lesiones traumaticas de colon y recto
TRANSCRIPT
HOSPITAL CIVIL DE
CULIACÁN/
CIDOCS
“LESIONES TRAUMATICAS
DE COLON”
BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad 3%
Sepsis abdominal 27%
2do en trauma por HPPAF
(transverso)
3ero en trauma por Arma
blanca (izquierdo)
FISIOPATOLOGIA
Trauma directo- PPAF- Arma blanca
Desaceleración rápida
Asa cerrada
Sx. Del cinturón de seguridad
Por explosión
FISIOPATOLOGIA
Las lesiones por explosión en
el tracto gastrointestinal son el
resultado de una "lesión
multidimensional" y pueden
desempeñar un papel
independiente caracterizado en
cuatro mecanismos.
FISIOPATOLOGIALESIÓN INTESTINAL
71.4%
ORDEN DE FRECUENCIA
1er lugar: colon izquierdo
2do lugar: colon transverso
3er lugar: transverso
DIAGNOSTICO El colon se encuentra en riesgo de
perforación después de que cualquier
lesión penetrante viole el peritoneo.
La evisceración después de una herida
por arma blanca se asocia con lesión
intraabdominal en un 75%, incluso sin
signos de irritación peritoneal.
Trauma cerrado
- Patadas de animales
- Uso del cinturón de seguridad
Mantener en
vigilancia al
paciente con
exámenes
abdominales
seriados
DIAGNOSTICO
La frecuencia de lesion de viscera hueca aumentó con el número de heridas en órganos sólidos:
- 7,3% con una lesión de órganos sólidos
- 15,4% con dos lesiones de órganos sólidos
- 34,4% con tres órganos sólidos lesionados
Se cree que la fuerza contundente que pueda producir lesiones hepáticas o varios órganos sólidos coloca A LA VISCERA HUECA en mayor riesgo de perforación y debe despertar la sospecha clínicade lesión intestinal.
LESION A
ORGANOS
SOLIDOS EN
TRAUMA
CERRADO
- Lesión
hepática..5%
- Lesion
esplenica.1.7%
DIAGNOSTICO
En pacientes con trauma penetrante y lesión de colon puede no
dar datos de irritación peritoneal como en el caso de la lesión
gástrica
Dolor abdominal intenso
Datos de irritación peritoneal
LIMITANTES EN LA
EXPLORACION
FISICA
- Revisor no
experimentado
- TCE
- Lesión medular
- Alteraciones en el
estado de alerta
- Múltiples
lesionados/lesiones
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
“CASI SIEMPRE SE REALIZA EL
DIAGNOSTICO EN EL TRANSOPERATORIO”
LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO POSITIVO EN TRAUMA CERRADO
- Aspiración de mas 10ml de sangre
- > 100.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante
- Leucocitos > 500/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante
- Amilasa > 175UI/L
- Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios
• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO NEGATIVO EN TRAUMA CERRADO
- Leucocitos 100/mm3 en mínimo 300mlde solución irrigante
- < 50.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de solución irrigante
- Amilasa < 75UI/L
INDETERMINADO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTADA
Es el método diagnostico mas utilizado en la evaluación del abdomen en victimas HEMODINAMICAMENTE ESTABLES con traumatismo contuso
Lesiones penetrantes en particular en flancos y espalda
Cuando existen pequeñas perforaciones, generalmente es normal
Sensibilidad…..90%
Especificidad......96%
Tomografía computarizada de una víctima involucrada en
una lesión de tráfico de alta velocidad. Tenga en cuenta
la pared del colon ascendente engrosada (círculo). El
paciente tenía ruptura del ciego.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS TOMOGRAFIOS DE PERFORACION INTESTINAL
- Contraste oral extraluminal
- Discontinuidad de la pared intestinal
- Neumoperitoneo
- Burbujas de gas cerca de la pared del intestino
- Liquido libre intraperitoneal en ausencia de lesión en víscera
solida
- Pared colonica engrosada
- Hematoma de la pared intestinal
DIAGNOSTICO
En el transoperatorio cada hematoma parietocolico debe
explorarse y el colon subyacente debe ser evaluado
cuidadosamente. El incumplimiento de esta maniobra puede
tener problemas medico-legales.
En trauma cerrado no es necesario explorar hematomas
parietocolicos al menos que exista sospecha de perforación.
CLASIFICACION
(AAST)
CLASIFICACION DE FLINT
GRADO I:
- Lesión única
- Mínima contaminación
- Sin estado de choque
- Sin lesión en otros órganos
Grado II:
- Perforación única o múltiple
- Devascularizacion considerable
- Con o sin afección a otros órganos
- Sin estado de choque
CLASIFICACIÓN DE FLINT
Grado III:
- Perdida de la pared del colon
- Devascularizacion considerable
- Contaminación intensa
- Estado de choque
CLASIFICACIÓN DE
FABIAN-STONE (1979)
A) No destructivas
- Es posible realizar cierre primario
y anastomosis
B) Destructivas
Grado I, II, III
AAST
Grado I y II de
FLINT
Grado IV y V
AAST
Grado III de
FLINTColostomía
CONTRAINDICACIONES DE
CIERRE PRIMARIO O
ANASTOMOSIS Inmunocomprometidos
Cirrosis
Mas o 6 hemocomponentes
Mas o 6 hrs de evolución
Choque
Choque
Lesiones destructivas
MANEJO QUIRURGICO
Lesiones NO DESTRUCTIVAS
Lesiones DESTRUCTIVAS
MANEJO QUIRURGICO LESIONES NO DESTRUCTIVAS
Se debe de realizar cierre primario, independientemente de los
factores de riesgo (evidencia clase I).
“Los viejos hábitos siguen desempeñando un papel importante en la
practica quirúrgica moderna”
MANEJO QUIRURGICO LESIONES NO DESTRUCTIVAS
A pesar de la evidencia científica:- Muchos cirujanos siguen realizando la colostomía como el
procedimiento más seguro de heridas de colon de alto riesgo.
- En una encuesta de 317 cirujanos canadienses en 1996, el 75% de ellos continua realizando una colostomía en lesiones de colon en HPPAF de baja velocidad.
En otra encuesta en 1998, de 342 cirujanos en trauma (EUA), miembros de la AAST, la colostomía fue el procedimiento de elección en el 3% de las lesiones con derrame mínimo, en el 43% de las lesiones con gran contaminacion, en el 18% de las lesiones que afectan a un 50% de la pared del colon, y en el 33% de los casos con transección de colon.
MANEJO QUIRURGICO LESIONES NO DESTRUCTIVAS
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
Aquellos pacientes con perdida de mas del 50% de la circunferencia de la pared intestinal o con devascularizacion y requieren de resección colonica segmentaria.
Se han manejado tradicionalmente con derivación, por el alto riesgo de sepsis.
1990; múltiples estudios de reparación primaria (36 pacientes)- 2.5% de fugas intestinales- 0 muertes- concluyen que la anastomosis primaria es ideal
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
Sin embargo, otro estudio - 25 pacientes tratados mediante resección y anastomosis - 2 pacientes tratados con resección y colostomía - 2 presentaron fugas anastomóticas fatales (8%).
El estudio llegó a la conclusión de que algunos pacientes de alto riesgo (PATI 25 o 6 U de transfusiones de sangre o retardo al manejo) con heridas de colon destructivas podrían beneficiarse de la derivación.
El estudio incluyó sólo 2 pacientes con derivación, por lo que cualquier comparación con el grupo de anastomosis primaria es imposible.
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
Px ≥ 6 CE transfundidos tiene un
33% de fuga.
PATI (Índice en Trauma Penetrante
Abdominal) ≥ 25
Hipotensión
Comorbilidad
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
Guía de la Asociación Oriental en Trauma (EAST 1998),
RECOMIENDA LA DERIVACIÓN EN:
- Choque
- Lesiones asociadas de manera significativa
- Peritonitis
- Comorbilidades
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
La AAST patrocino un estudio multicéntrico
- Objetivo: evaluar la seguridad de la anastomosis primaria vs derivación en lesiones destructivas de colon en trauma penetrante
- 297 px que sobrevivieron al menos 72 hrs
- Excluyeron lesiones rectales
- Mortalidad 1.3% (4 px) asociados a derivacion
- absceso intraabdominal 19% y dehiscencia de la fascia 9%.
- Incidencia de fuga 6.6%
Contaminación fecal severa, 4 U CE dentro de las 24 hrs, mala profilaxis antibiótica fueron factores de riesgo para estas complicaciones (60%-34%-20%-13%)
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
PACIENTES CON DERIVACIONES:
Hubo una tendencia hacia la UCI y la estancia hospitalaria más larga
en el grupo de colostomía.
El estudio concluyó que "A la vista de estos resultados y el hecho de
que la derivación de colon se asocia con una peor calidad de vida y
requiere una operación adicional para la reinstalación, las heridas de
colon que requieren la resección deben ser manejadas con
reparación primaria, independientemente de los factores de riesgo."
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
El manejo ideal en heridas de colon destructivas en pacientes
sometidos a procedimientos de control de daños no está claro
La literatura sobre este tema es escasa.
Se ha sugerido que la anastomosis puede ser segura porque
reexploración de seguimiento identifica cualquier problema con la
anastomosis. Y a qui entra la derivación fecal la cual se puede
realizar en esta etapa.
MANEJO QUIRURGICOLESIONES DESTRUCTIVAS
DESVENTAJAS TEÓRICAS DE TENER UNA COLOSTOMÍA
- Es una fuente abierta de material fecal
- El posterior cierre de la colostomía, especialmente colostomía
terminal, puede ser un desafío técnico debido al entorno intra-
abdominal hostil.
MANEJO QUIRURGICOFACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
ABDOMINALES DESPUES DE LAS LESIONES DE COLON
Tasa de sepsis 27%
Lesiones de colon derecho vs colon izquierdo
Lesiones abdominales asociadas (25 puntos)
Choque
Hemotransfusion (4 CE)
Contaminación fecal
Tiempo de lesion-cirugia
Proyectiles retenidos
Cierre de la pared abdominal
MANEJO QUIRURGICOFUGAS DE COLON
La incidencia de fuga después de la reparación primaria o
anastomosis es bastante baja
En una revisión de 35 estudios (2.964 px), reparaciones primarias,
hubo fuga en 66 (2.2%)
Es evidente mayor el índice de fuga en resección y anastomosis
que en cierre primario
La fugas se deben manejar con drenajes cerrados y dieta baja en
residuos
La reexploracion solo esta indicada en peritonitis generaliza o
drenaje percutáneo fallido
MANEJO QUIRURGICOTIPS
1. Controlar el sangrado
2. Movilizar el segmento afectado y revisar retroperitoneo
3. Cualquier hematoma parietocolico en trauma penetrante debe
ser explorado
4. Compresión gentil en zonas con sospecha de perforación
5. Siempre explorar los ureteros
6. Explorar en ángulo esplénico cuidadosamente
7. Colocar 3-4 compresas en el espacio subfrenico izquierdo, así
exponemos el ligamento esplenocolico y evitamos la lesión
iatrogénica del bazo
MANEJO QUIRURGICOTIPS
Realizar un desbridamiento adecuado en todas las heridas
penetrantes especialmente en heridas de bala
Resección = bordes bien perfundidos
Anastomosis = sin tensión
La protección de la anastomosis con epiplón no ha mostrado
beneficios
HOSPITAL CIVIL DE
CULIACÁN/
CIDOCS
“LESIONES TRAUMATICAS
DE RECTO”
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
Mortalidad 5%
Recto 15cms
Art. Rectal superior
Art. Rectal media
Art. Rectal inferior
AMI
PI
IE
LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTOMECANISMO DE LESIÓN
Herida por proyectil de arma de fuego 85%
Herida por arma blanca 5%
Lesiones iatrogénicas
Empalamiento
Cuerpo extraño ano-rectal
10%
CLASIFICACION
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTODIAGNOSTICO
Transoperatorio
Mayor problema las lesiones extraperitoneales
Tacto rectal, sigmoidoscopia rígida, TC
80 – 95%
Falsos
negativos
31%
LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTODIAGNOSTICO
Tomografía Computada o enema con gastrografin esta indicado el
px con lesiones penetrantes en las nalgas
LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTO
Lesiones de recto intraperitoneal- Mismo manejo que en lesiones de colon
Lesiones de recto
extraperitoneales- Colostomía, drenaje presacro, lavado
rectal
NO1990
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
Colostomía en asa
Procedimiento de Hartmann
Cierre primario
Anastomosis
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
Realizar colostomía donde la lesión no se identifique
DRENAJE PRESACRO:
- Para evitar que un hematoma diseque los tejidos bandos
- Transanal NO
- Transabdominal útil en lesiones rectales posteriores que han
sido reparadas por LAPE
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTODRENAJE PRESACRO
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
LAVADO RECTAL:
- Se realizaba en la guerra de Vietnam
- Licuar el tejido rectal y facilita el derrame fecal en los
alrededores del recto
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTOTIPS QUIRURGICOS
Lesiones extraperitoneales, explorar en litotomía y realizar
rectosigmoidoscopia rígida
Laparotomía exploradora por lesiones asociadas, revisar el recto,
irrumpiendo el peritoneo y reparar
Si no se alcanza la lesión colostomía
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
50% de las lesiones rectales se asocia a lesión vesical, vasos
iliacos, fx de pelvis.
HEMOSTASIA
EMPAQUETAR
COLOSTOMIA
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE GUERRA DE LA DEFENSA
NACIONAL (2004)
A) Lesiones simples aisladas, se aconseja desbridar y anastomosis
en dos planos o reparación; siempre y cuando la lesión sea
claramente identificada
B) Lesiones complejas, especialmente si existe hipotensión,
hipoxia, transfusiones masivas, lesiones asociadas, PAF de alta
velocidad y grandes daños al tejido local = COLOSTOMIA
LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
REGLA DE LAS 4 D`s
- Desvió
- Desbridamiento
- lavado Distal
- Drenaje presacro