lesion traumatica cerebral en prdiatria
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LESION TRAUMATICA CEREBRAL EN PEDIATRIA ALGUNAS CONTROVERSIAS EN LAS GUIAS DE MANEJO
DR JAVIER LOPEZ CASTELLANOSUTIP HOSPITAL PEDIATRICO “MOCTEZUMA”
SSDF
Definición TCE: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO
PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL.
SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC)
FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS
Mecanismos de Les. Cerebral secundaria
Estrategias a seguir…
1) Optimizar la entrega de substratos y el metabolismo cerebral
2) Minimizar la lesión secundaria
3) Prevenir la HTIC grave o intratable
4) Mecanismos específicos “Blanco”.
.
Pediatr Crit Care 2012;13(1):S4-S5
Pediatr Crit Care 2012;13(1):S4-S5
PPC
Presión de perfusión cerebral PPC= TAM-PIC
El valor de PIC es menor de 10 mmHg (a nivel del agujero de Monroe) Tx. específico si PIC > 20 mmHg más de 20 minutos. > 15 mmHg de PIC si existe craniectomía.
Nivel que se recomienda de PPC por edad Lactantes y < 2 años: 45-50 mmHg 2 – 8 AÑOS: 50 – 55 mmHg > 8 años : 55 – 60 mmHg. Adulto: 70 mmHg.
TC x ESP
Microdiálisis
PbtO2 (Neurotrend)
H.Universitario UK
Noradrenalina 11 ptes
Protocolo TCE
Crit Care Med 2005;33:189-195
Conclusiones
La PPC aumenta significativamente la PbtO2 y reduce la fracción de extracción de O2.
No se traslada esto a cambios regionales
El cerebro puede fallecer en < 14 mmHg (1.8kPa)
Crit Care Med 2005;33:189-195
¿Las guías se cumplen?
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
Consejo Institucional de revisión U. De Pitstsburgh Miembros del Pediatric Neurocritical Care Research Grup (www.pncrp.org) y la European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Cere 32 Centros de UTIP neurológicos consultados, en USA,R. Unido, Francia y España Encuesta sobre sus practicas habituales, Nº casos últimos 3 años Criterios de inclusión: TCE con Glasgow ≤ 8 y ≤ 18 años Criterios exclusión: Embarazo, lesión penetrante, mecanismo desconocido Respuestas fueron de forma libre de explicar sus practicas Tópicos de la encuesta sobre Guías y considerando valor Pronóstico
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
Resultados
557 niños /año TBI grave
ICP: La mayoría umbral 20 mmHg 25% centros ICP de:
10 mmHg en un centro 15 mmHg en 4 centros 18 mmHg en 3 centros
PPC 1 sitio no tiene meta 9.4% tienen un sola meta de
PPC ( 60 y 70 mmHg) PPC más baja de 35 mmHg y
más alta de 75 mmHg
Ningún centro reporto hiperventilación intensionada
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
Resultados para soporte nutricional
Inicio de Nutrición Inicio de sol. con glucosa
Pediatr Crit Care Med 2013;14:1-8
El concepto LUND
Lund University Hospital Sweden
Conceptos principales
Pronóstico Daño Inicial Daño Secundario
Disminuir Daño Celular secundario Mantener Presión de Perfusión Cerebral Control del Volumen Cerebral
Conceptos básicos / TCE severoPrincipios de Manejo
PRESION ARTERIAR
VENTILACIÓN
NUTRICIÓN
SEDACIÓN
SUBTITUCIÓN DE VOLUMEN
TEMPERATURA CORPORAL
Regular volumen cerebral
PRESIÓN INTRACRANIAL NORMAL = 8-13 MMHg
Control del Vol. Cerebral Barrera-Hemato-Encefálica
control del transporte pasivo pequeños solutos : Na es el más importante y Cl
REGULACION DEL VOLUMEN CEREBRAL.
Presión Intracraneal normal 8-13 mmHg
Barrera Hematoencefálica Intacta Incremento presión arterial Disminución presión Oncótica Permeabilidad TRANSCAPILAR a pequeños solutos
INTRACELULAR EDEMA POST-TRAUMA
EDEMA EN AREAS NO HIPOXICAS ES INTERSTICIAL (VASOGENICO)
REGULACION DEL VOLUMEN CEREBRAL
Cl-PO4--
5500mmHg
Espaciointracelular
Na+K+
Cl-
Intersticio
Cl-Na+
K+
Sólo H2O
5500mmHg
= 5500 mmHg
Pc=20-25mmHg
Ponc=20-25 mmHg
capilar
PO4-
-5500mm
Hg
Espaciointracelular
Na+K+
Intersticio
Cl-Na+
K+
Sólo H2O
5500mmHg
= 5500 mmHg
Pc=20-25mmHgPonc=20-25 mmHgcapilar
Cráneo Rígido - Efectos Hemodinámicos
Presión Perfusión Cerebral (PPC) es independiente de la
PRESIÓN VENOSA EXTRADURAL
PPC = P.A.- P.I.C. Basado en el Colapso subdural Pasivo
Cerebro dentro cráneo rígido
EFECTO PRESION ARTERIAL Y ONCOTICA EN LA PRESION INTRACRANEAL P.I.C.
DISMINUIR LA PRESION ARTERIAL SIN REDUCIRLA PPC DISMINUYE EDEMA CEREBRAL
AUMENTAR PRESION ONCOTICA DFISMINUYE EDEMA CERERNAL
ALBUMINA 20-25%
EFECTO ELEVACION DE LA CABEZA
CEREBRO ESTA PROTEGIDO POR LAS VARIACOINES EN LA PRESION VENOSA CEREBRAL POR EL COLAPSO CEREBRAL VENOSO VARIABLE NO AUMENTA CON EL PEEP NO AUMENTA EL DRENAJE CON ELEVACION CABEZA
RECOMENDACIÓN ELEVACIÓN NO MAS ALLA DE 20°
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA Y EVACUACION TEJIDO DAÑADO Y TERAPIA HIPERONCOTICA
Drenaje de Tejido Dañado Disminuye daño secundario:
Disminución de radicales libres Neurotóxinas Tejido con daño transcapilar
Glicerol, Manitol, salina Hipertónica No ha probado mejoría en el pronóstico Efecto transitorio en la reducción de la presión
intracraneal Efectos adversos rebote en la PIC o daño renal
ZONA DE PENUMBRA Mejorar la microcirculación Inhibición directa de neurotóxinas
Cirugía Temprana
Evitar Vasoconstricción Reflejo baroreceptor Mediadores alfa NORMOVOLEMIA
MEJORAR LA MICROCIRCULACIÓN ALREDEDOR DE LAS CONTUSIONES
Vasoconstricción y disminución edema cerebral
Dihidroergotamina
Barbitúricos
CONTROL PRESION ARTERIAL Beta-1 Bloqueo (METOPROLOL) Alfa-2 Agonistas
CONTROL DE FIEBRE Paracetamol Una dosis de Metilprednisolona
CONTROL DE LA PIC
HIPERVENTILACION PaCO2 Meta es 35-40 mmHg
COLOIDES ALBUMINA 20-25% NO EXPERIENCIA CON DESTRAX, GELATINA Y HES
CONCENTRADOS ERITROCITARIOS HB NORMAL
MEJORAR MICROCICULARCIONEXPERIMENTAL
INFUSION PROSTACICLINA
META PRESION PERFUSION CEREBRAL
ADULTO : 50-80 mmHg 50-60 mmHg con PIC aumentada y medidas de Tx
previas
Niño 38-42 mmHg
RESUMEN MEDIDAS DE EL CONCEPTO LUND
1. EVACUACION QX DE HAMTOMAS Y CONTUSIONES
2. VENTILACION MECANICA PaCO2 35-39 mmH. PEEP 6-8 cm H2O. No Beta miméticos
3. Normotermia. Paracetamol o Solumedrol 5-10 mg/kg dosis única
4. Dieta enteral (15-20 Kcal/kg/24h)
5. Normovolemia. Hb 12-14g/L, Albúmina 35-43 g/L. Minimizar uso de análogos de HAD si hay poliuria
6. Control de P.I.C. P. onctica controlada y P arterial. Beta1
Bloqueador (metoprolol) o alfa 2 agonista Clonidina
PPC 60-70 mmHg adultos y 40-55 mmHg Niños
7. elevar Cabezera 20°
8. EVITAR Drenaje de LCR
9. DIHIDROERGOTA<MINA SI SE MIDE ONDA DE PIC, solo para disminuir ONDA B. (???) será onda A
RESUMEN MEDIDAS DE EL CONCEPTO LUND
Concepto de LUND en niños
Objetivos: Evaluar Px de acuerdo al Tx con concepto de LUND. Si metas fisiológicas y bioquímicas se lograron
Retrospectivo, datos los 2 hospitales recabados, 93-02.
University hospitals of Sahlgrenska and Umea, Sweden.
Criterios de Inclusión 1) < 15 años 2) Trauma cerrado
3) Arribo < 24 hrs 4) GSC ≤ 8 y RLS ≥3 al
momento intubar UTIP >72 h en vivos Intubación por TCE antes
ingreso UTIP Tx de acuerdo a
concepto LUND
38 Cumplieron criterios
41 Pacientes (15 Niñas 26 niños GCS 7 (3-8)
ISS 25 (16-75)
Tpo. arribo 5 hrs (0.5-26)
TAC 1.5 hrs (1-4.5 hrs)
PPC 40 mmHg
Escala de nivel de reacción (RLS85)
1) Alerta sin retardo en respuesta2) Somnoliento o confuso, responde a
Estimulo leve3) Muy Somnoliento o confuso responde a estimulo intenso4) Inconsciente Localiza pero no retira del dolor5) Inconsciente Movimientos de retiro a estímulos dolorosos6) Inconsciente Movimientos estereotipados de flexión a estímulo doloroso7) Inconsciente Movimientos estereotipados de extensión a estímulo doloroso8) Inconsciente no responde a estímulo doloroso
Árbol de decisiones
Continua árbol decisiones
Tratamiento:a) Normovolemia y Balance Líquidos
a) Albúmina > 3.5g/L y Hb. 11.0 mg/dLb) NA 135-150 mEq/Lc) Cristaloides y Diurético de Asad) Hipotensión evitada
a) <70mmHg+2xedad TASe) Normotensión
a) Metoprolol (max 0.3mg/Kg/24)b) Clonidina (0.8μg/Kg/24h)
b) Sedación y respuesta al stressa) Midazolam y Fentanylb) Tiopental (0.3-3 mg/Kg/h) (ΔEEG)
c) Normoventilación pCO2 (4.5-5.5kPa)a) Hipervent (pCO2<4.5kPa) solo si herniación cerebral
% sucesos logrado con P. De Lund
PaO2: NormalPeep:4-8 cmH2OTx Adicional: Dehidroergotamina 0.6-0.8 μg/kg/hora se reduce la dosis en 5 dias Epoprostenol (prostaciclina) 0.5 ng/Kg/mintNiveles Glucosa 3-8 mmol/L y uso insulina rápidaRelajantes musculares y uso Antiepilepticos no se usaron como profilácticosDosis Unicas Manitol solo en caso emergenciaGlucocorticoides (Metilprednisolona 30 mg/Kg) DU si hipertermia persisteTx hipertermia con paracetamol
Definiciones y términos p/hipotermia
Objetivo: determinar si hipotermia moderada (32-33°C) iniciada en periodo temprano de TCE y mantenida 48 hrs es segura comparada con normotermia (36.5-37.5°C)
48 niños < 13 años con TCE no penetrante (Glasgow ≤8)
Ingresados < 6hrs
Randomizados Normo/hipotermia
Grupo paralelo incluyo 27 pacientes, debido a retardo en consentimiento > 6hrs, hora trauma (maltrato) ?, entre 13-18 años,
Evaluó: mortalidad, infección, coagulación, hemorragia, PIC, % tiempo con PIC < 20 mmHg durante fase de enfriamiento y recalentamiento
Px neurocongnitivo a 3 y 6 meses de seguimiento
Neurosurgery 56:740-754, 2005DOI: 10.1227/01.NEU.0000156471.50726.26
Neurosurgery 56:740-754, 2005
Conclusiones: Moderada hipotermia
iniciada hasta las 24 hrs de TCE es segura en niños
Leve tendencia a taquicardia sinusal alivio con recalentamiento parcial
Tiende a reducir la mortalidad, PIC, durante la fase de enfriamiento.
Neurosurgery 56:740-754, 2005
Fase 3,Multicentrico, multinacional, al azar, controlado
TBI grave, hasta 18 años
Al azar 1:1
Estratificados por sitio y edad <6 años, 6-15 años,16-17 años
Hipotermia rápida a 32-33 °C por 48-72 hrs Recalentando 0.5-1.o°C cada 12-
24hrs
Normotermia (36.5-37.5°C)
OBJETIVO PRIMERIO: MORTALIDAD A 3 MESES Análisis de intención a tratar
OBJETIVO SEC:P PRONOSTICO FUNCIONAL A 3 MESES, usando GCS y GCS extendido pediátrico
Se planeo 340 de Tamaño muestral Perite un 10% de diferencia entre muertes Y un 80% de Poder Se realiza análisis interino a la mitad delEstudio
( 8 corresponde a mortalidad1 correspode aPx funcional)
( 8 corresponde a mortalidad1 correspode aPx funcional)
Tx con hipotermia x 24 hrs 77 pacientes (39 hiporteria y 38 normo) Consentimiento Informado 3 sitios obtuvieron 75% pacientes aleatorizados
Pittsburgh, California y Texas Mortalidad:
Hipotermia 6(15%)/39 pacientes Normotermia 2(5%)/ 38 pacientes P=0.15
Se detiene el estudio debido a la“FUTLIDAD”
GRACIAS POR SU ATENCIÓN