Lesiones Endoperiodontales (07.10.13)

Clasificacion de enfermedad periodontal La calisficacion actual que es del 1990, en esa clasificacin hay un item que habla especificamente de las lesiones endoperiodontales, por lo tanto es una patologia importantes dentro de las diferentes patologia tanto periodontales como endodonticas que yo puedo encontrar. Esta patologias endoperiodotales o lesion endoperiodontal que es lo que ustedes va a encontrar en la literatura lo podriamos definir como:"Lesion de naturaleza infecciosa inflamatoria que compromete simultaneamente las estructuras del periodonto de insercin y la pulpa dentaria"

Cuales son las estructuras del periodonto de insercin?Ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento.

Las lesiones endoperiodontales tienen su origen en la extencion de este proceso infeccioso inflamatorio desde un tejido al otro: del tejido endodontico al tejido periodotal o del tejido periodotal al tejido endodontico. Van a encontrar bastante informacion de lesiones endoperiodontales y basicamente la informacion que van a encontrar va a apuntar a 2 cosas:A tratar de clasificarlas y van a encontrar un monton de clasificaciones de lesiones endoperiodontalesA buscar el origen de la lesion, es decir, si la lesion fue primero una lesion endodontica o si la lesion fue primero una lesion periodontal. *Lo importante que ustedes sepan es como resolver una patologa endoperiodontal, depues se van a dar cuenta que si bien es importante identificar el origen es mas importante saber como resolverla y alomejor al realizar el tto de una lesion endoperiodontal ustedes se van a dar cuenta cual era el origen de esa lesion. Pueden suponer ustedes que el paciente dificilmente va a poder discriminar si eso le empezo como un dolor del ligamento periodontal o como una enfermedad de la enca o como una enfermedad del tejido endodontico.

Para que exista una lesion endoperiodontal debe haber una comunicacin entre el tejido pulpar y el ligamento periodontal. Esa comunicacion nosotros sabemos que esta a nivel del apice. Por lo tanto en la mayora de las veces para que exista una lesion endoperiodontal el proceso infeccioso inflamatorio del cual yo les hablo debe abarcar o llegar hasta el agujero apical de la pieza ya sea empezando como un proceso endodontico, es decir, como una inflamacion pulpar, una necrosis pulpar que llega al apice y ah empieza a involucrar el periodonto o bien como una lesion periodontal que produce una gran destruccin de tejido llegando hasta la zona del apice de la pieza produciendo una comunicacion con el tejido pulpar y comprometiendo el tejido pulpar, eso es en la mayora de las veces no siempre.

La lesion endoperiodontal rara vez o no esta comprovado que se puede producir por el tto periodontal (pulido radicular)Al raspar el cemento se supone que se elimina la primera capa de cemento y muchas veces se expone dentina, van a encontar ustedes algunos papers, algunos autores que hablan de que se produce una injuria al tejido pulpar al realizar un pulido radicular, por la friccin y eso es verdad, se produce una injuria y podria producir una pequea inflamacion del tejido pulpar que nosotros lo vamos a saber facilemente porque el paciente va a volver despues de una secion de pulido radicular y va a tener dolor, sensibilidad. No es raro que a un paciente, usted le haga pulido radicular y vuelva a la secion siguiente y les diga que tiene sensibilidad, con agua fria, con agua caliente a los cambios termicos principalmente, eso es porque se produjo una injuria y una pequea inflamacion del tejido pulpar producto de el tto de la enfermedad periodontal. Sin embargo, no se ha comprovado que el pulido sea la causa de una lesion endoperiodontal.

Entonces, para que yo tenga una lesion endoperiodontal yo tengo que tener una etiologia infecciosa, debe haber un proceso infeccioso inflamatorio o en la pulpa o en el tejido periodontal,basicamente necrosis pulpar o enfermedad periodontal, debe haber uno de los 2 procesos y adems deben haber factores anatmicos que comuniquen la pulpa con el tejido periodontal para poder transmitir este proceso infeccioso inflamatorio de un tejido al otro y eso dijimos que lo ms frecuente que era el foramen o agujero apical. Pero tambien nos encontramos con otras consideracion anatomicas que son importantes, como son los conductos accesorios y agunos tubulos dentirarios que eventualmemte podrian transmitir este proceso infeccioso inflamatorio de un tejido a otro.

Los tubulos tentinarios son estructuras longitudinales que van del interior al exterior de la pieza dentaria atravesando la dentina, en cuyo interior estan las prolongaciones de los odontoblastos, un corte longitudinal y un corte sagital queda en esa dispocicion, quedan mas concentrados en la zona interna de la dentina y ms dispersos en la zona externa. El diametro es de 1-3 micrones como promedio y el diametro es menor hacia la periferia y va disminuyendo con la edad porque se van obliterando.

Puede pasar bateria a traves de los tubulos?Suponiendo que las bacterias miden 3micros, pasando de a una a traves de un tubulo no lograran contaminar.Lo que pasa es que la estructura de la dentina existen macrotubulos que pueden llegar a medir hasta 70 micrones, y una bacteria pequea mide 5-6 micrones por lo tanto hay macrotubulos donde s eventualemente podrian emigrar bacterias y traspasar la infeccin de un tejido a otro. Se ha demostrado que se necesita un gran minimo de bacterias para necesarias para contaminar.

Entonces tiene que haber una comunicacion paraque entren las bacterias, un umbral minimo de bacterias y ademas hay que considerar que el organismo se va a defender por lo tanto no es tan facil que se provoque una lesion endoperiodontal, a eso voy.

Si se va a producir siempre, o casi siempre, si llega a nivel del agujero periapical, si hayun saco periodonal profundo que llegue hasta el agujero apical lo mas seguro es que termine en una lesion endoperiodontal. Si hay un saco periodontal con exposicion dentinaria como pared dura del saco lo ms probable es q no produzca una lesion endoperiodontal a pesar de estar estructuras anatomicas que estamos nombrando.

Pero hay otras consideraciones anatomicas que son importantes que se den cuenta que en una lesion endoperiodontal hay conductos accesorios que se forman durante el proceso de la odontogenesis, conductos accesorios que son grandes porlo tanto generan tambin un paso de bacterias.Afortunadamente los conductos accesorios esn ubicados principalmente en tercio apical de la raiz, es necesario que un proceso infeccioso inflamatorio periodontal llegue hasta mas alla de los 2/3 de la raiz para que sea compometido el conducto accesorio, menos del 10% de los conductos accesorios estan en los 2/3 cervicales de la raiz.

*Macrotubulo distinto a conducto accesorio

Un conducto accerio puede llegar a tener hasta 250 micrones.

En la piezas multirradiculares principalmente en los molares en la zona de la furca es una zona de alta frecuencia de conductos accesorios, hay trabajos que relatan hasta un 76% de precencia de conductos accesorios en las piezas bi o tri radiculares , eso quieres decir que 7 de 10 si estas piezas sufrieran un proceso periodontal llegando a la zona de la furca lo mas provable que producto de estos conductos accesorios se genere una lesion endoperiodontal.

Sacos profundos, consideremos sacos produndos en relacion a la raiz del diente, mas de 7 u 8mm y precensia de procesos infecciosos o de enfermedad periodontal que comprometa la furca, ustedes podrian suspechar de una lesion endoperiodontal y tienen que hacer el diagnostico diferencial si es necesario de alguna otro patologia o descartar la presencia de una lesion endoperiodontal.

Acuerdense tb que la anatoma dentaria describe que la mayoria de la emergencia de lso conductos del foramen apical no esta a nivel del apice, eso esta demostrado con muchos trabajos, no esta a nivel de extremo de la raiz sino que generalmente esta en una zona lateral.

Tres baterias predominantes de la enfermeda periodontal:Actynomices APrevotella intermediaTreponemaPorphyromonas gingivales.*Anaerobias y Gram -

Tres bacterias que van a encontrar en una lesion o necrosis pulpar:AANo son las mismas pero hay algunas que se comparten *Anaerobias, gram + y gram -

Por lo tanto, la microflora de una lesin endoperiodontal es inespesifica, yo no puedo hacer un cultivo y si encuentro equis bacteria decir estoy en precensia de una lesion endoperiodontal porque puedo encontrar muchos tipos de bacterias.Entonces un test microbiologico no es un test diagnostico seguro para lesion endoperiodontal, porque los trabajos han descrito la presencia de todas estas bacterias. No es como la enfermedad periodontal que ustedes saben que existe un grupo rojo, un grupo naranjo, que hay bacterias caracteristicas de le enfermedad periodontal, aca no.

Ahora, Que pasa en la clnica?Primero son lesiones de dificil diagnostico, se pueden confundir facilmente con otro tipo de lesiones que vamos a conversar.Pueden producir signos y sintomas clinicos bien similares ambas lesiones a la vez y generan gran destruccion del tejido periodontal de soporte en un corto periodo de tiempo. Clinicamente se ve con un saco periodontal muy profundo en una zona determinada de la pieza dentaria por eso no necesariamente hay movilidad, porque puede ser solo en mesial o en distomesial, por ejemplo. Radiograficamente voy a observar una reabsorcion osea importante en alguna cara del diente, una perdida osea importante.

Puedo encontar dolor e inflamacion, presencia de sacos profundos una movilidad aumentada o ligeramente aumentada y supuracion.Si le hago un test de vitalidad pulpar:Deberia ser negrativo, pero podria tambin ser positivo porque puede ser un proceso que esta afectanto parcialmente a la pulpa.

Aqui esta lo ms importante, los pacientes no siempre nos van a entregar toda la informacin, tengo empezar a preguntarle al paciente ojala en detalle de cual ha sido la evolucion de lo que le ha pasado, una muy buena anamnesis de esa pieza dentaria, lamentablemente es poca la gente que sabe lo que le esta haciendo el dentista..

Cmo va a ser la percusion de una pieza con lesion endoperiodontal?Depende, del grado del proceso, del avance que tenga.

Puede ser un proceso cronico o agudo?cronico:agudo: se genera un abseso, se puede agudizar.

Ej: tengo una lesion endoperiodontal que empezo en el periodonto, luego afecta la pulpa, produjo la necrosis pulpar por lo tanto no hay dolor a la percusion y test de vitalidad (-). Hasta aca es cronico, porque hay necrosis, porque no duele y por que es un proceso largo en el tiempo.

Si se obstruye el saco periodontal y se genera un abceso, ah el proceso que era cronico se agudiz.

Puede ser cronico o agudo, pero generalmente es cronico.La lesion endoperiodontal es muy raro que tenga dolor o que se agudice.

La lesion endoperiodontal generalmente se drena a traves de surco del saco periodontal, eventualmente se podria fistulizar pero generalmente drena a traves del saco periodontal.Si uno sondea podria observar la presencia de pus. En el fondo ahi lo que esta pasando es que est drenando el abceso que esta en el apice, esta drenando a traes del surco, del saco periodontal en este caso.Lesion endoperiodontal que fistuliz, alomejor en algun minuto hizo un proceso augudo pero drena a traves del surco y atraves de la fistula.

Una lesion endoperiodontal que no es tratada en el tiempo, que se hace cronica, puede dar el aspecto clinico de una tincion de la pieza dentaria.

Cual seria el principal diagnostico diferencial?- Fractura radicular, da practicamente la misma sintomatologa en clnica. Un saco profundo en una zona puntual, puede drenar a traves del surco o de una fistula

Fractura Londitudinal o transversal de la raiz de la pieza dentaria generalmente produce dolor a la percucin, y la lesion endoperiodontal no,es menos frecuente. entonces hay q empezar a hacer analisis radiograficos, incluso algun scaner de la pieza para terminar de pesquizar alguna una fractura porque derrepente es bien dificil encontrar alguna fracura principalmente si son longitudinales, es decir si son a lo largo de la raiz del diente. Muy frecuente en piezas coronoadas, una fractura radicular a no ser que sea evidentemente a partir de un traumatismo que el paciente relate que tuvo un golpe y le empezo a doler. Es frecuente encontrar fracuras radiculares en piezas con grandes restauraciones, Pieza coronada sobre un muon vital, si tiene endodoncia no puede existir lesion endoperiodontal, ya no hay un diagnostico diferencial.Esta es la imagen radiografica que puede dar una lesion endoperiodontal, en este caso este es un paciente que tiene otros compromisos periodontales, pero perdida de tejido oseo periferico a la raiz y que llega evidentemente hasta el apice.

Ahora, cuanto tiempo tiene q pasar para que tenga una imagen radiografica de ese tipo?

Cuanto demora el hueso en regenerarse?

Si yo coloco un implante, cuanto tiempo tiene q pasar para que yo tome una radiografia y vea hueso alrededor de ese implante? 6 meses Una imagen,para que yo pueda ver algun defecto oseo evidente radiograficamente producto de una lesion periodontal en general, tiene que pasar aproximadamente 6 meses.Qu es lo que yo puedo ver antes?Puedo ver una perdida de continuidad de la cortical, puedo determinar una reabsorcion insipiente, un ensanchamiento del ligamento periodontal.Pero una imagen nitida evidente de una lesion periodontal que genere una reabsorcion osea yo la voy a ver aproximadamente a los 6 meses.

Adems con una radiografia ustedes van a tener la informacin de que si esa pieza tene una restauracion, si la restauracion es profunda, si esta cerca de la pulpa y con eso yo puedo tambien sospechar que el oriegen o que puede haber sido el inicio de una lesion endoperiodontal, el origen pulpar, acuerdense que una obturacion cercana a la pulpa, puede producir con el tiempo necrosis asintomatica y comienza como una fibrosis (necrosis?)El tejido pulpar es tejido conectivo laxo que tiene muchas fibras pero estan flotando en una interfase acusosa. Cuando uno hace un recubrimiento radicular generalmente lo que va a producir es una zona de firosis del tejido que podria ocacionar una fibrosis generalizada de la pulpa y eso se puede traducir despues a una necrosis que puede ser asintmatica en el tiempo.En clinica van a perforar algun diente, y van a ver que no sangra eso quiere decir que ese tejido esta fibrosado y qeu hallan perforado es grave. Si ustedes cuando perforan ven que sale una sangre roja, clarita, bonita es que perforaron una pulpa super sana.Entonces producto de una obturacion se puede producir un corte a largo plazo algun tipo de lesion endodontica que se pueda ser el origen de una lesion endoperiodontal como por ejemplo, obturaciones profundas.

Signos no caracteristicos, pero que puedo encontra en una lesion endoperiodontal:Radiograficos son:-perdida de continuidad de la linea periodontal -ensanchamiento del ligamento periodontal, es decir veo una imagen en toda la periferia de la pieza o en un lado de la periferia de la pieza de radiolucides apical o lateral.

Entonces, lo que yo me tengo que preguntar.Puede ser la necrosis pulpar causa de la enfermedad periodontal? SiPuede la enfermedad periodontal causa de la necrosis pulpar? SiCuando? Cuando se dan algunas condiciones de comunicacion entre ambos tejidos.Pueden darse los 2 procesos? Que una pieza con necrosis pulpar tenga enfermedad periodontal? Tambin puede ser.

A todo esto, Como es el comportamiento periodontal de una pieza con endodoncia? Periodontalmente deberia considerarla como si estuviera vital, del punto de vista clinico es lo mismo.

Que hago frente a una lesion endoperiodontal?Esto es lo importante y con esto es lo que quiero que se queden, lo primero por protocolo es hacer el diagnostico valido de lesion endoperiodontal y eliminar algun diagnostico diferencial como hablamos al principio, principal mente algunas fracturas. Hacer el test de vitalidad, esto es para comprovar la vitad porque ah pordria hacer alguna diferencia en el tto. Tratar de pesquizar el origen primario de la lesion, si fue primero de origen periodontal o primero de origen endodontico, y en base eso tomar la determinacion de cual o como voy a enfrentar el tto. Sin embrago, siempre el tto endodontico es primero, siempre, lesion endoperiodontal >> tto de endodoncia.

Si fuera primero una enfermedad periodontal., tendria que ser una enfermedad severa con sacos con mucha perdida de insercion, y el test de vitalidad pulpar tendria que dar (+) Donde esta el diagnostico diferencial que un paciente que tiene una enfermedad peridontal severa o una agrasiva, en que generalmente los pacientes que tienen enfermedad periodontales mas de una pieza, y esto lo vamos a encontrar en una pieza aislada. Es muy raro que el paciente tenga enfermedad periodontal severa o agresiva en una pieza de un saco de 10mm que llegue al apice, eso es extrao.

Entonces, siempre el tto endodontico es primero.

Cual va a ser la diferencia si es que era de origen periodontal o de origen endodontico?Si yo no se cual es el origen, siempre primero hago la endodoncia. Si yo espero y a ese paciente no le hago nada, desde el punto de vista periodontal, depues de haber hecho la endodoncia y lo observo por 3 - 4 meses y se produce una regrecion del proceso periodontal, quiere decir que esa lesion endoperiodontal era de origen primario endodontico.Si yo espero y veo que no se resuelve a enfermedad periodontal, queire decir que esa lesion endoperiodontal era de origen primario periodontal, como clinicamente yo no me puedo sentar a esperar 3 o 4 meses que un paciente avance o no le avansa la enfermedad periodontal, si no estoy seguro que el origen primario es endodontico hago la endodoncia y hago el tto periodontal depues, si yo estoy seguro que es de origen endodontico hago la endodoncia y observo al paciente y lo mas probable es que se resuleva el problema periodontal y exista una aposicion del tejido oseo que se perdio, es decir una recuperacion del Nivel de Insercion que ocurre solamente en este caso, es muy raro que yo tenga aposicion o una ganancia del NI a espensas del tejido oseo, eso ocurre solamente en la lesion endoperiodontal de origen endodontico.

Si la lesion endodontica es primaria con compromiso periodontal secundario lo ideal, si yo estoy seguro que se asi, hago la endodoncia, espero uno o 2 meses y si es necesario hago la terapia periodontal (pulido radicular) Cuando la lesion es periodontal 1ria y 2riamente compromete a la pulpa, se hace endodoncia e inmediatamente despues se hace el tto periodontal.

Y cuando es una lesion endoperiodontal verdadera, es decir habian 2 proceso y se juntaron, tengo que tratarla como si fuera periodontal 1ria, tengo que hace la endodoncia y el tto periodontal. Que es lo que uno hace en la clinica, siempre. Es muy raro que yo logre determinar feacientemente esto empezo por algo endodontico y depues me dio algo periodontal, son los menos.

Una lesion endodontica primaria, se observo recuperacion de hueso cerca de 2 aos depues de tratada. Si ustedes se fijan hay una pequea aposicion de hueso, en una lesion endoperiodontal que se trato.Un hueso que se ve sano y estable. Radiograficamente en una imagen rx donde yo no veo cortical, a no ser que sean crestar osea delgadas, los dientes anterioes, donde por un efecto de que la densidad osea no es la suficiente como para dar una imagen de la cortical. Pero aqui donde evidentemente hay un proceso radiograficamente segun lo q conversamos puedo suponer q este hueso en los ultimos 6 o 5 meses se ha remodelado, es un hueso que ha sufrido algun tipo de injuria, la infuria es q producto de la lesion endoperiodontal se produce una reabsorcion porque no hay cortical. Aqui hay cortical, entonces yo puedo suponer que ese hueso esta estable y no ha sufrido ninguna remodelacion en los 6 meses, buen parametro para los paciente con enfermedad periodontal o con periodonto disminuido. Si el hueso tiene cortical quiere decir que el paciente esta periodontalmente estable, porque en los ultimos 6 meses no ha sufrido cambios morfologicos en el hueso. Si no hay cortical el paciente tuvo un episodio activo de enfermedad periodontal, no es seguro, pero si lo puedo suponer con una radiografia.

A pesar de realizar siempre 1ro la endodoncia, la perdida de tejido oseo alrededor del hueso siempre son mas o menos grandes en una lesion endoperiodontal todas son de pronostico dudoso, porque yo voy a hacer el tratamiento y tengo espera a ver como reaccionan los tejido a ver si se recuperan, principalmente l tejido peridontal de soporte. Piensen que una lesion endoperiodontal llega al apice y se pierde toda la tabla osea de esa zona del diente por lo tanto eventualmente podria tener movilidad, esto es super importante que se lo informen a los pacientes.

Cada vez desde el punto de vista de la implantologia, esos dientes se salvan menos 'es mas seguro, sacar ese diente hacer algun tipo de ingerto oseo y colocar un implantes' y va a tener mejor pronostico lo que yo voy a intentar.Es mas predecible el implante que el tratamiento periodontal. Pero como periodoncista, hay que tratar de salvarlo.Y si fuera mi diente, yo haria cualquier cosa por salvarlo, esa es la verdad.

Practicamente cn una reabsorcion osea total, aca no se muestran algunas etapas intermedias pero una pieza asi que yo le haga un tto de conducto tengo q ferulizarla.

Otro caso de una lesion endoperiodontal de un diente superior se realiza el tto de conducto, se observa ahi que el saco es de ms de 10mm y esta practicamente en el apice, y aqui se observa algun tipo de ferula que se hizo y depues de un tiempo si ustedes observan hay ganancia de hueso hasta donde mas o menos esta la cortical vecina

Otro caso mas extremo, aca se hizo un ingerto, ademas de la tec de endodoncia y quirurgica periodontal se hizo un ingerto de algun tipo de biomaterial para estimular la formacion de tejido oseo y producir una mayor regeneracion de los tejidos.

Es importante saber el diagnostico inicial, es importante averiguar el origen inicial de una lesion endoperiodontal pero siempre el tto va a ser mas o menos el mismo. Si se el inicio puedo predecir cual va a ser la evolucion de los tejidos depues de efectuado el tto tanto de endodoncia como periodontal.