LUXACION TRAUMATICA DE CADERA.Anatoma de la articulacin de la cadera

Articulacion de la cadera.O articulacion coxofemoral relaciona el hueso coxal con el femur, uniendo por lo tanto el tronco con la extremidad inferior. Es una articulacion enartrosica de tipo diartrosis y se caracteriza porque las dos superficies que intervienen son esfericas o casi esfericas, una concava y otra convexa, permitiendo una gran movilidad.Es una articulacion sinovial tipo esferoidea.

Superficies articulares.

Formada por una superficie cncava que es el acetbulo y otra convexa, la cabeza femoral, por ello la articulacin tiene una gran movilidad.

Entre estas dos superficies se interpone el rodete cotiloideo (Labrum acetabular) que es un cartlago que se inserta en la ceja cotiloidea y tiene como funcin ampliar la cavidad cotiloidea para permitir una mejor congruencia con la cabeza femoral. A nivel de la escotadura isquipubiana, el rodete forma un puente y se inserta en el ligamento transverso del acetabulo, el cual se fija en los extremos de la escotadura.

Ligamentos

La cadera est dotada de 4 ligamentos principales que son fuertes bandas fibrosas que unen diferentes partes del hueso coxal con el fmur. Sirven para reforzar la articulacin y evitar que se produzcan movimientos de excesiva amplitud. Estos son:

Ligamento redondo: tambin llamado ligamento de la cabeza del fmur, va desde lafovea capitisllamada fosita del ligamento redondo en la cabeza del fmur, hasta el fondo del acetbulo. Su tamao y fuerza es variable, adems de transportar la arteria hasta la cabeza femoral no se conoce su funcin (incluso puede estar ausente).

Ligamento iliofemoral: tambin llamado ligamento de Bigelow o de Bertin, es un potente ligamento con forma de "Y" . Se inserta proximo a la espina iliaca anteroinferior y borde acetabular y termina en el borde anterior del trocanter mayor debajo del tendon del gluteo menor.

Ligamento isquiofemoral: refuerza posteriormente. Se inserta en la porcin isquitica del borde acetabular y sigue un trayecto superolateral espiral dirigindose al cuello del fmur, medial a la base del trocnter mayor. Impide la hiperextensin.

Ligamento pubofemoral: se inserta en la porcin pbica del borde acetabular y eminencia iliopbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la parte medial del ligamento iliofemoral (fascculo inferior). Refuerza inferior y anterior la cpsula. Es dbil, pero contribuye a evitar la separacin excesiva del muslo.

Msculos.Msculos de la cadera, visin posterior Msculos de la cadera, visin anterior.

Flexin: El movimiento mediante el cual una parte sea se dobla sobre otra, es decir, disminuye el ngulo entre los dos huesos. Extensin:Este movimiento hace que una parte sea se estire sobre otra, es decir, el ngulo entre los dos huesos aumenta y se acerca a los 180 grados. Abduccin: Es un movimiento separador, en otras palabras, lleva una parte sea lejos de la lnea media.Aduccion: Es un movimiento de aproximacin, es decir, lleva una parte sea hacia la lnea media.Rotacin interna: Es el movimiento que permite rotar una parte sea hacia adentro partiendo de la posicin anatmica y tomando como eje el punto articular.

Rotacin externa: Es el movimiento que permite a partir de la posicin anatmica, rotar una parte sea externamente, tomando como eje de rotacin el punto articular.

Luxacin traumtica de la cadera

Se define como perdida de la relacion o de la congruencia de la articulacion coxo-femoral, es una lesion grave que puede conducir a una artrosis secundaria, incluso cuando la reduccion de la luxacion se lleva a cabo precozmente y de forma correcta. Aunque la reduccion precoz es fundamental no siempre puede evitar complicaciones ya que la necrosis avascular de la cabeza femoral y la artrosis postraumatica pueden deberse a la lesion inicial y no a un retraso en la reduccion.

La reduccion se logra de dos maneras:

1. de forma ortopedica o a cielo cerrado2. de forma quirurgica o a cielo abierto

GENERALIDAD.

1-Consecuencia de traumatismos de alta energia. 2-La mayora de las que acontecen en accidentes de trafico asocian otra lesion del aparato locomotor.

3-La proporcion luxacion posterior-anterior es de 9:1 4-Dentro de los mecanismos de lesion tenemos: por accidente de transito, caidas, atropellos, accidentes laborales, accidentes deportivos.

Mejor pronostico si se consiguen la reduccion anatomica, la restauracion de la estabilidad articular y la extirpacion de todos los fragmentos oseos interpuestos.

Factor mas relacionado con la aparicion de artrosis secundaria de la cadera es la necrosis avascular de la cabeza femoral. Esta puede aparecer de dos a cinco dias despues del traumatismo, la RM es un metodo muy valioso, tanto DX como pronostico para la deteccion precoz de cambios en la medula osea.

Se debe realizar una comprobacion de la situacion neurovascular antes y despues de la reduccion, especialmente del nervio ciatico en las luxaciones posteriores.

Epstein clasifica las luxaciones anteriores de la siguiente manera:

PUBICA O SUPERIOR: sin fractura (simple)con fractura de la cabeza femoralcon fractura del acetabulo

OBTURATRIZ O INFERIOR:sin fractura (simple)con fractura del acetabulocon fractura de la cabeza femoral

(a) Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrs del ctilo. (b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

Clasificacion

La primera clasificacion anatomica es anterior, posterior, inferior (erecta) y central. La anterior puede ser inferior(obturatriz) o superior(pubica e iliaca). La luxacion central se refiere a una posicion medial de la cabeza femoral tras una fractura de la pared medial del acetabulo por lo que se le deberia llamar fractura-luxacion. La luxacion anterior es menos frecuente que la posterior (85%).

La posterior se asocia una fractura de la pared posterior del acetabulo. En un 10% de PX puede ocurrir paresia del nervio ciatico. Este tipo de luxacion posterior se valoran con la tabla de Thompson y Einstein.

Clasificacion de Thompson y Einstein de las luxaciones posteriores de cadera.Tipo I: luxacion pura con o sin fragmento pequeo de la pared posterior.Tipo II: luxacion con gran fragmento de la pared posterior.Tipo III: luxacion con fractura conminuta de la pared posterior.Tipo IV: luxacion con fractura acetabular.Tipo V: luxacion con fractura de la cabeza femoral.

La tipo V de la clasificacion de thompson y Epstein, que incluye la fractura de la cabeza femoral ha sido subdividido por Pipkin en:

Clasificacion de Pipkin de la fractura-luxacion de la cabeza femoral.Tipo I: luxacion con fractura de la cabeza femoral por debajo de la fovea.Tipo II: luxacion con fractura de la cabeza femoral por encima de la fovea.Tipo III: como los tipos I y II, pero con fractura asociada del cuello femoral.Tipo IV: como los tipos anteriores, pero con fractura acetabular asociada.

Evaluacion clinica.

* Inspeccion General:

-ABCDEF

* Lesiones:

-Intraabdominales-Toracicas-Musculo esqueleticas

* Tambien veremos:

-El tipo de luxacion-Exploracion neurologica cuidadosa-Lesion del nervio ciatico .

Clinica.Debido a que esta lesion acontece en traumas de alta energia pueden presentarse lesiones a nivel abdominal, toracico y craneoencefalico. En ausencia de fractura de cuello y de diafisis femoral, la postura y la movilidad de la extremidad puede orientar hacia el diagnostico. En la luxacion posterior el muslo esta en actitud de flexion, aduccion y rotacion interna. Cualquier intento de movilizacion como la extension y la rotacion externa causaran dolor.Por otro lado en la luxacion anterior tipo pubica el miembro inferior se presenta en completa extension con rotacion neutra o externa por lo que puede aparentar una fractura de femur proximal. En la tipo obturatriz encontramos al miembro en flexion, abduccion y rotacion externa. En pocas ocasiones se diagnostica la luxacion inferior o erecta, en la que encontramos la cadera en flexion extrema y la rodilla flexionada contra el pecho.

Ninguna de las clasificaciones anteriores pueden predecir la evolucion ni el pronostico del px, en general los pacientes con luxaciones anteriores tienen mejor pronostico. Las radiogafias AP simples de pelvis pueden mostrar de forma clara la luxacion en la mayoria de los casos, pero es necesario realizar RX laterales y una TC para confirmar el DX y mostrar la direccion de la luxacion. Luego de la reduccion se realiza una TC para detectar fragmentos osteocondrales y subluxaciones residuales de 2 mm. La RM se usa para detectar cambios de osteonecrosis.

El tratamiento inicial es la reduccion precoz con el px bajo anestesia.

Dentro de las maniobras de reduccion para luxacion posterior tenemos:

*Maniobra de Allis*Maniobra de Bigelow*Maniobra de Stimson

Maniobra de Allis.Maniobra de Bigelow.Maniobra de Stimson.

Allis.

Con el enfermo sobre una superficie plana, un ayudante realiza la contratraccin colocando sus manos en espinas iliacas anterosuperiores; el mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical, la rodilla flectada (90) y el pie entre sus rodillas. El mdico coge la pierna bajo el hueco poplteo y tracciona hacia el cenit logrando que la cabeza femoral ascienda y se introduzca en el interior del ctilo.

Fracturas asociadas (acetabulares y de la cabeza femoral).Cuando la luxacion traumatica de la cadera se asocia a una fractura acetabular, tras llevar a cabo la reduccion precoz de la luxacion, la fractura debe tratarse de forma diferida para que de tiempo a hacer una adecuada valoracion de la misma. Cuando esta indicado llevar a cabo la reconstruccion quirurgica, se ha de efectuar a los 10 dias de ocurrida la luxacion.Moed y cols describen las siguientes variables como factores de riesgo: edad superior a los 55 aos, retraso mayor de 24 horas en hacer la reduccion de la luxacion, escalon articular en la fractura mayor de 1 cm y conminucion articular intensa.Stannard y cols dicen dicen la reduccion anatomica y la fijacion solida de la fractura son basicas para la obtencion de buenos resultados.

Osteonecrosis

de la cabeza femoral se valora mediante la clasificacion de Ficat y Arlet en:Estadio IEstadio IIEstadio IIIEstadio IV

Lesiones en la rodilla.

Un 85% de los px con fracturas o fracturas-luxaciones poseen algun tipo de lesion en la rodilla homolateral. Entre estos se encontraron heridas, erosiones, contusiones, hemartrosis, seccion del tendon rotuliano, fracturas (rotula, supracondilea del femur, platillo tibial y osteoccondral) y lesiones ligamentosas ademas de lesiones graves de los ligamentos.

Lesiones neurologicas10% en adultos y 5% en nios. La lesion mas frecuente es a la rama peronea del nervio ciatico (ciatico popliteo externo).60-70% se recupera espontaneamente, se debe implementar la rehabilitacion de la lesion lo antes posible para evitar dao permanente.

Artrosis secundaria16% de px la sufre en el futuro, cuando la luxacion es asociada a fracturas puede llegar a 88%. El tratamiento quirurgico de la artrosis postraumatica de la cadera la artroscopia, la artrodesis, las osteotomias y la artroplastia total. La protesis total es la mejor solucion en la artrosis postraumatica dolorosa de la cadera en el px de edad avanzada o inactivo. El candidato ideal para una artrodesis es un px joven menor de 35 aos en edad laboral.

Luxacion de cadera en nios.Es rara, no es debido a trauma intenso necesariamente ya que puede suceder por trauma de baja intensidad. La reduccion que se hace es anatomica puesto que la interposicion de la capsula puede impedir la reduccion completa. Los resultados son mejores en nios que en adultos.