FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

Hospital Santamarina

Servicio de O y T

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

PRIMERA PARTE

• Fracturas supracondíleas de los niños

• Fracturas supracondíleas en adultos

• Fracturas de olécranon

• Fracturas de apófisis coronoides

FRACTURA SUPRACONDÍLEA DE LOS NIÑOS

• Son las fracturas más frecuentes del codo, sumando el 60% de todas ellas, seguida por las fracturas del cóndilo externo del niño con una frecuencia del 20%.

• Se producen con más frecuencia entre los 4 y 12 años de edad.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Por hiperextensión (95%)

- Caída sobre la mano y con el codo en hiperextensión - Caída sobre la mano y con el codo en semiflexión - Golpe sobre la mano con el codo en flexión

2. Por hiperflexión (5%)

- Caída sobre el codo con este en flexión - Golpe desde atrás sobre el olécranon

CLASIFICACION

• La clasificación más utilizada hoy día es la clasificación de GARTLAND (1959) que lo divide en tres grupos:

- Tipo I. Corresponde a la fractura no desplazada - Tipo II. Fractura desplazada con el cortex posterior íntegro- Tipo III.Fractura desplazada sin contacto entre los fragmentos.

Puede hacerlo en sentido posteromedial o posterolateral.

Las más frecuentes son las de tipo III con desplazamiento posteromedial, lo cual entraña lesiones periósticas y capsulares importantes y cuando el desplazamiento es grande, incluso lesión del músculo braquial anterior. Además siempre existirá la posibilidad de lesión neurológica que será el N. Radial y Cubital en las desplazadas en sentido posteromedial y el N Mediano junto a la A. Braquial en las que lo hacen posterolateral.

Fractura supracondílea de húmero en extensión. Clasificación según Gartland A- tipo I. B- tipo II. C- tipo III

CLINICA

• El diagnóstico clínico es evidente por la deformidad, dolor, impotencia funcional y el antecedente de la caída.

• Es preceptivo el tomar el pulso por la posibilidad de lesión del tronco de la A.Humeral o bien que esté comprimida por el intenso desplazamiento.

• Así mismo, explorar la integridad de los N. Mediano y N. Radial (Oposición del Pulgar y extensión de los dedos).

• En el caso poco frecuente de las fracturas por flexión la deformidad es menos ostensible y apenas es perceptible deformidad alguna. Sí aparecen tumefacción y hemartros.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

• Se requiere Rx anteroposterior y perfil para evidenciar desplazamientos del fragmento distal

• Hay un signo indirecto que denota que existe derrame articular y por tanto fractura y es el llamado “Signo de la almohadilla grasa” (“Fat pad sign”) que consiste en que el espacio adiposo visible a Rx en la cara posterior del codo inmediatamente por encima del extremo del olécranon desaparece.

TRATAMIENTO• Descartar lesión vascular del miembro y procurar evitar la deformidad en varo residual • 1) Fracturas no desplazadas.- No será necesaria la reducción, como sucede en el

tipo I de Gartland y bastará con inmovilizar el miembro en una férula braquial durante 4-5 semanas con el codo en menos de 90º de flexión.

• 2) Fracturas desplazadas.- Se han utilizado diversos métodos, pero hay día se realiza:

– a) Reducción cerrada, bajo anestesia general. Tras la reducción se recurre al método de estabilización de la fractura. La inmovilización enyesada se debe efectuar en posición forzada de flexión que es la que da estabilidad una vez reducida la fractura. Hoy día es poco utilizado por el riesgo de compromiso circulatorio. En esta circunstancia será necesario estabilizar la fractura mediante osteosíntesis percutánea para poder dejar el codo en menos flexión y la fractura estable. Los métodos de tracción, percutánea o transesquelética desde olécranon son métodos apenas utilizados.

– b) Reducción abierta, mediante abordaje al foco de fractura y cuyas indicaciones serían:

• 1) Fracturas no tratadas precozmente (3-4 días). • 2) Fracaso de reducción cerrada por interposición del periostio. • 3) Fracturas con complicación vascular que no mejora tras la reducción

cerrada. • 4) Fracturas muy desplazadas con perforación del músculo braquial anterior y

fragmento proximal diafisario subcutáneo.

COMPLICACIONES• 1) Deformidades angulares.- El codo varo sigue siendo la más

frecuente. Es deformidad más estética que funcional. • 2) Alteraciones neurológicas.- Su frecuencia oscila entre el 2 y el

40%. La frecuencia en la lesión es de N. Mediano (41%), N. Radial (38%) y N. Cubital (21%). Es más rara la afectación del N. Interóseo anterior. Suelen recuperarse espontáneamente en la mayoría de casos por ser neurapraxias.

• 3) Alteraciones vasculares.- No es muy frecuente y se produce aproximadamente en el 6-7% de los casos ausencia de pulso que se recupera en horas tras la reducción de la fractura.

• 4) Síndrome de Volkmann. Son raras las isquemias tipo Volkmann por afectación compartimental, pero ante la más mínima sospecha debe procederse a su descompresión.

• 5) Miositis osificante.- Es poco frecuente y suele resolverse sin necesidad de cirugía. Suele ser consecuencia de una rehabilitación forzada y no adecuada.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL ADULTO

• Las fracturas supracondíleas del adulto son mucho menos frecuentes que las del niño y suponen el 16% de las fracturas de la extremidad distal del húmero.

• Pueden ser supracondíleas puras o supraintercondilo-trocleares, si un trazo se extiende hacia la articulación, pudiendo estas últimas además ser conminutas

FRACTURAS SUPRACONDILEAS

• Son extraarticulares y los trazos pueden ser espiroideos o con tercer fragmento.

• Su tratamiento en las desplazadas es eminentemente quirúrgico y tratadas mediante una placa atornillada moldeada.

FRACTURAS SUPRAINTERCONDILO TROCLEARES

• Son fracturas con trazos en T o Y y por tanto intraarticulares, separando un fragmento proximal diafisometafisario y dos distales, uno lateral y otro medial. Suelen ser consecuencia de accidentes de tráfico y no son raras hoy día.

MECANISMO

• Golpe con el codo en flexión actuando como agente la propia tróclea cubital o bien con el codo en extensión y transmisión de la fuerza por la tróclea cubital hasta la articulación humeral

CLINICA

• El desplazamiento de los fragmentos ocasiona el ensanchamiento del codo, acortamiento del brazo, gran impotencia funcional y la palpación muestra la crepitación y movilidad patológica al comprimir el codo.

• En el 5% de los casos se asocia fractura del olécranon.

TRATAMIENTO

• Suele ser necesaria la reducción quirúrgica y osteosíntesis de los fragmentos mediante tornillos para fijar los fragmentos articulares y placa atornillada moldeada para fijar el trazo supracondíleo.

• El frecuente problema suele ser la rigidez de codo o al menos la limitación de movilidad.

FRACTURAS DEL OLECRANON

• El olécranon por su situación superficial es muy vulnerable a los traumatismos directos y puede fracturarse por una caída con el codo en flexión.

• Con menos frecuencia puede fracturarse por arrancamiento por contracción incoordinada del músculo tríceps que se inserta en este extremo y cuya aponeurosis se prolonga y fusiona con el periostio.

• Es fractura propia del adulto joven y puede ir asociada a otras fracturas (supracondíleas, condíleas, coronoides) y luxaciones del codo.

• Con menor frecuencia se produce en el niño. • En el adulto suelen ser fracturas desplazadas y los

trazos pueden ser simples o complejos originando fracturas conminutas.

CLÍNICA

• Aparece un codo tumefacto y doloroso con sensación de crepitación a la palpación y hemartros.

• Con frecuencia la movilidad del codo está impedida por el dolor y la no acción del tríceps.

• Si hay desplazamiento puede palparse el hiato de fractura

TRATAMIENTO• El tratamiento cerrado únicamente es posible en las fracturas sin

desplazamiento debiendo inmovilizarse el codo en posición de semiflexión o extensión completa para relajar al máximo el músculo tríceps.

• El tratamiento quirúrgico es el de elección en las fracturas desplazadas y en principio se utilizan métodos de compresión tales como:

– 1) Osteosíntesis axial con agujas y cerclaje metálico, para los trazos simples transversos u oblicuos cortos.

– 2) Placa atornillada para los trazos complejos o de múltiples fragmentos

• Las posibles complicaciones son la pseudoartrosis y la artritis postraumática, por una mala reducción de los fragmentos

FRACTURA DE LA APÓFISIS CORONOIDES

• Es una fractura poco frecuente y que puede ir aislada, asociada a luxación posterior del codo o a fractura del olécranon.

• Cuando la fractura afecta al pico debe inmovilizarse el codo durante 3 semanas y posteriormente si molesta al iniciar la rehabilitación se extirpa.

• Si es de la base debe tratarse quirúrgicamente mediante osteosíntesis con tornillo.

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