LEISHMANIASIS

Definición

La leishmaniasis (o leishmaniosis) es una enfermedad zoonótica causada por un protozoo del género Leishmania y transmitido por la picadura de mosquitos de los géneros Phlebotomus en Europa, África y Asia y Lutzomyia en América. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad van desde úlceras cutáneas que cicatrizan espontáneamente, hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamación grave del hígado y del bazo. La enfermedad, por su naturaleza zoonótica, afecta tanto a perros como a humanos. Sin embargo, animales silvestres como liebres, zarigüeyas, coatíes y jurumíes, entre otros, son portadores asintomáticos del parásito, por lo que se los considera animales reservorios.

El agente se transmite al humano y a otros animales a través de la picadura de hembras de los jejenes, un grupo de insectos chupadores de sangre y diferentes de los mosquitos, pertenecientes a los géneros Phlebotomus del viejo mundo y Lutzomyia del nuevo mundo, de la familia Psychodidae.[1] En Colombia, en ciertas regiones, este tipo de insectos es más conocido como palomilla. En las zonas tropicales de Ecuador se lo conoce como "arenillas".

La forma cutánea de la enfermedad (leishmaniasis cutánea) en humanos, también conocida en Perú como uta, se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura, las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica durante años. La resolución de la enfermedad puede presentarse después de un tratamiento sistémico, consistente en la aplicación intramuscular de fármacos basados en Antimonio (antimoniato de meglumina -Glucantime- y estibogluconato de sodio -Pentostam-) durante un plazo de 20 a 30 días.

ETIOLOGÍA:

las especies se encuentran separadas en dos subgéneros:leishmania y viania, las principales son:

a) complejo L.donovani: L.donovani L.infantun L.chagasi

b) complejo L. tropica: L.tropica L.major L.aethiopica

c) complejo L.mexicana: L.amazonensis L. venezuelensis L.mexicana

d) complejo L.brazilensis: L.brazilensis L.panamensis L. guayanensis L. peruvian

Estados morfológicos de Leishmania

Leishmania presenta 2 estados morfológicos, el promastigote, presente de forma extracelular y ubicado en el intestino de los jejenes, se caracteriza por tener un cuerpo alargado y un flagelo que les permite el movimiento. Esta forma, al ser inoculada dentro de los hospedadores, se transforma en el segundo estado morfológico conocido como amastigote. Los amastigotes se caracterizan por ser redondeados, sin la presencia del flagelo, de 2 a 4μm (micras) de diámetro con un núcleo y un kinetoplasto (estructura mitocondrial especializada que contiene ADN). Esta forma parasitaria es la visualizada en los frotis y biopsia para el diagnóstico de la enfermedad. Los amastigotes son exclusivamente intracelulares pero pueden encontrarse en el intersticio en los casos en los que el parásito se reproduce hasta ocasionar la ruptura de la célula hospedadora.

CICLO VITAL DEL PARÁSITO LEISHMANIA.todos estos protozoos tienen un ciclo similar, siendo los vectores principales los del genero phlebotomus y lutzomia. en los invertebrados , los amastigotes tienen reproducción intracelular al ingresar a los mosquitos o macrófagos, y al romperse estos invaden las células cercanas.cuando la hembra succiona sangre con parasitos , estos amastigotes llegan al tubo digestivo, se alargan, desarrollan el flagelo y conforman los promastigotes , que se multiplican en la parte anterior y posterior del tubo.y ser inaculados en el invertebrado por

medio de la picadura . el vector se hace para una transmisión adecuada . dependiendo de la especie ingresan a células histiocitarias o se quedan en la piel o mucosas.

Transmisión.

Leishmania sp. Promastigote. CDC/ Dr. Mae Melvin.

La picadura por dípteros del género Lutzomyia, en América, es el principal mecanismo de transmisión. Estos insectos pueden adquirir la infección de humanos y reservorios tales como roedores, cánidos y primates. La transmisión entre humanos también puede ocurrir por contacto con material de una lesión, transplante de órganos, transfusión sanguínea y a través de la placenta.

Phlebotomus sp.CDC/ Frank Collins Lutzomyia longipalpis. WHO/TDR/Stammers

Los flebotóminos transmisores son pequeños, miden 1.5 - 2.5 mm y están cubiertos de pelos. Se cree que un 10% de las 600 especies conocidas está involucrado en la transmisión de la leishmaniosis humana. La hembra requiere de sangre para la maduración de los huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas. Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania.

Respuesta inmune.La respuesta inmune ante la infección por Leishmania inicia con la respuesta innata. Los receptores TLR2 (Toll-like receptor 2), presentes en macrófagos, células dendríticas (CD) y células asesinas naturales (NK) reconocen moléculas en la superficie del parásito, tales como el lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína de 63kDa (gp36) e inducen la producción de citocinas proinflamatorias: TNF-a, IFN-g e IL-12, así como de moléculas coestimuladoras. (Ruiz JH, Becker I. 2007).

Los factores del complemento C3b y C3bi se unen al parásito y median la adhesión y posterior fagocitosis a través de la unión de los receptores del complemento CR1 y CR3 presentes en el macrófago.

El macrófago cubre un papel triple en la enfermedad: es una célula hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNF-a. (Ruiz JH, Becker I. 2007).

La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular.El progreso de la infección, demostrado en el modelo Leishmania-ratón, depende de la dicotomía en el desarrollo de las células T CD4+ hacia las vías Th1 (protección) o Th2 (exacerbación).La IL-12 induce la expansión de clonas Th1, con la elaboración de diferentes perfiles de citocinas, como IFN-g y TNF-a, que inducen la producción de óxido nítrico (NO) en el macrófago. IL-4 e IL-10 determinan la diferenciación hacia clonas Th2 (y activación policlonal de células B), y la producción de

El lipofosfoglucano (LPG) parasitario es una molécula compleja de superficie que despliega polimorfismos importantes. Protege a Leishmania del estallido respiratorio mediante el secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilo, la inhibición de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, relevante en el estallido respiratorio. Se ha demostrado, pues, que permite la persistencia del parásito en espacios no líticos dentro de los neutrófilos.Otras moléculas, también ancladas a la superficie del parásito, glucoinositolfosfolípidos (GIPLs), que presentan también polimorfismos, inhiben la liberación de NO, entre otras acciones, en modelos animales. (De Assis RR et al. 2012).

Se reportó un aumento importante de IL-1β en lesiones y a nivel sistémico en pacientes con leishmaniasis cutánea diseminada. Los autores mencionan que la susceptibilidad o resistencia a la enfermedad se ha asociado a variaciones genéticas, específicamente a un polimorfismo en el gene para IL-1β, con incremento del proceso inflamatorio. (Fernández-Figueroa et al. 2012).

Causas, incidencia y factores de riesgo

La Leishmania es un género de protozoarios diminutos, cuyo ciclo de vida parasitaria incluye al jején o flebótomo y a un huésped apropiado como el hombre, entre otros. La infección por Leishmania puede ocasionar una enfermedad en la piel llamada leishmaniasis cutánea que puede afectar las membranas mucosas de muchas maneras. Se presenta, con más frecuencia, en forma de úlceras y puede ocasionar lesiones cutáneas similares a las producidas por otras enfermedades como la tuberculosis cutánea, la sífilis, la lepra, el cáncer de piel (carcinoma de células basales) e infecciones micóticas.La Leishmania puede también ocasionar enfermedad sistémica o leishmaniasis visceral con complicaciones mortales. Cuando el jején pica, este parásito entra al cuerpo y migra a la médula ósea, al bazo y a los ganglios linfáticos. En los niños, la infección sistémica empieza regularmente de una manera súbita con vómitos, diarrea, fiebre y tos. En los adultos, se presenta una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses acompañada de síntomas no específicos como fatiga, debilidad y pérdida del apetito. La debilidad aumenta con la progresión de la enfermedad y la piel puede tornarse grisácea, oscura, reseca y escamosa. Los parásitos deterioran el sistema inmune al reducir el número de células que contrarrestan las enfermedades, ocasionando frecuentemente la muerte que se presenta como resultado de complicaciones como otras infecciones y no como resultado de la enfermedad misma. La muerte frecuentemente se produce en un período de dos años.Excepto en Australia, se ha informado de casos de infección por Leishmania en casi todos los continentes. En los países de América, esta infección puede encontrarse desde el sur de México hasta el continente Suramericano. Se han reportado brotes de leishmaniasis entre el personal militar que regresó del Golfo Pérsico.

Tipos de leishmaniasis

Leishmaniasis visceral o kala azar Leishmaniasis cutánea localizada o botón de Oriente Leishmaniasis mucocutánea o espundia Leishmaniasis cutánea difusa Leishmaniasis cutánea post-kala azar

Leishmaniosis visceral (LV) o kala-azar

El 90% de los casos se han reportado en Bangladesh, India, Nepal y Sudán. Los agentes etiológicos pertenecen al complejo L. donovani.En México, los estados en los cuales se han detectado casos de LV son Chiapas, Puebla y Guerrero (la cuenca del Balsas), Oaxaca, Morelos y Tabasco. Los reportes de LV corresponden a L. chagasi, principalmente en Chiapas y Guerrero, y se identificó L. mexicana en un paciente inmuno- comprometido de Tabasco.

La infección puede ser asintomática, aguda o crónica. En países en desarrollo, los niños con algún grado de desnutrición y los sujetos HIV positivos son la población en mayor riesgo de adquirir la enfermedad progresiva.El tiempo de incubación es de meses, a veces años.La aparición de signos y síntomas es habitualmente insidioso, y en ocasiones, en el sitio de la agresión se desarrolla un nódulo, permanente, como único signo inicial. Los cuadros agudos son menos frecuentes.Cuando se manifiesta la enfermedad, es grave, y la mortalidad sin tratamiento es del 100%.

Existen reportes aislados de la enfermedad durante el embarazo. (Pagliano P, et al. 2005; Marius Mueller M, et al. 2006).

Hepatoesplenomegalia. WHO/TDR/Desjeux

Síndrome de desgaste. WHO/TDR/Crump

Características generales de la enfermedad: fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia.

Los signos y síntomas en niños son: fiebre, palidez, anorexia, pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva acompañada de hepatomegalia, linfadenopatías, a veces generalizadas, sangrado gingival, equimosis y petequias en extremidades. El bazo grande, firme, puede aparecer con consistencia blanda en casos agudos. En etapas posteriores del padecimiento se han descrito taquicardia, ictericia, distensión abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y equimosis más importantes, alteraciones en piel y anexos, como hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia.Los hallazgos de laboratorio indican trombocitopenia, anemia normocítica normocrómica, leucopenia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia (por la activación policlonal de células B). El factor reumatoide y complejos inmunes circulantes están presentes en la mayoría de los pacientes. Las transaminasas hepáticas séricas pueden estar elevadas.Un tratamiento incompleto puede ser causa de recurrencias.

Complicaciones: Síndrome de desgaste, infecciones secundarias. Es una enfermedad emergente, oportunista, asociada a SIDA. En pacientes HIV+ se presenta diseminación parasitaria a piel en la LCDy en forma de síndromes viscerales. Se ha sugerido que casi cualquier órgano que contenga fagocitos puede ser infectado eventualmente.

También se consideran en estos pacientes localizaciones atípicas, crónicas, recaídas, pobre respuesta a los fármacos habituales y ausencia de anticuerpos anti-leishmania.La presentación más frecuente cursa con manifestaciones gastrointestinales. En el 20 - 40% de los casos la esplenomegalia se encuentra ausente. Es necesario contemplar la presencia simultánea de otras infecciones, que pueden alterar aún más el cuadro. (Paredes R, et al. 2003).

Leishmaniosis cutánea localizada (LCL)

Los principales agentes causales en América son Leishmania mexicana, L. braziliensis, L. panamensis. Existen casos autóctonos en Texas, EUA, y se considera endémica en Latinoamérica, hasta el norte de de Argentina, con las excepciones de Chile y Uruguay.Se le ha encontrado al menos en 20 estados de la República Mexicana, con las principales zonas endémicas en: Chiapas, Oaxaca, Campeche, Quintana Roo, Tabasco,Yucatán y Veracruz. En Tabasco y Veracruz, LCL es causada por infección con miembros del complejo L. mexicana; en Nayarit y Campeche se han identificado los complejos L. mexicana y/o L. braziliensis. (Monroy-Ostria A., 2002).

Se consideran dos cuadros clínicos cutáneos: leishmaniasis cutánea localizada (LCL), generalmente circunscrita al sitio de inoculación gracias a una respuesta inmune celular protectora, y leishmaniasis cutánea diseminada (LCD) caracterizada por una pobre respuesta inmune celular, que permite la diseminación no controlada en piel.

La LCL es conocida en México como "úlcera de los chicleros" debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma del árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabellón auricular, de curso progresivo y mutilante.

Se considera un problema de salud pública debido a su amplia distribución geográfica y porque puede llegar a producir lesiones destructivas e incluso discapacitantes. DermIS. Imágenes (Ingresar término "leishmaniasis").

Leishmaniasis cutánea. WHO/TDR/Mark Edwards

Leishmaniasis cutánea. CDC/Dr. DS Martin

Tratamiento intralesional. WHO/TDR/Crump

En México predominan las úlceras únicas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El período de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más prolongado. La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los casos de adenopatía regional, con un diámetro de 1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera característica es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es posible que aparezcan lesiones satélites. Con alguna frecuencia existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas.En ocasiones no hay ulceración y se aprecian en su lugar lesiones vegetantes o verrucosas.El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo, dejando como secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias.

Es importante hacer notar que cuando afecta pabellones auriculares (forma cutáneo-condral) produce una úlcera crónica,progresiva, de fondo exudativo, generalmente indolora, mutilante.

Leishmaniosis cutánea difusa (LCD)

Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada. WHO/TDR/Crump.

Forma polar anérgica. Se ha reportado en Oaxaca, Campeche, Tabasco, Veracruz, Michoacán, Tamaulipas. Se caracteriza por lesiones nodulares con gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han reportado excepciones.La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias.La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2.En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes amastigotes.

Leishmaniosis mucocutánea (LMC)

Este síndrome es conocido como espundia en Sudamérica. Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los casos no es posible identificar la lesión primaria. Las lesiones se inician principalmente en mucosa nasal, simulando en el inicio una rinitis. Se aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia vascular, con ulceración posterior que llega a comprometer el tabique nasal cartilaginoso. El progreso de la enfermedad es crónico. Puede involucrar el labio superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales, hipofaringe, laringe y tráquea. Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir; también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia.

La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. Presenta resistencia a la quimioterapia específica. No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta.Las lesiones presentan escasos parásitos. La respuesta inmune predominante es de tipo Th1.

Leishmaniosis dérmica post-kala-azar (PKDL)

Post kala-azar. WHO/TDR

Esta complicación, reconocida en India y Sudán, suele presentarse entre los 6 meses y 3 años posteriores al tratamiento en el 10% de los casos de leishmaniosis visceral. Las lesiones consisten en una erupción macular, maculopapular y nodular. Habitualmente inicia en cara y se disemina a tronco y extremidades, de acuerdo a su severidad. En ocasiones se autolimita, pero en una buena parte de los casos requiere tratamiento, ya que puede persistir por años. Su alta mortalidad se relaciona con el inmucompromiso e infecciones secundarias.

Síntomas· Antecedentes de exposición a la picadura del jején· Antecedentes de haber estado en áreas conocidas por la presencia de leishmaniasisEnfermedad sistémica (leishmaniasis visceral):· Fiebre persistente y de larga duración (semanas) con ciclos irregulares· Sudoración nocturna· Fatiga· Debilidad· Pérdida de apetito (anorexia)· Pérdida de peso· Malestar abdominal vago· Vómito (en los niños)· Diarrea (en los niños)· Tos (en los niños)· Piel escamosa· Piel grisácea, oscura, pálida· Adelgazamiento del cabelloEnfermedad de la piel (leishmaniasis cutánea), cuyos síntomas son, entre otros:· Mácula o pápula eritematosa

· Úlcera cutánea que se forma en el área de la lesión original· Úlcera que sana muy lentamente, en cuestión de meses· Pueden formarse lesiones más pequeñas alrededor de la úlcera (lesiones satélites)Membranas mucosas:· Obstrucción nasal· Goteo nasal (coriza)· Hemorragia nasal o epistaxis· Úlceras y erosión tisular (boca, lengua, encías, labios, nariz, y tabique nasal)· Dificultad para deglutir (disfagia) con compromiso esofágico· Dificultad para respirar con compromiso traqueal

Signos y exámenesSignos:· Agrandamiento del bazo· Agrandamiento del hígado (menos común que el agrandamiento del bazo)· Agrandamiento de los ganglios linfáticos (menos común que el agrandamiento del bazo)Exámenes:Enfermedad sistémica:· Prueba cutánea de Montenegro· Biopsia de piel· Biopsia del bazo· Biopsia de la médula ósea· Biopsia de ganglios linfáticos· Cultivo del material de biopsia· Prueba de anticuerpos directos inmunofluorescentes· Ensayo de aglutinación directaOtros exámenes complementarios para el diagnóstico son:· CSC que muestra disminución de la celularidad de la sangre, pancitopenia· Hemoglobina que muestra signos de anemia· Disminución de la proteína sérica· Disminución de la albúmina sérica· Aumento de las inmunoglobulinas

epidemiologia

La leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del viejo mundo y 21 en América. 72 países en desarrollo y 13 se encuentran en países menos desarrollados. El 90% de los casos de leishmaniasis visceral se presenta en cinco países: Bangladesh, India, Nepal, Sudan y Brasil y el 90% de los casos de leishmaniasis cutánea se dan en siete países: Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudí y Siria. La incidencia anual se estima en 1.5 millones de casos de leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucocutánea y leishmaniasis cutánea difusa y 500 000 casos de leishmaniasis visceral. Existen 12 millones de casos, 350 millones de personas en riesgos de contraer la enfermedad y unas 59 000 muertes anuales causadas por la leishmaniasis.3

Globalmente, alrededor de 350 millones se considera, que están en riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1.5 a 2 millones de niños y adultos desarrollan los síntomas de la enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1-1,5 millones; forma visceral 0,5 millones), y la incidencia de la infección es mayor cuando se presentan otras infecciones. La leishmaniasis se asocia con unos 2,4 millones de personas con discapacidad y alrededor de 70 mil muertes por año.

Las zonas geográficas situadas por debajo de los 1 750 m sobre el nivel del mar, con clima cálido, humedad relativa alta y temperatura media entre 25 - 30 °C presentan las condiciones adecuadas para la transmisión de la enfermedad cutánea y la proliferación de focos en bosques tropicales donde aún es frecuente la presencia de reservorios y vectores, en tanto que los bosques secos tropicales son el hábitat preferido para la leishmaniosis visceral. Actúan como reservorios los marsupiales, roedores, zorros, animales peridomésticos; los perros tienen gran importancia por su estrecha relación con el humano (leishmaniosis visceral).

Los flebotomos se desplazan a "saltos", a cortas distancias de sus criaderos; se ubican en el suelo, troncos de árboles, hojas de pequeños arbustos, madrigueras de mamíferos, cerca de arroyos y ríos; también es posible encontrarlos en las paredes húmedas de viviendas, en gallineros, chiqueros. La infección es adquirida sobre todo en estación de lluvias, a causa del incremento en la densidad de los transmisores, cuando el hombre entra o reside en las áreas ecoepidemiológicas adecuadas.

Factores de riesgo en zonas endémicas son la exposición debida a actividades laborales (campesinos, militares, chicleros, madereros, arqueólogos); la instalación de viviendas cerca de focos de transmisión y de ciudades cercanas a bosques y/o selvas tropicales. Los perros son muy susceptibles y constituyen hospederos importantes de la infección causada por L. infantum. En zonas de Europa en las que se ha reportado leishmaniasis canina (CanL) también se han identificado gatos y caballos infectados. (Gramiccia. 2011). Asimismo, la infección en caninos se ha identificado plenamente en Latinoamérica.La coinfección con VIH+ se ha asociado a un incremento muy importante de la leishmaniosis visceral en zonas endémicas.

Leishmaniasis canina. En: Filipe Dantas.Canine vector-borne diseases in Brazil. Parasit Vectors.

TratamientoLos principales medicamentos para tratar la leishmaniasis son los compuestos que contienen antimonio:· antimoniato de meglumina· estibogluconato de sodioOtros de los medicamentos que se pueden utilizar son:· anfotericina B· pentamidinaPuede necesitarse una cirugía plástica para corregir la desfiguración por las lesiones faciales destructivas (leishmaniasis mucocutánea) y la extirpación el bazo (esplenectomía) en casos resistentes a los medicamentos (leishmaniasis visceral).

Tratamientos de primera línea

El tratamiento de primera línea son fármacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en América. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad del fármaco y lo doloroso de éste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso.

Sin embargo, cada vez son más frecuentes los reportes de falla terapéutica, lo cual se traduce en la resistencia del parásito al antimonio, áreas como la de Bihar en la India, reportan resistencia en el 70% de los casos tratados para Leishmaniasis visceral.

Tratamientos de segunda línea

Tratamientos de segunda línea como el isotionato de pentamidina, la anfotericina B (en particular la formulación en liposomas) pueden representar cura clínica a pesar de su toxicidad. La Anfotericina B es el tratamiento de elección en la leishmaniasis visceral en regiones en las que se presenta alta resistencia al tratamiento con estibogluconato sodico (algunas regiones de India), aunque recientemente se está estudiando el uso de la paramomicina, el cual ha demostrado una eficacia similar y es más económico. Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral; se han realizado ensayos clínicos en humanos para determinar la seguridad y eficacia de este prometedor fármaco. Miltefosina no puede ser usada en mujeres embarazadas dadas sus propiedades teratogénicas, razón por la cual se desaconseja el uso de esta droga.

Expectativas (pronóstico)La tasa de curación con los compuestos de antimonio es alta y el tratamiento debe realizarse antes de que se comprometa el sistema inmune. La leishmaniasis mucocutánea puede ocasionar una desfiguración apreciable.

El pronóstico de las formas cutáneas localizadas en pacientes inmunocompetentes es bueno; muchos de estos casos curan espontáneamente, si bien pueden quedar lesiones cicatrizales con impacto estético.

En el caso de la leishmaniasis visceral, sin tratamiento la mortalidad es muy elevada, y aun con tratamiento es también, considerable. Los pacientes inmunocompetentes diagnosticados tempranamente y tratados de forma adecuada tienen mejor pronóstico.

En los pacientes infectados con el VIH la tasa de recidivas es elevada, incluso después de un tratamiento adecuado, debido a reactivaciones.

Complicaciones· desfiguración facial· infecciones fatales ocasionadas por el daño del sistema inmune

· hemorragia

Prevención

La forma más inmediata de prevención es protegerse de las picaduras del jején o flebótomo por medio del uso de repelentes insecticidas, utilizando ropa adecuada y colocando mallas en las ventanas y toldillos alrededor de las camas (en áreas endémicas) para reducir el riesgo de exposición. Son igualmente importantes las medidas de salud pública para reducir las poblaciones del jején y los estanques de animales. No existen vacunas ni medicamentos preventivos para la leishmaniasis.

Luchar contra los vectores: se realiza mediante nebulizaciones de insecticidas en zonas donde generalmente se crían los flebotomos.

Diagnóstico y tratamiento de casos humanos y en animales reservorios (principalmente perros).

Rígido control sobre perros, realizando una vigilancia veterinaria periódica de los animales sanos.

Los mayores esfuerzos en la actualidad van encaminados a conseguir fármacos quimio profilácticos y sobre todo a obtener vacunas polivalentes eficaces contra todas las especies de Leishmania. Los resultados más prometedores se han observado empleando vacunas recombinantes con el fragmento Gp 63.

Actualmente, no existe una vacuna eficaz, empleada de rutina, contra la Leishmania, en ninguna parte del mundo, aunque algunas se han empleado en situaciones muy especiales...

En los Estados Unidos, la leishmaniasis se observa en las personas que han viajado fuera del país. Hay varios tipos diferentes de leishmaniasis, pero todos son transmitidos por la picadura del cagachín. Se desarrolla una úlcera inicial en el sitio de la picadura, como aparece aquí, y a partir de ella, la infección se disemina por todo el cuerpo.

CADENA EPIDEMIOLOGIA:

HACIENDO UNA OBSERVACION DEL TEMA DE LEISHMANIASIS EN MI OPINION YO SACO EL ESLABON 4 PORQUE EVITANDO EL MODO DE TRANSMISION POR

MEDIO DE LA PREVENCION Y PROFILAXIS SE PUEDEN LLEGAR A DISMINUIR LOS CASOS DE MORBILIDAD.

1. AGENTE CAUSAL ESPECÍFICO.

FAMILIA TRIPOMASTIDAE

GENERO LEISHMANIA

2. RESERVORIO

MAMIFEROS SIVESTRES Y DOOMESTICOS Y EL

HOMBRE

3. PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE

PIEL

4. MODO DE TRANSMISION DEL AGENTE

INDIRECTALUTZOMIA Y PHLEBOTOMUS

6. SUCEPTIBILIDAD DEL HUESPED

PERSONAS QUE VIVEN EN EL TROPICO Y DE BAJOS

5. PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HUESPED

PIEL

NIVELES DE PREVENCIONES:

PREVENCION PRIMARIA:

La forma más inmediata de prevención es protegerse de las picaduras del jején o flebótomo por medio del uso de repelentes insecticidas, utilizando ropa adecuada y colocando mallas en las ventanas y toldillos alrededor de las camas (en áreas endémicas) para reducir el riesgo de exposición. Son igualmente importantes las medidas de salud pública para reducir las poblaciones del jején y los estanques de animales. No existen vacunas ni medicamentos preventivos para la leishmaniosis.

Luchar contra los vectores: se realiza mediante nebulizaciones de insecticidas en zonas donde generalmente se crían los flebótomos.

Diagnóstico y tratamiento de casos humanos y en animales reservorios (principalmente perros).

Rígido control sobre perros, realizando una vigilancia veterinaria periódica de los animales sanos.

Los mayores esfuerzos en la actualidad van encaminados a conseguir fármacos quimio profilácticos y sobre todo a obtener vacunas polivalentes eficaces contra todas las especies de Leishmania. Los resultados más prometedores se han observado empleando vacunas recombinantes con el fragmento Gp 63.

Actualmente, no existe una vacuna eficaz, empleada de rutina, contra la Leishmania, en ninguna parte del mundo, aunque algunas se han empleado en situaciones muy especiales...

En los Estados Unidos, la leishmaniosis se observa en las personas que han viajado fuera del país. Hay varios tipos diferentes de leishmaniosis, pero todos son transmitidos por la picadura del cagachín. Se desarrolla una úlcera inicial en el sitio de la picadura, como aparece aquí, y a partir de ella, la infección se disemina por todo el cuerpo.

PREVENCION SECUNDARIA:

Tratamientos de primera línea El tratamiento de primera línea son fármacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en América. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad del fármaco y lo doloroso de éste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso.

Sin embargo, cada vez son más frecuentes los reportes de falla terapéutica, lo cual se traduce en la resistencia del parásito al antimonio, áreas como la de Bihar en la India, reportan resistencia en el 70% de los casos tratados para Leishmaniasis visceral.

Tratamientos de segunda línea

Tratamientos de segunda línea como el isotionato de pentamidina, la anfotericina B (en particular la formulación en liposomas) pueden representar cura clínica a pesar de su toxicidad. La Anfotericina B es el tratamiento de elección en la leishmaniasis visceral en regiones en las que se presenta alta resistencia al tratamiento con estibogluconato sodico (algunas regiones de India), aunque recientemente se está estudiando el uso de la paramomicina, el cual ha demostrado una eficacia similar y es más económico. Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral; se han realizado ensayos clínicos en humanos para determinar la seguridad y eficacia de este prometedor fármaco. Miltefosina no puede ser usada en mujeres embarazadas dadas sus propiedades teratogénicas, razón por la cual se desaconseja el uso de esta droga.

En Bolivia se realiza el glucantime como droga de primera elección, actualmente se entra en estudios el pentosan la, miltefosina para abarcar los costos

PREVENCION TERCIARIA:

Tratamientos coadyuvantes._ son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.

Transfusiones sanguíneas._ es el tratamiento coadyuvante más útil, deberá ser transcrito en todo paciente grave en el que el diagnóstico haya sido tardío en caso de anemia manifiesta.

Uso de antimicrobianos (antibióticos)._ si bien no tienen ninguna acción sobre la enfermedad misma es utilizan los antimicrobianos para evitar o combatir una sobre infección (IRAs y EDAs) que suelen ser fuertes.

Anti inflamatorios._ los anti inflamatorios no tienen ninguna acción sobre los problemas de intolerancia que producen los medicamentos anti leshmaniosos; los corticoides son ineficaces y perjudiciales pues favorecen la multiplicación del parasito (amastigotes)

https://www.youtube.com/watch?v=whdcXVwvxQc

https://www.youtube.com/watch?v=mLVkqWkQIQQ

https://www.youtube.com/watch?v=oyPxF2XExyY

https://www.youtube.com/watch?v=0Bvt7u9Ks84