PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

Formulario Manejo COVID - 19

Departamento: Nombre del territorio indígena: _________________________________________________

Comunidad:___________________________________________________________________________ Pueblo:_______________________________________________________________________________ Nombre de la persona que presenta síntomas: ________________________________________ género:_______________________________________________________________________________ Edad:__________________________________________________________________________________ EPS (Mallamas o Nueva EPS):____________________________________________________________ fecha en que presentó los primeros síntomas: _______________________________________ Síntomas que presentó Dolor de cabeza ______________________ Fiebre ______________________ Malestar general ______________________ Dolor de garganta ______________________ Tos seca (sin moco) ______________________

________________________________________________________________

Otros ______________________

Signos vitales desde el inicio de los síntomas

__________________ Temperatura _____________________ Si lo puede auscultar, escriba si escuchó ruidos o no __________________ Observaciones

______________________________________________________________________

1

frecuencia respiratoria

DD/MM/AA

Primer día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

Primer día

2

Formulario Manejo COVID - 19

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

SEGUNDO díaFormulario Manejo COVID - 19

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

segundo día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

3

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

TERCER díaFormulario Manejo COVID - 19

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

tercer día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

4

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

CUARTO díaFormulario Manejo COVID - 19

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

cuarto día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

5

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19QUINTO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

quinto día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

6

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19SEXTO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

sexto día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

7

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19SÉPTIMO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

séptimo día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

8

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19OCTAVO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

octavo día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

9

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19NOVENO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

noveno día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

10

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19DÉCIMO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

11

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario DÉCIMO PRIMER día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo primer día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

12

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19DÉCIMO SEGUNDO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo segundo día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

13

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19DÉCIMO TERCER día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo tercer día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

14

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19DÉCIMO CUARTO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo cuarto día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) ¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

15

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________

Formulario Manejo COVID - 19DÉCIMO QUINTO día

PERSONAS QUE ESTáN EN AISLAMIENTO POR SER SINTOMáTICOS RESPIRATORIOS O COVID - 19

décimo quinto día Signos vitales (Hora, Frecuencia Respiratoria y Temperatura)

¿Presenta signos de alarma? Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Hora.: ______ Sí_________ No__________ Cuáles? ______________________ Alimentación Desayunó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Almorzó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Cenó Sí_____ No_____ Vomitó Sí_____ No_____ Eliminación Orinó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Defecó Sí_____ No_____ Hora ____________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Salió remitido S í______ No _____ Nombre de quien acompaña: _____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________________ Fecha de remisión: ____________________________________________________________________ Lugar de remisión: ______________________________________________________________________

16

Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______Hora: _______________ Frecuencia respiratoria ______ Temperatura ______

en caso de que sea remitido, nombre de contacto en la eps: ______________________________