se recoger de 1 a 1,5 ml de sangre, con lo que se espera contener una cantidad aproximada de suero de 500 a 750 ml.

Permitir que la sangre se coagule temperatura ambiente, centrifugar 2.000 rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco. Mantener refrigeracin entre 2- 8 C.

Transporte de muestras: Transportar las muestras al laboratorio 2- 8C lo ms rpido posible, de preferencia con hielo seco

o pilas de hielo. Se debe procurar que el envo no sea mayor a 24 horas, sin embargo el suero siempre se debe conservar y enviar refrigerado.

No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los resultados de las pruebas serolgicas.

La muestra deber ser enviada al laboratorio de referencia nacional (INSPI Guayaquil) hasta

establecer capacidad diagnstica en otros laboratorios.

Toma de muestra para casos fallecidos: Si el paciente fallece con sospecha de fiebre Chikungunya:

Se recomienda realizar autopsia para recolectar muestras de tejidos: Hgado, Bazo, Cerebro y cualquier otro rgano que presente lesiones significativas.

Deben ser enviadas en solucin salina, PBS (Solucin Buffer Fosfato Salino) o con el reactivo RNA Later el cual es un estabilizador de ARN que protege al Acido Nucleico de su degradacin. En caso de no tenerlo es preferible enviar la muestra sin preservantes.

Transportar al laboratorio en cadena de fro. Las muestras de autopsia deben ser transportadas al laboratorio dentro de las 8 horas de fallecido

el paciente. En el anexo 4, se puede observar el diagnstico diferencial que se puede solicitar por el laboratorio. Los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV deben tomar todas las medidas para proteccin de picaduras y se recomienda medidas de bioseguridad universal, debido a que se ha identificado casos de infeccin por CHIKV de profesionales sanitarios que se pincharon accidentalmente con agujas de pacientes. Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la infeccin por CHIKV despus de manipular sangre infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. No se han documentado otras formas de transmisin, como a travs de microgotas o partculas respiratorias.

Observaciones importantes:

Las pruebas rpidas no estn autorizadas para el diagnstico de Chikungunya por lo tanto es necesario seguir las directrices presentes para evitar errores en el diagnstico. Toda muestra de casos sospechosos que cumplan definicin de caso, deber ser enviada al laboratorio INSPI de Guayaquil, sta es una disposicin transitoria hasta establecer capacidad diagnstica en otros laboratorios. Una vez que se declar la autoctona del evento en una localidad y se confirme la circulacin viral, se considerarn casos confirmados por criterio de nexo epidemiolgico y clnico. Disposicin que es emitida desde Epidemiologa en coordinacin con el laboratorio de referencia nacional.

MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD

Capacidad de respuesta inmediata en los establecimientos de salud

En el punto mximo de un brote, si se presenta una gran cantidad de casos sospechosos en poco tiempo,

existe el riesgo de acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin de salud. En este contexto se

incrementa la demanda que puede hacer colapsar el sistema de servicios de salud. Los servicios de salud de

los diferentes niveles deben estar preparados para esta eventual situacin.

Previo a la aparicin de casos, se recuerda que las medidas a seguir deben ser:

- Capacitar en las definiciones de caso a los mdicos de las unidades del MSP, pblicas (IESS) y privadas.

- Establecer ejercicios de potencial demanda de atencin a pacientes y reforzar la organizacin de los servicios de salud.

- Se debern fortalecer los sistemas de triage en cada nivel de atencin para facilitar el flujo de

pacientes y disminuir la carga sobre el sistema de atencin sanitaria.

- Considerar que los pacientes vulnerables (embarazadas, nios menores de 5 aos, adultos mayores con comorbilidades) como potencial pacientes que requerirn hospitalizacin. Para ello se deber preparar los servicios de salud.

- Reforzar la capacitacin con las recomendaciones que se debern dar a los pacientes, a fin de frenar la transmisin, y orientar a los mismos sobre la identificacin de signos de alarma y en qu momento buscar nuevamente atencin mdica.

- Instauracin de medidas adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para los trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. (por ej., establecer salas de atencin para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras).

- El personal de las unidades de salud debern estar capacitados en criterios de ingreso de los pacientes, a fin de evitar la saturacin de los servicios.

INVESTIGACIN DE CAMPO:

Ante todo caso confirmado de F. Chikungunya, proceder a verificar si se trata de un brote y

proseguir con los pasos de investigacin de brote establecidos en el Manual de Procedimientos del

SIVE alerta, con las siguientes consideraciones:

1. Organizar equipos de trabajo y establecer definicin operacional del caso (Ejemplo: Todo paciente con fiebre y dolores articulares que se hayan presentado entre el 24 de septiembre del 2014 al 30 de octubre del 2014, y que resida en... ) 2. Confirmar la ocurrencia del brote: Reportado el caso, se deber confirmar si el mismo cumple con la definicin establecida. 3. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona:

Tiempo: definido por el periodo de fecha de inicio de sntomas y periodo mximo de viremia del paciente (de 1 a 12 das). Considerar que la vida media del mosquito es de 40 das y que podra ser infectante durante toda su vida.

Lugar: Permetro de infestacin del mosquito infectado (200 mts). Esto establece el rea de bsqueda de otros posibles casos as como el rea geogrfica de intervencin de control vectorial.

Persona: potenciales pacientes sern analizados y verificados si se tratan de casos nuevos y ante nuevos casos, analizar sus caractersticas de edad, gravedad, hospitalizacin, fallecimiento, etc.

4. Hiptesis y medidas de control inmediato: Describir el tipo de intervencin que se aplic

(vectores adultos y larvas, fumigaciones, cuantos ciclos, durante cunto tiempo, entre otros).

Recuerde que en funcin del cumplimiento de estas actividades se realizar la supervisin de cada

distrito. En todos los primeros casos, hacer uso de la ficha de investigacin y tomar en cuenta el

ingreso de personas expuestas en la zona, para establecer los riesgos de agravamiento o

fallecimiento de casos, para hiptesis de investigacin y medidas de control.

5. Anlisis de la informacin: Elaborar curvas epidmicas para ir vigilando el comportamiento en la aparicin de los casos, verificar si se trata del primer caso y si no se haban registrado casos anteriormente. Es preciso verificar el cuadro clnico y explorar los antecedentes de desplazamiento del paciente por alguna zona con transmisin activa de la enfermedad, contacto con personas con cuadros febriles o con casos confirmados con CHIKV por laboratorio de forma que sea posible establecer si se trata de un caso importado o de un caso autctono para proceder a las investigaciones entomolgicas respectivas en el rea. 6. Evaluacin y monitoreo: en todo caso se tiene que lograr frenar su expansin, por ello ante todo tipo de intervencin implementada y documentada, se debe identificar indicadores que sern monitoreados y las reas de Vigilancia Epidemiolgica monitorear los casos para conocer su comportamiento en reduccin, meseta o incremento. Monitorear el comportamiento, mediante el cambio en la tendencia de la curva epidmica, para evidenciar el descenso o ascenso de la tendencia. Si se observa que no disminuye la tendencia, verificar otras posibles fuentes o factores que fueron tomados en cuenta 7. Recuerde que todo esto debe estar detallado en informes tcnicos de investigacin de campo, que debern ser actualizados continuamente. Los informes epidemiolgicos y de control debern ser uno solo. Tomar en cuenta estas indicaciones previo a la entrega del informe final una vez que se concluyan las investigaciones.

MEDIDAS DE CONTROL del VECTOR EN LA COMUNIDAD

Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe evitarse que el

paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos A. aegypti durante la fase virmica, que generalmente es

la primera semana de la enfermedad.

Es altamente recomendable la proteccin con mosquiteros o permanecer en un lugar protegido con mallas

ya que mosquitos pican durante el da, desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus del

anochecer si hay luz artificial.

Existen diversos mtodos de control para prevenir o minimizar la propagacin de vectores y reducir el

contacto entre agentes, vectores y el ser humano con el fin ltimo de disminuir o interrumpir la transmisin

vectorial de las enfermedades.

Las acciones que realiza el MSP para el manejo integral de vectores son las siguientes:

Promocin de la participacin comunitaria que incluya la articulacin con actores sociales, Control fsico,

Control qumico, y Control biolgico

TIPO DE CONTROL ACTIVIDADES DE CONTROL:

Promocin de la participacin comunitaria.

Se refiere al conjunto de acciones que tienen como objetivo controlar la poblacin de vectores y reducir el contacto entre vectores y el ser humano mediante modificaciones conductuales. Se realiza en la poblacin a travs de:

Participacin social.

Empoderamiento de valores.

Trabajo coordinado con Gobiernos locales, organizaciones sociales, e instituciones pblicas y privadas en cada localidad.

En el anexo 5 se adjunta la lista de cantones con mayor probabilidad de presencia de aedes aegypti

Control Fsico: el Ae.aegypti es una especie domstica que infesta recipientes naturales o artificiales encontrados en las viviendas y alrededores, el principal mtodo de control es el saneamiento del medio para la adecuada eliminacin o transformacin fsica de los criaderos

Modificacin del Medio: transformaciones fsicas duraderas o permanentes del hbitat del vector, sin causar efectos adversos en la calidad del ambiente humano. Ej: un servicio adecuado de agua potable, drenaje o rellenado de depsitos de agua, eliminacin de la vegetacin prxima a los hogares, manejo adecuado de residuos dentro y fuera de la vivienda, etc.

Manipulacin del medio: actividades planificadas dirigidas a originar condiciones desfavorables en el hbitat del mosquito. Incluyen el tratamiento adecuado de los recipientes tiles, (como el uso de tapas en barriles y tanques de agua, cepillado de las paredes internas de los mismos), proteger bajo techo, manejo o eliminacin de los recipientes inservibles, uso de piquetas o perforado y tratamiento o eliminacin de los depsitos naturales, (rellenar huecos en los rboles o en las rocas).

Control Qumico Los dos mtodos de tratamiento ms empleados en salud pblica llevan el nombre de la fase del ciclo biolgico del mosquito a que estn dirigidos: larvicidas y adulticidas.

Para una mayor eficacia de estos mtodos, se debe tener conocimiento adecuado de los hbitos de la especie transmisora. La vigilancia de la susceptibilidad inicial y continua del vector a los insecticidas, es de importancia fundamental para el xito de las intervenciones de aplicacin de larvicidas y adulticidas. La aparicin de resistencia puede llevar al fracaso en las intervenciones de control, a menos que se vigile y se tome la decisin oportuna para rotar otros insecticidas o implementar otras estrategias de control.

Control Biolgico Implica la utilizacin de toxinas biolgicas u organismos vivos, tales como depredadores naturales, parsitos y otros agentes patgenos (bacterias, principalmente), con el fin de controlar la poblacin de vectores. No es muy usado para el Control del Aedes aegypti aunque hay experiencias con el uso de peces larvvoros en piscinas abandonadas o grandes depsitos de agua. Otra alternativa es el uso de BTI Bacillus thurigiensis isaraelensis con la buena experiencia en las 7 ciudades donde hasta el 2012 se notificaron la mayor cantidad de casos de dengue. Estas acciones se han dividido en diferentes escenarios, como se detalla a continuacin:

ESCENARIOS ACTIVIDADES Ausencia del

Vector Mantener acciones permanentes de destruccin y eliminacin de depsitos inservibles y manejo de los depsitos tiles. Realizacin de Encuestas Entomolgicas (ndices Adicos) 3 veces al ao al 33 % de las localidades. Acciones de cambio conductual promoviendo la participacin comunitaria.

Presencia del vector y sin

notificacin de casos

Monitoreo, evaluacin y ejecucin de las acciones locales de control del vector. Encuestas Entomolgicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo por localidades, antes y despus de las intervenciones. Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio. Tratamiento focal al 100 % de las localidades, con aplicacin de larvicidas en aquellos depsitos que no se pueden modificar o eliminar. Control qumico con adulticidas en caso de riesgo de epidemias y del resultado de las

encuestas entomolgicas que se encuentren en rangos de emergencia

Presencia del Bloqueo de todos los casos de Dengue, que incluya visita domiciliar, eliminacin, destruccin y

vector y aparicin de casos

abatizacin de criaderos, educacin y acciones de ordenamiento del medio , as como de un ciclo de 3 das seguidos con repeticin la semana en 4 ocasiones aplicacin de adulticidas en un radio de 300-400 mts alrededor del caso. Encuestas Entomolgicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo antes y despus de las intervenciones al 100 % del universo en los 200 mts alrededor del caso Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio en un radio de 500 -1000 mts. alrededor del caso.

En Epidemia

Evitar la formacin de criaderos y eliminar los existentes con participacin comunitaria y debidamente supervisados por el personal de salud. Uso de larvicidas en los depsitos que no se pueden eliminar; adems de visitas domiciliares donde se realicen educacin y acciones de ordenamiento del medio as como de aplicacin de adulticidas (intradomiciliar con equipo porttil a ultra bajo volumen) en un radio de 300-400 mts alrededor del caso durante 3 dias seguidos de forma semanal por el lapso de un mes para luego evaluar. Aplicacin de adulticidas con termonebulizacin (diurna) manzana por manzana, con ciclos de mantenimiento cada 3 das, complementando con fumigacin ambiental nocturna (con equipo de arrastre a ultra bajo volumen) por 3 das con una cobertura de 100 manzanas diarias por rea de trabajo y ampliar a otras reas de salud segn informacin epidemiolgica y entomolgica a fin centralizar el foco epidmico, de forma semanal hasta completar el mes. Encuesta Entomolgica (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo por localidad antes y despus de las intervenciones para medir el impacto de stas y determinar las acciones futuras.

4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO

Objetivo General:

Fortalecer los conocimientos del personal de salud para el diagnstico, manejo clnico y

rehabilitacin del paciente con fiebre por Chikungunya, la identificacin temprana de las formas

tpicas, atpicas y severas, en especial en los grupos de riesgo5.

Objetivos Especficos:

a) Asegurar el manejo clnico de los casos bajo criterios estandarizados, que permitan utilizar racional y eficientemente los recursos disponibles y asegurar los resultados de un tratamiento oportuno, eficaz y efectivo.

b) Cumplir con los procedimientos para el manejo y la rehabilitacin de los pacientes que lo requieran, segn los niveles de atencin definidos.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. Afecta a todos los grupos de edad

y a ambos gneros.

FASE AGUDA

(Desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da)

Despus de un perodo de incubacin de 3-7 das (rango: 1-12 das) tras la picadura del mosquito.

La enfermedad aguda dura entre 3 y 10 das, generalmente se caracteriza por inicio sbito de

fiebre superior a 38.5C, con poliartralgia/artritis severa, dolor de espalda y cefalea. El dolor de las

articulaciones tiende a ser peor en la maana, es aliviado por el ejercicio leve y agravado por los

movimientos bruscos. Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms

frecuencia en los tobillos, las muecas y las articulaciones pequeas de la mano tienden a ser las

ms afectadas. Puede afectar adems a articulaciones ms grandes como la rodilla, hombro y

columna vertebral. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones en cerca del 70% de los casos.

Tambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los

pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez.

Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia

estn confinados al lecho debido a estos sntomas.

5 Los presentes lineamientos han sido adaptados de las guas emitidas por diferentes pases, as como del documento: OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011. Mismo que puede ser consultado en la siguiente direccin electrnica: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf, para mayor informacin.

Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV

Sntoma o signo Rango de Frecuencia

(% de pacientes sintomticos)

Fiebre 76 100

Poliartralgias 71 -100

Cefalea 17 74

Mialgias 46 - 72

Dolor de espalda 34 - 50

Nuseas 50 - 69

Vmitos 4 - 59

Rash 28 - 77

Poliartritis 12 - 32

Conjuntivitis 3 - 56

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

La fiebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua o intermitente,

pero una disminucin de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los sntomas.

Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de bradicardia relativa.

Manifestaciones cutneas podra ser ms tempranas que el dengue segn evidencia bibliogrfica El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente exantema maculopapular muy pruriginoso e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas, plantas y rostro. Tambin puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presin. Tambin se puede observar Edema facial en nariz y prpado, en pabelln auricular. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutneas ms comunes. No existen datos hematolgicos significativos.

MANIFESTACIONES ATPICAS

Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre y artralgias, tambin

pueden ocurrir manifestaciones atpicas. Estas manifestaciones pueden deberse a efectos directos

del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.

Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKV.

NEUROLGICO Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-

Barr, sndrome cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata

OCULAR Neuritis ptica, iridociditis, epiescleritis, retinitis, uveitis

CARDIOVASCULAR Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias, inestabilidad

hemodinmica

DERMATOLGICO Hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares a lceras

aftosas, dermatosis vesoculobulosas

RESPIRATORIAS Neumonas (S. pneumoniae), Edema pulmonar, Distres respiratorio

Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

GRUPOS DE ALTO RIESGO Grupos de riesgo de severidad:

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera que la

presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los adultos

mayores, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han identificado

las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin

desfavorable.

EMBARAZO Y NEONATOS

En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo, el virus no se

transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de

una infeccin por CHIKV en la madre.

El riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est virmica en el periodo

intraparto, momento en el que la tasa de transmisin vertical puede alcanzar un 49%. En ausencia

de sufrimiento fetal, se recomienda posponer el parto hasta que se resuelva la viremia materna.

La transmisin se da durante el momento del parto (microtransfusiones transplacentarias). No

est contraindicado el parto natural y la cesrea no tiene un riesgo protector. No hay evidencia de

que el CHIKV se transmita por leche materna.

Los nios generalmente nacen asintomticos y aproximadamente desde el tercer al sptimo da

presentan fiebre, dolor intenso, rash, edema perifrico y manifestaciones cutneas. Aquellos que

se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej.,

meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana),

otros sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio. Los hallazgos de laboratorio anormales

incluyen pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y

disminucin de los niveles de protrombina. Los pacientes que sufren enfermedad neurolgica

generalmente desarrollan discapacidades permanentes.

La sintomatologa es similar a la de los adultos, una de las caractersticas diferentes es que en ellos

se presentan con mayor frecuencia sntomas gastrointestinales (vmitos y diarreas), stos

sumados a la fiebre alta, produce deshidratacin. Se recomienda poner nfasis en la hidratacin

oral o intravenosa de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.

A nivel de la piel, pueden presentarse lesiones de diversas caractersticas, rash, epidermiolisis,

edema distal, petequias, erupciones tipo rosola, erupciones tipo rubeola, y es bastante comn

que los neonatos y nios pequeos presenten lesiones bullosas.

RENAL Nefritis, insuficiencia renal aguda

OTROS Disgracias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria, hepatitis,

pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

(SIADH), hipoadrenalismo.

Signos sntomas en neonatos

Fuente: Elaborado por Briones MD, referencia: OPS.

ADULTOS MAYORES

Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y muerte. Los

individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos ms

jvenes (

Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de CHICK

ENFERMEDAD O AGENTE PRESENTACIN

Malaria Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia

Dengue

Fiebre y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: dolor retro-

orbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia o

manifestaciones hemorrgicas. (Ver la seleccin y la tabla siguiente para ms informacin sobre el dengue).

Leptospirosis Mialgia severa localizada en los msculos de la pantorrilla y congestin

conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.

Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.

Infecciones por alfavirus (virus

Mayaro, Ross river, Barmah Forest,

O'nyong nyong y Sindbis)

Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a antecedentes de viajes y

reas conocidas de Mayaro en las Amricas.

Artritis post-infeccin (incluye

fiebre reumtica)

Artritis en una o ms articulaciones, generalmente grandes, debido a

enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y gonorrea. La fiebre

reumtica se presenta ms comnmente en nios como poliartritis

migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Considerar

ttulo de antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de

garganta junto con los criterios de Jones para el diagnstico de fiebre

reumtica.

Artritis reumatoidea juvenil Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular subsecuente en

nios

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.

SUPERPOSICIN Y CONFUSIN CON EL DENGUE

Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms trpida, ocasionando

inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente.

Observaciones realizadas durante brotes previos, revelan las caractersticas principales que

distinguen la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio

es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la CHIK el rash maculopapular

tambin es ms frecuente que en el dengue. Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden

padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y

tendones en la CHIK que en el dengue.

Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio de las infecciones por virus

chikungunya y dengue(*)

Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.

(*) Frecuencia media de sntomas de estudios donde las dos enfermedades se compararon; +++ = 70-100% de pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/ - = 39 C) +++ ++

Mialgias + ++

Artralgias +++ +/-

Cefalea ++ ++**

Erupciones cutneas ++ +

Discrasias hemorrgicas +/- ++

Shock - +/-

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Trombocitopenia + +++

psorisica. Otros sntomas o molestias durante la fase crnica pueden incluir fatiga y depresin.

Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65 aos), los

trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms severa.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Se recomienda el

tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales como malaria, dengue e

infecciones bacterianas.

ENFERMEDAD AGUDA

El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn o paracetamol

para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente antiinflamatorio no

esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico de la enfermedad.

Es importante descartar la coexistencia con dengue, mediante el anlisis de exmenes

complementarios que demuestre plaquetopenia y hemoconcentracin, con presencia de

sangrados, entre otros. Tomar en cuenta que a diferencia del dengue, en el chikungunya la cada

brusca de la fiebre no es un signo de gravedad. Se recomienda que frente a esta posible

coexistencia, no dar AINEs antes del da 10.

Se contraindica el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado en un nmero reducido de

pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de edad. En

pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos

narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin

riesgo-beneficio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes

cantidades de lquidos para reponer prdidas insensibles por la sudoracin, los vmitos, etc.

Vigilar siempre a los pacientes, considerando que medicamentos tales como tramal o paracetamol

son susceptibles de intoxicaciones, toxicidad heptica y los AINES en la presentacin de lesin

renal.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICA

Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser

prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistente puede requerir

tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio previo

sugera que el fosfato de cloroquina ofreca algn beneficio, un ensayo clnico aleatorizado, doble

ciego y controlado con placebo no encontr un beneficio real para los sntomas articulares con

este tratamiento. La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si

es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto

plazo. Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-

articulares) de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs. En pacientes con sntomas articulares

refractarios se pueden evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la

farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con un

programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la

rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.

MANEJO Y TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS Y PACIENTES PEDIATRICOS:

Para los neonatos son criterios de ingreso:

1. Hijos de madres virmicas, que pueden presentar sntomas incluso das despus del parto.

2. Mientras dure el periodo virmico, retrasar el nacimiento si no hay contraindicaciones.

3. Las madres embarazadas que estn en das cercanos al parto (semanas 38 a la 40 de

gestacin) debern ser ingresadas para observacin.

Ingresar a todo neonato proveniente de madre sintomtica, al rea de observacin, por

aproximadamente 7 das. Luego de 7 das, si no ha presentado sntomas de CHIKV, se puede dar el

alta y vigilarlo. Si el neonato presenta sntomas ingresarlo al servicio de terapia intensiva neonatal.

Dentro de las medidas generales que deben adaptarse en infantes son: observacin, hidratacin,

analgsicos como paracetamol, sedantes, cremas antipruriginosas

ASISTENCIA SANITARIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA HOSPITALARIA6

Antes de la introduccin del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado del Plan para la

Influenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados

Unidos de Amrica):

Desarrollar e implementar mtodos para identificar e investigar la eventual introduccin del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los sistemas de vigilancia para el dengue).

Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles capacitacin sobre la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos en los centros de salud.

Desarrollar estructuras de planificacin y toma de decisiones en los servicios de salud para responder a un probable brote.

Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la comunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triage y evaluacin clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al inventario critico de necesidades.

Despus de la introduccin del CHIKV en un rea determinada, los servicios de salud deben:

o Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud. o Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre la Red de servicios,

Direcciones distritales, Coordinaciones zonales y unidades operativas. o Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la

dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consumibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales. (para ms detalles, ver seccin sobre planificacin de la atencin de salud en el Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y del HHS).

6 *Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

Los sistemas de triage efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden ayudar a disminuir la

carga que un eventual brote de CHIK podra tener sobre el sistema de atencin sanitaria.

Independientemente del nivel de atencin mdica disponible en el lugar del triage, una medida

clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauracin de medidas adecuadas para el

control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin

aguda por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para los

trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. Adems, se debe considerar el

establecimiento de reas de atencin y, en caso necesario, de internacin para pacientes con

sospecha de infeccin por CHIK (por ej., establecer salas de atencin para pacientes con CHIK con

mallas y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atencin a la seguridad de los trabajadores

sanitarios.

QU PERSONAS DEBEN SOLICITAR ATENCIN MDICA?

Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia,

cefalea grave o fotofobia.

Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vmitos persistentes.

Cualquier persona con fiebre persistente por ms de cinco das (indicativa de otra enfermedad

como el dengue).

Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o sntomas, especialmente

cuando la fiebre ya ha disminuido:

Dolor intenso intratable,

Mareos, debilidad extrema o irritabilidad,

Extremidades fras, cianosis,

Disminucin en la produccin de orina, y cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por

cualquier orificio.

Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos y las personas con

enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad ms

severa.

TRIAGE EN EL PUNTO DE CONTACTO INICIAL (PRIMER NIVEL DE ATENCIN)

Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico y las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndose al conteo sanguneo completo y pruebas de funcin heptica. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente inmediatamente al hospital.

Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehidratacin adecuada segn sea necesario.

Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.

Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofn). Consejera a los pacientes, para apoyo emocional sobre la enfermedad. En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de tratamiento

sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo, como morfina y corticoesteroides a corto plazo, derive al paciente a segundo nivel de atencin.

Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).

TRIAGE EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Tratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente). Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y sntomas neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardiaca, trombocitopenia y malaria. Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; administrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn corresponda. Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis. Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y otras enfermedades consideradas en el diagnstico diferencial (por ej., dengue). Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada hora durante la fase crtica. Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria, sangrado clnico significativo, alteracin del sensorio, meningoencefalitis, fiebre persistente de ms de una semana de duracin y signos de descompensacin de enfermedades subyacentes.

TRIAGE EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad grave o atpica. Tomar muestras de sangre para serologa y/o RT-PCR Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota, fiebre reumtica) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana). Tratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornos hemorrgicos o dilisis para la insuficiencia renal aguda). Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin. Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crnico. Se debe considerar la autopsia con intervencin del patlogo en todos los pacientes fallecidos.

FASE AGUDA: CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN7

EVALUACION DEL RIESGO DE SEVERIDAD CHICKUNGUNYA Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

La decisin de hospitalizar un paciente por chikungunya an no est bien clara, sin embargo se

han identificado grupos de riesgo que deben ser evaluados por presentar manifestaciones atpicas

y fallecer por esta enfermedad.

GRUPOS DE RIESGO:

- Recin nacidos con sospecha de Chik

- Adultos mayores

- Enfermedades crnicas: Hipertensin arterial, cardiovasculares, diabetes, asma,

insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica.

- Duda diagnstica con dengue con signos de alarma

- Riesgo social

- Gestantes en periodo previos al parto

Evaluacin de la gravedad inmediata:

- Gravedad clnica: coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio y disnea

- Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratacin, fiebre refractario mayor a

5 das, sangrado y signos cutneos graves.

Evaluacin de la gravedad potencial:

- Enfermedad crnica

- Recin nacidos, ancianos, aislamiento social o geogrfico

- Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnstico y/o

riesgo para el feto.

El 14% de los graves podran ingresar a UCI.

Recomendaciones realizadas en la reunin de Lima Per septiembre del 2014 OMS/OPS Dr. Emilie Javelle

7 Moya Jose,. Consultor vigilancia, prevencin y control de enfermedades. CHA-OPS/OMS-RD. Epidemia de

Chikungunya, complicaciones, formas severas y atpicas. Encontrado en: http://www.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/reunion_expertos/2_dr_Jose_moya.pdf

ANEXO 1. MAPAS DE POTENCIAL RIESGO DE PRESENCIA DE CHIKV

ANEXO 2. FORMULARIO DE NOTIFICACIN Y CIERRE DE CASO EPI 1 INDIVIDUAL

MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:

3. Ubicacin Unidad

4. Fecha de atencin 5. Fecha de notificacin de caso

ao

6. Nombre de quien notifica

7. Nombre 8. Nmero de Cdula

Segundo nombre

9. Sexo 10. Fecha de nacimiento: 11. Edad en:

M F da mes ao Aos Meses Das

12. Lugar residencia:

Cantn

13. Direccin exacta Telf:

Cantn

15, Direccin exacta Telf:

16. Fecha de inicio de sntomas SE: 17. Diagnstico inicial:

ao

18. Embarazada : Si No 19. Semanas de Gestacin:

20. Muestra de laboratorio Si No

22. Nombre y ubicacin del laboratorio

Muestra adecuada

ao Si No

24. Resultado Positivo Negativo Indeterminado 25. Resultado (agente)

26. Se realiz investigacin Si No

27. Fecha de investigacin 28. N Contactos sintomticos

ao

29. Lugar de atencin Ambulatorio 30. Condicin final del caso Vivo

Hospitalizacin Discapacitado

UCI Muerto

31. Clasificacin final caso: Confirmado Descartado No concluyente

32. Confirmado por Laboratorio 33. Si es descartado, diagstico final CIE 10

Clnico 34 .Fecha cierre caso

Nexo epid. 35. Nombre responsable epid.:

Parroquia

Provincia Parroquia

mes ao

Fecha toma

Sindrmico o enfermedad

3.

dia21. Tipo de muestra enviada

1.

2.

ao

da mes ao

1.

2.

VI.

Inve

stig

aci

n

de

cas

o

VII.

Evo

luci

n c

aso

VII

. Cie

rre

caso

CIE

RR

E D

E C

ASO

Fecha entrega Resultado

da mes

da mes

Fecha de procesamiento

da mes ao

III.

Dat

os

Cli

nic

os

V. L

abo

rato

rio

2.

3.

mes

da mes

I. D

ato

s N

oti

fica

ci

n

Fecha recepcin

23. Tipo de muestra dia

1.

Cantn Parroquia Area - Distrito

IV.

Mu

est

ras

par

a la

bo

rato

rio

Barrio, localidad

II. D

atos

del

cas

o

Pais

Barrio, localidad

14. Lugar probable

de infeccin:

Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre

Pais Provincia

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

NOTIFICACIN y CIERRE DE CASO

mes aoda

1. Institucin

da mes

GEN

ERA

CI

N D

E A

LER

TA

Zona Provincia

SIVE - ALERTAEPI 1 - Local

ANEXO 3. INGRESO DE CASO SOSPECHOSO AL VIEPI

ANEXO 4. VIGILANCIA DE LABORATORIO DEL CHIKV SEGN EL ESCENARIO

EPIDEMIOLGICO.

ESCENARIO

EPIDEMIOLGICO PRUEBAS A REALIZAR Muestras a evaluar

Sin evidencia de transmisin IgM ELISA, IgG, ELISA Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clnicamente compatible

Sospecha de enfermedad por CHIKV

IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral, PRNT

Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clnicamente compatible

Transmisin contina IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.

Subgrupo de muestras de casos tpicos de CHIK, de acuerdo a la capacidad del laboratorio y a la situacin epidemiolgica. Se deben analizar las muestras de todos los casos atpicos o graves

Brotes peridicos (una vez que se haya detectado CHIKV en un rea) o vigilancia activa en reas

cercanas a la transmisin de CHIKV

IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.

Subgrupo de muestras de casos tpicos de CHIK, de acuerdo a la capacidad del laboratorio y a la situacin epidemiolgica, Se deben analizar las muestras de todos los casos atpicos o graves.

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

ANEXO 5. CANTONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE PRESENCIA DE AEDES AEGYPTI.

Cuenta de Prob_Presencia

Provincia Canton Total

MANABI PORTOVIEJO 44

ROCAFUERTE 14

TOSAGUA 7

BOLIVAR 7

CHONE 7

JIPIJAPA 4

24 DE MAYO 2

MONTECRISTI 2

EL CARMEN 1

SUCRE 1

OLMEDO 1

SANTA ANA 1

GUAYAS DAULE 29

SAMBORONDON 8

SANTA LUCIA 6

SALITRE 5

GUAYAQUIL 5

MILAGRO 4

SAN JACINTO DE YAGUACHI 4

BALZAR 3

SIMON BOLIVAR 3

ALFREDO BAQUERIZO MORENO 3

COLIMES 2

EMPALME 2

NARANJAL 2

ISIDRO AYORA 1

LOS RIOS PUEBLOVIEJO 10

BABAHOYO 8

BABA 4

QUEVEDO 4

BUENA FE 3

MONTALVO 3

MOCACHE 1

VENTANAS 1

QUINSALOMA 1

ESMERALDAS ELOY ALFARO 6

SAN LORENZO 6

ESMERALDAS 6

LA CONCORDIA 1

SANTA ELENA SANTA ELENA 15

PASTAZA PASTAZA 12

MERA 2

EL ORO PORTOVELO 3

SANTA ROSA 3

ZARUMA 1

EL GUABO 1

ARENILLAS 1

MACHALA 1

NAPO TENA 8

EL CHACO 1

SUCUMBIOS LAGO AGRIO 6

COTOPAXI LA MANA 5

CAAR LA TRONCAL 3

AZUAY CAMILO PONCE ENRIQUEZ 3

ORELLANA ORELLANA 1

LA JOYA DE LOS SACHAS 1

BOLIVAR CHILLANES 1

CALUMA 1

LOJA PALTAS 1

LOJA 1

CARCHI MIRA 1

MORONA SANTIAGO SUCUA 1

CHIMBORAZO CUMANDA 1

SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILASSANTO DOMINGO 1

FUENTE: Proyecto SATVEC- INSPI

PROBABILIDAD DE PRESENCIA DE AEDES AEGYPT I POR CANT ON

REFERENCIAS

1. Organizacin Mundial de la salud. Sitio de Informacin de Eventos. Reglamento Sanitario Internacional.

2. Organizacin Mundial de la salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

3. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of

Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34

(Updated 22 August 2014).

1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLGICA.2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNSTICO DEL EVENTOPERODO DE INCUBACIN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDADDEFINICIN DE CASOREPORTE DE CASOSPROCESO DE INVESTIGACINLABORATORIOMEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUDINVESTIGACIN DE CAMPO:MEDIDAS DE CONTROL del VECTOR EN LA COMUNIDAD4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTOMANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENFERMEDADFASE AGUDAMANIFESTACIONES ATPICASGRUPOS DE ALTO RIESGOEMBARAZO Y NEONATOSADULTOS MAYORESDIAGNSTICO DIFERENCIALSUPERPOSICIN Y CONFUSIN CON EL DENGUEENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICATRATAMIENTOENFERMEDAD AGUDAENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICAASISTENCIA SANITARIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA HOSPITALARIAQU PERSONAS DEBEN SOLICITAR ATENCIN MDICA?TRIAGE EN EL PUNTO DE CONTACTO INICIAL (PRIMER NIVEL DE ATENCIN)TRIAGE EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN TRIAGE EN EL TERCER NIVEL DE ATENCINFASE AGUDA: CRITERIOS DE HOSPITALIZACINANEXO 1. MAPAS DE POTENCIAL RIESGO DE PRESENCIA DE CHIKV ANEXO 2. FORMULARIO DE NOTIFICACIN Y CIERRE DE CASO EPI 1 INDIVIDUAL ANEXO 3. INGRESO DE CASO SOSPECHOSO AL VIEPIANEXO 4. VIGILANCIA DE LABORATORIO DEL CHIKV SEGN EL ESCENARIO EPIDEMIOLGICO.ANEXO 5. CANTONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE PRESENCIA DE AEDES AEGYPTI.REFERENCIAS