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Libroblancodelossustitutivosdecomida Con la colaboración de:

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III

Prólogo

«Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo injustificable renunciar a cualquier medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo…» Sirvan estas palabras con que los autores cierran el primer capítulo de este Libro, como presentación y justificación del mismo.

De las dimensiones del problema, la obesidad, nos dan cuenta las cifras obtenidas en diversos estu-dios epidemiológicos: casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo; un 15% de la población adulta española de 25 a 60 años y un 13,9% de la población infanto-juvenil. Estamos hablando de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo occidental y que es, ade-más, un importante factor de riesgo de otras enfermedades crónicas responsables de una elevada mortalidad en los países desarrollados.

Su tratamiento es imperativo, así como el conseguir que la reducción de peso se mantenga a lo largo del tiempo. Pero a nadie se le escapa la dificultad que entraña el modificar los hábitos y el estilo de vida de una población, máxime en esta época acelerada en que muchas veces se come fuera de casa y de manera desequilibrada, ello unido a un creciente sedentarismo.

En este campo, los sustitutivos de la comida pueden representar una ayuda al garantizar un equilibrio nutri-cional con un aporte calórico reducido. Ahora bien, nuestro mercado se llena de productos que se comercia-lizan con declaraciones relacionadas con el control del peso pero que no siempre cumplen con los requisitos que se les exigen a los “verdaderos sustitutivos” y que pueden llevar a desarreglos nutricionales.

Como parece existir una cierta confusión al respecto, nos ha parecido de interés contribuir a disiparla mediante la edición de este Libro blanco de los sustitutivos de comida. En su redacción han inter-venido autores de reconocido prestigio en el campo de la endocrinología, la dietética y la nutrición, que examinan el problema de la obesidad y sus tratamientos, incluyendo a los sustitutivos de comida como una posible opción.

Primera edición, julio de 2008Libro blanco de los sustitutivos de comida© De los autores© De esta edición: Biocentury, S.L.U.

Edita:Saatchi & Saatchi HealthcareAvda. Diagonal 579, 2ª planta08014 BarcelonaTel.: 93 241 91 50

ISBN: 978-84-691-4629-3D.L.: B-40906-08Printed in Spain – Impreso en España

Impresión: Norprint, S.A.

© Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en nin-guna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.

III

Prólogo

«Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo injustifi cable renunciar a cualquier medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo…» Sirvan estas palabras con que los autores cierran el primer capítulo de este Libro, como presentación y justifi cación del mismo.

De las dimensiones del problema, la obesidad, nos dan cuenta las cifras obtenidas en diversos estu-dios epidemiológicos: casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo; un 15% de la población adulta española de 25 a 60 años y un 13,9% de la población infanto-juvenil. Estamos hablando de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo occidental y que es, ade-más, un importante factor de riesgo de otras enfermedades crónicas responsables de una elevada mortalidad en los países desarrollados.

Su tratamiento es imperativo, así como el conseguir que la reducción de peso se mantenga a lo largo del tiempo. Pero a nadie se le escapa la difi cultad que entraña el modifi car los hábitos y el estilo de vida de una población, máxime en esta época acelerada en que muchas veces se come fuera de casa y de manera desequilibrada, ello unido a un creciente sedentarismo.

En este campo, los sustitutivos de la comida pueden representar una ayuda al garantizar un equilibrio nutri-cional con un aporte calórico reducido. Ahora bien, nuestro mercado se llena de productos que se comercia-lizan con declaraciones relacionadas con el control del peso pero que no siempre cumplen con los requisitos que se les exigen a los “verdaderos sustitutivos” y que pueden llevar a desarreglos nutricionales.

Como parece existir una cierta confusión al respecto, nos ha parecido de interés contribuir a disiparla mediante la edición de este Libro blanco de los sustitutivos de comida. En su redacción han inter-venido autores de reconocido prestigio en el campo de la endocrinología, la dietética y la nutrición, que examinan el problema de la obesidad y sus tratamientos, incluyendo a los sustitutivos de comida como una posible opción.

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IV

La enfermedad se aborda en toda su amplitud: su defi nición; sus causas; el componente genético; los factores que infl uyen en la ingesta calórica; los avances científi cos en relación con el descubrimiento de hormonas y péptidos que infl uyen directa o indirectamente en la ingesta; su relación con otras enfermedades; se repasan los distintos tipos de dietas hipocalóricas; los factores que hay que tener en cuenta en el seguimiento y diseño de una prescripción dietética; los criterios de buena práctica; se revisan las modifi caciones que es necesario implementar en el estilo de vida y las diferentes estra-tegias impulsadas desde diferentes ámbitos (familiar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario) hacia su tratamiento y prevención.

Respecto al tema que nos ocupa principalmente, los sustitutivos de comida, se explica con claridad qué son y qué reglamentación se les aplica para asegurar que aportan una composición nutricional equilibrada. Se ofrece una comparativa entre ellos y otros productos existentes en el mercado cuyo consumo a largo plazo podría llevar a desajustes nutricionales en consumidores poco informados. Se hace una revisión del perfi l del consumidor en España de productos sustitutivos y de sus motiva-ciones. Se expone la evidencia científi ca que existe hasta el presente sobre su efi cacia y seguridad a corto y largo plazo, repasando los distintos estudios llevados a cabo con sustitutivos y analizando sus resultados. Se describe la manera más conveniente de utilizarlos, tanto en dietas de adelgazamien-to como de mantenimiento, y se proponen unos ejemplos de menús que incluyen sustitutivos de comidas. Finalmente, y como compendio de todo ello, se ofrece la visión que un endocrinólogo de experiencia tiene sobre el importante problema del sobrepeso y de la obesidad, evaluando el papel que podrían desempeñar los sustitutivos de comida en este terreno.

El resultado de la unión del interés de un tema y el rigor y la claridad en su exposición y desarrollo dan como resultado una obra de interés como esperamos sea este Libro blanco de los sustitutivos de comida que es un honor y un placer presentar.

Giuseppe RussolilloPresidente de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas

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ÍNDICE DE AUTORES

Julio Basulto MarsetDietista-NutricionistaProfesor Asociado. Unidad de Nutrición. Departamento de Bioquímica y Biotecnología. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili (Tarragona)Miembro del Grupo de Revisión, Estudio y Posiciona-miento de la Asociación Española de Dietistas-Nutri-cionistas (GREP-AEDN)

Lucía Bultó SagnierTécnico Superior en Dietética y NutriciónDiplomada Superior en Dietética y Nutrición por la Universidad de Nancy, FranciaD·N, Centro de Asesoramiento en Dietéticay Nutrición (Barcelona)

Eloísa de la Cierva FrancésDirectora de Marketing de BicenturyMaster en Business Administrationpor la Universidad de Miami, EEUU

Mónica Chamorro AiraDiplomada en Nutrición Humana y DietéticaMaster Europeo en Nutrición y Metabolismo por la Universidad de BarcelonaAsesoramiento Servicios de Alimentación Sticsa (Barcelona)

Rosaura Farré RoviraDirectora del CESNID (Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética)Catedrática de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Valencia

Màrius Foz i SalaCatedrático de MedicinaProfesor Emérito de la Universidad Autónoma de BarcelonaDirector del Centre Català de la Nutrició de l´Institut d´Estudis Catalans (CCNIEC)

Cristina Lafuente GómezDiplomada en Nutrición Humana y DietéticaMaster Europeo en Nutrición y Metabolismo por la Universidad de BarcelonaAsesoramiento Nutrición Deportiva Sticsa (Barcelona)

Abel Mariné FontCatedrático de Nutrición y Bromatología Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona

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VI

Imma Palma LinaresDoctora en Ciencias Biológicas Master en Nutrición y Ciencias de los Alimentos Dietista-Nutricionista Profesora del Departamento de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona

Graciel·la Porta FerrazDiplomada en Nutrición Humana y DietéticaMaster Europeo en Nutrición y Metabolismo por la Universidad de BarcelonaAsesoramiento Nutrición Clínica Sticsa (Barcelona)

Àngels Roura RegincósIngeniera técnico-agrícola. Especialidad de Industrias Agrarias y AlimentariasLicenciada en Ciencia y Tecnología de los AlimentosDirectora de I+D de Bicentury

M.ª Carmen Vidal CarouCatedrática de Nutrición y BromatologíaFacultad de Farmacia. Universidad de Barcelona

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ÍNDICE

Prólogo ........................................................................................................................ IIIÍndice de autores ........................................................................................................ VÍndice ......................................................................................................................... VII

1. Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso ......................................................................................11M.ª C. Vidal, A. Mariné

Introducción .......................................................................................................................... 11Concepto y causas de la obesidad ......................................................................................... 12Peso normal, sobrepeso y obesidad: los límites del problema ................................................. 16Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema ...................................... 17Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad ...................................................... 19Enfermedades relacionadas con la obesidad .......................................................................... 20Estrategias contra la obesidad ................................................................................................ 21Conclusiones ......................................................................................................................... 25Bibliografía ............................................................................................................................ 25

2. Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son? ....................................................... 27A. Roura

Introducción .......................................................................................................................... 27Marco legal ........................................................................................................................... 27Características nutricionales................................................................................................... 29Productos sustitutivos vs productos normales ........................................................................ 33Conclusiones ......................................................................................................................... 39Bibliografía ............................................................................................................................ 39

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VIII

3. El consumidor de los sustitutivos de una comida en España ........................... 41E. de la Cierva

Hábitos de consumo ............................................................................................................. 43El mercado de los sustitutivos de una comida en España ........................................................ 46Bibliografía ............................................................................................................................ 47

4. Sustitutivos de la comida: evidencias científi cas de su efi cacia ....................... 49M.ª C. Vidal, A. Mariné

Introducción .......................................................................................................................... 49Estudios realizados y resultados ............................................................................................. 50Valoración global de los resultados ........................................................................................ 61Conclusiones ......................................................................................................................... 61Bibliografía ............................................................................................................................ 62

5. Descripción de un estudio de efi cacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas ............................................................................... 65J. Basulto

Estudio de efi cacia ................................................................................................................ 65Estudio de evaluación de la saciedad ..................................................................................... 71Conclusiones ......................................................................................................................... 74Bibliografía ............................................................................................................................ 75

6. Dietas de adelgazamiento: cómo y cuándo aplicarlas ...................................... 77I. Palma, R. Farré

Introducción .......................................................................................................................... 77Dietas de restricción energética/hipocalóricas ........................................................................ 78Dietas milagro ....................................................................................................................... 82Factores a tener en cuenta en el diseño y en el seguimiento de una prescripción dietética ................................................................................................. 83Velocidad y magnitud en la pérdida de peso .......................................................................... 85Estrategias a utilizar en las dietas de control de peso ............................................................. 86Conclusiones ........................................................................................................................ 88Bibliografía ........................................................................................................................... 89

7. Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida ............................................................................................................. 91 L. Bultó, G. Porta, M. Chamorro, C. Lafuente

Introducción .......................................................................................................................... 91Cómo utilizar los sustitutivos de comida en dietas ................................................................. 91Las dietas de adelgazamiento ................................................................................................ 92

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IX

Las dietas de mantenimiento ................................................................................................. 94Importancia de la actividad física como coadyuvante en los tratamientos de adelgazamiento y mantenimiento de peso............................................................................. 96Equivalencias por grupos de alimentos .................................................................................. 97Menús ................................................................................................................................ 101Conclusiones ....................................................................................................................... 106Bibliografía .......................................................................................................................... 106

8. Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo ...................................................... 109M. Foz

Introducción ........................................................................................................................ 109Los sustitutivos de una comida en la estrategia actual del tratamiento del sobrepeso y la obesidad: ¿qué pueden aportar? ............................................................. 119Conclusiones ....................................................................................................................... 122Bibliografía .......................................................................................................................... 123

9. Preguntas más frecuentes ................................................................................. 127A. Roura, J. Basulto

Bibliografía .......................................................................................................................... 137

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Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones

de un problema de pesoM.ª Carmen Vidal Carou, Abel Mariné Font

La cruzada del siglo XXI contra el gordo recuerda la guerra contra el tabaco. Ambas epidemias no son tan diferentes…. La persecución del “gordo” es más cruel que la del fumador, porque está más indefenso. No puede esconder su sobrepeso; ni está en su mano dejarlo de golpe: cuesta mucho tiempo llegar a convertirse en ex gordo.

Beatriz González López-Valcárcel, 2005

Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer o la diabetes, entre otras, son, según el informe de salud en el mundo (2002) de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS), responsables ya de las 2/3 partes de las muertes. Este porcentaje va aumentando y, si no se invierte la tendencia, se estima que serán la causa del 73% de las muertes en todo el mundo. Actualmente ya se consideran responsables de prácticamente el 80% de la mor-talidad en los denominados países desarrollados o del sobreconsumo alimentario1,2. Para el desarrollo de estas enfermedades, entre los factores de riesgo relacionados con la alimentación y el estilo de vida, destacan particularmente la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, la hipercoles-terolemia y el consumo insufi ciente de frutas y verduras. En efecto, la obesidad es ya actualmente la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo occidental y se considera una causa importante de morbimortalidad, así como la responsable de una parte importante del gasto sanitario.

La incidencia de sobrepeso y obesidad alcanza niveles muy preocupantes y en muchos países de-sarrollados, o incluso en vías de desarrollo, se llega a valores del orden del 50% de la población

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Libro blanco de los sustitutivos de comida

con problemas de exceso de peso. En algunos casos la paradoja es que en el mismo país concurren problemas de exceso de peso y de desnutrición por falta de alimentos. Tal como señala B. González López-Valcárcel3, la obesidad y la desnutrición son una ilustración del ying y el yang del planeta.

Según la International Obesity Task Force (IOTF) hay casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo y, por el otro lado, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Ali-mentación (FAO) cuenta ochocientos millones de personas desnutridas. Por primera vez, el número de personas sobrealimentadas en el mundo supera a la cifra de las subalimentadas4,5.

Es por tanto mayor el número de personas con problemas de exceso de peso que el de las que tienen problemas de suministro alimentario. No obstante, los problemas derivados de una ingesta insufi ciente y/o inadecuada de alimentos no son exclusivos del tercer mundo, pues la paradoja en los países desarrollados es que junto con el sobrepeso y la obesidad coexisten situaciones de desnutrición y trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia, además de la ortorexia (obsesión por comer sano) y la vigorexia (obsesión por estar en forma).

En claro contraste con la percepción y la sensibilidad de la población en general, cabe señalar que el informe Foresight, elaborado por 250 científi cos y patrocinado por la Ofi cina Británica de Ciencia y Tecnología, argumenta que la obesidad es más perjudicial para la salud que el tabaco, ya que en términos cuantitativos la primera puede reducir la esperanza de vida de un adulto hasta en 13 años frente a los 10 en que se puede reducir en el caso de los fumadores6.

Concepto y causas de la obesidad

La defi nición del concepto de obesidad es compleja. Según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) es una enfermedad crónica resultado de interacciones entre factores ambientales y genéticos y se caracteriza por un aumento excesivo de las reservas energéticas en forma de grasa debido a que se realizan ingestas energéticas superiores al gasto7. Por tanto, aunque en general se aluda al exceso de peso para defi nir la obesidad, el verdadero marcador de la misma es el exceso de masa grasa.

El contenido de grasa del cuerpo humano varía fi siológicamente a lo largo de la vida y también en función del sexo. En los hombres adultos debería representar entre el 12-20% del peso y en las muje-res entre el 20 y el 30%8. La tabla 1 muestra con más detalle lo que se considera el porcentaje normal de grasa respecto al peso corporal en función de la edad y del sexo9.

Sobrepasar una proporción del 25% en hombres y del 32% en mujeres es indicador de obesidad. El criterio diagnóstico más preciso para la obesidad sería la determinación directa del porcentaje de


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1Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

grasa, pero por su sencillez de medición el parámetro más utilizado es el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, que se defi ne como la relación entre el peso (en Kg) y el cuadrado de la talla (en metros).

En función de dónde se localice mayoritariamente el exceso de grasa se pueden diferenciar tres tipos de obesidad10:

a) Obesidad ginoide o gluteofemoral, en la que la grasa se sitúa sobre todo en la zona de glúteos y muslos (fi gura en forma de pera).

b) Obesidad androide, central o abdominal, en la que el exceso de grasa se localiza sobre todo alre-dedor de cintura y abdomen y rodea a las vísceras (fi gura en forma de manzana).

c) Obesidad de distribución homogénea, en la que la grasa se distribuye de forma más o menos homogénea por todo el cuerpo.

La diferencia entre estos tipos de obesidad no sólo está en la localización de la grasa, sino que tam-bién son distintas las características de la misma. Así, en la obesidad ginoide, la grasa es preferente-mente hiperplásica, es decir derivada de un aumento del número de adipocitos en el tejido adiposo. En la androide, el exceso de grasa es básicamente debido a una hipertrofi a de los adipocitos, es decir a un aumento de su tamaño.

La obesidad ginoide se relaciona sobre todo con problemas circulatorios en las extremidades inferiores, mientras que la androide es la más relacionada con hipertensión y enfermedades cardiovasculares y también con diabetes no insulinodependiente. A modo de refl exión un tanto banal pero al mismo tiempo con carga de profundidad, se reproducen las palabras de González López-Valcárcel3: “… lo que antes se llamaba la curva de la felicidad resulta ser ahora una bomba de relojería cardiovascular…”.

Tabla 1. Porcentaje normal de grasa en función del sexo y la edad.

EDAD (años) 15-20 21-25 26-30 31-35 36-45 46-50 51-60 > 60

Mujeres (%) 18-22 21-23 22-24 24-26 25-27 28-30 29-31 29-31

Hombres (%) 15-18 16-20 19-21 20-21 21-23 22-23 23-24 24-25

IMC = Peso (Kg) / Talla2 (m)


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El IMC como parámetro de medida del sobrepeso o la obesidad tiene limitaciones, pues no diferencia entre estos tipos de obesidad. Sólo basándose en el IMC pueden escaparse “obesos delgados”, es decir personas que tienen un IMC correcto pero una gran acumulación de grasa en la zona abdo-minal y por tanto son metabólicamente obesos (a pesar de presentar un peso normal en función de la talla), y como tales estarían en mayor riesgo de padecer las enfermedades metabólicas antes señaladas. Además, cabe recordar que el IMC tampoco es un buen indicador de adiposidad en niños, ancianos y deportistas.

La obesidad abdominal se puede valorar mediante el perímetro de la cintura. En abril de 2005, asumiendo que hay una clara correlación entre el riesgo relativo de sufrir diabetes y el perímetro de cintura, la Sociedad Internacional de la Diabetes rebajó los límites de normalidad para este paráme-tro, dejándolos en 80 cm para las mujeres (antes 88) y 94 para los hombres (antes 102). También se puede emplear la relación cintura/cadera, considerando que hay obesidad androide cuando esta relación es mayor que 1 en los hombres y mayor que 0,90 en las mujeres.

Si difícil es defi nir la obesidad, más aún lo es el concretar sus causas y origen. La fi gura 1 esquematiza el fundamento del balance energético, que si se descompensa de forma continuada por una ingesta calórica superior a la energía que se gasta conduce a los problemas de sobrepeso y obesidad. Los componentes del gasto energético son, como se observa en la fi gura, el metabolismo basal, la acti-vidad física y la termogénesis.

El sobrepeso y la obesidad son consecuencia de un balance energético positivo continuado a lo largo del tiempo que se traduce en una acumulación de grasa. Este desequilibrio puede ser

Figura 1. Balance energético en esquema.


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debido a un incremento de la ingesta o a una disminución del gasto o frecuentemente a la com-binación de ambos.

La ingesta calórica puede estar infl uenciada por factores como los hábitos familiares y sociales, pero también puede estar afectada por alteraciones hipotalámicas y por la existencia de cuadros depresivos o de ansiedad o por trastornos de la conducta alimentaria. En los últimos años se han descubierto diversas hormonas y péptidos liberados en el tracto gastrointestinal o en el cerebro que directa o indirectamente afectan a la ingesta de alimentos, aumentándola en el caso de orexígenos como ghrelina, orexina, hor-mona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) o el neuropéptido Y (NPY) o disminuyéndola con anorexígenos como la leptina, la colecistoquinina (CKK), la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la hormona liberadora de corticotropina (CRH), o el neuropéptido K, entre otros11.

Por su parte, el gasto energético depende sobre todo del estilo de vida y particularmente de la acti-vidad física realizada, si bien es evidente que una cierta cantidad de la energía ingerida es utilizada para mantener las funciones vitales del organismo. La tasa metabólica basal se defi ne como la frac-ción del gasto energético utilizada para mantener las funciones vitales de una persona acostada, en reposo físico y mental, tras 12 horas de ayuno y en condiciones de neutralidad térmica. Este metabolismo basal en general debe suponer entre un 55 y 60% del total de la energía ingerida. El tamaño y la composición corporal (masa magra/masa grasa), la edad, el sexo (las mujeres tienen tasas metabólicas entre un 5 y un 10% más bajas que los hombres de peso y talla similares), la situación hormonal, así como la carga genética son, entre otros, factores que infl uyen en el meta-bolismo basal.

La termogénesis o energía empleada para mantener la temperatura corporal y para la utilización de los nutrientes de los alimentos varía con la composición y el tamaño de la comida, pero en cualquier caso representa la fracción más reducida del gasto energético y no supera normalmen-te el 10% del total de energía. Los hidratos de carbono son los nutrientes más termogénicos y esto se debe a que el organismo requiere un mayor esfuerzo metabólico para su almacenamien-to en forma de grasas, en comparación con lo que supone el almacenamiento de la grasa o de las proteínas de la dieta. Este hecho, unido al mayor valor calórico de las grasas (9 kcal/g) que el de los azúcares (4 kcal/g), contribuye a la mejor asociación entre grasa y obesidad que entre azúcares y obesidad.

La actividad física es el componente más variable del gasto energético, puede oscilar entre un mí-nimo de un 10% hasta más del 50% de la energía total y, a diferencia de los anteriores, puede ser modifi cado voluntariamente. A igualdad de ejercicio, es mayor el gasto energético en varones que en mujeres debido a que tienen más masa muscular. Tiende a ir disminuyendo con la edad si aumenta, como es habitual, la masa adiposa en detrimento de la muscular. También aquí se pueden encontrar infl uencias genéticas, ya que para un mismo ejercicio, la cantidad de energía gastada puede ser dis-tinta de unas personas a otras.


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Un estilo de vida cada vez más sedentario es un factor clave para explicar la elevada prevalencia actual de la obesidad y del sobrepeso, aunque una menor respuesta termogénica y un menor meta-bolismo basal también pueden contribuir al aumento de peso.

Es interesante también recordar que existen aproximaciones epigenéticas al problema de la obesidad, que señalan, por ejemplo, que una malnutrición durante la etapa de desarrollo fetal puede condi-cionar un genotipo “ahorrador” que podría explicar que en etapas posteriores de la vida, ante una sobreabundancia de alimentos, haya más tendencia a acumular reservas en forma de grasa12.

Peso normal, sobrepeso y obesidad: los límites del problema

¿Donde está la frontera entre peso normal y sobrepeso y entre este último y obesidad? Según el criterio adoptado por la IOTF, la OMS y la SEEDO, el límite para defi nir un estado de obesidad es un IMC superior a 30 kg/m2 y el peso normal estaría entre los valores de 18,5 y 24,9. El sobrepeso estaría pues entre 25 y 29,9. En función del IMC se diferenciaban clásicamente 3 grados o tipos de obesidad:

Figura 2. Límites del IMC (kg/m2) para defi nir las fronteras entre peso insufi ciente, normal, sobrepeso y obesidad en sus diferentes grados (Consenso SEEDO, 2007).


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tipo I (30 a 34,9), tipo II (35 a 39,9) y tipo III (igual o superior a 40). Sin embargo, recientemente, el Consenso SEEDO 20078 ha matizado y ampliado estos límites, estableciendo dos niveles o grados de sobrepeso, aumentando a 4 los tipos de obesidad y diferenciando entre obesidad mórbida y obesidad extrema, tal como se aprecia en la fi gura 2.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema

Los datos epidemiológicos sobre prevalencia de obesidad en España son ya relativamente abundantes y de-muestran que representa un problema real acuciante. El estudio SEEDO 200013 concluyó que el porcentaje de personas con un IMC superior a 30, es decir obesas, alcanzaba ya prácticamente al 15% de la población (tabla 2). Por lo que se refi ere a sobrepeso, asumiendo como tal un IMC entre 25 y 29,9, destaca que casi un 40% de personas están en sobrepeso (tabla 2). El estudio DORICA14, que recoge datos epidemiológicos de estudios realizados entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la población de nueve comunidades autónomas españolas, puso también en evidencia que había una mayor prevalencia de obesi-dad en las mujeres que en los hombres y particularmente a partir de los 45 años (tabla 3)

Tabla 2. Diferencias de género en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España.

IMC ≤ 18,5 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40

Hombres (%) 0,67 40,49 23,25 22,31 12,28 0,77 0,30

Mujeres (%) 1,65 50,40 15,51 16,83 12,58 2,46 0,66

Total* (%) 1,16 45,42 19,40 19,58 12,43 1,61 0,48

Tabla 3. Prevalencia de obesidad (IMC > 30) en España en función de la edad.

Grupos de edad (años) 25-34 35-44 45-54 55-60

Hombres (%) 7,1 11,7 16,9 21,5

Mujeres (%) 4,8 12,2 26,4 34,2

Total* (%) 5,9 12,0 22,0 28,5


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Además de con la edad, la incidencia de la obesidad también se correlaciona con el nivel socioeco-nómico y cultural, siendo más alta en los grupos de población más desfavorecidos socioeconómica- o culturalmente.

La situación de España no es excepcional respecto al resto de las denominadas sociedades indus-trializadas. Todo el mundo sabe que la obesidad es un problema de largo alcance y que países como los Estados Unidos de América tienen el dudoso honor de ser pioneros aventajados en la incidencia del problema. La población obesa (IMC > 30) en Estados Unidos ya rondaba el 15% en los últimos años de la década de los 70 y se acercaba al 25% a principios de los 90. En Europa, según reveló el proyecto MONICA de la OMS (1995), hay una gran variabilidad en la prevalencia de obesidad de unos países a otros, siendo la más elevada la de los países mediterráneos y la del este de Europa. España tiene un índice de obesidad inferior a países como los Estados Unidos, Alemania, Polonia o Hungría, pero superior al de Australia, los Países Bajos, Suecia, Francia y Bélgica15.

En defi nitiva, las dimensiones del problema quedan bien refl ejadas en el informe de la Organiza-ción Mundial de la Salud, en el que se indica que en el mundo hay algo más de 300 millones de adultos que sufren obesidad y en países como Estados Unidos, una cuarta parte de la población es obesa. En Europa el porcentaje es aún algo menor pero está aumentando rápidamente. Según datos de la OMS2, en la actualidad ya hay países europeos en los que más de la mitad de la pobla-ción adulta tiene sobrepeso y, si no se invierte la tendencia, se estima que en el 2010 habrá 150 millones de personas adultas obesas (20% de la población) y 15 millones de niños obesos (10% de la población).

Dentro del macroproblema de la obesidad en general, hay que destacar el caso particular de la obe-sidad infantil, ya que su proporción y sobre todo su signifi cación son especialmente preocupantes16. Por primera vez se apuntan estimaciones de que la expectativa de vida de las actuales generaciones de niños puede ser menor que la de sus progenitores, debido básicamente a que se están exponien-do a los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, principales responsables de la mortalidad, a edades mucho más tempranas de las que lo habían hecho sus padres. Según datos del estudio Enkid17, la prevalencia de obesidad ronda el 22% y el 10% en niños y niñas, respectivamente, en la franja de edad de 10 a 13 años.

Si se compara con otros países europeos, España se sitúa en una posición intermedia en el por-centaje de obesidad en adultos pero, en lo que se refi ere a la población infantil, presenta una de las cifras más altas. Según datos de la IOTF de 20044, los países europeos que presentan un mayor índice de sobrepeso en la población infantil (8 a 11 años) son España, Italia y Grecia, con porcentajes que alcanzan el 30% de la población de esta edad. Merece una refl exión que las mayores tasas de exceso de peso se den en los países que tradicionalmente se asociaban a la dieta mediterránea.


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Pero de todo lo anterior, quizás lo más preocupante sea que las cifras no paran de crecer y la cruda realidad es que han ido aumentando en los últimos años. Tanto es así, que se ha estimado que si no se invierte la tendencia, la prevalencia de la obesidad podría doblarse en los próximos 25 años.

Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad

La etiología de la obesidad es también un tema complejo. Es absolutamente cierto que infl uye el estilo de vida, sobre todo en lo que se refi ere a hábitos alimentarios y a grado de sedentarismo, pero también infl uyen componentes genéticos, que favorecen la acumulación de grasa. Se han señalado más de 600 genes que pueden tener implicaciones en la predisposición a sufrir problemas de obe-sidad. Si bien cabe contemplar la posibilidad de que el origen de la obesidad pudiera en algún caso estar relacionado con alteraciones en un solo gen, hay que considerar como más general que este problema parece ser el resultado de alteraciones poligénicas que podrían además estar infl uenciadas por factores ambientales. Así, se estima que hasta un 30-40% de los problemas de obesidad podrían tener su origen en causas genéticas mientras que las infl uencias ambientales explicarían el resto18. La predisposición genética para la obesidad está relacionada tanto con la ingesta como con el gasto energético y son objeto de investigación actual los mecanismos implicados.

Existen discrepancias en los resultados de los estudios en los que se pretende relacionar la ingesta de grasa o azúcares con la obesidad. En algunos casos las conclusiones apuntan a que la elevada ingesta de grasa es el principal factor determinante mientras que en otros se culpabiliza sobre todo al azúcar. Menos discrepancias se observan cuando se utilizan como variables de estudio los parámetros de medida de actividad física, observándose una mayor coincidencia entre la adiposidad o la tendencia a padecerla y la baja actividad física.

Según los resultados del estudio EnKid17, los factores asociados al estilo de vida que determinan la incidencia de obesidad infantil son, entre otros, el sexo, ya que es más frecuente en niños que en niñas, el bajo nivel de instrucción materna y el bajo nivel socioeconómico de la familia. También se ha visto en este estudio que los problemas de peso son más frecuentes en niños con un peso al nacer superior a los 3,5 kg y en los que no han sido alimentados en los primeros meses de vida con lactancia materna. Respecto a factores alimentarios, se ha identifi cado que la mayor frecuencia de sobrepeso se asocia a una ingesta elevada de grasa, mayor que el 38% del total de las calorías diarias (recorde-mos que lo recomendable sería no superar el 30-35%), un consumo elevado de bollería, refrescos y embutidos y, por el contrario, una ingesta baja de frutas y verduras. Todo ello unido a que cada vez


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los niños son más sedentarios, porque han reducido notablemente sus actividades deportivas y de-dican la mayor parte de su tiempo de ocio (más de 3 horas al día) a actividades lúdicas pasivas como ver la televisión, los juegos de ordenador o los videojuegos.

Enfermedades relacionadas con la obesidad

La obesidad es por sí misma una enfermedad pero también es un claro factor de riesgo de otras enfermedades crónicas, en gran medida responsables de fallecimientos en las poblaciones desarrolla-das e industrializadas. La obesidad es por tanto una enfermedad que reduce la esperanza de vida de quien la padece. Entre las enfermedades que pueden presentarse con mayor frecuencia en las perso-nas obesas destacan las que se citan en la tabla 4 y a las que cabría sumar los problemas psicosociales y la marginación social que sufren los obesos (simplifi cado de Salas-Salvadó et al8).

La obesidad abdominal se considera la más peligrosa por su mayor relación con el riesgo de sufrir el denominado síndrome metabólico o síndrome X, que se caracteriza por presentar, además de obesi-dad, otros síntomas de trastornos en el metabolismo de lípidos e hidratos de carbono (resistencia a

Tabla 4. Enfermedades más frecuentes en personas obesas que en las que mantienen peso normal.

• Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2

• Dislipemias: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia

• Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica y otras)

• Accidentes cerebrovasculares

• Hipertensión arterial

• Hiperuricemia y gota

• Síndrome de hipoventilación y apneas del sueño

• Enfermedades osteoarticulares

• Cáncer de colon y próstata en hombres y de mama, endometrio, cuello de útero y vesícula biliar en mujeres

• Enfermedades digestivas: esteatosis hepática, hernia de hiato, litiasis biliar

• Trastornos psicológicos


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la insulina, glucosa basal elevada, dislipemia, hipertensión arterial). El síndrome metabólico aumenta signifi cativamente el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.

La grasa abdominal, además de la función de reserva energética, tiene una actividad secretora de diver-sas adipoquinas19. Entre los productos liberados por este tejido adiposo se encuentran ácidos grasos no esterifi cados (NEFA – Non Esterifi ed Fatty Acids), cuyo exceso favorece la aparición de resistencia a la in-sulina, al actuar sobre los receptores de esta hormona en el tejido muscular y hepático. También, diver-sas citoquinas (TNF-α, adiponectina, leptina) que actúan como antagonistas de la insulina y, en el caso de la leptina, como factor regulador del apetito e, igualmente, libera el factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1 – Plasminogen Activation Inhibition) y varias adipocitoquinas proinfl amatorias que conjuntamente contribuyen al establecimiento de un estado protrombótico y proinfl amatorio, que favorece la aparición de las citadas enfermedades asociadas a la obesidad abdominal.

Estrategias contra la obesidad

Las dimensiones del problema de la obesidad son de tal alcance que diversas organizaciones, así como muchas administraciones gubernamentales, han tomado carta en el asunto y han elaborado y publicado propuestas de actuación a varios niveles para intentar frenar la epidemia. En esta línea, la OMS ha sido en cierto modo pionera con la publicación en 2004 de la “Estrategia mundial OMS so-bre dieta, actividad física y salud”20, en la que, tras consultas con estados miembros, organizaciones de la ONU, representantes de la sociedad civil y del sector privado, se plantean refl exiones y propues-tas para promover y proteger la salud mediante el establecimiento de políticas y planes integrales para promover dietas saludables y la práctica de actividad física, con la implicación de la sociedad civil, el sector privado y los medios de difusión.

En España, uno de los países más afectados de Europa por el problema de la obesidad, se ha puesto en marcha, siguiendo las directrices marcadas por la OMS, el programa o la estrategia NAOS (Nu-trición, Actividad Física y Obesidad), cuyo objetivo es invertir la tendencia creciente a la obesidad actuando sobre dos ejes fundamentales: mejorar los hábitos alimentarios y promover la práctica de ejercicio físico de todos los ciudadanos y especialmente de la población infantil. Esta estrategia, impulsada desde 2005 por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) se plantea a 4 niveles de intervención: familiar y comuni-tario, educacional, empresarial y sanitario y en síntesis sus objetivos son21:

• Realizar, elaborar o promover programas de educación nutricional en el ámbito familiar, escolar y comunitario.

• Estimular la práctica de actividad física regular.


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• Establecer un marco de colaboración con empresas alimentarias para promover la producción y distribución de alimentos que ayuden a seguir una alimentación sana y equilibrada.

• Establecer protocolos en atención primaria para la detección sistemática de la obesidad.

Todo ello con la meta clara de disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad pero también con la voluntad de aportar una imagen positiva, asumiendo el mensaje ya clásico de que no hay alimentos buenos o malos, sino unas dietas bien o mal equilibradas.

Entre los objetivos que se deben alcanzar en el ámbito familiar y comunitario destaca la voluntad de sensibilización a la población en general sobre el impacto positivo de llevar una vida sana. Para ello se han realizado ya, y continúan llevándose a cabo, campañas divulgativas, difusión de trípticos, ma-nuales y otras medidas para promover estilos de vida saludables, especialmente en lo que se refi ere a alimentación y actividad física. En el ámbito escolar el objetivo es claro, promover que dentro y fuera de la escuela los niños conozcan y en lo posible adopten un estilo de vida más saludable, al mismo tiempo que se busca incidir en la mejora de los menús escolares y en establecer limitaciones en la venta de productos de alta densidad energética en las máquinas de vending ubicadas en el entorno escolar. Esta iniciativa no es exclusiva de España y así, por ejemplo, en Gran Bretaña, en septiembre de 2005 ya se anunciaba que a partir del año siguiente (septiembre de 2006) quedaría prohibida la venta de productos ricos en grasa, sal o azúcar en las escuelas inglesas22. Más aún, con la consiguien-te polémica porque algunos pensaron que era una medida desproporcionada, la prohibición en las escuelas inglesas alcanzó a la venta de leche entera23. Volviendo al entorno español y también en el ámbito escolar, el programa PERSEO24, con el lema “come sano y muévete”, tiene como objetivo global promover la adquisición de hábitos alimentarios saludables y estimular la práctica de actividad física regular entre los escolares. Este programa consiste en un conjunto de intervenciones sencillas en los centros escolares, dirigidas al alumnado de entre 6 y 10 años, implicando también a las familias y actuando simultáneamente sobre el comedor y el entorno escolar para facilitar la elección de las opciones más sanas.

Respecto al sector empresarial, se ha suscrito un convenio entre el Ministerio de Sanidad y la Fede-ración de Industrias de Alimentación y Bebidas (FIAB) para que de forma voluntaria las empresas vayan introduciendo cambios tanto en la composición de los alimentos, para hacerlos más saludables (reducción de grasa, azúcar, sal, etc.), como en la información que se proporciona en el etiquetado y la publicidad de los mismos. En concreto, respecto a la publicidad se ha creado lo que se ha denomi-nado el “Código PAOS” de autorregulación de la publicidad al que se han acogido voluntariamente muchas empresas alimentarias, que representan del orden del 75% de la inversión publicitaria en el sector alimentario. Este código, pionero en Europa y resultado de un acuerdo entre la AESAN y la FIAB, tiene como objetivo que la publicidad sobre alimentos dirigida a menores fomente estilos de vida saludables para ayudar a prevenir la obesidad infantil. El Código PAOS se aplica especialmente a la publicidad de productos alimenticios dirigida a niños menores de 12 años, se rige por unos princi-pios éticos de legalidad y lealtad, e incide en la forma en que se emiten los mensajes y en la mayor


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vulnerabilidad de los menores en la percepción de los mismos. También regula algunas prácticas co-munes en los anuncios publicitarios, como es la aparición de personajes populares entre los niños.

A modo de ejemplo de los resultados de la aplicación de este código, se puede señalar que en el periodo de 1 año, de febrero de 2005 a febrero de 2006, se produjo una reducción del 60% en el número de anuncios en televisión sobre alimentos destinados a niños con la presencia de per-sonajes famosos. Más ejemplos de actividades realizadas en este y otros ámbitos se pueden consultar en la página web de la AESAN, en sendos informes correspondientes al primer y segundo año de la implantación de la estrategia NAOS.

Finalmente, en el ámbito sanitario, el objetivo es que la comunidad médica pueda detectar de forma sistemática el sobrepeso y la obesidad, como parte de la exploración general en una visita de atención primaria25. La creación de un observatorio de la obesidad es también una medida impulsada dentro de la estrategia NAOS al efecto de cuantifi car y analizar periódicamente los resultados de la misma y eventualmente revisar y adaptar sus actuaciones.

Asumiendo la importancia del tratamiento de los problemas de peso en atención primaria, endocri-nólogos de toda España reunidos en el foro “ACTUA” (Abordaje y recomendaciones de actuación útil sobre el exceso de peso en Atención Primaria) tras debatir sobre el problema acordaron la elaboración de una guía, con cinco mensajes clave19:

a) El exceso de peso refl eja normalmente un exceso de grasa corporal y por ello la lucha contra la obesidad tiene como objetivo reducir el exceso de grasa corporal.

b) El éxito requiere un paciente automotivado: la motivación es un requisito previo.c) En el tratamiento de la obesidad los objetivos deben ser individualizados, realistas y pactados con

el paciente.d) Los profesionales deben utilizar todos los recursos terapéuticos a su alcance.e) Cualquier logro, por pequeño que sea, debe reconocerse como positivo y benefi cioso.

En línea con los planteamientos de la OMS y con la iniciativa española de la estrategia NAOS, en 2007, la Comisión Europea publicó el libro blanco “Estrategia europea sobre problemas de salud relacionados con la alimentación, el sobrepeso y la obesidad”26, que tiene por objeto establecer un planteamiento integrado de la UE para contribuir a reducir los problemas de salud relacionados con la mala alimentación, el sobrepeso y la obesidad y del cual se puede destacar la alusión que se hace a la necesidad y la importancia de hacer un buen seguimiento de las medidas o actividades que se hagan a fi n de evaluar su efi cacia y, eventualmente, reorientarlas para mejorar sus resultados. Se reconoce en este documento que ya se han implantado numerosas iniciativas para mejorar la alimentación y para estimular la actividad física, pero se denuncia la falta de propuestas para evaluar su efi cacia. Ciertamente, como señala Arrestegui-Segalés27, es un documento cargado de buenas intenciones pero con numerosas imprecisiones.


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Dentro de las posibles estrategias para la lucha contra la obesidad no puede olvidarse en el contexto actual el posible papel que pueden tener los alimentos funcionales “antiobesidad”. Para el diseño de estos alimentos hay diversas líneas de actuación posibles28:

a) Productos para inhibir la ingesta de alimentos, bloqueando señales orexígenas o potenciando señales anorexígenas o limitando la biodisponibilidad de algunos nutrientes.

b) Productos con valor calórico reducido, sustituyendo azúcares o grasas por compuestos de menor valor calórico o menos digeribles.

c) Productos que estimulen el gasto energético (termogénesis).d) Productos que reduzcan la deposición de grasa (lipogénesis).

Hay que señalar, no obstante, que en la actualidad el éxito contrastado de la mayoría de estos alimen-tos funcionales es más que modesto. Igualmente, según la opinión de la Sociedad Española de Endo-crinología y Nutrición (SEEN )29, tras una revisión bibliográfi ca sobre la efi cacia de una amplia variedad de productos antiobesidad actualmente en el mercado, no hay evidencia científi ca sufi ciente para avalar su uso, ya sea porque no hay resultados positivos o porque no hay estudios bien diseñados para demostrarlos30. Más o menos a las mismas conclusiones han llegado otros autores como Saper y cols.31 al concluir que la mayoría de los productos comunes para la pérdida de peso son inefi caces y en algunos casos pueden ser incluso inseguros. Pese a ello, es un mercado importante ya que se estima que un 80% de los españoles que quieren adelgazar gastan del orden de 60€ mensuales en todo tipo de tratamientos.

El tema de la seguridad de los “adelgazantes milagro” hace tiempo que está sobre la mesa de la refl exión y la controversia. Algunos piensan que a pesar de las dudas sobre su efi cacia, te-niendo en cuenta las dimensiones del problema, su uso puede ser tolerado, que no es lo mismo que científi camente recomendando, por si acaso contribuyeran de alguna manera a mejorar la situación actual. Otros piensan que sólo se aplicará mano dura en la regulación normativa del uso de estos productos si aparecen fallecimientos directamente atribuibles a su consumo. La epidemia creciente de obesidad, la también creciente presión social sobre los gordos, la imagen distorsionada de la asociación peso y estética, y las frecuentes alusiones a la correlación inversa entre obesidad y salud pueden ser elementos o factores clave para augurar que se avecinan acontecimientos respecto a estos productos en los próximos años. Esperemos que no se cumplan los malos augurios y que sin que se produzcan fallecimientos, se pueda disponer de los argumen-tos científi cos que justifi quen la regulación o, si fuera el caso, la prohibición de estos productos. Realmente ya existen algunos datos más que preocupantes y, por citar uno muy reciente (mayo de 2008), señalemos que investigadores en cardiología de Estados Unidos, tras valorar los pro-ductos adelgazantes a la venta por Internet, concluyeron que 3 de cada 4 de ellos contenían sustancias que podrían provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales. En sus conclusio-nes también destacaron que aunque había información sobre su composición, en ningún caso se advertía de sus potenciales efectos adversos32.


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Conclusiones

La obesidad es una enfermedad crónica que se desarrolla a lo largo del tiempo y que requiere también un tratamiento a largo plazo. Los resultados no se aprecian de inmediato y las recaídas son frecuentes. Las principales herramientas terapéuticas son la dietoterapia, con el objetivo de conseguir un balance energético negativo, es decir que el gasto supere la ingesta, el ejercicio físico para aumentar el gasto energético, el tratamiento psicológico para intentar modifi car la conducta alimentaria y el estilo de vida en general y para disociar, por ejemplo, ansiedad y otros problemas psicológicos de la ingesta de alimentos, terapia farmacológica y tratamiento quirúrgico, fundamentalmente cirugía bariátrica para los casos de obesidad mórbida. Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo injustifi cable renunciar a cualquier medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo, aunque asumiendo, por supuesto, que de momento no se ha descubierto la panacea para la solución defi nitiva. No obstante, sin ningún tipo de duda, la mejor estrategia para evitar el problema de la obesidad es el abordaje preventivo. Nunca mejor dicho en este tema el lema de “más vale prevenir que curar”.

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Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son?

Àngels Roura Regincós

Introducción

Los sustitutivos de una comida son alimentos diseñados, tal como su nombre indica, para remplazar una comida, pero con un aporte reducido en calorías (en referencia a una comida normocalórica) y un perfi l nutricional pensado para evitar desequilibrios nutricionales. Empezaron a comercializarse hace alrededor de unos 30 años como una herramienta para ayudar a los consumidores a perder peso.

En su origen se inspiraron en los productos de alimentación enteral oral destinados a personas mayo-res o enfermas que tenían defi ciencias nutricionales. En base a estos productos, se aplicaron mejoras y modifi caciones y se empezaron a presentar como una manera simple de conseguir una nutrición equilibrada en el propósito específi co del control del peso.

Los primeros sustitutivos de comida se presentaban como preparados en polvo para batidos, a re-constituir con leche o con agua. Gradualmente se han ido incorporando nuevas tipologías de alimen-tos a esta categoría, de modo que ahora pueden encontrarse en el mercado desde barritas –formato más popular- a galletas, platos preparados, preparados en polvo para sopas o cremas, etc.

Marco legal

Los sustitutivos de una comida para control del peso, tal como se denomina legalmente esta categoría de productos, son alimentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético con el obje-tivo de reducir el peso corporal. Se encuentran dentro del grupo de “Preparados alimenticios para regí-


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menes dietéticos y/o especiales”1, categoría que incluye diversas tipologías de alimentos que, dada su posible incidencia sobre la salud pública, disponen de una reglamentación técnico-sanitaria específi ca. Dentro de esta categoría, además de los anteriores, encontramos también los productos destinados a la alimentación infantil, los productos sin gluten, hipoalergénicos, para diabéticos...

El objetivo principal de los sustitutivos de comida es garantizar un défi cit energético que permita, en el marco de una dieta adecuada a este propósito, la reducción del peso corporal. La reglamentación que se les aplica responde a la necesidad de asegurar que este tipo de alimentos, además del défi cit energético necesario, aporten también una composición nutricional equilibrada que permita obtener los benefi cios deseados sin riesgo para la salud del consumidor, aun utilizados durante largos perio-dos de tiempo.

En este sentido, los sustitutivos de una comida quedan enmarcados en la Directiva 96/8/CE2,3 y en su transposición a la legislación española mediante el R.D. 1430/19974. Ambas reglamentaciones establecen los requisitos de composición y etiquetado de los alimentos diseñados para ser utilizados en dietas de adelgazamiento de bajo valor energético. En esta reglamentación se defi nen dos tipos de productos:

• los alimentos presentados como sustitutivos de la dieta completa• los alimentos presentados como sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria.

Las dos tipologías de producto deben ajustarse a unos criterios de composición distintos y defi nidos en función de su pretendido uso. Asimismo, en cuestiones de etiquetado y publicidad, se establecen varios extremos que deben ser respetados tanto por los sustitutivos de una dieta completa como por los sustitutivos de una comida. En cuanto a los elementos obligatorios en el etiquetado, los más destacados se enumeran a continuación.

• Se defi ne una denominación legal, que debe aparecer en el envase (según corresponda): a) sustitu-tivo de una comida para control del peso; b) sustitutivo de la dieta completa para control del peso.

• Se defi ne como obligatoria la presencia del etiquetado nutricional en el material de envasado. Esta información deberá ser expresada por 100 g y por la cantidad de producto que se propone para el consumo, incluyendo los parámetros de composición establecidos en esta reglamentación y que se tratarán en detalle más adelante.

• En los sustitutivos de una dieta completa, se deberá indicar que el producto proporciona cantida-des adecuadas de todos los nutrientes esenciales para un día, y que el producto no debe consu-mirse durante más de 3 semanas sin consejo médico.

• En los sustitutivos de una comida se deberá indicar que deben formar parte de una dieta de bajo valor energético que incluya otros alimentos.

• Se deberá mencionar la importancia de mantener una adecuada ingesta de líquidos.• Cuando se requiera, también será necesario indicar las instrucciones de utilización / preparación

del producto.


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2Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son?

• En cualquier caso no se podrá hacer referencia al ritmo o a la magnitud de la pérdida de peso a que puede llevar su consumo.

Obviamente, aparte de los elementos descritos, los sustitutivos de una comida también deberán cum-plir los requisitos generales exigidos por la Norma General de Etiquetado, Presentación y Publicidad de Alimentos5,6 y sus modifi caciones.

Características nutricionales

En sus inicios, los llamados productos sustitutivos eran alimentos sin requerimientos nutricionales ni características legales específi cas: era decisión de cada fabricante la composición de los mismos. Con buen criterio, en 1996, la Unión Europea decidió regular este tipo de alimentos con el objetivo de garantizar a los consumidores la efectividad y la seguridad nutricional de los mismos, aun si eran con-sumidos por periodos de tiempo prolongados. A partir de ese momento, cualquier producto acogido adecuadamente a esta denominación legal puede cumplir con su propósito plenamente y resultar una herramienta válida para el control del peso.

Como ya se ha comentado, las características nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una comida están escrupulosamente defi nidas tanto en la Directiva 96/8/CE como en el Real Decreto que la transpone. El objetivo del Regulador en el momento de fi jar tan estrictamente el perfi l nutricional de estos productos –que no queda defi nido con tanta escrupulosidad en ninguna otra categoría de alimentos- no era otro que la protección de los consumidores. Con este objetivo se obliga a que estos alimentos, además de proporcionar un valor energético limitado, aporten una parte signifi cativa de los elementos nutritivos esenciales de la dieta diaria.

Entrando en detalle, los criterios de composición que deben cumplir los sustitutivos de una comida son:

Energía

• Los sustitutivos de una comida deben aportar entre 200 y 400 kcal por comida

Considerando que en una dieta normocalórica, una comida estándar contiene entre 500 y 700 kcal7-9, con un aporte de entre 200 y 400 kcal se asegura una disminución signifi cativa de la energía suministrada.


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Proteínas

• Las proteínas contenidas en los sustitutivos de una comida deben aportar como mínimo el 25% de las calorías totales del producto, y como máximo el 50%.

• Estas proteínas deberán tener un índice químico (IQ) equivalente al de la proteína de referencia de la FAO/OMS (informe técnico num. 724, 1985) (tabla 1). Si fuera inferior al 100%, los niveles de proteína deberían aumentarse en la proporción correspondiente. En ningún caso este IQ podrá ser inferior al 80%.

• Se permite la adición de aminoácidos con el único fi n de incrementar el valor nutritivo de las pro-teínas y sólo en las proporciones necesarias para este fi n.

Aminoácido esencial g / 100 g de proteína

Cistina + Metionina 1,7

Histidina 1,6

Isoleucina 1,3

Leucina 1,9

Lisina 1,6

Fenilalanina + tirosina 1,9

Treonina 0,9

Triptófano 0,5

Valina 1,3

Tabla 1. Valores de referencia de aminoácidos esenciales para el cálculo del índice químico de las proteínas2.

*OMS. Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión conjunta FAO/OMS/UNU. Ginebra. OMS 1985 (Serie de informes técnicos de la OMS: 724)

El aporte proteico exigido en los sustitutivos de una comida parece, a priori, superior a las recomen-daciones nutricionales que ya en 1988 el grupo de expertos de la FAO-OMS estableció: se indicaba que las proteínas deben aportar entre un 12 y un 15% de las calorías totales ingeridas, y, en cual-quier caso, ser aportadas en cantidades superiores a 0,75 g de proteína de alto valor biológico por kg y por día. Posteriormente, la misma FAO-OMS, en 2003, en el informe sobre dieta, actividad física y prevención de enfermedades cardiovasculares10, amplía este rango situándolo entre el 10 y el 15%.


31


Esta diferencia entre los valores de las recomendaciones generales y las de los sustitutivos de una comida se justifi ca fácilmente si valoramos los requerimientos proteicos en valor absoluto y en el con-texto de una dieta hipocalórica y no en porcentual sobre calorías totales. Veámoslo con un ejemplo aplicado a un individuo estándar:

Tenemos, por lo tanto, unas recomendaciones proteicas de entre 50 y 75 g de proteína al día, de las cuales, en el marco de una dieta de adelgazamiento o mantenimiento del peso, podemos conseguir entre 12,5 y 25 g a través del uso de productos sustitutivos. En valores relativos, pues, tendríamos que los sustitutivos de una comida estarían aportando alrededor de un 25-50% de las recomenda-ciones nutricionales en cuanto a proteínas. Esta no es una cantidad exagerada si tenemos en cuenta que la misión de estos alimentos es sustituir una de las comidas principales y que éstas deben aportar entre el 20 y el 40% de las calorías diarias totales8,9,11 y, en consecuencia, un porcentaje similar de las distintas categorías de nutrientes.

Por lo tanto, una dieta de adelgazamiento estándar con sustitutivos de comida no debería conside-rarse hiperproteica. En cualquier caso, cuando se considere necesario prescribir este tipo de dietas, los sustitutivos pueden ser también una buena herramienta para asegurar o incrementar el aporte proteico de la dieta.


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Tabla 2. Aporte mínimo por comida de vitaminas y minerales exigidos a los sustitutivos de una comida.

CDR = Cantidad diaria recomendada según directiva 90/496/CEE del Consejo12. * porcentajes referidos a DRI (Dietary Reference Intakes) según (7)

VITAMINAS APORTE MÍNIMO % CDR

Vitamina A 210 μg 26

Vitamina D 1,5 μg 30

Vitamina E 3 mg 30

Vitamina C 13,5 mg 22,5

Tiamina – Vitamina B1 0,33 mg 23,6

Ribofl avina- Vitamina B2 0,48 mg 30

Niacina-Vitamina B3 5,4 mg 30

Vitamina B6 0,45 mg 22,5

Folato 60 μg 30

Vitamina B12 0,42 μg 42

Biotina 4,5 μg 3

Ácido Pantoténico 0,9 mg 15

MINERALES APORTE MÍNIMO % CDR

Calcio 210 mg 26

Fósforo 165 mg 21

Potasio 500 mg 10,6*

Hierro 4,8 mg 34

Zinc 2,85 mg 19

Cobre 0,33 mg 37*

Yodo 39 μg 26

Selenio 16,5 μg 4*

Sodio 172,5 mg 11,5*

Magnesio 45 mg 15

Manganeso 0,3 mg 13*


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Grasas

• La energía procedente de las grasas no podrá superar el 30% del valor energético total del pro-ducto.

• En cualquier caso, el contenido en ácido linoleico no será inferior a 1 g por comida.

En este caso, el requerimiento en los sustitutivos coincide con la recomendación de la FAO/OMS10 sobre los requerimientos de grasas en una dieta equilibrada. Cabe destacar la obligación de aportar por lo menos 1 g de ácido linoleico, ácido graso esencial del grupo de los ω-6.

Vitaminas y minerales

• Las cantidades de vitaminas y minerales por comida que deberán aportar, por lo menos, los susti-tutivos de una comida quedan refl ejadas en la tabla 2.

Puede verse cómo los aportes en vitaminas y minerales requeridos por la reglamentación aplicable rondan el 30% de las CDR (cantidades diarias recomendadas) o de las DRI (Dietary Reference Intakes) 7 según el caso. Este hecho se entiende desde la consideración de una dieta basada en 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) una de las cuales es reemplazada por sustitutivos de una comida, y 1-2 comidas secundarias (merienda y media mañana).

Productos sustitutivos vs productos normales

El interés de los consumidores por los productos que ofrecen benefi cios asociados a la pérdida o man-tenimiento del peso ha ido en incremento en las últimos años. Muestra de ello es el gran número de lanzamientos de productos con este benefi cio que ha tenido lugar en todo el mundo (fi g. 1)13.

Hay varios factores, interrelacionados entre sí, que lo han propiciado. En primer lugar, tenemos que hablar del “culto al cuerpo”, que es la preocupación general, que afecta a todas las clases sociales y grupos de edad, por el cuerpo, tanto en su vertiente estética (peso, formas, aspecto…) como por la salud en su sentido más holístico. Estar obeso o tener sobrepeso está mal visto e incluso es motivo de marginación. El deseo de conseguir los cánones de belleza establecidos lleva a muchas personas a modifi car, en mayor o menor medida, sus hábitos alimentarios, haciendo que el mercado abra un


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espacio creciente para los productos que de alguna manera puedan ayudar a conseguir este objetivo de peso. De hecho, según un reciente estudio, un 66% de la población española de entre 16 y 75 años declara que está interesado en controlar su peso, y que lo hace utilizando productos con bene-fi cios de control de peso14.

También hay que tener en cuenta que las tasas de sobrepeso y obesidad en las sociedades occiden-tales no han hecho más que incrementarse en las últimas décadas. Este hecho ha llegado de forma intensiva a los consumidores a través de los medios de comunicación y de las instituciones/organis-mos implicados, sensibilizando más, si cabe, a los consumidores al respecto de las enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad (enfermedad cardiovascular, diabetes...).

El tercer elemento en relación, es la creciente tendencia de búsqueda del bienestar. Junto con los masajes y los “spa´s”, la dieta “sana” se erige como uno de los iconos en los que se materializa esta tendencia. Bajo el concepto de “dieta sana” se encuentran motivaciones variadas, pero muy a menu-

Figura 1. Evolución de los lanzamientos de productos de control de peso. (Fuente: GNPD –Mintel13).


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do se considera una dieta sana aquella que, además de contribuir a mantener el peso, incluso ayuda a perderlo, en tanto que se asocia la delgadez con la salud.

Todo este contexto ha ido acompañado, tal como comentábamos anteriormente, por una oferta creciente, por parte de la industria alimentaria, de productos que intentan satisfacer estas nuevas necesidades para facilitarle al consumidor su objetivo de mantenimiento o de pérdida de peso.

El enfoque de los fabricantes de alimentos “convencionales”, en relación con el control de peso, es variado, y va desde la reducción de calorías, grasas o azúcares, a la incorporación de ingre-dientes con benefi cios asociados al control de peso (fi bras, ácido linoleico conjugado,...), pasan-do por el control del aporte energético mediante el control de las raciones. En algunos casos, el formato o la comunicación que se hace de estos productos puede llevar a su confusión con los sustitutivos de una comida.

La sustitución puntual de una comida por un producto “convencional” con el objetivo de reducir la ingesta energética para contribuir al mantenimiento/reducción del peso no tiene consecuencias nu-tricionales negativas, pero sí las puede tener la adopción de este tipo de sustituciones de forma más o menos habitual, por los desajustes nutricionales que se podrían derivar.

A continuación vamos a ver algunas comparativas de productos sustitutivos vs los productos “con-vencionales” homólogos, algunos de ellos comercializados con alegaciones relacionadas con el con-trol de peso, para ver dónde radican sus diferencias, y por lo tanto, de dónde pueden proceder los potenciales desequilibrios.

Barritas “convencionales” vs barritas sustitutivas de una comida

Existen en el mercado numerosos tipos de barritas – de cereales, de chocolate...- pero su composición dista mucho de la requerida para ser consideradas sustitutivas de una comida (tabla 3).

Como se evidencia en la tabla, las barritas “convencionales” existentes en el mercado, por su com-posición, no deberían utilizarse como sustitutivos de una comida en tanto que:

• Su composición proteica en todos los casos referenciados es muy inferior al valor mínimo necesa-rio y estipulado por la reglamentación aplicable a los sustitutivos de comida.

• El aporte en grasa es, en la mayoría de los casos, muy superior al límite máximo establecido.• No garantizan ningún aporte de vitaminas y minerales que cubra parcialmente las necesidades

diarias de los mismos.


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% Kcal de % Kcal Vit & Min Kcal/100 g proteínas de lípidos

Barrita sustitutiva Bicentury 27,5 29,7 sí 364

Barrita muesli avellana 7,6ª 34,4b no 423

Barrita cereales desayuno 6,7ª 25,7 no 420

Barrita cereales desayuno con frutas 7,9ª 20,0 no 405

Barrita de chocolate (oblea) 5,5ª 43,5b no 518

Barrita de chocolate (galleta y caramelo) 3,7ª 43,7b no 494

Barrita de chocolate (oblea)2 6,0ª 44,7b no 483

Barrita snack “saciante” 5,8ª 45,0b no 480

Tabla 3. Aportación energética de proteínas y grasas de distintos tipos de barritas disponi-bles en el mercado español.

a: aportación energética procedente de proteínas inferior al 25% b: aportación energética procedente de grasas superior al 30%

% Kcal de % Kcal Kcal/100 g proteínas de lípidos

Galleta sustitutiva Bicentury 26,9 30 417

Galleta tipo “maría” 5,9ª 35,4b 471

Galleta tipo “cookie” 5,9ª 42,3b 477

Barquillo relleno 4,0ª 43,2b 504

Galletas con fi bras bifi dus 6,5ª 43,0b 460

Galletas con fi bra 7,6ª 47,8b 412

Galletas sin azúcar 3,7ª 49,0b 465

Galletas “digestivas” 6,0ª 36,5b 476

Galletas para controlar el colesterol 5,8ª 28,7b 486

Galletas con relleno de crema cacao 5,4ª 37,1b 485

Galletas con tableta de chocolate 5,0ª 40,4b 484

Tabla 4. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de ga-lletas disponibles en el mercado español.



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Galletas “convencionales” vs galletas sustitutivas de una comida

Igual a como sucede en el caso de las barritas, existen muchos tipos de galletas en el mercado con composiciones muy dispares, y el hecho es, que por su composición nutricional, ninguna de ellas pue-de sustituir una comida de forma nutricionalmente equilibrada, a excepción de aquellas que están especialmente formuladas con este fi n (tabla 4).

Puede verse claramente cómo la composición nutricional de una galleta para que pueda entrar den-tro de la categoría de los productos sustitutivos de una comida y, por lo tanto, que pueda sustituir de forma nutricionalmente adecuada a una comida, dista signifi cativamente de la composición de cualquier tipo de galleta más o menos estándar: es necesario incrementar de forma muy signifi cativa el contenido en proteínas y reducir de forma importante el contenido en grasas. También sería nece-sario enriquecer las galletas con vitaminas y minerales para ajustarse a los requerimientos de los sus-titutivos. Todas estas necesidades acaban suponiendo un reto en la formulación de estos productos y un incremento del coste del producto que no se justifi ca para un producto “convencional”.

Cereales de desayuno

La sustitución de una de las comidas principales por el consumo de cereales “convencionales” es una práctica que algunos consumidores siguen. Si nos fi jamos en la tabla 5, se evidencia que el perfi l nutricional de los cereales analizados queda muy alejado del perfi l nutricional que deberían tener para constituirse, realmente, en una alternativa válida a los sustitutivos de una comida. Se debe, principalmente, a su reducido aporte proteico que, además, es de origen vegetal (cereales) y, por lo tanto, de menor calidad, en cuanto a su contenido en aminoácidos esenciales, que la proteína láctea, que es la que más habitualmente se utiliza en los productos sustitutivos.

Batidos “convencionales” vs batidos sustitutivos

Tal y como sucedía con las galletas y las barritas, también encontramos en el mercado batidos y simi-lares listos para tomar, que pueden ser formulados para convertirse en sustitutivos de comida. Como sucedía en los casos anteriores, la mayor parte de la oferta de batidos existente en el mercado es, naturalmente, de batidos no sustitutivos. Veamos en la tabla 6 la comparativa nutricional entre los sustitutivos y los “convencionales”.


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Copos de arroz y trigo 8,8ª 3,2 363

Copos de arroz y trigo con frutas 13,7ª 5,9 380

Copos de arroz y trigo con chocolate 13,0ª 15,8 399

Copos de maíz 20,0ª 11,3 280

Copos de maíz azucarados 7,5ª 2,2 372

Arroz infl ado 4,9ª 1,5 371

Arroz infl ado chocolateado 7,3ª 3,5 382

Tabla 5. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de cerea-les de desayuno disponibles en el mercado español.



Batido sustitutivo Bicentury 29,0 13,4 87

Batido de cacao std 11,4ª 17,5 77

Batido de cacao light 29,5 25,7 42

Bebida de yogur con frutas 15,2ª 10,3 79

Bebida de leche con frutas 2,0ª 3,1 59

Leche desnatada fermentada aromatizada 18,5ª 19 52

Tabla 6. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de bati-dos disponibles en el mercado español.


Como puede observarse, en esta categoría tenemos productos con una muy baja densidad ener-gética, debido al elevado contenido en agua de estos productos. El aporte calórico procedente de proteínas suele ser bastante elevado, debido a que en su mayoría se trata de productos que tienen como ingrediente principal la leche. En cuanto al contenido en grasas, siempre encontramos niveles que encajarían perfectamente en los requisitos que deben cumplir los sustitutivos, es decir, inferiores al 30% del valor calórico.


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Cabe destacar que uno de los productos registrados cumpliría tanto con los requerimientos de proteí-na como con los requerimientos de grasas para los sustitutivos. Sin embargo, cuando profundizamos y entramos a valorar el resto de parámetros nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una comida, se detecta una carencia en el aporte de vitaminas y minerales, así como un contenido insu-fi ciente en ácido linoleico.

Conclusiones

• Los sustitutivos de una comida son productos perfectamente regulados y defi nidos desde el punto de vista nutricional por la legislación vigente.

• Deben considerarse como una herramienta segura y efi caz en el control de peso, en base a su regulación, y a otros elementos que se irán analizando en los siguientes capítulos.

• Los sustitutivos de una comida no deben ser confundidos o sustituidos por sus homólogos “con-vencionales” por las importantes diferencias nutricionales que existen entre ellos.

Bibliografía

1. Real Decreto 2685/1076 de 16 de octubre, Reglamentación Técnico-Sanitaria para la elabora-ción, circulación y comercio de los preparados alimenticios para regímenes dietéticos y/o espe-ciales.

2. Directiva 96/8/CE de 26 de febrero relativa a los alimentos destinados a ser utilitzados en dietas de bajo valor energético para reducción de peso.

3. Directiva 2007/29/CE de la Comisión por la que se modifi ca la Directiva 96/8/CE relativa a los ali-mentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético para reducción de peso

4. Real Decreto 1430/1997, de 15 de septiembre, por el que se aprueba la Reglamentación Técnico Sanitaria específi ca de los productos alimenticios destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético para reducción de peso.

5. Directiva 2000/13/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de marzo de 2000 relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de etiquetado, presen-tación y publicidad de los productos alimenticios (y sus modifi caciones)

6. Real Decreto 1334/1999 por el que se aprueba la Norma General de Etiquetado, Presentación y Publicidad de los productos alimenticios.

7. National Academy of Science- Institute of Medicine. Food & Nutrition Board (2006) Dietary Reference Intakes: recommended intakes for individuals.


40


8. SENC (2004), Guía de la alimentación saludable.9. Muñoz M, Astiasarán I, Zazpe I. Alimentación y dietas óptimas. En: Muñoz M, Aranceta J, Gar-

cía-Jalón I. Nutrición aplicada y dietoterapia, 2ª, ed. Eunsa, 2004.10. WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases –Report of a Joint WHO/FAO Ex-

perts consult; WHO Technical Report Series 2003; 916.11. National Academy of Science – Panel on Macronutrients (2005) – Dietary reference intakes for

energy, carbohydrates, fi ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and aminoacids. 12. Directiva 90/496/EEC de 24 de diciembre de 1990 referente al etiquetado nutricional de los

productos alimentarios.13. GNPD (Mintel) (junio 2007). Weight management: fad or trend? –Trans category trend review.14. Instituto de Investigación Synovate. Estudio de Consumer Insights. Referencia 07 0580. Sep-

tiembre 2007.


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3

El consumidor de los sustitutivos de una comida en España

Eloísa de la Cierva Francés

Históricamente el perfi l del consumidor de productos sustitutivos de una comida se defi nía como una mujer urbana, de entre 45 y 54 años y de clase social media y media alta. Los estudios realizados en los últimos años por la principal marca de productos de alimentación para el control del peso, Bicen-tury, demuestran que el consumo de productos sustitutivos de una comida para la pérdida del peso se está abriendo a nuevos grupos sociodemográfi cos como los hombres y los jóvenes. El mantener un peso corporal correcto ya no está exclusivamente ligado al estereotipo de la mujer que cuida su ima-gen. La infl uencia del peso sobre la salud, hace que se convierta en vital para todas las personas.

La gente cada vez se cuida más, relacionando su peso corporal directamente con el buen estado de salud, sin olvidar, eso sí, los cánones estéticos que rigen la sociedad moderna1-3. El estudio de Consu-mer Insights llevado a cabo por Bicentury en el 2007 demuestra que el 66% de las personas españo-las entre 16 y 75 años están preocupadas por su peso y tienen una actitud activa hacia el control de su línea, adoptando hábitos de vida y consumiendo productos enfocados a tal fi n (fi gs. 1 y 2)4.

El discurso de las personas que Bicentury identifi có como preocupadas por su línea indica que el peso es importante para la salud, y aunque el nivel de identifi cación con los argumentos más vinculados a la imagen y la estética es notablemente menor, sigue siendo relevante: el 46% de las personas preocupadas por su peso reconoce que le gusta tener buena fi gura y el 33% declara que la imagen es muy importante. En este sentido, bien sea porque es socialmente más “correcto” relacionar la preocupación por el peso con el bienestar físico, bien porque ésta es la preocupación real, las perso-nas que reconocen estar preocupadas por su línea prefi eren desvincular este interés de la imagen y la estética.

Entre el grupo de población que afi rma estar preocupado por el peso, únicamente el 13% declara no hacer nada al respecto. El resto sostiene que debe hacer algún esfuerzo, ya sea para mantener el peso o para adelgazar.

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Figura 2. Actitud en relación al cuidado de su línea. (Fuente: estudio Consumer Insights)4.

Figura 1. Distribución de la población en relación al cuidado de su línea. (Fuente: estudio Consumer Insights)4.

Base: Total muestra (2.032 individuos)

Base: Al menos un poco preocupados por el peso (1.544 individuos; 76% de la población)


43

3El consumidor de los sustitutivos de una comida en España

De entre todas las posibilidades, la mitad de los individuos que tiene una actitud activa en el cuidado de su línea acude al dietista-nutricionista para buscar ayuda de un profesional.

Hábitos de consumo

Resumimos a continuación los resultados de una encuesta realizada a dietistas-nutricionistas (en total 471 profesionales encuestados) durante el II Congreso de la AED-N en Madrid en 20065:

• Pasar hambre con la dieta (el apetito excesivo, 52,4%) es referido como el principal obstáculo en el seguimiento de las dietas de adelgazamiento. Después vienen los problemas para seguir las dietas derivados del hecho de comer fuera de casa (45,6%) y la falta de motivación para continuar con la dieta (39,1%).

• Tres de cada cuatro nutricionistas (78,8%) declaran que comer fuera de casa supone un inconve-niente muy importante para el seguimiento de las dietas de adelgazamiento.

• Más de la mitad de los nutricionistas encuestados (54,1%) incluyen la utilización de barritas susti-tutivas dentro de las dietas de sus pacientes y un 15,7% lo hace de forma frecuente.

• Dentro de las razones argumentadas para su inclusión en las dietas destacan el efecto saciante, la comodidad de utilización dentro de dietas por problemas horarios y la facilidad para el control del ajuste calórico.

La sociedad moderna, con un estilo de vida en el que las personas disponen de menos tiempo para cuidarse y cada vez más comen fuera de casa, hacen del sustitutivo de una comida una alternativa muy fácil y cómoda para cuidar el peso dentro de cualquier tipo de pauta alimenticia equilibrada6-8.

Las personas que a menudo van al gimnasio, comen delante del ordenador en su trabajo o hacen recados a la hora de comer, a menudo optan por sustituir su comida con barritas o batidos sustitu-tivos ya que es sabido que este tipo de producto aporta los nutrientes necesarios para sustituir una comida y dotar a su cuerpo de las proteínas, grasas e hidratos de carbono necesarios para mantener el equilibrio nutricional y mantener el ritmo diario.

La fi gura 3 demuestra que, si bien sigue existiendo mucho consumo en el hogar y para cenar, el con-sumo en el trabajo o la facultad constituyen ya un 49% de los actos de utilización de los productos sustitutivos9.

Aunque el 49% de las personas que consumen productos sustitutivos de una comida lo hace cuando se pone a dieta para adelgazar, cada vez son más los actos de consumo durante todo el


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año como una herramienta válida para mantener el peso de forma constante o como atenuante de excesos cometidos en fi n de semana o para equilibrar los impedimentos que la vida moderna puede acarrear.

Compaginar una dieta de adelgazamiento con el trabajo, los estudios, el gimnasio o los recados no es siempre fácil ya que las alternativas para la alimentación fuera de casa son habitualmente desequi-libradas o incómodas, y prepararse la comida en casa para llevar no es siempre práctico. La comodi-dad, junto a la efi cacia y el equilibrio nutricional de los sustitutivos de una comida son los aspectos que más valora el consumidor de este tipo de productos (tabla 1)10.

Figura 3. Hábitos de consumo de sustitutivos de una comida. (Fuente: Estudio de Consumo)9.

Media ponderada (%) (n = 97 individuos)


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Tabla 1. Motivaciones hacia el consumo de productos dietéticos10.

MOTIVOS DE CONSUMO (%) BARRITAS BATIDOS GALLETAS TORTITAS GALLETAS BOLLERÍA BEBIDAS SUSTITUT. SUSTITUT. CONTROL DE ARROZ DIETÉTICAS INTEGRAL DE SOJA COMIDA COMIDA PESO INTEGRAL

Porque me ayudan a adelgazar/quitarme esos quilos de más en períodos concretos 47,0 47,1 22,7 12,0 13,8 14,6 6,3

Porque son cómodos a la hora de consumir 38,3 29,2 17,1 23,8 13,8 11,9 9,5

Porque me ayudan a cuidar la línea de forma regular 32,1 31,1 26,7 21,4 25,8 22,7 11,1

Porque es un producto que me permite compensar después de un exceso 31,4 24,7 13,7 7,4 6,1 6,2 5,6

Porque lo puedo llevar en un bolso/mochilla 28,4 7,4 12,1 8,7 11,5 5,6 2,3

Porque es un producto que puedo encontrar en el supermercado 26,1 18,4 16,1 27,0 24,2 19,7 25,1

Porque se pueden tomar entre horas sin renunciar a la salud (snack sano) 18,1 6,9 15,5 34,0 21,2 16,4 7,2

Por probar 16,5 18,7 12,9 18,7 13,5 12,3 19,2

Porque me ayuda a comer rápido sin renunciar a una dieta sana 16,5 11,6 6,3 6,0 5,5 3,7 4,3

Porque es un producto que me permite picar/tomar un snack sin tener remordimientos 15,7 2,8 23,4 42,1 23,0 14,8 2,3

Porque me ayudan a sentirme bien conmigo mismo/a 13,0 11,0 11,3 15,6 14,9 16,9 18,8

Porque son sanos 12,2 12,2 19,9 33,4 40,6 38,4 56,8

Porque me lo recomendaron 11,6 15,5 8,3 11,4 7,7 10,5 18,7

Porque me dan energía 9,9 12,0 9,2 12,7 9,6 12,5 13,8

Porque es un producto natural 4,9 5,8 10,8 25,5 23,3 23,7 40,4

Porque me ayuda a reducir el colesterol 2,3 3,3 7,3 6,8 12,0 12,8 24,5

Base (291) (135) (360) (234) (631) (252) (389)

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3

4

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El mercado de los sustitutivos de una comida en España

Las motivaciones por el cuidado de la línea y las actitudes activas analizadas en el Estudio de Consu-mer Insights de Bicentury generan una creciente demanda que mantiene muy dinámico el mercado de productos para el control del peso (para pérdida o mantenimiento) consolidando crecimientos de doble dígito desde hace varios años. Concretamente en el año 2007 creció un 10%, dato que aumenta en los primeros meses del año 2008 y se sitúa en un 18%.

Los sustitutivos de una comida representan el 17% del mercado de alimentos para el control de peso, con unas tasas de crecimiento de orden del 10% (fi g. 4)11 y más del 90% de sus ventas se realizan en el super/hipermercado. A medida que la demanda aumenta, las marcas que ofrecen productos susti-tutivos de una comida conocen mejor a sus consumidores, invierten más en comunicación e innovan constantemente buscando productos con mejoras organolépticas sustanciales, modos de uso más convenientes, ingredientes más sofi sticados y bases científi cas más sólidas.

Figura 4. Evolución ventas en Euros - Ventas valor y variación / Susti. Comida / Total España (Libreservicio + 100 m2). Periodos mensuales junio’07 a febrero’08. (Fuente: Nielsen)11.


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El mercado de los sustitutivos de una comida en España y Portugal está dominado por una marca: Bicentury, propiedad del Grupo Agrolimen, que con una visión responsable del control de peso, es una empresa basada en la investigación y el desarrollo, con unos laboratorios con tecnología de última gene-ración y que cuenta además con la colaboración de prestigiosos asesores en los campos de la nutrición y la salud. La respuesta del mercado a los esfuerzos de Bicentury ha sido contundente ya que en la actua-lidad es el líder absoluto en lineal de sustitutivos en España con un 66% de participación (fi g. 5)11.

Figura 5. Evolución fabricantes en valor-participación / Susti. Comida / Total España (Libreservi-cio + 100 m2). Participaciones > al 5%. (Fuente: Nielsen)11.

TAM LY1 TAM CY2

Bicentury 65,14 66,33

Nutrición & Santé 13,29 12,58

Marca del distribuidor 13,90 10,87

NLP Zerokilo 1,86 5,02

1: TAM LY: Año cerrado a febrero’07 (marzo’06 a febrero’07).2: TAM CY: Año cerrado a febrero’08 (marzo’07 a febrero’08).

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48


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4. Instituto de Investigación Synovate. Estudio de Consumer Insights. Referencia 07 0580. Sep-tiembre 2007.

5. Encuesta sobre hábitos alimentarios de los pacientes de los dietistas-nutricionistas presentes en el II Congreso de la AED-N (Madrid, 2006). Bicentury 2006.

6. Bowerman S. Meal replacements for weight management. Carefully chosen bars and shakes can be valuable. Adv Nurse Pract 2006; 14(8): 37-39, 65.

7. Egger G.Are meal replacements an effective clinical tool for weight loss? Med J Aust 2006; 184(2): 52-53.

8. Ashley JM, Herzog H, Clodfelter S, Bovee V, Schrage J, Pritsos C. Nutrient adequacy during weight loss interventions: a randomized study in women comparing the dietary intake in a meal replacement group with a traditional food group. Nutr J 2007; 6:12.

9. Instituto de Investigación Synovate. Hábitos de consumo de sustitutivos de una comida. Evalua-ción campañas Bicentury. Referencia 070004. Junio 2007.

10. Instituto de Investigación TNS. Brand Health Productos Dietéticos. Referencia PO 214706. Julio 2004.

11. Instituto de Investigación AC Nielsen. Panel Mercado de Dietéticos. Febrero 2008.


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4

Sustitutivos de la comida: evidencias científi cas de su efi cacia

M.ª Carmen Vidal Carou, Abel Mariné Font

Introducción

Un control riguroso y durante un tiempo sufi ciente de la ingesta de energía debe ser efi caz, al menos en teoría, para reducir el sobrepeso o la obesidad. El “Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica”1 así lo indica cuando señala que la restricción energética de 500-1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se tra-duce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana. También indica la SEEDO que esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y de 1.200-1.600 kcal/día en varones y que el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. Estudios como el de Ortega y cols2 verifi can la buena respuesta a un programa de pérdida de peso basado en la aproximación de la dieta al ideal teórico, a base de incrementar el consumo de alimentos para los que se observa un mayor alejamiento entre el consumo real y el aconsejado: cereales y verduras.

Los sustitutivos de las comidas a priori pueden permitir dicho control de una forma quizás más precisa y, sobre todo, más cómoda que una dieta convencional bien ajustada, al permitir una “dosifi cación” más fácil de la energía y nutrientes necesarios. No obstante las cuestiones que afectan a la obesidad son complejas e infl uyen factores genéticos y ambientales que obligan, antes de llegar a conclusiones prematuras, a probar experimentalmente que la hipótesis es correcta.

Los grandes esfuerzos son raros y si queremos que se nos haga caso sólo debemos proponer a las personas lo que es fácil y, si es posible, lo que les sea agradable.

Jean Anthelme Brillat Savarin


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En este capítulo se comentan diversos estudios experimentales, así como trabajos de revisión, que abordan esta cuestión. Hay que indicar que los diseños de los estudios son heterogéneos y, a veces, difíciles de comparar, por lo que hay que ser prudentes con las conclusiones y, en especial, con las generalizaciones.

Estudios realizados y resultados

Se exponen a continuación los estudios experimentales sobre el uso de sustitutivos de las comidas que estimamos más relevantes, así como también las evaluaciones y las conclusiones de diversas revisiones al respecto. Se han considerado aquellos estudios que aplican reducciones razonables o prudentes de ingesta energética y se han excluido los estudios con dietas muy bajas en calorías que requieren un riguroso control médico. La mayoría de las dietas estudiadas experimentalmente se sitúan en torno a las 1.200-1.500 kcal/día, por lo que pueden considerarse como bajas en calorías, y en ellas los sustitutivos de las comidas son un ingrediente importante pero no el único de la dieta, ya que se incluyen también alimentos y comidas convencionales.

Estudios experimentales

En este apartado, por orden cronológico, se comentan, de forma resumida, los resultados de los estudios experimentales más signifi cativos, clasifi cándolos en tres grupos en función de la pobla-ción diana del estudio: personas con sobrepeso u obesidad, pacientes diabéticos y pacientes con otras patologías.

Sustitutivos de las comidas, sobrepeso y obesidad

Estudios clínicos de intervención

Ditschuneit y cols. en 19993 estudiaron los efectos a largo plazo de una dieta restringida en energía combinada con 2 ó 4 sustitutivos de comida o de snacks al día en 100 pacientes obesos. La ingesta energética era de 5,2-6,3 MJ/día (1.200-1.500 kcal/ día) a base de alimentos convencionales en un grupo (A) y en el otro con sustitutivos de comidas y de snacks (B). La primera fase del estudio, pros-pectivo y aleatorizado, duró 3 meses y la segunda consistió en un estudio de 24 meses, caso-control, de mantenimiento de peso con una dieta restringida en energía y con sustitución de una comida y un


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4Sustitutivos de la comida: evidencias científi cas de su efi cacia

snack al día en todos los pacientes. La pérdida total de peso fue de 5,9% en el grupo A y de 11,3% en el grupo B, por lo que los autores concluyeron que los sustitutivos de comidas pueden ser efi caces para el control a largo plazo del peso y también para mejorar algunos biomarcadores de riesgo de patologías (tabla 1). Ditschuneit y cols.4 confi rman posteriormente sus resultados, sustituyendo una o dos comidas por sustitutivos líquidos (fi g. 1).

Estos mismos autores5 confi rman y extienden sus resultados hasta 4 años, estudiando 100 pacientes mayores de 18 años y con índices de masa corporal entre 25-40 kg/m2. El grupo A sigue una dieta hi-pocalórica (1.200-1.500 kcal), a base de 3 comidas y dos snacks y el grupo B una dieta isoenergética

Línea base 3 meses 15 meses 27 meses GRUPO (n = 100) (n =100) (n = 78) (n = 63)

Masa corporal (kg) A 92,7 ± 10,8 91,4 ± 11,6 87,5 ± 12,1 85,0 ± 11,8 B 92,6 ± 13,7 85,5 ± 13,4 84,3 ± 13,8 82,2 ± 13,4

Relación cintura-cadera A 0,90 ± 0,10 0,86 ± 0,21 0,85 ± 0,24 0,84 ± 0,18 B 0,89 ± 0,12 0,86 ± 0,18 0,85 ± 0,20 0,85 ± 0,19

PAS (mmHg) A 140 ± 14 141 ± 16 135 ± 12 138 ± 13 B 139 ± 15 130 ± 13 123 ± 11 124 ± 12

PAD (mmHg) A 83 ± 6 82 ± 5 78 ± 5 80 ± 6 B 82 ± 6 80 ± 5 76 ± 5 78 ± 5

Triacilglicerol (mmol/l) A 2,13 ± 1,34 2,15 ± 1,50 1,65 ± 0,53 1,77 ± 0,62 B 2,23 ± 1,24 1,75 ± 1,09 1,58 ± 0,41 1,40 ± 0,49

Colesterol (mmol/l) A 6,01 ± 0,94 5,84 ± 1,00 5,45 ± 0,93 5,69 ± 0,60 B 5,83 ± 1,01 5,79 ± 0,89 5,51 ± 0,53 5,35 ± 0,95

Colesterol HDL (mmol/l) A 1,27 ± 0,33 1,24 ± 0,31 1,24 ± 0,26 1,18 ± 0,17 B 1,31 ± 0,41 1,30 ± 0,74 1,24 ± 0,30 1,39 ± 0,77

Glucosa (mmol/l) A 5,05 ± 0,85 5,07 ± 0,79 4,55 ± 0,40 4,52 ± 0,42 B 4,97 ± 0,87 4,58 ± 0,74 4,75 ± 0,63 4,40 ± 0,39

Tabla 1. Medidas antropométricas y bioquímicas para las fases 1 y 2 del tratamiento con una dieta restringida en calorías (5,2-6,3 MJ / 1.200-1.500 kcal)* (según datos de Ditschu-neit y cols.3).

FASE 1 FASE 2

* Media ± desviación estándar. PAS, presión sanguínea sistólica. PAD, presión sanguínea diastólica. Durante la fase 1 (3 meses), el grupo A recibió únicamente una dieta restringida en calorías y el grupo B recibió una dieta también restringida en calorías con dos comidas y dos snacks reemplazados por productos de sustitución ricos en nutrientes y de contenido energético controlado; durante la fase 2 (24 meses), ambos grupos recibieron la dieta restringida y una comida y un snack fueron sustituidos por sustitutivos ricos en nutrientes y de contenido energético controlado


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con dos sustitutivos de comidas (batidos, sopas o barras) y una comida rica en frutas y verduras. Después de los 3 meses de pérdida de peso, todos los pacientes siguieron la misma dieta restringida en energía con un sustitutivo de una comida y un sustitutivo de un snack durante un periodo adicional de 4 años. Cada uno de los sustitutivos de comidas contenía 200-220 kcal. Hubo también mejoras en los parámetros bioquímicos (triglicéridos, colesterol, glucosa, insulina). Los autores destacan que el recurso a sustitutivos de la comida mejora el cumplimiento del régimen dietético y la consiguiente reducción de peso.

Ashley y cols. en 20016,7 estudiaron la incorporación de sustitutivos de comida en el marco de inter-venciones convencionales en el estilo de vida de los pacientes en el ámbito de la atención primaria. Se trata de un estudio interesante ya que compara tres formas de abordar el problema. Se estudian 113

Figura 1. Porcentajes de cambio en el peso corporal y en biomarcadores de riesgo de enfermedad tras 51 meses de tratamiento con una dieta energéticamente restringida de 1.200-1.500 kcal/día. Grupo A (n = 38) con una dieta restringida en energía con alimentos convencionales durante los 3 primeros meses seguido por una dieta restringida en energía y un sustitutivo de comida diario durante 48 meses. Grupo B (n = 37), pacientes con dos sus-titutivos y una comida baja en grasas durante los 3 primeros meses, seguidos por una dieta restringida en calorías y un sustitutivo diario durante 48 meses. Según Ditschuneit y cols.4

PPS Presión sanguínea sistólica. a p < 0,05 de la línea base. b p < 0,05 A vx.B


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mujeres premenopáusicas a lo largo de un año, que se dividen en 3 grupos: 1) grupo de intervención según la práctica tradicional bajo control de un dietista (1.200 kcal/día), 2) grupo de intervención bajo control de un dietista e incorporando sustitutivos de la comida (2 de las 3 comidas principales se sustituyeron por sustitutivos de la comida de 220 kcal), y 3) grupo de intervención en atención primaria, por parte de médicos y de personal de enfermería, que incorpora sustitutivos de la comida, como en el grupo 2. Para las 74 mujeres que completaron un año de seguimiento, los resultados fueron los siguientes:

• La intervención en atención primaria utilizando sustitutivos de la comida (grupo 3) fue tan efectiva como la del grupo bajo control dietético “tradicional” (sin sustitutivos de comidas), siendo las pérdidas de peso del orden de un 4,3% y de un 4,1%.

• Las personas bajo control dietético que usaron sustitutivos de la comida (grupo 2) tuvieron una pérdida de peso mayor, del orden de un 9,1%.

Es decir, Ashley y cols.6 concluyeron que un control dietético y el recurso a sustitutivos de la comida al mismo tiempo resulta más efi caz, consiguiendo reducciones de peso que van más allá del 5% y se acercan al 10% (tabla 2). Observaron, además, reducciones signifi cativas en el porcentaje de grasa corporal, índice de masa corporal, perímetro de cintura, gasto energético en reposo, nivel de insulina, colesterol total y lipoproteínas de baja densidad. Prolongando el tratamiento un año más, los resulta-dos sobre pérdida de peso y estabilización posterior se confi rmaron7.

Clifton y cols. en 20038 constataron que el consumo de 2 sustitutivos de la comida al día respecto a la ingesta de una dieta estructurada baja en grasa, a lo largo de 6 meses, tenía efectos del mismo orden, tanto en la reducción de peso (en torno a los 6 kg a los 3 meses y 9 kilos a los 9 meses) como en la mejora de parámetros asociados al metabolismo lipídico (triglicéridos y otros).

Variable Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Global (n = 23) (n = 26) (n = 25) (n = 74)

Cambio real de peso (kg) -3,4 ± 5,4 -7,7 ± 7,8 -3,5 ± 5,5 -5,0 ± 6,6

% cambio de peso -4,1 ± 6,4 -9,1 ± 8,9 -4,3 ± 6,5 -5,9 ± 7,6

IMC (kg/m2) -1,0 ± 2,0 -2,5 ± 2,7 -1,3 ± 2,0 -1,6 ± 2,3

Tabla 2. Cambios tras un año en el peso e índice de masa corporal* (según datos de Ashley y cols.6).

* Todos los valores media ± desviación estándar.Grupo 1: Intervención dietética tradicionalGrupo 2: Intervención dietética introduciendo sustitutivos de comidaGrupo 3: Intervención en atención primaria, con sustitutivos de comida y con intervención médica y de enfermería


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Fisberg y cols. en 20049 estudiaron los efectos de una dieta hipocalórica (1.300- 1.500 kcal), variable en función de que el índice de masa corporal de los sujetos fuera inferior o superior a 30 kg/m2, empleando sustitutivos de comidas (sólidos o líquidos con 200-220 kcal), sobre el peso corporal, el perfi l lipídico y los niveles de glucosa e insulina en plasma, en 78 sujetos entre 20 y 50 años. El estudio se realizó durante 6 meses y se dividió en 2 fases de 3 meses: una primera de reducción de peso y la segunda de mantenimiento. El grupo A (control) tuvo 3 meses de orientación nutricional y de salud seguidos de 3 meses con un sustitutivo de comida; el grupo B (intervención) consumió 2 sustitutivos de comidas al día, reemplazando una comida principal (co-mida o cena) y una menor (desayuno), junto con una orientación nutricional y de salud durante 3 meses y en los 3 meses siguientes con un sustitutivo de comida. Ambos grupos experimentaron una reducción signifi cativa del peso corporal, de la masa grasa y del índice de masa corporal a los 3 y 6 meses. El grupo B experimentó sin embargo una reducción de peso mayor (fi g. 2), y en un 25 % de los casos la reducción fue superior al 10% del peso inicial. Es importante destacar que los parámetros bioquímicos (triglicéridos, colesterol LDL y glucosa) sólo se redujeron signifi -cativamente en los individuos del grupo B.

Figura 2. Promedio porcentual del cambio de peso durante seis meses de tratamiento, en el grupo A (control) y el grupo B (intervención). Según Fisberg et al9.


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Basulto y cols. en 200710 llevaron a cabo un estudio de intervención dietética de ocho semanas en el que compararon un grupo con dieta hipocalórica (control) y otro con dieta hipocalórica y productos sustitutivos de las comidas (intervención). El grupo control seguía un patrón de dieta mediterránea y el de intervención 5 días a la semana reemplazó una comida principal por sus-titutivos. La ingesta calórica en ambos casos era de 1.300-1.500 kcal. El grupo control perdió una media de 4,0 kg y el de intervención 4,4 kg. Las diferencias no fueron estadísticamente signifi cativas, por lo que la conclusión es que tanto los sustitutivos de las comidas como el tra-tamiento dietético convencional fueron efectivos para perder peso y reducir otros marcadores antropométricos.

En 2007 Ashley y cols.11 compararon las ingestas de nutrientes entre un grupo de pacientes que siguió una pauta dietética tradicional y otro que introdujo sustitutivos de comidas, durante un año. Concluyeron que la ingesta de nutrientes fue más correcta en el segundo grupo, aunque sin llegar a défi cits signifi cativos en el primer grupo, salvo algún problema con el calcio.

Estudios de intervención mínima en sujetos en situación ambulatoria ordinaria

Rothaker y cols. en el año 200012 publicaron un estudio comunitario, analizado también por Hill13, de 5 años de duración, es decir a largo plazo, empleando sustitutivos de comidas (batidos de 200-220 kcal). Se trata de un modelo interesante de cómo se puede ayudar a las personas con exceso de peso, facilitando la incorporación de hábitos alimentarios correctos. Consistió en un estudio con una intervención mínima que implicaba una libre disposición de sustitutivos de la comida (líqui-dos). Fue un estudio autocontrolado, sin intervención médica, con una fase activa de pérdida de peso, con pesada semanal los primeros 3 meses (sustitución de 2 comidas diarias por sustitutivos), seguida de una fase de 1 ó 2 sustitutivos diarios hasta alcanzar el peso deseado, para pasar luego a una fase de mantenimiento con el consumo de 1 sustitutivo diario y un control de peso diario. Los hombres (50) que consumían sustitutivos perdieron 5,8 ± 5,4 kg y las mujeres (108 al inicio y 84 al fi nal) 4,2 ± 6,9 kg, mientras que los controles (población general proporcionada por cen-tros médicos de la zona) aumentaron de peso: los hombres ganaron 6,7 ± 10,2 kg y las mujeres6,5 ± 10,7 kg. Como señala Hill el efecto más destacable de esta simple intervención no es sólo la disminución relativamente pequeña de peso de la población que consumió sustitutivos, sino tam-bién el haber evitado el aumento de peso que sufrió la población control. El impacto potencial de evitar un incremento de 6 kilos es importante. El estudio tiene algunas limitaciones que Hill pone de relieve, como que no es aleatorizado y que aporta poca información acerca de cómo el consumo de sustitutivos afecta a la conducta alimentaria global de la población que los consume, pero aún así se trata de una aportación indicativa y útil.

Los mismos autores han realizado otros estudios de mínima intervención14 con resultados análogos, poniendo en evidencia que los sustitutivos de las comidas pueden ser un instrumento útil para el con-trol de peso a largo plazo de pacientes que no son capaces de cambiar de forma estable sus hábitos


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alimentarios. Asimismo, estos autores15 han comprobado la efi cacia de los sustitutivos de comidas en trabajadores sometidos a importantes esfuerzos y tensiones.

Ahrens y cols. en 200316 llevaron a cabo un estudio comparativo de sustitutivos de las comidas con respecto a dietas convencionales reducidas en calorías, utilizando la farmacia comunitaria como pun-to de referencia y seguimiento. No observaron diferencias signifi cativas entre ambos grupos, pero el diseño de este estudio, basado en un tipo de establecimiento sanitario accesible, la farmacia, es una posibilidad digna de ser considerada.

Noakes y cols. en 200417 observaron disminuciones de peso similares en individuos con sobrepeso u obesidad que utilizaban sustitutivos de las comidas (- 9 kg o – 9,4% de peso corporal) en compara-ción con los que seguían dietas estructuradas a base de menús y recetas bien precisadas (-9,2 kg o -9,3% de peso corporal) a lo largo de 6 meses. En ambos casos la ingesta energética era restringida (6.000 kJ o 1.500 kcal). En el grupo que consumía sustitutivos (2 al día) estos representaban 1.800 kJ (unas 430 kcal). Por otro lado las dietas empleadas incluían del orden de 5 ingestas al día de frutas y hortalizas. El interés específi co de este estudio es que no se trata de un ensayo clínico controlado, sino de un estudio más “observacional” en condiciones ordinarias o cotidianas de incorporación de estos productos en la dieta. La conclusión fue que la efi cacia para perder peso de los sustitutivos de las comidas o del seguimiento de dietas convencionales bien estructuradas u organizadas era la mis-ma, pero los participantes en el estudio indicaron que con los sustitutivos de la comida el seguimiento resultó más fácil.

Sustitutivos de la comida en pacientes diabéticos

Li y cols. en 200518 estudiaron, en pacientes diabéticos tipo 2, la efi cacia de sustitutivos de la comida a base de soja frente a dietas planifi cadas individualizadas sobre la pérdida de peso y otros paráme-tros metabólicos. Se sustituían gradualmente de 3 a 1 comidas por los sustitutivos incorporando, ade-más, frutas y verduras en la dieta. El porcentaje de pérdida de peso fue signifi cativamente superior en los que ingirieron sustitutivos (4,57%) que en los que siguieron una dieta individualizada planifi cada (2,25%). En este caso cabe destacar que el control glucémico mejoró e hizo posible reducir la medi-cación. En la tabla 3 se exponen los resultados de este estudio.

Cheskin y cols. en 200819 compararon la efi cacia de los sustitutivos de la comida con respecto a una dieta estándar basada en las recomendaciones de la American Diabetes Association para mantener el peso en personas obesas con diabetes tipo 2. En ambos casos el défi cit energético fue del 25%. El grupo que consumió sustitutivos de las comidas recibió entre el 50 y el 60% de sus calorías en forma de sustitutivos. La pérdida de peso después de 34 semanas fue mayor en el grupo que ingería sustitutivos de la comida, ya que aproximadamente un 40% perdían un 5% o más de su peso frente a sólo un 12% de los que seguían la dieta estándar. Los sustitutivos de


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Periodo de estudio PDI SC

Peso (kg) 1 mes -1,42 ± 0,32 -2,88 ± 0,32 3 meses -2,89 ± 0,56 -5,58 ± 0,46 6 meses -2,85 ± 0,67 -5,24 ± 0,60 12 meses -2,36 ± 0,76 -4,35 ± 0,81

IMC (kg/m2) 1 mes -0,45 ± 0,10 -0,98 ± 0,11 3 meses -0,92 ± 0,17 -1,87 ± 0,15 6 meses -0,92 ± 0,22 -1,75 ± 0,20 12 meses -0,77 ± 0,25 -1,47 ± 0,27

HbA1c (%) 3 meses -0,17 -1,00Hemoglobina glucosilada 6 meses -0,44 -0,95 12 meses -0,15 -0,30

Glucosa (mg/dl) 3 meses -12,98 -26,17 6 meses -12,97 -35,13 12 meses -7,86 -12,07

Insulina (μIU/ml) 3 meses -0,53 -1,48 6 meses -0,04 0,19 12 meses 0,82 -0,42

Colesterol total (mg/dl) 3 meses -11,04 -21,52 6 meses -5,97 -12,80 12 meses 5,26 -10,76

Triacilglicerol (mg/dl) 3 meses -51,01 -52,12 6 meses -40,22 -36,33 12 meses -28,89 -28,00

LDL (mg/dl) 3 meses -0,48 -11,04 6 meses 3,16 -5,53 12 meses 8,76 -6,10

HDL (mg/dl) 3 meses -0,40 -0,33 6 meses -1,11 -0,48 12 meses 2,26 -0,97

hs-CRP (mg/l) 3 meses -0,23 -0,37Proteína C reactiva 6 meses -0,26 -0,97 12 meses -0,68 -0,93

Tabla 3. Cambios en el peso, índice de masa corporal y perfi l metabólico respecto a los valores basales en diabéticos tipo 2 que consumen sustitutivos a base de soja (según Li y cols.18).

PDI: Plan dietético individualSC: Sustitutivos de comidas a base de soja


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comida usados en este estudio eran de bajo índice glucémico, bajos en azúcar y a base de soja. Estos datos corroboran por tanto otros anteriores en el sentido de que los sustitutivos de las co-midas adecuados son tan útiles para los diabéticos como para el público en general. Los autores encuentran también mejoras signifi cativas en parámetros como glucosa en ayunas, insulina, he-moglobina glucosilada (HbA1c), lípidos y presión arterial, hasta el punto de que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que consumieron sustitutivos de comida pudieron reducir su medicación hipoglucemiante después de la pérdida de peso inicial, lo cual no fue posible en ningún paciente del grupo que sólo tenía control dietético. No obstante, dichos autores señalan que dada la magnitud de la muestra (119 hombres y mujeres) los resultados debían tomarse con prudencia.

Sustitutivos de las comidas en otras patologías

El síndrome de ovario poliquístico mejora si se pierde peso. Con este fi n, Moran y cols. en 200620 estudiaron los efectos del uso de sustitutivos de la comida a corto plazo en 34 mujeres afectadas con exceso de peso. El estudio se dividió en dos fases: 1) 8 semanas consumiendo 2 sustitutivos de la comida al día en el marco de una dieta reducida en calorías (1.200 kcal) y 2) 6 meses de dieta de mantenimiento con restricción de hidratos de carbono (menos de 120 g/día) o de grasas (menos de 50 g/día). Durante la fase 1, la pérdida de peso fue del orden de 5,6 ± 2,4 kg. Después de la fase 2, la pérdida de peso media fue de 4,7 ± 4,6 kg. También mejoraron otros parámetros antropométricos y hormonales. En conclusión, los sustitutivos de las comidas pueden constituir también una estrategia efectiva en el síndrome de ovario poliquístico.

Sustitutivos de las comidas y sensación de hambre y saciedad

Rothacker y Watemberg en 200421 estudiaron el efecto a corto plazo sobre la sensación de hambre de los sustitutivos de comidas, comparando los batidos con las barritas. Observaron que aunque las barritas de su estudio (250 kcal) contenían 30 kcal más que los batidos, proporcio-naban una sensación más prolongada de supresión del apetito y otras percepciones asociadas (estómago lleno), lo cual puede repercutir positivamente en el seguimiento de dietas adecuadas para perder peso.

Basulto y cols.22 no observaron diferencias estadísticamente signifi cativas en cuanto a sensaciones de apetito, hambre y saciedad en una muestra homogénea de voluntarios (n = 20) a los que se les pautó una dieta normocalórica y equilibrada y que posteriormente fueron aleatorizados a consumir al mediodía barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalórica. Conviene notar que la media ponderada de las calorías en las comidas del mediodía fue de 752,1 kcal (intervalo: 1.005,1-658,5 kcal, desviación estándar: 79,6 kcal) frente a las 257 kcal de media que aportaban las barritas susti-


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tutivas (intervalo 256-258, desviación estándar: 1,2 kcal). Se observó, asimismo, que justo después de comer, el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, fue menor en el grupo que tomó sustitutivos de comida.

Artículos de revisión

Finer en 200123 señaló que las dietas bajas en calorías (800-1.500 kcal) pueden ser un tratamiento efectivo para la pérdida de peso, pero sostuvo que no está clara la manera de plantear estas dietas. Consideró los sustitutivos de comidas, pero destacando que cualquier abordaje del problema debe estar subordinado a cambios en los estilos de vida y la conducta alimentaria. También destacó que hay que identifi car a los individuos que responden mejor a los tratamientos dietéticos y/o a los cam-bios de conducta.

Heymsfi eld y cols. en 200324 realizaron un metaanálisis que les permitió concluir que los indivi-duos que consumen, a lo largo de un año, sustitutivos de las comidas pierden entre el 7-8% de peso corporal, mientras que los que se alimentan a base de dietas seleccionadas por ellos mismos pierden entre un 3-7%. También destacaron estos y otros autores25,26 que aunque no está claro si los sustitutivos de comidas son superiores a otros recursos estructurados para perder peso (recetas culinarias o menús controlados), en la práctica, los que consumen los sustitutivos de comidas aca-ban perdiendo más peso.

Wadden y cols. en 200425 tras evaluar una serie de trabajos publicados concluyeron que, en general, un programa global de modifi cación del estilo de vida, que incluya actividad física y el consumo de dietas bajas en calorías, comidas a base de porciones controladas y sustitutivos de comidas puede ayudar a mantener el peso. Estos autores destacaron que los individuos obesos que ingieren dietas a base de alimentos convencionales tienden a subestimar su ingesta de alimentos hasta en un 30-50%, ya que no valoran adecuadamente la magnitud de las porciones o las proporciones de grasa y azúcares que contienen, salvo en el caso de que ingieran dietas previamente asignadas y embaladas de forma estricta. También destacaron que en algunos casos el ingerir comidas a base de porciones estrictamente controladas se traduce en una disminución de peso debido a que la restricción en va-riedad que ello comporta se traduce en una ingestión menor.

Foster y cols. en 200526 revisaron el tratamiento de la obesidad actuando sobre la conducta de los pa-cientes, más basado en pequeños que en grandes cambios. Destacan que el uso de los sustitutivos de las comidas incrementa la pérdida de peso, precisando que la sustitución de por lo menos 2 ó 3 comidas por un sustitutivo (sólido o líquido) o que como mínimo dos comidas sean a base de un plato de compo-sición y contenido controlados, es más efi caz que las dietas que se “autoadministran” los pacientes.


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Keogh y Clifton en 200527 compararon los resultados de dietas en las que una o dos comidas se sustituyen por sustitutivos frente a dietas estructuradas u organizadas con un contenido reducido de calorías. Cons-tataron que hay diversos estudios que concluyen que el recurso de los sustitutivos es más efi caz, frente a sus propios datos que indican que cuando ambos grupos disponen de similar información, asesoramiento dietético e incentivos la pérdida de peso es similar. Según sus datos, de los 6 estudios, aleatorizados y con-trolados que consideraron, 4 corroboran los resultados positivos de los sustitutivos de las comidas y 2 no. Aludían, también, a la difi cultad de comparar los distintos estudios, pero concluyeron que los sustitutivos de las comidas son, según los datos disponibles, una alternativa dietética válida para el tratamiento de la obesidad. En la tabla 4 se resumen los estudios revisados y sus resultados.

Tsai y cols. en 200628 en una revisión y metaanálisis sobre dietas muy bajas en calorías, que compara-ron con las dietas bajas en calorías, pusieron de relieve que las personas a las que se prescriben dietas

Tabla 4. Estudios con sustitutivos de la comida para pérdida de peso (según Keogh y Clifton27).

SC, sustitutivo de comida; C, convencional; * no signifi cativo; † p = 0,01. ‡ p ≤ 0,01

Estudios con Número Duración Pérdida de peso (kg) Medidas de Abandonosgrupo control SC C cumplimiento SC C

Ditschuneit et al3 100 3 meses 7.1 1.3 †Se recogen registros 0 0 63 24 meses 4,2 3,0 de la comida 18 19 completados todos los sujetos adicional adicional cambian a SC

Rothacker et al14 75 3 meses 6.3 3.8† No indicado 6 5

Noakes et al17 66 3 meses 6.0 6.6* Dieta registrada 7 4 42 que 6 meses 9,0 9,2* mensualmente 0 0 continuaron hasta 6 m.

Ashley et al6 113 en 3 12 meses 7.7 (1) 3.5 (2,3) 39 grupos: (1) dietista + SC, (2) sólo dietista, (3) visitas médicas + SC

Rothacker12 158 sujetos, 5 años 5.8 +6,7 No indicado 24 388 controles (Hombre) (Hombre) de la comunidad 4,2 +6,5 (Mujer) (Mujer)

Estudios sin Número Duración Pérdida de peso (kg) Medidas de Abandonosgrupo control cumplimiento

Flechtner-Mors et al 5 75 Seguimiento durante 7.6 para los SC No indicado 25 del 4 años de los sujetos originales estudio de Ditschuneit et al3 4.9 para original los C originales.‡

Winick et al15 492 3 meses 7.3 No indicado 112


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de entre 1.000-1.500 kcal con una sustitución parcial de comidas por sustitutivos, en el marco de unos hábitos alimentarios correctos, pueden perder entre un 10-12% de su peso inicial en un periodo de 12 a 16 semanas. Por el contrario, salvo para casos muy excepcionales, dichos autores no reco-miendan el recurso a las dietas muy bajas en calorías, aunque inicialmente den mayores reducciones de peso, porque luego resultan difíciles de mantener y requieren un control muy riguroso.

Franz y cols. en 200729, en una revisión de 80 estudios de distintos tipos de intervenciones tendentes a reducir el peso, concluyeron que los sustitutivos de las comidas y en general los métodos de in-tervención sobre lo que se ingiere, producen efectos favorables sobre la disminución de peso de los individuos bajo estudio.

Valoración global de los resultados

Como han constatado otros autores que han efectuado trabajos de revisión en este ámbito, es difícil hacer una valoración global y comparativa de los resultados, debido a la heterogeneidad de los diseños de los estudios. No obstante, se aprecia una buena concordancia respecto a los buenos resultados que proporciona el recurso a los sustitutivos de las comidas, no espectaculares pero sí sig-nifi cativos, lo que permite concluir que los datos experimentales apoyan su uso ponderado cuando esté justifi cado.

Una de las críticas habituales respecto a los sustitutivos de las comidas es que no contribuyen realmen-te a mejorar los hábitos de la población, ya que constituyen un recurso “demasiado fácil” y el paciente no se educa en la correcta elección de alimentos y raciones. Ésta es una crítica lógica y cierta, pero a la que se puede responder que “lo mejor puede ser enemigo de lo bueno” y que la libertad y la voluntad de los pacientes es lo que cuenta, siempre que sea posible con el consejo del facultativo experto.

Conclusiones

a. Existe ya un número signifi cativo de estudios, de diseño y duración diversa en el tiempo, sobre la infl uencia en el peso de la sustitución de una o más comidas por sustitutivos sólidos (en barritas o en polvo) o líquidos.

b. Los datos son razonablemente concordantes en el sentido de que los sustitutivos de la comida, bien utilizados, no sólo no plantean problemas, sino que tienen una infl uencia positiva sobre el sobrepreso y la obesidad y otros parámetros de salud.


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c. El margen de défi cit calórico que se estima prudente crear oscila entre 500-1.000 kcal/día.d. Es recomendable que estos productos se utilicen bajo la supervisión de un experto (dietista, farma-

céutico, médico, enfermero) según el ámbito de sus competencias, pero hay que reconocer que se trata de un recurso accesible y seguro para pacientes no sometidos a control, siempre y cuando estén bien informados.

e. Con carácter general cabe señalar que la efi cacia del uso de sustitutivos de la comida radica en que permiten dar a los pacientes unas pautas dietéticas claras y estructuradas y, por lo tanto, apli-car con más facilidad el debido control de la ingesta energética, garantizando al mismo tiempo la correcta ingesta de todos los nutrientes. Deben consumirse en el marco de una dieta bien plani-fi cada, rica en frutas y hortalizas, etc. e integrados en un correcto estilo de vida, que incluya un aumento de la actividad física. De hecho, si esta dieta correcta a base de alimentos convencionales se llevara a cabo con todo el rigor, la efi cacia estaría también garantizada.

En defi nitiva, como indica Hamilton30, el uso de sustitutivos de comidas se ha mostrado como un recurso efi caz para el tratamiento de la obesidad, probablemente no sufi cientemente apreciado. Es un recurso ya disponible con efectos no espectaculares pero sí consistentes. Se trata de seleccionarlos bien e integrarlos adecuadamente en la dieta, ya que como indica Fricker31, si nos contentamos con reemplazar algunas comidas por sustitutivos sin control, se comerá más en las comidas siguientes y el peso no variará. Hay que incorporarlos por tanto en el marco de un proyecto dietético global en el que es importante tener en cuenta que es mejor un sustitutivo que saltarse una comida. No obstan-te, su facilidad de consumo no debe provocar que nos olvidemos de los alimentos habituales.

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65

5

Descripción de un estudio de efi cacia y de un estudio de saciedad

con sustitutivos de comidasJulio Basulto Marset

Estudio de efi cacia

Introducción

La Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AED-N), a invitación de una empresa que comer-cializa (entre otros productos) sustitutivos de comidas*, ha evaluado recientemente, en una muestra de pacientes con sobrepeso u obesidad grado 1, la pérdida de peso y la evolución de determinados parámetros bioquímicos tras la incorporación en la dieta de los llamados “productos sustitutivos de comida” (alimentos que se utilizan como sustitutos de una comida al día)1. Pese a que la base del tratamiento de la obesidad es un cambio global del estilo de vida que incluya modifi caciones no sólo en los hábitos dietéticos, sino también en la actividad física e incluso en la conducta2-5, la AED-N consideró que podía ser interesante realizar dicho estudio por cuatro motivos:

1. La existencia de cambios en el estilo de vida de la población que conducen a un mayor interés por la dieta saludable, pero una menor disponibilidad horaria para llevarla a cabo, lo que se traduce en una tendencia a escoger productos que no impliquen grandes cambios en el estilo de alimen-tación6, como es el caso de los sustitutivos de comidas.

2. La elevada incidencia de sobrepeso y obesidad en la población7-9, que podría incentivar el uso de este tipo de productos.

3. Un notable interés y uso de dichos productos en estrategias de pérdida de peso en países como Estados Unidos10-13. Se ha hallado una publicación al respecto en España14, pero no se han hallado datos acerca de su consumo en nuestro país.

* La empresa que sugirió y fi nanció el estudio fue Biocentury, S.L.U.


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4. La necesaria formación continuada del dietista-nutricionista en las nuevas tendencias de la población de referencia al respecto de su alimentación15, y en las nuevas estrategias para la pérdida de peso que utiliza dicha población (todas aquellas estrategias que pue-dan mejorar la pérdida de peso, o la adherencia al tratamiento de los pacientes deben ser consideradas).

Breve descripción del estudio

Tras la elaboración del protocolo (intervención dietética prospectiva con grupo control, de 2 cohortes y de 8 semanas de duración), y su posterior revisión por parte de la Asociación Española de Dietis-tas-Nutricionistas, se estudió a una muestra de 55 individuos que, una vez instruidos acerca de las características de dicho protocolo, y tras fi rmar el consentimiento informado, decidieron voluntaria-mente participar en el mismo. La captación de la muestra (de la que se recogieron datos sobre edad, sexo, antecedentes familiares y personales, antecedentes médicos, hábito tabáquico, estrés, práctica deportiva, historia ponderal y tratamientos realizados para perder peso) tuvo lugar en dos consultas dietéticas de Barcelona†, en las que diplomadas en nutrición humana y dietética llevaron a cabo todo el reclutamiento y seguimiento de los voluntarios.

Los requisitos para formar parte del estudio (criterios de inclusión) fueron:

• Tener entre 18 a 60 años de edad.• Padecer sobrepeso (índice de masa corporal –IMC- entre 25 y 29,9) u obesidad grado I (IMC entre

30 y 34,9).• No estar llevando a cabo una dieta de restricción calórica severa.• No utilizar ninguna terapia farmacológica destinada a la pérdida de peso corporal durante el últi-

mo mes previo al inicio del estudio.• No estar tomando ningún complemento dietético o tratamiento homeopático para ayudar a la

pérdida de peso, que no padecieran patologías que pudieran afectar al comportamiento alimen-tario o a la pérdida de peso.

• Tener capacidad para completar un registro dietético, tras recibir las instrucciones pertinentes por parte de un dietista-nutricionista.

Las personas interesadas en participar se clasifi caron, según criterio de los investigadores, en dos grupos: a) grupo con dieta hipocalórica y productos sustitutivos de comidas (grupo intervención); y b) grupo con dieta hipocalórica (grupo control).

† “D-N, Dietética y Nutrición, http://www.dndiet.com/” y “Sticsa, http://sticsa.com/”


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5Descripción de un estudio de efi cacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas

La dieta pautada siguió en ambos casos las recomendaciones de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad5 en cuanto a su aporte calórico y contenido en macro y micronutrientes. En ambos casos se trató de una dieta rica en cereales, fruta y verdura y menores cantidades de alimentos como lácteos desnatados, aceite de oliva, legumbres, frutos secos, proteicos, y con un consumo restringido u ocasio-nal de azúcar, refrescos, zumos, bollería, pastelería, dulces y alimentos superfl uos en general.

En el grupo intervención se sustituía durante 5 días a la semana, de lunes a viernes, una comida principal por productos sustitutivos‡, mientras que el fi n de semana se seguía la dieta hipocalórica recomendada; de manera que en cada comida sustituida se ingerían 249 Kcal; 16,8 g de proteínas; 31,5 g de hidratos de carbono; 7,7 g de grasas y 3,5 g de fi bra alimentaria.

Asimismo, en la primera visita o basal, a la semana 4 y en la semana 8 del estudio se registraron datos antropométricos como el peso, talla, IMC y perímetro de cintura y cadera. Se llevó a cabo una medida de impedancia bioeléctrica (% de masa grasa, % de masa magra y % de agua corporal total§). Todos los voluntarios fueron citados para obtener una muestra de sangre y orina en tres ocasiones: en la visita basal, a las 4 semanas y a las 8 semanas. Los parámetros evaluados en sangre fueron: hema-tíes, hematocrito, hemoglobina, fi brinógeno, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas. En la visita inicial se realizó también una historia dietética completa, y un recordatorio de 24 horas.

Se visitó a los voluntarios en 8 sesiones (una por semana), en que se monitorizó que los pacientes no iniciasen ningún tipo de cambio brusco en su estilo de vida (especialmente en lo que a actividad física se refi ere) que pudiera interferir en los resultados, y se comprobó el seguimiento de la pauta dietética mediante registros dietéticos de 3 días que completaban los propios individuos, y mediante recordatorios de 24 horas recogidos por la dietista-nutricionista responsable.

Todos los datos fueron introducidos y procesados en formato electrónico y analizados mediante el paquete estadístico SAS versión 8.1. por parte de un experto en estadística**.

Resultados del estudio

No se hallaron diferencias basales estadísticamente signifi cativas entre los dos grupos en cuanto a edad, sexo, peso, talla, IMC, perímetro de cintura y perímetro de cadera, % de materia grasa, an-tecedentes patológicos familiares o personales, hábito tabáquico, nivel de estudios, estrés o historia

‡ Los sustitutivos de comidas fueron proporcionados por la casa Biocentury, S.L.U. § Modelo Tanita-Body Composition Analyzer, Modelo TBF 3000. ** David Calbet, miembro de los servicios científi cos de Saatchi&Saatchi Healthcare.


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dietética (número de ingestas, preferencias alimentarias, frecuencia de comidas fuera de casa, etc.). Tan sólo se observó una diferencia estadísticamente signifi cativa (p = 0,039) en cuanto a los días por semana de práctica deportiva: el grupo control realizaba una media de 3,8 días a la semana deporte, y el grupo intervención 2,1 veces. No se observaron diferencias, sin embargo, en el número de per-sonas por grupo que realizaban algún tipo de deporte o entre el número de minutos que caminaban al día o el número de pisos que subían al día. Tampoco se hallaron diferencias signifi cativas en los valores de hematíes, hematocrito, hemoglobina, fi brinógeno, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas (tabla 1).

Tras 8 semanas de seguimiento, se produjeron los cambios que se detallan en las tablas 2, 3 y 4. En el total de pacientes se hallaron diferencias estadísticamente signifi cativas en las siguientes variables antropométricas: peso, IMC, perímetro de cintura y perímetro de cadera y % de materia grasa. El grupo control perdió una media de 3,97 Kg mientras que el grupo intervención (con sustitutivos de comidas) perdió 4,4 Kg. En cuanto a las variables bioquímicas, se halló un aumento signifi cativo de los valores de glucosa, y una disminución signifi cativa de los valores de colesterol total y triglicéridos en el total de pacientes. La evolución de los triglicéridos en el tiempo puede observarse en la fi gura 1. Si analizamos estas variables por grupos observamos que también se produce un aumento signifi cati-vo de la glucosa en el grupo intervención pero no en el grupo control. El colesterol total y triglicéridos

Característica N Media DS N Media DS

Edad, años 29 40,48 13,23 26 42,00 9,77

Peso, Kg 29 86,69 16,33 26 84,81 11,66

IMC, Kg/m2 29 31,07 4,20 26 30,09 3,39

Perímetro cintura, cm 29 98,79 11,43 25 97,76 11,95

Perímetro cadera, cm 29 111,45 9,59 25 108,20 9,51

Mat. grasa, % 29 33,10 8,57 24 34,17 7,83

Glucosa, mg/dl 28 84,00 9,77 24 86,96 8,51

Colesterol, total, mg/dl 28 204,04 33,81 24 200,83 38,21

Colesterol HDL, mg/dl 28 48,00 10,61 24 48,17 9,49

Colesterol LDL, mg/dl 28 137,01 31,23 24 131,41 28,99

Triglicéridos, mg/dl 28 94,54 46,92 24 106,21 57,51

Tabla 1. Características basales de los individuos.

GRUPO CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN

DS = Desviación estándar. No se hallaron diferencias signifi cativas entre grupos.


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Peso, Kg 29 86,69 16,33 29 82,72 * 16,06

IMC, Kg/m2 29 31,07 4,20 29 29,67 * 4,5

Perímetro cintura, cm 29 98,79 11,43 29 93,0 * 11,67

Perímetro cadera, cm 29 111,45 9,59 29 107,69 * 9,86

Mat. grasa , % 29 33,10 8,57 29 31,76 * 9,23

Glucosa, mg/dl 28 84,00 9,77 10 88,40 7,49

Colesterol total, mg/dl 28 204,04 33,81 10 194,4 41,51




Tabla 2. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el grupo control.

BASAL 8 SEMANAS

DS = Desviación estándar. * p < 0,05



Peso, Kg 26 84,81 11,66 25 80,40 * 11,71

IMC, Kg/m2 26 30,09 3,39 25 28,57 * 3,59



Mat. grasa , % 24 34,17 7,83 25 32,0 * 8,67

Glucosa, mg/dl 24 86,96 8,51 10 92,40 * 8,62

Colesterol total, mg/dl 24 200,83 38,21 10 178,5 25,52




Tabla 3. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el grupo intervención.

BASAL 8 SEMANAS

DS = Desviación estándar. * p < 0,05


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Peso, Kg 55 85,80 14,22 54 81,65 * 14,13

IMC, Kg/m2 55 30,61 3,84 54 29,16 * 4,10



Mat. grasa , % 53 33,58 8,19 54 31,87 * 8,90

Glucosa, mg/dl 52 85,37 9,24 20 90,40 * 8,12

Colesterol total, mg/dl 52 202,56 35,58 20 186,45 * 34,52



Triglicéridos, mg/dl 52 99,92 51,88 20 70,75 * 18,32

Tabla 4. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el total de pacientes.

GRUPO CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN

DS = Desviación estándar. No se hallaron diferencias signifi cativas entre grupos.

Figura 1. Evolución de los triglicéridos en suero (mg/dl).


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no disminuyeron de manera signifi cativa en los grupos de estudio. Cabe destacar, además, que existe una tendencia en ambos grupos a la disminución del colesterol LDL, aunque no es signifi cativa. En el resto de parámetros bioquímicos analizados no se observaron cambios signifi cativos.

Se pueden considerar dos limitaciones del presente estudio: la no aleatorización de la muestra, y el relativamente pequeño tamaño de la muestra. Ello indica que se necesitan más estudios controlados y aleatorizados, y con mayor número de muestra para establecer claramente el papel de estos pro-ductos dentro de una terapia dietética intensiva para perder peso.

Estudio de evaluación de la saciedad

Breve descripción del estudio

Tras el análisis y la publicación del estudio mencionado anteriormente1, cabe preguntarse si la pér-dida de peso que se produce tras la utilización de los sustitutivos de comida10 se ve infl uida por un control sobre los mecanismos del hambre y de la saciedad. Es por ello que, con la colaboración de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, se llevó a cabo un estudio con una nueva muestra de voluntarios, para valorar las sensaciones de apetito, hambre y saciedad mediante la utilización de sustitutivos de comidas16.

Así pues, mediante un ensayo aleatorizado, abierto y cruzado y gracias a una escala visual validada (escala analógica visual, EVA), se evaluaron en la muestra de voluntarios (después de ingerir barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalórica) cinco aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad17:

1. Hambre2. Saciedad3. Plenitud4. Deseo de ingerir algún alimento 5. Deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso

La muestra, siguiendo protocolos de estudios similares18-22, consistió en 20 adultos no atletas de elite, sin obesidad, diabetes u otras patologías metabólicas, que, tras ser informados del procedimiento y objetivos del estudio y fi rmar el consentimiento informado, decidieron participar voluntariamente en el estudio. A los voluntarios se les pautó una dieta que siguieron durante los días que duró el protocolo y se les pidió que no realizaran deporte durante dichos días. Al tercer día se sustituyó en un grupo sí y en otro no (esco-


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gidos al azar) la comida por sustitutivos de comidas, valorando en ambos grupos de tratamiento, median-te una EVA, aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad, tal como muestra la fi gura 2.

Dicha valoración se realizó en la hora anterior a la comida, después de comer, y tres veces más, coinci-diendo con las tres horas siguientes a la ingesta (es decir, un total de cinco veces). Los voluntarios con-tinuaron desde ese momento con la dieta pautada originalmente durante otros dos días, evaluando de nuevo al tercer día los cinco aspectos mencionados, pero esta vez cruzando los grupos de tratamiento, es decir, tomó barritas sustitutivas el grupo al que no le fueron asignadas en la primera ocasión.

Las dietas, que se presentaron en forma de raciones para facilitar su seguimiento por parte de los vo-luntarios, se basaron en un patrón de dieta mediterránea23 y se pautaron por un dietista-nutricionista en función de las necesidades calóricas de los voluntarios, teniendo en cuenta las fórmulas editadas recien-temente por el Institute of Medicine24. Los sustitutivos utilizados†† fueron barritas de chocolate negro,

Figura 2. Escala analógica visual (EVA) para valorar aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad.

†† La marca de productos sustitutivos que se suministró gratuitamente a los voluntarios fue Biocentury, S.L.U.


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de fresa bañadas en chocolate con leche o de naranja bañadas en chocolate con leche, que presentan un similar contenido calórico (256, 258 y 256 kcal, respectivamente). Los datos fueron analizados me-diante el paquete estadístico SAS versión 9.1.3. por parte de un experto en estadística‡‡ .

Resultados del estudio

No se hallaron diferencias en el análisis descriptivo basal en cuanto a sexo ni edad y la secuencia de tratamiento. Se detectó que el grupo que realizó primero dieta y luego barritas, presentaba un índice de masa corporal (IMC) ligeramente superior que el grupo que inició con barritas, para continuar con dieta. Esta diferencia no es importante de cara al análisis estadístico puesto que, en el modelo estadístico utilizado, se ajustó por la secuencia de tratamiento.

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente signifi cativas en cuanto a sensaciones de apetito, hambre y saciedad (según muestran las áreas por debajo de la curva –AUC-) para cada uno de los dos grupos de tratamiento (sustitutivos de una comida / comida normocalórica) en cada una de las EVA ana-lizadas (1. hambre, 2. saciedad, 3. plenitud, 4. deseo de ingerir algún alimento, y 5. deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso). La fi gura 3 muestra la gráfi ca del AUC para la EVA de “hambre”.

Figura 3. Área por debajo de la curva (AUC) para la EVA de “hambre”.

‡ ‡ David Calbet, miembro de los servicios científi cos de Saatchi&Saatchi Healthcare.


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Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente signifi cativas en cuanto a grupos de tratamiento y el valor de las escalas EVA en cada uno de los tiempos observados (análisis punto a punto), excep-tuando en el momento 0 (justo después de comer) para la valoración del deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, donde las barritas Bicentury© frenaban de manera más efi ciente este deseo, tal como se muestra en la fi gura 4.

Conclusiones

De los dos estudios descritos en el presente capítulo se puede concluir que:

1. El grupo control (con dieta hipocalórica) perdió una media de 4,0 Kg. mientras que el grupo inter-vención (con dieta hipocalórica y sustitutivos de comidas) perdió 4,4 Kg, no siendo estas diferen-cias estadísticamente signifi cativas. El resto de parámetros antropométricos analizados también disminuyó, aunque sin diferencias entre grupos. Se observó en ambos grupos una disminución estadísticamente signifi cativa (p = 0,041) en los valores de triglicéridos, aunque sin diferencias

Figura 4. Área por debajo de la curva (AUC) para la EVA de “deseo ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso”.


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entre grupos. Tanto los sustitutivos de comidas como el tratamiento dietético convencional fueron efectivos para perder peso y reducir otros marcadores antropométricos.

2. Los sustitutivos de comida, pese a que parecen ofrecer la misma sensación de apetito, hambre y saciedad que una comida equilibrada y normocalórica, podrían ejercer efectos sobre el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso justo después de comer.

Estos dos estudios, juntamente con un extenso análisis que llevaron a cabo Heymsfi eld y colaborado-res en 200310 (en que observaron que la utilización de sustitutivos parciales de comidas puede produ-cir pérdidas de peso signifi cativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad), aportan datos relevantes y a ser tenidos en cuenta por parte del responsable del control de peso de la población, idealmente el dietista-nutricionista15.

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6

Dietas de adelgazamiento: cómo y cuándo aplicarlas

Imma Palma Linares, Rosaura Farré Rovira

Introducción

La epidemia global de sobrepeso y obesidad constituye un problema a nivel mundial al contribuir a la creciente prevalencia de enfermedades no declarables. Los factores que subyacen en esta epidemia son complejos. Se considera que los principales responsables son: la disponibilidad de alimentos ase-quibles de elevada densidad energética, en concreto de alimentos ricos en grasa, y la reducción de la actividad física, sin descartar la susceptibilidad genética1.

El sobrepeso y la obesidad son, en la mayoría de los casos, consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, por lo que las medidas que se deben adoptar para la pérdida de peso consistirán en una reducción de la ingesta y en un aumento del gasto energético. Para conseguirlo se requiere un cambio en el estilo de vida en lo que concierne a la alimentación (dieta), a la actividad física y a la conducta2.

Por dieta se entiende el conjunto de alimentos que se ingieren de forma regular a lo largo del día. Una dieta de adelgazamiento es aquella diseñada para: obtener un balance energético negativo; conseguir una disminución de la masa grasa, mantener la pérdida de peso lograda y prevenir el au-mento de peso corporal futuro. El logro de estos dos últimos objetivos implica una modifi cación de los hábitos alimentarios y de ejercicio físico2.

Las dietas de adelgazamiento propuestas para favorecer la pérdida de peso son numerosas y variadas. La característica común a todas ellas debiera ser una reducción del valor calórico en relación al consumo ener-gético habitual. Esta restricción se puede hacer respetando los criterios de una alimentación equilibrada y variada, o por el contrario, y como sucede en dietas muy populares, modifi cando la contribución al aporte energético total de los distintos principios inmediatos (hidratos de carbono, proteínas y grasa). Así, las dietas


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hipocalóricas equilibradas conviven con dietas pobres en grasa y ricas en hidratos de carbono, o pobres en hidratos de carbono y ricas en proteínas, sin que todavía se disponga de pruebas, procedentes de un número sufi ciente de ensayos bien controlados, que permitan seleccionar la propuesta más efi caz para conseguir una pérdida de peso signifi cativa y mantenida a largo plazo en personas con sobrepeso u obesas.

Aunque para la pérdida de peso se aconsejan dietas con restricción del valor energético y del conte-nido de grasa, las dietas pobres en hidratos de carbono y de elevado contenido proteico constituyen la alternativa más popular3.

Dietas de restricción energética/ hipocalóricas

En personas con sobrepeso u obesas el objetivo es la pérdida de peso y de grasa corporal, al tiempo que se minimiza la pérdida de masa muscular. Ello puede conseguirse con todas las dietas hipocaló-ricas, el principal problema radica en mantener la pérdida de peso.

En función del grado de restricción energética, las dietas pueden clasifi carse en tres categorías: de muy bajo, de bajo o de moderado valor energético4,5 (tabla 1).

En los tratamientos ambulatorios se utilizan restricciones energéticas moderadas, de 500 a 1.000 kcal/día, respecto de la ingesta energética habitual, sin que ello implique aportes energéticos inferio-res a 1.000-1.200 kcal/día y 1.200-1.600 kcal/día en mujeres y hombres, respectivamente. Con ello se obtienen pérdidas de peso moderadas, pero signifi cativas en la reducción del riesgo de algunas enfermedades2.

En ocasiones se utilizan sustitutivos de comidas de los que ya se ha hecho una revisión en el capítulo 4.

Dietas Valor energético kcal/ día

Ayuno 0-200

Muy bajo valor energético 200- 800

Bajo valor energético 800 a 1200

Moderado valor energético 1.200 a 1.500

Tabla 1. Clasifi cación de las dietas según el valor energético4,5


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6Dietas de adelgazamiento: cómo y cuándo aplicarlas

Características de las dietas hipocalóricas equilibradas de moderado valor energético

En ausencia de actividad física, se considera adecuada una dieta que proporcione de 1.400 a 1.500 kcal/día, independientemente de cuál sea su composición en macronutrientes, factor que no parece desempeñar un papel importante6. No obstante, la dieta de adelgazamiento de elección será aquella que implique una restricción energética manteniendo los criterios de alimentación saludable, es decir que la contribución de grasa, hidratos de carbono y proteínas al aporte energético total sea equilibra-da. Si, además, el contenido de grasa es moderado, la dieta será óptima para garantizar una ingesta nutricional adecuada. Se ha observado que las dietas con una reducción equilibrada de nutrientes y un contenido moderado de grasa provocan pérdidas de peso, inclusive cuando se consumen ad libitum6.

Paralelamente, se ha comprobado que el mantenimiento del peso corporal va ligado a hábitos salu-dables y a la ingesta de dietas con aporte energético controlado6.

La propuesta del documento de consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) de 20072, al respecto de la contribución de los distintos macronutrientes al aporte energéti-co total de una alimentación hipocalórica, se muestra en la tabla 2.

Ejemplos de dietas con reducción equilibrada de nutrientes son la popular weight watchers y la basa-da en la Pirámide de los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA)6.

Contribución (%) al valor energético total (VET)

Hidratos de carbono 45-55

Proteínas 15-25

Grasa total 25-35

Grasa saturada < 7

Grasa monoinsaturada 15-20

Poliinsaturada < 7

Ácidos grasos trans < 3

Défi cit de 500-600 kcal sobre la estimación basal obtenida por cálculo o sobre la dieta habitual

Tabla 2. Contribución de los distintos nutrientes al aporte energético total de una alimen-tación hipocalórica2,6.


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Las recomendaciones se establecen en forma de nutrientes, pero para elaborar las dietas se utilizan alimentos y de su elección adecuada dependerá la calidad nutricional de dichas dietas. La inclusión de alimentos de todos los grupos aumenta la posibilidad de que la dieta sea de buena calidad bajo el punto de vista nutricional. Dietas poco variadas pueden proporcionar cantidades apropiadas de macronutrientes, pero ser insufi cientes en lo que concierne a nutrientes minoritarios (minerales: cal-cio, hierro y cinc y vitaminas: A y E, tiamina, folatos)6. Para evitar estas defi ciencias es importante una planifi cación adecuada de las dietas y los profesionales cualifi cados para ello son los dietistas-nutricionistas7.

Dietas hipocalóricas no equilibradas

Se consideran dietas hipocalóricas no equilibradas aquellas en las que la contribución de los prin-cipios inmediatos al aporte energético difi ere de las recomendaciones. En la tabla 3, se mencionan tipos de dietas no equilibradas indicando la contribución de los principios inmediatos al aporte energético total diario y ejemplos de dietas populares. Entre ellas se diferencian las dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa (dietas cetogénicas) y las dietas pobres y muy pobres en grasa. Todas ellas provocan pérdida de peso y de grasa corporal si se mantienen durante un perío-do de tiempo sufi ciente.

Dietas pobres en hidratos de carbono1,6,8

Las dietas pobres en hidratos de carbono han gozado de gran popularidad por su efi cacia en el adelgazamiento rápido. La cetosis asociada a estas dietas provoca una diuresis excesiva por pérdida de sodio, con fuerte disminución del agua intra y extracelular que se traduce en una espectacular pérdida de peso a corto plazo, aunque la pérdida de agua es mayor que la de grasa corporal.

Además, el carácter autolimitante de las ingestas de proteínas y de grasa provoca una disminución de la ingesta energética total. Ahora bien, el potencial impacto negativo de este tipo de dietas sobre la lipemia y el riesgo cardiovascular, al proceder la mayor parte de la energía de proteínas y grasas, es motivo de preocupación, tal y como indicó en 2001 la American Heart Association9. En este sentido, en un estudio recientemente publicado en la revista European Journal of Clinical Nutrition10, se eviden-cia una mayor tasa de mortalidad en dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en proteína.

En ensayos clínicos controlados se ha comprobado que este tipo de dietas son muy efi caces en la pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfi l lípidico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) su efi cacia resulta similar a la de las dietas pobres en grasa.


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En cuanto al mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, las pruebas disponibles de su efi ca-cia son muy limitadas, por lo que todavía no se dispone de pruebas sufi cientes, a favor o en contra, de las dietas pobres en hidratos de carbono, tal y como ha señalado recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS)11 .

Dietas pobres o muy pobres en grasa1,6

En las últimas décadas se ha aconsejado reducir la ingesta total de grasa, por considerarla la principal responsable del aumento de la adiposidad. No obstante, a pesar de haberse constatado en la mayoría de países desarrollados una disminución del consumo total de grasa, la prevalencia de la obesidad ha sufrido un espectacular aumento, lo que hace que dicha recomendación sea objeto de gran controversia.

La restricción del consumo de grasa se justifi ca por su elevado valor energético, superior, por unidad de peso, al doble de los correspondientes a hidratos de carbono y proteínas. Por otra parte, las dietas pobres o muy pobres en grasa incluyen abundantes frutas y vegetales, son ricas en hidratos de carbono comple-jos y fi bra, y su densidad energética es baja. Proporcionan un elevado grado de saciedad y las personas que las ingieren no se quejan de hambre, sino por el contrario de exceso de comida. Además desarrollan un desagrado por la grasa, de utilidad en la adhesión a largo plazo a las dietas de bajo valor energético y contenido reducido de grasa. Por todo ello, se reduce la ingesta energética y se pierde peso.

Sin embargo, no hay pruebas que indiquen que una restricción de grasa ofrezca ventajas sobre la de hidratos de carbono. Una revisión sistemática de estudios realizados en personas con sobrepeso u obesas pone de manifi esto que las diferencias entre dietas pobres en grasa y otras dietas de adelga-zamiento, en lo que concierne a una pérdida mantenida de peso, son pequeñas1.

Tipo Grasa HC Proteína Ejemplos % energía % energía % energía

Pobre en HC, 55-65 < 20 25-30 Dr. Atkins’ Diet revolutionrica en grasa (< 100 g) Dr. Atkins’ New Diet revolution Protein Power The Carbohydrate Addict’s Diet Life without bread

Pobre y muy < 10-19 > 65 10-20 Eat more, Weight lesspobre en grasa

Tabla 3. Tipos de dietas en función de la contribución de los principios inmediatos al aporte energético (adaptado de Fredman6).


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Respecto a los cambios de apetito, saciedad o satisfacción con el tipo y con la cantidad de alimento ingerido durante la restricción calórica, no se detecta a largo plazo efecto alguno en función de la composición de la dieta. Por otra parte señalar que dietas que se diferencian sustancialmente en la carga glucémica pueden inducir pérdidas de peso similares12.

Dietas de muy bajo valor energético

Las dietas que proporcionan entre 400 y 800 kcal/ día se consideran de muy bajo contenido calórico. Habitualmente, se trata de preparados comerciales capaces de satisfacer las nece-sidades proteicas y todos los requerimientos de minerales y vitaminas. Su uso requiere un estricto control médico, no debe superar las 16 semanas, en pacientes con obesidad mórbida, que deban reducir su peso de forma rápida, para disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas a su calidad de vida. A largo plazo, la pérdida de peso es similar a la obtenida con dietas de menor restricción calórica, y presentan potenciales efectos adversos, tal y como in-dica la OMS11.

Este tipo de dietas con productos de muy bajo contenido energético forman parte, en cualquier caso, de las estrategias terapéuticas para el mantenimiento del peso perdido2.

Dietas milagro

Las dietas milagro se caracterizan por prometer una pérdida de peso rápida (superior a los 5 kg por mes), no requerir esfuerzos y proclamar que carecen de riesgo para la salud13. La mayoría de estas dietas no tienen base científi ca ni hipótesis demostradas6. Es posible que su seguimiento provoque pérdida de peso: a menudo el consumo energético disminuye porque la monotonía de la dieta hace que se pierda el apetito y la ilusión de comer. El problema radica en que una vez fi nalizada la dieta, a menudo se recupera el peso en un grado superior al perdido; además, algunas de estas dietas provo-can carencias nutricionales y alteraciones metabólicas que pueden ser responsables de enfermedades e inclusive de muerte.

En la clasifi cación de estas dietas pueden utilizarse distintos criterios (características de sus compo-nentes, efecto conseguido, procedencia, composición o fundamento al que atribuyen su efi cacia. En la tabla 4 se indican ejemplos de los distintos tipos (hipocalóricas desequilibradas, disociadas, excluyentes y sus riesgos)14.


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Factores a tener en cuenta en el diseño y en el seguimiento de una prescripción dietética

Cualquier intervención dietética requiere de un exhaustivo conocimiento de los hábitos alimentarios del individuo que se ha de tratar. Para ello, es muy importante realizar un amplio interrogatorio que permita identifi car las costumbres y las preferencias alimentarias de la persona, obteniendo información deta-llada y precisa de su dieta habitual. El hecho de que la ingesta alimentaria sea un proceso muy variable y que se vea condicionada por diversos factores, incluso en un mismo individuo (estado de ánimo, día de la semana, época del año, nivel de actividad física realizado, etc.), conlleva que, para obtener una información lo más próxima a la realidad posible, debamos tener en cuenta la posibilidad de utilizar diferentes herramientas (tabla 5) que permitan realizar una amplia y detallada entrevista dietética15.

Por todo ello, hay que tener presente que antes de pretender modifi car la alimentación habitual de un individuo hay que conocer su “historia dietética”, documento esencial a partir del cual podrá va-

Dietas

Hipocalóricas desequilibradas

Disociadas

Excluyentes

Tabla 4. Dietas milagro: Tipos, características y ejemplos13,14.

Características

• Monótonas• Defi citarias en nutrientes

• Los alimentos sólo contri-buirían al aumento de peso cuando forman parte de algunas combinaciones• No limitan la ingesta de alimentos energéticos con la disociación pretenden impedir su aprovechamiento como fuente de energía

Se basan en la eliminación de algún nutriente de la dieta1. Ricas en hidratos de carbono y sin lípidos ni proteínas2. Ricas en proteínas y sin hidra-tos de carbono3. Ricas en grasa

Ejemplos

• Dieta Clínica Mayo• Dieta“toma la mitad”• Dieta Gourmet• Dieta Cero

• Dieta Hay o Disociada• Régimen de Shelton• Dieta Hollywood• Dieta Montignac• Antidieta

1. Dieta Dr. Prittikin;Dieta Dr. Haas2. Dieta Scardale; Dieta de los astronautas:,Dieta de Hollywood3. Dieta Atkins; Dieta Lutz

Comentarios

Efecto rebote con rápida ganancia de peso por aumento de masa grasa y pérdida de masa muscular. Adaptación metabólica a la disminución drástica de la ingesta ener-gética, caracterizada por una disminución del gasto energético.

La obtención de resultados se debe a una menor ingesta energética.

1. Defi citarias en proteínas de elevado valor biológico.2. Producen una sobrecarga renal y hepáti-ca muy importante.3. Dietas cetogénicas, pueden producir alteraciones graves en el metabolismo.


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lorarse la situación nutricional de éste, llevando a cabo una amplia anamnesis que permita identifi car antecedentes patológicos propios y familiares, hábitos tóxicos, datos antropométricos y bioquímicos, estilo de vida, hábitos alimentarios (horarios, preferencias y aversiones alimentarias, técnicas culina-rias empleadas habitualmente…) y nivel de actividad física realizada de manera habitual16.

En el paciente obeso es especialmente necesario profundizar sobre la evolución de la obesidad a lo largo de la vida y hacer constar aquellos aspectos de interés en cuanto a la alimentación y a los hábitos de vida2.

Cuanta más información se obtenga relacionada con el estado nutricional, los hábitos alimentarios y el estilo de vida de la persona que se ha de tratar, más se podrá individualizar y personalizar la dieta y mayor será el grado de adherencia a la pauta alimentaria que se aconseje. Al ser la obesidad un pro-ceso crónico, es importante prescribir una dieta que, además de cumplir los requisitos imprescindibles para crear un balance energético negativo, sea adecuada nutricionalmente y permita ser mantenida a largo plazo, buscando siempre la adaptación al paciente y realizando propuestas agradables y sa-brosas y, por lo tanto, óptimas organolépticamente.

Aspectos a analizar

Cualitativos

Cuantitativos

Tabla 5. Herramientas y métodos útiles para estimar la ingesta dietética.

Herramientas

Cuestionarios que permi-tan valorar el compor-tamiento y los hábitos alimentarios

Diario o registro dietético

Cuestionario de frecuen-cia de consumo

Recordatorio dietético de 24 horas

Tablas de composición de alimentos

Información que aportan

Número de comidas, lugar de ingesta, horarios, entorno social, quién compra, quién cocina, preferencias y aversiones alimentarias, hora del día con mayor apetito, sensación de apetito...

Recoge información de los alimentos y bebidas ingeridas en un período de tiempo (habitualmente 3 a 7 días). Esta información la anota el propio pacien-te. Es un método prospectivo.

Consiste en una lista de alimentos y bebidas y en preguntar con qué frecuencia son consumidos. Puede ser autoadministrado. Habitualmente se utiliza para obtener información cualitativa pero puede cuantifi carse si al lado del alimento se adjunta la ración habitual de consumo.

Se solicita al entrevistado que anote todos los alimentos y las bebidas ingeridas en las 24 h precedentes, es decir durante el día anterior. Puede ser de gran utilidad utilizar fotografías para ayudar a cuantifi car los ingredientes, pesos y volúmenes de los alimentos/ platos consumidos. Es un método retrospectivo

Son bases de datos de composición nutricional de alimentos. Permiten obtener información detallada de la ingesta energética y nutricional del individuo a tratar. Es importante una selección adecuada dando preferencia a las tablas que incorporan alimentos de la zona y evitar, en la medida de lo posible, las que contengan valores desconocidos ya que pueden ser fuente de errores im-portantes al realizar el análisis nutricional, tanto al estimar la ingesta habitual del individuo como al valorar la dieta a pautar.


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Una vez diseñada e instaurada la pauta dietética y el plan de actividad física a realizar, es condición indispensable llevar a cabo un seguimiento que permita adaptar la propuesta alimentaria a las nuevas situaciones producidas, así como monitorizar, reforzar y motivar al individuo para que pueda seguir con las pautas dietéticas y los cambios de estilo de vida propuestos.

Velocidad y magnitud en la pérdida de peso

No son recomendables las pérdidas de peso rápidas, ya que comportan una pérdida importante de líquidos y de masa magra, y, además, no colaboran a alcanzar una adaptación e instauración de hábitos alimentarios saludables que deberían ser seguidos, de por vida, por la persona afectada de obesidad.

Tabla 6. Benefi cios de la actividad física realizada de manera regular.

• Contribuye a prevenir el sobrepeso y la obesidad

• Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado

• Modifi ca la composición corporal al disminuir la masa grasa, especialmente la grasa abdominal, e incrementar la masa magra

• Ayuda a mantener el peso perdido

• Mejora el perfi l lipídico, al disminuir la concentración de triglicéridos y de cLDL e incrementar la de cHDL

• Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico de las personas con diabetes

• Disminuye la presión sanguínea e incrementa la efi ciencia del corazón, por lo que previene las enfermedades cardiovasculares

• Fortalece los huesos al incrementar la densidad ósea

• Incrementa el rango de movilidad de las articulaciones

• Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática

• Mejora la capacidad respiratoria

• Reduce el riesgo de padecer cáncer de mama y cáncer de colon

• Aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión, mejora en general la salud mental por lo que tiene efectos psico-

lógicos positivos

Es importante remarcar que, hoy en día, toda propuesta de alimentación para tratar la obesidad debe ir acompañada de un plan de actividad física paralelo17,18 que promueva el esperado balance ener-gético negativo y, por lo tanto, favorezca la pérdida progresiva y gradual de peso, además de ofrecer múltiples y demostrados benefi cios para la salud por el simple hecho de incorporar la realización de actividad física en la rutina diaria (tabla 6)2,19,20.


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Tampoco se consideraría adecuado establecer como objetivo prioritario alcanzar el peso ideal teórico. Hay que buscar una disminución progresiva del peso y su mantenimiento a largo plazo e intentar obtener una pérdida ponderal próxima al 5-10% del peso inicial en individuos con un IMC (kg/m2) entre 27 y 34,9; pérdidas de peso > 10% si el IMC se encuentra entre un 35-39,9 y en el caso de IMC ≥ 40 establecer como objetivo, pérdidas ponderales ≥ 20%2. Una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/ semana, puede representar un promedio de entre un 8-10% del peso inicial a lo largo de unos 6 meses de seguimiento de la dieta hipocalórica pautada, no siendo la pérdida de peso totalmente lineal durante el tratamiento21.

La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición22 establece los siguientes criterios de buena práctica en la estrategia de pérdida de peso: proporcionar dietas hipocalóricas per-sonalizadas acordes con la ingesta real y habitual del individuo y no dietas ni menús fijos; establecer y ajustar adecuadamente el aporte energético a lo largo del período en que se realice la dieta y en función de la evolución del tratamiento; adiestrar al paciente en beneficio de un cambio en el estilo de vida y, por último, contemplar la posibilidad de prescripción de fármacos, por parte del facultativo autorizado, con arreglo a los criterios fijados en los docu-mentos de consenso.

Estrategias a utilizar en las dietas de control de peso

Modifi car los hábitos alimentarios y reducir la ingesta energética requiere de un esfuerzo importante por parte del individuo que tiene como objetivo perder peso de manera progresiva y equilibrada. Sugerir recomendaciones y pautas que puedan orientar y servir de guía para quienes decidan reducir peso siempre será una estrategia de gran utilidad.

Evidentemente, el éxito requiere de un paciente motivado (la motivación es un requisito previo indispensable) y de unos objetivos individualizados, realistas y pactados previamente con la perso-na23. El cumplimiento a largo plazo de cualquier dieta signifi ca que la pérdida de peso obtenida a corto plazo tiene mayores posibilidades de mantenerse en el tiempo. El seguimiento de una pauta dietética se debe probablemente a diversos factores6, tales como: frecuencia con que se da el consejo dietético, capacidad para controlar el apetito, control emocional, asistencia a grupos de apoyo, etc.

Las siguientes recomendaciones, algunas de ellas tomadas de un documento de posicionamiento de la Asociación Americana de Dietética24 y otras derivadas de la propia experiencia y que afectan tanto


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al plan alimentario como al estilo de vida, son estrategias que pueden ayudar a reducir el aporte calórico y a mantener, en el tiempo, una restricción energética:

1. Fraccionar las ingestas alimentarias. Es preferible realizar 4-5 tomas a lo largo del día frente a las 3 habituales: se evita el picoteo, la sensación de vacío entre tomas, reduce el sentimiento de culpabilidad por comer algo entre horas…

2. No saltarse ninguna de las comidas principales evita llegar a la siguiente toma con un hambre voraz.

3. Consultar con el paciente en qué momento del día tiene mayor sensación de hambre para poder in-troducir una colación o modifi car el tipo de alimentos propuestos en la dieta evitando así el picoteo.

4. Verifi car cuáles son sus preferencias en cuanto a dulce o salado, dando así alternativas alimenta-rias que puedan introducirse en la dieta y que agraden, en la medida de lo posible, al individuo sometido a una restricción energética.

5. Reducir las grasas, en especial las ricas en ácidos grasos saturados (mantequilla, nata, tocino, carnes grasas y derivados, lácticos enteros…), proponiendo como alternativa el consumo moderado de acei-te de oliva, carnes magras (pollo, pavo, conejo, lomo de cerdo, fi lete de ternera…) y de pescados.

6. Dar prioridad al pescado frente a la carne, introduciendo de 1 a 2 veces por semana pescado graso (atún, emperador, caballa, sardinas, salmón…). Aunque contenga un mayor aporte lipídico cabe recordar que es una fuente importante y necesaria de ácidos grasos omega 3.

7. Seleccionar alimentos ricos en fi bra reduce la sensación de apetito al retardar el vaciado gástrico, además de aumentar la sensación de plenitud y de saciedad, ayudando a controlar el peso corporal. Es importante consumir verduras, hortalizas, frutas, legumbres e introducir de manera progresiva los cereales integrales en la dieta diaria por los múltiples benefi cios que ello comporta para la salud25-27.

8. Omitir el consumo de azúcar puede ayudar a una restricción energética importante, buscando sustitutivos como son los edulcorantes acalóricos (aspartamo, sacarina, ciclamato…). Cabe re-cordar que los zumos y los refrescos son fuente importante de azúcar en la dieta, por ello es re-comendable potenciar el consumo de otras bebidas (agua, infusiones, gaseosa con edulcorante artifi cial, bebidas sin azúcar, zumos vegetales, caldos…).

9. Cocinar y preparar los alimentos mediante técnicas culinarias que no requieran la incorporación de cantidades elevadas de grasas. Dar prioridad a los alimentos cocinados al vapor, hervidos, plancha, horno, papillote, etc.

10. Incorporar especias y condimentos alimentarios para ayudar a mejorar organolépticamente las preparaciones culinarias realizadas con cocciones sencillas. En caso de hipertensión, también pueden ayudar a reducir la incorporación de sal de mesa.

11. Reducir los alimentos con alta densidad energética y de baja calidad nutricional, como son: pasteles, bollería, dulces, snacks con elevado aporte energético, bebidas refrescantes, bebidas alcohólicas, gran parte de los zumos de frutas envasados…

12. Realizar la compra, siempre que sea posible, después de haber comido para evitar tener sensa-ción de hambre y adquirir productos de capricho y de alta densidad energética.

13. Enseñar a leer las etiquetas de los alimentos envasados. La lectura de los ingredientes y de la


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información nutricional incorporada en las etiquetas puede ayudar a seleccionar alimentos con un bajo contenido energético y lipídico.

14. Introducir el ejercicio físico en la actividad diaria. Hablar de ejercicio físico signifi ca una activi-dad física programada y estructurada, la realización de 30 minutos o más de actividad física de moderada intensidad (caminar rápido, bicicleta, natación…), preferiblemente todos los días de la semana contribuye a controlar el peso corporal, a reducir la grasa abdominal y a mantener el peso perdido17,18. En defi nitiva, a mejorar la composición corporal en detrimento del porcentaje graso y en benefi cio del aumento de la masa magra. Una persona sedentaria, por el sólo hecho de incre-mentar su actividad física diaria: caminar en lugar de utilizar transporte, subir escaleras en lugar de usar el ascensor o las escaleras mecánicas, reducir las horas frente al televisor o al ordenador y buscar actividades que impliquen mayor movilidad de los diferentes músculos del cuerpo… ya se benefi cia de las ventajas para la salud que comporta un incremento en la actividad física diaria.

15. Dar pautas dietéticas que faciliten la adhesión al ejercicio físico. Por ejemplo: reorganizar los ho-rarios de las ingestas alimentarias en función del momento en que se realice la actividad; evitar la realización del ejercicio en ayunas, reduciendo así el riesgo de padecer sensación de mareo o de desfallecimiento (esta sensación de malestar podría potenciar, a largo plazo, un posible abandono a la realización de ejercicio físico de manera regular); ingerir alimentos que aporten carbohidratos (fruta, barrita de cereales, galletas bajas en grasa, etc.) inmediatamente al fi nalizar el ejercicio para favorecer la reposición del glucógeno muscular perdido y evitar una posible ingesta energética excesiva en la comida posterior a la realización de la actividad física y, muy importante, potenciar y asegurar una adecuada hidratación durante y después de practicar ejercicio físico.

16. Utilizar sustitutivos de comidas, por ejemplo batidos, barritas o comidas de valor energético controlado podría ser de utilidad como componente de un plan integral de control de peso en personas con difi cultades para seleccionar de forma adecuada los alimentos y/o el tamaño de la porción a consumir24.

17. Felicitar al paciente por cualquier logro obtenido, tanto en el plan alimentario como en el plan de acti-vidad física propuesto, por pequeño que sea, ya que seguro será positivo y benefi cioso para su salud.

Conclusiones

El tratamiento de la obesidad es un proceso a largo plazo, en el que no sólo interesa la pérdida de peso, sino también la adquisición de hábitos de vida saludables, de ahí la necesidad que sean faculta-tivos sanitarios expertos en nutrición equilibrada y alimentación saludable quienes lo apliquen.

En la pérdida de peso, el balance energético parece desempeñar un papel más importante que la contribución de los distintos principios inmediatos al aporte energético total. Sin embargo, no están claros los efectos a largo plazo de contribuciones no equilibradas de los principios inmediatos al


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mantenimiento del peso y la adhesión a la dieta. Tampoco lo es la relación entre el mantenimiento de la pérdida de peso y el seguimiento de la adhesión a la dieta y aspectos psicológicos (neuroquímica del cerebro), parámetros fi siológicos (p. ej. : hormonas implicadas en la regulación del peso corporal como la insulina y la leptina), actividad física y densidad energética, entre otros.

Se requieren ensayos clínicos controlados de dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa, y pobres o muy pobres en grasa para responder a las cuestiones relativas a la efi cacia del tratamiento a largo plazo, es decir, en el mantenimiento del peso una vez perdido, y en los potenciales benefi cios y/o perjuicios para la salud a largo plazo.

La prevención del aumento de peso y su mantenimiento son objetivos importantes. Se requiere infor-mación comprensible, científi camente validada.

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Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida

Lucía Bultó Sagnier, Graciel·la Porta Ferraz, Mónica Chamorro Aira, Cristina Lafuente Gómez

Introducción

En este capítulo se va a describir la manera más conveniente de utilizar los productos sustitutivos de comidas y su uso correcto dentro de pautas alimentarias con control de calorías.

Estos productos han sido especialmente diseñados para poder sustituir alguna de las comidas princi-pales del día. Así, se va a detallar su correcta utilización, su combinación con alimentos tradicionales y su ubicación dentro de una alimentación controlada en calorías, de adelgazamiento y de manteni-miento de peso, pero a su vez equilibrada y saludable.

Cómo utilizar los sustitutivos de comida en dietas

Los sustitutivos de comidas, barritas, galletas o batidos, como se detalla en otros capítulos del presen-te libro, son preparados que cumplen con una controlada legislación y que son aptos para sustituir una comida principal, mediodía o cena, de manera ocasional.

El marco legal de la composición de estos sustitutivos también ha sido bien defi nido en otros capítulos de este libro. Lo que aquí se pretende aclarar es cuál sería el uso adecuado de estos productos, dentro de la pauta alimentaria a seguir por aquellas personas que quieren reducir peso, y posteriormente mantenerlo.

La vida actual, las prisas, el poco tiempo para programar adecuadamente la alimentación, lleva mu-chas veces al desequilibrio alimentario, tal y como describe un reciente informe de la Comisión Eu-


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ropea. En numerosas ocasiones se resuelve alguna de las comidas principales con un bocadillo, pieza de bollería o plato combinado de dudosa calidad nutricional.

Así pues, los sustitutivos de comida podrían ser la respuesta equilibrada para estas ocasiones. Garan-tizan el aporte nutricional adecuado y un aporte calórico moderado.

En dietas hipocalóricas en las que las calorías totales están controladas, es muchas veces difícil alcan-zar un equilibrio nutricional, es decir, un correcto aporte de ciertos nutrientes como son las vitaminas y los minerales. Los sustitutivos de comidas cumplen este requisito por lo que pueden ser herramien-tas muy útiles para las dietas bajas en calorías.

Estos productos deben utilizarse, en cualquier caso, con rigor. Es decir, combinados con alimentos frescos y durante períodos limitados de tiempo. Pueden ser, en defi nitiva, ayudas sencillas y fi ables para seguir una alimentación equilibrada y a la vez baja en calorías.

Al inicio de las dietas de adelgazamiento, para poder ver resultados a corto plazo y motivarse, se pueden programar 5 tomas semanales (almuerzos o cenas) con alimentos sustitutivos y dentro del marco equilibrado de una dieta baja en calorías. A medida que el peso disminuya, se irá incorporando una alimentación estándar y reduciendo las tomas de barritas, galletas o batidos, hasta llegar a un mantenimiento de peso, en donde una o dos tomas de alimentos sustitutivos de comidas por semana puede resultar de utilidad.

Las dietas de adelgazamiento

Introducción

Antes de iniciar una dieta de adelgazamiento se debería estudiar el porqué y el cómo de dicha de-cisión.

Se podría defi nir, de una forma muy simple, el término “adelgazar” como la pérdida de peso. Se puede perder peso de una forma sensata y equilibrada, es decir sin provocar défi cits ni desequilibrios físicos o psicológicos, o de forma desequilibrada, favoreciendo o provocando, a corto, medio o largo plazo, desajustes más o menos severos.

Si perder peso fuera únicamente el resultado de comer menos, la cosa sería muy sencilla. Normal-mente todas las dietas, desde la más equilibrada y científi ca hasta la más absurda y disparatada


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7Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida

suelen funcionar a corto plazo, ya que el organismo, a través de la alimentación, ha recibido menos calorías de las que necesita para realizar su actividad habitual.

Consideraciones previas

¿Quién debería plantearse adelgazar, es decir, forzar al organismo a utilizar sus reservas y bajar peso? Los criterios están muy claros y consensuados por la OMS-FAO. El resultado de dividir el peso por la talla al cuadrado (peso en kg/talla en m2), da lugar a una cifra. Es el llamado índice de masa corporal (IMC). Cuando este índice está entre 25 y 26,9, el organismo está en una situación de sobrepeso en grado I. Cuando se encuentra entre 27 y 29,9, se habla de en sobrepeso en grado II, y a partir de este índice el individuo está ya en situación de obesidad. A medida que sube el índice, sube a su vez el grado de obesidad. Cuando el IMC sobrepasa los niveles considerados de normopeso, es cuando la persona debería plantearse perder peso.

Es aconsejable que este criterio sea validado por un dietista-nutricionista u otro profesional sanitario, habituado a trabajar en este tema. De hecho, individuos con índices fuera de los considerados en normopeso, por circunstancias individuales, pueden tener un peso correcto. Es el caso, según indica el Institute of Medicine de Estados Unidos, de personas con una talla superior a 1,98 metros, o indi-viduos con mucha masa muscular.

Perder peso implica, principalmente, una serie de cambios en los hábitos de conducta. Supone una serie de renuncias que van a poner a prueba la fuerza de voluntad. Los resultados suelen ser a medio, incluso a largo plazo y en este plazo hay que mantener la ilusión, las ganas y los nuevos hábitos alimentarios.

En el tiempo que vivimos, donde es relativamente fácil alcanzar aquello que queremos, donde existen muchísimas estrategias disponibles para aligerar los esfuerzos, y donde hay soluciones efectivas para tantas situaciones, adelgazar implica tener fuerza de voluntad, renunciar a ciertas cosas y tener una buena dosis de paciencia. Las promesas de muchas dietas absurdas y muchas veces disparatadas, de productos milagro, sin esfuerzo, sin cambio de hábito, se estrellan indefectiblemente en el fracaso.

Las dietas de adelgazamiento deberían estar personalizadas para cada individuo. Estar diseñadas para la persona que la va a hacer, contando con sus características físicas, sus costumbres, sus preferencias y sus horarios.

Actualmente la industria alimentaria tiene muchos productos, de calidad, dirigidos a hacer más fácil la a veces complicada tarea de alimentarse de manera correcta y a la vez reduciendo o manteniendo el peso. Éste es el caso de los sustitutivos de comidas, en forma de barritas, batidos o galletas.


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Cómo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas de adelgazamiento

Cualquier estrategia dirigida a perder peso debería plantearse dos objetivos. El primer objetivo es, na-turalmente, bajar peso. El segundo, tan importante como el anterior, es educar y motivar al comensal a variar aquellos hábitos alimentarios y de conducta que le han llevado a la situación actual. Cualquier estrategia para bajar peso que no contemple seriamente estos dos objetivos está destinada al fracaso.

Los alimentos sustitutivos de comida pueden ayudar a bajar peso de manera efi caz ya que aportan pocas calorías y a la vez su formulación cubre las necesidades nutricionales básicas; pero el cambio de hábitos, parámetro imprescindible para alcanzar el éxito de la estrategia, será efectivo si dichos pro-ductos están bien integrados dentro de una alimentación equilibrada y variada. Es decir, los alimentos sustitutivos de comidas se deberían emplear siempre en combinación con alimentos habituales. De esta forma, una vez bajado el peso, se trata de mantenerlo, y para ello, el individuo debería haber modifi cado aquellos hábitos alimentarios y de conducta que le llevaron a la situación de exceso de peso. La supresión entonces de los alimentos sustitutivos no supondrá una vuelta a la situación inicial, sino que dichos nuevos hábitos serán los que ayudarán a mantener el peso deseado.

Las dietas de mantenimiento

Introducción

La alimentación es la mejor manera de asegurarse una buena salud y prevenir enfermedades. Es muy importante seguir una dieta equilibrada, variada y sufi ciente para cubrir las necesidades nutricionales y calóricas del organismo.

Mantener el peso es algo fácil para la mayoría de las personas, el organismo dispone de mecanismos necesarios autorreguladores (factores endocrinos, gastrointestinales...) que hacen que se ingieran las ca-lorías necesarias de una manera espontánea sin seguir ninguna pauta. No obstante, también hay muchas personas en las que estos mecanismos de autorregulación del peso no son tan efi cientes y juntamente con otros factores como: malos hábitos alimentarios, genéticos, ansiedad, estrés… provocan un incremento progresivo del peso. En este caso debe seguirse una dieta correcta de adelgazamiento (ver punto ante-rior) y es imprescindible cambiar los hábitos dietéticos y el estilo de vida. En este punto es donde toman importancia las dietas de mantenimiento, no como alimentación espontánea sino como pauta dietética preestablecida Es más importante y cuesta tanto o más mantener el peso que adelgazar. En la dieta de


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mantenimiento se trata de ir incrementando las calorías, respecto a las que se ingerían en la dieta de adel-gazamiento, poco a poco hasta que el peso se mantenga constante. Es muy importante destacar la fase de adaptación, sobre todo en aquellas personas en que la pérdida de peso ha sido muy signifi cativa.

Hacer ejercicio físico de una manera moderada y constante, caminar media hora al día por ejemplo, es un punto clave para incrementar el gasto calórico y por tanto mantener el peso, asimismo incre-mentar la masa magra del organismo signifi ca incrementar el metabolismo basal y por tanto el gasto calórico a largo plazo.

Características de la alimentación equilibrada

Una alimentación correcta implica equilibrio en la aportación de los nutrientes adecuados a las nece-sidades del organismo. De la energía total que se necesita, entre un 50-55% lo deben aportar los glú-cidos o hidratos de carbono, un 30-35% los lípidos o grasas y un 12-15% las proteínas. Se debe moderar el consumo de grasas saturadas (mayoritariamente de origen animal y productos de bollería industrial), potenciando las grasas insaturadas (principalmente de origen vegetal, el acei-te de oliva y también el pescado). En el grupo de los hidratos de carbono deben predominar los complejos o de absorción lenta (pan, pasta, arroz, legumbres, patata...) y tomar esporádicamente los simples o de absorción rápida (azúcar, dulces, pastelería, refrescos...). Las frutas y verduras aportan muchas vitaminas y minerales que son esenciales para el organismo, se debe tomar un mínimo de 3 raciones al día de verdura, de las cuales una debería ser cruda y de 2 a 4 raciones de fruta al día, de las cuales se recomienda que una de ellas sea una fruta cítrica rica en vitamina C. Los requerimientos de agua se estiman considerando que se necesita un mínimo de 1 ml de agua por kcal aportada de la dieta, de modo que a una dieta de 1.500 kcal le corresponderán 1,5 l de agua. Esta cantidad incluye el agua que se toma tal cual y la contenida en las diferentes bebidas y alimentos.

Cómo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas de mantenimiento

En la etapa de mantenimiento el objetivo fundamental es mantener el peso y evitar, por tanto, que haya fl uctuaciones en el mismo. Gracias a la puesta en práctica de los conocimientos y habilidades adquiridas en la fase de adelgazamiento, y mediante la instauración de una dieta equilibrada, los pacientes deben ser capaces de cumplir este objetivo de mantenimiento del peso adquirido. Se re-comienda, como se ha explicado anteriormente, seguir una dieta con la máxima variedad posible de


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alimentos, para lograr una óptima aportación de nutrientes de los diferentes alimentos. En esta línea, podría resultar provechoso utilizar los sustitutivos de comidas en momentos puntuales gracias a su formulación equilibrada en cuanto a nutrientes.

Los sustitutivos de comidas, como su nombre indica, han sido concebidos para sustituir cualquiera de las dos comidas principales y siempre se deberían emplear en combinación con alimentos habituales (por ejemplo con fruta o con una ensalada...) y dentro del marco de una alimentación variada, equi-librada y según las necesidades individuales.

Importancia de la actividad física como coadyuvante en los tratamientos de adelgazamiento y mantemiento de peso

En occidente, los cambios en el estilo de vida que se iniciaron, fundamentalmente, a partir de la segunda mitad del siglo pasado, han conllevado una disminución progresiva en las tasas de actividad física. Así, los expertos consideran que la epidemia de obesidad que se observa actualmente en los países desarrollados guarda una estrecha relación con la modifi cación de los hábitos de vida hacia un mayor sedentarismo.

La OMS estima que más del 60% de la población adulta de todo el mundo no realiza actividad física sufi cien-te y por tanto no se benefi cia de los efectos favorables para la salud que aporta dicha actividad física.

El ejercicio físico es una actividad física intencionada (no vale el “yo me muevo mucho en el trabajo”), rea-lizada fuera del trabajo, en tiempo libre. Tiene que favorecer vivencias agradables, comunicativas, creativas e incluso sociales de nuestras vidas; puede ser cualquier actividad como gimnasia, baile, caminar, deporte... En términos cualitativos, el ejercicio se puede defi nir como una actividad lo sufi cientemente vigorosa para elevar la respiración a un nivel en el que es difícil conversar, y se suda en días temperados (National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) (2005) Food and Nutrition Board (FNB)).

El ejercicio físico es un componente esencial del estilo de vida saludable. Los benefi cios de éste sobre la salud son muchos, a continuación se citan los más importantes:

• incrementa el consumo calórico• puede aumentar la masa muscular elevando a la larga la tasa de gasto metabólico basal• mejora el funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio


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• mejora la ansiedad, el estrés y favorece el bienestar psicológico en general • mejora la capacidad de alerta y del pensamiento• mejora y refuerza el sistema osteomuscular• mejora el aspecto físico de la persona

Aunque sin duda se valora el ejercicio físico como un fenómeno positivo y saludable, hay que plan-tearse cuánto ejercicio físico es positivo para la salud y cuál es el ejercicio que se debe practicar. La frecuencia, el tipo de ejercicio o de movimientos, la intensidad... tienen que estar adaptados a las características y circunstancias del individuo.

El Dr. Michael Pratt del Centro Colaborador de la OMS para la Actividad Física y la Promoción de la Salud apunta que la cantidad de actividad física necesaria para lograr benefi cios en la salud es moderada: la evidencia indica que la acumulación de 30 minutos de actividad física moderada diaria se recomienda para la salud en general y 60 minutos para prevenir la ganancia de peso. La tabla 1 detalla una media de gasto energético por hora de diversas actividades.

Actividad física Gasto energético Actividad física Gasto energético (kcal/hora) (kcal/hora)

Dormir 73 Tenis 482Hablar 104 Bicicleta 510Conducir un coche 174 Squash 619Planchar la ropa 258 Joging 900Jardinería doméstica 282 Pasear 214Subir escaleras 953 Baile, moderado 275Natación recreativa 359 Excursión con mochila 408Ballet 462 Correr con moderación 645

Tabla 1. Gasto calórico.

Fuente: Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut. Generalitat de Catalunya, 2007.

Equivalencias por grupos de alimentos

Una de las herramientas más utilizadas por los profesionales de la dietética y la nutrición son las lla-madas “tablas de equivalencias”. Su objetivo es facilitar tanto la comprensión como el seguimiento de las pautas dietéticas. Están agrupadas de tal manera que el paciente puede orientarse para formu-


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lar él mismo distintos menús que, pese a ser diferentes en cuanto a su composición, cumplan con las raciones planteadas por el dietista-nutricionista. Así, diferentes propuestas dietéticas serán similares en cuanto a composición calórica y nutricional. Ello permite respetar las preferencias o aversiones del paciente, así como su disponibilidad de alimentos.

Utilización de las equivalencias

Al principio de cada menú se indican las raciones de cada grupo de alimentos y a continuación los posibles alimentos intercambiables de tal manera que el paciente pueda elaborar un menú que cum-pla lo detallado por el dietista-nutricionista responsable y que a la vez sea variado y adaptado a sus gustos, preferencias o aversiones.

Equivalencias por grupos de alimentos

En la tabla 2 quedan expresadas las equivalencias por grupos de alimentos, su frecuencia de consumo y los que deben evitarse en dietas de adelgazamiento o consumirse moderadamente en dietas de mantenimiento.

Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.

ACONSEJADOS

A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,

Y CONSUMIR MODERAMENTE

EN DIETAS DE MANTENIMIENTO

FRECUENCIA DE CONSUMO

• 1 vaso de leche semidesnatada o desnatada

• 2 yogures desnatados

• 1 tarrina individual de queso fresco

• 2 unidades de queso desnatado en porciones

• Queso semi o seco o cremoso.

• Queso rallado

• Postre láctico (natilla, fl an, crema catalana, helado...)

2 raciones de lácticos al día. De estas dos raciones, una ten-

dría que ser a base de yogures (2 unidades) para asegurar el

buen funcionamiento de la fl ora intestinal.

1 RACIÓN DE LÁCTICO equivale a:


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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.

ACONSEJADOS

A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTEEN DIETAS DE MANTEMIENTO


1 RACIÓN DE FÉCULA equivale a:

• 1 rebanada de pan de barra de cuarto o ½ rebanada de pan de molde o 1 biscote (20 g)• 2 cucharadas cereales de desayuno (15 g) • 1 C.S crudo o 2 en cocido legumbres (garbanzos, lentejas, habas, guisantes) (20 g)• 1 C.S crudo o 2 en cocido arroz / pasta / sémola / cuscús / maíz (15 g)• Unidad de patata pequeña (50 g)

• Galletas tipo maría • Pastelería casera• Pizza• Palomitas

• Pan: diariamente• Legumbre (lentejas, garbanzos, judías blancas, guisantes, habas, soja en grano…): de 2 a 3 veces por semana.• Pasta: unas 2 ó 3 veces a la semana.• Arroz: 1 ó 2 veces a la semana.• Patata: de 4 a 6 veces a la semana.

ACONSEJADOS

A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTEEN DIETAS DE MANTEMIENTO


• 100 g de ternera, buey o caballo, pollo o pavo, conejo, lomo o solomillo de cerdo• 125 g pescado blanco (rape, bacalao, merluza, lenguado...) o pescado azul (salmón, sardinas, atún, anchoas...) o marisco (gambas, calamares, mejillones...)• 90 g de jamón cocido o del país o de lomo embuchado• 2 huevos pequeños o 1 grande

• Carnes grasas y embutidos • Frankfurt • Conservas en aceite o escabeche

• Carne roja (buey, ternera, caballo, cordero): 1-2 veces a la semana• Carne blanca (cerdo, pollo, conejo, pavo): unas 3 veces a la semana• Pescado blanco (rape, lubina, raya, rodaballo, bacalao, merlu-za, lenguado, sepia ): de 3 a 4 veces a la semana• Pescado azul (salmón, sardinas, bonito, arenque, atún, an-choas, caballa, boquerones): mínimo de 2 a 3 veces a la semana• Huevos: de 2 a 3 veces a la semana

1 RACIÓN DE CÁRNICO (sin grasa visible ni piel) equivale a:


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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).

ACONSEJADOS





1 RACIÓN DE FRUTA equivale a:

• 1 pieza mediana: manzana, melocotón, pera, naranja, man-

go, nectarina, papaya, granada, pomelo, plátano, chirimoya...

• 2-3 piezas pequeñas: ciruelas, mandarinas, kiwis, nísperos,

albaricoques, higos...

• 2 tajadas de melón, sandía o piña natural o en su jugo

• 1 bol de macedonia o frambuesas, fresas, moras, cerezas...

• 1 vaso pequeño de zumo natural

• Frutas como: higos, plátanos, uvas, cerezas, chirimoya, coco,

aguacate...

• Zumos de fruta envasados

• Fruta confi tada o en almíbar

Se recomienda el consumo de 2-3 raciones al día. De estas dos

raciones, una debería ser una fruta cítrica o rica en vitamina

C como: naranja, mandarina, pomelo, fresa, kiwi.

CRUDA

COCIDA


1 RACIÓN DE VERDURA en cantidad libre, equivale a:

Ensalada: apio, cebolla, endivias, escarola, lechuga, espárra-

gos, rábanos, pepino, pimientos, zanahoria, tomate, remola-

cha, canónigos, berros, nabos, soja germinada, palmitos...

Verdura (fresca, congelada o en conserva sin aceite): acelgas,

berro, berenjenas, brécol, calabaza, calabacín, col, colifl or, coles

de Bruselas, setas, espinacas, alcachofas, judía tierna, puerros..

Debe tomarse 2-3 raciones al día y procurar que, como míni-

mo, 1 sea cruda.

ACONSEJADOS





1 RACIÓN DE GRASA equivale a:

• 1 cucharada sopera de aceite: de oliva o de semillas

• 1 puñado de frutos secos

• 4-5 aceitunas

• Nata, crema de leche

• Manteca, mantequilla, margarina

3-5 raciones al día de origen vegetal, preferiblemente aceite

de oliva.


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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).

PERMITIDOS




DULCES

• Agua 1,5 l/ día

• Café, té, infusiones

• Bebidas tipo light

• Gaseosa, agua con gas

• Zumo de tomate

• Bebidas refrescantes azucaradas

• Zumos de fruta envasados

• Horchata

• Granizados comerciales

• Bebidas alcohólicas

Menús

A continuación, se propone una serie de menús que incluyen sustitutivos de comidas, en los que se deben adaptar las raciones que se muestran en la primera columna, con las cantidades o medidas caseras que en las tablas de equivalencias se indican. Se pueden también intercambiar los alimentos dentro de los permitidos o recomendados del mismo grupo.

Adelgazamiento

• Menú de 1.400 kcal temporada invierno • Menú de 1.600 kcal temporada verano

Mantenimiento

• Menú de 1.800 kcal temporada invierno• Menú de 2.000 kcal temporada verano


102


Tab

la 3

. M

enú

invi

erno

1.4

00 k

cal.

Raci

ones

1 R

láct

ico

‡2

R fé

cula

(¼ R

pro

teín

a cá

rnic

a)1

R fru

ta ‡

1 R

verd

ura

3 R

fécu

la1

R pr

oteí

na c

árni

ca1

R fru

ta ‡

½ R

láct

ico

‡

1 R

verd

ura

2 R

fécu

la1

R pr

oteí

na c

árni

ca½

R lá

ctic

o ‡

‡ La

s fr

uta

s y

los

láct

eos

se p

ued

en in

terc

amb

iar

siem

pre

y c

uan

do

se

man

ten

gan

las

2 R

de

fru

ta y

las

2 R

de

láct

eo (

láct

eos

siem

pre

des

nat

ado

s)*A

ceit

e p

erm

itid

o a

l día

2 c

uch

arad

as s

op

eras

* S

alsa

s: 1

cu

char

ada

x p

rep

arac

ión

en

su

stit

uci

ón

de

otr

o t

ipo

de

aliñ

o

Lune

s

Desa

yuno

Lech

e Ce

real

es d

esay

uno

tipo

ricos

en

fi bra

Med

ia m

añan

a

Kiw

i

Alm

uerz

o

Verd

ura

asad

a (p

i-m

ient

o, b

eren

jena

, ce

bolla

asa

dos)

con

pa

tata

al h

orno

Ham

burg

uesa

a

la p

lanc

ha c

on

roda

jas

de to

mat

e y

orég

ano

Piña

nat

ural

Mer

iend

a

Café

con

lech

e

Cena

Puré

de

zana

horia

y

cane

la c

on p

icat

os-

tes

case

ros

Dora

da a

l hor

no

Yogu

r beb

ido

Mar

tes

Zum

o na

ranj

aBo

cadi

lloJa

món

coc

ido

Lech

e co

n ca

fé

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Yogu

r + m

anza

na

Verd

uras

a la

pl

anch

a co

n sa

lsa

de to

mat

eFi

lete

tern

era

a la

pla

ncha

con

en

sala

da v

erde

Yogu

r

Mié

rcol

es

Yogu

r líq

uido

Bisc

otes

Pavo

Yogu

r des

nata

do

Pera

Espi

naca

s he

rvid

as

salte

adas

con

ga

rban

zos

Baca

lao

con

tom

ate

Pom

elo

Té c

on le

che

Sopa

con

fi de

osLo

mo

de c

erdo

a

las

tres

pim

ient

as

con

tom

ate

y pe

pino

aliñ

ados

Yogu

r

Juev

es

Man

darin

asPa

neci

llo

Que

so fr

esco

Té ro

jo

Cort

ado

Pinc

ho d

e br

ócol

i, ch

ampi

ñón

y to

mat

e ce

reza

a la

pl

anch

aFi

lete

de

pavo

a la

m

osta

za c

on g

uar-

nici

ón d

e ar

roz

Mac

edon

ia n

atur

al

Yogu

r líq

uido

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Vier

nes

Lech

e Ce

real

es d

esay

uno

Zum

o de

nar

anja

Judí

a tie

rna

con

pata

ta a

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orRe

vuel

to d

e hu

evo

con

espá

rrag

os tr

i-gu

eros

y g

ambi

tas

Man

zana

Cort

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Ensa

lada

de

lech

ugas

var

iada

s co

n m

aíz

Sard

inas

al h

orno

co

n ce

bolla

y a

lca-

parr

asYo

gur l

íqui

do

Sába

do

Té c

on le

che

Pan

de m

olde

to

stad

oM

erm

elad

a

Café

con

lech

e

Mej

illon

es y

alm

e-ja

s co

n to

mat

e y

cebo

lla a

l vap

orLe

ngua

do a

l hor

no

con

arro

zPi

ña n

atur

al

Nar

anja

roda

jas

Crem

a de

cal

abac

ín

y pa

tata

Co

nejo

al a

jillo

-Yo

gur

Dom

ingo

Lech

e co

n ca

féBo

cadi

lloJa

món

ser

rano

(sin

gr

asa)

Ciru

elas

Gui

sant

es s

alte

a-do

s co

n al

cach

ofas

y

jam

ón

Pollo

a la

pla

ncha

co

n es

caro

la a

liña-

da c

on b

alsá

mic

os

Pera

Café

con

lech

e2

barr

itas

sust

i-tu

tivas


103


Tab

la 4

. M

enú

vera

no 1

.600

kca

l.

‡ La

s fr

uta

s y

los

láct

eos

se p

ued

en in

terc

amb

iar

siem

pre

y c

uan

do

se

man

ten

gan

las

2 R

de

fru

ta y

las

2 R

de

láct

eo (

láct

eos

siem

pre

des

nat

ado

s)*A

ceit

e p

erm

itid

o a

l día

2 c

uch

arad

as s

op

eras

* S

alsa

s: 1

cu

char

ada

x p

rep

arac

ión

en

su

stit

uci

ón

de

otr

o t

ipo

de

aliñ

o

Raci

ones

1 R

láct

ico

‡3

R fé

cula

¼ R

cár

nico

1 R

fruta

‡

1 R

verd

ura

5 R

fécu

la1

R cá

rnic

o1

R fru

ta ‡

½ R

láct

ico

‡

1 R

verd

ura

3 R

fécu

la1

R cá

rnic

o½

R lá

ctic

o ‡

Lune

s

Desa

yuno

Té c

on le

che

Tost

adas

con

to

mat

e un

tado

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acei

te

Med

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añan

a

Fres

as c

on y

ogur

Alm

uerz

o

Alm

uerz

o

Ensa

lada

de

lent

ejas

, can

ónig

os,

zana

horia

, tom

ates

ce

reza

s, hu

evo,

pa

litos

can

grej

o,

vina

gret

aAl

baric

oque

s

Mer

iend

a

Café

con

lech

e

Cena

Bere

njen

as a

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noRo

daba

llo a

l aza

-frá

n co

n ar

roz

Yogu

r beb

ido

Mar

tes

Café

con

lech

eBo

cadi

llo d

e pe

chu-

ga d

e pa

vo

Zum

o de

nar

anja

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Que

so fr

esco

con

m

erm

elad

a

Ensa

lada

de

lech

uga,

piñ

a y

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sta

con

sal

sa d

e yo

gur

Tort

illa

de c

alab

acín

Man

go

Mié

rcol

es

Lech

e4

galle

tas

pequ

eñas

tip

o in

tegr

al

Mel

ocot

ón

Arro

z co

n ve

rdur

as

(cal

abac

ín, z

anah

o-ria

, pim

ient

o)Po

llo a

l hor

no c

on

ensa

lada

Kiw

is

Yogu

r beb

ido

Vich

ysso

ise

(pue

-rr

os y

pat

ata)

Bist

ec c

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rudi

tés

de v

erdu

ras

Yogu

r hel

ado

Juev

es

Zum

o de

nar

anja

Sánd

wic

h de

que

so

fresc

o y

jam

ón y

ork

Yogu

r

Sopa

hel

ada

de

pepi

noBr

azo

de p

atat

a co

n bo

nito

y s

alsa

de

tom

ate

Ciru

elas

Té fr

ío c

on li

món

+

1 p

orci

ón d

e qu

esito

0%

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Vier

nes

Lech

e co

n ca

féBi

scot

esM

erm

elad

a

Sand

ía

Gar

banz

os s

alte

a-do

s co

n es

párr

agos

tr

igue

ros

Empe

rado

r con

ce

bolla

y s

alsa

soj

aM

eloc

otón

Yogu

r con

frut

a

Gaz

pach

oRe

vuel

to a

jos

tiern

osTo

stad

asYo

gur

Sába

do

Yogu

r con

cere

ales

ym

eloc

otón

Infu

sión

de

té

Cusc

ús c

on fr

uta

seca

y v

erdu

ritas

Lom

o de

cer

do c

on

pim

ient

os v

erde

s a

la p

lanc

haFr

esas

Café

con

lech

e

Rolli

tos

de le

chug

a re

lleno

s m

aíz,

su

rimi y

piñ

a en

su

jugo

Mer

luza

con

chi

ps

de z

anah

oria

Yogu

r

Dom

ingo

Té c

on li

món

Tost

adas

con

que

si-

to d

esna

tado

Batid

o yo

gur y

ki

wis

Talla

rines

con

tira

s de

ver

dura

s Fi

lete

de

tern

era

a la

s pi

mie

ntas

co

n to

mat

e a

la

prov

enza

lYo

gur b

ebid

o

Papa

ya

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as


104


Tab

la 5

. M

enú

invi

erno

1.8

00 k

cal.

Raci

ones

1 R

láct

ico

‡4

R fé

cula

¼ R

cár

nico

1 R

fruta

‡

1 R

verd

ura

4 R

fécu

la1

R cá

rnic

o1

R fru

ta ‡

½ R

láct

ico

‡2

R fé

cula

1 R

verd

ura

2 R

fécu

la1

R pr

oteí

na c

árni

ca½

R lá

ctic

o ‡

‡ La

s fr

uta

s y

los

láct

eos

se p

ued

en in

terc

amb

iar

siem

pre

y c

uan

do

se

man

ten

gan

las

2 R

de

fru

ta y

las

2 R

de

láct

eo (

láct

eos

siem

pre

des

nat

ado

s)*A

ceit

e p

erm

itid

o a

l día

2 c

uch

arad

as s

op

eras

* S

alsa

s: 1

cu

char

ada

x p

rep

arac

ión

en

su

stit

uci

ón

de

otr

o t

ipo

de

aliñ

o

Lune

s

Desa

yuno

Lech

e Ce

real

es d

esay

uno

Kiw

i

Med

ia m

añan

a

Boca

dillo

peq

ueño

ja

món

dul

ceCo

rtad

o

Alm

uerz

o

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Mer

iend

a

Yogu

r con

piñ

aPa

litos

de

pan

Cena

Crem

a de

col

ifl or

y

pata

ta

Mus

lo d

e po

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on

cogo

llos

y to

mat

eU

vas

Mar

tes

Café

con

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e To

stad

as c

on m

er-

mel

ada

Yogu

r beb

ido

Man

zana

Haba

s a

la m

enta

Wok

de

tiras

de

tern

era,

pim

ient

os

rojo

s y

verd

esPl

átan

o

Min

i boc

adill

o pa

voIn

fusi

ón

Milh

ojas

de

tom

ate

con

ques

o fre

sco

y al

baha

caSu

prem

a de

sal

món

a

la p

lanc

ha c

on

arro

z

Yogu

r

Mié

rcol

es

Zum

o de

nar

anja

Bisc

otes

con

que

so

fresc

o

Pera

Barr

ita d

e ce

real

es

Fide

os a

la

mar

iner

aRo

daja

s de

mer

luza

co

n za

naho

rias

y ce

bolla

al p

apill

ote

Yogu

r

Café

con

lech

eTo

rtita

s de

arr

oz

Cons

omé

de

pesc

ado

Tort

illa

de e

spin

a-ca

s y

cebo

lla

Pan

Man

darin

as

Juev

es

Lech

e co

n té

Boca

dillo

peq

ueño

de

jam

ón c

urad

o

Yogu

r P

alito

s de

pan

Alca

chof

as c

on

arro

z

Pech

uga

de p

avo

a la

pla

ncha

con

es

peci

asM

anza

na

Yogu

r des

nata

doBi

scot

es

Ensa

lada

de

apio

, lec

huga

y

zana

horia

ralla

da

arom

atiz

ada

con

limón

y b

rote

s de

soj

aM

ero

con

guis

ante

s sa

ltead

os

Kiw

i

Vier

nes

Yogu

r Ce

real

es d

esay

uno

Yogu

r M

anda

rinas

Cane

lone

s e

spi-

naca

sSo

lom

illo

cerd

o a

la p

lanc

ha c

on

ensa

lada

Mac

edon

ia n

atur

al

Café

con

lech

eBa

rrita

de

cere

ales

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Sába

do

Zum

o de

nar

anja

Sánd

wic

h de

jam

ón

dulc

e co

n qu

esito

de

snat

ado

Plát

ano

Yogu

r beb

ido

Lent

ejas

con

cr

udité

s (c

ebol

la,

pim

ient

o, to

mat

e)Ca

lam

ares

enc

ebo-

llado

sM

anza

na

Infu

sión

Palit

os d

e pa

n

Men

estr

a de

ver

du-

ras

con

viru

tas

de

jam

ónHa

mbu

rgue

sa d

e te

rner

a co

n pu

ré d

e pa

tata

s 1

vaso

de

lech

e

Dom

ingo

Café

con

lech

eBi

scot

es c

on

mem

brill

o

Boca

dillo

peq

ueño

lom

o em

buch

ado

Pera

Arro

z sa

lvaj

e sa

ltead

o co

n ve

rdur

asAt

ún a

la p

lanc

ha

con

ensa

lada

Yogu

r

Tost

ada

con

pavo

Zum

o de

nar

anja

Sopa

de

verd

uras

co

n es

trel

litas

File

te d

e le

ngua

do

con

salte

ado

de

puer

ros

Yogu

r


105


Tab

la 6

. M

enú

vera

no 2

.000

kca

l.

Raci

ones

1 R

láct

ico

‡5

R fé

cula

¼ R

cár

nico

1 R

fruta

1 R

verd

ura

5 R

fécu

la1

R cá

rnic

o1

R fru

ta ‡

½ R

láct

ico

‡2

R fé

cula

1 R

verd

ura

5 R

fécu

la1

R cá

rnic

o½

R lá

ctic

o ‡

‡ La

s fr

uta

s y

los

láct

eos

se p

ued

en in

terc

amb

iar

siem

pre

y c

uan

do

se

man

ten

gan

las

2 R

de

fru

ta y

las

2 R

de

láct

eo (

láct

eos

siem

pre

des

nat

ado

s)*A

ceit

e p

erm

itid

o a

l día

2 c

uch

arad

as s

op

eras

* S

alsa

s: 1

cu

char

ada

x p

rep

arac

ión

en

su

stit

uci

ón

de

otr

o t

ipo

de

aliñ

o

Lune

s

Desa

yuno

Lech

e Ce

real

es d

esay

uno

Med

ia m

añan

a

Min

i boc

adill

o co

npa

vo a

hum

ado

Plát

ano

Alm

uerz

o

Ensa

ladi

lla ru

sa c

on

atún

y h

uevo

Pavo

al h

orno

a la

na

ranj

a Fr

esas

Mer

iend

a

Yogu

r des

nata

do

con

palit

os

inte

gral

es

Cena

Lech

uga

varia

da

con

anill

as d

e ce

bolla

Rape

a la

pla

ncha

Gui

sant

es sa

ltead

os

Yogu

r

Mar

tes

Zum

o na

ranj

a na

tura

lBi

scot

es c

on q

ueso

fre

sco

Café

con

lech

e To

rtita

s de

arr

oz

Nid

o de

pas

ta c

on

sals

a de

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mpi

-ño

nes

File

te d

e pe

rca

a la

pl

anch

a co

n hi

nojo

Roda

jas

tom

ate

al

orég

ano

Kiw

is

Yogu

r des

nata

do

con

cere

ales

Mel

ocot

ón

Gaz

pach

oHa

mbu

rgue

sa

tern

era

con

pan

con

tom

ate

Yogu

r

Mié

rcol

es

Lech

e co

n té

Boca

dillo

de

lom

o em

buch

ado

Yogu

r con

mel

ón

Ensa

lada

de

brot

es

de e

spin

acas

con

pa

sas

y pi

ñone

sBr

oche

tas

de c

erdo

a

la m

osta

za c

on

arro

z sa

lvaj

eN

ecta

rina

Café

con

lech

eBa

rrita

de

cere

ales

Ensa

lada

fría

de

pata

ta c

on a

tún,

ce

bolla

y p

imie

ntos

de

col

ores

Co

nejo

a la

s fi n

as

hier

bas

Mac

edon

ia d

e fru

tas

natu

ral

Juev

es

Yogu

r beb

ido

Tost

ada

de p

an d

e m

olde

con

tom

ate

y ja

món

ser

rano

Café

con

lech

e To

rtita

s de

maí

z

Mac

arro

nes

con

cala

bací

n a

la

men

taCa

lam

ares

a la

pl

anch

a co

n ve

rdu-

ras

al d

ente

Sand

ía

Yogu

r des

nata

doKi

wis

Palit

os d

e pa

n

2 ba

rrita

s su

sti-

tutiv

as

Vier

nes

Café

con

lech

e Bo

cadi

llo d

e ja

món

co

cido

Yogu

r con

fre

sas

Sopa

fría

de

tom

ate

y sa

ndía

Ar

roz

a la

mar

iner

aM

eloc

otón

Té c

on le

che

Bisc

otes

con

mer

-m

elad

a

Judí

as v

erde

s sa

l-te

adas

con

per

ejil

y lim

ónHu

evos

poc

hé

con

pata

tas

al

mic

roon

das

Mel

ón

Sába

do

Lech

eCe

real

es

Yogu

r P

alito

s de

pan

Ensa

lada

ver

de c

on

brot

es d

e so

jaLa

saña

de

salm

ónN

ecta

rina

Yogu

r des

nata

do

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Conclusiones

El ritmo de vida actual, marcado por la falta de tiempo y el estrés, implica unos hábitos alimentarios y de conducta que favorecen el sobrepeso y la obesidad.

La estrategia para bajar peso se basa en aumentar el gasto calórico mediante la actividad física y reducir el aporte energético controlando la ingesta de alimentos. Para esto último pueden ser muy útiles los productos sustitutivos de comidas, pero no nos engañemos, estas dos estrategias vienen unidas, indefec-tiblemente, a un cambio de hábitos.

Para combatir el exceso de peso, muchas personas se someten a restricciones calóricas poco equilibradas, a regímenes severos y sin ningún control por parte de los expertos, que favorecen los desequilibrios y no solucionan en absoluto el problema.

Los sustitutivos de comidas, en sus diferentes formas y cumpliendo unos requisitos que los acreditan como tales, son propuestas válidas que, tal y como muestran algunos estudios, pueden ayudar a seguir pautas alimentarias bajas en calorías, pero que garantizan un aporte nutricional correcto y equilibrado. Para ello, el consejo del dietista-nutricionista va a ser clave a la hora de programar una alimentación baja en energía, incluyendo este tipo de productos de manera correcta, en combinación con la alimentación tradicional.

El adoptar cambios de vida saludables, dirigidos a equilibrar y aligerar la dieta conducirá, de entrada a bajar peso y luego a mantenerlo de una manera estable y efi caz, siempre dentro del marco de la salud, sin renunciar al acto social y placentero que supone alimentarse.

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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad:

la visión del endocrinólogoMàrius Foz i Sala

Introducción

El interés y la preocupación por el problema de la obesidad entre los profesionales de las ciencias de la salud y la población en general ha tenido un fuerte incremento en las últimas tres décadas. Aunque algunos de los aspectos generales en relación a la acumulación adiposa han sido ya tratados en otros capítulos de este libro, considero de interés revisar brevemente algunos de estos temas en distintos subapartados antes de comentar el contenido central de este capítulo relativo a la utilización de sus-titutivos de comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Epidemiología

Muy diversos estudios epidemiológicos realizados en las tres últimas décadas han permitido consta-tar un importante incremento de la prevalencia de obesidad en muchos países, especialmente en el mundo occidental, hecho que ha motivado que la OMS haya defi nido la obesidad, con una termino-logía algo alarmista, como una auténtica “epidemia del siglo XXI”.

El citado incremento ha sido especialmente relevante en Estados Unidos, ya que en 1978 el estudio NHANES II (National Health and Nutrition Examination Survey) constataba que la prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) era de 12% en los hombres y de 18,8% en las mujeres, mientras que en 1991 el NHANES III ya demostraba que la citada prevalencia era del 19,7% en los hombres y de 24,7% en las mujeres1. Esta espectacular tendencia al incremento de la obesidad en Estados Unidos ha continuado en los años posteriores.


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En Europa la situación también empezó a ser preocupante a partir de mediados los años 902, pero la prevalencia es muy dispar en diversos países. Un caso llamativo es el que se produjo en Inglaterra, en la que en un período de 15 años (1980-1995) la prevalencia de obesidad sufrió un incremento de más del 100%. El problema del aumento de la prevalencia de obesidad no se limita a los países desarrollados del mundo occidental, sino que también se observa en países en vías de desarrollo cuando se adoptan estilos de vida habituales en el mundo industrializado y desarrollado. Este fenó-meno ha podido constatarse, por ejemplo, en China, país que presentaba una muy baja prevalencia de obesidad, y que en la actualidad padece una creciente tasa de acumulación adiposa en las zonas que han experimentado profundos cambios sociales y económicos y que han adoptado hábitos de vida propios de las sociedades desarrolladas del mundo occidental.

La información disponible acerca de la prevalencia de obesidad en España es en la actualidad muy sólida, a diferencia de lo que ocurría hace algo más de dos décadas. La situación empezó a cambiar cuando a partir de los años 80 se diseñaron y se empezaron a poner en marcha encuestas de salud en diversas comunidades autónomas. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) publicó el “Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estu-dios epidemiológicos”3 en el que se establecía la necesidad de la estandarización de la metodología de los estudios epidemiológicos sobre obesidad en España. Al mismo tiempo, la SEEDO propulsó la realización de estudios sobre bases de datos de encuestas realizadas con metodología comparable en diversas comunidades autónomas españolas. Este proyecto permitió la publicación del estudio SEEDO’974 y posteriormente la realización del estudio SEEDO’20005. Estos últimos datos permitie-ron afi rmar, de modo absolutamente fi able, que la prevalencia de obesidad en la población adulta española de 25 a 60 años era de un 14,5% (13,3 en los hombres y 15,7% en las mujeres). Datos posteriores adicionales recogidos en el estudio DORICA6 permitieron establecer que la prevalencia de obesidad en España entre la población adulta de 25 a 60 años era de un 15,5% (17,5% en las mu-jeres y 13,2% en los hombres). Los últimos datos fi ables y completos de la prevalencia de obesidad en España en todas las franjas de edad se publicaron en 20057. En este trabajo se constatan las cifras ya referidas en relación a la población adulta y se establece la cifra de un 13,9% para la obesidad infantojuvenil y la de un 36% para los ancianos no institucionalizados y de un 21% para los no ins-titucionalizados. Esta notable prevalencia de la obesidad en España tiene una magnitud intermedia al compararla con la correspondiente a otros países del mundo occidental. Así, por ejemplo, nuestra prevalencia es superior a la de Dinamarca, Holanda o Francia, pero inferior a la de Estados Unidos, Canadá o el Reino Unido.

La disponibilidad de datos fi ables de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestro país es muy importante para hacer un estudio longitudinal evolutivo de la tendencia de la acumulación adiposa en futuras encuestas de salud, y poder juzgar, así, la posible efi cacia de las estrategias preventivas. Unos datos muy importantes de los estudios de prevalencia de sobrepeso y obesidad son los relativos a los aspectos sociodemográfi cos que nos permiten conocer los grupos de población más vulnera-bles, lo que tiene una especial importancia práctica, especialmente al diseñar programas de preven-


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8Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo

ción. Así, en la población adulta se ha podido establecer que Andalucía, Murcia y las Islas Canarias son zonas geográfi cas de mayor riesgo, y que las tasas de obesidad en España son mayores en las mujeres de más de 45 años, especialmente en las de bajo nivel socioeconómico y de instrucción8. En cuanto a la obesidad infantojuvenil, de gran trascendencia en las estrategias preventivas de la obesi-dad en la edad adulta, el estudio enKid9 permitió establecer que las tasas mayores se observaron en los varones prepuberales (9-13 años) y que los factores predictores de la obesidad eran el insufi ciente nivel educativo de la madre, el bajo nivel socioeconómico familiar, la ausencia de lactancia materna, el inferior número de comidas diarias (1-2), el exceso de actividad sedentaria (más de 3 horas de TV al día), la ausencia de práctica deportiva habitual, el bajo consumo de frutas y verduras, la ingesta de grasa superior al 38% de las calorías ingeridas y un consumo superior al promedio de bollería, refrescos y embutidos.

Obesidad central

Entre las distintas morbilidades asociadas a la obesidad, que aumentan la mortalidad global, des-tacan, por su frecuencia e importancia, las alteraciones metabólicas y circulatorias que constituyen factores de riesgo cardiovascular, vinculadas especialmente a la adiposidad de tipo central. Esta aso-ciación está plenamente demostrada por muy distintos estudios epidemiológicos que muestran, sin lugar a dudas, una clara relación entre obesidad de tipo central o androide y enfermedades meta-bólicas y cardiovasculares. Para conocer en la práctica clínica el patrón de distribución de la grasa se ha utilizado mucho el índice cintura/cadera, pero en la actualidad se considera más fi able y sencillo basarse en la única medición de la circunferencia de la cintura. Si ésta supera los 88 cm en la mujer o los 102 en el varón, este dato indica un exceso de grasa abdominal con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular.

El conocimiento de la asociación entre exceso de grasa abdominal y alteraciones metabólicas y car-diovasculares no es en modo alguno reciente, ya que existen descripciones muy antiguas, y sobre todo la excelente publicación sobre la obesidad central o androide realizada por el endocrinólogo marsellés Jean Vague en 194710. Aunque este trabajo y otros tuvieron amplia difusión y fueron aceptados, en general, por los clínicos europeos, la gran trascendencia de la distribución topográfi ca de la grasa en las complicaciones metabólicas y circulatorias no fue reconocida ampliamente por la comunidad científi ca hasta su aceptación por el National Institute of Health en Estados Unidos en 1989. El interés de la comunidad científi ca por el ahora denominado síndrome metabólico ha sido ex-traordinario y progresivamente creciente en las dos últimas décadas, de modo que mientras en 1985 las publicaciones sobre el citado síndrome o el hasta cierto punto sinónimo síndrome de resistencia insulínica apenas superaron el medio centenar, en el año 2004 el número de publicaciones sobre este tema alcanzó casi las 90011. En el año 2005 un importante artículo publicado en Diabetes Care12


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planteó una incisiva revisión crítica al diagnóstico de síndrome metabólico, poniendo en duda su clara identidad y patogenia y las ventajas que podía aportar su identifi cación en clínica. No hay duda del elevado interés científi co del tema y la investigación prosigue para esclarecer las complejas relaciones entre grasa abdominal, resistencia insulínica y factores infl amatorios en el incremento de los factores de riesgo cardiovascular, pero existen serias dudas de que el boom del síndrome metabólico y el de su identifi cación en la práctica diaria tengan una real trascendencia en la toma de decisiones clínicas. No obstante, lo que queda fuera de toda duda es que la acumulación de la grasa abdominal (circun-ferencia de la cintura) es siempre un elemento de gran importancia clínica en el momento de la toma de decisiones en relación al tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Los avances científi cos sobre la obesidad desde el descubrimientode la leptina

En 1994 la revista Nature publica el artículo Positional cloning of the mouse obese gene and its hu-man homologue del grupo liderado por J. Friedman de la Rockefeller University (Estados Unidos)13. Se describe el gen ob en el ratón, la proteína que codifi ca, la leptina, y el gen homólogo en el ser humano. El ratón ob/ob con el gen ob mutado y carente de leptina padece obesidad, hiperfagia, dislipemia, hiperinsulinemia y diabetes. Esta situación es reversible administrando leptina a estos animales.

Las esperanzas de que este importante descubrimiento fuera útil en el tratamiento de la obesidad hu-mana se desvanecieron pronto al descubrirse que los pacientes obesos cursan con hiperleptinemia. El descubrimiento de la leptina produjo una importante avalancha de publicaciones, una auténtica lep-tinomanía, que permitió avanzar no sólo en el conocimiento de los efectos reguladores de la leptina sobre el apetito en el ser humano, sino también, y especialmente, en el conocimiento de su función de señal de défi cit nutricional y del nivel sufi ciente de reservas energéticas para poner en marcha la activación del eje hipotálamo-hipófi so-gonadal en la pubertad. El descubrimiento del grupo de Fried-man estimuló la investigación en biología molecular y en genética en relación a la obesidad lo que ha permitido aumentar nuestros conocimientos sobre la genética de la obesidad, la regulación del peso corporal y las funciones hormonales de la célula adiposa.

La importancia del componente genético en la obesidad era ya conocida de antiguo y fue corrobo-rada en estudios clínicos muy demostrativos de los grupos de trabajo de Stunkard y de Bouchard publicados en 1986 y 199014-16. Tras el descubrimiento del gen ob y del défi cit de leptina en 1994, se incrementó de forma espectacular la investigación en este campo. Aunque se ha identifi cado alguna nueva forma de obesidad producida por alteración de un solo gen, se ha comprobado que las formas monogénicas de acumulación adiposa son muy excepcionales y que la obesidad en su pre-


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sentación habitual es una enfermedad poligénica que constituye el arquetipo de las enfermedades multifactoriales, complejas, comunes y poligénicas cuya prevalencia aumenta bajo fuertes infl uencias psicosociales y del medio ambiente. Como se ha comentado, desde 1994 hasta la actualidad se han intensifi cado mucho los estudios de genética en este campo, de modo que mientras en el citado año sólo se habían descrito 9 genes candidatos con datos positivos17, en la actualidad hay más de 300 genes identifi cados que pueden infl uir en la predisposición a padecer la obesidad poligénica común. De acuerdo con los datos de que disponemos en el momento actual, la importancia del componente de factores medioambientales y del estilo de vida por una parte, y de los factores genéticos por otra, en la producción de la acumulación adiposa es diferente según se trate de sobrepeso y obesidad gra-do I y II o bien de obesidad mórbida. En este último caso el componente genético es el más decisivo (60-80%), mientras que la importancia de los factores medioambientales y del estilo de vida es más limitada (20-40%). La situación, no obstante, es inversa cuando valoramos el peso relativo de los distintos factores en los pacientes afectos de sobrepeso o de obesidad grados I y II.

Una pregunta que podemos plantearnos es qué posibles progresos pueden aportar los grandes avan-ces en genética y biología molecular en la terapéutica de la obesidad. De hecho tales progresos en el momento actual son muy limitados, y tampoco parece lógico esperar cambios importantes en el próximo futuro. La leptina, en la que se volcaron tantas esperanzas, sólo ha sido útil en los casos muy excepcionales en los que se presenta en humanos la misma anomalía que se da en el ratón ob/ob. Por su parte, la terapia génica sólo puede ser imaginada en el futuro en los casos muy infrecuentes de obesidad monogénica. En cuanto a la obesidad poligénica común es posible que cuando sean más accesibles los estudios genéticos, estos datos nos puedan proporcionar información útil para modifi car estrategias preventivas y terapéuticas: por ejemplo, pacientes que pueden benefi ciarse más que otros de la hiperactividad física o de la relación de la ingesta carbohidratos/grasa en uno u otro sentido. Otro aspecto en el que podemos mantener la esperanza abierta es que el mayor conocimien-to de los complejísimos mecanismos de la regulación del peso corporal puedan ayudar en el futuro al diseño y desarrollo de nuevos fármacos.

Nuevas estrategias en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

El gran incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las últimas décadas ha obligado a aumentar los esfuerzos de los profesionales de las ciencias de la salud para intentar tratar con éxito a la población afecta. No obstante, se ha podido comprobar nuevamente que, aunque el éxito inicial del tratamiento es habitual, los resultados a larga distancia son muy decepcionantes. Se calcula que, excepto en algunos tipos de cirugía bariátrica, el 90-95% de los enfermos tratados con cualquier método, a los 5 años han recuperado su peso inicial o incluso lo han superado. Esta realidad clínica, reiteradamente comprobada, no sólo está provocada por la difi cultad de modifi car y mantener de


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forma defi nitiva los hábitos de vida saludables en relación a la alimentación y a la actividad física (la tan frecuentemente denostada “falta de voluntad de los obesos”), sino también por el componen-te, frecuentemente olvidado, de los factores biológicos de regulación del peso corporal, que tras la pérdida ponderal ponen en marcha mecanismos para recuperar las reservas perdidas (disminución de la termogénesis e incremento del apetito). De hecho la tendencia a culpabilizar al paciente tras el fracaso terapéutico a medio o largo plazo es una conducta inadecuada e inútil, muchas veces injusta, y que casi siempre no valora adecuadamente el importante componente biológico de la tendencia a la recuperación del peso perdido.

La difi cultad en la obtención y sobre todo en la consolidación de resultados en el tratamiento de la obesidad ha hecho que de forma paulatina haya ido abandonándose la ambiciosa meta de alcanzar el “peso ideal”, estableciéndose unos objetivos más razonables y asequibles que son los de perder un 5-10% del peso corporal y mantener esta pérdida en el futuro. Se ha comprobado que, en un tanto por ciento muy elevado de pacientes obesos, obtener y mantener esta pérdida de peso va asociado a una importante mejora de las morbilidades asociadas a la acumulación adiposa, especialmente las referidas a las complicaciones metabólicas y circulatorias y al síndrome de las apneas de sueño, y por otra parte esta pérdida de peso, aparentemente modesta, mejora de forma sustancial la calidad de vida del paciente obeso.

Otros aspectos importantes a comentar en relación a las estrategias actuales en el tratamiento de la obesidad son los relativos a la cronicidad de la afección. La obesidad es un proceso morboso crónico y, por tanto, cada día parece menos procedente y se habla menos de “poner a dieta” a un paciente, porque de lo que se trata es de promocionar y conseguir que el obeso adopte cambios permanentes en sus hábitos de vida relativos a la alimentación y a la actividad física. Por tanto, los endocrinólogos cada día hablamos menos de “dieta” y más de consejos alimentarios, y menos de “ejercicio físico” y más de actividad física, procurando que esta última esté integrada a la vida habitual y sea lo más gratifi cante posible. La alimentación debe ser equilibrada y saludable, como en la población general, pero con modifi caciones restrictivas en el número global de calorías ingeridas y en el consumo de grasas. En el caso de la obesidad infantojuvenil el concepto restrictivo y prohibitivo de la “dieta” es todavía más inadecuado y puede resultar peligroso, especialmente en el sexo femenino en el que la “dieta” puede ser nosogénica en relación a los trastornos de la conducta alimentaria.

Índice de masa corporal y mortalidad: conceptos a revisar

El concepto de que la obesidad acorta la vida de forma notable está ampliamente difundido entre la comunidad científi ca y la población en general. Una de las primeras referencias proviene ya de Hipó-crates que señaló que “la muerte súbita era más frecuente en aquéllos que son naturalmente obesos


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que en los delgados”, y el concepto de que la adiposidad está ligada a una mayor mortalidad ha sido ampliamente aceptado a lo largo de la historia. En las últimas tres décadas, y coincidiendo con el gran incremento de la prevalencia de obesidad en el mundo occidental, se ha insistido en la clara relación entre índice de masa corporal (IMC) y mortalidad. La curva más habitualmente aceptada ha sido la de forma de J en la que la mínima mortalidad se encuentra en la zona del IMC entre 18,5 y 25 kg/m2, mientras que existe un moderado incremento en un IMC < 18,5 y un progresivo aumento a partir de un IMC superior a 25. Este aumento de mortalidad en esta curva es moderado en las cifras superiores próximas a 25, pero posteriormente se incrementa de forma muy notable hasta alcanzar un riesgo de mortalidad entre 2 y 3 veces más elevado cuando el IMC supera los 40 kg/ m2. Aunque algunas publicaciones18-20 señalaban ciertas discordancias en los datos que se atribuían a diversos sesgos y diferencias metodológicas, el concepto más aceptado era el ya señalado de la curva en J que ha sido ampliamente difundido en documentos y guías de diversas instituciones y sociedades científi cas. Los datos más sólidos que dan apoyo a los citados conceptos, vigentes hasta la actualidad, han sido los basados en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) I y en el muy importante estudio longitudinal de las enfermeras norteamericanas21 que, no obstante, tiene el sesgo de ser un estudio que se refi ere sólo a población femenina.

En dos importantes publicaciones aparecidas en 199722 y 199823, y sobre todo en un metaanálisis publicado en el año 200124, se puso en evidencia que la asociación del aumento del IMC con los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad disminuía de forma muy notable con la edad, hasta el punto que en la franja del IMC correspondiente al sobrepeso (25–29,9) la intervención terapéutica con el objetivo de perder peso, en principio no parecía justifi cada. Pero los datos más llamativos y sorprendentes referentes a la relación entre índice de masa corporal y mortalidad en la población norteamericana, referidos en este caso a todas las franjas de edad, se publicaron en 200525. En este artículo Flegal et al estudiaron las muertes asociadas al peso insufi ciente (IMC < 18,5), al sobrepeso (IMC = 25-29,9) y a la obesidad (IMC ≥ 30) en los Estados Unidos en el año 2000. El estudio se basó en los datos de mortalidad acumulada procedentes de la población estudiada en el NHANES I (1971-1975), en el NHANES II (1976-1980) y en el NHANES III (1988-1994). Los resultados se analizaron teniendo en cuenta tres franjas de edad: de 25 a 59 años, de 60 a 69, y de 70 o más años, y en relación al IMC se consideró el grupo de peso normal (18,5-24,9) que se utilizó como referencia, el menor de 18,5, el del sobrepeso (25-29,9) y el de la obesidad dividido en dos subgrupos (30-34,9 y ≥ 35). Para corregir los sesgos que diversas variables podían producir en la mortalidad (sexo, tabaco, raza y consumo de alcohol) se utilizaron los datos de los distintos estudios NHANES incluido el último (1999-2002). Los resultados obtenidos por el estudio fueron especialmente llamativos. Por una parte se demostró que la mortalidad asociada a la obesidad era claramente inferior en la población del NHANES II y III que en la procedente del NHANES I, y por otra, se comprobó que en las tres franjas de edad estudiadas la mortalidad correspondiente al sobrepeso (IMC = 25-29,9) resultó inferior a la del grupo tomado como referencia de peso “normal” y “sano” (IMC = 18,5-24,9). Al proyectar estos datos sobre la mortalidad global en Estados Unidos en el año 2000 se comprobó que tanto el peso insufi ciente como la obesidad (especialmente con un IMC ≥ 35) aumentaron la mortalidad, pero que


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este impacto de la obesidad sobre la mortalidad es ahora en Estados Unidos claramente inferior al observado en la cohorte del NHANES I. Flegal et al señalan que este cambio puede estar relacionado con la efi caz lucha llevada a cabo en Estados Unidos contra los factores de riesgo cardiovascular, principales causantes de la morbimortalidad asociada a la obesidad. Esta gran efi cacia de la lucha contra estos factores de riesgo explicaría la paradoja de que mientras la prevalencia de obesidad ha ido aumentando de forma muy notable en Estados Unidos en los últimos decenios, en cambio, las expectativas de vida han ido aumentando progresivamente (73,3 años en 1980, 75,4 años en 1990 y 77 años en el 2000).

En otro importante artículo publicado, también en 2005 en la revista JAMA26, se estudia la evolución de los factores de riesgo cardiovascular vinculados al IMC a lo largo de 40 años en la población es-tadounidense de edad comprendida entre 20 y 74 años. En los resultados del estudio se demuestra que, excepto en el caso de la diabetes, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular ha ido disminuyendo a lo largo de los años en todos los grupos de IMC, y que estas reducciones han sido más importantes en la población afecta de sobrepeso y obesidad. Así, se puede comprobar que mien-tras un 39% de las personas obesas de 1960-1962 padecían hipercolesterolemia, ésta sólo estaba presente en un 18% de obesos en 1999-2000. El mismo fenómeno ocurría con la hipertensión arte-rial (42% vs 24%) y con el hábito tabáquico (32% vs 20%). Aunque estos descensos también se han producido en las personas delgadas, este decremento ha sido signifi cativamente inferior al observado en las personas con sobrepeso u obesidad. Según los autores del artículo, estos importantes cambios se han producido por una mayor atención médica a las personas con sobrepeso y obesidad que se ha traducido en una mejoría de los hábitos de vida y en un mejor y más ajustado tratamiento farmaco-lógico. Estos hechos pueden explicar, como ya se ha comentado, la disminución de la mortalidad en la población estadounidense afecta de sobrepeso y obesidad.

En otro interesante artículo publicado recientemente27 Flegal et al vuelven a analizar la mortalidad de la población norteamericana en relación con el IMC. Los datos se analizaron globalmente y en tres grupos de edad (25-59 años, 60-69 y 70 o más). Los tres grandes grupos de mortalidad (enferme-dad cardiovascular (ECV), cáncer y otras causas) se dividieron, a su vez, en los siguientes subgrupos: “ECV”, en cardiopatía isquémica (CI) y otras ECV; “cáncer”, en cáncer de pulmón (CP), cánceres “relacionados con la obesidad” (CRO) (colon, mama, esófago, útero, ovario, riñón y páncreas) y otros cánceres; y “otras causas de mortalidad” en diabetes y nefropatías, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad respiratoria aguda e infecciones, traumatismos y otras causas. Los resultados expuestos en este artículo confi rman en líneas generales, con algunas matizaciones, los datos fundamentales del trabajo de Flegal et al de 200525, con información complementaria muy relevante en relación con la asociación entre los distintos niveles del IMC y las diferentes causas de mortalidad. En referencia a la ECV se confi rma la relación positiva entre obesidad y aumento de mortalidad, pero, también los sorprendentes datos del trabajo anterior de no relación entre sobrepeso e incremento de morta-lidad. Otros estudios recientes28-30 que han utilizado metodologías semejantes encuentran, también, poca o ninguna relación entre sobrepeso y mortalidad por ECV. En el grupo de cáncer, considerado


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globalmente, se encuentra poca o ninguna relación entre mortalidad e IMC, y sólo en el subgrupo de CRO existe un incremento signifi cativo de mortalidad en el grupo de sujetos obesos. Estos datos coinciden bastante con la información aportada por dos grandes estudios prospectivos de incidencia de cáncer y su relación con el IMC31,32. En ambos estudios se constata una nula o ligera relación de esta incidencia con el sobrepeso y una modesta elevación en el caso de la obesidad. Finalmente, en el grupo de las causas de mortalidad no relacionadas con la ECV y el cáncer, considerado globalmente, la mortalidad estaba signifi cativamente aumentada en la franja de peso insufi ciente y de obesidad grado II y III, tenía una nula relación o existía un ligero descenso en la obesidad grado I y se observaba una disminución signifi cativa de mortalidad en el caso del sobrepeso. No obstante, en el análisis de los subgrupos por separado, se observaba un comportamiento peculiar en el formado por la diabetes mellitus y las nefropatías, en el que existía una asociación signifi cativamente positiva de la mortalidad en el grupo de sobrepeso y obesidad.

Los datos confi rmados de la relación entre sobrepeso y mortalidad global son debidos, sin duda, a dos tipos de fenómenos como muy bien comentaban Flegal et al en 200525. Por una parte el incremento de mortalidad por ECV y cáncer es nulo o muy discreto, y por otra el sobrepeso, probablemente por aumento de las reservas nutricionales y por una más elevada masa magra, puede aumentar la resis-tencia del individuo en diversas afecciones graves médicas y quirúrgicas, lo que explica la disminución signifi cativa de la mortalidad en el grupo de procesos que no son ECV y cáncer. Algunos estudios recientes de mortalidad31-33 confi rman esta “paradoja” del sobrepeso. Especialmente relevante es el extenso metaanálisis31 que estudia en diferentes cohortes de pacientes con CI la mortalidad global y la producida por un accidente cardiovascular (ACV). El grupo de IMC que tenía un valor signifi cativo de menor mortalidad, tanto global como por ACV, era el correspondiente al sobrepeso.

Estos interesantes artículos que aportan nuevos y sorprendentes datos acerca de la relación entre sobrepeso y mortalidad son comentados y discutidos con detalle en dos editoriales propios34,35. No obstante, a modo de resumen, es conveniente reproducir alguno de los comentarios incluidos en el último de los citados editoriales35. No hay duda que los datos comentados, considerados globalmente, son una buena noticia para aquellas personas adultas o de edad avanzada que simplemente pesan “unos kg de más” sin presentar otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados, y también es una buena noticia para el sistema sanitario en su conjunto que, por otra parte, es incapaz de asumir un mensaje excesivamente alarmista de que un 40% de la población española adulta “padece” sobrepeso, considerando que este grupo de población está afecto de una “enfermedad” o por lo menos presenta un importante factor de RCV y metabólico. No obstante lo afi rmado en el párrafo anterior, deben tenerse en cuenta diversos aspectos antes de aceptar, sin las matizaciones adecuadas, el aparente mensaje de inocuidad para el sobrepeso en la edad adulta y avanzada. En primer lugar hay que considerar que los datos comentados pro-ceden sobretodo de Estados Unidos y que estos datos no son, sin más, extrapolables a nuestro país. Mientras en Estados Unidos como ya se ha comentado, los factores de riesgo cardiovascular han disminuido de forma importante en toda la población, pero especialmente en la afecta de


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sobrepeso y obesidad, es más que dudoso que este mismo fenómeno se haya producido con la misma intensidad en nuestro país. Otro importante aspecto a tener en cuenta es el limitado valor del IMC en un caso individual para conocer el porcentaje de grasa corporal y, evidentemente, el nulo valor para apreciar la distribución topográfi ca de la grasa que es el parámetro importante para valorar el RCV y el metabólico en la acumulación adiposa. Como los clínicos conocemos bien, el IMC, excelente parámetro para estudios epidemiológicos, representa en clínica sólo un primer cribado previo a la valoración individual de los factores de RCV y metabólico. Otro importante aspecto a tener en cuenta es el grado de estabilidad del peso corporal en un sujeto afecto de sobrepeso. Es muy distinta la situación, desde el punto de vista clínico, del sobrepeso que se mantiene estable con escasas variaciones a lo largo de los años, de aquel que tiene una clara tendencia al incremento de la acumulación adiposa con evidente riesgo de evolucionar a lo largo de los años hacia una obesidad con aumento de la morbimortalidad y disminución de la calidad de vida. Finalmente, el último e importante factor a tener en cuenta es el de la edad de la persona afecta de sobrepeso. Como ya ha sido comentado, el riesgo de sobrepeso disminuye claramente con la edad hasta poder llegar a convertirse en un factor favorable en una parte de la población de edad madura y avanzada. Este mensaje tranquilizador es mucho más que dudoso en los adultos jóvenes porque el potencial nosógeno de la acumulación adiposa, especialmente si es de localización central, tiene muchas probabilidades de desarrollarse a lo largo de los años. En el caso de los niños y adolescentes la situación es clara. El sobrepeso en la edad infantojuvenil constituye un importante factor de riesgo para la salud en la edad adulta. Abundante bibliografía con estudios prospectivos y retrospectivos muy demostrativos confi rma esta relación. Recientes datos que acaban de publicarse36-38 confi rman, una vez más, la relación entre sobrepeso de los adolescentes y riesgo de padecer cardiopatía isquémica en la edad adulta.

En el estado actual de nuestros conocimientos resulta evidente que antes de iniciar un tratamiento del sobrepeso o de la obesidad, la visita médica es obligada. Es el facultativo el que deberá valorar la acumulación adiposa global, la distribución topográfi ca de la grasa, la presencia o no de morbilidades asociadas y entre ellas la presencia de factores de riesgo cardiocirculatorio y metabólico que tanta importancia tienen en la posible producción en el futuro de accidentes cardiovasculares. Esta valo-ración médica deberá conducir o no a la indicación médica de la pérdida de peso. Resulta evidente que a la luz de los datos que se han expuesto, bastantes casos de sobrepeso no tendrán indicación médica de pérdida ponderal. Según el Consenso de la SEEDO 200739 los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de adelgazamiento no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (un 5-10% del peso inicial), pero mantenidas a largo plazo. Entre las herramientas que tenemos a nuestro alcance cabe mencionar los cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modifi cación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en pacientes previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad.


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Los sustitutivos de una comida en la estrategia actual del tratamiento del sobrepeso y la obesidad: ¿qué pueden aportar?

A la luz de los datos expuestos en la primera parte de este capítulo, parece que el papel que pueden desempeñar los sustitutivos de una comida es relativamente modesto. De hecho en el Consenso de la SEEDO 200739 que se acaba de citar, sólo se dedica un breve apartado a los preparados comer-ciales en el contexto de las dietas de muy bajo contenido calórico en el tratamiento de la obesidad. Este tema será tratado a continuación, pero en relación a otras indicaciones de estos preparados el documento se limita a exponer: “las dietas de sustitución con productos de muy bajo contenido ca-lórico forman parte de las estrategias terapéuticas para el mantenimiento del peso perdido, pero una discusión detallada escapa a los propósitos de este documento”.

Las razones principales de esta aparente falta de interés de las guías de las sociedades científi cas por la utilización de sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad están basadas en dos hechos que parecen difícilmente discutibles. Las pérdidas de peso, a veces importantes, obtenidas con estas estrategias terapéuticas no suelen diferir cuando se estudian los resultados a largo plazo de las que se obtienen con una dieta convencional. Por otra parte, como ha sido citado, la estrategia actual en cuanto a la “dieta” es hablar más de plan de alimentación con el objetivo de intentar conseguir cambios permanentes en los hábitos alimentarios, ya que la acumulación adiposa es un trastorno crónico. Esta estrategia de plan de alimentación permanente no parece, en principio, demasiado compatible con la utilización de sustitutivos.

A pesar de lo que se acaba de comentar, estos preparados pueden tener su indicación absolutamente correcta en las diversas estrategias terapéuticas del sobrepeso y la obesidad. En distintos subaparta-dos se analizarán las bases científi cas de estas estrategias y las diferentes situaciones clínicas en que pueden ser utilizadas.

Efi cacia y seguridad de la utilización de sustitutivos de una comida a corto y largo plazo

Un aspecto importante a tener en cuenta, como se comenta con detalle en uno de los capítulos de este libro, es que la seguridad y efi cacia de la utilización de preparados comerciales como sustitutivos de una comida en el tratamiento de la obesidad está fuera de toda duda.


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Algunos estudios destacan la efi cacia y seguridad de dichos sustitutivos a corto plazo40,41 haciendo énfasis en que los pacientes valoraron positivamente la comodidad de dichos preparados, especial-mente si comían fuera de casa, lo que a juicio de los autores podía aumentar la adherencia a la pres-cripción dietética40. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que otros estudios a corto plazo demuestran un incremento de la saciedad tras la ingesta de preparados, ya sean de forma líquida42 o sólida43.

Diversos trabajos aportan también datos sólidos acerca de la efi cacia y seguridad de la utilización de los preparados comerciales sustitutivos en el tratamiento de sobrepeso y la obesidad a medio y largo plazo44-48. Además, algunos de estos trabajos44,46,47 muestran datos, estadísticamente signifi cativos, de la superioridad de esta estrategia terapéutica frente a las dietas convencionales.

Obesidad mórbida

Consideramos la obesidad como mórbida cuando un paciente tiene un IMC igual o superior a40 kg/m2 (obesidad tipos III y IV) de la clasifi cación de la SEEDO39. No obstante, en la práctica clínica habitual, la obesidad tipo II (IMC = 35-39,9 kg/m2) es considerada también como mórbida cuando se asocia a morbilidades importantes.

El tratamiento médico de la obesidad mórbida ofrece muy pocas posibilidades de éxito, de modo que la mayor parte de estos pacientes, que cumplan las condiciones adecuadas en los protocolos vigentes, acaban siendo tributarios de cirugía bariátrica. No obstante, en la fase inicial de su trata-miento en un centro especializado casi todos ellos son sometidos a un tratamiento con dietas de muy bajo contenido calórico (very low calorie diets: VLCD) en las que es esencial la utilización de los preparados comerciales como sustitutivos de las comidas. En nuestro grupo de trabajo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, que fue el primer hospital de España que puso en marcha una unidad especializada para el tratamiento de la obesidad mórbida, utilizamos un pro-tocolo inicial con ingreso del paciente e instauración de una VLCD. En 1991 publicamos nuestros primeros resultados49 constatándose la buena tolerancia clínica y biológica del tratamiento con una VLCD de 400 kcal diarias, durante 42 días. La pérdida de peso obtenida fue de 15 ± 4 kg. Aun-que algunos estudios han constatado48,50 que la efi cacia a largo plazo es similar tanto si se utiliza inicialmente una VLCD o una dieta convencional, la mayor parte de grupos de trabajo sigue utili-zando estas dietas en la fase inicial del tratamiento de la obesidad mórbida por distintas razones: la conveniencia de conseguir una rápida pérdida de peso del paciente para disminuir el impacto de las morbilidades asociadas, demostrar que “perder peso es posible”, aumentar la autoestima y confi anza del paciente y, también por tener la certeza de que con la utilización de preparados comerciales adecuados se cubren las necesidades básicas nutricionales de principios inmediatos,


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vitaminas y minerales. El último consenso de la SEEDO39 aconseja que las VLCD deben emplearse bajo estricto control médico durante un periodo no superior a 16 semanas. Las VLCD aportan de 400 a 800 kcal diarias, aunque la tendencia actual es la de utilizar dietas menos estrictas en calorías ya que se ha demostrado que no se producen cambios signifi cativos en la pérdida de peso ni en la variación de la composición corporal tanto si se aportan 420 kcal/d, como si se administran 660 u 80051. Tras el período de realización de una VLCD, una estrategia terapéutica habitual es utilizar los sustitutivos de una comida cinco veces por semana durante un período prudencial, por ejemplo un par de meses. Durante este período, evidentemente, el médico endocrinólogo o el dietista-nu-tricionista debe ajustar la dieta diaria global a fi n de mantener la ingesta hipocalórica, pero lo más equilibrada posible desde el punto de vista de los principios inmediatos y con los requerimientos de vitaminas y minerales adecuadamente cubiertos. En una fase posterior de mantenimiento, la utilización de sustitutivos de una comida un par de veces por semana es una estrategia terapéutica útil y correcta desde el punto de vista nutricional.

Obesidad tipos I y II

Como ya se ha comentado, en algunos casos con morbilidades importantes asociadas, la obesidad tipo II puede ser considerada como mórbida y, por tanto, puede ser tributaria de una VLCD y en al-gunos casos puede estar justifi cada la propuesta de cirugía bariátrica. En estos casos, por tanto, son aplicables las estrategias terapéuticas expuestas en el apartado anterior en relación a la utilización de preparados comerciales para la puesta en marcha de una VLCD o como sustitutivos de una comida, algunos días a la semana, en una fase posterior.

En los casos de obesidad tipo II sin importantes comorbilidades o en la obesidad tipo I, la utiliza-ción de preparados comerciales, sustitutivos de una comida, puede tener un papel relevante en la fase inicial del tratamiento y más modesto en la fase de mantenimiento. No debe olvidarse que la obesidad es un trastorno crónico, y que por tanto el plan de alimentación debe insertarse en los cambios permanentes de hábitos de vida saludables. La utilización opcional de los sustitutivos de una comida puede tener su justifi cación por una mayor adherencia del paciente a los consejos alimentarios iniciales, provocada por la comodidad de la prescripción y por la mayor saciedad producida por el preparado en relación a una comida convencional. En cualquier caso la utiliza-ción de estos preparados en esta situación clínica debe ser regulada por un dietista-nutricionista, un médico endocrinólogo u otro profesional de las ciencias de la salud experto en el tema. En el marco de esta estrategia terapéutica, los sustitutivos de una comida pueden ser utilizados 5 veces a la semana en un período más bien breve (unos dos meses), mientras que en el período posterior de mantenimiento los sustitutivos de una comida no deberían ser utilizados más de 2 veces a la semana.


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Sobrepeso

En la situación de sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m2) la utilización de los preparados comerciales debe-ría tener, como es lógico, un papel muy modesto. Ya se han comentado los datos recientes que hacen muy dudosa la indicación médica de pérdida ponderal en sujetos de edad madura y avanzada con so-brepeso sin morbilidades asociadas. En el caso de que se establezca la indicación médica de pérdida de peso, ésta debe conseguirse a través de la modifi cación conductual y permanente de los hábitos alimentarios y de actividad física. En este marco los preparados comerciales deberían desempeñar un papel muy modesto, pero en algún caso, y por períodos no demasiados largos, los sustitutivos de una comida pueden ser utilizados 2 ó 3 veces por semana.

Peso normal o insufi ciente

En esta franja ponderal, la indicación médica de pérdida de peso no tiene justifi cación, como no sea en una situación de peso inestable con un IMC próximo a 25 y con alguna comorbilidad incipiente. Tampoco parece que en esta situación los preparados sustitutivos de una comida hayan de tener un especial protagonismo. No obstante, su uso esporádico puede ser admitido.

Hay que ser especialmente restrictivos en la utilización de estos preparados en las “indicaciones no médicas” de pérdida de peso. Este consejo debería ser de cumplimiento obligado en los adolescentes, especialmente del sexo femenino, a menudo excesivamente preocupados por su imagen corporal.

Conclusiones

1. El tratamiento del sobrepeso y de la obesidad debería ir siempre precedido de una visita médica. Es el facultativo el que debe valorar el exceso de grasa corporal y las morbilidades asociadas y, en su caso, establecer la indicación y la cuantía de la pérdida ponderal deseable.

2. El núcleo fundamental del tratamiento de la acumulación adiposa es el plan alimentario, la activi-dad física y la modifi cación conductual. Como la acumulación adiposa es un trastorno crónico, los cambios en los hábitos de vida deberían ser permanentes.

3. El plan de alimentación de un paciente afecto de sobrepeso u obesidad debe estar siempre basado en una dieta variada y equilibrada, con el aporte adecuado de los principios inmediatos, minerales y vitaminas, pero con la necesaria disminución del aporte calórico global y de la ingesta de grasas.


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4. En el marco citado, la utilización de preparados comerciales, sustitutivos de una comida es una estrategia correcta, con sólida base científi ca y que en muchos estudios se ha mostrado tanto o más efi ciente que las dietas convencionales.

5. Las estrategias para su utilización correcta en la práctica clínica no están sólidamente establecidas, ni forman parte, hasta ahora, de las guías clínicas publicadas por las sociedades científi cas. No obstante, parece lógico que la utilización de estos preparados, siempre bajo control facultativo, tenga una utilización más preferente, tal como se ha comentado, en las situaciones más graves de acumulación adiposa.

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Preguntas más frecuentesÀngels Roura Regincós, Julio Basulto Marset

A continuación se recoge una selección de las preguntas más frecuentes acerca de los sustitu-tivos de una comida, recogidas en el departamento de atención al consumidor de Bicentury.

¿Sirven para picar entre horas? ¿Se pueden tomar para merendar?

Los sustitutivos de una comida están diseñados especialmente para reemplazar una ingesta principal (comida o cena)1. En cualquier caso, aunque no estén pensados como productos para “picar entre horas” o como productos de merienda, sí pueden utilizarse con este fi n, siempre integrándolos adecuadamente en la dieta y teniendo en cuenta su valor energético y composición nutricional. En este caso, su uso no va a implicar, necesariamente, la reducción del aporte calórico que se consigue sustituyendo una comida por sustitutivos. Por lo tanto, su consumo no tendrá por qué contribuir a una disminución del peso corporal.

¿Se pueden combinar con otros alimentos? ¿Tomando las 2 barritas se puede to-mar un yogur como postre? ¿Cómo se toman los sustitutivos?

Las barritas sustitutivas de una comida están diseñadas con una composición nutricional específi ca-mente pensada para que puedan reemplazar una comida por sí solas1, o sea que no es necesario acompañarlas de ningún otro alimento para que ejerzan adecuadamente su función. Además, en un reciente estudio2 se ha demostrado que 2 barritas sacian de forma equivalente a una comida normocalórica.

El uso de los sustitutivos combinados con otros alimentos para sustituir una comida puede o no ser ade-cuado en función del resto de alimentos con los que se quiera combinar (cantidad y características) y del


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uso que se pretenda dar a esta combinación. En cualquier caso, utilizarlos de forma puntual combinados con otros alimentos no debería generar ningún problema nutricional. Si se pretenden utilizar combinados con otros alimentos, de forma más habitual, conviene consultar con un dietista-nutricionista. Éste podrá orientar sobre cuál es, en cada caso, la mejor fórmula para introducir los sustitutivos en una dieta.

Sobre la combinación de los sustitutivos con un yogur como postre, será viable siempre que se tenga en cuenta dentro del cómputo global de calorías de la dieta.

El modo de uso de los sustitutivos de una comida es simple: deben tomarse en lugar de una de las comidas principales, en el marco de una dieta hipocalórica que comprenda alimentos variados. En el caso de las barritas, habitualmente están diseñadas de modo que dos unidades cumplan los requeri-mientos nutricionales necesarios para sustituir una comida pero con menos calorías de las habituales. De todos modos es necesario consultar, en cada caso, las instrucciones del fabricante del sustitutivo para conocer las unidades que es necesario tomar para remplazar la comida, ya que no siempre uti-lizan las mismas equivalencias.

Es importante tomar las barritas acompañadas de agua abundante por dos motivos: por un lado, para contribuir al consumo recomendado de 2 litros de agua al día. Por otro lado, hay que pensar que habitualmente las barritas son productos de baja humedad y, por lo tanto, hay que reemplazar el agua que nos estarían aportando los alimentos que estamos sustituyendo.

¿Cuántas barritas sustitutivas se pueden tomar de una vez?

La respuesta es simple: las que indique el fabricante de las barritas en el envase. Lo más habitual es que dos barritas sustituyan una comida.

En cualquier caso, un dietista-nutricionista podría recomendar tomar una cantidad diferente a partir de su conocimiento del producto, del uso que quiera darle y de la situación específi ca y las caracte-rísticas individuales del paciente:

• Según el tipo de barrita: existen en el mercado barritas sustitutivas de distintos fabricantes con distintas formulaciones. Unas conocidas barritas sustitutivas muy utilizadas en el mercado español1 aportan entre 105 y 130 kcal por unidad. Se recomienda tomar 2 para sustituir una comida, o sea, unas 210-260 kcal. Teniendo en cuenta que la legislación permite un rango de entre 200 y 400 kcal para defi nir un producto como sustitutivo de una comida, se podrían tomar hasta 3 para remplazar una comida1.

• Según el uso: si se utilizan las barritas sustitutivas como herramienta de pérdida de peso en el mar-co de una dieta hipocalórica, lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante. Sin embargo, existen otras ocasiones en las que un dietista-nutricionista las puede considerar de utilidad, como por ejemplo, como alternativa a una comida “convencional” para personas que no tienen tiem-


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9Preguntas más frecuentes

po de ir a comer, para suplementar en vitaminas o minerales la dieta en casos determinados, etc. En esos casos, el dietista-nutricionista determinará la cantidad adecuada de barritas a consumir en su caso.

• Según las características individuales del paciente: es decir, según su composición corporal y nivel actividad física. En pacientes con un consumo energético muy elevado –por actividad física muy intensa o por un metabolismo basal muy elevado, como sucede en personas con un porcentaje de masa muscular muy elevado, por ejemplo-, el dietista-nutricionista puede considerar conveniente incrementar el número de barritas que debería utilizarse para remplazar una comida.

¿Se pueden tomar como refuerzo en una dieta hipocálorica, como postre?

Las barritas, y en general, los productos sustitutivos de una comida, están diseñados para cumplir específi camente con su función: remplazar una de las ingestas principales1. Sin embargo, en tanto que alimentos con un contenido elevado en proteínas y con un aporte signifi cativo en vitaminas y minerales, podrían ser utilizados como refuerzo de una dieta hipocalórica siempre que así lo estime conveniente un dietista-nutricionista.

¿Las puede tomar un niño de 11 años?

La obesidad infantil es un problema creciente de salud en los países desarrollados. Teniendo en cuen-ta que la obesidad infantil incrementa de forma sustancial el riesgo de obesidad en la edad adulta, y que es un importante factor de riesgo para múltiples enfermedades metabólicas, resulta evidente que su tratamiento es obligado.

Sin embargo, según indica la SEEDO3, el tratamiento de la obesidad infantil difi ere notablemente del que se realiza en el adulto. Hay varios aspectos que se han de tener tener en cuenta:

• La base del tratamiento consistirá en cambiar los hábitos alimentarios de la familia, no solamente los del niño, ya que es la única manera de que éste los interiorice.

• El apoyo psicológico de los padres al niño será muy importante. Se deberá basar en estímulos positivos y evitar culpabilizar a los niños por su exceso de peso. Se ha sugerido recientemente que la responsabilidad de la alimentación infantil, en niños de 2 a 11 años, debería dividirse de la siguiente manera: los padres deben tener en el hogar alimentos y bebidas saludables y variados, y ofrecer la estructura de desayuno, media mañana, comida, merienda y cena, incluyendo la máxi-ma variedad posible dentro de dichos alimentos y bebidas. Los niños, por su parte, serán son los responsables de escoger qué comen y cuánto comen de lo que los adultos ofrecen4.

• El tratamiento consistirá en:– Una dieta global para toda la familia en las comidas conjuntas, que instaure pautas alimenticias

adecuadas.


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– La planifi cación de las comidas regulares individuales (media mañana y merienda) junto con el niño.

– El incremento del ejercicio físico buscando actividades que resulten atractivas al niño, y li-mitando tiempo destinado a actividades sedentarias (TV, consolas, etc.). En este sentido, un reciente consenso de un comité internacional de expertos indica que los niños deberían realizar un mínimo de 60 minutos de actividad física la mayoría (preferiblemente todos) los días de la semana5.

• El objetivo fi nal del tratamiento será conseguir un adulto con un peso normal y con hábitos de vida y alimentación saludables. No será necesariamente clave la pérdida de peso, ya que al coincidir con una etapa de crecimiento, si se consigue mantener el peso, el factor altura corregirá gradual-mente la obesidad.

Por lo tanto, dado que las recomendaciones dietéticas en esta etapa se basan en conseguir establecer unos hábitos alimentarios correctos, no es conveniente que los niños remplacen sus comidas con susti-tutivos.

¿Hay alguna excepción en el caso de que el consumidor sea “grande”, y necesite consumir más calorías?

A la hora de la comida, solemos ingerir aproximadamente, por término medio, unas 600 kilocalorías. Los sustitutivos de comidas aportan de media unas 255 kilocalorías, es decir, un poco menos de la mitad de calorías que un menú estándar. Pese a ello, parecen aportar la misma sensación de sacie-dad que dicho menú2, siendo esa una de las posibles explicaciones de la efectividad del uso de esta estrategia para perder peso6.

No obstante, cuando afi rmamos que ingerimos unas 600 kilocalorías en la comida del mediodía, nos referimos a la media poblacional, y alguien con mucha masa corporal puede consumir más calorías que la media, así que la pregunta tiene sentido, ya que la desviación del aporte calórico habitual de la dieta frente al aporte calórico de los sustitutivos será mayor, lo cual podría hacer dudar de su efi cacia. No obstante, frente a esta evidencia, está el hecho de que los estudios en que se han utilizados sustitutivos de comidas se han llevado a cabo con pacientes obesos7, cuyas ingestas calóricas están habitualmente por encima de la media de la población. La revisión de tales estudios muestra que el uso de sustitutivos es efi caz en dichos pacientes8, así que en principio no consideramos necesario consumir más sustitutivos o ingerir algo más a la hora de la comida mien-tras se utiliza esta estrategia dietética.

En cualquier caso, si su saciedad no se ve satisfecha con el consumo de sustitutivos, le aconsejamos consumir junto a ellos alimentos con baja densidad calórica, tales como frutas, verduras, legumbres (con cocciones que no supongan adición de grasa) o lácteos desnatados.


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¿Cómo puede adelgazar un sustitutivo de comida “con chocolate”? ¿Acaso no engorda el chocolate?

El hecho de que un sustitutivo de comidas se defi na como “de o con chocolate” no signifi ca en abso-luto que su composición sea idéntica a la del chocolate. Es decir, su contenido en grasas y azúcares no tiene por qué ser similar. Como muestra de ello, se comparan en las fi guras 1, 2 y 3 la distinta compo-sición nutricional existente entre el chocolate con leche, chocolate negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su energía, grasas y azúcares9.

Por una parte, tal y como muestran las fi guras, tanto el contenido en energía como en grasas o azú-cares es notablemente inferior en los sustitutivos de comidas. Por otra parte, dos barritas sustitutivas de comidas (es lo recomendado para sustituir una comida) aportan unas 257 calorías, frente a las 600 que suele tener un menú estándar. Ello, unido a que parecen ejercer un mismo poder saciante que un menú estándar, son posibles explicaciones de por qué su consumo se asocia a pérdidas de peso6,10.

Figura 1. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su energía.


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Figura 2. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su grasa.

Figura 3. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de sus azúcares.


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En cualquier caso, pese a que la composición nutricional del chocolate lo hace un alimento no recomenda-ble en personas con problemas de peso, no se han hallado estudios en la literatura científi ca que asocien de manera concreta el consumo de chocolate con un mayor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad11.

Las personas con diabetes tipo 2 ¿pueden tomar sustitutivos de comidas?

Según la Asociación Americana de Diabetes12, puntera en lo referente a esta enfermedad, la diabetes tipo 2 es la clase de diabetes más común. En esta patología, el organismo no produce sufi ciente insu-lina o las células del cuerpo encargadas de su control no la reconocen por algún motivo. La insulina es una hormona necesaria para que el organismo pueda utilizar y transportar a las células corporales la glucosa (el combustible esencial para las células del organismo). Cuando la glucosa se acumula en la sangre en lugar de ser utilizada por las células, pueden presentarse dos problemas:

1) Las células pueden quedar privadas de energía.2) Se pueden producir daños en varios órganos (ojos, riñones, nervios, corazón, etc.), debido a la

acumulación de glucosa en sangre.

La mayor parte de pacientes con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso, así como un mayor riesgo de padecer las enfermedades metabólicas asociadas al exceso de peso corporal. Por ello conviene que presten atención a cualquier estrategia válida para controlar o manejar su estilo de vida, lo que incluye, lógicamente, a su alimentación. Varios estudios muestran que los sustitutivos de comidas pueden ser una estrategia válida, efi caz y segura para la pérdida de peso en casos de sobrepeso u obesidad10,12-15.

En relación al control de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes, es interesante destacar los resultados de un estudio publicado en la revista científi ca Obesity Research, en que 100 voluntarios fueron divididos (al azar) en dos grupos, en función del tratamiento a seguir: a) una dieta hipocalórica o b) una dieta hipocalórica junto con el uso de sustitutivos de comidas. La pérdida de peso fue de un 1,5% para el grupo control y de un 7,8% para el grupo intervención, tras 12 semanas de segui-miento, y de un 3,2% y un 8,4%, respectivamente, tras 4 años de seguimiento. Lo relevante, desde el punto de vista del manejo de la diabetes, es que ambos grupos mostraron mejoras en la glucosa e insulina sanguíneas13.

Es probable que estos resultados tengan que ver con el bajo índice glucémico de los sustitutivos de comidas. El índice glucémico de los alimentos es un dato que indica qué variación va a tener la glu-cosa que circula por nuestra sangre en función de la concentración de carbohidratos, así como de su tipo, de los alimentos. La Asociación Americana de Diabetes considera que tener en cuenta el índice glucémico de los alimentos a la hora de manejar, desde el punto de vista dietético, esta patología, podría resultar benefi cioso16.


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Una tabla internacional recientemente publicada muestra que estos productos presentan un bajo índice glucémico17. Así, no es de extrañar que un estudio científi co bien diseñado haya concluido recientemente que el índice glucémico de los sustitutivos de comidas podría ser el responsable de su efectividad en la reducción en la ingesta calórica y en el control de peso18.

Una búsqueda en la base de datos biomédica más relevante en el ámbito científi co (www.pubmed.gov), muestra 25 estudios, cuyo análisis, pese a que excede del alcance del presente texto, muestra que los sustitutivos de comidas pueden ser tomados con seguridad por parte de pacientes con dia-betes19.

A modo de conclusión, un paciente con diabetes tipo 2 puede utilizar estos productos como estrate-gia para perder peso. Se aconseja, en cualquier caso, que reciba asesoramiento médico previo a cual-quier decisión y que se deje asesorar por dietistas-nutricionistas para el manejo de su peso corporal.

¿Puedo tomar sustitutivos de comidas durante el embarazo, para perder peso?

En primer lugar, felicidades por su embarazo. Una nueva vida siempre es motivo de alegría. Si envía esta consulta es porque está preocupada por su peso, y puede ser que sea excesivo antes del embara-zo, o que haya aumentado demasiado de peso durante el transcurso del mismo. Pero también puede ser que no, así que le incluimos en esta respuesta dos tablas para ayudarle a discernir la normalidad en el peso tanto antes como durante el embarazo. En la tabla 1 verá una clasifi cación del peso en adultos (incluye a mujeres no embarazadas). Para calcular el índice de masa corporal (IMC) sólo tiene que dividir su peso, expresado en kg, por el resultado de multiplicar por sí misma su altura, expresada en metros. Es decir, divide su peso por su altura al cuadrado.

A modo de ejemplo, si antes de estar embarazada pesase 60 kg y midiese 1,70 metros. Pues bien, su IMC sería 60 kg/(1,7 m)2, es decir 20,8 kg/m2. Como se puede observar en la tabla 1, estaría dentro de la normalidad.

Categoría de peso Rango de índice de masa corporal (IMC)

Bajo peso Menor o igual a 18,5

Peso normal Entre 18,6 y 24,9

Sobrepeso Entre 25 y 29,9

Obesidad Más de 30

Tabla 1. Clasifi cación del peso en adultos (no incluye a embarazadas)20.


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Una vez conocido el IMC previo al embarazo, en la tabla 2 se puede consultar cuánto peso se acon-seja que aumente en el embarazo.

Conviene tener en cuenta, por una parte, que ganar excesivo peso en el embarazo incrementa el riesgo, para la madre, de padecer hipertensión gestacional, diabetes gestacional, parto prolongado, cesárea, retención del peso ganado, y el bebé es probable que nazca con mucho peso, hecho que también se asocia a un mayor riesgo de que él padezca enfermedades.

Por otra parte, seguir una dieta restrictiva en el embarazo, o ganar insufi ciente peso, puede hacer que el bebé nazca con bajo peso, lo que incrementa su riesgo de enfermedades o incluso de muerte prematura. Asimismo, esa restricción calórica incrementa el metabolismo de las reservas energéticas maternas, lo que aumenta la producción por parte de su cuerpo de unas sustancias llamadas “ceto-nas”, que pueden atravesar la barrera placentaria e incrementar el riesgo de que el bebé tenga un mal desarrollo neurológico fetal22.

Así pues, en cuanto a si se aconseja o no tomar sustitutivos de comidas para perder peso, conviene tener en cuenta lo que indica una reciente revisión de la literatura científi ca23: la restricción de las calorías que debe consumir una mujer embarazada con sobrepeso o aumento excesivo de peso es perjudicial para el crecimiento fetal. Por tanto, le desaconsejamos que utilice métodos para adelgazar, y le aconsejamos que consulte a su ginecólogo y a su dietista-nutricionista tanto para prevenir las posibles complicaciones que supone un exceso de peso materno (en caso de que lo tenga), como para equilibrar su alimentación y conseguir un óptimo estado nutricional en esta delicada etapa de la vida. Una correcta nutrición de la madre durante el embarazo es indudablemente importante para la salud del futuro hijo24,25, así que conviene que preste especial atención a seguir una dieta saluda-ble, que no tome alcohol, que no fume, que no se “salte” comidas, y que sus menús incluyan una

Categoría de peso de la madre Incremento recomendado antes del embarazo de peso en el embarazo

Bajo peso (IMC menor o igual a 18,5) 12,5 a 18 kg

Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9) 11,5 a 16 kg

Sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) 7 a 11,5 kg

Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9), pero embarazo con gemelos 16-20 kg

Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9) pero embarazo con trillizos 23 kg

Tabla 2. Incremento de peso recomendado de la mujer embarazada, en función de la cate-goría de peso previa al embarazo21.


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pequeña cantidad de alimentos superfl uos, pero una amplia variedad de productos de origen vegetal (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales –arroz, pan, pasta-), respondiendo en todo caso a sus sensaciones de hambre y de saciedad26.

Por último, le aconsejamos que solicite información acerca de las múltiples ventajas de amamantar a su bebé, ya que ello, además de gratifi cante, aporta importantes benefi cios tanto para su salud (como un mejor control de peso corporal), como para su bebé.

Estoy amamantando a mi hijo, ¿puedo tomar sustitutivos de comidas?

En primer lugar, enhorabuena por amamantar a su hijo. Como seguramente sabrá, los benefi cios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad en general están muy bien documentados en múltiples publicaciones, así que le animamos a que amamante a su hijo todo el tiempo que desee27. Sólo a modo de ejemplo, le señalaremos que una reciente revisión de la literatura científi ca ha mostrado que la lactancia materna protegerá a su hijo de padecer28:

• Otitis media aguda• Gastroenteritis inespecífi ca• Infecciones graves del tracto respiratorio inferior• Dermatitis atópica• Asma• Obesidad• Diabetes tipos 1 y 2• Leucemia infantil• Síndrome de la muerte súbita del lactante • Enterocolitis necrotizante

En segundo lugar, y antes de responder concretamente a su pregunta, queremos comentarle que el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP) indica que apenas media docena de enfermedades maternas contraindican o hacen prácticamente imposible la lactancia, y detalla que casi todo lo que se suele prescribir por parte de los profesionales sanitarios es compatible con la lactancia materna29. Dicho comité, asimismo, asegura que una dieta de adelgazamiento es compatible con la lactancia y que las mujeres que participan en dietas de adelgazamiento por sobre-peso producen sufi ciente leche como para amamantar a su hijo.

Detallamos los 2 párrafos anteriores porque puede haber madres que hayan ganado demasiado peso en el embarazo o en las primeras semanas de lactancia (pese a que normalmente se suele perder peso al amamantar), y se vean tentadas de interrumpir la lactancia por la errónea creencia de que


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no se puede adelgazar y dar el pecho al bebé. Conviene recordar, en cualquier caso, que tanto en el embarazo como en la lactancia no “hay que comer para dos” como dice la sabiduría popular30. Una dieta saludable, una correcta repartición de las ingestas (es decir, no saltarse comidas) y responder a las sensaciones de hambre y saciedad, salvo en casos excepcionales, es sufi ciente para cubrir los requerimientos energéticos de mujeres embarazadas y lactantes.

En cuanto a su pregunta concreta, los únicos límites para una dieta de adelgazamiento cuando se amamanta son31:

• La dieta debe ser saludable, es decir, debe:– Basarse en el consumo de cereales integrales (pan, arroz, pasta…), frutas y hortalizas y legumbres.– Utilizar aceite de oliva como grasa de elección.– Incluir lácteos, preferiblemente desnatados.– Incluir un aporte moderado de carnes magras, aves y huevos. La Sociedad Española de Nu-

trición Comunitaria, así como la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria aconsejan a las madres lactantes incluir de 3 a 4 raciones de cada a la semana, alternando su consumo32.

– Restringir los embutidos y carnes grasas a un consumo “ocasional y moderado”.– Limitar los alimentos superfl uos (bollería, pastelería, snacks salados, refrescos, helados…) a un

consumo excepcional.• El aporte calórico debe ser igual o superior a 1.800 Kcal/día (puesto que 800 de ellas se van a

transferir al lactante). Es decir, la dieta no debe ser demasiado restrictiva.• Debe haber un aporte adecuado de líquidos.• No se debe iniciar la dieta durante el primer mes posparto, porque puede afectar al establecimien-

to de la lactancia. • Se deben desaconsejar las dietas líquidas.

Es decir, puede utilizar los sustitutivos de comidas como estrategia para perder peso, no olvidando el cumplimiento de los puntos descritos anteriormente. Le aconsejamos, en cualquier caso, el aseso-ramiento por parte de un profesional sanitario, idealmente un/a dietista-nutricionista, ducho/a en la traducción de los consejos dietéticos a aspectos prácticos del día a día de su alimentación.

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ción de las sensaciones de apetito, hambre y saciedad mediante la utilización de sustitutivos de


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