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LINEAMIENTO TECNICO PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA) Y TUBERCULOSIS (TB) PARA

EL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA

MODIFICACIONES ESTRATEGIA SALA ERA - TB:

Fabio Rodríguez Morales MD Pediatra Epidemiólogo Msc salud pública

Barbara Ordoñez Hernandez

Deecy Gonzalez Coordinadora estrategia TB

Evelyn OBando

Nathalie Gualdron

María Fernanda García Venegas MD Estudiante de Post-grado de Pediatría Universidad de la Sabana

María Lucia Padrón Hernández MD Estudiante de Post-grado de Pediatría Universidad de la Sabana

Dora Ximena Tovar Solórzano MD Estudiante de Post-grado de Pediatría Universidad de la Sabana

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INDICE

INDICE ............................................................................................................................................... 2

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 4

1. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA – ERA .................... 6

2. DEFINICIÓN DE ESTRATEGIA ERA ............................................................................. 7

3. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE ERA ............ 8

4. CRITERIOS DE INGRESO A ESTRATEGIA ERA .................................................. 13 4.1. CONDICIONES GENERALES Y RECURSOS FÍSICOS REQUERIDOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIA ERA DE TIPO INSTITUCIONAL O FUNCIONAL .......................................................................................................................................... 14

4.1.1 Características del área .................................................................................................................. 14 4.1.2. Recurso Humano necesario .................................................................................................... 15

4.2. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALA ERA ............................ 15

5. MANEJO EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS U HOSPITALIZACIÓN ....... 18

6. REMISIÓN............................................................................................................................. 19 6.1. Criterios de remisión a tercer nivel .................................................................................... 20 6.2. Criterios de remisión a segundo nivel .............................................................................. 21 6.3 Criterios de hospitalización en primer nivel ................................................................... 22

7. MANEJO AMBULATORIO .............................................................................................. 23 7.1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA TOS O GRIPA EN CASA ..... 23

8. CLASIFICACIÓN DE LA ERA, SEGÚN ENTIDAD Y ENFOQUE

TERAPÉUTICO........................................................................................................................... 25 8.1. LARINGITIS O CRUP U OBSTRUCCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES ....................................................................................................................................... 26

8.1.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico ............................................................................... 26 8.2. BRONQUIOLITIS O SIBILANCIA ( 1ER EPISODIO EN MAYOR DE 2 AÑOS) ... 28

8.2.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico ............................................................................... 28 8.2.2. Hallazgos en la evaluación AIEPI (Organización Panamericana de Salud,

2010) .................................................................................................................................................................... 28 8.3 SIBILANCIA RECURRENTE O CRISIS ASMATICA ...................................................... 30

8.3.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico ............................................................................... 31 8.4 Tuberculosis (TB) infantil ........................................................................................................ 35

9. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE ............................................... 37

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10. RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROPAGACIÓN DE LA

INFECCIÓN A NIVEL COMUNITARIO ............................................................................... 38 10.1. A NIVEL INDIVIDUAL .............................................................................................................. 38 10.2. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN DE

LA INFECCIÓN A NIVEL DE INSTITUCIONES DE SALUD ................................................. 39

11. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS ...................................................................... 41

12. RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIÓN EN LOS PICOS

EPDIEMIÓLOGICOS ................................................................................................................ 42

13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................... 44

14. ALGORITMO ESTRATEGIA ERA ...................................................................................... 46

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INTRODUCCIÓN

En Colombia la enfermedad respiratoria aguda constituye la principal causa de morbi-mortalidad en menores de 5 años, afectando principalmente a los menores de 1 año, por lo que se hace fundamental generar intervenciones que aborden integralmente la situación.

En miras de alcanzar el cuarto y sexto objetivo del milenio para el año 2015, dentro de los cuales se encuentran el lograr la disminución de infecciones asociadas al cuidado de la salud, hospitalizaciones innecesarias e incrementar el control del asma y la detección de sintomáticos respiratorios. Los anterior en concordancia con el plan decenal de salud pública (2012-2021), donde se establece como prioridad para Cundinamarca la detección de enfermedades transmisibles como Tuberculosis; así como la integración de estrategias como AIEPI (Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia) y GINA-ASTHMA en los lineamientos de la estrategia ERRA (Estrategia Enfermedad respiratoria aguda) para lograr una mayor integralidad y complementariedad en los servicios de salud a nuestros pacientes.

Dentro de un marco jurídico el Plan Nacional de Salud Pública prioriza la salud infantil bajo el Decreto 3039 de 2007 y la Ley 1122 de 2007, y el Plan Decenal de Salud Pública, donde en conjunto constituyen un instrumento de política pública que busca garantizar que el sector salud se construya como un entorno que reconozca a las niñas, niños y adolescentes como sujetos de derechos, promoviendo atención humanizada que cumpla con los atributos de calidad.

Unas de las metas del componente son que para el año 2017 se habrá

implementado en todo el territorio nacional el marco estratégico y operativo de

salud de la infancia y de la adolescencia, y que para el año 2021 se habrá

disminuido la mortalidad nacional en menores de 5 años a menos de 18 x 1.000

nacidos vivos.

Como parte de las estrategias para el cumplimiento de estas metas,

encontramos la Política de Atención Integral a la Primera Infancia, Infancia y

Adolescencia, donde se tienen en cuenta la implementación y fortalecimiento de la

estrategia de Atención Integral para las Enfermedades Prevalentes en la Infancia

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AIEPI, la estrategia de prevención y reducción de anemia nutricional en niñas y

niños; el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI; el plan de disminución de

morbilidad y mortalidad neonatal; el programa método madre canguro; servicios de

salud amigables para adolescentes y jóvenes; y demás estrategias definidas en

las dimensiones prioritarias del Plan Decenal de Salud Pública PDSP, 2012-2021.

También, la Atención Primaria en Salud, debe implementarse como una de las

estrategias que aseguran la atención en salud integral, continua y complementaria

a la población pediátrica.

A nivel departamental la Secretaría de Salud de Cundinamarca se fundamenta en la Ley 1098 de 2006 (Ley de Infancia y Adolescencia) que promueve un modelo de gestión para la salud y el bienestar de la infancia y regula los proyectos de aplicación de acciones en salud pública para la primera infancia, incluyendo la implementación y conceptos técnicos de la estrategia ERA, debido al perfil epidemiológico de la enfermedad respiratoria aguda.

Cabe resaltar que este perfil, puede estar influenciado por la variedad de factores ambientales en Cundinamarca, dentro de ellos los contaminantes a nivel de las zonas urbanas, la persistencia de hogares donde se cocina con carbón o leña, la exposición a humo de cigarrillo o vivir en ambientes con altos niveles de material particulado procedente de minas de carbón o fábricas de ladrillo.

En el escenario municipal la estrategia ERA, vincula a los diferentes sectores, entidades gubernamentales, organizaciones no gubernamentales y comunitarias, y las familias para concertar una agenda local, potenciar las iniciativas y recursos con la intención de organizar la respuesta social, y lograr resultados concretos en términos de inclusión social, reconocimiento de derechos y mejoramiento de la calidad de vida.

El Lineamiento Técnico que se presentan a continuación, tiene como objetivo presentar los conceptos técnicos y de manejo de la enfermedad respiratoria aguda en los niños y niñas, así como dar las pautas orientadoras para las acciones de la Secretaría de Salud de Cundinamarca y su red de atención, en el proceso de implementación de la Línea de prevención y atención en enfermedad respiratoria aguda en población infantil. Adicionalmente favorecer en la detección de sintomáticos respiratorios y guiar en el diagnóstico oportuno de la tuberculosis pulmonar que persiste latente y con alta prevalencia en nuestro país.

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1. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA – ERA

La Enfermedad Respiratoria aguda incluye diversas entidades nosológicas que se encuentran clasificadas en el CIE-10 (Ver lista 1); por esta razón, el concepto de enfermedad respiratoria aguda debe entenderse como el conjunto de patologías que afectan el sistema respiratorio, incluyendo los casos de infección respiratoria aguda (IRA) como neumonía, bronquiolitis, tos ferina, laringitis, laringotraqueitis y bronquitis; así como las agudizaciones de cuadros broncosbtructivos recurrentes o crónicos.

Lista 1. CIE 10.

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2. DEFINICIÓN DE ESTRATEGIA ERA

La estrategia ERA tiene como objetivo la implementación de acciones encaminadas hacia una atención integral, eficaz, efectiva y de calidad hacia los niños menores de 5 años que presenten Enfermedad Respiratoria Aguda de leve y moderada complejidad y en niños de 5 a 15 años de edad que cursen con exacerbaciones leves y moderadas de crisis asmáticas que no requieran estancia hospitalaria para su manejo, a fin de evitar la progresión de estas entidades y reducir la mortalidad y morbilidad que estas desencadenan. Por otra parte, se constituye como una oportunidad para desarrollar actividades de prevención y captación de sintomáticos respiratorios en quienes se pueda sospechar Tuberculosis pulmonar y enfermedad respiratoria aguda y crónica.

Si bien, debe haber un espacio determinado para la realización de estas actividades con lineamientos específicos que se expondrán a continuación, la estrategia no debe limitarse a un espacio físico si no a un modo de actuar diferente, en instituciones de cualquier nivel de complejidad.

La Sala de aplicación de la estrategia ERA es el área limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria baja y alta. Excluye la atención de pacientes que requieren manejo hospitalario.

Los pacientes deben ser manejados con esquemas terapéuticos básicos, sin los requerimientos de una sala de observación en urgencias, y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo una estancia mayor de 4 horas.

Se han definido dos tipos de estrategia era:

· Estrategia ERA institucional: Determinada para instituciones de diversos niveles de complejidad que manejan un alto volumen de pacientes pediátricos con ERA, y cuentan con un área definida, para brindar un manejo inicial oportuno por parte de personal capacitado en estrategia ERA (Enfermería, Terapia Respiratoria, Médicos Generales, Pediatras).

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· Estrategia ERA funcional: Diseñada para instituciones de diversos niveles de complejidad de salud cuyo volumen de pacientes con ERA, no justifica tener un área física determinada; pero si cuenta con espacios que pueden adaptarse a las necesidades, y brindar con los insumos necesarios y el personal capacitado (no de tiempo completo), la atención integral de estas patologías en este grupo poblacional.

3. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE ERA

Todo niño o niña mayor de 3 meses y menor de 5 años que consulte por cuadro clínico y hallazgos sugestivos de ERA, o niños de 5 a15 años con diagnóstico de exacerbación asmática deben recibir atención médica, con el objetivo de realizar una evaluación de sus signos y síntomas para clasificarlo de acuerdo a la estrategia AIEPI – GINA ASTHMA.

Durante el interrogatorio se deben indagar y verificar al examen físico los siguientes signos y síntomas, característicos de un cuadro clínico de ERA, además de los signos de peligro o enfermedad grave que define de la estrategia AIEPI (menores de 5 años) y GINA ASTHMA en niños de 5 a 15 años:

Síntomas Signos

Tiempo de evolución de la tos o dificultad para respirar, fiebre, presencia de rinorrea, dolor de garganta, dolor torácico

Dificultad respiratoria (Uso de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, taquipnea) Apneas Ausencia de ruidos respiratorios Agregados a la auscultación pulmonar (Sibilancias, roncus, estertores) Estridor

La presencia de determinados signos y síntomas permite establecer 6 clasificaciones iniciales de riesgo, que servirá para definir los escenarios de manejo de los pacientes.

Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, podrán ser manejados con la estrategia ERA y se describirán posteriormente.

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Tabla 1.Signos de Gravedad. Aiepi 2012

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Tabla 2. Niños con criterios de gravedad. Aiepi 2012

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Tabla 3. Niños con criterios de manejo por estrategia ERA. Aiepi 2012

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Tabla 4. Criterios para considerar posibilidad de asma. GINA ASTHMA

Si en la valoración del paciente no hay hallazgos de estridor ni sibilancias, se evalúa la posibilidad de una Neumonía, y se clasifica su gravedad según la estrategia AIEPI.

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4. CRITERIOS DE INGRESO A ESTRATEGIA ERA

Serán atendidos con estrategia ERA institucional o funcional, en instituciones de cualquier nivel de complejidad, aquellos niños con cuadros respiratorios que a juicio del médico que realiza la evaluación inicial, cumpla los siguientes criterios:

Pacientes pediátricos que consulten al servicio de urgencias de 3 meses hasta 15 años de edad cronológica.

No presenten ningún signo general de peligro según la estrategia AIEPI (No puede beber o tomar el pecho, vomita todo , convulsiones, letárgico o inconsciente) y que no tenga una clasificación de enfermedad grave según estrategia AIEPI.

Cumplir criterios que propone la estrategia AIEPI para clasificación amarilla de Crup, Bronquiolitis y sibilancias o sibilancias recurrente en niños menores de 5 años.

Cuando se trate de cuadros bronco obstructivos recurrentes (crisis de ASMA) en niños de 5 a 15 años.

Requerimiento de suministro de oxígeno menor a 1 litro por minuto por cánula nasal para lograr saturación adecuado de acuerdo a la altura local (90% si esta a una altitud mayor de 2500 metros sobre el nivel del mar y 92% si esta ubicado a una altitud inferior a los 2500 metros sobre el nivel del mar).

Estar en capacidad de ingerir líquidos por vía oral, sin necesidad de administración de líquidos intravenosos.

Se calcule que requiera un manejo por un período breve (máximo 4 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad para cada entidad.

No ser un reingreso por la misma causa en los siguientes 15 días.

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4.1. CONDICIONES GENERALES Y RECURSOS FÍSICOS REQUERIDOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIA ERA DE TIPO INSTITUCIONAL O FUNCIONAL

4.1.1 Características del área Para una sala de tipo institucional, el área idealmente debe permitir el

manejo de los casos, disminuyendo al máximo los riesgos de infección cruzada, por lo tanto debe contar con ventilación e iluminación y se deben disponer las sillas a una distancia mínima de un metro, entre cada una.

Se debe tener preferiblemente en el área o de fácil acceso: baño y lavamanos.

Es útil contar máximo con una camilla para la atención de algún niño o niña con mayor nivel de compromiso y para procedimientos de los más pequeños.

Sillas para los padres o cuidadores. Todas las sillas deben ser de material lavable.

Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

Archivadores y gavetas necesarias.

Idealmente computador conectado a la red de información central de la Institución

Para una estrategia funcional, se requiere tener cualquier área que cumpla condiciones básicas de bioseguridad y que puede utilizarse en un momento dado para estrategia ERA.

Equipos, materiales y medicamentos

Para implementar la Estrategia ERA debe contar con los siguientes equipos en buen funcionamiento:

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*Tapabocas N95, Kit para mnb con solución hipertónica al 5% (5cc de SSN 0,5, frascos para baciloscopia y gafas protectoras (realización de toma de muestra en área diferente a sala ERA y en espacio abierto con presencia de luz solar ), nevera de transporte de muestra.

4.1.2. Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento básico en las guías de manejo

de Enfermedad Respiratoria, quien como parte de sus responsabilidades en el servicio de urgencias o de consulta prioritaria, participará en la valoración inicial, en la definición del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del área que cada institución considere adecuada, así como en la definición de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atención de ser necesario.

Terapeuta respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las estrategias del programa. Eventualmente esta función la puede cumplir un (a) auxiliar de enfermería adecuadamente entrenado(a).

Idealmente opción de apoyo adicional, telefónico o presencial, por Pediatra.

4.2. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALA ERA

La mejor forma de contar con los datos adecuados sobre el comportamiento de las enfermedades respiratorias que permita definir prioridades en las intervenciones a realizar, es a través de un sistema de información y que los profesionales de nivel

Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro

Oxímetro de pulso

Fuente de oxígeno de pared o bala de oxígeno

fija a la pared

Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón hospitalario, alcohol

glicerinado

Cánulas nasales para las diferentes edades

material* para recoleccion y direccionamiento a area de toma de muestra de BK (niño o acompañante con

sopecha de TB)

Inhalocámaras

Humedificadores

Kit MNB pediátrico

Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis

medidas Prednisolona tabletas

Adrenalina

Acetaminofén

Solución salina

Jeringas

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asistencial generen los registros requeridos, lo que constituye la base para la vigilancia epidemiológica.

La Sala ERA contribuye al Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la medida que se implemente un instrumento que capture datos sobre los eventos y el proceso de atención y que sea fuente para el análisis de los indicadores trazadores. Algunas de las variables que se sugieren para este instrumento son:

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA ATENCIÓN ESTRATEGIA ERA

1. Datos generales de la institución: - Nombre de la institución - Nivel de atención

2. Fecha de la atención

3. Datos generales del paciente: - Nombre del paciente - Edad - Tipo de identificación: puede ser registro civil, tarjeta de

identidad, N° de historia clínica

- Régimen de seguridad social: contributivo, subsidiado, no

afiliado, otro

- Sexo: femenino o masculino. - Residencia: dirección, vereda, municipio, teléfonos de contacto

4. Diagnóstico de ingreso: - Neumonía, bronquiolitis, síndrome broncoobstructivo recurrente

(SBOR), Asma, Laringotraqueítis.

5. Reingreso: - Antes de las 15 días

6. Manejo estrategia ERA: - Uso de antibióticos, uso de paraclínicos como laboratorios e

imágenes radiológicas.

7. Evolución del paciente: - Registrar si mejora, estable o empeora.

8. Destino del paciente: - Si es resuelto por medio de la estrategia ERA - Si pasa a sala de observación de urgencias - Se hospitaliza - Ingresa a la UCI o se remite a un nivel superior

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9. Seguimiento a las 24 horas.

10. Paciente con sospecha de contacto con TBC -Si -No

El otro instrumento que se debe implementar o incorporar en la historia clínica es la evolución del paciente manejado con estrategia ERA, que debe tener como mínimo los siguientes aspectos:

Hora de ingreso y hora de valoración

Registro de saturación cada

hora

Medicamentos suministrados

Actividades educativas,

captación de SR

Valoración de signos y síntomas

cada hora

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5. MANEJO EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS U HOSPITALIZACIÓN

Cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoración más cercana por médico y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalización y requiere Oxigeno a más de 1 litro por minuto.

Hospitalización: Desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita o presenten algún signo general de peligro según AIEPI.

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6. REMISIÓN

Para garantizar la recuperación del paciente con las condiciones ideales, se determinan los siguientes criterios de remisión según nivel de atención, que responda oportunamente a la situación del paciente y donde se disponga de los medios diagnósticos necesarios (Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2004); es de tener en cuenta que el paciente que será remitido, siempre deberá estar estable y cumplir con los criterios de remisión R.E.F.I.E.R.A. consignados en la estrategia AIEPI (2012).

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6.1. Criterios de remisión a tercer nivel Debe ser remitido a una Institución de tercer nivel, cualquier niño que requiera hospitalización, atención en cuidados intermedios o intensivos con alguno de los siguientes indicadores de severidad:

Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxígeno, o niño de cualquier edad con requerimientos de oxígeno con cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de oxígeno).

Presencia de signos de enfermedad grave según AIEPI: o Imposibilidad para beber líquidos o Vomita todo o Letárgico o inconsciente

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o Convulsiones

Paciente con cuadro clínico de sepsis o aspecto tóxico.

Paciente con enfermedad pulmonar crónica persistente de base o cardiopatía que amerite manejo por neumología o cardiología pediátricas.

Niño o niña menor de seis meses de edad con antecedente de prematurez extrema.

Episodios de apnea durante la enfermedad actual. En este nivel de atención se puede acceder a medios de diagnósticos como:

Radiografía de tórax, cuadro hemático, Proteína C reactiva, oximetría, toma de muestra para virus según protocolos de vigilancia viral y otros exámenes de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.

Los hemocultivos sólo están indicados ante casos de Neumonía en paciente séptico o en neumonías complicadas tipo empiema o absceso pulmonar (o si el paciente, estando hospitalizado, no responde a los antibióticos de primera línea).

Es importante que los pacientes con cuadros respiratorios leves y moderados, que por algún motivo se encuentran en un tercer nivel, idealmente no se les debe tomar ningún examen paraclínico.

6.2. Criterios de remisión a segundo nivel Todo niño que requiera hospitalización por ERA, pero que no reúna los criterios para ser atendido en tercer nivel, y que presente alguno de estos criterios:

Idealmente todo niño entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis

Idealmente todos los niños que requieran oxígeno a más de 1 litro por minuto con cánula nasal, para lograr saturación de oxígeno mayores de 90%. Los medios de diagnóstico de este nivel de atención son: radiografía de tórax, cuadro hemático, oximetría, y toma de muestra para virus, si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva. En el caso de que un paciente sea atendiendo en este nivel, y corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisión, se tomarán los exámenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo. Si se está manejando en segundo nivel un caso de baja complejidad que debería estar en primer nivel no debe tomarse ningún examen paraclínico.

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6.3 Criterios de hospitalización en primer nivel

Está indicado el primer nivel de atención para el paciente que no presenta ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere oxígeno o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA.

En este nivel no se requiere ningún examen, excepto oximetría de pulso, y toma de muestra para virus, Bordetella Pertusis si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia epidemiológica respectiva. De igual forma, que en el segundo nivel, si el caso atendido corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisión se tomarán los exámenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo.

6.4. criterios para realizacio de bk mediante esputo inducido

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7. MANEJO AMBULATORIO

Cuando se trate de un paciente sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio y sin criterios de severidad de la estrategia AIEPI.

7.1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA TOS O GRIPA EN CASA Deben seguirse las siguientes recomendaciones (el siguiente acróstico FALTAN)

Si el niño o la niña está tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.

Si recibe alimentación complementaria, ofrecer líquidos, en lo posible con nutrientes, que sean agradables, en pequeñas porciones y con mayor frecuencia.

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 c.c. de solución salina (puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega 1⁄2 cucharadita tintera de sal )

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodón ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura.

No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el médico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, antihistaminicos, mucolíticos u antibióticos.

1. No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho que contengan mentol

F

Manejo de la fiebre con acetaminofén 10 a 15 mgs /Kg / día, evitar medios físicos

como fricción con alcohol o sustancias mentoladas que pudieran ser tóxicas.

A

Continuar alimentando, en caso de encontrarse inapetente dar alimentos en poca

cantidad y más frecuente.

L

Aumentar la ingesta de líquidos, en lactantes aumentar la lactancia materna en frecuencia.

T

Manejo de la tos con bebidas endulzadas, se ha demostrado que alivian la irritación

de la garganta y por ende la tos desencadenada por la misma, evitar medicamentos antitusivos.

A

Enseñar a los padres y/ o cuidadores los signos de alarma para regresar de inmediato

(empeora, no se ve bien, aparece o continua con fiebre, respira mal).

N

Limpieza de las secreciones nasales con el lavado nasal y suero fisiológico a necesidad).

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(pueden ocasionar irritación de la vía aérea y neumonitis química).

2. Aliviar la irritación de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas en el mayor a 1 año.

3. Idealmente evitar enviar al niño o la niña al colegio o al jardín si se encuentra con fiebre.

4. Tratar la fiebre con Acetaminofén si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados.

5. Estar atento ante la aparición de los siguientes signos de alarma que indican justificación de consulta a una institución de salud:

- Respiración rápida.

- Hundimiento de costillas al respirar.

- Si es un niño menor de 2 meses, la disminución del apetito pero si es mayor de 2 meses la incapacidad del niño de comer o beber, o vomita todo.

- Está anormalmente somnoliento. No despierta fácilmente o está inconsciente.

- Hace ruidos al respirar o tiene “silvadera, pechuguera o hervidera de pecho”.

- Si es un niño menor de 3 meses , la presencia de fiebre, pero si es mayor de 3 meses la fiebre persistente por más de 3 días, o fiebre muy alta por 48 horas, o el niño está muy adinámico en momentos en que la temperatura baja.

- Empeora o no se ve bien

Estos signos Indican que el niño se está agravando y por tanto requiere atención inmediata en los servicios de salud.

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8. CLASIFICACIÓN DE LA ERA, SEGÚN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPÉUTICO

El manejo del paciente en la estrategia ERA, se realiza con base en los protocolos definidos para cada entidad clínica, involucra el componente de IRA de la estrategia AIEPI, tanto en la aplicación de los indicadores de severidad como en la valoración integral de todos los niños allí atendidos, de igual forma para los niños de 5 a 10 años con exacerbación de crisis ASMATICA, se debe clasificar su severidad e iniciar el tratamiento de acuerdo a la estrategia GINA ASTHMA.

La siguiente clasificación, sub clasificación dinámica y enfoque terapéutico se establece según el contexto de los niveles de atención y la situación particular de cada paciente, tal y como lo propone la estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificación de severidad (más que a la clasificación nosológica), buscando en forma rápida orientar una conducta terapéutica (Evaluar al niño con tos).

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8.1. LARINGITIS O CRUP U OBSTRUCCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor).

8.1.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico En el marco del diagnóstico es prioritario determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea (tabla 2) y determinar la causa de la obstrucción o el diagnóstico diferencial (tabla 3).

Tabla 2: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de Obstrucción de la Vía Respiratorias Altas (OVAS).

Interpretación:

Leve: Puntuación < 4

Moderado: Puntuación 5 – 8 Grave: Puntuación 9 o más

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Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas, en especial en niños entre los 10 meses y 3 años, más aun si no han tenido síntomas catarrales previos ni fiebre, y siempre interrogar ante esta posibilidad. Además tener en cuenta otras opciones, como son: el absceso periamigdalino, la ingestión de corrosivos y el angioedema.

No se requiere de exámenes paraclínicos en la gran mayoría de los casos.

El tratamiento de la Laringotraqueobronquitis o CROUP se caracteriza por un cuadro clínico de infección respiratoria aguda, dada por síntomas nasales, tos disfónica, variables grados de disfonía, fiebre en general de menos 5 días de evolución, con o sin signos de dificultad respiratoria. El enfoque general de manejo se orienta según la gravedad, y de acuerdo a la estrategia ERA daremos a conocer el manejo de croup moderado

En caso de decidir realizar nebulización, La dosis es de 0,5 ml/kg (máximo 3 mg), esta dósis debe ser diluidas en 3 mL de solución salina normal. Siempre se debe realizar con el paciente monitorizado por el riesgo de taquicardia grave o arritmias cardiacas y evaluación médica periódica con un período de observación posteriormente. No deben realizarse múltiples MNB por el riesgo cardiaco e incluso infarto que presenta el paciente.

Croup moderado

Dexametasona 0.6 mg/kg/dosis

Micronebulización única con epinefrina

Puntuación 5-8

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8.2. BRONQUIOLITIS O SIBILANCIA ( 1ER EPISODIO EN MAYOR DE 2 AÑOS) Se define como el primer episodio de obstrucción bronquial (sibilancias, roncus o estrudor principalmente espiratorio), acompañado de signos de infección respiratoria aguda en un niño menor de 2 años.

El principal evento es la obstrucción de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltración linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a atrapamiento de aire y producción de áreas de atelectasia. En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero además, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Influenza tipo A. Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para población de niños con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalización, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros niños hospitalizados.

8.2.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico Niño menor de 2 años con síntomas nasales acompañados de signos clínicos de obstrucción bronquial espiratorios como ruidos bronquiales audibles a distancia o sibilancias de alta o baja tonalidad que se presentan como primer episodio. Pudiendo cursar con grados variables de dificultad respiratoria desde leve a severa.

8.2.2. Hallazgos en la evaluación AIEPI (Organización Panamericana de Salud, 2010) Se sugiere utilizar como referencia un puntaje clínico de clasificación de gravedad de la obstrucción de la vía aérea que ofrece la literatura, en el presente Lineamiento se toma la de Bierman y Pierson – Tal modificado:

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Tabla 5. Puntaje clínico de gravedad Bierman y Pierson (modificado por Tal)**

**Las Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

De acuerdo con la clasificación de severidad se determina la conducta del manejo a seguir con el paciente

Orientación terapéutica: Manejo ambulatorio: en la mayoría de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA con las medidas básicas de manejo en casa y que se orientan por la sigla F.A.L.T.A.N

Manejo en Estrategia ERA: para casos que cumplen con los criterios de ingreso a sala ERA:

- Esquema de crisis: se realiza con inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, siempre con inhalocámara, de 3 a 5 puff cada 10 minutos, 3

Clasificación de acuerdo a la Saturación de oxígeno:

Leve: 88-92% menor 2500 mt o 85 -88% mas 2500 mt

Moderada: 85%-88% menor 2500 mt o 78– 85 % mas 2500 mt

Grave: < 78 %

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veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego según evolución. Aunque está discutida su eficacia, tendría mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si hay o no respuesta terapéutica para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo.

- Aumento en la ingesta de leche materna o líquidos orales.

- Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cámara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorización de signos vitales y pulsoximetría, continuando su aplicación si hay respuesta clínica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar las inhalaciones según respuesta clínica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas.

- No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos clínicos y paraclínicos para pensar en sobreinfección bacteriana.

8.3 SIBILANCIA RECURRENTE O CRISIS ASMATICA

Con respecto al Asma podría considerarse un problema de salud pública dado que la incidencia en población colombiana es del 10.4%, mientras que en Bogotá es del 9.4%, distribuyéndose el 23.4% en población lactante y preescolar (1-4 años), el 11.6% en el grupo de escolares (5-10 años) y el 10.3% en población adolescente (11-18 años). Siendo esta una patología con importante impacto económico y elevada morbilidad, que amerita un reconocimiento gubernamental y la implementación de estrategias para enfrentarlo.

Los pacientes con sibilancia recurrente secundaria a síndrome broncobstructivo corresponden en su gran mayoría a pacientes menores de 5 años con antecedente de bronquiolitis antes de los 2 años, cuyo proceso secuelar es el resultado de esta presentación clínica, en contraposición a mayores de 2 años que presenten el primer episodio sibilante durante la vida. La sibilancia recurrente se caracteriza clínicamente por episodios recurrentes de tos y obstrucción bronquial, expresada por características húmedas de la tos, ruidos bronquiales audibles a distancia, auscultación de sibilancias de alta o baja tonalidad, o de crépitos gruesos a comienzos o mitad de inspiración que cambian con la tos la risa o el llanto.

El ASMA ha sido definida por la iniciativa global para asma (GINA) como un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea caracterizado por obstrucción del flujo de aire cuando existe contacto con factores de riesgo en población mayor a 5 años con episodios intercriticos de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión y tos de predominio nocturno y matinal, asociándose a reversibilidad en el volumen espiratorio forzado (vef1) del 12% o más con el uso de b2 agonistas inhalados.

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Para determinar el manejo de pacientes menores de 5 años con sibilancia recurrente es fundamental recordar la estrategia AIEPI en la que se plantea una clasificación de sibilancia grave o recurrente vs sibilancia recurrente y es en esta estratificación donde se manejaran los pacientes de la estrategia ERA; razón por la cual se presenta el algoritmo de manejo planteado en esta estrategia.

8.3.1. Parámetros clínicos para el diagnóstico

Tanto en pacientes con sibilancia recurrente y exacerbación de asma se hace fundamental determinar la severidad del episodio broncobstructivo, porque de acuerdo a esta estratificación se orientara el manejo terapéutico en el escenario ambulatorio, de hospitalización o manejo en urgencias por medio de la estrategia ERA.

La escala de evaluación es el INDICE PULMONAR:

Tos

Hervidera de pecho

Dificultad respiratoria

Silbidos

Ruidos bronquiales audibles a distancia

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Es importante recordar que las Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción

muy grave.

Enfoque terapéutico de acuerdo al INDICE PULMONAR:

Clasificación de acuerdo a la Saturación de oxígeno:

Leve: 88-92% menor 2500 mt o 85 -88% mas 2500 mt

Moderada: 85%-88% menor 2500 mt o 78– 85 % mas 2500 mt

Grave: < 78 %

Interpretación de la escala:

0-2: Crisis de sibilancia leve

3-6: Crisis de sibilancia moderada

+6: Crisis de sibilancia severa

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Crisis sibilante moderada

Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces

Prednisolona 1-2 mg/Kg/día por 5 días

Indice Pulmonar 3-6

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8.4 Tuberculosis (TB) infantil

La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch), con diversas manifestaciones clínicas y distribución mundial.

Se define la prevención y control de la tuberculosis como una prioridad en salud pública, por lo que la integración del protocolo de vigilancia y ficha de notificación de TB infantil, buscan generar información sobre la situación de la tuberculosis, acorde con las actuales necesidades de datos para el control de la enfermedad en el país y el Plan Estratégico “Colombia libre de tuberculosis 2006-2015 para la expansión y fotalecimiento de la Estrategia Alto a la Tuberculosis.

Se reportan gran cantidad de casos en población de edades entre los 25 y 34 años. Sin embargo, la tasa más alta persiste en personas mayores de 65 años.

En el año 2009, se registraron 730 casos de TB en menores de 15 años, y de estos 327 eran menores de 5 años. La incidencia específica de este grupo es de 6,3 por 100.000 habitantes. Específicamente en Cundinamarca, datos del año 2012 reportan 14 casos en entre los 5 y 18 años; trece de TB pulmonar y uno de TB extrapulmonar. Nueve de éstos se presentaron en Girardot, uno en Sasaima, uno en Chía, uno en Guaduas y uno en Fusagasugá. De los casos anteriores, 10 se presentaron en población femenina.

Para éste año, se reportan hasta la fecha ocho casos, dos en jóvenes de 17 años, dos en adolescentes de 14 años, uno en lactante mayor de un año y tres en menores de 1 año (11, 18 y 2 meses, respectivamente). Tres en mujeres y cinco en varónes, todos de TB pulmonar. Dos en Girardot, uno en Tenjo, uno en Mosquera, uno en Anapoima, uno en Caqueza, uno en Sesquilé y uno en Carmen de Carúpa.

Los pulmones son los órganos más comúnmente afectados. La enfermedad puede comprometer también otros órganos y tejidos, o diseminarse por todo el organismo. Como resultado del proceso patológico y de acuerdo con la historia natural de la enfermedad se puede producir la curación espontánea o bajo tratamiento, la cronificación del paciente o la muerte.

La transmisión se efectúa por vía aérea al inhalar la persona sana las partículas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. La tos, es el síntoma mas precoz y se presenta en mas del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar. El contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el tratamiento rápidamente se suprime la población bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo. Se deben tomar todas las medidas de protección para evitar

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el contagio de las personas que interactúen con el enfermo adulto, pues la enfermedad en los niños tiene una naturaleza paucibacilar, lo que suscita el principal obstáculo para el diagnóstico. Además, los niños más pequeños, producen pequeñas cantidades de esputo, que por lo general se ingiere en lugar de expectorarlas. Por esto, la confirmación bacteriológica es la excepción y no la regla, y sólo 10-15% de las muestras de esputo revela bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el 70% de cultivos de esputo negativos restantes, no descartan TB. Por esto, el diagnóstico de la TB se basa en la historia de exposición, las características clínicas, la prueba de la tuberculina, y la radiografía de tórax.

Hay que mencionar:

- Factores de riesgo - Población de riesgo - Es contacto y el tipo de contacto - Técnica de toma muestra esputo inducido y hacerla al aire libre

por el efecto de la luz ultravioleta sobre el bacilo - Interpretación de prueba de ppd - Tb latente y activa - Mencionar en niños la bcg para que sirve y que cubre . edad - Hacer las preguntas en sala era: contacto con adulto positivo

para tb, contacto cercano con sintomático respiratorio

Para el paciente con sospecha de contacto, contacto, cumpla criterios de sintomático respiratorio (tos persistente no remitente por más de 21 días), pérdida o no ganancia de peso en últimos 3 meses, fiebre por más 14 días o adenomegalia mayor a 2x2 cm por más de cuatro semanas, remítase al protocolo de vigilancia del instituto nacional de salud

http://www.vigepi.com.co/sivigila/pdf/protocolos/820p%20tbc.pdf o al componente Aiepi de Tuberculosis, previo registro del paciente para su posterior seguimiento.

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9. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE

Un niño debe estar el menor tiempo posible en sala ERA bajo la estrategia EERA. En general puede darse de alta cuando:

Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico, así no esté completamente recuperado de su enfermedad. (se debe realizar la clasificación de severidad de acuerdo al score al ingreso y durante cada una de sus evoluciones hasta la salida para poder así objetivar la evolución clínica).

No requiere antibióticos parenterales.

Tolera la vía oral

Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperación del niño(a); por ejemplo si es posible vía telefónica, con consulta presencial, apoyo del equipo de promotoras de salud, se recomienda fomentar la modalidad de hospital día para este tipo de consulta de control. Se sugiere realizar seguimiento por cualquiera de estas formas por 5días con el fin de garantizar una adecuado seguimiento y disminuir la probabilidad de complicaciones y eventuales re-ingresos.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren implementar la iniciativa de Sala ERA, se logre el control de un porcentaje muy importante de episodios de ERA o agudización de los cuadros de enfermedad respiratoria recurrente (ERR), para luego continuar manejo ambulatorio, o según el caso, el ingreso a programas de Hospital día u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las demás entidades que hacen parte de la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

En cualquiera de las anteriores condiciones éstas actividades deberán estar

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acompañadas de un componente importante de educación al cuidador del niño, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, así como en la identificación de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institución de salud, si dicho caso tiene una evolución inadecuada.

Todo niño o niña, atendido bajo el esquema de salas ERA, que responda al manejo inicial y se le decida continuar su manejo ambulatoriamente, debe tener algún mecanismo de seguimiento en los siguientes 5 días así sea por vía telefónica, y con mayor insistencia en los menores de 6 meses o en los casos con algún factor de riesgo especial como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el periodo neonatal, antecedente de hospitalización previa entre otros.

10. RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN A NIVEL COMUNITARIO

10.1. A NIVEL INDIVIDUAL

- Usar pañuelos desechables.

- Protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirúrgico, al toser o estornudar.

- Si la madre tiene gripa y está lactando a su hijo, puede continuar haciéndolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas.

- Las personas que cuidan al niño o niña, o todos los adultos que comparten con alguna cercanía si tienen gripa deben también proteger su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas.

- Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niños y niñas A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

- Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que permanece población concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros.

- Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos niños que tienen fiebre.

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- Si el niño o la niña tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardín, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los niños que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en especial en época invernal o de lluvias.

- Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparición de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del niño padre o cuidador.

- Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niños y niñas

- Las docentes que cuidan al niño o niña, o todos los adultos que

comparten con alguna cercanía si tienen gripa deben también proteger su boca y nariz empleando un tapabocas.

- Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alarma.

10.2. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN A NIVEL DE INSTITUCIONES DE SALUD Un grupo importante de casos de ERA, que se manejan en las instituciones

de salud presentan sobre infección intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un porcentaje no despreciable de ellos la muerte , como tal es de gran importancia insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisión de la enfermedad, entre ellas debemos resaltar:

- Lavado o enjuague de manos con alcohol glicerinado, antes y después de examinar cada niño; debe utilizarse el enjuague con alcohol glicerinado, complementando con lavado de manos después de 5 niños atendidos en los cuales se ha utilizado el alcohol glicerinado.

- Uso de tapabocas quirúrgico por cada profesional de la salud que esté en contacto con casos agudos a menos de 2 mts de distancia, idealmente por parte de todos los pacientes con cuadro agudo tanto en las salas de espera , en los consultorios y mucho más en las salas de hospitalización

- Uso de guantes, batas y tapabocas para los profesionales de la salud ante manejo de secreciones en los pacientes, en particular como parte del manejo en los periodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad , que se comporten como cuadros de riesgo importante

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para otros pacientes.

- Uso de mascarilla N°95 y aislamiento de contacto con guantes y bata, para profesionales de la salud que van a tomar muestras en vías respiratorias para identificación de virus, así como para quienes van a entubar algún paciente, o realicen broncoscopia.

- Medidas de limpieza, desinfección y esterilización de equipos de terapia respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención, según se precisa adelante.

- Técnicas de antisepsia estrictas según protocolos revisados por los comités de control de infecciones intrahospitalarias.

- Ambiente debidamente ventilado.

- Evitar al máximo el hacinamiento de pacientes manteniendo un espacio entre cama y cama de mínimo 1 metro.

- Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de germen que se transmite por contacto, por gotas y por aerosol, o en casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.

- Reglas de circulación de personal y visitantes. Disminuir al máximo la cantidad de personal circulante por las salas de atención, familiares de los niños y niñas, estudiantes y trabajadores de la salud.

- Manejo integral de residuos hospitalarios.

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11. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS

Obstrucción bronquial: niño con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, “pechuguera”, “hervidera de pecho “o “pecho apretado”.

Enfermedad pulmonar crónica de base: niño(a) con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o a neumopatía aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos equivalentes. Cuadro brocoobstructivo persistente: niño con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran períodos de total mejoría. Prematuro extremo: niño(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso. FIO2: fracción de la mezcla de gas que se respira, que está dado por oxígeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

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12. RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIÓN EN LOS PICOS EPDIEMIÓLOGICOS

Los servicios de salud en las épocas de pico epidémico, deben implementar los planes de contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna con adecuados ajustes en los recursos humanos, económicos y físicos, en este sentido dan las siguientes recomendaciones: (Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2004)

• Garantizar el acceso a los servicios de salud y priorizar la atención de la población infantil en consulta externa y urgencias, reprogramar la atención evitando que se genere congestión que favorece la transmisión del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se puede diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infección respiratoria aguda, así como aplazar procedimientos o cirugías electivas hasta que el pico epidémico se minimice.

• Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna. (oxígeno, inhaladores de dosis medidas, líquidos y electrolitos, antibióticos, esteroides, manómetros, flujómetros de bajo rango, oxímetros, equipos de succión, inhalocámaras, máscaras, cánulas y nebulizadores, entre otros.

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• Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atención, con el fin de evitar la congestión de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atención de mayor complejidad.

• Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la guía de manejo clínico definida por Secretaría de Salud de Cundinamarca, para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atención y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente.

• En el triage, tener presente que no se debe realizar para la atención de población menor de 5 años, en especial para menores de 6 meses, los cuales deben ser evaluados en forma inmediata por el médico responsable, por el alto riesgo de presentar una enfermedad grave.

• Acondicionar áreas de expansión para la atención de los pacientes con IRA, aumentando la disponibilidad de camas habilitando camas disponibles de otros servicios, camillas de observación, camillas de consultorios. Incentivar la atención en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios.

• Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfección y esterilización de áreas físicas y de equipos, garantizando elementos para control de la infección intrahospitalaria como: Jabón, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama

• Garantizar el recurso humano, disponer de una enfermera profesional por cada 20 pacientes, como mínimo por turno y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan niños de mediana a mayor complejidad. Realizar convenios con especialistas en pediatría de las Empresas Sociales del Estado II y III nivel o de IPS privadas para asesorar y apoyar los hospitales de primer y segundo nivel. Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades durante el pico epidémico.

• Adelantar procesos de remisión según guías de Referencia y Contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisión por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clínica del paciente con firma de los responsables.

• En todas estas actividades, buscar integración con programas de apoyo domiciliario y con la estrategia AIEPI

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13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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14. ALGORITMO ESTRATEGIA ERA

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