levosimendan en bajo gasto

454 Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):454-7

En 1977, Goldman decía que no se debería hacer ci-rugía electiva en pacientes con signos de insuficienciacardiaca1. En los más de 30 años trascurridos desde lapublicación de su célebre índice, las cosas han cam-biado de forma significativa, hasta el punto de que lainsuficiencia cardiaca no debe contraindicar de formaabsoluta ningún procedimiento quirúrgico, aunquedebe ser valorada cuidadosamente como un claro fac-tor de riesgo de complicaciones2.

En España se realizan al año más de 4 millonesde procedimientos quirúrgicos de cirugía no cardia-ca. El riesgo relativo de complicaciones cardiacasperoperatorias oscila entre el 0,4 y el 11%, en fun-ción del tipo de cirugía y de la situación clínica pre-operatoria del enfermo. Esta situación clínica preo-peratoria puede valorarse teniendo en cuenta cincoparámetros fundamentales: presencia de cardiopatíaisquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfer-medad cerebrovascular, disfunción renal y diabetesinsulinodependiente2.

Frente a estos 4 millones de pacientes operados decirugía no cardiaca, con un riesgo total de morbimor-talidad cardiovascular relativamente escaso, se reali-zan unas 15.000 intervenciones de cirugía cardiaca enadultos con circulación extracorpórea (CEC)3, en lasque la situación cardiovascular previa constituye unfactor pronóstico de primer orden y la mortalidad pe-roperatoria, mucho más alta, se considera el factor in-dividual más importante a la hora de valorar la calidadgeneral de un programa quirúrgico.

En 2006, la mortalidad de la cirugía cardiaca conCEC en adultos ha sido en España del 6,7%3; no obs-tante, hay diferencias muy importantes entre los diver-sos grupos de pacientes analizados y, aunque las cau-

Levosimendán en el síndrome de bajo gasto cardiaco.¿Disminuye realmente la mortalidad?Julián Álvarez

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

EDITORIAL

Correspondencia: Dr. J. Álvarez Escudero.Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitariode Santiago de Compostela.Av. Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.Correo electrónico: [email protected]

Full English text available from: www.revespcardiol.org

sas de muerte son muy numerosas, en muchas de ellasestá directamente implicado el síndrome de bajo gastocardiaco (SBGC).

El SBGC postoperatorio en cirugía cardiaca.¿Hay insuficiencia cardiaca aguda en elpostoperatorio de la cirugía cardiaca?

El SBGC podría ser considerado como una forma deinsuficiencia cardiaca aguda (ICA); de la misma formaque la ICA produce una alta mortalidad en el pacienteno quirúrgico4, el SBGC es una causa importante demuerte peroperatoria en el paciente sometido a cirugíacardiaca5,6.

Este SBGC, sin embargo, es una forma peculiar deICA, puesto que tiene una etiología, un pronóstico yun tratamiento diferentes y claramente mediatizadospor el binomio cirugía-anestesia.

No es éste el lugar adecuado para profundizar en elmencionado impacto, pero a nadie se le escapa que larespuesta inflamatoria motivada por la propia cirugía,el balance habitualmente positivo que sufren estos en-fermos, las trasfusiones y el efecto de los fármacosanestésicos en la frecuencia cardiaca, las resistenciasperiféricas y fundamentalmente la contractilidad nospermiten explicar, dentro de lo razonable, el deterioroque sufren estos enfermos al ser sometidos a cirugíacardiaca7.

Está claro que tanto en la ICA como en el SBGChay una disfunción miocárdica de base; sin embargo,el término ICA es demasiado amplio y general y en lasáreas quirúrgicas preferimos el término síndrome debajo gasto, que define con enorme precisión la situa-ción clínica del enfermo. Todo enfermo operado conun índice cardiaco < 2,2 l/min/m2 en ausencia de hipo-volemia se encuentra en esta situación5,6.

El concepto hipovolemia puede ser discutible tam-bién, puesto que en el paciente con mala funciónventricular una presión capilar pulmonar (PCP) nor-mal puede estar indicando una hipovolemia relativa.De momento no hay acuerdo entre los autores sobrela cifra de PCP que permite descartar, dentro de lorazonable, esa hipovolemia relativa. Nosotros usa-mos los 15 mmHg5, Levin et al6 usan los 16 mmHg.Se puede defender, sin embargo, que aun con mala

VÉASE ARTÍCULO EN PÁGS. 471-9

05 Editorial 104-454-457.qxp 22/4/08 12:50 Página 454

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 09/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Álvarez J. Levosimendán en el síndrome de bajo gasto cardiaco

función del ventrículo izquierdo una PCP entre 15 y18 mmHg permite descartar razonablemente la hipo-volemia relativa. Una precisión mayor nos obligaríaa realizar una observación por ecocardiografía tran-sesofágica que nos permitiera cuantificar el llenadoventricular real.

Con estas premisas, el SBGC es sencillo de diag-nosticar, y aunque su incidencia es variable en las dis-tintas series publicadas, podemos afirmar que ronda el10%, con una mortalidad que se aproxima al 20%5,6.

Aunque no todos los pacientes que fallecen tras ci-rugía cardiaca mueren por SBGC, no resulta frívoloafirmar que en la mayor parte de las muertes ha apare-cido esta complicación. El SBGC prolonga el tiempode monitorización invasiva y de ventilación mecánica,que son causa de un aumento importante de la tasa deinfecciones y motivan en gran parte el deterioro de lafunción renal, lo cual justifica su impacto en el aumen-to de la mortalidad. Es, por así decirlo, una complica-ción causa directa de nuevas complicaciones.

Tratamiento del SBGC. Papel dellevosimendán

Aunque el tratamiento del SBGC sigue los princi-pios generales del tratamiento de la ICA, las diferen-cias son evidentes. La oxigenación adecuada del pa-ciente quirúrgico debe estar garantizada por laventilación mecánica y los cuidados anestésicos habi-tuales. En el paciente quirúrgico con bajo gasto, porotra parte, no hay hipertensión, de forma que la vaso-dilatación ha de ser prudente en pacientes generalmen-te ya vasodilatados.

Los agentes inotrópicos se utilizan en el quirófano yen el postoperatorio inmediato de forma mucho másprecoz y en dosis mayores que en el enfermo no qui-rúrgico, puesto que la contractilidad está siempre afec-tada por la isquemia miocárdica debido al pinzamientoaórtico, la respuesta inflamatoria y algunos de los fár-macos anestésicos.

Finalmente, en el paciente quirúrgico el uso de ba-lón de contrapulsación intraaórtico o asistencias mecá-nicas ventriculares suele ser más precoz y frecuenteque en el paciente no quirúrgico.

De los fármacos inotrópicos positivos, el levosimen-dán es el fármaco inotrópico del que hay mayor nivelde evidencia según las guías de la Sociedad Europeade Cardiología en el tratamiento de la ICA8.

No se tiene en la actualidad este nivel de evidenciapara el paciente quirúrgico, pues las series publicadasson generalmente de pocos enfermos, se han realizadoen un solo hospital y no analizan la supervivencia7.

El estudio de Levin et al6 es el primero que analizasupervivencia en una serie de más de 50 enfermos,pero a él volveremos más adelante.

Desde su introducción en la clínica y a pesar de laausencia inicial de información sobre su uso en el pa-

ciente quirúrgico, el levosimendán se ha ido posicio-nando como una alternativa entre los fármacos capacesde mejorar la contractilidad en los enfermos sometidosa cirugía cardiaca.

La investigación clínica realizada en estos enfermosha confirmado, como no podía ser de otra forma, unclaro aumento del gasto cardiaco en pacientes concontractilidad tanto normal como deprimida, a pesarde usarse dosis muy variables7,9, y, puesto que se tratade un fármaco vasodilatador, una disminución signifi-cativa de las resistencias vasculares periféricas queconlleva una caída de la presión arterial media, ya queel aumento del gasto cardiaco no compensa la dismi-nución de las resistencias.

A pesar de que esta hipotensión habitualmente esmoderada, habida cuenta de que va acompañada de unaumento de la frecuencia cardiaca5-7,9, se consideróque su uso en el paciente coronario debía ser muy pru-dente, puesto que la disminución de la presión de per-fusión coronaria podría comprometer el flujo sanguí-neo coronario y en paralelo la taquicardia causaría unaelevación del consumo miocárdico de oxígeno.

Tras las precauciones iniciales, se comprobó que eluso en pacientes coronarios era seguro tanto en enfer-mos no operados como en los que eran sometidos a re-vascularización coronaria, en los que Lilleberg et al9,en una pequeña serie, demostraron que el flujo corona-rio aumenta y el consumo miocárdico de oxígeno nose modifica en el grupo de enfermos tratados con levo-simendán, lo que descarta la existencia de fenómenosdel tipo del robo coronario.

Posteriormente, Tritapepe et al10, también en una se-rie reducida de enfermos, exploraron la posibilidad deque produjera precondicionamiento farmacológico,con lo que iniciaron un camino sin duda interesante,pero pendiente de nuevos estudios que confirmen estahipótesis.

Si el precondicionamiento miocárdico farmacológi-co tiene un enorme interés en pacientes coronarios, laposibilidad de recuperar aunque sea parcialmente elmiocardio «aturdido» no es menos importante en estetipo de enfermos. Esta recuperación del miocardioaturdido se demostró tanto experimental como clínica-mente11.

Este cúmulo de publicaciones que indican un perfilde seguridad y eficacia del levosimendán en el pacien-te sometido a cirugía cardiaca ha propiciado que seusara en numerosas situaciones de alta gravedad,como son la revascularización miocárdica de urgencia,el shock cardiogénico y las dificultades de desco-nexión de la CEC7.

Todos estos estudios tienen en común el escaso nú-mero de enfermos y la ausencia de aleatorización y deestudios multicéntricos, lo que hace que su nivel deevidencia sea escaso y no se pueda realizar afirmacio-nes concluyentes sobre la conveniencia de su uso siste-mático.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):454-7 455



En el síndrome de bajo gasto postoperatorio, la in-formación es afortunadamente un poco más concluyen-te, y hay series recientes que confirman su mejoría5,6.

Desde este punto de vista, el trabajo de Levin et al6,es una aportación más que confirma que el levosimen-dán mejora el gasto cardiaco en pacientes con bajogasto postoperatorio. La importancia de ese estudio noderiva de esta aportación sino de los datos que aportansobre morbilidad y supervivencia.

Levosimendán y supervivencia en cirugíacardiaca

La introducción del levosimendán en la clínica sebasó en los resultados favorables de los estudiosLIDO12 y RUSLAND13, y aunque los resultados delSURVIVE14 no han confirmado esta tendencia, su usoen el paciente con empeoramiento de la insuficienciacardiaca se basa en esa mejora de la supervivencia.

En la cirugía cardiaca, el uso de levosimendán no seha basado hasta ahora en una clara mejora de la super-vivencia7. La auténtica originalidad del trabajo de Le-vin et al6 y su mérito más importante son, por lo tanto,la aportación que realiza sobre la supervivencia.

No hay estudios sobre diferencias en la superviven-cia en pacientes quirúrgicos tratados con levosimen-dán, y aunque una serie de 137 enfermos (69 tratadoscon levosimendán frente a 68 tratados con dobutami-na) se puede considerar insuficiente para valorar lamortalidad hospitalaria, no podemos dejar de tener encuenta que, de momento, es la única serie que analizala supervivencia6.

Estas diferencias en la mortalidad (el 8,7% en elgrupo a levosimendán frente al 25% en el grupo a do-butamina) genera numerosas incógnitas que debenaclararse lo antes posible. La primera y más importan-te es si este efecto en la mortalidad se repite en un es-tudio multicéntrico (el de Levin et al6 se realizó única-mente en dos hospitales) con un número de pacientesmás importante. La segunda pregunta que este hipoté-tico estudio debería contestar es si esta diferencia en lamortalidad hospitalaria se mantiene al menos a los 6meses.

Además de esa mejora en la mortalidad, Levin et aldemuestran una disminución significativa en algunasde las complicaciones que cuando se presentan en pa-cientes con SBGC conducen a la muerte. En concreto,hay una mejora significativa en el infarto perioperato-rio, la vasoplejía, la insuficiencia renal aguda, las arrit-mias ventriculares, el síndrome de respuesta inflama-toria, la sepsis y la necesidad de asistencia ventilatoriaprolongada, y no hubo diferencias significativas en lanecesidad de diálisis, la fibrilación auricular, el síndro-me de distrés respiratorio del adulto, la neumonía y elaccidente cerebrovascular.

En estos datos, hay aspectos contradictorios comopuede ser la disminución de las necesidades de venti-

456 Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):454-7


lación prolongada, sin que disminuya la incidencia deneumonía o del distrés respiratorio del adulto. Sin em-bargo, estamos seguros de que estos detalles se aclara-rán en una serie con más enfermos. Entre los datos queLevin et al aportan, hay algunos muy sugerentes comola disminución del síndrome de respuesta inflamatoria,muy escaso en ambos grupos. Esta disminución en larespuesta inflamatoria puede justificarse en los datosaportados por Parissis et al15, que demuestran una dis-minución en los mediadores de inflamación de pacien-tes tratados con levosimendán. Sorprende que estaaportación no se haya traducido hasta el momento enninguna recomendación útil en el paciente quirúrgico,a pesar de vivir una medicina peroperatoria en la quela respuesta inflamatoria se está convirtiendo en elnuevo becerro de oro.

Conclusiones

El levosimendán sigue mostrando efectos beneficio-sos en el paciente sometido a cirugía cardiaca; sin em-bargo, su utilidad real está sin definir totalmente, pues-to que la puerta de la evidencia no está abierta, sinosolamente entornada, y no estamos seguros de lo quehay al otro lado… Intuimos algo, pero no lo vemoscon claridad.

Tenemos la primera evidencia de que puede mejorarla supervivencia, pero no es una evidencia definitiva.La puerta continúa entornada y es evidente que no seva a abrir hasta que se realice un estudio aleatorizado,multicéntrico y con bastantes más pacientes que anali-ce como objetivos primarios la mortalidad hospitalariay al menos la mortalidad a los 6 meses; como posibleobjetivo secundario, la respuesta inflamatoria, y el efec-to de precondicionamiento farmacológico y el efectoantiaturdimiento en pacientes sometidos a revasculari-zación miocárdica.

En España, algunos grupos hemos publicado sobreel tema5,11. Tal vez a nosotros corresponda la responsa-bilidad de realizar este estudio. Se lo debemos a nues-tros enfermos, pero todos conocemos lo sencillo quees realizar un estudio con pocos enfermos y en un úni-co hospital y lo complejo que es realizar un estudiomulticéntrico con muchos pacientes, estudios que has-ta ahora prácticamente sólo se pueden realizar con elapoyo de la industria… Mientras tanto, la puerta conti-núa entornada y las evidencias siguen siendo escasas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, KrogstadD, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncar-diac surgical porcedures. N Engl J Med. 1977;297:845-50.

2. Howell S. Epidemiology of perioperative cardiac complications.En: Howell S, Pepper C, Spahn DR, editores. Heart disease andthe surgical patient. New York: Informa Healthcare; 2007. p. 1-14.



3. Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular. Actividad 2006.Disponible en: http://www.sectcv.es

4. Delgado JF. Levosimendán en la insuficiencia cardíaca aguda: pasa-do presente y futuro [editorial]. Rev Esp Cardiol. 2006;59:309-12.

5. Álvarez J, Bouzada M, Fernández AL, Cauezo V, Taboada M,Rodríguez J, et al. Comparación de los efectos hemodinámicosdel levosimendán con la dobutamina en pacientes con bajo gastodespués de cirugía cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2006;59:338-45.

6. Levin RL, Degrange MA, Porcile R, Salvagio F, Blanco N, Bot-bol AL, et al. Superioridad del sensibilizante al calcio levosimen-dán comparado con dobutamina en el síndrome de bajo gasto car-diaco postoperatorio. Rev Esp Cardiol. 2008;61:471-9.

7. Raja SG, Rayen B. Levosimendan in cardiac surgery: Currentbest available evidence. Ann Thorac Surg. 2006;81:1536-46.

8. Nieminen MS; Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS,Jondeau G, et al. Executive summary of the guidelines on thediagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force onAcute Heart Failure of the European Society of Cardiology. EurHeart J. 2005;26:384-416.

9. Lilleberg J, Nieminen MS, Akkila J, Heikkilae L, Kuitunen A,Lehtonen L, et al. Effects of a new calcium sensitizer, levosimen-dan, on haemodynamics, coronary blood flow and myocardialsubstrate utilization early after coronary artery bypass grafting.Eur Heart J. 1998;19:660-8.

10. Tritapepe L, De Santis V, Vitale D, Santulli M, Morelli A, Nofro-ni I, et al. Preaconditioning effects of levosimendan in coronary

artery bypass grafting, a pilot study. Br J Anaesth. 2006;96:694-700.

11. García González JM, Domínguez Rodríguez A. Efectos del levo-simendán en el tratamiento del aturdimiento miocárdico y del sín-drome de bajo gasto después de cirugía cardíaca. Rev Esp Car-diol. 2006;59:851-2.

12. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, PeuhkurinenK, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compa-red with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDOstudy): a randomised double-blind trial. Lancet. 2002;360:196-202.

13. Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, La-zebnik LB, et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensiti-zer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due toan acute myocardial infarction. A randomized, placebo-contro-lled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J. 2002;23:1422-32.

14. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, KleberFX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patientswith acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomi-zed Trial. JAMA. 2007;97:1883-91.

15. Parissis JT, Adamopoulos S, Antoniades C, Kostakis G, Rigas A,Kyrzopoulos S, et al. Effects of levosimendan on circulatingproinflammatory cytokines and soluble apoptosis mediators inpatients with decompesated advanced heart failure. Am J Cardiol.2004;93:1309-12.


Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):454-7 457



levosimendan en bajo gasto

Documents