recuperacion lesion muscular

8/2/2019 Recuperacion Lesion Muscular

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PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA ROTURA MUSCULAR DEISQUIOTIBIALES EN ATLETA DE 200 M.L.

AUTOR: JOSE MARIA MARTI CARSI.

DIPLOMADO EN FISIOTERAPIA ( U. MIGUEL HERNANDEZ DE ELCHE).

COLEGIADO N. 3226 DEL COFCV.

Resumen

No cabe duda que las lesiones en el mbito deportivo son muy frecuentes, tanto es asque no en pocos casos supone el abandono de deportistas que no llegan a explotar todosu potencial y se quedan en la cuneta. En este artculo describiremos algunos aspectos atener muy en cuenta para un buen anlisis de la situacin actual de las lesiones , suscaractersticas, valoracin de su gravedad y por supuesto el tratamiento adecuado para

las conocidas roturas musculares en atletas de velocidad. En los ltimos aos se haavanzado mucho en cuanto al diagnstico de las lesiones musculares en gran partegracias al aporte de la ecografa y la RM. Estas tcnicas de imagen han facilitado sulocalizacin y exactitud en el tamao de estas. Tambin se ha avanzado mucho en elconocimiento del proceso de curacin de la lesin muscular y nos ha dado a entenderqu hacer para favorecer este proceso.

Introduccin

Los isquiotibiales son uno de los grupos musculares ms castigados en muchos deportesy en especial en el atletismo en la disciplina de los 200 m.l. Esto es debido a la granexigencia que sufre durante una de las fases del gesto deportivo concretamente la fasede estiramiento en excntrico, tambin a la intensidad de esta disciplina que pone aprueba el equilibrio del sistema sinrgico entre agonistas y antagonistas.

Lo que esta claro es que si estudiamos su fisiologa y biomecnica vemos que sonmsculos que estn muy expuestos a traumatismos intrnsecos por su disposicinbiarticular, por ser bastante largos, con cuerpo muy carnoso y poseer tendones muycortos.

Es un grupo muscular muy propenso a sufrir acortamientos, modificando de esta forma

la posicin de la pelvis, la columna lumbar y la rodilla favoreciendo as que se lesione.

Palabras clave:

Lesin muscular traumtica, isquiotibiales , rehabilitacin y deporte.

Recuerdo anatmico:

Desde el punto de vista macroscpico podemos separar los isquiotibiales en tresmsculos. Por el lado medial el semimembranoso y semitendinoso y lateralmente elbceps femoral. Los tres son msculos biarticulares , con vientres carnosos y tendones

relativamente cortos en relacin a su longitud total considerable.


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Aunque estos tres msculos trabajan juntos de forma general, tambin poseen funcionesms analticas . En el caso del bceps femoral debido a su insercin distal en la partelateral de la pierna sus funciones son flexin de rodilla, rotacin externa de la pierna yextensin de cadera a travs de su cabeza larga. En el caso de semimembranoso ysemitendinoso sus inserciones son mediales y comparten la extensin del muslo, flexin

de rodilla y rotacin interna de la pierna.

Acostumbramos a hablar de fibras musculares pero realmente desde el punto de vistamicroscpico los msculos estn formados por muchas de estas fibras musculares. Estasson cilndricas alargadas y delgadas con numerosos ncleos. La longitud varia segn lapropia longitud del msculo y lo mismo ocurre con su dimetro oscilando entre 50 a100 micrmetros.

Las fibras individuales estn formadas porhaces filamentosas que recorren toda la longitudde la fibra. Estas haces reciben el nombre de

miofibrillas con un dimetro de 1 a 2micrmetros. Cada miofibrilla consta de unaunidad morfofuncional que se repite conocidacomo sarcmero; la alineacin de lossarcmeros de las miofibrillas adyacentes dalugar a las estriaciones caractersticas delmsculo esqueltico. El sarcmero es la unidadcontrctil fundamental del msculo esquelticocon una longitud de 2 micrmetros y cadamiofibrilla est compuesta por muchossarcmeros.

Las fibras individuales estn rodeadas de unacapa de tejido conjuntivo denominada

endomisio. Estas fibras forman grupos y estn rodeadas del perimisio formando haces ofascculos. Alrededor de todo el msculo hay una vaina de tejido conjuntivo llamadaepimisio o fascia y que une entre s los distintos fascculos.

Lesin muscular:

Las lesiones en el mbito deportivo son muy frecuentes debido a la exigencia fsica en

general. Varan segn su grado de afectacin y estructuras daadas pero que influirndirectamente sobre la funcin muscular y por tanto en el gesto deportivo y a su vez en elrendimiento. Est demostrado que la mayora de las lesiones en isquiotibiales seproducen en la ltima fase de la carrera, es decir cuando este grupo muscular trabajapara desacelerar la extensin de la rodilla, el msculo desarrolla fuerza mientras seestira , lo que conocemos como estiramiento excntrico. En este caso la estructurahistolgica del msculo no es suficientemente fuerte para soportar esta tensin y seproduce la rotura.

Ser importante analizar qu factores predisponen para favorecer las lesiones en estegrupo muscular. Entre ellas deberemos analizar el grado de fatiga que acumulan,

posibles defectos en el calentamiento o entrenamiento, condiciones ambientales de lacompeticin o entrenamiento, desequilibrios dietticos, estiramientos mal realizados y


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como ya hemos comentado la velocidad de estiramiento que sufren durante la faseexcntrica del gesto deportivo. Todos constituyen a favorecer lesiones intrnsecas.

(Por tanto deberemos controlarlo para que una contraccin intensa o un estiramiento seasuperior a la capacidad del msculo no suponga un problema que haga es superar la

capacidad de resistencia de estos msculos.)

Encontramos grandes diferencias entre los distintos deportes ya que una lesin enisquiotibiales podr ser funcionalmente grave en atletismo aunque anatmicamente seabenigna y en cambio, en otros deportes se podr compensar o proteger la lesin yaunque no est al 100% recuperada, el deportista podr realizar el gesto deportivo sinque ste influya en el rendimiento total (deportes de baln).

Al hablar de rotura muscular estamos generalizando acerca de una afectacin que puedecomprender solo unas cuantas fibras musculares hasta la rotura total de la estructuramuscular. Hablamos de cuatro grados de gravedad en las roturas musculares segn la

cantidad de fibras seccionadas.

Grado I: desgarro de pocas fibras con aponeurosis intacta. En caso de hematoma esintramuscular y menor de 1 cm.

Grado II: desgarro moderado de las fibras con superficie menor a 1/3 del msculo conaponeurosis intacta y hematoma localizado menor de 3 cm.

Grado III: desgarro de muchas fibras, la seccin es mayor de 1/3 de la superficie totaldel msculo. Con rotura parcial de aponeurosis y edema ms o menos extenso.

Grado IV: rotura total del msculo. Aparece gran hematoma e impotencia funcional.

Diagnstico lesional:

Este diagnstico es esencial y se basar en analizar los signos clnicos y ecogrficos dela lesin.

Ser importantsimo hacer una buena valoracin antes de cualquier intervencinfisioterpica.

Esta valoracin debe componerse de datos tanto objetivos como subjetivos y se deberrealizar una anamnesis en la que el deportista nos cuente qu le ha pasado, qu hasentido, cmo le ha ocurrido, qu sensaciones ha tenido en definitiva todo lo que nosinforme del mecanismo lesional para empezar a hacernos una idea del grado deafectacin.

Los elementos bsicos de los que contar nuestra evaluacin clnica sern en primerlugar inspeccionar la zona de lesin y estructuras adyacentes, palpacin de esa mismazona, comprobar la movilidad activa, evaluar la flexibilidad y rigidez muscular ytambin la accin muscular .

Tendremos mucho nfasis en valorar tres signos clnicos que nos informarn de laimportancia de la lesin. El primero ser la presencia de dolor e intensidad de este tras


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un estiramiento pasivo, el segundo la presencia o no de dolor tras un estiramientoisomtrico y el tercer signo la presencia de dolor tras la palpacin.

Diagnstico ecogrfico:Sin duda es la prueba de imagen de eleccin para el estudio de las lesiones en partes

blandas. Son muchas las ventajas de la ecografa, entre ellas la obtencin rpida delexamen del msculo, una exploracin dinmica que puede repetirse con facilidad paracontrolar la lesin muscular con la intencin de detectar posibles complicaciones comoun hematoma enquistado, calcificaciones, cicatriz fibrosa y algo que se considerabastante en la actualidad como es su bajo coste. Tambin usarla a tiempo real pararealizar punciones evacuadoras que pueden repetirse hasta la completa eliminacin delhematoma.

La ecografa no lo tiene todo a favor y es que su dificultad en la lectura puede ocasionarerratas en el diagnstico de algunas lesiones.

Desgarro grado II del msculo semitendinoso en proyeccin transversal. Seobserva la zona alterada en el interior del semitendinoso con extensin hasta lafascia que queda entre el bceps femoral y el semitendinoso (puntas de flecha).Se puede observar la proximidad al nervio citico (flecha grande).

Rotura muscular grado II en semimembranoso y con sintomatologa citica. Proyeccinlongitudinal con demostracin de la lesin muscular (flechas grandes) , con intensatumefaccin del msculo con desplazamiento del nervio citico ( flechas pequeas) , en

direccin inferior.


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desgarro muscular de semimembranoso de grado II. En esta proyeccintransversal se observa el desgarro muscular con predominio de tejido de

granulacin ecognico ( flechas pequeas) y una pequea zona hipoecica en la

parte inferior (puntas de flecha), con compresin del nervio citico (flecha grande).

Importancia del hematoma:

En las lesiones con dao anatmico como es el caso de las roturas en los isquiotibiales,uno de los signos que nos va a marcar la gravedad de dicha lesin ser el hematoma.

La presencia de hematoma:-se considera un factor de gravedad.

-necesidad de un control constante.

-importante eliminarlo para evitar la formacin de adherencias.

-diagnosticarlo mediante ecografa o resonancia magntica.

Tipos de hematoma:

intramuscularintermuscular

-hematoma intramuscular:

Se produce debido a la integridad de la fascia que recubre el msculo. La sangre sequeda en el interior de este y se considera de mayor gravedad respecto al intermusculardebido a que puede aumentar la presin interna y llegar a producir un sndromecompartimental o calcificarse a largo plazo.

Este hematoma conlleva una tumefaccin tarda de ms de 48 h. de evolucin, dolor,limitacin funcional e impotencia muscular.

-hematoma intermuscular:

En este caso se lesiona tambin la fascia que recubre al msculo y la sangre discurreentre los vientres musculares. Normalmente este tipo de hematoma nos hace pensar en


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una rotura de gradoIII , aunque con mejor pronstico que la afectacin del apartadoanterior.

Este hematoma conlleva: tumefaccin distal a la lesin entre las 24-48 hs. Siguientes, serefiere menor dolor y menor limitacin funcional.

Importancia del proceso de reparacin:

Cuando se produce una lesin muscular de este tipo, en la que se acompaa unadestruccin de fibras en mayor o menor grado, se da un proceso de curacin que secompone de tres fases y que deberemos respetar y considerar cada una de ellas, ya quesi no actuamos debidamente la recuperacin ser de mala calidad favoreciendo de estemodo la recidiva de las lesiones.

-fases

Inflamatoria o destructiva.Reparadora o reconstructiva.Remodelacin.

-fase inflamatoria o destructiva:

Se produce inmediatamente a la lesin y suele durar alrededor de 48h. Durante esteproceso se necrosan miofibrillas, se genera el hematoma, se produce una reaccincelular inflamatoria y se inicia la proliferacin de mioblastos.

Esta fase es importante y no debe eliminarse la inflamacin ya que esta es muybeneficiosa para eliminar tejido muscular necrosado gracias a los macrfagos y a la vezempezar a producir factores de crecimiento. Lo nico que procuraremos ser controlarladisminuyendo de esta forma los efectos negativos como el dolor, el edema y hematoma.

-fase reparadora o reconstructiva:

Esta fase se da a partir del segundo o tercer da. Ya est en marcha la reabsorcin deltejido necrtico y empiezan a regenerarse las miofibrillas. Esto se produce gracias a lasclulas satlite que se encuentran entre la lmina basal y el sarcolema del msculo. Sonclulas inmaduras y pluripotenciales y al madurar adquieren la similitud del tejido que

van a regenerar, en este caso las miofibrillas. Tambin aumenta la formacin de vasoscapilares y un rea de tejido conjuntivo.


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Esta fase es importantsima y debemos potenciar el proceso de regeneracin delcolgeno y las miofribrillas. Se debe empezar a reorientar las nuevas fibras y aportaroxgeno extra. (Ley de Wolf)De no ser as se formar un tejido fibrtico de mala calidad contrctil y poca resistenciaa la fatiga.

-fase de remodelacin:

El proceso anterior y este se solapan uno al otro. El colgeno anterior y msdesorganizado deja paso a la formacin de los miotubos y estos a miofibrillas enaproximadamente 14 das. Esta progresin en la formacin de tejido muscular contrctilse alargar hasta la cicatrizacin de esa rotura, proceso que se extender de 21 a 30 dasdependiendo del grado de lesin.

Por tanto tras analizar el proceso de curacin de las lesiones musculares tendremos encuenta que la recuperacin activa favorecer la formacin de miofibrillas. En cambio,

una inmovilizacin prolongada favorecer el aumento de tejido conectivo en la zona delesin junto al tejido contrctil. De este modo aumentar la rigidez muscular laformacin de adherencias y la disminucin de la extensibilidad del msculo.

-Representacin esquemtica del proceso de reparacin muscular.

Tratamiento de la lesin:


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-tratamiento preventivo.

-tratamiento fisioterpico postlesin.

Tratamiento preventivo:

Es sin duda el mejor tratamiento, evitar la lesin muscular. Como hemos comentadoanteriormente en el apartado de lesin muscular, existen unos factores que favorecen

las roturas musculares. Por tanto una parte del entrenamiento deportivo ser fortalecerestos factores de riesgo, entre ellos evaluar el equilibrio entre agonistas y antagonistas,realizar un trabajo en excntrico junto al concntrico habitual ya que est demostradoque el excntrico aumenta la sntesis proteica, refuerzan la estructura conjuntiva yfavorecen el alineado de las fibras, tambin aumenta la compliancia del msculo por elaumento de los sarcmeros en serie y por tanto mejora el ngulo ptimo de produccinde fuerza hacia mayores longitudes . Mejorar la capacidad elstica del msculomediante estiramientos en sus diferentes tipos, as como una hidratacin adecuada para

favorecer la eliminacin de metabolitos. No olvidarse de una alimentacin adecuada yrespetar los tiempos de recuperacin postesfuerzo que se adapte a las cargas de trabajo.

Tendremos muy en cuenta que las recidivas de lesiones en isquiotibiales se producenmayoritariamente en las dos semanas siguientes de vuelta a la competicin, por tantoser necesaria una readaptacin especfica mecnica pero sin olvidar la adaptacinneuromuscular ya que ante una rotura muscular no solo se destruye tejido contrctil yvasos sino que se afectan tambin los receptores propioceptivos.

En definitiva se buscar una ganancia progresiva de agilidad y estabilizacin del troncojunto al trabajo de fuerza y estiramientos.

Tratamiento fisioterpico:

Como norma general podemos distinguir cuatro fases de recuperacin para una roturamuscular. Los tiempos van a modificarse segn la evolucin favorable o no deldeportista.

1. Fase : hasta 48 h.

En esta fase se produce una reaccin inflamatoria con extravasacin sanguinea y

necrosis de tejido contrctil y no contrctil. Nos interesara controlar este proceso perono eliminar la inflamacin pues es beneficiosa para la recuperacin de la lesin. Portanto trataremos los efectos negativos de esta inflamacin como la tumefaccin, eledema, el hematoma

- aplicacin del protocolo PRICE:

Proteccin del rea afectada.

Reposo. En este caso ser un reposo activo y lo que estar inmvil ser la zonalesionada. Se trata de no perder condicin fsica en las dems partes del cuerpo y

mantener as el mximo nivel posible.


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Hielo. Entre sus efectos estn la reduccin del metabolismo celular lo que nos va abeneficiar al disminuir el riesgo de extensin del tejido lesionado por falta local deoxigeno. Vasoconstriccin a nivel capilar que provocar una reduccin de la hemorragiay el edema. Reduccin del ciclo dolor-espasmo-dolor permitiendo que no se altere elflujo sanguneo en el tejido no afecto circundante a la lesin. Efecto analgsico

disminuyendo el dolor actuando sobre el sistema nervioso perifrico bloqueando laactividad simptica.

Compresin del rea lesionada para disminuir la presin hidrosttica intramusculardebido a la extravasacin de lquidos.

Elevacin favoreciendo el retorno de la sangre y linfa hacia el corazn y ganglioslinfticos.

-En esta fase tambin es necesaria la masoterapia superficial lejos del foco de la lesinfavoreciendo de esta forma el drenaje del miembro.

Los tiempos de aplicacin para el hielo oscilarn entre 15-20 min. repitiendo cada 10min. durante dos horas entre tres y cuatro periodos al da en las primeras 48 horas.

- Tambin la electroterapia en esta fase esta indicada. En este caso la aplicacin decorrientes de baja frecuencia como el TENS y media frecuencia como lasinterferenciales en este caso actuando de modo analgsico.

-La aplicacin del ultrasonido en forma pulstil para obtener una movilizacin deledema, micromasaje celular , favorecer el intercambio celular por medio de la difusiny mejorar la irrigacin.

2 fase : del 3er al 7 da.

Nuestros objetivos en este periodo de recuperacin buscarn por un lado disminuir oacabar con el dolor , el edema y el hematoma, as como mantener el rango articular sinprovocar dolor , favorecer el alineado de las neofibrillas, mantener la forma fsica delresto del cuerpo.

La reevaluacin en este momento es imprescindible. Una vez estabilizada lainflamacin se intentar determinar el grado de rotura y presencia de hematoma y de ser

as determinar si es intermuscular o intramuscular.- disminuir el dolor residual o en algunos casos todava nos podemos encontrar condolor agudo hasta pasados algunos das por tanto atendiendo a esta premisacontinuaremos con la aplicacin de hielo como mtodo analgsico. En el caso de que yano sea dolorosa la palpacin la aplicacin de termoterapia en la zona de formasuperficial si la lesin est prxima a la fascia o termoterapia profunda en el caso de seruna lesin ms interna. Est demostrado que el calor en estas fases de la recuperacinprovoca una disminucin de la viscosidad entre los tejidos lo que favorece sumovilizacin as como la mejora de la nutricin celular, el aumento en la reabsorcin decatabolitos , aumento de la aglutina y fagocitosis , relajador muscular , antiespasmdico

y restaurador tisular. En cuanto al tiempo de aplicacin se indican aplicaciones de entre15 y 20 min.


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- Aunque su mayor efecto sea analgsico , en el caso de presencia de hematoma una vezterminada la sesin de fisioterapia realizaremos un criomasaje para favorecer sureabsorcin y actuar al mismo tiempo sobre el edema aproximadamente entre 5 y 10min.

- Uno de los mtodos ms eficaces para la regeneracin de roturas y contusionesmusculares consiste en mover durante las primeras fases de curacin la parte daada,porque genera muy pocas complicaciones e incapacidades si se compara con otrostratamientos de inmovilizacin.

Tracciones y estiramientos en forma lenta, estimulan la formacin de nuevo tejidocontrctil con aumento de nmero de sarcmeras y del rea trasversal fisiolgica.

De esta forma provocamos poca fibrosis y rigidez alrededor de la fibra muscular. Portanto empezaremos a realizar movilizaciones pasivas sin llegar a producir dolor asicomo contracciones isomtricas en distintos ngulos.

- al final de esta fase se puede introducir un trabajo aerbico de bicicleta sin superar las140 p/ m. natacin o marcha para favorecer el aporte de oxgeno al rea afectada.

3 fase: del 8 al 15 da.

- los objetivos en esta fase sern acabar con el hematoma restante, aumentar el rangoarticular del miembro afecto, aumentar la fuerza muscular, evitar las adherencias entrelos planos de movimiento, trabajar la cicatriz muscular.

- antes de aplicar ningn mtodo teraputico se debe realizar una reevaluacin clnica dela lesin y un control ecogrfico que nos diga con exactitud la evolucin y estado de lalesin. A continuacin tenemos que continuar una progresin en el tratamientointroduciendo estiramientos ms intensos y un fortalecimiento no solo a base deisomtricos sino tambin excntricos.

- aplicaremos onda corta durante 15 min. como preparacin para el trabajo posterior yen el caso de no disponer de este mtodo aplicaremos un hot pack.

- movilizaciones en diferentes posiciones dentro del rango articular sin olvidar el nodolor y teniendo cuidado con la cicatrizacin, por tanto sern ms controladas durante

los 8 9 dias subiendo la intensidad hacia el 15 da.Podemos aprovechar la movilizacin para realizar estiramientos pasivos para favorecerla reorganizacin de las fibras.

-trabajo de fortalecimiento isomtrico en diferentes posiciones y a modo de ejemplo serealizan de 2 a 3 series de 10 contracciones cada una y una duracin por contraccin deunos 6 seg.

- estiramientos posisomtricos indoloros que empezarn desde la posicin de mximoacortamiento muscular hasta el mximo alargamiento.


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- empezaremos la realizacin de trabajo excntrico bien por el prpio atleta o por elfisioterapeuta.

Podemos empezar con la postura indicada en la que la rodilla empieza en semiflexin yse llega a la extensin e ir progresando en el tiempo con la intensidad con el siguiente

ejercicio primero sin pesos y a medida que se avanza aadir peso.

- la carrera suave ya est indicada sin sobrepasar las 150 p/m. y segn evolucin y alfinal de este periodo se realizan ejercicios de propiocepcin con objetos en el suelocomo pequeos championes y vallas de poca altura.

- masoterapia ms intensa sobre la lesin en este caso aplicar Cyriax ( masaje transversoprofundo) en la cicatriz para reorganizar el tejido y evitar el exceso de colgeno.

4 fase: reanudacin progresiva

Tras una reevaluacin clnica nuestros principales objetivos mejorar la fuerza muscular,aumentar la flexibilidad, eliminar posibles adherencias en la zona de la cicatriz , trabajar

el gesto deportivo.

- Continuamos con la progresin en intensidad sobre el fortalecimiento muscular. Alprincipio de la fase los isotnicos toman un papel importante junto a los isomtricos yaexistentes. Nuestro objetivo ser realizar un fortalecimiento ms intenso conexcntricos.

Puede que en los primeros momentos no podamos resistir la cada y nos ayudamos conel apoyo de las manos y poco a poco dejaremos que sea una cadalibre.

- los estiramientos para ganar flexibilidad continuarn en elprotocolo y la propiocepcin debe estar presente en larecuperacin.

Ser necesario realizar ejercicios relacionados con el deporte eneste caso la tcnica de carrera nos ir bien para adaptar el gesto

deportivo de nuevo.

- trabajo pliomtrico alternando ejercicio concntrico y excntrico .

Se podra aadir una ltima fase que corresponde al entrenamiento especfico de ladisciplina. En este caso nos aseguraremos de que la lesin est recuperada y no


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olvidaremos continuar con el fortalecimiento y la prevencin con trabajo en excntricojunto al concntrico y los estiramientos.

Para terminar podemos optar por un tratamiento que personalmente veo muy interesantecomo es la MEG o Microregeneracin Endgena Guiada del doctor Jose Manuel

Sanchez. En el que se consigue reducir a la mitad el tiempo de recuperacin.

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